Calcificación valvular en enfermedad renal crónica

La calcificación de las válvulas del corazón es un hallazgo frecuente en los pacientes en diálisis tanto peritoneal como en hemodiálisis. Aproximadamente un tercio de los pacientes en diálisis presenta calcificación de la válvula mitral, de la válvula aórtica o ambos. Esta complicación es el resultado de una serie de diferentes mecanismos alterados por la enfermedad renal crónica.

Las alteraciones del metabolismo mineral es una de las complicaciones más frecuentes en estos pacientes. Dentro de ellas están la hiperfosfatemia y el hiperparatiroidismo secundario. Se ha propuesto que la hiperfosfatemia desempeña un papel importante en la formación y deposito de cristales de fosfato de calcio en los tejidos blandos, válvulas cardíacas y regiones periarticulares en pacientes con diálisis. Por otra parte, el hiperparatiroidismo secundario (HPTS) es una importante toxina urémica, que actúa directa o indirectamente para aumentar las concentraciones intracelulares de calcio. Se ha observado que el riesgo de calcificación valvular (CV) aumenta marcadamente con un producto calcio-fósforo (CaxP) por encima de 4, y este riesgo aumenta aún más a medida que incrementa el producto CaxP. Un CaxP de 7 o superior estaba invariablemente asociado con el desarrollo de CV. En el mismo estudio, el riesgo de CV en los pacientes con DP se incrementó sobre todo cuando el calcio del plasma fue de más de 2,8 mmol / L o fosfato fue de más de 2,5 mmol / L. Por otra parte, Goldsmith et al., observó la progresión reducida de la calcificación en pacientes en hemodiálisis que se sometieron a la paratiroidectomía (PTX). En consecuencia, varios estudios observacionales han mostrado una relación entre un elevado producto calcio-fósforo y el desarrollo de la calcificación vascular y/o valvular. Esta información indica claramente que optimizar el tratamiento del hiperparatiroidismo secundario y, por ende, el control de la hiperfosfatemia es igualmente importante en pacientes con DP y HD para frenar el desarrollo de CV. Una de las claves determinantes para el control del fósforo sérico es la función renal residual, ya que se demostró una correlación más fuerte entre este y el consumo proteico.

Sin embargo, hay evidencia creciente que sugiere que la calcificación vascular y valvular no es un proceso pasivo que involucra la precipitación de calcio y fósforo, sino que es un proceso activo mediado por células que involucra inductores e inhibidores de la calcificación. En un estudio se demostró que entre pacientes con un alto valor de CaxP (>= 5 mmol2/L2), la prevalencia de calcificación valvular fue de un 85% para pacientes con inflamación y malnutrición, comparado con el 25% de pacientes sin evidencia de inflamación y malnutrición. Sin embargo, aun en pacientes con un producto CaxP bajo, la presencia de inflamación y malnutrición fue asociada a por lo menos el doble de prevalencia de CV. En los pacientes en HD, una asociación similar ha sido observada. Los marcadores de inflamación fueron el PCR y el fibrinógeno, en cambio, los de nutrición fueron la albúmina, la fuerza de puño (HGS) y la evaluación subjetiva global de nutrición. Sin embargo, adicionales estudios prospectivos se necesitan para determinar si la desnutrición

desencadena el proceso inflamatorio, o viceversa. Por lo tanto, la CV no sólo es un proceso pasivo, degenerativo, sino que también conlleva una inflamación activa similar a la observada con la aterosclerosis de las arterias centrales y periféricas. La presencia del aumento de PCR y fibrinógeno, junto con la hipoalbuminemia y bajos HGS en pacientes en diálisis con CV, es consistente con la hipótesis de que la inflamación y la malnutrición median el proceso de calcificación valvular además de la presencia incontrolada de la hiperfosfatemia, el hiperparatiroidismo, y el resultado alto de CaxP. Además, ha sido recientemente demostrado que la presencia de inflamación es predictiva de un peor pronóstico en los pacientes con CV.

Por otra parte, la CV puede de hecho ser un marcador de aterosclerosis de la aorta. El estudio realizado por Wang AY, et al.; demostró que ciertos factores de riesgo para la aterosclerosis, como el tabaquismo y la presencia de diabetes, también aumenta el riesgo de CV. Estos hallazgos indican que tanto CV y la aterosclerosis pueden de hecho ser síndromes asociados, siendo la gravedad de la CV un reflejo del grado de aterosclerosis coronaria. Sin embargo, es curioso notar que, aunque tanto la calcificación y la aterosclerosis comparten asociación similar con la inflamación y la malnutrición, algunos otros factores de riesgo para la aterosclerosis, como el género masculino y la hiperlipidemia, no demostró un aumento del riesgo de CV. Así mismo, diversos estudios clínicos han demostrado que una alta tasa de calcificación de la válvula aórtica semilunar sugiere una presencia más frecuente de los trastornos de la aorta torácica, y la prevalencia de factores de riesgo de aterosclerosis.

Otra sustancia involucrada en el progreso de la CV en la fetuina-A, la cual inhibe la calcificación de manera dependiente de la concentración y está regulada como una proteína de fase aguda negativa. En comparación con los sujetos control sanos, los pacientes con diálisis poseen concentraciones séricas significativamente más bajas de fetuina-A. En pacientes en HD la fetuina-A ha sido vinculada con inflamación y mortalidad cardiovascular, mientras que en los pacientes con DP también se ha determinado la asociación con el síndrome MIAC y con la predicción de mortalidad cardiovascular. Por lo que, una concentración baja en suero de fetuina-A disminuye la capacidad para inhibir la calcificación. Por otro lado, los pacientes en el tertil más bajo de concentración sérica de fetuina-A no sólo tenían más alto el PCR, también mostraron la mayor prevalencia de CV y aterosclerosis y fueron los más desnutridos. De mayor importancia es el hallazgo de que los pacientes que tienen todos los componentes del síndrome de MIAC tuvieron menor concentración sérica de fetuina-A. Esto sugiere que la fetuina-A no solamente, es un potente inhibidor de la precipitación adicional de fosfato de calcio como se muestra anteriormente, sino que también puede ser útil para identificar pacientes en DP complicada con el síndrome de MIAC. Sin embargo, la relación inversa entre la concentración sérica de fetuina-A y la CV persistió incluso tras ajustar PCR y el CaxP. Además, en el presente estudio no se mostró una asociación entre la duración de la diálisis y la concentración sérica de fetuina-A, lo que sugiere que la producción de esta proteína de fase aguda negativa no aumentó con el tiempo en diálisis. Esto sugiere que ni la función renal residual, ni la DP contribuyen significativamente a la producción de fetuina-A sérica. Se necesitarían estudios prospectivos para confirmar esta observación.

Existen también datos clínicos y experimentales que vinculan la deficiencia de vitamina K a la calcificación vascular y valvular. Altas dosis de warfarina se ha demostrado que induce la calcificación rápida de las laminillas elásticas en las arterias de rata y las válvulas del corazón. En los pacientes sometidos a reemplazo valvular, que precede el tratamiento con warfarina se asoció con una mayor calcificación valvular. En los pacientes en HD, los datos recientes sugieren que el uso de la warfarina por más de 18 meses se asocia independientemente con un mayor riesgo de calcificación de la válvula aórtica.

Por último, durante un estudio, se observó, en general una supervivencia al 1 año del 70% y 93% para los pacientes con y sin CV. Mientras que, la mortalidad cardiovascular fue del 22% y el 3% para los pacientes con y sin calcificación valvular. El análisis de regresión multivariable de Cox mostró que la CV fue predictiva de un aumento de la mortalidad por cualquier causa así como de muerte cardiovascular independientemente de la edad, el sexo masculino, la duración de la diálisis, la proteína C-reactiva, la diabetes y la enfermedad vascular aterosclerótica. Es así que la CV es un potente predictor de mortalidad cardiovascular en los pacientes en diálisis a largo plazo. Además, la CV por sí misma tiene una importancia similar pronostica para la presencia de la enfermedad vascular aterosclerótica. Su convivencia con otras complicaciones ateroscleróticas indica una enfermedad más grave y tiene peor pronóstico. Los resultados indican también, que la calcificación valvular puede ser útil en la estratificación de la severidad de la enfermedad vascular aterosclerótica en pacientes en diálisis peritoneal. Los factores de riesgo que demostraron en diversos estudios una progresión de la CV fueron la edad, el género masculino, altos niveles del producto CaxP y elevados niveles de vitamina D. Un importante rol del fallo renal crónico en el daño valvular cardiaco, se destaca por el hecho de que el aumento de los niveles de creatinina, incluso dentro de los valores normales, acelera su degeneración.

En conclusión, las calcificaciones vasculares y valvulares representan los marcadores de la enfermedad vascular aterosclerótica y son potentes predictores de resultados cardiovasculares adversos en pacientes con insuficiencia renal crónica, incluyendo pacientes que reciben tratamiento de diálisis. Los mecanismos de calcificación vascular y valvular son multifactoriales, que implican no sólo la hiperfosfatemia, la inflamación y los lípidos como inductores, sino también la pérdida de varias proteínas inhibidoras de la calcificación; siendo la calcificación un proceso activo. Es así que es de mucha importancia proveer al paciente de la información necesaria para disminuir los factores de riesgos modificables por ellos mismos tanto como un buen tratamiento para evitar el rápido progreso de la enfermedad y el aumento de la mortalidad en el paciente renal crónico.

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