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CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL

PRESIDENCIA EJECUTIVA

DIRECCIÓN ACTUARIAL Y ECONÓMICA

V A L U A C I Ó N A C T U A R I A L

Seguro de Salud, 2013

Elaborado por:

Act. Carolina González Gaitán

Act. Evelyn Guzmán Solano

Revisado por:

M.Sc. Cristian Torres Jiménez, Act.

Agosto, 2014

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Tabla de contenido

1. Resumen Ejecutivo .................................................................................................... 3

2. Introducción ............................................................................................................... 7

3. Marco normativo ....................................................................................................... 9

3.1. Cobertura ......................................................................................................... 10

3.2. Prestaciones...................................................................................................... 11

3.3. Financiamiento ................................................................................................ 12

3.3.1. Trabajadores asalariados .......................................................................... 14

3.3.2. Pensionados ............................................................................................... 14

3.3.3. Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes ......................... 15

3.3.4. Asegurados por el Estado .......................................................................... 15

3.3.5. Internos en Centros Penales ..................................................................... 17

4. Situación actual del Régimen ................................................................................. 17

4.1. Cobertura ......................................................................................................... 17

4.2. Ingresos y gastos .............................................................................................. 19

5. Datos ........................................................................................................................ 20

6. Limitaciones ............................................................................................................ 21

7. Metodología, hipótesis y escenarios ........................................................................ 22

7.1. Metodología e hipótesis utilizadas ................................................................... 23

7.2. Definición de escenarios ................................................................................... 26

8. Resultados ............................................................................................................... 26

8.1. Escenario Base ................................................................................................. 27

8.2. Escenario 2: Inflación igual a 6% ..................................................................... 35

8.3. Escenario 3: Inflación de 4% ............................................................................ 38

8.4. Cuenta Propia .................................................................................................. 40

8.5. Asegurados por el Estado ................................................................................. 44

8.6. Subsidios por Incapacidad ............................................................................... 47

9. Conclusiones ......................................................................................................... 51

10. Recomendaciones ................................................................................................. 54

11. Bibliografía .......................................................................................................... 57

12. Anexos .................................................................................................................. 58

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1. Resumen Ejecutivo

Al cierre del año 2013, el Seguro de Salud contaba con un total de afiliados

directos de 2.244.180, el 50,2% corresponde a asalariados, 19% son asegurados

por Cuenta Propia –independientes, voluntarios y convenios–, 16,3% son

pensionados y el restante 14,5% son asegurados por el Estado. El ingreso

promedio de referencia equivale a ¢292.744,00 para todos los asegurados

directos; el más alto corresponde a los asalariados (¢572.497,00), seguido de los

pensionados con ¢416.976; los trabajadores independientes y asegurados

mediante convenios con ¢186.366, los asegurados voluntarios con ¢156.721 y

por último, el monto de referencia sobre el cual se calcula la facturación de los

asegurados por el Estado es el más bajo y equivale a ¢131.160 por mes.

En consistencia con el principio de universalidad que rige para el Seguro de

Salud, las diferentes leyes existentes determinan la cobertura de la totalidad

de la población nacional. Como una primera clasificación se tiene que el 47,6%

de la población cubierta son asegurados directos, 46,8% son familiares

dependientes de asegurados directos y el restante 5,6% son no asegurados,

quienes a pesar de dicha condición deben ser atendidos, particularmente en

casos de emergencia.

Al cierre del año 2013, el monto por concepto de ingresos efectivos del Seguro

de Salud ascendió a la suma de ¢1.566.028 millones y por ingresos

reglamentarios es de ¢1.904.688, mientras que el gasto total reportado en los

Estados Financieros fue de ¢1.650.252 millones; por lo que el balance entre el

ingreso efectivo y el gasto fue negativo (-¢84.224 millones) y considerando el

ingreso reglamentario se obtuvo un balance positivo de ¢254.435 millones.

Dichas diferencias obedecen a ingresos que se registran reglamentariamente

pero que en forma efectiva no son cancelados a la Institución. De esta forma, se

tiene que el porcentaje de ingresos efectivos en relación con los reglamentarios

es del 82%, es decir, para el año 2013 se tiene una morosidad y evasión del

18%, la cual incluye la facturación retroactiva (2011-2013) por concepto de

Código de la Niñez, aun cuando no se ha percibido ingresos por este concepto.

Los cálculos que se realizan en el presente estudio, se fundamentan en una

metodología basada en proyecciones a corto plazo, con base en información al

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mes de diciembre del año 2013. El escenario base cuenta con una hipótesis de

inflación de 5% y una tasa de evasión en las contribuciones de 4,98%, la cual no

considera los ingresos reglamentarios por concepto del Código de la Niñez.

Adicionalmente se plantean dos escenarios más que utilizan como hipótesis

una tasa de inflación de 4% y 6%.

En forma adicional y en consistencia con lo requerido por distintos informes de

la Auditoría Interna de la Institución y con la intención de contar con un

análisis más profundo de la situación actuarial del Seguro de Salud, en el

presente estudio técnico se subdividió a la población asegurada en los

siguientes grupos:

a) Asegurados Asalariados y sus familiares dependientes

b) Asegurados Independientes y sus familiares dependientes

c) Asegurados Voluntarios y sus familiares dependientes

d) Asegurados Pensionados y sus familiares dependientes

e) Asegurados por Cuenta del Estado

Como parte de los principales resultados del escenario base se logra desprender

que la única modalidad de aseguramiento que resulta superavitaria es la

correspondiente al grupo de los asalariados, pues el costo anual resultó ser

menor a la prima de cotización reglamentaria; mientras que en todas las demás

modalidades se obtuvo el resultado inverso: las primas de cotización son

menores a los costos de atención, particularmente en los Asegurados por

Cuenta del Estado y Asegurados Voluntarios.

Si se analiza en conjunto a todas las modalidades que conforman el Seguro de

Salud, las proyecciones para los tres primeros años muestran una situación

deficitaria, mientras que para los últimos dos años de proyección se vuelve

superavitario. Lo anterior es debido al aumento de la Base Mínima

Contributiva que resulta en mayores ingresos. De esta forma, se logra

desprender que bajo este análisis, el grupo de los asalariados estaría

subsidiando a las otras modalidades de aseguramiento en su totalidad o en al

menos una parte, al ser el único grupo que presenta un superávit.

Por último, de conformidad con el criterio jurídico que señala que para efectos

financieros el Seguro de Salud debe ser analizado en dos grupos: Asegurados

por el Estado –incorporando leyes especiales– y “Seguro Social Obligatorio” –

todas las demás modalidades–; se obtiene como resultado que este último grupo

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presenta un balance positivo entre ingresos y gastos; mientras que la

modalidad de los Asegurados por el Estado es deficitario, presentando primas

cercanas al 50% en el año 2014 y cerca de un 30% para el año 2018, es decir, los

ingresos de cada año no alcanzan para cubrir sus gastos durante todo el período

de proyección. Adicionalmente el costo de las incapacidades para el período de

proyección oscila alrededor del 1%, bajo los supuestos del escenario base.

De los resultados obtenidos en el presente informe, las principales

recomendaciones son las que se destacan a continuación:

1) Mejorar los procesos y sistemas de validación de derechos, de forma que

se puedan registrar las estancias, egresos hospitalarios, consultas,

urgencias y demás atenciones; por modalidad de aseguramiento,

incorporando en forma adicional, a los Internos en Centros Penales.

2) Continuar con los controles de morosidad y evasión por concepto de

recaudación de las contribuciones.

3) Dar seguimiento a la población de cuenta Propia hasta que se complete

el ajuste en la base mínima contributiva, con el fin de analizar el

impacto total de dicho ajuste y el balance de ingresos y gastos.

4) No se considera prudente disminuir el porcentaje de contribución de los

Asegurados Voluntarios ni de los Pensionados, como medida para

diferenciar que no cuentan con el beneficio de incapacidades.

5) Encargar a la Dirección de Inspección para que se identifiquen

claramente en las bases de datos a los trabajadores independientes y a

los asegurados voluntarios.

6) Que la Dirección de Pensiones que construya un archivo que permita

identificar los casos de los pensionados que trabajan, con variables como

sexo, edad, monto de salario, monto de pensión, fecha de inicio a laborar

después de pensionado, fecha de pensión, entre otras y que sea enviado

anualmente a esta Dirección

7) Con respecto a los Asegurados por el Estado, dado que para dicha

modalidad los egresos son mayores a los ingresos, establecer mecanismos

con el fin de lograr paulatinamente la sostenibilidad financiera de este

grupo, tales como:

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a. Que el ingreso por concepto de contribuciones de los Asegurados

por el Estado se recaude en forma efectiva, pues existe un alto

nivel de morosidad del Estado por estas contribuciones.

b. Que la recaudación por la atención de la población cubierta por el

Código de la Niñez y la Adolescencia, se realice en forma efectiva,

pues su atención médico – hospitalaria se está brindando por

parte de la Institución, pero no se están recibiendo sus ingresos ni

intereses legales en caso de proceder.

c. Dar un seguimiento de los ingresos y egresos asociados a la

modalidad de Asegurados por el Estado, hasta que se complete el

ajuste progresivo en la base mínima contributiva. Es conveniente

desligar el monto de referencia sobre el cual se cotiza para esta

modalidad, de la base mínima contributiva; debido a que en las

proyecciones el gasto fue siempre mayor a los ingresos.

d. Que la Dirección de Coberturas Especiales solicite un criterio legal

para determinar para cuáles leyes sí procede facturar con base en

atenciones y para cuáles se debe realizar con base en

adscripciones.

8) Reformar el Artículo 11 del Reglamento del Seguro de Salud, de forma

tal que se lea de la siguiente forma:

“Son asegurados según su respectiva modalidad de cotización y aseguramiento

las siguientes personas:

a) Los asegurados asalariados y sus familiares dependientes.

b) Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas estatales y sus

familiares dependientes.

c) Los asegurados voluntarios, individual y colectivamente y sus familiares

dependientes.

d) Los asegurados como trabajadores independientes, que coticen

individual y colectivamente y sus familiares dependientes.

e) Los asegurados por cuenta del Estado y protegidos por leyes especiales y

sus familiares dependientes, en caso de corresponder.”

Por último, continuar con un monitoreo periódico de las finanzas del SEM,

según modalidad de aseguramiento, mediante estudios como el presente.

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2. Introducción

El Área de Análisis Financiero de la Dirección Actuarial y Económica de la

Caja Costarricense de Seguro Social, presenta la Valuación Actuarial del

Seguro de Salud, el cual es administrado por la Institución y cuyo corte de

información es al 31 de diciembre del año 2013.

La valuación del Seguro de Salud, se realiza de conformidad con lo que se

establece en el Artículo 42 de la Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de

Seguro Social y debido a que el presente estudio constituye un trabajo

programado anual del Área de Análisis Financiero de la Dirección Actuarial.

Adicionalmente, en esta valuación se atienden las solicitudes planteadas por

los informes de Auditoría ASF-009-2014 y ASF-286-2013.

El objetivo de esta valuación corresponde a evaluar las previsiones financieras

de ingresos y egresos en el corto plazo del Seguro de Salud, con la finalidad de

apoyar a la Administración Activa en la toma de decisiones, para lo cual es

importante tomar en consideración que el objetivo de una valuación actuarial

no es el pronóstico exacto en las cuentas, sino más bien, determinar si los

ingresos y los egresos estarán equilibrados en el futuro bajo el sistema

financiero existente, es decir, constituye una prueba fundamental de la

viabilidad financiera de un régimen de seguro social e indica si el nivel

planificado para las cotizaciones puede mantenerse durante determinado

período de tiempo.

En un régimen de protección de seguridad social, en el cual son perceptibles los

cambios en la estructura poblacional, condiciones macroeconómicas del país,

modificaciones en el perfil de requisitos y beneficios que le rigen, entre otros;

las revisiones actuariales se realizan con la ayuda de un modelo actuarial que

describe la evolución probable del seguro durante determinados períodos y con

base en la información suministrada y en las hipótesis adoptadas en el modelo.

En ese sentido, se realizan proyecciones de trabajadores activos y pensionados,

así como los ingresos y gastos y la prima anual resultante.

De esta forma, en la siguiente sección, se analiza el marco normativo dentro del

cual se describe la cobertura, las prestaciones y el financiamiento;

posteriormente se describe la situación actual del régimen en relación con la

cantidad de afiliados e ingresos promedio y el nivel de ingresos y gastos que se

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ha registrado para este Seguro; en el siguiente apartado se detallan los datos a

utilizar y sus fuentes de información, la metodología a emplear, así como la

definición de hipótesis y de escenarios. Por último se presentan las secciones

correspondientes a los resultados obtenidos, limitaciones, conclusiones y

recomendaciones.

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3. Marco normativo

El Seguro de Salud tiene su fundamento legal mediante la Ley N° 17 –Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social–, en el año 1941 y

reformada en el año 1943 y el artículo 73 de la Constitución Política de Costa

Rica. El objetivo consistió en establecer las garantías sociales para la población

y además, darle a la Caja la autonomía para la administración de los Seguros

Sociales. De esta forma, se designa a esta Institución como la encargada de

aplicar los seguros sociales obligatorios, tal es el caso del Seguro de Salud, el

cual además es universal y está encargado de dar cobertura a todos los

habitantes del país, según se establece en el Artículo 177 de la Constitución

Política.

Al artículo 73 de la Constitución Política señala lo siguiente:

“Se establecen los seguros sociales en beneficio de los trabajadores

manuales e intelectuales, regulados por el sistema de contribución

forzosa del Estado, patronos y trabajadores, a fin de proteger a

éstos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad,

vejez, muerte y demás contingencias que la ley determine. La

administración y el gobierno de los seguros sociales estarán a

cargo de una institución autónoma, denominada Caja

Costarricense de Seguro Social. No podrán ser transferidos ni

empleados en finalidades distintas a las que motivaron su

creación, los fondos y las reservas de los seguros sociales.”

El Seguro de Salud se constituye como un régimen de reparto, es decir, su

sistema de financiamiento es el reparto puro, de conformidad con lo que se

establece en el Artículo 32 de la Ley Constitutiva de la Institución, que señala

que:

“El fondo del régimen de reparto estará conformado por las cuotas

de los patronos y se destinará a las prestaciones que exijan los

seguros de enfermedad y maternidad, con la extensión que

indique la Junta Directiva, y a cubrir, además, los gastos que

ocasionen los mismos seguros, así como los de administración en

la parte que determine la Junta Directiva en el presupuesto

correspondiente, todo de acuerdo con los cálculos actuariales.”

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Los aspectos relacionados específicamente con su financiamiento, cobertura,

estructura de las prestaciones, entre otros, se encuentran establecidos en el

Reglamento del Seguro de Salud; dichos aspectos se describen con más detalle

en los siguientes apartados.

3.1. Cobertura

La cobertura que brinda el Seguro de Salud se conforma por dos grupos: los

asegurados directos según su respectiva modalidad de cotización y la protección

del beneficio familiar. El primer grupo se encuentra conformado por las

modalidades que se encuentran establecidas en el Artículo 11° del Reglamento

del Seguro de Salud, las cuales para efectos del presente documento, se

consideran tal y como se muestran en la siguiente tabla:

Artículo 11, Reglamento SEM Valuación Actuarial SEM

Trabajadores asalariados y sus

familiares dependientes

Asalariados y familiares

dependientes

Pensionados y jubilados de cualquiera

de los regímenes estatales y sus


Pensionados y familiares

dependientes

Jefes de familia asegurados por cuenta

del Estado

Asegurados por el Estado y


Asegurados voluntariamente y sus


Asegurados Voluntarios y familiares

dependientes

Trabajadores Independientes,

asegurados individual o colectivamente

y sus familiares dependientes

Trabajadores Independientes,

Convenios y familiares dependientes

Población en condición de pobreza Asegurados por el Estado y


Notas: Se entiende como "familiares dependientes" a aquellos beneficiarios a los que se les

extendió la protección familiar del SEM, que dependan económicamente del asegurado directo. Los "Asegurados por el Estado" considerados en la valuación actuarial, incorpora a los asegurados directos por el Estado, coberturas por leyes especiales y a los internos en centros penales

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Así, la población cubierta por la modalidad de Asegurados por el Estado,

corresponde a aquella población en condición de pobreza, pobreza extrema o

indigencia médica, costarricenses o extranjeros residentes legales del país y

menores de edad sin importar su condición migratoria; adicionalmente se

incluye a la población que la institución le presta una atención médica por

estar cubierta por las diversas leyes y normas específicas establecidas por el

Estado.

El caso de los asegurados por el Estado tiene sustento legal en la Ley N° 5349,

que como parte del proceso de universalización del seguro de enfermedad y

maternidad, se obliga a la Caja a prestar la asistencia médico – hospitalaria a

la población no asegurada, incapaz de sufragar los gastos de tales servicios,

previendo el traspaso a favor de la Caja de las rentas y recursos para su

financiamiento, indicando que en caso de insuficiencia, el Estado estaría

obligado a suplir recursos adicionales.

3.2. Prestaciones

El Seguro de Salud otorga las siguientes prestaciones a los asegurados directos

y a sus familiares, según las regulaciones que para cada caso se establezcan y

las posibilidades financieras de este Seguro:

Atención integral a la salud

Prestaciones en dinero

Prestaciones sociales

La atención integral a la salud comprende beneficios tales como promoción,

prevención, curación y rehabilitación; asistencia médica especializada y

quirúrgica; asistencia ambulatoria y hospitalaria; farmacia; laboratorio y

exámenes; óptica; asistencia en salud oral; entre otros.

En relación con las prestaciones en dinero, éstas comprenden a toda aquella

ayuda económica o subsidios por incapacidad y licencias; compra de prótesis,

anteojos y aparatos ortopédicos; traslados y hospedajes; gastos de funeral en

caso de fallecimiento del asegurado o de su cónyuge o compañero y libre

elección médica.

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Por último, las prestaciones sociales tienen como finalidad atender las

necesidades de orden social, relacionadas con la salud integral y comprenden el

fomento de la participación social; convenios de cooperación con instituciones

de beneficencia pública o privada para la atención integral a la salud; derechos

durante la cesantía; extensión de la protección asistencial en caso de haberse

superado los plazos de conservación de derechos y la enfermedad implique

riesgos humanos y pago al Seguro de IVM de las cuotas derivadas del subsidio

por licencia de maternidad.

3.3. Financiamiento

El financiamiento al Seguro de Salud está dado por las diferentes

contribuciones bajo cada una de las modalidades de aseguramiento existentes,

dichas contribuciones son realizadas por los asegurados, patronos y Estado y se

encuentran establecidas en el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud.

Es importante destacar que el monto del ingreso de referencia o ingreso

cotizable para cada una de las modalidades de aseguramiento, no puede ser

inferior al ingreso de referencia mínimo que se considera en la escala

contributiva de los Trabajadores Independientes, el cual es determinado por la

Junta Directiva de la Institución.

Por otro lado, según lo que se establece en el artículo 73 de la Constitución

Política de Costa Rica y además, en el Artículo 1 de la Ley N° 17, Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, en relación con los

fondos de los seguros sociales, se señala lo siguiente:

“…Los fondos y las reservas de estos seguros no podrán ser

transferidos ni empleados en finalidades distintas de las que

motivaron su creación. Esto último se prohíbe expresamente.

Excepto la materia relativa a empleo público y salarios, la Caja no

está sometida ni podrá estarlo a órdenes, instrucciones, circulares

ni directrices emanadas del Poder Ejecutivo o la Autoridad

Presupuestaria, en materia de gobierno y administración de

dichos seguros, sus fondos ni reservas.”

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En relación con el manejo de los fondos de los seguros sociales y para una mejor

interpretación de este artículo, se cuenta con criterio de la Dirección Jurídica

de la Institución, el cual mediante oficio D.J. 3519-08 concluye que:

“Los distintos regímenes de seguridad social administrados por

la Caja Costarricense de Seguro Social, para efectos financieros,

deben dividirse en dos grupos; los subsumidos en el concepto de

“Seguro Social Obligatorio” acorde con el artículo 2 de la Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social y los

regímenes que están fuera de esta calificación, sea el régimen de

asegurados a cargo del estado o los creados por ley especial.

La variación de aplicación de cuotas entre distintos regímenes

subsumidos en el concepto de Seguridad Social Obligatorio, es

viable siempre y cuando sea capitalización colectiva, y se realice

dentro del marco del artículo 35 de la Ley Constitutiva de la

Caja Costarricense de Seguro Social.

La variación de aplicación de cuotas es competencia de la Junta

Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, quien para

proceder a dicho acto, debe fundarse en estudio objetivos,

ajustarse a los fines de la seguridad social y someterse al precio

estudio y aprobación de la Contraloría General de la República.

Las variaciones no pueden afectar las reservas constituidas.

Los fondos de los regímenes que no se encuentren contemplados

dentro del Seguro Obligatorio, como la Protección de la Salud de

asegurados a cargo del estado u otros regímenes de protección

creados por Ley especial que se financien con destinos

específicos, no pueden recibir fondos de la seguridad social por

disposición expresa del artículo 73 constitucional, por lo que no

es jurídicamente posible que se efectúen traslados de fondos.”

En concordancia con lo anterior, se tendría que en el caso del Seguro de Salud,

los fondos deberían analizarse en dos grupos, la modalidad de asegurados a

cargo del estado o los creados por ley especial y todas las demás modalidades

en forma íntegra, de conformidad con las contribuciones reglamentarias

establecidas para cada modalidad de aseguramiento, las cuales se detallan en

las siguientes secciones. Sin embargo, el análisis que se realiza en la presente

valuación, también considera por separado a cada una de las modalidades de

aseguramiento que se han mencionado anteriormente, debido a las solicitudes

de diversos informes de la Auditoría Interna de la Institución.

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3.3.1. Trabajadores asalariados

Comprende a los trabajadores asalariados que tienen capacidad de pago, así

como a sus familiares económicamente dependientes. Esta modalidad se

financia mediante el sistema de contribución forzosa y tripartita entre el

trabajador, patrono y Estado; el nivel de contribución bajo esta modalidad de

aseguramiento se debe aplicar al monto del salario ordinario y de las

retribuciones extraordinarias o especiales incluidas en el salario en especie y

está dado de la siguiente forma:

a. Trabajadores: 5,50% de sus salarios

b. Patronos: 9,25% de los salarios de sus trabajadores.

c. Estado como tal: 0,25% de los salarios de todos los trabajadores del país.

3.3.2. Pensionados

Bajo esta modalidad se brinda cobertura a los pensionados, así como a sus

familiares económicamente dependientes, tal y como se señala en el Artículo 1°

de la Ley N° 5905. Las contribuciones de este grupo están dadas de la siguiente

forma, donde el Fondo que paga la pensión es el que asume la cuota patronal:

a. Pensionados: 5,00% del monto de sus pensiones

b. Fondo que paga la pensión: 8,75% del monto de la pensión que paga

c. Estado como tal 0,25% del monto de las pensiones de todos los

pensionados cubiertos por este Seguro

El Artículo 2° de la Ley citada anteriormente, señala que los pensionados no

cuentan con el derecho a pagos de subsidios, toda vez que ante una eventual

enfermedad, no pierden sus ingresos ni parte de ellos, que en este caso

corresponde al monto de la pensión. Adicionalmente dicho artículo establece

que en caso de existir algún déficit, éste sería cubierto por el Estado, el cual

tomará los recursos de las rentas creadas por leyes anteriores para cubrir la

cuota estatal y la cuota del Estado como patrono.

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3.3.3. Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes

Esta modalidad es también conocida como Cuenta Propia, e incluye a los

trabajadores independientes y asegurados voluntarios, afiliados individual y

colectivamente, así como a sus familiares económicamente dependientes.

El nivel de contribución que les corresponde está determinado por la escala

contributiva aprobada por la Junta Directiva con base en la recomendación

técnica de la Dirección Actuarial y Económica. La diferencia entre el porcentaje

de contribución que paga el asegurado y el porcentaje de contribución global,

será asumida por el Estado como cuota complementaria. Adicionalmente el

Estado debe aportar el 0,25 % sobre la masa cotizante de este grupo de

población.

La escala contributiva a la que hace referencia el párrafo anterior, es la

distribución del porcentaje que corresponde al trabajador y al patrono, con base

en su nivel de ingreso, por lo que la contribución total bajo esta modalidad de

aseguramiento, está dada de la siguiente manera:

a. Cuota global (asegurado y Estado): 12,00% del monto de sus ingresos de

referencia

b. Estado como tal 0,25% del monto de los ingresos de referencia de todos

los asegurados bajo esta modalidad

3.3.4. Asegurados por el Estado

En esta modalidad de aseguramiento se incorpora a aquellas personas que por

diversas razones no pueden estar cubiertas por un régimen obligatorio

contributivo, tal como es el caso de las personas que se encuentran en condición

de pobreza. Para esto, existe una serie de leyes, acuerdos y convenios, con el fin

de proteger a estas poblaciones.

Dentro de estas leyes se puede brindar cobertura por ejemplo a poblaciones

tales como las madres adolescentes, menores de edad, estudiantes, adultos

mayores, entre otras.

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La contribución para financiar el aseguramiento de esta población se

determinará de conformidad con los cálculos realizados por la Dirección

Actuarial y para ello, se considera lo que se establece en el Artículo 6 de la Ley

7374, la cual establece que para determinar los costos de esta población “se

utilizará como referencia el porcentaje de cotización media, calculado por la

Dirección Técnica Actuarial de la Caja Costarricense de Seguro Social”.

En correspondencia con lo anterior, el nivel de contribución de los asegurados

por el Estado, considerando el porcentaje de cotización media calculado por esta

Instancia, está dado por:

a. Cotización media: 14,34% de la base mínima contributiva

b. Estado como tal: 0,25% del monto de los ingresos de referencia de todos

los asegurados por el Estado

Adicionalmente, según el Artículo 62° del Reglamento del Seguro de Salud, el

financiamiento de la población de los asegurados por el Estado se determinará

de conformidad con los cálculos realizados por esta Dirección, para lo cual se

debe considerar el hecho de que esta modalidad de aseguramiento no puede

recibir transferencias de fondos de las otras modalidades de cotización del

seguro obligatorio.

Por último, para determinar los costos en los que incurre el Seguro de Salud

por la atención de esta población, se considera lo que se establece en el Decreto

17.898-S, Reglamento Régimen CCSS Asegurados por Cuenta del Estado, del

año 1987, en el cual se describen los procedimientos y el régimen financiero del

programa, particularmente en su artículo 12, se señala que:

“La Caja hará la determinación de los costos de la atención médico

– hospitalaria, con base en los resultados estadísticos y de orden

financiero relativos a estancias hospitalarias y consultas, pero el

cobro de los servicios se hará, conforme con los principios

enunciados en el considerando 4, sobre la base de los núcleos

familiares incorporados al régimen previsto en este Reglamento,

cuya tarifa no serán (sic) inferior a la mínima establecida para el

régimen de asegurados independientes.” (Destacado no es del

original).

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3.3.5. Internos en Centros Penales

Se considera un grupo de población que pertenece a la modalidad de los

Asegurados por el Estado. Incorpora a las personas privadas de libertad, cuya

protección se encuentra a cargo del Estado, de conformidad con lo establecido

en el “Convenio entre Ministerio de Justicia y Gracia y la Caja Costarricense de

Seguro Social”, del año de 1998, el cual señala que “…la Caja asume la

protección en el Seguro de Enfermedad y Maternidad de las personas privadas

de libertad y minoría infractora, ubicados en los Niveles de Atención

Institucional y Semi-Institucional de la Dirección en todo el país…”, esta

protección incluye las prestaciones del Seguro de Salud como la atención

integral a la salud, pero no los subsidios, licencias, ni otras prestaciones en

dinero.

De esta forma, el nivel de contribución para esta modalidad de aseguramiento,

es el siguiente:

a. Cuota Global: 13,75% del monto de ingreso de referencia, que se

considera igual a la base mínima contributiva de los trabajadores

independientes y asegurados voluntarios.

b. Estado como tal: 0,25% del ingreso de referencia de la población privada

de libertad cubierta según el respectivo Convenio.

4. Situación actual del Régimen

A continuación se describe brevemente la situación actual del Seguro de Salud,

con base principalmente en la información de ingresos y egresos de los Estados

Financieros de dicho seguro, así como datos estadísticos suministrados

principalmente por el Área de Estadística en Salud de la Dirección de

Proyección de Servicios de Salud y datos asociados a los costos de la atención de

la salud, facilitados por el Área de Contabilidad de Costos.

4.1. Cobertura

Al cierre del año 2013 y con base en la información suministrada por las

distintas instancias, se cuenta con un total de afiliados directos que asciende a

la cantidad de 2.244.180, de donde el 50,2% corresponde a los Asalariados, un

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16,3% son Pensionados, 14,60% son Asegurados por el Estado, 11,8% son

Trabajadores Independientes (incluye asegurados mediante Convenios) y el

restante 7,20% son Asegurados Voluntarios. En relación con el ingreso

promedio de referencia, equivale a ₡292.744 para todos los asegurados directos,

en donde el ingreso promedio más alto corresponde a los asalariados que

reportan un salario promedio mensual de ₡572.497 (ver Cuadro N° 1).

Cuadro N° 1:

Asegurados directos, distribución e ingreso de referencia

según modalidad de aseguramiento, 2013

Modalidad de

Aseguramiento

Número asegurados

directos Distribución

Ingreso referencia

promedio

Asalariados 1.125.700 50,20% ₡572.497

Independientes y Convenios 265.502 11,80% ₡186.366

Voluntarios 162.531 7,20% ₡156.721

Estado 324.545 14,50% ₡131.160

Pensionados 365.902 16,30% ₡416.976

Total 2.244.180 100,00% ₡292.744

Fuente: Elaboración propia según información suministrada por las diferentes instancias.

Cuadro N° 2:

Distribución de la población

según condición de aseguramiento, 2013

Condición de aseguramiento Distribución

Asegurados Directos 47,60%

Dependientes Asegurado Directo 46,80%

No asegurados 5,60%

Total 100,00%

Fuente: Elaboración propia con base en información del Cuadro N° 2 y

del Área de Estadística, Dirección Actuarial y Económica.

Adicionalmente, se tiene que la cobertura del Seguro de Salud se extiende

prácticamente a la totalidad de la población nacional, debido a las diferentes

leyes existentes que les ofrecen la cobertura de la salud; por lo tanto, la

distribución de la población según la condición de aseguramiento, es la que se

muestra en el Cuadro N° 2.

19

4.2. Ingresos y gastos

Al mes de diciembre del año 2013 y con base en la información del estudio

denominado “Análisis técnico de ingresos y egresos de los seguros sociales” –

elaborado en la Dirección Actuarial–, se contó con un monto por concepto de

ingresos efectivos totales del Seguro de Salud equivalente a ¢1.566.028

millones; por otro lado, de conformidad con los Estados Financieros del SEM,

los ingresos reglamentarios para ese año fueron de ¢1.904.688 millones y el

nivel del gasto total ascendió a la suma de ¢1.650.252 millones; de esta forma,

el balance entre el ingreso efectivo y el gasto del Seguro de Salud para el año

2013, ascendió a la suma de -¢84.224 millones con base en los ingresos efectivos

y ¢254.435 con base en los reglamentarios, tal y como se puede apreciar en el

Cuadro N° 3.

Cuadro N° 3:

Ingreso efectivo y egreso total del Seguro de Salud

2013 (cifras en millones de colones)

Año

Ingreso

Reglamentario

(IR)

Ingreso

Efectivo (IE) Gasto (G)

Relación

(IR)/G - 1

Relación

(IE)/G - 1

2009 1.150.102 1.037.551 1.074.290 7,06% -3,42%

2010 1.217.465 1.081.621 1.312.396 -7,23% -17,58%

2011 1.388.878 1.227.648 1.386.776 0,15% -11,47%

2012 1.623.766 1.423.634 1.536.309 5,69% -7,33%

2013 1.904.688 1.566.028 1.650.252 15,42% -5,10%

Fuente: Ingresos efectivos con base en Análisis Técnico de ingresos y egresos de los

Seguros Sociales, Dirección Actuarial. Ingresos reglamentarios y gastos, con base en

Estados Financieros del SEM a diciembre de cada año.

El crecimiento mostrado en el ingreso reglamentario del año 2012 al 2013,

obedece en parte a que en los Estados Financieros de este último año, se

registra un monto retroactivo del año 2011 al 2013, por concepto de la atención

de la población cubierta por el Código de la Niñez y la Adolescencia, por

aproximadamente ¢116,5 millones. La diferencia con respecto al ingreso

efectivo de ese año, se puede explicar entre otras cosas, a que esta suma no ha

sido cancelada en forma efectiva a la Institución.

20

Es importante destacar que durante todo el período comprendido entre los años

2009 y 2013, considerando los ingresos efectivos, el balance entre ingresos y

gastos fue negativo, de ahí la importancia de que se logre disminuir la

morosidad, principalmente por concepto de cuotas del Estado, esto por cuanto

más de un 90% del ingreso del Seguro de Salud, está conformado por las cuotas

o contribuciones. Para el año 2013 el monto por concepto de cuotas

efectivamente recaudadas asciende a la suma de ¢1.415.734 millones, que

representa aproximadamente un 90,40% del ingreso total efectivo de ese año.

5. Datos

Los datos utilizados para la elaboración de la presente valuación, corresponden

a información de cada una de las poblaciones cubiertas por el Seguro de Salud,

la cual fue solicitada y facilitada por las diferentes instancias a cargo:

Asalariados y Convenios: Se obtuvo información relacionada con los

registros de asalariados, incluyendo variables tales como edad, sexo,

salario mensual, entre otras; facilitadas por la Dirección de SICERE.

Pensionados: La información fue facilitada para cada uno de los diversos

regímenes de pensiones, tales como el régimen del Magisterio Nacional,

Dirección Nacional de Pensiones, Poder Judicial, así como los regímenes

institucionales: Invalidez, Vejez y Muerte y Régimen No Contributivo de

Pensiones, e incorporaba variables tales como edad, sexo, monto de

pensión mensual, entre otros datos.

Trabajadores Independientes y Asegurados Voluntarios: los datos fueron

facilitados también por la Dirección de SICERE, incorporando de la

misma forma, información relacionada con edad, sexo e ingreso de

referencia.

Asegurados por el Estado: Los registros por esta población han sido

facilitados por la Dirección de Coberturas Especiales, incorporando la

cantidad de registros de asegurados directos por el Estado, así como

coberturas por concepto de leyes especiales.

Internos en Centros Penales: la cantidad de internos en centros penales

ya constaba en esta Dirección para los diversos estudios en que se utiliza

21

dicha información, la cual en su oportunidad fue facilitada por el

Departamento de Investigación y Estadística del Ministerio de Justicia y

Paz.

La información mencionada en los incisos anteriores, fue facilitada para el

período comprendido entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive, para todas

las poblaciones excepto Internos en Centros Penales y Asegurados por el

Estado, para los cuales se utilizó la cantidad de registros en forma mensual

para el 2013 en el caso de Centros Penales y para los años 2011, 2012 y 2013 en

el caso de los Asegurados por el Estado.

En relación con la información asociada a los gastos del Seguro de Salud, se

consideró lo siguiente:

La cantidad de casos correspondientes a estancias, hospitalizaciones,

consultas externas y odontológicas y urgencias, fueron facilitados por el

Área de Estadística en Salud de la Dirección de Proyección de Servicios

de Salud, durante el período comprendido entre los años 2009 y 2013,

ambos inclusive.

La información de los montos asociados al gasto por hospitalización y

consultas –externa y odontológica–, fueron facilitados por el Área de

Costos Hospitalarios, para el año 2013. La información de los demás

años se tomó de los Anuarios que esa misma Área publica.

Los montos asociados con otros ingresos diferentes a contribuciones y

otros gastos del Seguro de Salud, se tomó de los estados financieros del

SEM, al mes de diciembre de cada año, para el período comprendido

entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive; así como la información

asociada a otros gastos diferentes a hospitalizaciones y consultas.

6. Limitaciones

Para la elaboración de la presente valuación actuarial, se contó con una serie

de limitaciones, dentro de las cuales se destacan las siguientes:

a. Existen dificultades para identificar los costos asociados a los beneficios

de hospitalización y consultas, para el caso de la población

22

correspondiente a los internos en centros penales que se encuentra a

cargo del Estado. Para futuros estudios, se recomienda que como parte

de los registros del proceso de validación de derechos, se incorpore una

categoría para registrar a los internos en centros penales, toda vez que

constituye una población a cargo del Estado.

b. Existe una única base de datos de asegurados directos asalariados y

pensionados por regímenes sustitutos al IVM, lo que representó una

dificultad para separar estas dos poblaciones e identificar los casos de

personas pensionadas que continúan laborando.

c. Para cuantificar la utilización de los servicios de salud por modalidad de

aseguramiento, en cuanto a las consultas y urgencias; se cuenta

solamente con la información de una encuesta que se realiza cada 5 años,

durante una semana, en cada centro médico. Sería prudente para

futuros estudios, que como parte del proceso de validación de derechos se

cuente con un sistema que permita identificar las consultas y urgencias

por modalidad de aseguramiento.

d. La falta de un sistema de costos, que facilite cálculos más precisos y

acordes con las características de la población que conforma cada una de

las modalidades de aseguramiento; y sustituya el costo promedio de los

servicios, es decir, en lugar de contar por ejemplo con un costo promedio

de hospitalización para todos los asegurados, que dicho costo se pueda

obtener para cada una de las modalidades de aseguramiento.

e. Debido a la falta de claridad en relación con los registros por concepto del

Código de la Niñez y la Adolescencia, éstos no se incorporaron en el

presente estudio para efectos de los ingresos, toda vez que existe

incertidumbre con la facturación de esta modalidad, sin embargo, para la

proyección de los costos sí se estarían reflejando en la cantidad de

registros de hospitalizaciones y consultas, bajo la modalidad de

asegurados por el Estado.

7. Metodología, hipótesis y escenarios

En el presente apartado se describe brevemente la metodología empleada para

la elaboración de la presente valuación actuarial del Seguro de Salud, así como

23

las principales hipótesis utilizadas, las cuales conforman el escenario base. Por

otro lado, se describen los escenarios adicionales al escenario base, con el fin de

analizar el posible impacto en los resultados obtenidos, ante la variación de

determinadas variables.

Es importante destacar que de conformidad con el criterio jurídico dado

mediante el oficio D.J. 3519-08 mencionado en el apartado relacionado con el

financiamiento, las proyecciones de ingresos y egresos, con su respectivo

balance (ingresos menos egresos), así como el cálculo de las primas anuales, se

realizan en forma separada por un lado para la modalidad de los asegurados

por el Estado y atenciones por concepto de leyes especiales, y por otro lado,

para las demás modalidades en forma conjunta.

Sin embargo, debido a los diversos informes de Auditoría y solicitudes expresas

de la Junta Directiva de la Institución, los cuales solicitan la determinación del

balance de ingresos y gastos de algunas modalidades de aseguramiento en

forma específica o bien, el análisis de algún beneficio en particular; se procede a

realizar el cálculo de las primas anuales por modalidad de aseguramiento y

presentar un apartado con el análisis y resultados de las siguientes

poblaciones:

Cuenta Propia, según lo establecido en las recomendaciones 4 y 5 del

Informe de Auditoría ASF-009-2014.

Asegurados por el Estado, de conformidad con la recomendación 7 del

Informe de Auditoría ASF-286-2013.

Población de Asegurados Voluntarios y de Pensionados, según lo

acordado por la Junta Directiva de la Institución en el artículo 10 de la

sesión 8712 del 24 de abril del presente año.

7.1. Metodología e hipótesis utilizadas

Los cálculos elaborados en el presente estudio se fundamentan con base en una

metodología basada en proyecciones a corto plazo, toda vez que el Seguro de

Salud está constituido con un sistema de financiamiento de reparto puro; de

esta forma, se considera un período de proyección de cinco años. Para cada año

se calculan los posibles ingresos y egresos del SEM, así como una prima anual,

, asociada al nivel del gasto obtenido para cada año, con respecto a la masa

cotizante efectiva de ese mismo año, tal y como se muestra a continuación:

24

CotizanteMasa

Gasto

Se utiliza información con corte al mes de diciembre del año 2013, sin embargo,

adicionalmente se consideran los datos de los últimos cinco años, es decir, del

período comprendido entre los años 2009 y 2013, ambos inclusive, con el fin de

recopilar el comportamiento de las distintas variables que intervienen en los

cálculos, tanto por el lado del ingreso como del gasto.

Para la cuantificación de los posibles ingresos, se considera la información de

las poblaciones aseguradas para cada modalidad con sus respectivos niveles de

ingreso y porcentajes de contribución reglamentaria. Algunos datos fueron

objeto de depuración por parte de esta Instancia, principalmente en variables

tales como edad y sexo.

Las proyecciones de población se realizan con base en un supuesto de

mortalidad dado por la Tabla de Mortalidad Completa 2010-2012 –elaborada

en el Área de Demografía de esta Dirección–, además se consideran

decrementos por los riesgos de jubilación e invalidez, con base en las tasas

utilizadas para la Valuación Actuarial del IVM. Para incorporar los ingresos

de nuevos cotizantes por año, para el caso de la población de asegurados

voluntarios se estimaron mediante un incremento promedio por edad y sexo; el

cual se construyó con los datos históricos de un período de 5 años. Para la

población de trabajadores independientes, convenios y asalariados, se utilizó la

tasa de ingreso a la PEA, por edad.

En relación con las poblaciones de asegurados por el Estado y de internos en

centros penales, tienen un manejo diferente, toda vez que algunos casos bajo

estas modalidades, corresponden a afiliados temporales –sujetos a cumplir con

cierta condición tales como pobreza, mujer embarazada, niñez, adolescencia,

entre otras–; por lo tanto, las proyecciones de la población para estas

modalidades se realizan con base en el comportamiento histórico con que se

contaba en esta Instancia.

Para obtener el nivel de ingresos, se asume el porcentaje de contribución

reglamentaria que corresponde a cada modalidad de aseguramiento,

incorporando el efecto asociado a la morosidad por concepto de cuotas, la cual

se calcula con base en datos de cuotas reglamentarias y efectivas de los últimos

25

cuatro años calculadas en esta Instancia, asciende a una tasa promedio de

4,98%.

En relación con el cálculo de la masa cotizante, se utilizó un supuesto de

inflación a corto plazo del 5% –acorde con lo establecido como meta de inflación

establecida por el Banco Central de Costa Rica–, el cual se aplicó como tasa de

crecimiento de los salarios, ingresos de referencia y montos de pensión; además

se utiliza como hipótesis que los nuevos cotizantes empiezan a cotizar a medio

año.

Adicionalmente para los trabajadores independientes, asegurados voluntarios,

convenios y población de asegurados por el Estado, se considera el incremento

de la base mínima contributiva como un porcentaje del salario mínimo legal

para un trabajador no calificado, de conformidad con lo acordado por la Junta

Directiva de la Institución en el artículo 26° de la sesión N° 8682, celebrada el

28 de noviembre del año 2013, de conformidad con la siguiente tabla:

Fecha de ajuste Porcentaje del

salario mínimo

01 de enero, 2014 57,70%

01 de Octubre, 2014 64,75%

01 de Octubre, 2015 71,80%

01 de Octubre, 2016 78,85%

01 de Octubre, 2017 85,90%

01 de Octubre, 2018 92,95%

01 de Octubre, 2019 100,00%

Para cuantificar y proyectar los posibles gastos, se analiza por un lado el costo

de la atención médico – hospitalaria de cada modalidad de aseguramiento,

facilitados por el Área de Estadística en Salud. De esta forma, se contó con la

información correspondiente a hospitalizaciones en forma separada para cada

modalidad de aseguramiento, mientras que en el caso de las consultas y

urgencias, la separación por modalidad de aseguramiento se realizó con base en

los resultados de una encuesta que se realiza en esa Área cada cinco años, con

el fin de determinar la distribución de la cantidad de consultas médicas por

modalidad de aseguramiento.

26

Para las proyecciones se consideró la información asociada a otros ingresos y

otros gastos que se ve reflejada en los Estados Financieros del Seguro de Salud

al cierre de cada año, tales como los ingresos producto de las inversiones,

multas y alquileres, ventas de activos, gastos de administración, entre otros–;

dichos montos fueron distribuidos proporcionalmente a cada modalidad de

aseguramiento, según la distribución observada por modalidad de

aseguramiento de los ingresos reglamentarios para el caso de otros ingresos;

mientras que para el caso de otros gastos se realizó según la distribución del

gasto por hospitalización y consultas.

7.2. Definición de escenarios

El escenario base se elabora utilizando una tasa de inflación promedio en el

corto plazo equivalente al 5% y además, considera el aporte reglamentario para

cada modalidad de aseguramiento, en forma conjunta con la tasa de morosidad

por concepto de cuotas observada durante los últimos cuatro años, la cual

equivale a un 4,98%.

Adicionalmente se consideran escenarios adicionales variando la tasa de

inflación en ±1 punto porcentual, es decir, se plantea un escenario asumiendo

una tasa de inflación de 6% y otro con una tasa de inflación de 4%;

manteniendo igual las demás hipótesis del escenario base.

8. Resultados

En el presente apartado se muestra para cada uno de los escenarios

planteados, la proyección de los ingresos y egresos del Seguro de Salud, para el

período comprendido entre el año 2014 y 2018, ambos inclusive, así como la

respectiva prima anual correspondiente a la masa cotizante proyectada para

cada año, para lo cual se adopta el supuesto de que los datos suministrados por

las diferentes unidades e instituciones, están acorde con la realidad de la

información solicitada.

27

8.1. Escenario Base

En el presente escenario se considera una tasa de inflación del 5%, así como

una tasa de morosidad por concepto de contribuciones equivalente al 4,98%

para la proyección de los ingresos. De esta forma, la proyección del ingreso y

egreso para el período analizado, así como el nivel del ingreso y el gasto

observado para el período comprendido entre los años 2009 y 2013, se muestra

en el Cuadro N° 4.

Cuadro N° 4:

Ingresos efectivos y egresos totales del Seguro de Salud

2009 – 2018

Años

Ingresos

Efectivos

(I)

Ingresos

Reglamentarios

(IR)

Gasto (G) Relación

I/G - 1

Relación

IR/G - 1

2009 1.037.551 1.150.102 1.074.290 -3,42% 7,06%

2010 1.081.621 1.217.465 1.312.396 -17,58% -7,23%

2011 1.227.648 1.388.878 1.386.776 -11,47% 0,15%

2012 1.423.634 1.623.766 1.536.309 -7,33% 5,69%

2013 1.566.028 1.904.688 1.650.252 -5,10% 15,42%

2014 1.799.777 1.887.407 1.878.892 -4,21% 0,45%

2015 2.005.747 2.102.791 2.057.057 -2,49% 2,22%

2016 2.231.966 2.339.194 2.253.447 -0,95% 3,81%

2017 2.480.819 2.599.061 2.470.057 0,44% 5,22%

2018 2.769.739 2.900.663 2.709.125 2,24% 7,07%

Fuente: 2009–2013: Ingresos efectivos del Análisis Técnico de Ingresos y Egresos,

Dirección Actuarial. Ingresos Reglamentarios y Gastos con base en los Estados

Financieros a diciembre de cada año. 2014–2018: Elaboración propia. Montos en

millones de colones.

Del Cuadro N° 4 se observa que considerando los ingresos efectivos, se presenta

una situación deficitaria global del Seguro de Salud para el período 2014-2016,

no obstante con una tendencia decreciente, debido al ajuste programado en la

Base Mínima Contributiva, que para el año 2019 estaría llegando a ser igual al

Salario Mínimo Legal. En esta línea de pensamiento, los déficits, tanto los

observados antes del 2014 como los proyectados, pueden ser explicados

principalmente por el fuerte rezago en la Base Mínima Contributiva del período

2006-2010, por la morosidad y evasión, y en alguna medida, por los efectos en

la crisis económica internacional. Por otro lado, al realizar el ejercicio con los

ingresos reglamentarios, el panorama del SEM se vuelve superavitario, por lo

28

que se puede concluir que si el Estado –que es el que posee mayor morosidad

con la Institución–, paga la totalidad de sus obligaciones con el Seguro de

Salud, los ingresos estarían alcanzando para cubrir los gastos de este Seguro.

Gráfico N° 1:

Ingresos efectivos y egresos totales del Seguro de Salud

2009 – 2018

Fuente: Cuadro N° 4

Cuadro N° 5:

Ingresos efectivos e ingresos por cuotas

2009 - 2018

Años Ingresos

Totales

Ingresos por

Cuotas

Cuotas /

Ingreso Total

2009 1.037.551 957.616 92,30%

2010 1.081.621 1.040.452 96,19%

2011 1.227.648 1.155.228 94,10%

2012 1.423.634 1.307.122 91,82%

2013 1.566.028 1.415.734 90,40%

2014 1.799.777 1.672.832 92,95%

2015 2.005.747 1.852.553 92,36%

2016 2.231.966 2.046.952 91,71%

2017 2.480.819 2.257.211 90,99%

2018 2.769.739 2.499.295 90,24%

Fuente: 2009 al 2013, Análisis Técnico de Ingresos y Egresos de los

Seguros Sociales, Dirección Actuarial. Montos en millones de colones.

-

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000

3.000.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Ingreso Gasto

29

En relación con el ingreso efectivo por concepto de contribuciones del Seguro de

Salud, el monto correspondiente al período comprendido entre los años 2009 al

2013, ambos inclusive, así como las sumas proyectadas para los años 2014 al

2018, se muestran en el Cuadro N° 5, en donde se puede apreciar que estos

montos representan más de un 90% del total de ingresos del Seguro de Salud.

Por otro lado, el gasto por concepto de la atención médico – hospitalaria es el

que representa la mayor proporción del gasto del Seguro de Salud, la

distribución de dicho gasto según la condición de aseguramiento para el año

2013, así como para la proyección del período comprendido entre los años 2014

al 2018, es la que se muestra en el Cuadro N° 6.

Cuadro N° 6:

Distribución del gasto por atención médico – hospitalaria

Según condición de aseguramiento, por año

Condición aseguramiento

(incluye familiares) 2013 2014 2015 2016 2017 2018

Asalariados 47,41% 47,60% 47,58% 47,55% 47,50% 47,44%

Pensionados 17,48% 18,73% 18,99% 19,24% 19,49% 19,75%

Asegurados Voluntarios 7,93% 7,88% 7,86% 7,84% 7,81% 7,79%

Trabajador Independiente 5,90% 6,05% 6,07% 6,09% 6,11% 6,13%

Asegurados por el Estado 21,29% 19,74% 19,50% 19,28% 19,08% 18,90%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100%

La mayor proporción del gasto por la atención médico – hospitalaria

corresponde a los asalariados y sus beneficiarios, con un promedio de 47,5%;

seguidamente se tiene a la población de asegurados por el Estado con sus

respectivos familiares, con un promedio de 19,6%; los pensionados registran un

promedio de 18,9%; los asegurados voluntarios tienen un promedio cercano al

8% y los trabajadores independiente de aproximadamente un 6%.

En relación con el balance anual entre el nivel de los ingresos y de los egresos,

así como la prima obtenida para cada año, se muestra en los Cuadros N° 7 y 8;

el primero muestra el balance de ingresos y gastos y la prima, para las

poblaciones cubiertas por el “Seguro Social Obligatorio” (incorpora a todas las

modalidades de aseguramiento excepto los de asegurados a cargo del Estado y

30

creados por leyes especiales); mientras que el segundo cuadro presenta estos

mismos resultados para la modalidad de las poblaciones de asegurados por el

Estado y coberturas por concepto de leyes especiales.

Cuadro N° 7:

Modalidades de aseguramiento excluyendo Asegurados por el Estado

Masa cotizante, ingresos, gastos y prima, por año

Año Masa Cotizante

Efectiva Ingresos (I) Gasto (G) I-G

Prima

Efectiva

2014 10.843.315 1.698.583 1.515.927 182.655 13,98%

2015 11.907.658 1.877.831 1.665.272 212.560 13,98%

2016 13.038.091 2.071.419 1.829.871 241.549 14,03%

2017 14.233.862 2.280.324 2.011.364 268.960 14,13%

2018 15.611.528 2.520.165 2.211.587 308.578 14,17%

Del Cuadro N° 7 se logra desprender que el balance entre ingresos y gastos de

todas las poblaciones excluyendo a los asegurados por el Estado es positivo, es

decir, los ingresos de cada año alcanzan para cubrir sus gastos. En el caso de

las poblaciones de la modalidad de los asegurados por el Estado (incluye leyes

especiales), del Cuadro N° 8 se puede concluir que esta población es deficitaria,

es decir, sus ingresos anuales no alcanzan para cubrir los gastos en que se

incurre por esta población.

Cuadro N° 8:

Modalidad de Asegurados por el Estado

Masa cotizante, ingresos, gastos y prima, por año

Año

Masa Cotizante


Prima

Efectiva

2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%

2015 802.875 127.916 391.785 -263.869 48,8%

2016 1.011.520 160.546 423.576 -263.029 41,9%

2017 1.267.305 200.495 458.693 -258.198 36,2%

2018 1.582.113 249.575 497.538 -247.964 31,4%

31

Se puede apreciar como la prima anual para el primer año de proyección de los

asegurados por el Estado, es equivalente a un 57,4%; mientras que para el

último año de proyección, año 2019, la prima disminuye a niveles cercanos al

31%. Este comportamiento se puede explicar debido al ajuste en la base

mínima contributiva de la modalidad de cuenta propia, la cual también se

utiliza como ingreso de referencia de los asegurados por el Estado; donde la

relación de ésta con el salario mínimo legal pasa de un 57,70% en el 2014 a

cerca de un 93% en el 2018.

Al analizar la prima media anual para cada una de las modalidades de

aseguramiento del Cuadro N° 7, se puede apreciar que el grupo de los

asalariados es superavitario, toda vez que su prima anual oscila alrededor del

11,7% para el período de proyección (ver Cuadro N° 9), que es menor que su

prima reglamentaria, equivalente a un 15%.

Cuadro N° 9:

Prima efectiva anual por año

Asalariados

Año Prima

2014 11,66%

2015 11,66%

2016 11,69%

2017 11,77%

2018 11,89%

Cuadro N° 10:


Trabajadores Independientes y Convenios

Año Prima

2014 16,43%

2015 17,04%

2016 17,62%

2017 18,20%

2018 17,65%

32

Para el caso de las demás modalidades de cotización, la situación es diferente a

la de los asalariados, es decir, corresponden a poblaciones en donde la prima

anual calculada en la presente valuación actuarial, es mayor que la prima

reglamentaria de cotización, situación que se traduce en un nivel mayor del

gasto con respecto al ingreso, tal y como se muestra en los Cuadros N° 10, 11 y

12 para los asegurados como Trabajadores Independientes y Convenios;

Asegurados Voluntarios y Pensionados, respectivamente.

Cuadro N°11:


Asegurados Voluntarios

Año Prima

2014 44,16%

2015 40,19%

2016 35,48%

2017 31,02%

2018 25,00%

Cuadro N° 12:


Pensionados

Año Prima

2014 16,39%

2015 16,46%

2016 16,76%

2017 17,23%

2018 17,81%

Al igual que en el caso de los Asegurados por el Estado, se puede apreciar que

el descenso en la prima anual de los Asegurados Voluntarios y Trabajadores

Independientes obedece al ajuste en el nivel de la base mínima contributiva,

sin embargo a pesar de dicho ajuste, al final del período de proyección aún los

33

gastos superan al nivel de los ingresos. Se puede apreciar también que los

Asegurados Voluntarios son los que presentan una prima mayor, pues en el año

2014 la prima obtenida alcanzó el 44% y en el año 2018 disminuyó a un 25%,

más del doble de la cotización actual para ese sector.

Los balances entre ingresos y egresos con el respectivo superávit, así como la

prima obtenida, para cada modalidad de aseguramiento, se muestran en los

Cuadros del N° 13 al 17, para los años 2014 al 2018, respectivamente.

Cuadro N° 13

Balance y primas, según modalidad de aseguramiento

2014

Sector Ingresos

efectivos Gasto Superávit/déficit

Prima

efectiva

Asalariados 1.278.724 925.130 353.595 11,7%

Independientes y Convenios 84.138 110.832 -26.695 16,4%

Voluntarios 40.978 141.782 -100.804 44,2%

Pensionados 294.743 338.183 -43.441 16,4%

Asegurados por el Estado 101.195 362.965 -261.770 54,6%

Todos 1.799.777 1.878.892 -79.115 16,4%

Cuadro N° 14


2015

Sector Ingresos


Prima

efectiva

Asalariados 1.411.676 1.014.215 397.460 11,7%


Voluntarios 49.167 154.760 -105.593 40,2%

Pensionados 294.743 374.346 -79.603 16,5%


Todos 1.946.856 2.057.057 -110.201 16,2%

34

Cuadro N° 15


2016

Sector Ingresos


Prima

efectiva

Asalariados 1.555.434 1.112.182 443.253 11,7%


Voluntarios 60.691 168.967 -108.276 35,5%

Pensionados 358.422 414.449 -56.027 16,8%


Todos 2.231.966 2.253.447 -21.481 16,0%

Cuadro N° 16


2017

Sector Ingresos


Prima

efectiva

Asalariados 1.710.174 1.219.960 490.214 11,8%


Voluntarios 75.595 184.524 -108.929 31,0%

Pensionados 390.062 458.930 -68.868 17,2%


Todos 2.480.819 2.470.057 10.762 15,9%

Cuadro N° 17


2018

Sector Ingresos


Prima

efectiva

Asalariados 1.876.298 1.338.590 537.708 11,9%


Voluntarios 101.540 201.562 -100.022 25,0%

Pensionados 422.820 508.279 -85.459 17,8%


Todos 2.769.739 2.709.125 60.614 15,8%

35

Como se puede observar en los cuadros anteriores, cada año muestra un déficit

en los grupos de Independientes y Convenios, Voluntarios, Pensionados y

Asegurados por el Estado; el cual está siendo subsidiado por el único grupo de

aseguramiento superavitario, el de los asalariados.

Debido al aumento del superávit de los asalariados y a la disminución del

déficit de las demás poblaciones como efecto del aumento de la base mínima

contributiva, para el año 2017 se está alcanzando un superávit a nivel global en

las finanzas del Seguro de Salud.

8.2. Escenario 2: Inflación igual a 6%

Para este escenario económico con una inflación del 6%, se obtiene un aumento

en el nivel de ingresos en cada una de las poblaciones; obteniéndose así,

balances de ingresos y egresos más positivos y primas un poco más bajas. Sin

embargo se sigue presentando en términos generales, el mismo panorama del

escenario base, es decir, un déficit para la población de los Asegurados por el

Estado.

Cuadro N° 18:


Asalariados

Año Prima

2014 11,55%

2015 11,44%

2016 11,36%

2017 11,33%

2018 11,34%

36

Cuadro N° 19:


Independientes y Convenios

Año Prima

2014 16,29%

2015 16,74%

2016 17,16%

2017 17,57%

2018 16,97%

Cuadro N° 20:


Voluntarios

Año Prima

2014 43,93%

2015 39,76%

2016 34,80%

2017 30,14%

2018 24,07%

Cuadro N° 21:


Pensionados

Año Prima

2014 16,23%

2015 16,15%

2016 16,29%

2017 16,59%

2018 16,98%

37

Cuadro N° 23:

Ingresos, gastos y prima, asegurados por el Estado

(cifras en millones de colones)

Cuadro N° 24:

Modalidades de aseguramiento, excluyendo asegurados por el Estado


Cuadro N° 22:


Asegurados por el Estado

Año Prima

2014 54,56%

2015 45,93%

2016 39,04%

2017 33,43%

2018 28,77%

Año Masa Cotizante


Prima

Efectiva

2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%

2015 852.979 129.028 391.785 -262.757 45,9%

2016 1.084.881 163.362 423.576 -260.214 39,0%

2017 1.372.161 205.809 458.693 -252.883 33,4%

2018 1.729.331 258.459 497.538 -239.079 28,8%

Año Masa Cotizante


Prima

Efectiva

2014 10.944.437 1.713.375 1.515.927 197.448 13,85%

2015 12.131.370 1.910.539 1.665.272 245.267 13,73%

2016 13.408.387 2.125.511 1.829.871 295.641 13,65%

2017 14.776.284 2.359.497 2.011.364 348.133 13,61%

2018 16.354.410 2.628.493 2.211.587 416.907 13,52%

38

8.3. Escenario 3: Inflación de 4%

Ante un escenario con una hipótesis de inflación menor –un 4%–, se presenta

una disminución de los ingresos en comparación con el escenario base; dando

como resultando primas más altas y balances más deficitarios. En términos

generales se mantiene el mismo comportamiento que el que se presentó en el

escenario base con una hipótesis de inflación del 5%, es decir, un déficit en la

población de los asegurados por el Estado y coberturas por leyes especiales.

Cuadro N° 25


Asalariados

Año Prima

2014 11,77%

2015 11,88%

2016 12,03%

2017 12,23%

2018 12,48%

Cuadro N° 26:


Trabajadores Independientes

Año Prima

2014 16,56%

2015 17,34%

2016 18,09%

2017 18,85%

2018 18,36%

39

Cuadro N° 27:


Asegurados Voluntarios

Año Prima

2014 44,37%

2015 40,63%

2016 36,17%

2017 31,92%

2018 25,97%

Cuadro N° 28:


Pensionados

Año Prima

2014 16,55%

2015 16,78%

2016 17,25%

2017 17,90%

2018 18,68%

Cuadro N° 29:



Año Prima

2014 54,56%

2015 46,81%

2016 40,56%

2017 35,39%

2018 31,05%

40

Cuadro N° 30:



Año

Masa Cotizante


Prima

Efectiva

2014 632.194 101.195 362.965 -261.770 57,4%

2015 836.885 126.804 391.785 -264.981 46,8%

2016 1.044.328 157.758 423.576 -265.818 40,6%

2017 1.295.948 195.281 458.693 -263.412 35,4%

2018 1.602.463 240.940 497.538 -256.598 31,0%

Cuadro N° 31:

Modalidades de aseguramiento, excluyendo asegurados por el Estado


Año Masa Cotizante


Prima

Efectiva

2014 10.742.339 1.683.808 1.515.927 167.880 14,11%

2015 11.686.064 1.845.433 1.665.272 180.162 14,25%

2016 12.674.713 2.018.339 1.829.871 188.469 14,44%

2017 13.706.578 2.203.364 2.011.364 192.000 14,67%

2018 14.896.165 2.415.855 2.211.587 204.268 14,85%

8.4. Cuenta Propia

El presente apartado obedece a lo solicitado mediante informe de Auditoría

ASF-009-2014 con fecha del 13 de febrero del presente año, denominado

“Evaluación de la contribución y el costo en atención médica de la población de

trabajadores independientes afiliada a la Seguridad Social”, en donde la

recomendación N° 5, dirigida a esta Dirección, señala:

“Valorar la viabilidad técnica y práctica de que en las Valuaciones Actuariales

del Seguro de Salud y de Pensiones, se incluya un apartado relacionado con el

sector “Trabajador Independiente” o “Cuenta Propia”, con el propósito de

representar el impacto financiero y actuarial que la citada población introduce

en la sostenibilidad que demanda esos dos seguros.”

41

En correspondencia con lo anterior, el objetivo de este apartado consiste en

realizar un análisis del nivel de ingresos contributivos correspondientes a esta

modalidad de aseguramiento, de forma que se pueda comparar con el nivel del

gasto asociado a esta población y así, analizar la sostenibilidad de esta

población en el Seguro de Salud, así como presentar el impacto en el nivel de la

prima.

Es importante destacar que bajo la modalidad de Cuenta Propia se incluyen a

los Asegurados Voluntarios y Trabajadores Independientes y que de

conformidad con el Reglamento para la afiliación de los Asegurados Voluntarios

y el Reglamento para la afiliación de los Trabajadores Independientes, se

incluyen en estas modalidades de aseguramiento a los asegurados voluntarios,

rentistas, asegurados facultativos, asegurados mediante convenios especiales y

a los trabajadores independientes.

Al cierre del mes de diciembre del año 2013, la cantidad de personas

aseguradas por la modalidad de Cuenta Propia, incluyendo a los Trabajadores

Independientes, Asegurados Voluntarios y a los asegurados mediante la

modalidad de Convenios Especiales, ascendía a un total de 428.033 personas,

las cuales reportaron un ingreso de referencia promedio por mes equivalente a

la suma de ¢186.818,16 (ciento ochenta y seis mil ochocientos dieciocho colones

con dieciséis céntimos), tal y como se puede apreciar en el Cuadro N° 32 que se

muestra a continuación.

Cuadro N° 32:

Cantidad de asegurados e ingreso de referencia promedio

Modalidad de Cuenta Propia por sexo, 2013

Sexo Cantidad Ingreso Promedio

de Referencia

Hombres 288.959 193.448,32

Mujeres 139.074 173.042,43

Total 428.033 186.818,16

Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por SICERE. Datos fueron objeto de depuración.

42

En relación con la distribución de los asegurados por Cuenta Propia, según la

modalidad de cotización –Trabajador Independiente, Asegurado Voluntario y

Convenios Especiales–, es la que se muestra en el Cuadro N° 33, del cual se

logra desprender que cerca de la mitad de los asegurados por Cuenta Propia

son asegurados bajo la modalidad de trabajadores independientes –un 46%–,

cerca de un 38% corresponden a asegurados en forma voluntaria, mientras que

el restante 16% son asegurados mediante convenios especiales.

Cuadro N° 33:

Distribución de asegurados por Cuenta Propia

Según modalidad de cotización

Modalidad de cotización Proporción

Trabajador Independiente 46,14%

Asegurado Voluntario 37,97%

Convenios Especiales 15,89%

Total 100,00%

Fuente: Elaboración propia.

Cuadro N° 34:

Ingreso de referencia promedio por Cuenta Propia

Según modalidad de cotización

Modalidad de cotización Ingreso Promedio

de Referencia

Trabajador Independiente 225.081,03

Asegurado Voluntario 156.721,28

Convenios Especiales 147.651,92

Total 186.818,16

Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por

SICERE. Datos fueron objeto de depuración.

En el Cuadro N° 34 se puede apreciar el ingreso de referencia promedio según

la modalidad de cotización, de donde se logra desprender que los trabajadores

independientes en promedio reportan un ingreso de referencia de ¢225.081,03,

43

el cual es mayor en comparación con los asegurados voluntarios y por

convenios, quienes tienen reportado un ingreso de referencia similar entre

ambas modalidades (¢156.721,28 y ¢147.651,92 respectivamente).

Los principales resultados obtenidos para la población de Cuenta Propia,

correspondientes a las proyecciones de ingresos y gastos, así como el balance

entre los ingresos y los gastos de esta población, para cada año, se detalla a

continuación. De la proyección de los ingresos se obtuvo una tasa de

crecimiento promedio para el período de proyección cercana al 15%, la cual

puede ser producto por un lado del comportamiento de la población y por otro

lado y principalmente, por el incremento en la base mínima contributiva. Por

otro lado, la proyección de los gastos durante el período de proyección reflejó

una tasa promedio de crecimiento cercana al 9%.

Para los asegurados por cuenta propia, el nivel de los gastos por concepto de la

atención médica –prestaciones que le corresponde a cada modalidad de Cuenta

Propia y otros gastos–, supera al nivel de los ingresos reglamentarios –aportes

o cotizaciones–, situación que se traduce en una insuficiencia de recursos para

esta población, analizándola por separado, por tanto, la prima o aporte con que

están contribuyendo estos asegurados no es suficiente para cubrir sus gastos,

tal y como se puede apreciar en los Cuadros N° 10 y 11; dicho aporte

actualmente corresponde a un 12% por concepto de cuota global, más el 0,25%

del aporte del Estado como Tal, dando un aporte total del 12,25% del ingreso de

referencia reportado.

El comportamiento de la diferencia entre los ingresos y gastos es decreciente

durante el período de proyección, lo cual podría ser explicado por los ajustes en

el nivel de la base mínima contributiva, que al cierre del año 2018, equivale a

un 92,95% del salario mínimo legal de un trabajador no calificado, por lo tanto,

sería de esperar que esta relación Gasto / Ingreso siga disminuyendo para el

cierre del año 2019.

Por lo tanto, se puede concluir que la población de los asegurados por Cuenta

Propia son una población deficitaria, sin embargo, de conformidad con lo

establecido en el criterio D.J. 3519-08 de la Dirección Jurídica de la Institución,

en relación con el “Seguro Social Obligatorio” –todas las modalidades de

cotización excepto los asegurados por el Estado y coberturas por leyes

especiales–, las poblaciones cubiertas por este Seguro deben ser analizadas en

44

forma conjunta, por lo que el balance obtenido ente ingresos y gastos sería

positivo.

8.5. Asegurados por el Estado

El presente apartado se presenta de conformidad con lo requerido mediante

informe de Auditoría ASF-286-2013 con fecha del 20 de diciembre del año 2013,

denominado “Informe sobre evaluación del costo de la atención en salud de los

adultos mayores y mujeres menores de edad embarazadas sin seguro”, en el

cual la recomendación N° 7, dirigida a esta Dirección, textualmente le solicita:

“Elaborar un estudio actuarial que permita determinar el costo que

representan los asegurados por cuenta del Estado y los beneficiarios de las

protecciones con cargo al Estado, para que los resultados obtenidos permitan

evaluar cualitativa y cuantitativamente la base mínima contributiva. Lo

anterior, permitirá sustentar su aplicación mediante estudios técnicos

actuariales.” (El destacado no es del original).

En correspondencia con lo anterior, el objetivo de este apartado consiste en

presentar el nivel del gasto obtenido en la presente valuación actuarial por la

atención de la población cubierta por esta modalidad a cargo del Estado, por

parte del Seguro de Salud; adicionalmente se presentan los ingresos asociados

a esta población, con el fin de que se pueda realizar una comparación de los

egresos e ingresos y así, poder evaluar el ingreso de referencia con que se están

calculando estos últimos, el cual corresponde a la base mínima contributiva que

se considera para el caso de los asegurados por Cuenta Propia.

La población de asegurados por el Estado que se analiza, considera tanto a las

poblaciones de asegurados directos por cuenta del Estado, así como a las

atenciones por concepto de Leyes Especiales, toda vez que el informe de

Auditoría hace referencia también a “las protecciones con cargo al Estado”.

El monto que se calcula para proceder con el cobro al Estado por la atención de

la población de los asegurados por el Estado, se obtiene con base en la siguiente

información:

Cantidad de registros de esta población que son determinados y

facilitados por la Dirección de Coberturas Especiales de la Institución

45

Monto de la base mínima contributiva de los asegurados por Cuenta

Propia

Porcentaje de prima promedio de los demás sectores asegurados a este

Seguro, actualmente corresponde a un 14,34% de conformidad con los

cálculos que se realizan en esta Dirección.

Sin embargo, para efectos de la presente valuación actuarial y análisis de esta

población, y dado que el objetivo es determinar el costo que representa para la

Institución los asegurados por cuenta del Estado y las protecciones por

concepto de Leyes Especiales, se utiliza la información de la atención médico –

hospitalaria, con base en los resultados estadísticos y de orden financiero

relativos principalmente a estancias hospitalarias y consultas.

Al cierre del mes de diciembre de cada año, para los últimos tres años la

cantidad de personas cubiertas bajo la modalidad de asegurados por cuenta del

Estado, es la que se aprecia en el Cuadro N° 35, desglosada según sea:

asegurados directos por cuenta del Estado y atenciones por concepto de leyes

especiales.

Las proyecciones de esta población se realizaron con base en datos históricos en

forma mensual, de los últimos tres años, de donde se logra desprender que la

población de asegurados directos por cuenta del Estado presenta una tendencia

estable que crece lentamente durante el período observado; mientras que la

población cubierta por concepto de leyes especiales presenta en promedio una

tasa creciente, pero sigue una tendencia irregular durante el período

observado, tal y como se puede apreciar en el Gráfico N° 2.

Cuadro N° 35:

Asegurados y coberturas a cargo del Estado

2011 – 2013

Año Asegurados Directos

por el Estado

Leyes

Especiales Total

2011 139.486 128.822 268.308

2012 141.954 196.197 338.151

2013 147.699 160.798 308.497

Fuente: Elaboración propia con base en información facilitada por la

Dirección de Coberturas Especiales. Datos a diciembre de cada año.

46

Gráfico N° 2:

Asegurados directos por el Estado y Leyes Especiales

Por mes, 2011 - 2013

Fuente: Cuadro N° 34.

De la proyección de los ingresos y de los gastos, se obtuvo como resultado que

los ingresos están creciendo a un ritmo más acelerado que los gastos durante el

período proyectado, situación que puede ser por un lado, debido al alto nivel de

utilización de los servicios por parte de esta población y por otro lado, debido a

la tendencia creciente de la población y coberturas por esta modalidad, que

superan el incremento en la base mínima contributiva debido al crecimiento

anual del salario mínimo legal y a los ajustes acordados por la Junta Directiva

de la Institución para equipararla con el salario mínimo legal.

A pesar de la situación descrita en el párrafo anterior, aun cuando se estima

que los ingresos estarían creciendo más rápido que los gastos, se tiene que

como el nivel del gasto en que incurre la Institución por esta población es

considerablemente más alto que el nivel del ingreso reglamentario, el balance

entre el ingreso y el gasto es negativo, es decir, es evidente que los recursos son

insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a esta

población, lo cual se traduce en que la prima o aporte con que se contribuye

para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de referencia utilizado

para calcular los ingresos, el cual corresponde a la base mínima contributiva de

los asegurados por cuenta Propia, tampoco es suficiente.

-

50.000

100.000

150.000

200.000

250.000

ene

-11

mar

-11

may

-11

jul-

11

sep

-11

no

v-1

1

ene

-12

mar

-12

may

-12

jul-

12

sep

-12

no

v-1

2

ene

-13

mar

-13

may

-13

jul-

13

sep

-13

no

v-1

3

Aseg. Directos Leyes Especiales

47

8.6. Subsidios por Incapacidad

El presente apartado obedece a la solicitud planteada por la Junta Directiva de

la Institución, mediante la cual se solicitó que se valore el no otorgamiento del

beneficio por concepto de incapacidades a los asegurados bajo la modalidad de

pensionados y de asegurados voluntarios, en relación con los asalariados y

trabajadores independientes, a los cuales sí les corresponde este beneficio.

De esta forma, mediante artículo 10 de la sesión 8712 de Junta Directiva, el 24

de abril del presente año, se acordó:

“…

III) Instruir a la Dirección Actuarial y Económica para que

presente, en el plazo de una semana el respectivo análisis en

cuanto a la contribución de los asegurados voluntarios respecto de

los otros sectores que permita sustentar por qué el artículo 12° del

Reglamento de Asegurados Voluntarios excluye el pago de

incapacidades y licencias, y que al efecto se presente la propuesta

de modificación que se estimare pertinente.

IV) Instruir a la Gerencia Financiera, para que, en coordinación

con la Gerencia de Pensiones y la Dirección Actuarial y

Económica, presenten en el plazo de quince días la propuesta de

contribución en el Seguro de Salud para los trabajadores

pensionados por invalidez o vejez que laboran, en la cual se

excluya el porcentaje de contribución o prima que les otorga el

derecho al subsidio, según lo establece el artículo 44° del

Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte…”

Al respecto, y desde una perspectiva eminentemente técnica y doctrinaria, los

subsidios en dinero que otorga el Seguro de Salud por concepto de enfermedad

y maternidad, tienen como propósito brindar protección económica ante la

pérdida temporal y total del ingreso por parte de los asegurados. Esto siempre

y cuando ello derive del acaecimiento del riesgo de enfermedad, o bien del

estado de maternidad. La filosofía de este subsidio se sustenta en que el

asegurado pueda convalecer adecuadamente y por tanto subsistir

48

adecuadamente, con la sustitución parcial del ingreso que otorga el seguro,

como subsidio. De ahí, su presencia inicialmente en el sector asalariados y

posteriormente en el sector de trabajadores independientes.

Sobre esa línea argumental es posible afirmar que esa protección tiene sentido,

en el tanto el asegurado tenga un ingreso que se pueda reemplazar mediante el

subsidio, y de esta forma él pueda convalecer y recuperar la salud, sin el

problema adicional de la pérdida del ingreso o salario. En tal sentido, se tiene

que si un asegurado no genera ingreso o salario, como es el caso del asegurado

voluntario, no se presenta la premisa de proteger la pérdida de ingreso o

salario –porque éste no existe– en aras de la convalecencia.

Un argumento o situación similar –ausencia de ingreso– se presenta en otros

casos, como lo son las poblaciones específicas con cargo al Estado o bien los

pensionados, en donde no hay pérdida de ingreso ni disminución del monto de

la pensión y por tanto, no existe la figura del subsidio. Precisamente, estas

argumentaciones constituyen la razón del porqué el artículo 12 del Reglamento

para la Afiliación de los Asegurados Voluntarios, excluye el pago de subsidios.

En relación con la propuesta de modificación, ésta se analiza en forma íntegra

en la presente valuación actuarial del SEM, por cuanto el Artículo 35 de la Ley

Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social, destaca que para

realizar una variación en las cuotas de los regímenes que administra la

Institución, se requieren los respectivos cálculos actuariales, para el mejor

éxito del Seguro Social y en este caso, del Seguro de Salud.

En correspondencia con lo anterior, para el período comprendido entre los años

2014 y 2018, se obtuvo como resultado que en promedio el costo de las

incapacidades corresponde a un 0,93%, sin embargo, dicha proyección muestra

una tendencia creciente durante el período de proyección, pues para el 2014 de

obtuvo un 0,88% y para el 2018 un 0,99% (ver Cuadro N° 36).

En relación con la propuesta de modificación de los Asegurados Voluntarios, se

puede interpretar que el objetivo que se busca es diferenciar la cuota de éstos

con respecto a la de los Trabajadores Independientes en al menos el porcentaje

correspondiente a las incapacidades, es decir, establecer aproximadamente una

diferenciación de 1% en la contribución de estos dos grupos de asegurados,

considerando que los Asegurados Voluntarios no disfrutan de este beneficio de

incapacidades.

49

Cuadro N° 36:

Costo del subsidio por incapacidad

Asalariados y Trabajador Independiente

Año Porcentaje

2014 0,88%

2015 0,90%

2016 0,93%

2017 0,96%

2018 0,99%

Promedio 0,93%

En correspondencia con lo anterior, se tiene que según el análisis realizado en

forma separada para cada modalidad de aseguramiento, después de los

Asegurados por el Estado, los Asegurados Voluntarios corresponden a la

segunda modalidad de aseguramiento en la cual el nivel de la prima obtenida

para los años 2014 al 2018 es mayor, por lo tanto, esta modalidad ya está

siendo subsidiado por las demás modalidades de cotización para poder cubrir

los gastos en que incurre el Seguro de Salud por su atención.

Sería de esperar que en lugar de disminuir la prima de las modalidades de

aseguramiento deficitarias, como es el caso de los Asegurados Voluntarios, más

bien se mantenga el nivel de la prima o bien aumente, con el objetivo de no

aumentar el déficit en este sector; sin embargo, debido a la solidaridad que

caracteriza al Seguro Social y al criterio dado mediante oficio D.J. 3519-08, el

balance entre ingresos y egresos mostrado en el Cuadro N° 7 es positivo, pues

el nivel de la prima empieza en 13,98% para el año 2014 y finaliza en 14,17%

en el año 2018; sin embargo se debe seguir analizando periódicamente, toda vez

que se obtuvo un comportamiento creciente en la prima.

Adicionalmente, se cuenta con un ajuste en el nivel de la base mínima

contributiva que concluye en el año 2019, por lo tanto, no se considera prudente

realizar ajustes adicionales a los Asegurados Voluntarios, al menos mientras

ese ajuste finalice, de forma que se pueda medir el impacto definitivo del ajuste

en la prima anual de los Asegurados Voluntarios y de los todos las demás

modalidades de aseguramiento.

50

En relación con los pensionados que laboran, existen limitaciones para poder

identificar los registros de estas personas; la base de datos suministrada por la

Dirección de SICERE contenía los datos de cotizantes asalariados, incluyendo

pensionados que continúan laborando y pensionados de otros regímenes, sin

embargo, tal y como se señaló en el oficio DSCR-0326-2014, “…no son

clasificados como tal…”.

Por otro lado, el Artículo 44° del Reglamento del Régimen de Invalidez, Vejez y

Muerte, en relación con la incompatibilidad de la pensión y el subsidio por

enfermedad, señala que los pensionados por invalidez y vejez sí pueden recibir

subsidios por incapacidad, siempre que se encuentren amparados con lo que se

establece en los artículos 21° y 22° de dicho Reglamento y el pago del subsidio

considera solamente el salario que percibe, dejando por fuera el monto de la

pensión.

Los artículos 21° y 22° del Reglamento de Invalidez, Vejez y Muerte, hacen

referencia a los pensionados por invalidez que cuentan con la valoración y

aprobación para laborar por parte de la Comisión Calificadora del Estado de

Invalidez; así como a los pensionados por vejez que laboran como trabajadores

independientes o en el sector privado; tanto pensionados de invalidez como de

vejez, continúan cotizando para el Seguro de Salud.

En correspondencia con los argumentos anteriores, no se considera prudente

disminuir la cotización de los pensionados que trabajan, toda vez que de

conformidad con el artículo 44° del Reglamento de IVM, sí se cuenta con casos

de pensionados por invalidez y vejez que continúan laborando, que sí reciben el

beneficio por incapacidad. Además es importante para poder llevar un mejor

control, que a nivel de la Institución se puedan identificar dentro de la planilla

de asalariados, los casos que corresponde a personas pensionadas que se

encuentran trabajando.

51

9. Conclusiones

Como parte de las conclusiones obtenidas en el presente informe de valuación

actuarial del SEM, se desprenden las siguientes:

1) La población de asalariados corresponde a la única modalidad en el cual

la prima calculada siempre es menor que la cotización reglamentaria, es

decir, este grupo de asegurados está subsidiando los costos de las demás

poblaciones de asegurados, las cuales se encuentran en estado

deficitario.

2) Para los primeros 3 años de proyección y considerando los ingresos

efectivos, se cuenta con un déficit global para todas las poblaciones del

SEM en forma conjunta; sin embargo, los resultados que tienen validez

financiera son los que para el análisis separan a la población asegurada

en dos grupos: Asegurados por el Estado y “Seguro Social Obligatorio” –

asalariados, independientes y convenios, voluntarios y pensionados–,

éste último grupo presenta un superávit; mientras que los asegurados

por cuenta del Estado por el contrario, presentan un déficit para todo el

período de proyección, que como es evidente a lo largo del presente

trabajo, es la población que, en términos relativos, le genera mayores

gastos al SEM y le representa menores ingresos. Estos últimos –los que

hacen la separación de la población de asegurados en dos grupos–, son

los resultados con validez financiera.

3) Considerando los ingresos reglamentarios, el balance entre ingresos y

egresos del Seguro de Salud se vuelve superavitario, por lo que se puede

concluir que si el Estado –que es el que posee mayor morosidad con la

Institución–, paga la totalidad de sus obligaciones con el Seguro de

Salud, durante todo el período de proyección, los ingresos sí estarían

alcanzando para cubrir los gastos de este Seguro.

4) El efecto de la base mínima contributiva es positivo, puesto que se

observa una reducción del déficit en las poblaciones a las cuales les rige

este ajuste; sin embargo, éste no es suficiente pues la condición de

sostenibilidad de estos grupos en forma individual no se alcanza al final

del período de proyección.

52

5) El balance entre el ingreso y el gasto de la población de Asegurados por

el Estado siempre es negativo, por lo que es evidente que los recursos son

insuficientes para cubrir los beneficios que ofrece el Seguro de Salud a

esta población, situación que se traduce en que la prima o aporte con que

se contribuye para esta población no es suficiente o bien, el ingreso de

referencia utilizado para calcular los ingresos, el cual corresponde a la

base mínima contributiva de los asegurados por Cuenta Propia, tampoco

es suficiente.

6) Las poblaciones de Trabajadores Independientes, Convenios y

Asegurados Voluntarios, son deficitarias para todo el período de

proyección y por tanto, al analizar estas modalidades conjuntamente –

Cuenta Propia– dicho comportamiento se mantiene.

7) En relación con el análisis de las incapacidades, se logró obtener que

para el período de proyección, el costo promedio de éstas corresponde en

promedio a un 0,93%; sin embargo en dicho período el costo va

aumentando, pues pasa de un nivel de 0,88% en el año 2014, a un 0,99%

en el 2018.

8) Después de los Asegurados por el Estado, los Asegurados Voluntarios

corresponden a la segunda modalidad de aseguramiento en la cual el

nivel de la prima obtenida para los años 2014 al 2018 es mayor, por lo

tanto, esta modalidad ya está siendo subsidiado por el grupo de los

Asalariados.

9) Del análisis en forma individual de las poblaciones, se obtuvo un déficit

para el caso de la población de Pensionados. Según lo que se establece en

la Ley 5905, en caso de existir algún déficit en este grupo, éste debe ser

cubierto por el Estado.

10) En el tema de los asegurados por cuenta del Estado, para el caso de las

atenciones por concepto de leyes especiales, desde el punto de vista

técnico actuarial, carece de sentido la existencia de una base de

cotización que combina la incorporación combinada con una modalidad

de estimación del gasto que considera el registro de asegurados cuando

hacen uso de los servicios de salud, siendo esto último propio de un

sistema de cobro al costo del servicio.

53

11) No se dispone de información específica de la población de los

pensionados que se encuentran laborando, en relación con el número de

casos, ingresos por concepto de salarios percibidos, edad, entre otras

variables.

12) Existe incertidumbre con respecto a la magnitud de la población de los

Asegurados Voluntarios, por cuanto antes los Trabajadores

Independientes se afiliaban en forma voluntaria y se cree que algunos de

estos últimos pueden estar en la actualidad clasificados como tales, es

decir, como Asegurados Voluntarios y no como Trabajadores

Independientes que es como realmente les corresponde.

54

10. Recomendaciones

De los resultados obtenidos en el presente informe, se desprenden las

siguientes recomendaciones:

1) Mejorar los procesos y sistemas de validación de derechos, de forma que

se puedan registrar tanto las estancias y egresos hospitalarios, así como

las consultas, urgencias y demás atenciones; todo esto por modalidad de

aseguramiento, incorporando en forma adicional, la modalidad

correspondiente a los Internos en Centros Penales y asegurados del

Estado según la respectiva ley que les brinda la cobertura de la salud,

tanto para consultas y urgencias, como para estancias y egresos

hospitalarios.

2) Continuar con los controles de morosidad y evasión por concepto de

recaudación de las contribuciones, para todas las modalidades de

aseguramiento.

3) Dado que la población con condición de aseguramiento por Cuenta

Propia es deficitaria; se recomienda dar un seguimiento de ésta hasta

que se complete el ajuste progresivo en la base mínima contributiva, con

el fin de analizar el impacto total de dicho ajuste y el balance de los

ingresos y gastos de dicha población.

4) Encargar a la Dirección de Inspección para que se identifiquen

claramente en las bases de datos a los Asegurados Voluntarios y a los

Trabajadores Independientes, con el objetivo de determinar con precisión

las medidas que mejor convienen para el Seguro de Salud. En línea con

lo anterior, no se considera conveniente –hasta tanto no se inicie con los

procesos de ajuste necesarios en la contribución– realizar una

disminución del porcentaje de contribución de los Asegurados

Voluntarios para diferenciar el hecho de que no cuentan con el beneficio

de incapacidades, en relación con los Trabajadores Independientes.

55

5) Encargar a la Dirección de Pensiones que construya un archivo que

permita identificar los casos de los pensionados que trabajan, de tal

forma que se cuente con la información necesaria que incluya variables

como sexo, edad, monto de salario mensual, monto de pensión, fecha de

inicio a laborar después de pensionado, fecha de inicio de disfrute de la

pensión, entre otras. Se requiere que dicho archivo sea enviado a esta

Dirección entre los meses de enero y febrero de cada año, conteniendo la

totalidad de los registros con que se cuente al cierre del mes de diciembre

del año anterior. Hasta tanto no se cuente con esa información, no es

posible valorar la conveniencia del Seguro de Salud de disminuir la

cotización de los pensionados que trabajan.

6) Con respecto a la población de los Asegurados por el Estado y dado que

dicha modalidad de aseguramiento es deficitaria, se deben establecer

mecanismos con el fin de lograr en forma paulatina la sostenibilidad

financiera de este grupo, para lo cual, se establecen los siguientes:

a. Que el ingreso por concepto de contribuciones de los Asegurados

por el Estado (asegurados directos y atenciones por leyes

especiales), se recaude en forma efectiva, de conformidad con la

facturación de esa población, toda vez que existe un alto

porcentaje de morosidad en las contribuciones de este grupo,

morosidad que corresponde directamente al Estado.

b. Que se ejecuten las acciones necesarias con el fin de que la

recaudación por concepto de la atención de la población cubierta

por el Código de la Niñez y la Adolescencia, se realice en forma

efectiva, toda vez que la atención médico – hospitalaria para esta

población sí se está brindando por parte de la Institución, sin

embargo, no se están recibiendo los ingresos correspondientes a

este concepto ni sus intereses legales en caso de proceder.

c. Dar un seguimiento de los ingresos y egresos asociados a la

modalidad de Asegurados por el Estado, hasta que se complete el

ajuste progresivo en la base mínima contributiva, con el fin de

analizar el impacto total de dicho ajuste y el balance de los

ingresos y gastos de dicha población. En forma adicional, es

conveniente desligar el monto de referencia sobre el cual se cotiza

56

para esta modalidad, de la base mínima contributiva; toda vez que

aún con los ajustes realizados en esta última para equipararla con

el salario mínimo legal, para el año 2018 con base en las hipótesis

asumidas, la proyección del balance entre ingresos y egresos de

esta modalidad resultó negativo.

d. Que la Dirección de Coberturas Especiales solicite un criterio legal

con el objetivo de que se determine para cuáles leyes sí procede

facturar con base en la cantidad de atenciones y para cuáles se

debe realizar con base en el número de adscripciones; toda vez que

dicho costo está siendo asumido en gran medida por la Institución.

Actualmente si una persona cubierta por una ley especial es

atendida cinco veces durante el año, se factura una sola

adscripción en lugar de las cinco atenciones que recibió.

7) Reformar el Artículo 11 del Reglamento del Seguro de Salud, de forma

tal que se lea de la siguiente forma:

“Son asegurados según su respectiva modalidad de cotización y

aseguramiento las siguientes personas:

a) Los asegurados asalariados y sus familiares dependientes.

b) Los pensionados y jubilados de cualquiera de los sistemas

estatales y sus familiares dependientes.

c) Los asegurados voluntarios, individual y colectivamente y sus

familiares dependientes.

d) Los asegurados como trabajadores independientes, que coticen

individual y colectivamente y sus familiares dependientes.

e) Los asegurados por cuenta del Estado y protegidos por leyes

especiales y sus familiares dependientes, en caso de corresponder.”

57

11. Bibliografía

Reglamento del Seguro de Salud.

Reglamento del Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte.

Ley N° 17, Ley Constitutiva de la Caja Costarricense de Seguro Social.

Constitución Política de Costa Rica.

Análisis técnico de ingresos y egresos de los Seguros Sociales, Caja

Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área de Análisis

Financiero, años 2009 al 2013.

Anuarios de Costos Hospitalarios, Caja Costarricense de Seguro Social, Área de

Contabilidad de Costos, años 2009 al 2013.

Reglamento para el otorgamiento de incapacidades y licencias a los

beneficiarios del Seguro de Salud.

Reglamento para la afiliación de los asegurados voluntarios.

Ley N° 7756, Beneficios para los responsables de pacientes en fase terminal.

Reglamento para la afiliación de los trabajadores independientes.

Estudio del Monto Destinado al Fondo Nacional de Mutualidad, Caja

Costarricense de Seguro Social, Dirección Actuarial, Área Actuarial, 2014.

58

12. Anexos

Escenario base: Inflación de 5%

12,2

5%

Año

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%

2015

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%

2016

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%

2017

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%

2018

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320.

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%

2015

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%

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%

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