caja costarricense de seguro social...el propósito esencial para otorgar un período de reposo, es...

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Gerencia Infraestructura y Tecnologías

Dirección de Tecnologías de Información y Comunicaciones

Sistema Integrado de Expediente de Salud Módulo de Incapacidades

Guía Práctica

Versión 1.3

Mayo 2018

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL Gerencia de Infraestructura y Tecnologías

Dirección de Tecnologías de Información y Comunicaciones Área de Ingeniería de Sistemas

Área de Ingeniería de Sistemas CCSS 2015 Página 2 de 40

Historial de Revisiones

Fecha Versión Descripción Autor

22/09/2017 1.0 Detalle del Ingreso y validaciones del Otorgamiento de Incapacidades desde Sistema Integrado Expediente de Salud

Andrea González Soto

06/11/2017 1.1 Aspectos Generales relacionados con el otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de Salud.

Dra. Liza Vásquez


21/11/2017 1.2 Inclusión de apartado: Validaciones para el otorgamiento de incapacidades SIES


07/05/2018 1.3 Inclusión de apartado: Requisitos administrativos para el otorgamiento y pago de una Incapacidad o Licencia





Tabla de Contenidos

1 INTRODUCCIÓN ................................................................................................................................ 4 2 ANTECEDENTES ............................................................................................................................... 4 3 OBJETIVOS ....................................................................................................................................... 5 4 OTORGAMIENTO DE INCAPACIDADES O LICENCIAS .......................................................................... 6

4.1 Tipos de Licencias y/o Incapacidades ....................................................................................... 6 4.2 Otorgamiento .......................................................................................................................... 12 4.3 Registrar certificado médico, odontológico y aseguradora .................................................... 16 4.4 Cantidad total de días de incapacidad o licencia ................................................................... 16 4.5 Activación del check de “Requiere Aprobación”.................................................................... 17 4.6 Retroactividad de cantidad de días para una incapacidad o licencia: ................................... 18 4.7 Diagnósticos ............................................................................................................................ 18 4.8 Aprobación de licencia o incapacidad .................................................................................... 20 4.9 Anulación de licencia o incapacidad ...................................................................................... 21 4.10 Validaciones para el otorgamiento de incapacidades SIES contra lo registrado en RCPI .. 22 4.10.1 Otorgamiento de Incapacidad por Enfermedad en SIES ................................................... 22 4.10.2 Otorgamiento de Incapacidad por Accidente de Tránsito en SIES .................................... 23 4.10.3 Otorgamiento de Licencia Fase Terminal en SIES ............................................................ 25 4.10.4 Otorgamiento de Licencia Maternidad en SIES ................................................................. 26 4.10.5 Otorgamiento de Licencia Menor Gravemente Enfermo en SIES ...................................... 27 4.10.6 Otorgamiento de Licencia Extraordinaria en SIES ........................................................... 28 4.11 Requisitos administrativos para el otorgamiento y pago de una Incapacidad o Licencia .... 29 4.12 Validaciones para el otorgamiento de incapacidades SIES .................................................. 32

5 CONTACTOS ................................................................................................................................... 33 6 ANEXOS ......................................................................................................................................... 34

6.1 Otorgamiento de Incapacidades o Licencias .......................................................................... 34 6.2 Ingreso de Certificado ............................................................................................................. 35 6.3 Anulación de Incapacidades / Licencias desde el Historial .................................................... 36 6.4 Anulación de Incapacidades / Licencias ................................................................................. 37 6.5 Aprobación de Incapacidades / Licencias ............................................................................... 39




1 Introducción

El siguiente documento tiene como finalidad otorgar una guía práctica al

usuario para el otorgamiento de Incapacidades o Licencias desde el Sistema

Integrado de Expediente de Salud (SIES), el cual permita aclarar de forma

expedita dudas sobre las validaciones que se tienen para poder otorgar una

incapacidad o licencia desde dicho sistema.

Así mismo proveerá de otra información que se considera importante que el

usuario pueda consultar de forma ágil sobre el funcionamiento del módulo de

incapacidades digitales en SIES.

2 Antecedentes

La Caja Costarricense de Seguro Social en su tarea de automatización de

los servicios a sus usuarios, ha venido desarrollando una serie de sistemas

de información que faciliten la atención integral de sus asegurados.

Por tal razón desarrollo en años anteriores el Sistema de Registro, Control y

Pago de Incapacidades (RCPI), desde donde el personal de la institución

registraba las boletas de incapacidades o licencias otorgadas por los médicos

en su consulta; así también desarrolló el Sistema Integrado de Expediente de

Salud (SIES), donde los profesionales médicos y demás, registran la atención

dada a los asegurados que se presentan a recibir atención médica en los

Centros de Salud de la Institución y posteriormente debían llenar

manualmente la boleta de incapacidad o licencia para poder otorgar los días

de descanso que el asegurado requería por el padecimiento diagnosticado.

A raíz de la existencia automatizada de esos dos servicios de la institución,

es que la Auditoria recomienda el otorgamiento digital de las incapacidades y

licencias, es decir, que desde el SIES, el profesional médico autorizado para

el otorgamiento de incapacidades y licencias pueda registra la misma desde




un servicio que este sistema provea, y la misma viaje por medio de servicios

automatizados y se incluya en el RCPI, sin la necesidad de que la misma

tenga que ser digitada en dicho sistema.

Por lo anterior, la institución se dio a la tarea de crear un módulo dentro del

SIES para el otorgamiento digital de incapacidades, donde el médico que

prescribe una incapacidad, procede a registrar la misma y ésta se incluye

automáticamente en el RCPI, siguiendo las reglas estipuladas en la normativa

institucional correspondiente, para que luego sea refrendada para el

respectivo pago al asegurado.

3 Objetivos

Automatizar el otorgamiento de incapacidades o licencias en los servicios

médicos de la Institución.

Incluir de forma automática, las incapacidades o licencias otorgadas en SIES

al RCPI para su posterior refrendo y pago.

Simplificarle al asegurado el trámite para el pago de sus incapacidades o

licencias.




4 Otorgamiento de Incapacidades o Licencias

4.1 Tipos de Licencias y/o Incapacidades

El sistema permite el otorgamiento de los siguientes tipos de Incapacidades

o Licencias:

➢ Incapacidades:

✓ Por Enfermedad

Se otorgan en presencia de una condición de enfermedad que afecte a

una persona, quien a criterio del médico u odontólogo tratante ha

perdido temporalmente sus facultades o aptitudes para el desempeño

de las labores habituales u otras compatibles a ésta. El sistema de

registro acepta hasta dos diagnósticos relacionados a una boleta, de tal

manera que se incluye como primer diagnóstico el principal, el que

motiva en primera instancia el período de reposo.

Se utiliza el Manual “Clasificación Internacional de Enfermedades en

su versión No. 10” (CIE-10), para el adecuado registro y

estandarización de los motivos de incapacidad.

Así la boleta de incapacidad materializa una orden de reposo que en

ningún caso se otorgará a una PERSONA SANA, ni mucho menos para

cuidar a un paciente enfermo.

El propósito esencial para otorgar un período de reposo, es que el

asegurado(a) activo (a) recupere su estado de salud para su pronta

reinserción laboral. Si el paciente enfermo no requiere un período de

reposo como parte de su tratamiento, será importante así anotarlo en

la nota clínica.

El anotar “no requiere reposo o no requiere incapacidad”, será

especialmente valioso en aquellas atenciones de pacientes, donde la

etiología u origen de sus lesiones fueron identificadas de manera inicial




como una enfermedad o lesión laboral o un accidente de tránsito

(Riesgos Excluidos del Seguro de Salud), y que por esta condición

deberán ser referidos para continuar su abordaje en centros médicos

NO Caja.

Los médicos u odontólogos no podrán otorgar recomendaciones o

boletas de incapacidad a parientes en primer grado por consanguinidad

o afinidad (Consanguinidad: padres-hijos y afinidad: cónyuges,

suegros, yerno/nuera).

✓ Por Accidente de Tránsito (SOA)

Este tipo de boletas se le otorgan al trabajador activo asalariado o al

trabajador independiente al amparo de la Ley de Tránsito (artículo 73°),

y que ha sufrido lesiones durante un accidente de tránsito.

“Accidente de tránsito: acción culposa cometida por los conductores de los

vehículos, sus pasajeros o los peatones, al transitar por los lugares a los que se

refiere el artículo 1 de esta ley (Ley de Tránsito). En el accidente de tránsito debe

estar involucrado al menos un vehículo y producirse muerte o lesiones de

personas y/o daños en los bienes a consecuencia de la infracción de esta ley.”

Se otorgan UNICAMENTE en el Área de Salud donde el paciente

lesionado está adscrito y siempre que su caso haya sido amparado por

la póliza “obligatoria” del Seguro Obligatorio de Automóviles (SOA)

conocido como “marchamo vehicular”. Por tal motivo se requiere de

manera indispensable para su trámite, el documento denominado

“certificación para tramite de subsidio SOA” emitido por la aseguradora

(en este momento INS).

El artículo 73° de la Ley de Tránsito, establece que la persona

trabajadora y que resultó lesionada en un accidente de tránsito

amparado por el SOA, tendrá derecho mientras esté cubierto por la

póliza, a un subsidio igual al salario durante el tiempo que no pueda




laborar. Si el lesionado es un trabajador activo asalariado o un

trabajador independiente del Seguro de Enfermedad y Maternidad

(SEM), la Caja le reconocerá hasta un 60% de este subsidio y el INS el

porcentaje restante.

Así las cosas, la Caja diseñó un procedimiento que le permite a la

persona lesionada de tránsito gestionar este subsidio con la Caja y que

inicia con el documentos elaborado por el INS denominado “certificado

para trámite del subsidio SOA”.

Mientras el paciente esté cubierto por el SOA, se le homologarán los

períodos de reposo a criterio del médico Caja y se marcará como tipo

de boleta Ac. Tránsito. En el momento en que el paciente lesionado

agote la cobertura del SOA, se convertirá en un paciente del SEM, por

tal motivo de requerir períodos de reposo como parte de su tratamiento,

se le otorgarán, pero como tipo de boleta se marcará ENFERMEDAD.

Por lo general, estos pacientes que han agotado la cobertura del SOA,

portan documento del INS donde así se anota y traen consigo

referencias para que en la Caja los sigamos atendiendo.

Tomar en cuenta, que en este momento existen pólizas de seguros

“voluntarias”, que le permiten al paciente lesionado de accidente de

tránsito, continuar recibiendo atenciones médicas en centros médicos

NO Caja. Estas suelen activarse, una vez agotado el SOA. De tal

manera, si este fuere el caso, y el paciente lesionado requiere

homologar períodos de reposo con la Caja, deberá aplicarse el capítulo

XII del Reglamento de Incapacidades y Licencias: De las

recomendaciones de incapacidades por Terceros, donde

indispensablemente se necesitará dictamen médico u odontológico




según mecanismo oficial (papelería oficial) del Colegio Profesional

respectivo.

➢ Licencias

✓ Maternidad

Se otorgan al amparo del Código de Trabajo (pre y/o posparto), el

Reglamento del Seguro de Salud y el Reglamento para el Otorgamiento

de Licencias e Incapacidades de los Beneficiarios del Seguro de Salud

a partir de la semana 36 de gestación (un mes previo al parto).

Es importante tomar en cuenta el oficio CCEI-087-2016. El EDUS ya

realiza el cálculo de manera automática, sin embargo hay que

conocerlas para seleccionar la opción que se ajuste al caso de la

paciente.

Los diferentes tipos de licencias por maternidad se emiten por meses

y no por días, excepto la licencia otorgada a una madre que haya tenido

un “producto prematuro NO viable” que se otorga por 45 días.

En esta línea, dependiendo de los meses que estén incluidos en el

período de cálculo, las licencias de maternidad que se otorguen por 4

meses, podrán oscilar entre los 120 y los 123 días inclusive.

El sistema informático para el Registro Control y Pago de

Incapacidades (RCPI) que utiliza la Caja y que administra la Subárea

de Asesoría Prestaciones en Dinero, acepta y paga según corresponda,

las licencias hasta por un plazo máximo de 123 días por lo antes

expuesto.

En el siguiente cuadro se detallan los tipos de licencias de maternidad

y el tiempo que se debe otorgar según la edad gestacional de la madre

en el momento del otorgamiento. Sin embargo, como se mencionó, el




EDUS hace este cálculo de manera automática según la selección que

marque el médico que otorga.

Tipo Licencias de Maternidad

Según Edad Gestacional

Tiempo de Licencia

Observaciones

Pre y postparto ≥ 36 semanas 4 meses.

Óbito fetal ≥ 36 semanas 4 meses.

Prematuro viable ≥ 20 pero < 37 semanas

4 meses.

Prematuro NO viable

≥ 20 pero < 36 semanas

45 días.

Posparto ≥ 37 semanas 3 meses.

Adopción. No aplica 3 meses. Inicia a partir de la fecha que oficialmente se entrega al menor.

Parto múltiple No aplica 1 mes adicional por bebe.

Inicia al día después de finalizar la licencia por maternidad. Se emite mensualmente.

Adopción múltiple No aplica 1 mes adicional por bebe.

Inicia al día después de finalizar la licencia por maternidad. Se emite mensualmente.

Fuente: oficio CCEI-087-2016 ✓ Otras Licencias:

Boletas tipo Licencias al amparo de la Ley 7756 y sus reformas

(Ley 9353), son tres tipos:

1. Lic. Fase terminal

2. Lic. Menor Grave

3. Lic. Extraordinaria.

El trabajador (a) activo (a) asalariado (a), interesado en ser “cuidador”

solicita estas licencias UNICAMENTE en el Área de Salud donde el

paciente ENFERMO (necesitado del cuido) esté adscrito. Requieren

indispensablemente cumplir:

a) Requisito médico: un certificado o dictamen médico, donde se

haga constar la condición de enfermedad del paciente por parte

del médico tratante y la necesidad indispensable de cuido como

parte del tratamiento.




b) Requisito administrativo: haber cotizado para el SEM, al menos

3 meses anteriores al otorgamiento de la licencia.

✓ Fase Terminal

Al amparo de la Ley 7756. El trabajador interesado en ser cuidador,

solicita esta licencia en el Área de Salud donde el paciente en fase

terminal esté adscrito. Se detalla con amplitud en el Instructivo:

Beneficio para los responsables de pacientes en fase terminal. El

enfermo puede tener cualquier edad, lo necesario es que se encuentre

en fase terminal. Tomar en cuenta que fase terminal no es igual a

enfermedad terminal, por tal motivo esta condición de “fase terminal”

debe quedar claramente establecida en el certificado o dictamen

médico.

✓ Menor Gravemente Enfermo

Al amparo de la Ley 7756 (reformada por la Ley 9353). El trabajador

interesado en ser cuidador, solicita esta licencia en el Área de Salud

donde el paciente “menor gravemente enfermo” esté adscrito. Se

detalla en oficios GM-CCEI-15985-2016 / GM-CCEI-20667-2016 y

CCEI-097-2016. Aplica para enfermos menores de 18 años.

✓ Extraordinaria

Al amparo de la Ley 7756 (reformada por la Ley 9353). El trabajador

interesado en ser cuidador, solicita esta licencia en el Área de Salud

donde el paciente “menor en situación extraordinaria” esté adscrito. Se

detalla en oficios GM-CCEI-15985-2016 / GM-CCEI-20667-2016 y

CCEI-097-2016. Aplica para menores de 18 años y menores de 25

años siempre que se establezca la condición de “dependencia” de un

adulto.




Tomar en cuenta que será el Área de Salud donde el paciente enfermo está

adscrito la responsable de revisar el caso y autorizar la licencia según

corresponda. La responsable de materializar estas licencias, es decir,

confeccionar la “boleta” o “comprobante de licencia” será el Área de Salud

donde el cuidador está adscrito.

4.2 Otorgamiento

Al seleccionar una de las siguientes incapacidades o licencias, el sistema

habilitará una serie de datos que deben ser llenados por el usuario según el

tipo de incapacidad o licencia, a saber: (Anexo 6.1)

➢ Maternidad

Esta opción se muestra sólo en los casos de que el paciente a ser atendido

es mujer y cuando el perfil sea Médico.

Si se selecciona Maternidad el sistema muestra una lista de donde el

profesional en Salud podrá seleccionar el tipo de licencia requerida

✓ Pre y Post Parto (4 meses)

✓ Óbito Fetal (4 meses)

✓ Prematuro Viable (4 meses)

✓ Post Parto (3 meses)

✓ Adopción (3 meses)

✓ Prematuro no viable (45 días)

✓ Parto y Adopciones Múltiples (1 mes)

✓ Cuido Fase Terminal

Dependiendo del tipo seleccionado, el sistema coloca la cantidad de días

según el cálculo realizado y deshabilita el campo de cantidad de días.

El sistema calcula la fecha hasta de la licencia y deshabilita el campo para

no ser editado.




➢ Maternidad (Hombre)

Se habilita para el perfil de Comisión de Incapacidades, en el caso de que

el paciente sea un Hombre, sin embargo solo la Comisión Central de

Incapacidades podrá otorgarlas.

Al momento de seleccionar Maternidad, el sistema muestra el siguiente

tipo de:

✓ Post Parto (3 meses), el cual coloca la cantidad de días según el cálculo

realizado, pero permite modificar los días, según el criterio del

profesional.

➢ Licencia Fase Terminal

Se habilita esta opción solo para el perfil de Comisión Local de

Incapacidades

Al momento de seleccionar Fase Terminal, el sistema muestra los

siguientes datos, los cuales deben ser indicados por el profesional, ambos

son requeridos:

✓ Tipo de Identificación

✓ Número de Identificación

Al momento de digitar la identificación, el sistema muestra el nombre

completo al presionar enter o el botón de verificar persona.

El sistema coloca el valor de 30 en cantidad de días y no permite su

edición.

El sistema calcula la fecha hasta de la licencia y no permite su edición.

Si la persona a ser cuidada no está en el padrón o se encuentra fallecida,

el sistema informa al usuario y no permite generar la licencia.

➢ Licencia Menor Gravemente Enfermo


Incapacidades




Al momento de seleccionar Menor Gravemente Enfermo, el sistema

muestra los siguientes datos, los cuales deben ser indicados por el

profesional, ambos son requeridos:



Si la identificación Al momento de digitar la identificación, el sistema

muestra el nombre completo al presionar enter o el botón de verificar

persona.

El sistema valida que la persona sea menor de 18 años, caso contrario da

la alerta y no permite ingresar la licencia.

El usuario coloca la cantidad de días que considere necesario, hasta un

máximo de 30 días.

Si supera los 30 días el sistema le alerta sobre que el tiempo debe ser

menor.

El sistema calcula la fecha hasta de la licencia.


el sistema informa al usuario y no permite generar la licencia

➢ Licencia Extraordinaria


Incapacidades

Al momento de seleccionar Licencia Extraordinaria, el sistema muestra los

siguientes datos, los cuales deben ser indicados por el profesional, ambos

son requeridos:






Si la identificación Al momento de digitar la identificación, el sistema

muestra el nombre completo al presionar enter o el botón de verificar

persona.

El sistema valida que la a cuidar sea menor de 25 años de edad, caso

contrario da la alerta y no permite ingresar la licencia.

El usuario coloca la cantidad de días que considere necesario, hasta un

máximo de 30 días.

Si supera los 30 días el sistema le alerta sobre que el tiempo debe ser

menor.

El sistema calcula la fecha hasta de la licencia.


el sistema informa al usuario y no permite generar la licencia

Una vez seleccionado el tipo de incapacidad o licencia y sus respectivos

datos, el usuario deberá seguir con lo siguiente:

➢ El sistema muestra el o los diagnósticos previamente registrados por

profesional que está atendiendo al paciente, permite seleccionar uno o

varios diagnósticos, según se muestran en la lista

➢ En la fecha desde, se coloca la fecha actual, pero la misma puede ser

editada.

➢ Para la cantidad de días, se carga automáticamente un 1.

➢ El sistema permite digitar la cantidad de días de la incapacidad, según se

requiera.

➢ En la fecha hasta, se coloca la fecha actual, pero la misma puede ser

editada.

➢ Se puede digitar información en la casilla de Observaciones o se puede

dejar en blanco.




La opción Requiere Aprobación de Jefatura y Requiere Aprobación de

Comisión Local Evaluadora, aparecen sin marcar cuando se carga el servicio

de Incapacidades.

4.3 Registrar certificado médico, odontológico y aseguradora

Se permite marcar la opción CERTIFICADO, Al marcar la opción el sistema

habilita las siguientes opciones: (Anexo 6.2)

➢ Médico

➢ Odontológico

➢ IAFA (sólo se habilita cuando se marca tipo de incapacidad Enfermedad)

➢ Aseguradora

Cuando se selecciona una de los tipos de certificados, se habilita los

siguientes campos:

✓ No. Certificado

✓ Código de Profesional

✓ El sistema coloca el nombre del profesional, según el código digitado.

✓ Fecha de Emisión

Si un certificado proviene del extranjero, permite marcar la opción “Proviene

del Extranjero” y se habilitan los siguientes campos:

✓ País de Procedencia

✓ Fecha de Apostillamiento / Autenticación MREC

4.4 Cantidad total de días de incapacidad o licencia

Se debe considerar que el sistema coloca automáticamente un 1 cantidad de

días para el otorgamiento de las incapacidades, y el mismo puede ser

modificado por el usuario, sin embargo debe considerar las siguientes

excepciones, donde el sistema coloca automáticamente los días de




incapacidad y/o valida que los otorgados no superen los establecidos en el

Reglamento de Otorgamiento de Incapacidades:

➢ En el caso de una Licencia Fase Terminal, el sistema coloca 30 días y no

permite editarlo.

➢ En el caso de una Licencia Menor Gravemente Enfermo, el sistema

permite colocar la cantidad de días que el profesional recomiende pero no

puede superar los 30 días.

➢ En el caso de una Licencia Extraordinaria, el sistema permite colocar la

cantidad de días que el profesional recomiende pero no puede superar los

30 días.

➢ En el caso de una licencia por Maternidad, el sistema valida el tipo de

licencia y coloca la cantidad de días correspondientes y no permite

editarlos.

➢ Se valida que la fecha indicada no sea mayor a 1 día natural siguiente de

la actual.

➢ Para el caso de las incapacidades dadas en Medicina General las

incapacidades se podrán generar de forma automática si no superan los

15.

➢ Para el servicio de Urgencias, la cantidad de días no supera los 3 días.

➢ Para las especialidades Médicas, diferentes de Medicina General,

urgencias, Traumatología y Ortopedia, la cantidad de días no supera los

30 días.

4.5 Activación del check de “Requiere Aprobación”

El sistema marca e inhabilita “Requiere aprobación de la Jefatura”, para:

Incapacidades o licencias retroactivas.

➢ Si una incapacidad supera los 15 días en caso de las Consultas Externas




➢ Si una incapacidad es mayor a los 30 días pero menor a 90 días en el

caso de las Especialidades.

➢ Si una incapacidad es mayor a los 3 días en el caso de Urgencias.

El sistema marca e inhabilita “Requiere aprobación de la Comisión Médica

Local Evaluadora”, para:

➢ Si una incapacidad supera los 90 días en el caso de las Especialidades.

➢ Si una persona tiene más de 90 días de incapacidad y hasta 180 días.

➢ Si una persona tiene más de 180 días de incapacidad continua o 6 meses

de incapacidad discontinua en los últimos 12 meses calendario.

➢ Si los periodos de incapacidad continua o discontinua superan 365 días,

dentro de un periodo de 2 años.

4.6 Retroactividad de cantidad de días para una incapacidad o licencia:

Para la retroactividad de las incapacidades, el sistema valida lo siguiente:

➢ Si la incapacidad se registra en el servicio de Urgencias o Consulta

Externa se permite un máximo de 3 días naturales.

➢ Si la incapacidad proviene de medicina privada se informa que tiene un

máximo de 10 días hábiles para presentar los documentos ante la

Comisión Local Evaluadora de Incapacidades.

➢ Si el certificado de incapacidad proviene del IAFA se permite un máximo

de 30 días naturales.

➢ Si el certificado de incapacidad proviene del Extranjero se permite un

máximo de 5 días naturales.

4.7 Diagnósticos

Por normativa institucional, existen una serie de diagnósticos predefinidos

para el otorgamiento de incapacidades o licencias, por lo cual se estipularon

los siguientes diagnósticos para:




➢ Maternidad:

El sistema valida el o los diagnósticos según el tipo de licencia por

maternidad, y son válidos los siguientes:

✓ Pre y Post Parto (4 meses)

• Z33X “ESTADO DE EMBARAZO, INCIDENTAL”

✓ Óbito Fetal (4 meses)

• O364 “ATENCION MATERNA POR MUERTE INTRAUTERINA”

✓ Prematuro Viable (4 meses)

• O60X “PARTO PREMATURO”

✓ Post Parto (3 meses)

• O800 “PARTO UNICO ESPONTANEO”

• O849 “PARTO MULTIPLE, NO ESPECIFICADO”

✓ Adopción (3 meses)

• Z768 “PERSONA EN CONTACTO CON LOS SERVICIOS DE SALUD

EN OTRAS CIRCUNSTANCIAS ESPECIFICADAS”

✓ Prematuro No Viable (45 días)

• O60X “PARTO PREMATURO”

✓ Parto y Adopción Múltiple (1 mes)

• O300 “EMBARAZO DOBLE”

• O301 “'EMBARAZO TRIPLE”

• O302 “EMBARAZO CUADRUPLE”

• O308 “OTROS EMBARAZOS MULTIPLES”

➢ Para el caso de Fase Terminal, Menor Gravemente Enfermo y

Extraordinaria:

El sistema valida que el diagnóstico para la licencia sea “Z763 – Persona

Sana que Acompaña al Enfermo” y en caso de que no sea ese el diagnóstico




informa al usuario que no ha registrado un diagnóstico de este tipo y no

permite guardar la licencia.

➢ Para el caso de Odontología

Permite los diagnósticos de los siguientes grupos o subgrupos:

✓ K00-K93 - Enfermedades del sistema digestivo

✓ K00-K14 - Enfermedades de la cavidad bucal, de las glándulas salivales y

de los maxilares

✓ K00 - Trastornos del desarrollo y de la erupción de los dientes

✓ K01 - Dientes incluidos e impactados

✓ K02 - Caries dental

✓ K03 - Otras enfermedades de los tejidos duros de los dientes

✓ K04 - Enfermedades de la pulpa y de los tejidos periapicales

✓ K05 - Gingivitis y enfermedades periodontales

✓ K06 - Otros trastornos de la encía y de la zona edéntula

✓ K07 - Anomalías dentofaciales [incluso la maloclusión]

✓ K08 - Otros trastornos de los dientes y de sus estructuras de sostén

✓ K09 - Quistes de la región bucal, no clasificados en otra parte

✓ K10 - Otras enfermedades de los maxilares

4.8 Aprobación de licencia o incapacidad

Se habilita la opción de menú Incapacidades en el menú principal del SIES,

con el perfil de Dirección, Jefe o Comisión de Incapacidades. (Anexo 6.5)

Se muestra un listado de las Incapacidades otorgadas y que están pendientes

de aprobación y aprobadas.

Se da clic en la opción Acción y se muestra la pantalla para Aprobación de la

licencia.

Si se aprueba la incapacidad o licencia se muestra el siguiente mensaje

“¿Está seguro que desea aprobar la incapacidad o licencia?”




Si se da clic en SI, se cambia el estado de Pendiente de Visto Bueno de

Jefatura o Pendiente de Visto Bueno de Comisión a “APROBADO”.

Se confirma que la incapacidad fue registrada de forma exitosa.

4.9 Anulación de licencia o incapacidad

Existen dos formar para anulación de una Licencia o Incapacidad:

➢ Desde la atención del paciente: (Anexo 6.3)

Si el profesional que otorgó la incapacidad, determina que hubo algún

error en la misma, podrá anularla ya sea para otorgar una nuevamente o

simplemente para que la misma sea anulada en RCPI, para ello deberá:

Ingresar al Historial de Incapacidades

El usuario selecciona el ícono para anular la misma.

Indica el motivo de la anulación

Selecciona la opción de “Anulación” para proceder con el cambio.

➢ Desde el perfil de Dirección, Jefatura o Comisión de Incapacidades,

para aquellos casos que fueron detectados posterior al cierre de la

atención del paciente: (Anexo 6.4)

Se habilita la opción de menú Incapacidades, con cualquiera de los perfiles

anteriormente mencionados.

Se muestra un listado de las Incapacidades otorgadas y que están

pendientes de aprobación y aprobadas.

Se da clic en la opción Acción y se muestra la pantalla para Anulación de

la licencia.

Si se anula la incapacidad o licencia se muestra el siguiente mensaje

“¿Está seguro que desea anular la solicitud de incapacidad o licencia?”,

con un espacio para indicar la observación (justificación de anulación)




Si se ingresa el motivo y se da clic en SI, se cambia el estado de Pendiente

de Visto Bueno de Jefatura, Pendiente de Visto Bueno de Comisión,

Aprobada a Refrendada a “ANULADA”.

Se confirma que la acción se realizó con éxito.

4.10 Validaciones para el otorgamiento de incapacidades SIES contra lo

registrado en RCPI

Si la persona tiene una licencia o incapacidad vigente, el sistema revisa la fecha

actual contra la fecha de inicio y fin de las incapacidades ya registradas, si existe

una incapacidad o licencia:

4.10.1 Otorgamiento de Incapacidad por Enfermedad en SIES

✓ Enfermedad en SIES – Enfermedad en RCPI

Si no hay traslape, inserta la incapacidad tal cual se está ingresando.

Si existe traslape y el periodo en ambas es igual, el sistema informa al

usuario y no permite ingresar la incapacidad.

Si existe traslape y las fecha fin es mayor a la fecha fin registrada, el

sistema devuelve las fechas con la cantidad de días que se van a incluir.

Si existe traslape y la fecha fin a registrar es menor a la fecha fin registrada

el sistema informa al usuario y no permite ingresar la nueva incapacidad.

✓ Enfermedad en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI











✓ Enfermedad en SIES – Maternidad en RCPI

Al registrar la nueva incapacidad, el sistema le indica al usuario “No es

posible registrar una incapacidad por enfermedad/accidente de tránsito

mientras la persona se encuentra en periodo de Licencia de Maternidad”

y no permite ingresar la Incapacidad por Enfermedad.

✓ Enfermedad en SIES – Fase Terminal en RCPI

Al registrar la nueva licencia, el sistema le indica "La persona cuenta con

una Licencia de Fase Terminal, desea registrar la incapacidad SI / NO", si

se selecciona SI el sistema procede a anular o bloquear (según sea el

caso) la fase terminal y registra la nueva incapacidad, y si indica NO, se

sale del mensaje y no permite ingresar la Incapacidad.

✓ Enfermedad en SIES – Menor Grave en RCPI


una Licencia de Cuido Menor Gravemente Enfermo, desea registrar la

incapacidad SI / NO", si se selecciona la opción SI, el sistema procede a

anular o bloquear (según sea el caso) la licencia de cuido de menor

gravemente enfermo y registra la nueva incapacidad, y si indica NO, se

sale del mensaje y no permite registrar la nueva Licencia.

✓ Enfermedad en SIES – Extraordinaria en RCPI


una Licencia Extraordinaria, desea registrar la incapacidad SI / NO", si se

selecciona la opción SI, el sistema procede a anular o bloquear (según

sea el caso) la licencia extraordinaria y registra la nueva incapacidad, y si

indica NO, se sale del mensaje y no permite registrar la nueva Licencia.

4.10.2 Otorgamiento de Incapacidad por Accidente de Tránsito en SIES

✓ Accidente de Tránsito en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI











✓ Accidente de Tránsito en SIES – Enfermedad en RCPI








✓ Accidente de Tránsito en SIES – Maternidad en RCPI

Al registrar la nueva incapacidad, el sistema le indica “No es posible

registrar una incapacidad por enfermedad/accidente de tránsito mientras

la persona se encuentra en periodo de Licencia de Maternidad” y no

permite ingresar la Incapacidad.

✓ Accidente de Tránsito en SIES – Fase Terminal en RCPI

Al registrar la nueva incapacidad, el sistema le indica “La persona cuenta

con una Licencia de Fase Terminal, desea registrar la incapacidad SI /

NO", si se selecciona SI el sistema procede a anular o bloquear (según

sea el caso) la fase terminal y registra la nueva incapacidad, y si indica

NO, se sale del mensaje y no permitir ingresar la Incapacidad.




✓ Accidente de Tránsito en SIES – Menor Grave en RCPI


una Licencia de Cuido Menor Gravemente Enfermo, desea registrar la

incapacidad SI / NO", si se selecciona la opción SI, el sistema procede a

anular o bloquear (según sea el caso) la licencia de cuido de menor

gravemente enfermo y registrar la nueva incapacidad, y si indica NO, se

sale del mensaje y no permitir registrar la nueva incapacidad.

✓ Accidente de Tránsito en SIES – Extraordinaria en RCPI


una Licencia Extraordinaria, desea registrar la incapacidad SI / NO", si se

selecciona la opción SI, el sistema procede a anular o bloquear (según

sea el caso) la licencia extraordinaria y registrar la nueva incapacidad, y si

indica NO, se sale del mensaje y no permitir registrar la nueva

incapacidad.

4.10.3 Otorgamiento de Licencia Fase Terminal en SIES

✓ Fase Terminal en SIES – Enfermedad en RCPI

El sistema le informa al usuario “No es posible registrar una Licencia por

Fase Terminal mientras la persona se encuentre con una incapacidad por

enfermedad” y no permite guardar la Licencia.

✓ Fase Terminal en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI



Accidente de Tránsito” y no permite guardar la Licencia.

✓ Fase Terminal en SIES – Maternidad en RCPI



Maternidad” y no permite guardar la Licencia.




✓ Fase Terminal en SIES – Fase Terminal en RCPI

Si hay, el sistema informa al usuario y no permitir guardar la licencia

✓ Fase Terminal en SIES – Menor Grave en RCPI


Fase Terminal mientras la persona se encuentre en periodo de Licencia

de Cuido de Menor Gravemente Enfermo” y no permite guardar la

Licencia.

✓ Fase Terminal en SIES – Extraordinaria en RCPI


Fase Terminal mientras la persona se encuentre en periodo de Licencia

Extraordinaria” y no permite guardar la Licencia.

4.10.4 Otorgamiento de Licencia Maternidad en SIES

✓ Maternidad en SIES – Enfermedad en RCPI

Si hay una registrada, el sistema informa al usuario y procede a anular o

bloquear la incapacidad existente e incluye la Licencia por Maternidad

✓ Maternidad en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI



✓ Maternidad en SIES – Maternidad en RCPI

Si hay una registrada, el sistema informa al usuario y no permite guardar

la licencia

✓ Maternidad en SIES – Fase Terminal en RCPI



✓ Maternidad en SIES – Menor Grave en RCPI

Si hay una registrada, el sistema informa al usuario y proceder a anular o





✓ Maternidad en SIES – Extraordinaria en RCPI

Si hay una debe informar al usuario y proceder a anular o bloquear la

incapacidad existente e incluir la Licencia por Maternidad

4.10.5 Otorgamiento de Licencia Menor Gravemente Enfermo en SIES

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Enfermedad en RCPI

El sistema le informa al usuario “No es posible registrar una Licencia de

Cuido Menor Gravemente Enfermo mientras la persona se encuentre con

una incapacidad por enfermedad” y no permite guardar la Licencia.

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI


Cuido de Menor Gravemente Enfermo mientras la persona se encuentre

con una incapacidad por accidente de tránsito” y no permite guardar la

Licencia.

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Maternidad en RCPI


la licencia

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Fase Terminal en RCPI



en periodo de Licencia por Fase Terminal” y no permite guardar la

Licencia,

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Menor Grave en RCPI


la licencia

✓ Menor Gravemente Enfermo en SIES – Extraordinaria en RCPI






en periodo de Licencia Extraordinaria” y no permite guardar la Licencia

4.10.6 Otorgamiento de Licencia Extraordinaria en SIES

✓ Extraordinaria en SIES – Enfermedad en RCPI

El sistema le informa al usuario “No es posible registrar una Licencia

Extraordinaria mientras la persona se encuentre con una incapacidad por

enfermedad” y no permite registrar la Incapacidad.

✓ Extraordinaria en SIES – Accidente de Tránsito en RCPI

El sistema le informa al usuario “No es posible registrar una Licencia

Extraordinaria mientras la persona se encuentre con una incapacidad por

accidente de tránsito”, y no permite ingresar la nueva Incapacidad.

✓ Extraordinaria en SIES – Maternidad en RCPI

Si hay una Licencia por Maternidad registrada, el sistema informa al

usuario y no permite guardar la nueva Licencia

✓ Extraordinaria en SIES – Fase Terminal en RCPI


Extraordinaria mientras la persona se encuentre en periodo de Licencia

por Fase Terminal” y no permite guardar la Licencia.

✓ Extraordinaria en SIES – Menor Grave en RCPI



en periodo de Licencia Extraordinaria” y no permite guardar la Licencia.

✓ Extraordinaria en SIES – Extraordinaria en RCPI

Si hay una licencia Extraordinaria registrada, el sistema informa al usuario

y no permite registrar la nueva Licencia.




4.11 Requisitos administrativos para el otorgamiento y pago de una

Incapacidad o Licencia

Tendrán derecho al otorgamiento y pago de subsidio de incapacidad o licencia

los Asegurados Activo, donde se reconoce como un Asegurado Activo a la

persona, hombre o mujer que se encuentra trabajando y cubriendo la cotización

respectiva, cualquiera que sea el tipo de trabajo que origine su actividad. Incluye

el trabajo asalariado subordinado y el trabajo independiente.

Es importante anotar que los pacientes que en algún momento fueron

asalariados y/o trabajadores independientes y que han sido excluidos de planilla

podrán ser sujetos de otorgamiento de incapacidad, sin embargo, para el pago

del subsidio debe contar con los requisitos financieros para este punto.

Los Asegurados Voluntarios no tienen derecho al otorgamiento ni al pago de

subsidio de licencia o incapacidad, donde un Asegurado Voluntario es toda

persona, hombre o mujer que no genera ingresos mediante una actividad

económica propia y que de conformidad con la Sección 1 de la Ley Constitutiva

de la Caja, desea afiliarse y cotizar voluntariamente a los Seguros de Salud y de

Invalidez, Vejez y Muerte.

Por lo anterior, es importante indicar los siguientes artículos del Reglamento para

el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades a los Beneficiarios del Seguro de

Salud para ampliar este tema:

Artículo 5°. — Del objetivo del otorgamiento de una incapacidad.

La incapacidad es una orden de reposo, dada por un médico u odontólogo de la

Caja Costarricense de Seguro Social o de servicios médicos u odontológicos

autorizados por la Caja. Se le otorga al asegurado (a) activo (a), que ha perdido

temporalmente las facultades o aptitudes para el desempeño de las labores

habituales u otras compatibles a ésta. La incapacidad del asegurado (a) activo




(a), implica forzosamente un período de reposo, por lo cual el trabajador

incapacitado está imposibilitado para laborar, ya sea en sus labores habituales o

bien cualquier otras labores, o actividades, salvo actividades físicas o recreativas

que el médico u odontólogo señale que son necesarias para su recuperación. De

esta forma, la incapacidad otorgada al asegurado (a) activo (a), representa la

obligación de cumplir a cabalidad las órdenes emanadas del médico u

odontólogo, pues de ello deviene la posibilidad de recuperar dentro del período

de incapacidad, las facultades y/o aptitudes temporalmente pérdidas; siempre

con el objeto que el asegurado (a) activo (a) se reincorpore a sus labores

habituales, por lo cual el asegurado (a) activo (a) queda imposibilitado para

realizar lo estipulado en el artículo 14º de este Reglamento.

El otorgamiento de una incapacidad formaliza un compromiso recíproco entre el

médico u odontólogo que labora para la Caja Costarricense de Seguro Social,

servicios médicos u odontológicos autorizados por la Caja, y el asegurado (a)

activo (a), pero no genera necesariamente el derecho a obtener el pago de un

subsidio o de una ayuda económica, derechos que están sujetos a los plazos de

calificación establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud.

Deben prevalecer los principios de racionalidad y ética profesional, en lo que

respecta al acto de otorgar una incapacidad a la luz de la ciencia y la técnica, así

como a la veracidad de la información a la cual se obliga el trabajador y el

profesional que la otorga.

El acto de otorgar una incapacidad o licencia, además de su significado como

parte del tratamiento médico o de una especial protección social a favor del

asegurado (a) activo (a), tiene implicaciones de orden médico, administrativo,

laboral, legal, penal, financiero, social y ético.




La suspensión temporal del contrato de trabajo generada por el otorgamiento de

una incapacidad es responsabilidad del profesional que la otorga y del asegurado

(a) activo (a) que la recibe.

Artículo 7°. — De los derechos al subsidio

Tiene derecho a cobrar subsidios durante los periodos de incapacidad, el

asegurado activo, ya sea asalariado o trabajador independiente, portador de una

enfermedad común, o licencia por maternidad o fase terminal, debidamente

declarada por los profesionales en Medicina y Odontología debidamente

autorizados por la Caja y según lo establecido en el Reglamento del Seguro de

Salud.

Artículo 8º. — De los asegurados voluntarios.

Los asegurados voluntarios afiliados, de conformidad con los artículos 10º y 29º

del Reglamento del Seguro de Salud y el artículo 12º del Reglamento para la

Afiliación de los Asegurados Voluntarios, sea en forma individual o mediante

convenios de aseguramiento colectivo, no serán sujetos del otorgamiento y pago

de incapacidades y licencias.

Artículo 9°. — De los trabajadores independientes.

Tratándose de personas que desarrollan por cuenta propia actividades

generadoras de ingresos y que por motivo de enfermedad o maternidad se ven

imposibilitados para ejecutar su trabajo es procedente, a criterio médico, el

otorgamiento de incapacidad o subsidio y licencia de maternidad de acuerdo a

los plazos de calificación establecidos en el Reglamento del Seguro de Salud. En

caso de que los trabajadores independientes sean también asalariados pueden




recibir la incapacidad en condición de tales, por lo cual se les confeccionará solo

una boleta de incapacidad.

4.12 Validaciones para el otorgamiento de incapacidades SIES

Al momento del otorgamiento de una incapacidad desde SIES, el sistema realiza

las mismas validaciones que actualmente tiene el RCPI, las cuales generan

alertas o restricciones al otorgamiento, siendo las mismas las siguientes:

➢ Número de Incapacidad duplicada

➢ La persona no se presenta relación laboral activa con patrono.

➢ La persona a incapacitar se encuentra difunta.

➢ El sexo o diagnóstico de la persona no tiene relación con el tipo de

incapacidad.

➢ No se puede ingresar más de 30 días para las Licencias de Fase Terminal,

Menor Gravemente Enfermo y Extraordinaria.

➢ La identificación de la persona en fase terminal es requerida

➢ La identificación del menor grave es requerida.

➢ La identificación de la persona menor de 25 años es requerida.

➢ Persona en fase terminal, menor se encuentra difunta, no se puede crear

incapacidad

➢ Persona en fase terminal, gravemente enfermo o exteaordinaria, ya es

atendida por otra persona

➢ Medico u Odontólogo se encuentra inactivo

➢ La incapacidad no puede ser de más de 365 días

➢ La fecha de inicio no puede ser mayor al día siguiente de la consulta del

paciente.

➢ Médico u Odontólogo no existe




5 Contactos

Si requiere información adicional sobre el otorgamiento de incapacidades desde

el Sistema Integrado de Expediente de Salud (SIES), puede contactar:

➢ Comisión Local de Incapacidades correspondiente o,

➢ Dra. Liza María Vásquez Umaña, Comisión Central de Incapacidades, al

correo [email protected], o al teléfono 2539-1581 (directo) o 2539-

0000 extensión 8412

➢ Dr. Eduardo Rodríguez Cubillo, Líder Usuario Sistema Integrado

Expediente de Salud, al correo [email protected], o al teléfono

2539-1456 (directo) o 2539-0000 extensión 6567

mailto:[email protected]

mailto:[email protected]




6 Anexos

6.1 Otorgamiento de Incapacidades o Licencias




6.2 Ingreso de Certificado




6.3 Anulación de Incapacidades / Licencias desde el Historial




6.4 Anulación de Incapacidades / Licencias




6.5 Aprobación de Incapacidades / Licencias

caja costarricense de seguro social...el propósito esencial para otorgar un período de reposo, es...

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