“…... y no habrá nada más oculto por las cañerías, ¿verdad?

Porque el tema éste de la densidad ya no puede ir a peor, ¿no ? …”

(Raúl)

PP-XAR-ES-1421-1/04.2021

2-Protección del ictus y control de las comorbilidades para proteger de los eventos cardiovasculares mayores (mas allá del ictus)

Dr. Carlos Escobar CervantesServicio de cardiología, Hospital Universitario La Paz

P ro te c c i ó n m á s a l l á d e l i c t u s

PP-XAR-ES-1393-1/03.2021 Este material ha sido preparado por el Dr. Escobar con el apoyo del dpto. médico de Bayer para el proyecto BACKSTAGE, una visión multidisciplinar de la prevención del ictus. Su uso queda restringido a este ámbito, no pudiéndose usar fuera de este proyecto. Revisión clínica realizado con fines didácticos.

COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA FIBRILACIÓN AURICULAR

Masjuán Vallejo, J et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2021;21(A):9-17; Hindricks G, et al. Eur Heart J. 2021 Feb 1;42(5):373-498;

Fibrilación auricular

Hindricks G et al. Eur Heart J 2020; doi: 10.1093/eurheartj/ehaa612.

EL MANEJO DE FACTORES DE RIESGO Y DE LA ENFERMEDAD CVCONCOMITANTE COMPLEMENTA LA PREVENCIÓN DEL ICTUS, REDUCE LACARGA DE LA FA Y LA SEVERIDAD DE LOS SÍNTOMAS

LOS PACIENTES CON FA Y ATEROSCLEROSIS ESTÁN MEJOR PROTEGIDOS DE LOS EVENTOS CV CON UN ACOD

8,4

4,0

5,3

1,1

9,2

4,2

5,4

1,6

11,6

5,56,7

1,9

0

2

4

6

8

10

12

14

MACE IM Ictus Muerte CV

4-añ

os in

cide

ncia

(%)

ACOD Warfarina No OAC

Mayor riesgo de MACE asociado con:

Diabetes (11% ↑ riesgo) ERC estadio 3 o superior

(23% ↑ riesgo) Enf polivascular† (87% ↑

riesgo)

77 . 7 5 2 PAC I EN TES CON FA Y EN F ERMEDA D ATEROS CLERÓTIC A*48%

de los pacientes tenía diabetes

*Definido como as EAC, Enf CV, EAP o ≥3 factores de riesgo de enf aterosclerótica †Datos incluyendo EAC + Enf CV + EAP

Miao B et al. Clin Cardiol 2020;43:524–531

El riesgo de MACE aumenta con puntuaciones CHA2DS2-VASc más altas y es más probable en pacientes sin ACO.

(No OAC, n = 28,058. ACOD, n = 16,060. Warfarina, n = 36,280). Adaptado de Miao B et al. 2020

META-ANÁLISIS RIESGO DE IM: RIVAROXABANUn metaanálisis realizado con nueve ensayos clínicos (n = 53.827) concluyó que rivaroxaban se asocia aun menor riesgo de IM en un amplio espectro de pacientes con tratamiento anticoagulante: OR 0,82;[95%IC = 0,72-0,94].

Chatterjee S, et al. Coron Artery Dis. 2013;24:628-35.

Con diabetes

SUBANÁLISIS DE ROCKET AF EN PACIENTES CON DIABETES

ROCKET AF subanalisis; 40% de pacientes en ROCKET AF tenía diabetes. Bansilal et al. Am Heart J 2015;170:675–682.e8.

1.74

0 1 2Favorece rivaroxaban Favorece warfarina

Con diabetes

HR (95% CI)

Sin diabetes

Warfarina

0.82 (0.63–1.08)

Eventos/100 pac/año

2.83

2.14

3.65 0.80 (0.64–0.99)

Rivaroxaban

p-value (int.)

0.53

0.037

Sin diabetes

Ictus/ES

Pacientes con FA

2.12 0.92 (0.75–1.13)2.32

2.73 1.08 (0.89–1.30)2.53

Muerte cardiovascular

La protección de los pacientes requeriría considerar también la mortalidad cardiovascular.

Con diabetes ( rivaroxaban n=2.78 / warfarina n=2.817)Sin diabetes (rivaroxaban n=4.253 / warfarina n=4.316)

Adaptado de Bansilal et al. 2015

RIVAROXABAN VS WARFARINA EN REDUCCIÓN DE RIESGO DE “MACE” Y “MALE” EN PACIENTES CON FANV Y DM2

Tasa de eventos (por 100 pacientes- año)

HR (95% CI) HR (95% CI)

Rivaroxaban(N=10,700)

Warfarina(N=13,946)

MACE 1.26 2.07 0.75 (0.59–0.96)

Ictus isquémico 0.66 1.01 0.83 (0.59–1.17)

IM 0.77 1.20 0.77 (0.56–1.06)

MALE 0.19 0.75 0.37 (0.21–0.65)

Amputación mayor (ext) 0.03 0.18 0.20 (0.06–0.69)

Revasc quirúrgica 0.12 0.27 0.66 (0.31–1.39)

Revasc endovascular 0.07 0.39 0.27 (0.11–0.67)

Amputación menor (ext) 0.14 0.27 0.72 (0.34–1.53)

Baker WL et al. Diabetes Obes Metab 2019;21:2107–2114

0,0625 0,25 1 4Favorece rivaroxaban Favorece warfarina

MACE: Major adverse CV events; MALE: Major Adverse Limb Events

Rivaroxaban redujo el riesgo de “MACE” y “MALE” frente a warfarina en pacientes con FANV y con diabetes.

Adaptado de Baker WL et al. 2019

INCIDENCIA A 2 AÑOS DE MORTALIDAD, ICTUS Y HEMORRAGIAS MAYORES EN PACIENTES CON F IBRILACIÓN AURICULAR TRATADOS CON RIVAROXABAN

Tipo de evento Eventos a 2 años* (%)

Tasa anual (%)

Ictus 1,1 0,59Ictus isquémico 0,7 0,39Ictus cardioembólico 0,6 0,32Ictus hemorrágico 0,4 0,20

Tipo de evento Eventos a 2 años* (%)

Tasa anual (%)

Hemorragias mayores 1,6 0,95..Intracraneal 0,5 0,28..Digestiva 1,0 0,59..Otras 0,1 0,08..Fatal 0,1 0,08

Tipo de evento Eventos a 2 años* (%)

Tasa anual(%)

MACE 1,8 1,14Revascularización 0,4 0,24IM 0,4 0,20Muerte CV 1,3 0,71

ICC Progresiva 0,8 0,43Súbita 0,4 0,24

TASAS DE EVENTOS (N=1.421 PACIENTES)

En una serie actual de pacientes con FANV anticoagulados con rivaroxaban,

la incidencia de complicaciones embólicas y hemorrágicas y de

mortalidad son bajas.

Eventos a 2 años*(%)

EMIR FANTASIIA+ FANTASIIA AVK

FANTASIIAACODS+ P

Ictus 1,1 1,8 2,1 1,7 0,01

Hem mayor 1,6 6,1 6,5 4,9 < 0,001

Mortalidad 4,8 10,2 11,1 7,9 < 0,001

Ictus + HM + Mort 6,6 16,1 17,3 12,6 < 0,001+2.178 pacientes (530 ACODs): 267 dabigatran, 190 rivaroxaban y 73 apixaban.

Datos preliminares del seguimiento al 2º año, con N= 1.421

*% de pacientes con evento

M Anguita et al. Rev Esp Cardiol. 2020;73(Supl 1): 240 M Ruiz et al. Europace (2018) 20, 1577–1583

https://secardiologia.es/multimedia/directos-online/11809-riesgo-cv-en-pacientes-espanoles-con-fanv-resultados-emir-2

Información sin finalidad de efectuar comparaciones directas o indirectas, se proporcionan únicamente de manera descriptiva

*% de pacientes con evento *% de pacientes con evento

*% de pacientes con evento

M Anguita et al. Rev Esp Cardiol. 2020;73(Supl 1):476

CLAVES EN LA PRÁCTICA CLÍNICA

La FA no sólo aumenta el riesgo de ictus, sino también de infarto de miocardio, insuficienciacardiaca y muerte CV.

Esto exige una protección de los pacientes con FA, que va más allá de la anticoagulación.

No todos los anticoagulantes ofrecerían la misma protección CV.

En los pacientes con FA, rivaroxaban reduce el riesgo de infarto de miocardio, la mortalidad CV,MACE y MALE en los diabéticos (vs warfarina).

El estudio EMIR mostró que los pacientes anticoagulados con rivaroxaban tienen un riesgobajo de eventos CV.