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Servicio de Urgencias de Pediatría. Hospital Universitario Cruces
Caída desde un columpio Agosto 2016
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Motivo de consulta
Paciente de 7 años que acude a urgencias por caída desde un columpio con contusión en antebrazo
No traumatismo en otras localizaciones
Presenta deformidad en antebrazo derecho
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Evaluación inicial
Triángulo de evaluación pediátrica (TEP):
anormal
Respiración: normal
Circulación: normal
Aspecto: anormal (con dolor)
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¿Cuál sería la actitud más adecuada en este momento?
1. Inmovilizar extremidad afecta, administrar ibuprofeno oral y solicitar Rx
2. Administrar morfina 0,1 µg/kg subcutánea, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx
3. Administrar morfina 0,1 mg/kg subcutánea, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx
4. Administrar morfina 0,1 mg/kg oral, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx
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1. Inmovilizar extremidad afecta, administrar ibuprofeno y solicitar Rx Nuestro paciente presenta un TEP inestable a causa del dolor, que precisa ser tratado inmediatamente. Según escala conductual presenta un dolor severo, por lo que una dosis de morfina sería la opción correcta La morfina se administra por varias vías: - IV/SC/IM: 0,05-0,1 mg/kg - Oral: 0,2-0,5 mg/kg
Tras el tratamiento del dolor debemos evaluar la extremidad (para asegurarnos de la integridad neurovascular), realizar una historia clínica y solicitar una Radiografía
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2. Administrar morfina 0,1 µg/kg subcutánea, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx Nuestro paciente presenta un TEP inestable a causa del dolor, que precisa ser tratado inmediatamente. Según la escala conductual este paciente presenta un dolor severo, por lo que una dosis de morfina sería la opción correcta La morfina se administra por varias vías: - IV/SC/IM: 0,05-0,1 mg/kg - Oral: 0,2-0,5 mg/kg Tras el tratamiento del dolor debemos evaluar la extremidad (para asegurarnos de la integridad neurovascular), realizar una historia clínica y solicitar una Radiografía
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3. Administrar morfina 0,1 mg/kg subcutánea, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx Nuestro paciente presenta un TEP inestable a causa del dolor, que precisa ser tratado inmediatamente. Según la escala conductual presenta un dolor severo, por lo que una dosis de morfina sería la opción correcta La morfina se administra por varias vías: - IV/SC/IM: 0,05-0,1 mg/kg - Oral: 0,2-0,5 mg/kg Tras el tratamiento del dolor debemos evaluar la extremidad (para asegurarnos de la integridad neurovascular), realizar una historia clínica y solicitar una Radiografía
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4. Administrar morfina 0,1 mg/kg oral, valorar e inmovilizar extremidad y solicitar Rx Nuestro paciente presenta un TEP inestable a causa del dolor, que precisa ser tratado inmediatamente. Según la escala conductual este paciente presenta un dolor severo, por lo que una dosis de morfina sería la opción correcta La morfina se administra por varias vías: - IV/SC/IM: 0,05-0,1 mg/kg - Oral: 0,2-0,5 mg/kg Tras el tratamiento del dolor debemos evaluar la extremidad (para asegurarnos de la integridad neurovascular), realizar una historia clínica y solicitar una Radiografía
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Se administra morfina 0,1 mg/kg subcutánea
Se evalúa extremidad:
Pulsos presentes
Color normal
Exploración neurológica normal
Deformidad en dorso de tenedor a nivel de muñeca derecha
Evolución del caso
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Se inmoviliza extremidad con una férula provisional
Se interroga a la familia:
Caída hace 1 hora desde un columpio golpeándose en antebrazo derecho.
No TCE ni otra sintomatología
Alergia al huevo, no otros antecedentes
Evolución del caso
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Se realiza radiografía
Se comenta con el traumatólogo y se decide reducción de la fractura
Para ello se plantea a la familia la realización de la misma bajo sedo-analgesia
Evolución del caso
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¿Qué fármaco y que vía de administración es la más adecuada?
1. Oxido nitroso inhalado
2. Ketamina IV
3. “Ketafol” (ketamina + Propofol) IV
4. Todas son opciones posibles
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1. Oxido nitroso inhalado
Se trata de un procedimiento intensamente doloroso de varios minutos de duración, así que necesitamos una sedación moderada, la cual no se alcanza con la inhalación de óxido nitroso. Una opción válida sería utilizar ketamina
La asociación de ketamina+propofol también sería una opción válida pero nuestro paciente es alérgico al huevo por lo que está contraindicada la administración de propofol
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2. Ketamina IV
Se trata de un procedimiento intensamente doloroso de varios minutos de duración, así que necesitamos una sedación moderada, la cual no se alcanza con la inhalación de óxido nitroso. Una opción válida sería utilizar ketamina
La asociación de ketamina+propofol también sería una opción válida pero nuestro paciente es alérgico al huevo por lo que está contraindicada la administración de propofol
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3. “Ketafol” (Ketamina + Propofol) IV
Se trata de un procedimiento intensamente doloroso de varios minutos de duración, así que necesitamos una sedación moderada, la cual no se alcanza con la inhalación de óxido nitroso. Una opción válida sería utilizar ketamina
La asociación de ketamina+propofol también sería una opción válida pero nuestro paciente es alérgico al huevo por lo que está contraindicada la administración de propofol
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4. Todas son opciones posibles
Se trata de un procedimiento intensamente doloroso de varios minutos de duración, así que necesitamos una sedación moderada, la cual no se alcanza con la inhalación de óxido nitroso. Una opción válida sería utilizar ketamina
La asociación de ketamina+propofol también sería una opción válida pero nuestro paciente es alérgico al huevo por lo que está contraindicada la administración de propofol
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Preparación para la sedación
Se canaliza un acceso venoso
Se prepara la medicación
Se monitoriza de forma continuada
ECG
TA (Tensión Arterial)
Pulsioxímetría
Capnografía
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Preparación para la sedación
Informamos a la familia
Se solicita consentimiento informado para el procedimiento
Comprobamos que tenemos todo el material de reanimación por si fuera necesario
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¿Estamos listos para la sedación?
1- Sí
2- No
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1- Sí
Previo a un procedimiento de sedación debemos realizar una valoración específica del paciente consistente en:
- Historia clínica: edad, antecedentes personales relevantes, sedaciones previas, hora de la última ingesta, alergias, medicaciones habituales, enfermedades intercurrentes en el momento de la sedación…
- Exploración física completa incluyendo: peso, valoración de la vía aérea, valoración cardiopulmonar…
- Constantes basales previas al inicio del procedimiento
Tras ello clasificaremos al paciente según clasificación ASA
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2- No
Previo a un procedimiento de sedación debemos realizar una valoración específica del paciente consistente en:
- Historia clínica: edad, antecedentes personales relevantes, sedaciones previas, hora de la última ingesta, alergias, medicaciones habituales, enfermedades intercurrentes en el momento de la sedación…
- Exploración física completa incluyendo: peso, valoración de la vía aérea, valoración cardiopulmonar…
- Constantes basales previas al inicio del procedimiento
Tras ello clasificaremos al paciente según la clasificación ASA
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Situación actual
El paciente tiene 7 años. Peso: 22 kg
No antecedentes médicos de interés
No enfermedades intercurrentes
Alérgico al huevo. No otras alergias
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Situación actual
Nunca ha sido sedado. No toma medicación
Última ingesta hace 4 horas
Exploración física sin hallazgos significativos. No
presenta rasgos morfológicos faciales sugestivos
de vía aérea de difícil manejo. Apertura bucal
adecuada
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¿A que grado de la clasificación de Mallampati corresponde esta imagen?
1. I
2. II
3. III
4. IV
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1. I
La clasificación de Mallampati evalúa la vía aérea. Debe realizarse con el paciente sentado, cabeza en posición neutral, la boca bien abierta y protruyendo la lengua al máximo. La clasificación se basa en las estructuras visibles de la faringe:
I: visualización completa del paladar blando, fauces, úvula y pilares
II: visualización del paladar blando, y gran parte de la úvula
III: visualización del paladar blando y la base de la úvula
IV: no se visualiza el paladar blando
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2. II
La clasificación de Mallampati evalúa la vía aérea. Debe realizarse con el paciente sentado, cabeza en posición neutral, la boca bien abierta y protruyendo la lengua al máximo. La clasificación se basa en las estructuras visibles de la faringe:
I: visualización completa del paladar blando, fauces, úvula y pilares
II: visualización del paladar blando, fauces y gran parte de la úvula
III: visualización del paladar blando y la base de la úvula
IV: no se visualiza el paladar blando
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3. III
La clasificación de Mallampati evalúa la vía aérea. Debe realizarse con el paciente sentado, la cabeza en posición neutral, la boca bien abierta y protruyendo la lengua al máximo. La clasificación se basa en las estructuras visibles de la faringe:
I: visualización completa del paladar blando, fauces, úvula y pilares
II: visualización del paladar blando, fauces, y gran parte de la úvula
III: visualización del paladar blando y la base de la úvula
IV: no se visualiza el paladar blando
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4. IV
La clasificación de Mallampati evalúa la vía aérea. Debe realizarse con el paciente sentado, la cabeza en posición neutral, la boca bien abierta y protruyendo la lengua al máximo. La clasificación se basa en las estructuras visibles de la faringe:
I: visualización completa del paladar blando, fauces, úvula y pilares
II: visualización del paladar blando, fauces, y gran parte de la úvula
III: visualización del paladar blando y la base de la úvula
IV: no se visualiza el paladar blando
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Situación actual
El paciente es clasificado como ASA I
Constantes basales:
FC 90, Sat O2 99%, TA 100/50
FR 30, etCO2 40
Iniciamos el procedimiento
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¿Cómo debemos administrar la ketamina?
1. 4 mg/kg en 3 minutos
2. 4 mg/kg a 1 mg/kg/min
3. 1,5 mg/kg a 1 mg/kg/min
4. 1,5 mg/kg a 0,5 mg/kg/min
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1. 4 mg/kg en 3 minutos La dosis de inicio en la administración de ketamina IV es 1-1,5 mg/kg. Se debe administrar a una velocidad de 0,5 mg/kg/min. Nunca en menos de 1 minuto. Se puede repetir dosis a 0,5-1 mg/kg cada 5-15 minutos El inicio de efecto es en 1-2 minutos y dura unos 15 minutos La dosis IM de ketamina es 4-5 mg/kg. Se puede repetir a 2-4 mg/kg a los 10 minutos El inicio de efecto es en 5-10 minutos y dura unos 30 minutos
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2. 4 mg/kg a 1 mg/kg/min
La dosis de inicio de la administración de ketamina IV es 1-1,5 mg/kg. Se debe administrar a una velocidad de 0,5 mg/kg/min. Nunca en menos de 1 minuto. Se puede repetir dosis a 0,5-1 mg/kg cada 5-15 minutos El inicio de efecto es en 1-2 minutos y dura unos 15 minutos La dosis IM de ketamina es 4-5 mg/kg. Se puede repetir a 2-4 mg/kg a los 10 minutos El inicio de efecto es en 5-10 minutos y dura unos 30 minutos
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3. 1,5 mg/kg a 1 mg/kg/min
La dosis de inicio de la administración de ketamina IV es 1-1,5 mg/kg. Se debe administrar a una velocidad de 0,5 mg/kg/min. Nunca en menos de 1 minuto. Se puede repetir dosis a 0,5-1 mg/kg cada 5-15 minutos El inicio de efecto es en 1-2 minutos y dura unos 15 minutos La dosis IM de ketamina es 4-5 mg/kg. Se puede repetir a 2-4 mg/kg a los 10 minutos El inicio de efecto es en 5-10 minutos y dura unos 30 minutos
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4. 1,5 mg/kg a 0,5 mg/kg/min
La dosis de inicio de la administración de ketamina IV es 1-1,5 mg/kg. Se debe administrar a una velocidad de 0,5 mg/kg/min. Nunca en menos de 1 minuto. Se puede repetir dosis a 0,5-1 mg/kg cada 5-15 minutos El inicio de efecto es en 1-2 minutos y dura unos 15 minutos La dosis IM de ketamina es 4-5 mg/kg. Se puede repetir a 2-4 mg/kg a los 10 minutos El inicio de efecto es en 5-10 minutos y dura unos 30 minutos
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Evolución
Se administra ketamina 33 mg IV en 3 minutos
Una vez el paciente esta sedado se inicia el procedimiento
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Evolución. A los 5 minutos…
El monitor muestra: Descenso de la saturación de 02 Aplanamiento de la curva de capnografía Aumento de la frecuencia cardiaca
Valoración del paciente:
Cianótico No presenta ruidos ni movimientos respiratorios Hipoventilación bilateral
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¿Cuál es la actuación más adecuada?
1. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2
2. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2
y adrenalina IM
3. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2, realizar maniobra de Larson. Preparar relajante muscular y material para intubación
4. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2
y salbutamol nebulizado
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1- Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2
Nuestro paciente presenta una obstrucción de la vía superior. Deberemos realizar maniobras para desobstruirla:
- Reposicionar la vía aérea
- Aspirar secreciones si las hubiera
- Administrar O2
Un efecto posible tras la administración de ketamina es el laringoespasmo. Para revertirlo pueden intentarse diversas maniobras:
- Maniobra de Larson, compresión en la región anterior a la mastoides junto con tracción mandibular
- Ventilación y aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante ambú
- Administrar un relajante muscular e intubación
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2. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2 y adrenalina IM
Nuestro paciente presenta una obstrucción de la vía superior. Deberemos realizar maniobras para desobstruirla: - Reposicionar la vía aérea - Aspirar secreciones si las hubiera - Administrar O2 Un efecto posible tras la administración de ketamina es el laringoespasmo. Para revertirlo pueden intentarse diversas maniobras: - Maniobra de Larson, compresión en la región anterior a la mastoides junto con
tracción mandibular - Ventilación y aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante ambú - Administrar un relajante muscular e intubación
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3. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2, realizar maniobra de Larson. Preparar relajante muscular y material para intubación
Nuestro paciente presenta una obstrucción de la vía superior. Deberemos realizar maniobras para desobstruirla: - Reposicionar la vía aérea - Aspirar secreciones si las hubiera - Administrar O2 Un efecto posible tras la administración de ketamina es el laringoespasmo. Para revertirlo pueden intentarse diversas maniobras: - Maniobra de Larson, compresión en la región anterior a la mastoides junto con
tracción mandibular - Ventilación y aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante ambú - Administrar un relajante muscular e intubación
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4. Reposicionar vía aérea, aspirar, administrar O2 y salbutamol nebulizado
Nuestro paciente presenta una obstrucción de la vía superior. Deberemos realizar maniobras para desobstruirla: - Reposicionar la vía aérea - Aspirar secreciones si las hubiera - Administrar O2 Un efecto posible tras la administración de ketamina es el laringoespasmo. Para revertirlo pueden intentarse diversas maniobras: - Maniobra de Larson, compresión en la región anterior a la mastoides junto con
tracción mandibular - Ventilación y aplicación de presión positiva en la vía aérea mediante ambú - Administrar un relajante muscular e intubación
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Actuaciones
Se recoloca vía aérea
No presenta secreciones
Se administra O2
Se realiza la maniobra de Larson
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Evolución
El paciente: Comienza con movimientos respiratorios efectivos, recupera el color y ventila de forma adecuada
El monitor: Onda de capnografía compatible con una adecuada ventilación
Constantes en rango normal para su edad
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Evolución
Finaliza el procedimiento
Posteriormente el paciente permanece en observación hasta la recuperación completa de la sedación
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Resumen
Previo a un procedimiento de sedación se debe elegir el fármaco a utilizar según:
Características del paciente
Tipo de procedimiento para el que se precisa
Es necesario conocer la farmacología del fármaco a utilizar, sus contraindicaciones y posibles efectos adversos
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Resumen
Previo a la sedación se realizará:
Valoración completa del paciente
Determinación de constantes según el fármaco a utilizar
Preparar material de reanimación por si fuese necesario
Durante la sedación:
Se reevaluará de forma continua la situación del paciente
Tras la sedación:
El paciente permanecerá en observación hasta su total recuperación