Cáncer de pelvis renal y uréter.

Nora Chávez

Uréter anatomía

• Desde incluyendo pelvis renal a unirse con la vejiga

• 30 cm• Porciones

– abdominal – pélvica

Uréter anatomía

• Abdominal adyacente al psoas• Relacionado con vasos gonadales y cólicos• Cruza el estrecho pélvico sobre los vasos iliacos• estrechamientos:

– a nivel ureteropiélico, – a nivel de los vasos iliacos,– en la porción intramural (vesical) del uréter

• http://escuela.med.puc.cl/paginas/Departamentos/Anatomia/PaginasWeb/webCap2/urinario/GUIA10.html

Uréter capas

• una mucosa (uroepitelio transicional),

• muscular media ( lisa interna longitudinal y externa circular),

• adventicia externa (tejido laxo, por donde transita irrigación e inervación)

Uréter irrigación sectorial

Abdominal– Arteria gonadal , y aorta

Pélvica– Iliacas – Vesicales– Uterinas

• Venas acompañantes

Uréter drenaje linfático a nodos:

• Lateroaorticos• Iliacos comunes• Iliacos internos

Epidemiología del Ca de pelvis renal y uréter

• Representa menos del 2 % de neoplasias genito urinarias

• Suele ser multicéntrico• Más frecuente en:

– 6a y 7a década – en varones(2-3:1)

Factores de riesgo para Ca de pelvis renal y ureter

• Tabaquismo • analgésicos

– (más fenacetina y fenazona)

• Ciclofosfamida y contraste Thorotrast.• Exposición a aminas aromáticas en industria

– (textil, colorante, pesticida, curtidos,caucho)

• Inflamación e irritación coronica por – estasis, pseudodivertículos y litiasis

Genética para Ca de pelvis renal y ureter

• Delecion de 3p• Deleciones de 9q y 9p con inactivación del

CDKN2– Relacionado a proliferación y envejecimiento celular

• Menor expresión del gen RB– Regulador de transcripción

• Inactivación de TP53• Activación de ras y EGFr

Anatomía Patológica para Ca de pelvis renal y ureter

• 90% de células transicionales• 7-15% epidermoide• Adeno carcinoma

• Patrones: papilar, sólido , mixto• Con o sin lesiones de carcinoma in situ asociadas

• Más común en pelvis extrarrenal y tercio distal.

Presentación clínica de Ca de pelvis renal y ureter

• Hematuria • Dolor en el flanco

– Cólico precipitado por obstrucción– Persistente asociado a infiltración locorregional

• Disuria• Masa palpable por

– El tumor– hidronefrosis

Presentación clínica de Ca de pelvis renal y ureter

• La triada hematuria dolor y masa está en menos del 20%

• Metástasis a pulmón, hueso e hígado.

Estudios diagnósticos de Ca de pelvis renal y ureter

• Urografía• En pelvis renal:

– defectos de repleción, – distención pielocaliceal,– obliteración y amputación de cálices,– hidronefrosis, – disminución de la excreción del contraste

• Ureteral: hidronefrosis, hidrouréter

Estudios diagnósticos de Ca de pelvis renal y ureter

• Ecografía– para diferenciar cálculos radiolucentes de coágulos o

tumor

• TC– para detectar invasión locorregional y metástasis

• RM – para estudiar extensión local si hay alergia a contrastes

Estudios diagnósticos de Ca de pelvis renal y ureter

• Citología de orina– 1o tomas muestra de la micción, por sonda o cepillado

en la uteropieloscopia– Luego por Citometría de flujo analiza de las células

exfoliadas su ploidia(del ADN)

• Endoscopia ureteral – para extraer muestra para citología y biopsia y detectar

lesiones multicéntricas, grado histológico y profundidad

Vigilancia de Ca de pelvis renal y uréter

• Para detectar recurrencias y lesiones en vejiga o vía urinaria contralateral

• Muy importante si se hace tratamiento conservador

• Anamnesis, exploración física, hemograma, bioquímica, radiografía de tórax, citología urinaria, cistoscopia, ureteropieloscopia, estudio urográfico

• TX el tumor primario no puede ser evaluado

• T0 no hay evidencia del tumor 1o• Tis Carcinoma in situ• Ta Carcinoma papilar no invasor

• T1 infiltración del tejido conjuntivo subepitelial

• T2 infiltración a la capa muscular• T3 invasión más allá de la muscular, de la

grasa pélvica o del parénquima renal (tumores de la pelvis renal), o de la grasa periureteral (tumores del uréter)

• T4 invasión de órganos adyacentes o de la grasa perinéfrica, a través del riñón.

Ganglios linfáticos regionales

• NX no pueden valorarse• N0 No hay evidencia de metástasis en ellos• N1 en uno, menor o igual a 2cm• N2 en uno, mayor a 2, menor a 5cm; o

varios de máximo 5 cm• N3 mayor a 5cm en alguno

Metástasis a distancia

• MX no puede ser evaluada

• M0 no hay evidencia de ella

• M1 presencia de ella

Estadios Ca de pelvis renal y uréter

T N M

0a a 0 0

0is is 0 0

I 1 0 0

II 2 0 0

III 3 0 0

IV 4 0 0

1-3 1

Estadio pelvis renal ureter0 90-100 90I 80 60-90II 40-50 40-50III 54 mmm? 25IV 0-5 0-5

Supervivencia a 5 años%

Ca de pelvis renal y uréter

• Tumores de alto grado se asocian con lesiones multifocales y enfermedad

avanzada

• La aneuploidía en lesiones de bajo grado y estadios precoces parece tener mal

pronóstico

Tratamiento Ca de pelvis renal y uréter

• Cirugía potencialmente curativa

• Citostático para enfermedad locorregional avanzada y/o metastásica

Cirugía....Tratamiento Ca de pelvis renal y uréter

De elección por ser multifocal y tender a recidiva

• Ca de pelvis renal y uréter.- Nefrourectomía racical con resección de un rodete vesical

Cirugía....Tratamiento Ca de pelvis renal y uréter

• Tis- T1, unicéntrico de bajo grado y de uréter distal, monorrenos, función renal disminuida, con lesiones bilaterales.- tx más conservador :

Resecciones segmentarias

Radioterapia....Tratamiento Ca de pelvis renal y uréter

• Grados 3- 4, estadios T3-4, afección ganglionar

• Paliativo si hay recurrencia, tumor tras la cirugía, metástasis

• Postoperatoria• 45- 50Gy

Quimioterapia....Tratamiento Ca de pelvis renal y uréter

• M-VAC (metotrexato, vinblastina, doxorrubicina, cisplatino)

• CMV ( cisplatino, metotrexato, vinblastina)• Respuesta:40-70%

– 20% de ellas remisión completa – Suele ser breve aunque 10- 15% responde por

largo periodo