c o ntrol del col e sterol ¿cada ve z más exigen t e?

Control del colesterol ¿Cada vez

más exigente?

- 2 -

Estudio MRFIT

1816141210

86420140 160 180 200 220 240 260 280 300 mg/dL

Colesterol total

Mor

talid

ad c

oron

aria

por

100

06

años

de

segu

imie

nto

Martin et al : Lancet 1986;2:933-936

361.662 varones

Chen Z et al. BMJ 1991;303:276–282.

Colesterol total (mg/dL)139 147 162 170155 178 186

0,25

0,50

1,00

2,00

Estudio de SanghaiRR mortalidad coronaria

-

PlaceboPlacebo

PlaceboPlacebo

0.08

PlaceboPlacebo

-

PlaceboPlacebo

Reducción del 23%

(p= 0,000002)Reducción

del 24% (p= 0,003)

Reduccióndel 30% (p = 0,04)

Reduccióndel 34%

(p<0,0001)

IAM no fatal y muerte coronaria

Pravastatina

LIPID

0 1 2 3 4 5 6 7 0 1 2 3 4 5

CARE

Pravastatina

4 S POSCH

0 1 2 3 4 5 60 1 2 3 4 5 6

By-passSinvastatina

RRR

Meta-análisis de estudios que comparan dosis altas vs dosis bajas de estatinas/estatinas mas o menos eficaces

Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010;epub 9 Nov

Colesterol-LDL alcanzado mg/dL (mmol/L)

WOSCOPS – PlaceboAFCAPS - Placebo

ASCOT - PlaceboAFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx

ASCOT - Rx

4S - Rx

HPS - Placebo

LIPID - Rx

4S - Placebo

CARE - Rx

LIPID - PlaceboCARE - Placebo

HPS - Rx

0

5

10

15

20

25

30

40(1.0)

60(1.6)

80(2.1)

100(2.6)

120(3.1)

140(3.6)

160(4.1)

180(4.7)

Tasa

de

even

tos

(%

)

6

Prevención secundaria

Prevención primaria

Rx – Tratamiento con estatinasPRA – pravastatinaATV - atorvastatina

200(5.2)

PROVE-IT - PRAPROVE-IT – ATV

TNT – ATV10TNT – ATV80

CORONA - Rx CORONA - Placebo

Tratamiento de la hipercolesterolemia: Prevención 1ª y 2ª de la enfermedad cardiovascular

Guías 2004 NCEP ATP III: Objetivo C-LDL

C-LD

L (m

g/dL

)

100 -

160 -

130 -

190 -

Objetivo 100mg/dL

Objetivo 130mg/dL

Objetivo 160mg/dL

Riesgo: Muy alto Alto Intermedio Bajo

70 -

Objetivo 70

mg/dL

Enf coronaria oequivalente de

riesgo: Diabetes, EAP, ictus, AAA o riesgo >20% a 10

años

Dos o mas factores de riesgo*

* Edad varón > 45 años o mujer > 55 años, AF ECV prematura, HDL < 40 mg/dL, tabaquismo o HTA.

Uno o ningún factor de riesgo*

ECV y: diabetes, tabaquismo, mal control tensional,

síndrome metabólico o SCA

Riesgo vascular SCORE

Colesterol-LDL<70 mg/dL 70 - <100

mg/dL100 - <155

mg/dL155 - <190

mg/dL>190 mg/dL

< 1% Sin intervención Sin intervención Recomendación sobre hábitos de

vida

Recomendación sobre hábitos de

vida


vida y valorar fármacos si no

control

≥ 1% a < 5% Recomendación sobre hábitos de

vida


vida



control



control



control

> 5% a <10%, HF o HTA grave


vida y valorar fármacos



Recomendación sobre hábitos de vida y fármacos



≥ 10% o ECV clínica o no,

diabetes o IRC







0 21

HR para el objetivo principal (ictus, IAM y muerte) en el estudio PROVE-IT en función del C-LDL alcanzado

Mas alto mejorMas bajo mejor

>80-100>60-80>40-60<40

HR 0,80

HR 0,67

HR 0,61

Colesterol-LDL alcanzadocon el tratamiento

Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F.

Estatinas

Función endotelial↑ expresión eNOS↓ expresión endotelina-1Mejora la perfusión miocárdicaMejora la perfusión vasa vasorum

Acciones antitrombóticas↑ actividad fibrinolítica↓ expresión factor tisular↓ activación plaquetaria↓ isquemia cerebral e ictus

Acciones antiinflamatorias↑ ON y ↓ activación NF-κB↓ activacón cel. endoteliales↓ adhesión leucocitaria↓ secreción citoquinas proinflamatorias↓ PCR

Acciones inmunomoduladoras↓ IFNγ↓ activación células T↓ activación monocitaria

Acciones antioxidantesInhibe NADPH oxidasa↓ formación superóxido↓ oxidación LDL↑ destrucción radicales libres

Angiogénesis↑ progenitoras endoteliales↑ angiogénesis↑ actividad PI-3 kinasa/Akt

Estabilidad de la placa↓ infiltrado inflamatorio↓ síntesis macrofágica de MMPs↑ síntesis de colágeno↑ contenido CMLs↑ estabilidad de la placa

Efectos pleiotrópicos de las estatinas

J.G. Robinson, J Am Coll Cardiol 2005; 46: 1855-62

RRR de IAM o muerte coronaria mediante la reducción del colesterol-LDL durante 5 años utilizando dieta, resinas, cirugía o estatinas

Estudio ENHANCEGIM medio tras 24 meses de tratamiento: Simvastatina vs simvastatina + ezetimibe

GIM

med

io (m

m)

SimvastatinaEzetimibe-Simvastatina

6 12 18 240.60

0.70

0.75

0.80

0.65

Meses

p = 0,88

JJP Kastelein et al. NEJM 2008; 358: 1431

Colesterol-LDL 193 vs 141 mg/dl

Time (years)

Cum

ulat

ive

% w

ith P

rimar

y O

utco

me

0

10

20

30

40

50

0 1 2 3 4

MonotherapyCombination Therapy

HR 1.02, 95% CI 0.87, 1,21Log-rank P value= 0.79

Simvastatin vs simvastatina + niacinPrimary Outcome

16.2%

16.4%

The AIM HIGH Investigators. NEJM 2011; 15 de Noviembre

Colesterol-LDL 74 vs 62 mg/dl

MAJOR VASCULAR EVENTS

0 1 2 3 4

Years of follow-up

0

5

10

15

20

Patie

nts

suffe

ring

even

ts (%

)

15.0% 14.5%

Placebo ERN/LRPT

Logrank P=0.29 Risk ratio 0.96 (95% CI 0.90 – 1.03) Estatina vs Estatina + niacina/laropiprant

Diferencia de -10 mg/dL de colesterol-LDL

SEP ’07: finaliza reclutamieno de STEMI

1o: muerte CV / IM / ictus / ingreso hosp. por SCA / revascularización > 30 días

Activado por acont. (2950 AVM)n =18.000

2,5 años de seguimiento mínimo

Vytorin 10/40 Simva 40

Aleatorización en los 10 días siguientes al ingreso hospitalario

IMPROVE IT Diseño y cambios del estudio

NSTEMI-SCA

Angina inestable-SCA

Suposiciones iniciales: tasa de acontecimientos en controles = 25% durante 2 años, efecto del tratamiento =10%; duración = 48 meses

90% de potencia; alfa bilateral = 0,05

STEMI

Pacientes de alto riesgo con síndromes coronarios agudos

Junio 2010: fin de

reclutamiento: 18.000

Pacientes estabilizados tras un síndrome coronario agudo < 10 días. LDL < 125 mg/dL (<3,25 mmol/l) o < 100 mg/dL (<2,6 mmol/l) si estatina previa

Change in Calculated LDL-C 2-Week Intervals from Baseline to Week 8

20

*P<0.0001 vs PL + A80mg

LDL-

C M

ean

(SE

) % C

hang

e fr

om B

asel

ine BASELINE WEEK 2 WEEK 4 WEEK 6 WEEK 8

-80

-70

-60

-50

-40

-30

-20

-10

0

Placebo + A80 SAR236553 150mg Q2W + A10 SAR236553 150mg Q2W + A80

BSL 120.6 mg/dLWK8 40.4 mg/dL∆ - 66.2%

BSL 121.1 mg/dLWK8 100.0 mg/dL∆ - 17.3%

BSL 126.9 mg/dLWK8 36.8 mg/dL∆ - 73.2% **

Roth EM et al. NEJM 2012;367:1891-1900.

c o ntrol del col e sterol ¿cada ve z más exigen t e?

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