c o n t r i b u c i Ó n d e l o s l Í d e r e s d e … · matismo previo y lesiones articulares...

6

C O N T R I B U C I Ó N D E L O S L Í D E R E S D E O P I N I Ó N

Actualidades de Posgrado para el Médico General, septiembre 2008, Vol. 13 Núm. 7

Dr. Carlos J. Lavernia Dr José Carlos Alcerro Orthopaedic Institute at Mercy HospitalMiami, F1., EUA

Cada año se llevan a cabo en EUA, alrededor de 630 milreemplazos totales de rodilla. Este procedimiento ofre-ce al paciente la oportunidad de llevar un estilo de vidaindependiente, libre de dolor y con un alto nivel de fun-ción. Gran parte de los sujetos sometidos a un reempla-zo total de rodilla, son individuos mayores de 65 años deedad que cursan con diferentes tipos de artritis, princi-palmente osteoartritis y artritis reumatoide.

El procedimiento quirúrgico está dirigido apacientes que sufren dolor continuo y también paraaquellos cuyo tratamiento conservador no mostróresultados favorables. La intervención está contraindi-cada si se cursa con infecciones actuales o recientes, ycuando se encuentra establecida enfermedad vascularperiférica. Las prótesis totales de rodilla se clasificanen: unicompartamentales, bicompartamentales y tri-compartamentales. De acuerdo con la literatura, alre-dedor del 95% de las prótesis implantadas sobreviven10 años o más.

Historia

La artroplastia total de rodilla o reemplazo total derodilla es un procedimiento quirúrgico que tienecomo objetivo eliminar el dolor, reestablecer el movi-miento de la articulación y la función a los músculos,ligamentos y otros tejidos blandos que controlan lamisma. La cirugía consiste en reemplazar las superfi-cies articulares enfermas. Este procedimiento data de1963, cuando Verneuil realizó la primera artroplastiainterposicional de rodilla al implantar una prolonga-ción de la cápsula articular entre las dos superficies dela articulación que habían sido resecadas, con la fina-lidad de impedir que se consolidaran una a la otra.

Otros tejidos como piel, músculo, grasa e incluso veji-ga cromatizada de cerdo se han utilizado como ele-mentos de interposición, pero ninguno produjo resul-tados satisfactorios.

Durante 1920–1930 Campbell popularizó el usode trasplantes libres de fascia como material de inter-posición, alcanzando resultados aceptables en un limi-tado número de rodillas anquilosadas, no así en lasafectadas por artritis. En 1940 Boyd y Campbell, y en1942 Smith-Petersen diseñaron un modelo metálicopara cubrir los cóndilos femorales, mientrasMcKeever y Macintosh lo hicieron con el platillotibial. Sin embargo, estos implantes fallaron porqueninguno cubría ambas superficies articulares, y lasuperficie articular descubierta seguía siendo fuenteimportante de dolor, sumándose a esto el aflojamien-to temprano de las prótesis.

En el decenio de 1950, Walldius, Shiers y otrosdesarrollaron prótesis para ambas superficies articula-res, con bisagras y vástagos intramedulares, a fin deproporcionar estabilidad y alineamiento adecuado a laextremidad; sin embargo, también fallaron, no sólopor el problema del roce entre dos superficies metáli-cas, sino por la limitación de movimiento que origina-ban las bisagras.

La era moderna de las artroplastias totales de rodi-lla inicia en 1971 con Gunston, cuando introdujo unaprótesis de baja fricción basada en la experiencia deCharnley: se trataba de dos superficies de acero que searticulaban contra una superficie de polietileno de altadensidad, y cementadas al hueso con polimetilmetacrila-to. A partir de entonces y con mayores conocimientossobre la biomecánica de la rodilla, no sólo se desarrolla-ron nuevos implantes, sino que se modificaron los mate-riales utilizados para su elaboración y se implementaronnuevas técnicas para la fijación de los mismos.

Introducción

Anualmente se realizan en EUA alrededor de 630 mil1

Artroplastia total de rodilla

7

reemplazos totales de rodilla, uno de los procedimien-tos quirúrgicos con mayor éxito en el campo de lacirugía ortopédica. En la actualidad, se describe quecerca del 95% de las prótesis totales de rodilla sobre-viven más de 10 años: 2-10 la intervención quirúrgicaofrece a individuos con limitada capacidad funcionalpara la deambulación, la oportunidad de obtener unestilo de vida independiente, libre de dolor y altamen-te funcional. La mayoría de los pacientes sometidos aun reemplazo total de rodilla son individuos mayoresde 65 años de edad, y afectados por diversas formasde patología articular.

La osteoartritis y la artritis reumatoide, son las dosafecciones que alteran con más frecuencia el adecuadofuncionamiento de la articulación de la rodilla. Las detipo artrítico, por ejemplo, son primariamente responsa-bles de la destrucción del cartílago articular y constitu-yen la fuente de inflamación, deformidad, disminuciónde la función y dolor. La osteoartritis (figura 1) produ-ce desgaste gradual del cartílago articular y se encuentrarelacionada con múltiples factores: edad, herencia, trau-matismo previo y lesiones articulares repetitivas.

Cabe destacar que la artritis reumatoide es unaenfermedad de carácter inflamatorio: destruye rápida-mente el cartílago articular y su presentación nodepende de la edad del individuo al que afecta.Cuando el cartílago articular se destruye, la proteccióny lubricación que éste proporciona a las superficies decontacto se pierde. Esto origina roce entre las superfi-cies óseas, desencadenando el dolor que predominacon la bipedestación.

Indicaciones

El reemplazo total de rodilla tiene como finalidad ali-viar el dolor, recobrar el rango de movimiento, la esta-bilidad y corregir deformidades en las rodillas afecta-das. El procedimiento está indicado en pacientes conartritis u osteoartritis que cursan con dolor (destruc-ción del cartílago articular), con o sin deformidad(figura 2) y para aquellos cuya respuesta al tratamien-to conservador (terapia con antinflamatorios no este-roideos por seis o más meses, uso de bastones u otroimplemento de apoyo y terapia física) no ha sido satis-factoria.

En la mayor parte de los casos el dolor es conti-nuo, generando consecuentemente dificultad para

deambular, subir y bajar escalones, así como limita-ción para entrar o salir de un vehículo. El dolor tien-de a ser episódico, con periodos de exacerbación noc-turna que impiden la conciliación del sueño.

Contraindicaciones

Debido a que la artroplastía total de rodilla es un pro-cedimiento de carácter electivo, se requiere que lospacientes sean preparados bajo las mejores condicio-nes disponibles, procurando un adecuado estadonutricional y de salud previo a la intervención. Para



Figura 1. Radiografía AP de ambas rodillas, obsérvese ladeformidad y la ausencia de espacio articular.

Figura 2. Radiografía Antero-posterior de ambas rodillas, enla que se observa destrucción del cartílago articular enambos cóndilos mediales.

8

poder obtener los resultados deseados, los pacientesson sometidos a evaluación cardiológica y de labora-torio, así como a una radiografía de tórax para com-plementar la evaluación integral.Igual de importante es la evaluación que realice elmédico anestesiólogo, ya que un resultado del ASA de4 o más obliga a posponer el procedimiento quirúrgi-co y esperar la resolución médica favorable del pacien-te. Estas consideraciones no constituyen por sí mis-mas contraindicaciones al procedimiento, más bienson medidas preoperatorias que redundan en benefi-cio del paciente. Las contraindicaciones a este proce-dimiento se clasifican en absolutas y relativas.

Son contraindicaciones absolutas las siguientes:• Infección articular actual o reciente• Artropatía neuropática o enfermedad vascular

periférica severaSon contraindicaciones relativas las siguientes:• Parálisis del cuadriceps• Disfunción mentalLa obesidad no se considera una contraindicación;

sin embargo, se ha demostrado que las artroplastíastotales de rodilla realizadas en individuos obesos guar-dan relación con un incremento en el índice de com-plicaciones perioperatorias. Entre las complicacionesdescritas se incluyen: infección, avulsión del ligamen-to colateral medial y retardo en la cicatrización deheridas.11-13 Cabe mencionar que si se comparan losresultados obtenidos a largo plazo en pacientes obe-sos, éstos no difieren de los alcanzados por pacientesno obesos.14,15 La edad del individuo que se somete-rá a un reemplazo total de rodilla ha sido motivo decontroversia; no obstante, informes recientes indicanque resultados similares se obtienen tanto en pacien-tes jóvenes como de edad avanzada.16

Clasificación de las prótesis de rodilla

Las prótesis de rodilla (figura 3) se clasifican deacuerdo a las porciones de superficie articular queserán reemplazadas, el sistema de fijación empleado ode acuerdo al grado de restricción mecánica que pro-porcionan.

Unicompartimentales: están diseñadas para reempla-zar la superficie de apoyo de la tibia, el fémur o lapatela, ya sea en el compartimento lateral, medial opatelofemoral de la articulación. Los compartimentosno reemplazados permanecen intactos (figura 4).

Bicompartimentales: reemplazan las superficies arti-culares del fémur y la tibia en ambos compartimentos,medial y lateral, no así en la patela que permaneceintacta.

Tricompartimentales: estas prótesis reemplazan lassuperficies articulares de la tibia y el fémur en amboscompartimentos, e incluyen el reemplazo de la super-ficie patelar. La gran mayoría de las prótesis actualespertenecen a este grupo.

En sus inicios, las prótesis unicompartimentalesse emplearon con gran entusiasmo por muchos ciru-janos ortopedistas; sin embargo, debido a los pobres



Figura 3. Prótesistotal de rodilla.

Se observa el platillo tibial, el

inserto de polietileno y el

componentefemoral. No consta en lafotografía elcomponente

patelar.

Figura 4. Prótesis unicondilar de rodilla.

9

resultados obtenidos decayó su utilización.17,18 Hoydía, con el desarrollo de nuevas técnicas quirúrgicas, elavance en la elaboración de instrumentos y el desa-rrollo de nuevos diseños, este procedimiento estátomando nuevamente auge.19,20 Más aún, es impor-tante mencionar que menos del 10% de los implantesde rodilla que se colocan ahora en EUA son unicom-partimentales.

Si bien es cierto que no existe una edad especificapara realizar este procedimiento, los mejores resulta-dos se han informado en: pacientes mayores de 60años de edad, que presentan enfermedad unilateralcon deformidad angular entre los 10 grados de varo y15 grados de valgo; de manera concomitante con unrango de movimiento preoperatorio de 90 grados enflexión, y una mínima contractura en flexión nomayor a 5 grados; es probable que los individuos jóve-nes con enfermedad unilateral en el compartimentomedial, obtengan más beneficio de una osteotomíatibial alta, en comparación con aquellos con enferme-dad del compartimento lateral donde los resultados dela osteotomía no son tan satisfactorios.

Por su parte, las prótesis tricompartamentales sedividen en tres grupos de acuerdo al grado de restric-ción mecánica que proporcionan:

Prótesis no restringidas: estas prótesis no proporcio-nan estabilidad a la articulación, sino que dependen dela integridad de los tejidos blandos y ligamentos delpaciente para poder proporcionar estabilidad articular.

Prótesis semi-restringidas: corresponden a la mayoríade prótesis existentes en el mercado hoy día. El gradode restricción varía ampliamente, pudiendo ser decero a 10 grados.

Completamente restringidas: este nombre, mal emplea-do, describiría una prótesis completamente restringidao aquella que no permitiese movimiento alguno. Estetipo de prótesis hace referencia a la restricción aplica-da a uno de los ángulos de movimiento. Todos estosdiseños permiten los movimientos de flexión y exten-sión en el plano sagital, pero previenen algo del movi-miento en el plano coronal. El problema de restric-ción recae en que al impedir el movimiento normal dela rodilla en uno o varios planos, se produzca estréssobre el implante mismo y la interfaseimplante/cemento que pudiese llevar a aflojamientotemprano, fractura o desgaste excesivo en implantesde mayor restricción.

Un meta-análisis de la literatura sobre artroplas-tias de rodilla reveló resultados favorables en alrede-dor del 90% de los pacientes, después de haber trans-currido cuatro años de la cirugía, con un índice derevisión del 3.8% en cerca de 10 mil pacientes distri-buidos en 130 diferentes informes.3 Otro estudio pre-sentó excelentes resultados en cuanto a alivio deldolor, mejoría en la función y grado de satisfacción delos pacientes entre dos y siete años del postoperatorio,sin poder determinar cuáles deben ser las característi-cas clínicas de los candidatos para dicho procedimien-to.21

De acuerdo con el sistema de fijación empleadopara colocar las prótesis, éstas pueden ser cementadaso no (press-fit). Se postula que las prótesis con cubier-ta porosa se fijan por el crecimiento de hueso a travésde sus poros. Las prótesis cementadas presentanmejores resultados a largo plazo, en comparación conlas no cementadas.

Conclusiones

En la actualidad, la artroplastia total de rodilla (figura5) proporciona excelentes resultados a pacientes querequieren de dicho procedimiento. El cirujano orto-pedista tiene la obligación de educar al paciente conrespecto a las limitaciones de las prótesis, recalcandosobre la necesidad de evitar actividades de alto impac-to, así como en la importancia que el proceso de reha-bilitación ejerce sobre el dolor posoperatorio y losresultados a largo plazo. Los pacientes no deben espe-



Figura 5. Artroplastia total de rodilla. Colocación de la prótesis.

10

rar una disminución significativa del dolor en las pri-meras 12 semanas, y si ser concientes que la recupera-ción total muchas veces puede tardar hasta seismeses.22, 23

Referencias1. Millennium Research Group, Toronto Ontario. 2007 Hipand Knee Implant Review. Orthopedic Network News. Jul2007; Volume 18, Number 3.2. Ma HM, Lu YC, Ho FY, Huang CH. Long-term resultsof total condylar knee arthroplasty. J Arthroplasty. Aug2005;20(5):580-584.3. Callahan CM, Drake BG, Heck DA, Dittus RS. Patient out-comes following tricompartmental total knee replacement. Ameta-analysis. JAMA. May 4 1994;271(17):1349-1357.4. Fetzer GB, Callaghan JJ, Templeton JE, Goetz DD,Sullivan PM, Kelley SS. Posterior cruciate-retaining modu-lar total knee arthroplasty: a 9- to 12-year follow-up inves-tigation. J Arthroplasty. Dec 2002;17(8):961-966.5. Baker PN, Khaw FM, Kirk LM, Esler CN, Gregg PJ. Arandomised controlled trial of cemented versus cementlesspress-fit condylar total knee replacement: 15-year survivalanalysis. J Bone Joint Surg Br. Dec 2007;89(12):1608-1614.6. Loughead JM, Malhan K, Mitchell SY, et al. Outcomefollowing knee arthroplasty beyond 15 years. Knee. Mar2008;15(2):85-90.7. Rand JA, Ilstrup DM. Survivorship analysis of total kneearthroplasty. Cumulative rates of survival of 9200 totalknee arthroplasties. J Bone Joint Surg Am. Mar1991;73(3):397-409.8. Ritter MA, Harty LD, Davis KE, Meding JB, Berend M.

Simultaneous bilateral, staged bilateral, and unilateral totalknee arthroplasty. A survival analysis. J Bone Joint Surg Am.Aug 2003;85-A(8):1532-1537.9. Rodricks DJ, Patil S, Pulido P, Colwell CW, Jr. Press-fitcondylar design total knee arthroplasty. Fourteen to sevente-en-year follow-up. J Bone Joint Surg Am. Jan 2007;89(1):89-95.10. Watanabe H, Akizuki S, Takizawa T. Survival analysis ofa cementless, cruciate-retaining total knee arthroplasty.Clinical and radiographic assessment 10 to 13 years aftersurgery. J Bone Joint Surg Br. Aug 2004;86(6):824-829.11. Krushell RJ, Fingeroth RJ. Primary Total KneeArthroplasty in Morbidly Obese Patients: a 5- to 14-yearfollow-up study. J Arthroplasty. Sep 2007;22(6 Suppl 2):77-80.12. Foran JR, Mont MA, Etienne G, Jones LC, HungerfordDS. The outcome of total knee arthroplasty in obesepatients. J Bone Joint Surg Am. Aug 2004;86-A(8):1609-1615.13. Winiarsky R, Barth P, Lotke P. Total knee arthroplastyin morbidly obese patients. J Bone Joint Surg Am. Dec1998;80(12):1770-1774.14. Griffin FM GS, Insall JN, et al. Total knee arthroplastyin patients who were obese with 10 years followup. ClinOrthop Relat Res. 1998(356):28-33.15. Stern SH, Insall JN. Total knee arthroplasty in obesepatients. J Bone Joint Surg Am. Oct 1990;72(9):1400-1404.16. Parvizi J, Pour AE, Keshavarzi NR, D’Apuzzo M,Sharkey PF, Hozack WJ. Revision total hip arthroplasty inoctogenarians. A case-control study. J Bone Joint Surg Am.Dec 2007;89(12):2612-2618.17. Insall J, Aglietti P. A five to seven-year follow-up of uni-condylar arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. Dec1980;62(8):1329-1337.18. Laskin RS. Unicompartmental tibiofemoral resurfacingarthroplasty. J Bone Joint Surg Am. Mar 1978;60(2):182-185.19. Borus T, Thornhill T. Unicompartmental knee arthro-plasty. J Am Acad Orthop Surg. Jan 2008;16(1):9-18.20. Geller JA, Yoon RS, Macaulay W. Unicompartmentalknee arthroplasty: a controversial history and a rationale forcontemporary resurgence. J Knee Surg. Jan 2008;21(1):7-14.21. Kane RL, Saleh KJ, Wilt TJ, Bershadsky B. The func-tional outcomes of total knee arthroplasty. J Bone Joint SurgAm. Aug 2005;87(8):1719-1724.22. Jones CA, Beaupre LA, Johnston DW, Suarez-AlmazorME. Total joint arthroplasties: current concepts of patientoutcomes after surgery. Rheum Dis Clin North Am. Feb2007;33(1):71-86.23. Kane RL, Saleh KJ, Wilt TJ, et al. Total knee replace-ment. Evid Rep Technol Assess (Summ). Dec 2003(86):1-8.



La artroplastia de rodilla ofrece excelentes resultados a sujetos que requieren de

dicho procedimiento.

11



c o n t r i b u c i Ó n d e l o s l Í d e r e s d e … · matismo previo y lesiones articulares...

Documents