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Biocáncer 1, 2004
CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Ana Ruiz Alonso(1),Juan F. Rivero Suárez(2), Araceli Peña Alonso(2), Beatriz Pinar Sedeño(1),Mª Antonia Hernandez Martin(1) y Pedro C. Lara Jimenez(1)
(1) Servicio de Oncología RadioterápicaHospital General de Gran Canaria “Dr. Negrín”
(2) Servicio de OtorrinolaringologíaHospital Materno-Infantil de Gran Canaria
Instituo Canario de Investigación del Cáncer (ICIC)
ÍNDICE:
1. INTRODUCCIÓN
2. GENERALIDADES:EtiologíaHistologíaPremalignidadHistoria naturalDiagnósticoDeterminación de la extensión tumoral
3. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO:Principios generales de cirugíaPrincipios generales de radioterapiaPrincipios generales de quimioterapia
4. CARACTERÍSTICAS DE CADA LOCALIZACIÓN:Cáncer de cavidad nasal y senos paranasalesCáncer de nasofaringeCáncer de cavidad oralCáncer de orofaringeCáncer de laringeCáncer de hipofaringeCáncer de glándulas salivares
5. BIBLIOGRAFÍA
Ana Ruiz Alonso et al.
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1. INTRODUCCIÓN
El cáncer de cabeza y cuello comprende unas regiones anatómicas que por su localización y
diseminación linfática tienen muy distinto tratamiento. Representa el 5-6% del total de los tumores
malignos y produce un 8% de mortalidad en los varones y un 1% en la mujer. Es más frecuente en
hombres que en mujeres y tiene su máxima incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Afecta funciones
tan importantes como son la fonación y la deglución. Comprende las siguientes localizaciones: fosas
nasales y senos paranasales, nasofaringe o cavum, cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe y
glándulas salivares. El tipo histológico más frecuente es el carcinoma epidermoide. Existen lesiones
premalignas como la displasia y es frecuente la aparición de segundos tumores. Puede permanecer de
forma subclínica largo tiempo y aparecer síntomas cuando la enfermedad ya esté avanzada. Su
característica principal es la fácil diseminación a los ganglios linfáticos cervicales y es rara la afectación
metastásica, siendo, cuando se produce, más frecuente en el pulmón. El diagnóstico se realiza con una
exploración ORL completa mediante laringoscopia indirecta y directa, fibroscopia, TAC cervical, analítica
y radiografía de tórax. La determinación de la extensión tumoral sigue el sistema TNM de la AJCC. Es
fundamental valorar la calidad de vida del paciente, para la elección del tratamiento óptimo. La cirugía
y la radioterapia constituyen el tratamiento estándar para estos tumores. En estadios precoces se pueden
utilizar de forma exclusiva con buenos resultados. En estadios más avanzados la combinación de cirugía
y radioterapia produce mejores resultados. El estado de los bordes quirúrgicos, la afectación ganglionar
y el grado de diferenciación histológico son básicos a la hora de especificar la dosis de radiación. La
quimioterapia por sí sola no es curativa aunque es conveniente tenerla en cuenta en protocolos de
investigación en tumores avanzados, así como para intentar conservar las funciones de la fonación y la
deglución realizando un tratamiento conservador y evitando cirugías mutilantes.
Cuando hablamos del cáncer de cabeza y cuello nos estamos refiriendo a una neoplasia
heterogénea que afecta a unas regiones anatómicas que por su localización y su diseminación linfática,
tienen muy distinto tratamiento. Comprende las siguientes localizaciones: fosas nasales y senos
paranasales, nasofaringe o cavum, cavidad oral, orofaringe, laringe, hipofaringe y glándulas salivares.
A continuación se van a definir las características comunes a todos ellos y posteriormente se comentará
brevemente cada localización.
2. GENERALIDADES
El cáncer de cabeza y cuello representa el 5-6% del total de tumores malignos y es más
frecuente en los varones, teniendo su máxima incidencia en la 5ª-6ª década de la vida. Es un tumor que
produce un 8% de mortalidad por cáncer en el varón y un 1% en la mujer. Afecta a funciones tan
importantes como son la fonación y la deglución.
Cáncer de Cabeza y Cuello
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2.1 Etiología
Este cáncer está relacionado con una historia prolongada de consumo de tabaco y
alcohol. El tabaco es el principal factor de riesgo y el alcohol potencia su efecto cancerígeno. También
se ha relacionado con déficits en la dieta, como el déficit de vitamina A, y con exposición profesional a
determinados productos como el polvo de madera relacionado con el cáncer de senos paranasales y el
asbesto con el cáncer de laringe. La radiación UV solar está relacionada con el cáncer de labio. De origen
infeccioso es la relación del virus de Epstein-Barr con el cáncer de nasofaringe. El síndrome de
Plummer-Vinson está relacionado con los tumores de hipofaringe.
2.2 Histología
El carcinoma de células escamosas es el tipo histológico predominante (más del 90%).
La determinación del grado de diferenciación es muy importante ya que los tumores bien diferenciados
o Grado I (queratinización mayor del 75%) son menos agresivos que los tumores pobremente
diferenciados o grado III, que son tumores muy agresivos y que, aunque responden muy bien a los
tratamientos, recidivan con gran facilidad. En el diagnóstico histológico es muy importante que el
patólogo especifique el tamaño del tumor, el estado de los bordes quirúrgicos, el grado de diferenciación
y la afectación ganglionar, especificando el estado de la cápsula ganglionar.
En la nasofaringe predomina el carcinoma indiferenciado (linfoepitelioma). Otras variedades de
aparición rara son los linfomas, los sarcomas y los adenocarcinomas. Los tumores de las glándulas
salivares son en su mayoría benignos (adenona pleomorfo y tumor de Warthin). Las variedades malignas
más frecuentes son el adenocarcinoma y el tumor mucoepidermoide.
2.3 Premalignidad:
Existen lesiones premalignas en el tracto aerodigestivo superior que pueden degenerar
en una neoplasia. Son la leucoplasia, la eritroplasia, la hiperplasia y la displasia. La displasia progresa
a carcinoma en el 15-30% de los casos. Por tanto, es necesario realizar una correcta exploración ORL
tanto en la primera visita del paciente tumoral como en las revisiones posteriores. Los pacientes con
cáncer de cabeza y cuello presentan un riesgo muy alto de desarrollar segundos tumores. Hay que
recordar que los factores predisponentes de las neoplasias de cabeza y cuello, como son el tabaco y el
alcohol, lo son también de los cánceres de pulmón y esófago, por lo que es habitual que puedan aparecer
tanto de forma simultánea como en el seguimiento a largo plazo.
2.4 Historia natural
El cáncer de cabeza y cuello puede permanecer de forma subclínica durante mucho
tiempo y no manifestarse hasta que la enfermedad esté muy avanzada. Son pacientes que habitualmente
se demoran en acudir a la consulta y presentan síntomas parecidos a las enfermedades benignas
Ana Ruiz Alonso et al.
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habituales como son los procesos catarrales o las molestias en la cavidad oral secundarias a prótesis
dentales. Todo lo anterior hace que en bastantes ocasiones sean tratados con antibióticos y analgésicos,
retrasando por tanto el diagnóstico y detectándose en estadios muy avanzados, lo que dificulta la
erradicación total del tumor.
Cuando las células tumorales comienzan a crecer, tienden a extenderse con facilidad a las zonas
vecinas por lo que es importante realizar un diagnóstico precoz. La característica principal de los tumores
de cabeza y cuello es la fácil diseminación a los ganglios linfáticos regionales, siendo fundamental
conocer en profundidad la anatomía de las cadenas linfáticas del tracto aerodigestivo superior. Cada área
de la esfera ORL tiene un drenaje linfático característico; el conocimiento de esta diseminación linfática
es la base de los tratamientos con radioterapia ya que el control tumoral depende no sólo del tratamiento
del tumor primario, sino también de los ganglios regionales dado el alto riesgo de presentar recidiva
locorregional. Los ganglios cervicales se han dividido en niveles para poder definir con mayor comodidad
la diseminación tumoral: I. Triángulo submandibular y submentoniano, II. Yugulares superiores y
cervicales posteriores superiores, III. Yugulares medios, IV. Yugulares inferiores y V. Cervicales
posteriores medios e inferiores (Figura 1).
Figura 1. Distribución de los ganglios cervicales por niveles.
Cáncer de Cabeza y Cuello
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La diseminación a distancia del cáncer de cabeza y cuello no es frecuente. Si aparece, la
localización inicial sería el pulmón, seguida del hueso, hígado y cerebro.
2.5 Diagnóstico
Para diagnosticar y estadiar una neoplasia originada en el tracto aerodigestivo superior,
lo fundamental es una anamnesis completa seguida de una exploración física general con especial
atención a la esfera ORL, detallando tanto la extensión del tumor primario como de las adenopatías
regionales. La fibroscopia es una ayuda fundamental para los tumores que no son accesibles a la
laringoscopia indirecta. La laringoscopia directa con toma de biopsia, completa el estudio y nos
proporciona la información del tipo histológico y el grado de diferenciación tumoral. En los tumores
avanzados con adenopatias cervicales de gran tamaño, la punción aspiración con aguja fina (PAAF) se
puede realizar en la consulta, obteniendo el diagnóstico histológico con gran rapidez.
Figura 2. PAAF de una adenopatía cervical para diagnóstico citológico.
Se considera imprescindible la realización de una tomografía axial computerizada (TAC) cervical
en los tumores avanzados para definir la extensión, la afectación ósea y la diseminación ganglionar. En
el caso de tumores de la cavidad oral, la ortopantomografía también es útil para detectar infiltración del
Ana Ruiz Alonso et al.
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Diámetro mayor entre 2-4 cm
CN y seno etmoidal: dos
sublocalizacioneso
localizaciones nasoetmoidales
adyacentesSeno maxilar: erosión ósea, paladar duro,
meato nasal medio.
Afecta a orofaringeo fosa nasal
a: sin extensión parafaringea
b: con extensión parafaringea
Supraglotis: más de una localización,
movilidad cuerda normalGlotis: extensión a supra o
subglotis, movilidad de la cuerda
disminuidaSubglotis: extensión
acuerda, movilidad cuerda normal o disminuida
Diámetro mayor entre
2-4 cmT2
Hasta 2 cm
Seno maxilar: limitado al seno sin erosión ósea
CN y seno etmoidal: una localización.
Confinado a nasofaringe
Supraglotis. una localizaciónGlotis: limitado a cuerda
vocal a: una cuerda
b: ambas cuerdasSubglotis: limitado subglotis
Hasta 2 cmT1
Glándulas salivales
Cavidad nasal y Senos
paranasalesNasofaringeLaringe
Labio, cavidad
oral, faringe
TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO
Diámetro mayor entre 2-4 cm
CN y seno etmoidal: dos
sublocalizacioneso
localizaciones nasoetmoidales
adyacentesSeno maxilar: erosión ósea, paladar duro,
meato nasal medio.
Afecta a orofaringeo fosa nasal
a: sin extensión parafaringea
b: con extensión parafaringea
Supraglotis: más de una localización,
movilidad cuerda normalGlotis: extensión a supra o
subglotis, movilidad de la cuerda
disminuidaSubglotis: extensión
acuerda, movilidad cuerda normal o disminuida
Diámetro mayor entre
2-4 cmT2
Hasta 2 cm
Seno maxilar: limitado al seno sin erosión ósea
CN y seno etmoidal: una localización.
Confinado a nasofaringe
Supraglotis. una localizaciónGlotis: limitado a cuerda
vocal a: una cuerda
b: ambas cuerdasSubglotis: limitado subglotis
Hasta 2 cmT1
Glándulas salivales
Cavidad nasal y Senos
paranasalesNasofaringeLaringe
Labio, cavidad
oral, faringe
TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO
hueso adyacente.
Una radiografía de tórax y una analítica de rutina son obligatorias para completar el estudio de
extensión y descartar metástasis a distancia. Otras pruebas más específicas como la gammagrafía ósea
y el TAC torácico, abdominal o cerebral, sólo se pedirán en el caso de existir sospecha clínica.
2.6 Determinación de la extensión tumoral
En la actualidad se realiza según la clasificación Tumor-Nódulos (o ganglios linfáticos-
Metástasis) (TNM) del American Joint Comittee on Cancer Staging (AJCC), que es revisada
periódicamente (Tabla I). La extensión del tumor primario depende de la localización inicial, sin embargo
la diseminación regional o a distancia es uniforme para todas las localizaciones. Generalmente cuando
hablamos de T4 indica infiltración de hueso, cartílago, músculos o piel. La clasificación por estadios es
útil en la práctica clínica a la hora de pautar el tratamiento. Cuando hablamos de estadio clínico es el que
está determinado por las pruebas diagnósticas, mientras que el estadio patológico está basado en el
estudio histológico de la pieza quirúrgica.
Tabla 1. Clasificación TNM del carcinoma de cabeza y cuello.
3. PRINCIPIOS GENERALES DEL TRATAMIENTO DEL CÁNCER DE CABEZA Y CUELLO
Cada día se da mayor importancia a la calidad de vida de los enfermos. Cuando valoramos al
paciente por primera vez en la consulta debemos tener en consideración todo su entorno: enfermedades
Cáncer de Cabeza y Cuello
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Invade base cráneo, paladar, pterigoide,
arteria carótida, nervio facial o bien
mayor de 6 cm.
Extensión al resto de los
tejidos adyacentes.
Extensión intracraneal o infiltra
pares craneales, fosa infratemporal, hipofaringe u órbita
Invasión cartílago tiroideo o estructuras adyacentes
Invade estructuras adyacentes
T4
Extensión extraparenquimatosa, sin afectación del nervio facial o bien
tamaño 4-6 cm
Seno maxilar: invade pared posterior deeseno maxilar,
tejido subcutáneo,
pared medial/suelo de
órbita, fosa pterigoidea, seno
etmoidalCN y seno
etmoidal: pared medial/suelo de
la órbita, seno
maxilar, paladar, lámina cribiforme
Invade huesos o senos paranasales
Supraglotis: cuerda vocal fija, invasión
área postcricoidea, espacio paraglóticoo preepiglótico, erosión
cartílago tiroideoGlotis: cuerda vocal fija,
pero limitado a la laringe, erosión
cartílago tiroideoSubglotis: fijación de la
cuerda vocal
Mayor de 4 cmT3
TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO
Invade base cráneo, paladar, pterigoide,
arteria carótida, nervio facial o bien
mayor de 6 cm.
Extensión al resto de los
tejidos adyacentes.
Extensión intracraneal o infiltra
pares craneales, fosa infratemporal, hipofaringe u órbita
Invasión cartílago tiroideo o estructuras adyacentes
Invade estructuras adyacentes
T4
Extensión extraparenquimatosa, sin afectación del nervio facial o bien
tamaño 4-6 cm
Seno maxilar: invade pared posterior deeseno maxilar,
tejido subcutáneo,
pared medial/suelo de
órbita, fosa pterigoidea, seno
etmoidalCN y seno
etmoidal: pared medial/suelo de
la órbita, seno
maxilar, paladar, lámina cribiforme
Invade huesos o senos paranasales
Supraglotis: cuerda vocal fija, invasión
área postcricoidea, espacio paraglóticoo preepiglótico, erosión
cartílago tiroideoGlotis: cuerda vocal fija,
pero limitado a la laringe, erosión
cartílago tiroideoSubglotis: fijación de la
cuerda vocal
Mayor de 4 cmT3
TUMOR PRIMARIOTUMOR PRIMARIO
Metástasis en uno o más ganglios > 6 cmN3
A: Metástasis en ganglio homolateral entre 3 y 6 cmB: Metástasis en múltiples ganglios homolaterales, ninguno > 6 cmC: Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno > 6 cm
N2
SíM1Metástasis en un ganglio homolateral de hasta 3 cmN1
NoM0No hay metástasis en los ganglios regionalesN0
METASTASIS A METASTASIS A DISTANCIADISTANCIAAFECTACIAFECTACIÓÓN GANGLIONARN GANGLIONAR
Metástasis en uno o más ganglios > 6 cmN3
A: Metástasis en ganglio homolateral entre 3 y 6 cmB: Metástasis en múltiples ganglios homolaterales, ninguno > 6 cmC: Ganglios bilaterales o contralaterales, ninguno > 6 cm
N2
SíM1Metástasis en un ganglio homolateral de hasta 3 cmN1
NoM0No hay metástasis en los ganglios regionalesN0
METASTASIS A METASTASIS A DISTANCIADISTANCIAAFECTACIAFECTACIÓÓN GANGLIONARN GANGLIONAR
IVa: T4 N0-1 M0, cualquier N2M0IVb: cualquier N3M0IVc: cualquier M1
Estadio IV
T3 N0M0 o T1-2-3 N1M0Estadio III
T2 N0M0Estadio II
T1 N0M0Estadio I
CLASIFICACION POR ESTADIOSCLASIFICACION POR ESTADIOS
IVa: T4 N0-1 M0, cualquier N2M0IVb: cualquier N3M0IVc: cualquier M1
Estadio IV
T3 N0M0 o T1-2-3 N1M0Estadio III
T2 N0M0Estadio II
T1 N0M0Estadio I
CLASIFICACION POR ESTADIOSCLASIFICACION POR ESTADIOS
previas, estado nutricional, ayuda familiar de que dispone, medios económicos, posibilidades de
desplazamiento, etc. Todo ello nos debe conducir a la elección del mejor tratamiento para el paciente
y que le produzca las menores molestias y secuelas posibles.
Ana Ruiz Alonso et al.
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Como normas generales en el tratamiento de los tumores de cabeza y cuello debemos tener en
cuenta que la cirugía y la radioterapia son el tratamiento estándar (de forma aislada o combinadas) y
que la quimioterapia, por sí sola, no es curativa (su papel se centra en la enfermedad localmente
avanzada o metastática).
3.1 Principios generales de cirugía
La técnica quirúrgica puede ser:
S Diagnóstica:
La toma de biopsia es un paso imprescindible para decidir el
tratamiento. Permite realizar un correcto diagnóstico histológico y
orienta sobre la agresividad del tumor.
S Terapéutica:
Tiene como finalidad eliminar la lesión tumoral con unos márgenes
amplios de seguridad. Es muy importante realizar técnicas
conservadoras y tener en cuenta la posibilidad de una buena
reconstrucción para que el tracto aerodigestivo conserve sus funciones.
S Paliativa-rehabilitadora:
Tiene como objetivos aliviar la sintomatología, y corregir los defectos
funcionales producidos por el tumor o su tratamiento.
La correcta clasificación TNM es la que va a definir la extensión de la cirugía tanto del tumor
primario como de los ganglios regionales. Según la localización, se realizarán técnicas distintas
(tumorectomía, laringuectomía, maxilectomía, etc).
En el tratamiento quirúrgico del cuello, la técnica que generalmente se realiza es la disección
cervical funcional, siempre que los ganglios metastásicos sean móviles y no mayores de 3 cm. En caso
contrario se realiza la disección cervical radical. Con esta técnica se producían secuelas importantes
debido a la afectación del nervio espinal, el músculo esternocleidomastoideo y la vena yugular interna.
En la actualidad se tienden a realizar tratamientos más conservadores, como la disección cervical
funcional, en la que se evita sacrificar esas estructuras.
3.2 Principios generales de radioterapia
En tumores precoces, la cirugía y la radioterapia (RT) producen resultados similares. La elección
de uno u otro tratamiento depende de muchos factores, entre otros de las técnicas y tecnología
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disponible así como de la experiencia del personal especializado. Los comités de tumores de cabeza y
cuello, que funcionan habitualmente en todos los hospitales, permiten definir unos protocolos de
actuación y discuten los casos límite, debiendo tener en cuenta la preferencia del paciente por un método
u otro en función de las secuelas que producen. La radioterapia puede producir menores secuelas en
localizaciones como nariz, párpado y labio donde la cirugía produce deformaciones faciales, así como en
la laringe donde permite mantener la función fonatoria. Hay tumores como la nasofaringe que no son
subsidiarios de cirugía, por lo que la radioterapia tiene un papel primordial en su tratamiento.
Siempre que se pueda se debe intentar utilizar sólo un tratamiento, dejando el otro como rescate
para el tratamiento de una posible recidiva tumoral.
La radiación externa se administra con un Acelerador Lineal o una Unidad de Cobalto. Con
radioterapia externa, la dosis de radiación necesaria para tratar con intención radical los tumores T1 y
T2 es de 65-70 Gy, con un fraccionamiento convencional de 180-200 cGy/día, Los tumores avanzados
y que no son subsidiarios de cirugía necesitan dosis mayores, entre 70 y 75 Gy. En el tratamiento de
estos tumores, generalmente de gran tamaño, se puede aumentar la dosis alterando el fraccionamiento
convencional, por ejemplo con el hiperfraccionamiento. De esta forma podríamos alcanzar dosis
alrededor de los 81 Gy, fraccionando la radiación dos veces al día, con dosis por fracción menor que la
convencional (habitualmente entre 115-120 cGy). El control tumoral será mayor debido al aumento de
la dosis administrada y los efectos secundarios a largo plazo producidos por la radiación se mantendrían
similares a los que produce el fraccionamiento convencional. Los efectos agudos durante el tratamiento,
sin embargo, serán mucho mayores por el aumento diario de la dosis. Otra variación del fraccionamiento
convencional es el fraccionamiento acelerado, donde se administran dosis de radiación por fracción
similares a las del fraccionamiento convencional, varias veces al día. Los resultados también han
Figura 3. Tratamiento con radioterapia de un cáncer de cabeza y cuello. (A) Simulación con máscara termoplástica deinmovilización. (B) Reconstrucción radiográfica digital. (C) Curvas de isodosis.
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demostrado ser superiores a los obtenidos con el fraccionamiento convencional y la toxicidad también
es mucho mayor. Estas variaciones del fraccionamiento convencional se deben realizar en instituciones
familiarizadas con el tratamiento de soporte de las complicaciones que se puedan producir debido a la
mayor toxicidad aguda.
La braquiterapia es una técnica que permite liberar altas dosis de radiación en la zona tumoral,
consiguiendo evitar la irradiación de los órganos vecinos sanos. Se puede utilizar como técnica exclusiva
en tumores como los de labio o párpado, o también como sobreimpresión tras la radiación externa en
la que se trata un volumen más amplio y se incluyen las cadenas ganglionares de drenaje.
La asociación de cirugía y radioterapia es el tratamiento habitual en los pacientes con afectación
tumoral extensa. La radioterapia postoperatoria suele comenzar cuatro o seis semanas después de la
cirugía. La dosis administrada varía en función de la cirugía realizada. Si los bordes están próximos se
administraría una dosis de 65-66 Gy. Si los bordes están afectos se alcanzarían los 70 Gy. Las
indicaciones de irradiación postoperatoria son: márgenes de resección inadecuados, imposibilidad de
realizar una disección cervical, invasión local significativa (cartílago, hueso), invasión perineural, tumores
extensos (estadios III y IV) y/o de alto grado, afectación extracapsular y riesgo de afectación ganglionar
contralateral,
La radioterapia preoperatoria presenta dos ventajas teóricas: la no afectación de la
vascularización debido a la radiación y la disminución del riesgo de diseminación tumoral durante la
intervención. Por tanto, requiere administrar una menor dosis de radiación (habitualmente 50-55 Gy).
Sin embargo, los estudios realizados han demostrado mayor eficacia con la radioterapia postoperatoria
debido sobre todo a un mejor estadiaje tumoral, variando la dosis en función de los resultados obtenidos
en el examen de la pieza histológica. En los últimos años se están llevando a cabo protocolos de
investigación administrando quimioterapia de inducción, con la finalidad de conservar la función del
órgano, por ejemplo en el cáncer avanzado de laringe. Se administran varios ciclos de quimioterapia,
seguidos de radioterapia o cirugía según la respuesta obtenida. Si la respuesta tumoral es buena, se
continúa con tratamiento radioterápico. En caso de que la respuesta no fuera satisfactoria se procedería
a realizar una resección amplia tumoral seguida de radioterapia.
El tratamiento de las regiones ganglionares con radioterapia depende de la exploración física
inicial, de los hallazgos obtenidos en las pruebas radiodiagnósticas y de los resultados de la cirugía. Se
puede seguir el siguiente esquema:
S Tratamiento del cuello clínicamente no afecto por el tumor:
La necesidad de tratamiento depende del riesgo de afectación subclínica, siendo
igual de efectivo el tratamiento con cirugía o con radioterapia. La cirugía ofrece
como ventaja la rapidez del procedimiento, mientras que la radioterapia evita
las secuelas funcionales o estéticas. La elección de una u otra técnica depende
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de la que se realice sobre el tumor primario.
S Tratamiento del cuello clínicamente afecto por el tumor:
• Cirugía:
# N1-N2a: Disección cervical (radical o funcional). Se añade
radioterapia postoperatoria según el resultado histológico de la
pieza resecada, teniendo en cuenta la afectación extracapsular
y el número de adenopatías afectas.
# N2b o N3: Siempre se añade radioterapia postoperatoria. La
dosis varía en función de la extensión tumoral.
• Radioterapia:
# N1:La radioterapia puede ser suficiente y evita las secuelas de
la cirugía.
# N2a y N3a: Se puede comenzar con radioterapia y plantear
disección cervical según la respuesta obtenida.
# N2b o N3b: El tratamiento debe ser individualizado,
planteándose tratamiento combinado con quimioterapia y
posibilidad de resección del resto tumoral.
3.3 Principios generales de quimioterapia
La quimioterapia (QT) por sí sola no cura el cáncer de cabeza y cuello. Se utiliza en los
tumores avanzados con el fin de potenciar la acción de la radioterapia. Hay pocos fármacos en los que
se haya demostrado su utilidad en el cáncer de cabeza y cuello. Los más utilizados son el Cisplatino, el
5-Fluorouracilo (tanto en administración intravenosa como oral) y el Taxol. La combinación que ha sido
más utilizada es la de cisplatino-5-FU, un esquema clásico llamado Al-Sarraf, nombre del investigador
que primero lo empleó.
La quimioterapia se puede utilizar de distintas formas:
S Quimioterapia de inducción o neoadyuvante:
Es la quimioterapia previa a cualquier tipo de tratamiento loco-regional (cirugía
o radioterapia). La QT de inducción, aunque no aumenta la supervivencia,
puede desarrollar un papel importante en la conservación de órganos. La QT
neoadyuvante en la enfermedad localmente avanzada no ha demostrado
aumentar los resultados respecto a la radioterapia exclusiva.
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S Quimioterapia concurrente:
Es la que se aplica conjuntamente al tratamiento loco-regional (radioterapia).
Varios estudios randomizados y dos meta-análisis en cáncer de cabeza y cuello
han demostrado aumento de supervivencia asociando quimioterapia
concurrente y radioterapia. En la actualidad es el esquema más utilizado en los
estadios III y IV que no son subsidiarios de cirugía. Se ha demostrado que
aumenta el número de respuestas y disminuye la posibilidad de metástasis a
distancia, sin embargo no está claro que aumente la supervivencia y la toxicidad
del tratamiento combinado es mucho mayor. En los últimos años se están
realizando estudios muy prometedores asociando QT concomitante a
fraccionamientos alterados (sobre todo con hiperfraccionamiento).
S Quimioterapia adyuvante:
Se administra después del tratamiento loco-regional, con la intención de
controlar focos microscópicos locales y/o distales que pudieran existir. No está
demostrada su eficacia en estos tumores.
La quimioterapia y la radioterapia paliativas también tienen un papel importante en las recidivas
locoregionales (que producen complicaciones como ulceración, hemorragia, etc) y en el tratamiento de
segundos tumores que sean inoperables y que aparezcan en la zona de irradiación previa.
4. CARACTERÍSTICAS DE CADA LOCALIZACIÓN
4.1 Cáncer de cavidad nasal y senos paranasales (5%):
Son tumores poco frecuentes, generalmente bien diferenciados y de crecimiento lento.
No tienen tendencia a producir metástasis. Los síntomas más frecuentes son la aparición de una úlcera
no cicatrizada, el sangrado ocasional y la obstrucción nasal unilateral. Al extenderse pueden producir
dolor dental, síntomas oculares o trismus según la dirección de la progresión. Los ganglios afectos son
los de la región de la parótida y el triángulo submandibular.
En los estadios precoces la cirugía o la radioterapia consiguen buenas tasas de respuesta
(cercanas al 100%). En los demás estadios, el tratamiento de elección es la combinación de cirugía y
radioterapia. La supervivencia a los cinco años es del 75% para el estadio II, del 36% para el estadio
III y del 11% para el estadio IV. El tratamiento exclusivo con radioterapia se utiliza cuando no es posible
realizar una cirugía adecuada y no se consiguen buenos resultados (control local menor del 20%). La
asociación de QT-RT concomitante se está estudiando, con resultados prometedores. Se podría utilizar
tanto en enfermedades poco avanzadas, con el fin de evitar las deformidades estéticas que se podrían
producir con la cirugía, y en los tumores localmente avanzados para aumentar el control loco-regional.
Cáncer de Cabeza y Cuello
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4.2 Cáncer de nasofaringe (8%)
En su aparición aparecen relacionados varios factores: la dieta, el virus de Epstein-Barr
y la susceptibilidad genética. Hay dos picos de incidencia: en la adolescencia y en la 4ª-5ª década de la
vida, siendo mejor el pronóstico en los pacientes más jóvenes. Este tumor crece por infiltración, muchas
veces submucosa, por lo que la exploración ORL puede ser normal y el tumor estar extendiéndose a las
regiones vecinas. Es muy frecuente su aparición como una tumoración cervical (90%). Los síntomas que
produce son dolor, hipoacusia y obstrucción nasal. Es el que más tendencia tiene a diseminarse de todos
los tumores de cabeza y cuello, tanto diseminación ganglionar como a distancia.
El tratamiento estándar es la radioterapia, ya que se trata de una localización de difícil acceso
quirúrgico y donde no se pueden conseguir márgenes adecuados de resección. Los campos de radiación
deben ser amplios, incluyendo los ganglios cervicales y supraclaviculares. Hay que destacar que el control
de la enfermedad ganglionar con radioterapia es muy efectivo, consiguiéndose incluso la desaparición
completa de las grandes masas adenopáticas. En los tumores localmente avanzados se asocia
quimioterapia, consiguiéndose buenas tasas de respuesta. La braquiterapia también se ha utilizado en
estos tumores tanto como sobreimpresión tras la RT externa como en el tratamiento de las recidivas
tumorales.
4.3 Cáncer de cavidad oral (40%):
La localización más frecuente es el labio, sobre todo el inferior y después la lengua,
seguidos del trígono retromolar y el suelo de boca. Los tumores de labio se presentan como lesiones
ulceradas asociadas con dolor y sangrado. Los síntomas de las demás localizaciones dependen de su
extensión (dificultad en el habla y la deglución, dolor por afectación ósea, etc.). En el labio no es
frecuente la diseminación ganglionar (<10%) aunque en la lengua y el trígono retromolar es habitual,
sobre todo en estadios avanzados.
Su tratamiento es cirugía y/o radioterapia. En los tumores pequeños de labio, lengua y suelo de
boca, la cirugía y la braquiterapia pueden controlar el tumor con buenos resultados estéticos. Los
resultados de la RT y la cirugía de labio son similares: 90% de control local en las lesiones T1 y T2.
Es frecuente encontrar estadios avanzados de lengua, suelo de boca y trígono retromolar. En
estos casos es necesario incluir en los campos de tratamiento las cadenas ganglionares cervicales y
supraclaviculares. El tratamiento de elección es la combinación cirugía-radioterapia. En caso de no ser
subsidiario de tratamiento quirúrgico se tratarán con radioterapia exclusiva a dosis altas, valorando la
asociación de QT concurrente.
4.4 Cáncer de orofaringe (10%):
En esta localización se incluyen los cánceres de la base de la lengua, la amígdala y la
fosa amigdalina, el paladar blando y la pared faríngea posterior. Predomina el cáncer de amígdala y fosa
Ana Ruiz Alonso et al.
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amigdalina. Los síntomas que producen son dolor y disfagia acompañados de una masa cervical. Es muy
frecuente, por tanto, la afectación ganglionar, sobre todo porque generalmente se diagnostican en
estadios avanzados ya que crecen de forma silente.
La radioterapia y la cirugía son igualmente efectivas en estadios precoces, mientras que los
estadios avanzados precisan un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia ó combinación de
quimioterapia y radioterapia. En esta localización es donde se han obtenido mejores tasas de respuesta
modificando la administración de la radiación (hiperfraccionamiento) en estadios avanzados, con o sin
quimioterapia concomitante.
4.5 Cáncer de laringe (25%):
Debido al impacto que tiene por la pérdida de la capacidad de comunicación, este tumor
ha sido uno de los más estudiados. Dentro de la laringe hay que distinguir los que se originan en la
supraglotis, glotis o subglotis ya que su comportamiento y diseminación linfática son distintos.
Los tumores supraglóticos se diseminan con facilidad a los ganglios linfáticos cervicales
bilaterales. Son más frecuentes los que aparecen en la epiglotis y presentan un crecimiento endofítico,
por lo que es difícil conocer con exactitud su extensión real. A menudo producen síntomas inespecíficos
y pueden debutar con una adenopatía cervical. Los tumores glóticos son los más frecuentes de los
tumores laríngeos. Se caracterizan porque la glotis es una zona con escaso drenaje ganglionar por lo que
la afectación ganglionar se produce en raras ocasiones. Producen un síntoma muy específico que es la
disfonía. Los tumores subglóticos son muy poco frecuentes (< 8%). Tienen mal pronóstico debido a que
por su localización producen muy pocos síntomas y cuando los producen están muy desarrollados.
Pueden extenderse hacia la tráquea y diseminarse a los ganglios linfáticos paratraqueales.
Los tumores glóticos en estadios iniciales tienen muy buena respuesta al tratamiento con
radioterapia exclusiva (T1: >95% de control local). En los tumores supraglóticos, aún en estadios
precoces, debe realizarse irradiación de las cadenas ganglionares por su facilidad de diseminación
ganglionar. En los estadios avanzados, el tratamiento de elección es la combinación de cirugía y
radioterapia. Ya se ha comentado con anterioridad el papel de la quimioterapia de inducción en el
tratamiento conservador de estos carcinomas, con la intención de conservar la voz.
4.6 Cáncer de hipofaringe (8%)
Existen tres áreas dentro de la hipofaringe: el seno piriforme, la pared faríngea posterior
y el área postcricoidea. Los tumores de esta localización son muy agresivos, crecen sin producir síntomas
de enfermedad y, sobretodo los de la región retrocricoidea, están en una zona difícil de visualizar en la
exploración ORL. Tienen tendencia a diseminarse con facilidad a los ganglios linfáticos cervicales y se
diagnostican generalmente en estadios avanzados. Asimismo, tienen mayor facilidad para la diseminación
a distancia (25%). Su tratamiento generalmente es cirugía y radioterapia adyuvante dada su extensión.
Cáncer de Cabeza y Cuello
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Tienen muy mal pronóstico.
4.7 Cáncer de las glándulas salivares (4-8%):
La clínica que producen depende de la glándula afectada. Por orden de frecuencia está
la glándula parótida, la glándula submandibular y la glándula sublingual. La mayoría de los tumores son
benignos, predominando el adenoma pleomórfico, que tiene tendencia a recidivar localmente tras el
tratamiento. El tumor maligno más frecuente es el adenocarcinoma. La diseminación a distancia es mayor
que en las demás localizaciones (40% en el carcinoma adenoide quístico).
En los tumores benignos la cirugía es el tratamiento de elección, intentando preservar el nervio
facial. Si se trata de tumores malignos el tratamiento sería cirugía y radioterapia adyuvante. La
radioterapia siempre se emplea en los siguientes casos: resección parcial del tumor, enfermedad
recurrente, ganglios positivos o lesiones con atrapamiento del nervio facial.
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