«CASO VASCULITIS»

María Elisa Uribe Echevarría

• Varón 49 años• DBT II• Ex-fumador

2009M.C.: Tos seca, fiebre de un mes, hipoacusia, débil flexión del pie derecho, anemia, ES y PCR elevadas, ANCA (-)Rx. de tórax: nódulos múltiples cavitadosSenos paranasales ocupadosBx. nervio sural: vasculitis granulomatosa .Wegener

Tratamiento Inducción: 3 pulsos de 500mg. de Solumedrol + 6 pulsos de 500 mg. de CiclofosfamidaMantenimiento: 750mg ciclofosfamida /mes

2009

2009

6 meses de Remisión y Recae fiebre y aumento de nódulos pulmonaresBx. Pulmonar: vasculitis «granulomatosis de Wegener»Pulsos EV x 3 : Solumedrol + Ciclofosfamida

2010Remisión por 5 meses y Recae clínicamente con ANCA (-)

Inicia TTO. con Rituximab 1 gr. e.v./ 15 días inicialmenteRemisión clínica y mejoría radiológica

2010- 2013Tto. de mantenimiento 2,5 mg. de Metilprenisolona, Micofenolato 2 gr. y Bactrim.

2010

2013

Nueva Recaida

2013

2013

2014

2014

Aumentan lesiones pulmonares y ANCA (+)

Reinicia Rituximab

• Wegener recaidas recurrentes

Vasculitis sistémicas• Grupo heterogéneo de

enfermedades caracterizadas por la presencia de un infiltrado inflamatorio, necrosis o granuloma en la pared de vasos sanguineos.

• Distribución: Aorta a un capilar• Diferente mecanismo daño

inflamatorio• Clínica y tratamiento

diferentes

• Clasificación • Etiopatogenia y

mecanismos de daño• Genética y fenotipos

• Tratamiento

Standard ORO : biopsia daño típico en vaso

CLASIFICACIÓN POR TAMAÑO DE VASOS

Nueva clasificacion Chapel Hill.2012

ACTORES CLAVE

NEUTROFILO• DAÑO DIRECTO

• LIBERACION DE PROTEASAS

• NETS

LINFOCITO B• PRODUCCION ANCA

• PRESENTADORA ANTIGENO

H Italiano Córdoba - Reumatología

Linfocito B expresa receptores según estadio de maduración

Adaptado de Cancro MP y col. J Clin Invest. 2009;119:1066-73.

Célula B : producción ANCA

ANCA :activación completa del Neutrófilo.

ANCA se ligan al Neutrófilo y cél. Endotelial

Genética y fenotipos de vasculitis asociada a ANCA

Diferencias en la evolución de acuerdo a fenotipo de anticuerpos

ENFERMEDAD GRAVE MORTALIDADMORBILIDAD

RECAIDAS

CONTROLAR INFLAMACIÓN

TOXICIDAD MEDICACIÓN

DAÑO ACUMULADO

TRATAMIENTO, UN DESAFÍO

VASCULITIS : MANEJO

1

• VALORACIÓN EXTENSIÓN Y SEVERIDAD

• ACTIVIDAD / DAÑO CRÓNICO

2• INDUCCIÓN REMISIÓN

3• MANTENIMIENTO

RECAIDA

Actividad

Dañoacumulado

Vasculitis ANCA TRATAMIENTO

1990 20111970-80

ANCA

Ciclofosfamida+ esteroides

NIH

Redes colaborativas, Consorcios multicéntricos

rituximab

Rituximab : anticuerpo monoclonal

Hipótesis Primaria:• Rituximab es tan efectivo como el tratamiento

convencional (ciclofosfamida) para inducir la remisión en las vasculitis severas asociadas a ANCA.

Hipótesis Secundaria:• La depleción de células B con la terapia anti-CD20 podría

asociarse a restauración de la tolerancia inmunológica

Rituximab representa la primera alternativa a la ciclofosfamida de eficacia comprobada para la inducción de la remisión de las vasculitis severas asociadas a ANCA.

Esto es de particular importancia en pacientes:

que presentan una recaída severa de la enfermedad.

que quieren preservar la fertilidad.

• Las recaídas son más frecuentes en pacientes con: ANCA-PR3 GPA (Wegener). Enfermedad recurrente al inicio.

. Los niveles de ANCA o el recuento de células B en forma aislada son pobre predictores de recaídas.

. En la medida que las células B se encuentren deplecionadas Y el ANCA siga negativo, el riesgo de recaídas severas es bajo

RTX efectivo y seguro para inducción y mantenimiento de remisión en GPA refractaria y con recaídas.

Recaída predecida por: reconstitución células B periféricas y aumento previo Pr3

Arthritis & RheumatismVolume 64, Issue 11, pages 3770–3778, November 2012

Vasculitis Sistémicas

• Pacientes padecen daño por esteroides (mortalidad primer año infección > actividad enfermedad)• Tratamiento inducción efectivo y mantener remisión

con la menor toxicidad posible ( recaídas)• Determinar riesgo / beneficio de tratamiento de

mantenimiento crónico vs discontinuación• Rituximab opción tx importante : tiempo probar

superioridad en Indice Daño Acumulado Vasculitis ( GFR – mortalidad – calidad vida) lo cual justificaría ,en seguridad y costos, desplazar a CyF de terapia rutina.

El futuro…

GRACIAS

Malisa Uribe Echevarría