bvs.minsa.gob.pebvs.minsa.gob.pe/local/minsa/3398.pdf · experiencia de países en la...

Hacia la Cobertura Universal en Salud

Publicación del Ministerio de Salud© Minsa, 2016Av. Salaverry 801, Jesús MaríaLima, Perú[email protected]

Hecho el depósito Legal en la Biblioteca Nacional del Perú N° 2015-18182Registro 2015Tiraje: 500 ejemplares1era. Edición (2015)Todos los derechos reservados.Prohibida la reproducción total o parcial de este libro por cualquier medio, sin permiso expreso de los autores.

Editado por Dr. Ernesto Gozzer Infante

Revisado por:Dr. Edgardo Nepo LinaresLic. Jovaldo Benavente del CarpioDr. Raúl Zavaleta Calderón

Corrección de estilo:Sra. Sofía Rodríguez Barrios

Diseño y fotografías:Oficina General de Comunicaciones (OGC) del Ministerio de SaludConsultoría realizada para el Programa de Apoyo a la Reforma del Sector Salud-PARSALUD II

Edición: Artífice ComunicadoresImpreso en los talleres gráficos:Servicios Gráficos Publicitarios APAR S.R.L.

ANÍBAL VELÁSQUEZ VALDIVIAMinistro de Salud

PERCY MINAYA LEÓNViceministro de Salud Pública

PEDRO GRILLO ROJASViceministro de Prestaciones y Aseguramiento en Salud

EDGARDO NEPO LINARES Secretario de Coordinación del Consejo Nacional de SaludPresidente de la Comisión Organizadora de la Conferencia

Internacional “Hacia la cobertura universal en salud”

Prólogo 12

Listado de siglas y acrónimos 15

Introducción 17

caPítuLo 1

Marco teórico 21

caPítuLo 2

Perspectivas sobre la cobertura universal en salud: De lo global a lo nacional 33

caPítuLo 3

Elementos orientadores que influyen en la implementación de la cobertura universal en salud: La atención primaria de la salud 53

caPítuLo 4

Experiencia de países en la implementación de la cobertura universal en salud 63

caPítuLo 5

conclusiones 75

DÍA 1: CEREMONIA DE INAUGURACIÓN 83

Discurso de la exministra de Salud 85Discurso de la directora general de la organización Mundial de la Salud 87Discurso de la primera dama de la Nación 91

CONTENIDO

BLoQuE DE coNFERENcIaS N.° 1 95

coNFERENcIa 1: La cobertura nacional en salud: La reforma del sector Salud en el Perú 96coNFERENcIa 2: La cobertura universal en salud: La perspectiva en las américas 104coNFERENcIa 3: La cobertura nacional en salud: La perspectiva global 110


coNFERENcIa 4: La dimensión de la equidad de la cobertura universal en salud 118coNFERENcIa 5: La cobertura universal de salud a nivel global y país 126


coNFERENcIa 6: cobertura universal en salud: Financiamiento de los sistemas de salud 136coNFERENcIa 7: cobertura universal en salud: El apoyo de la reforma en el sector Salud en las américas 144

PaNEL: atENcIóN PRIMaRIa DE SaLuD EN EL MaRco DE La coBERtuRa uNIvERSaL EN SaLuD 151

Presentación de David tejada de Rivero 152Presentación de Fernando carbone campoverde 160Presentación de Eduardo Prettel 164Presentación de Patrick Wagner Grau 166

DÍA 2: CONfERENCIA INTERNACIONAL 171


coNFERENcIa 8: Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Ecuador 174

coNFERENcIa 9: Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Uruguay 182


coNFERENcIa 10: Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en México 192coNFERENcIa 11: Protección de los ciudadanos usuariosy del riesgo financiero en salud: Experiencia en los Estados Unidos 200


coNFERENcIa 12: Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Francia 210coNFERENcIa 13: Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Bélgica 222

PRESENtacIóN DE coNcLuSIoNES 227

Edgardo Nepo Linares 228Fernando carbone 230

cEREMoNIa DE cLauSuRa 231

Midori de Habich 232

aNExoS 233

Anexo 1: Resumen biográfico de expositores 234anexo 2. Relación de personalidades que conformaron el comité de acompañamiento de la conferencia Internacional 241anexo 3. Relación de integrantes de la comisión organizadora del evento 242

Referencias bibliográficas 244

PRÓLOGO

El Perú está impulsando un proceso de reforma que se sustenta, precisa-mente, en la idea de alcanzar la cobertura universal de salud (CUS) en un sistema de salud basado en el derecho que proteja la salud individual y co-lectiva. El objetivo es evitar el riesgo de empobrecerse como consecuencia de cuidar su salud o sanar su enfermedad.

En este orden de ideas, fue un privilegio para nuestro país haber organi-zado, en febrero de 2014, la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud. En ella, destacadas personalidades de la salud pública, incluyendo a la doctora Margaret Chan, directora general de la Organización Mundial de la Salud (OMS), intercambiaron experiencias y perspectivas so-bre la ruta para avanzar en este tema, a propósito de los esfuerzos que en este campo está haciendo nuestro país.

Este libro presenta la relatoría de la conferencia y las transcripciones de las exposiciones realizadas. Estoy seguro de que las ideas contenidas en él serán un insumo particularmente útil para quienes tiene responsabilidades de gobierno, de asistencia técnica, de cooperación o de investigación en el campo de las políticas de salud, dentro y fuera del país. Para nosotros, este evento ayudó a consolidar el diseño y la implementación de nuestra reforma, de tal manera que ahora podemos mostrar importantes logros que nos conducen a la cobertura universal en salud. Una aspiración que se convirtió en un hito del aseguramiento universal fue el Decreto Legislativo que otorga el aseguramiento universal en salud para toda persona que nace en el Perú. Desde el 2015, el seguro de salud protege a todos, desde la gestación hasta los cinco años de edad. Ante la falta de algún seguro de salud, el recién nacido es automática-mente afiliado al Seguro Integral de Salud (SIS) sin importar su condición socioeconómica.

DR. ANÍBAL VELáSqUEZ VALDIVIA| MINISTRO DE SALUD

Hacia la cobertura universal en salud

13

Actualmente, el 80 % de la población tiene un seguro de salud y 16 millones de peruanos vulnerables y de escasos recursos están afiliados al seguro pú-blico con un paquete de beneficios que incluye atenciones de salud de alto costo y complejidad. Por ejemplo, mediante el Plan Esperanza han sido aten-didos más de 130 000 pacientes con cáncer de manera gratuita, incluyendo el trasplante de médula ósea en niños. También se realizan intervenciones qui-rúrgicas de corazón abierto, trasplantes de órganos, hemodiálisis, entre otros.

Con el fin de atender la demanda de los asegurados fue necesario ampliar la oferta de servicios de salud con nuevos establecimientos modernos. Una inver-sión de más de más de 2000 millones de dólares ha permitido inaugurar 130 centros de salud y hospitales, y permitirá culminar 51 más antes de concluir el Gobierno. Además, la reforma considera imprescindible velar por los derechos en salud, para lo cual se creó la Superintendencia Nacional de Salud. Esta instancia del Ministerio de Salud (Minsa) tiene un marco normativo y personal especializado para resolver las quejas y demandas de los usuarios, supervisar los establecimientos y sancionar en caso corresponda.

Finalmente, la cobertura universal de servicios de salud requiere de una autori-dad sanitaria fortalecida para enfrentar las amenazas de salud pública en un sis-tema descentralizado de salud. Esto incluye el fortalecimiento del primer nivel de atención y las funciones preventivas, detección y respuesta rápida del Gobierno central frente a emergencias sanitarias o discontinuidad de los servicios debido a faltas en la gestión de los niveles subnacionales. Muestra de estas acciones es el éxito en la reducción de la prevalencia de desnutrición crónica infantil, el control de la chikungunya y la reducción de las muertes por neumonía en niños.

Aún con estos avances, persisten brechas internas que progresivamente ire-mos cerrando. El objetivo de la reforma en salud es caminar hacia la universali-zación de la protección social en salud, eliminando restricciones que permitan al ciudadano ejercer plenamente su derecho a la salud. En conclusión, los lo-gros en la cobertura universal en salud son producto de conquistas acumula-das, lecciones aprendidas, buenas voluntades, toma de decisiones basadas en evidencias y en apostar por un sistema de salud basado en el derecho a la salud. Una reflexión más que se suma a las brillantes exposiciones que se muestran en esta valiosa recopilación.


15

LIStaDo DE SIGLaS y acRóNIMoS

aPS atención primaria de la salud

BM Banco Mundial

BID Banco Interamericano de Desarrollo

ccI condiciones crónicas y lesiones (enfermedades no

comunicables, salud mental y lesiones)

cuS cobertura universal en salud

NHS Servicio Nacional de Salud de Gran Bretaña

(National Health Service)

oPS organización Panamericana de la Salud

oMS organización Mundial de la Salud

oDM objetivos de Desarrollo del Milenio (en salud, relacionados

con desnutrición, salud materno-infantil,

tuberculosis, vIH y malaria)

oEcD organización para la cooperación y Desarrollo

Económicos

PBI Producto bruto interno

SIS Seguro Integral de Salud

ucL university college London (universidad de Londres)

uHc universal Health care

v El compromiso es avanzar en la ruta hacia la protección social en salud.


17

INTRODUCCIÓN

En febrero de 2013, el presidente de la República encargó al Consejo Na-cional de Salud, presidido por la exministra de Salud, proponer e imple-mentar una reforma en este sector que incluya a todo el país. A partir de ese momento, un grupo de funcionarios y expertos nacionales empezaron a elaborar el proyecto y plantearon la necesidad de realizar, al menos, dos reuniones internacionales. La primera, que se efectuó en Lima en junio de 2013, estuvo orientada a exponer los avances de la propuesta de reforma para recibir críticas y sugerencias de expertos internacionales.

La Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud reunió en Lima, entre el 20 y el 21 de febrero de 2014, a más de 461 profesio-nales y funcionarios de salud peruanos y extranjeros. Esta fue la segunda reunión internacional del proceso iniciado a principios de 2013, y se cen-tró en revisar el marco conceptual y las estrategias de la cobertura uni-versal de la salud (CUS) desde diferentes perspectivas, en exponer ante la comunidad internacional los avances de la reforma en salud peruana y en comparar los procesos que realizan otros países para alcanzar la cobertura universal.

Los conferencistas invitados fueron reconocidas personalidades de la sa-lud pública internacional y nacional, como Margaret Chan, directora general de la OMS; Carissa Etienne, directora de la OPS; Michael Marmot, profesor principal de la UCL; Timothy Evans, director sectorial de Salud, Nutrición y Población del BM, y Ferdinando Regalia, jefe de la División de Protección Social y Salud del BID.

Participaron también James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS; David Tejada de Rivero, ex subdirector general de la OMS y exministro de Salud del Perú; Fernando Carbone, exministro de Salud del Perú; así como Eduardo Pretell, exministro de Salud del Perú; Patrick Wag-ner, presidente de la Academia Nacional de Medicina del Perú; Miguel Malo

18

1 Bloque deconferencias n.° 1

Serrano, viceministro de Gobernanza y Vigilancia de la Salud del Ecuador; y Mercedes Muñiz Jiménez, ministra de Salud del Uruguay.

Al evento también asistieron Mercedes Juan López, secretaria de Salud de México; Peter Mamacos, director de Relaciones Multilaterales de la Oficina de Asuntos Globales del Departamento de Salud y Servicios Sociales de los Estados Unidos; Cyril Cosme, responsable de Asuntos Internaciona-les del Ministerio de Asuntos Sociales y de la Salud de Francia; e Ignace Ronse, director del Sector Salud de la Dirección General de Cooperación al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Exterior y Cooperación al Desarrollo de Bélgica.

El objetivo de esta relatoría es exponer y analizar los principales conceptos y experiencias que se presentaron y discutieron durante las sesiones de la conferencia internacional, con el fin de difundir las propuestas y las accio-nes que realizan los países participantes para lograr la CUS. Asimismo, se muestran las convergencias y las divergencias que servirán para la reflexión y el debate interno en torno al tema.

La primera parte del libro la constituye la relatoría del evento, que empieza con una introducción en la que se presentan elementos contextuales relevantes para el lector. Luego, todas las sesiones se agrupan en cinco capítulos:

1. Marco teórico2. Perspectivas de la cobertura universal en salud: de lo global a lo nacional


19

3. Elementos orientadores que influyen en la implementación de la cober-tura universal en salud

4. Experiencia de países en la implementación de la cobertura universal en salud

5. Conclusiones

La segunda parte del libro incluye la transcripción de los discursos y con-ferencias, organizadas por día. Finalmente, en los anexos se presenta el resumen biográfico de los expositores, la relación de personalidades que conformaron el Comité de Acompañamiento de la Conferencia Internacional y la relación de integrantes de la Comisión Organizadora del evento.

El primer capítulo tiene como finalidad proporcionar un marco conceptual que permita al lector abordar la temática tratada en la conferencia interna-cional con mayor solvencia teórica. Es así que, a través de una revisión de los antecedentes históricos, la presentación de la evolución del concepto de CUS y un esbozo sobre las perspectivas para el futuro, se despliega el tema central propuesto y discutido durante la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud.

En los tres siguientes capítulos se analizan las conferencias y los pa-neles, y se identifican los temas comunes, los que son de consenso y aquellos en los que existe discrepancia, ya sea en lo conceptual o en cuanto al proceso de implementación presentado por los países invita-dos. Con ello, se señalan los temas centrales que pueden generar dis-cusión cuando se conceptualiza y se implementan procesos orientados hacia la CUS.

Las conclusiones enfatizan los temas esenciales desarrollados en la con-ferencia internacional. Resumen lo que actualmente se debate y efectúa en términos de CUS. Finalmente, esta relatoría contextualiza las conferencias y los paneles, y se constituye en un insumo para la reflexión y el debate que puede contribuir al fortalecimiento del proceso de reforma de la salud que lleva a cabo el Estado peruano.

MaRco tEóRIco1caPítuLo

22

1 MARCO TEÓRICO

1.1 ANteCedeNteS HIStórICOS

Los primeros aportes serios hacia la cuS se realizaron en el siglo xvIII. La extensión del uso intensivo de mano de obra para aumentar la producción de bienes hizo que en plena Revolución Industrial se produzca una serie de tensiones sociales derivadas de condiciones laborales caracterizadas por largas jornadas, bajos salarios y la prohibición de conformar gremios para recla-mar mejores condiciones. al mismo tiempo, ni los empleadores ni el Estado estaban obligados en esa época a brindar medidas de protección social a sus colaboradores, como gastos por en-fermedades o accidentes de trabajo, entre otras. Las primeras respuestas, casi espontáneas, para hacer frente a estos pro-blemas derivaron en el surgimiento del ahorro privado, las mu-tuales, el seguro privado, la responsabilidad civil y la asistencia pública (De Buen Lozano 1997).

ante esta situación, y con el propósito de restablecer la paz social y sostener una fuerza de trabajo que permita a la re-cién unificada Alemania alcanzar predominancia industrial, se establecen las bases de lo que luego llegaría a convertirse en la seguridad social. Esto se produce en una época en que la potencia industrial era Inglaterra. En julio de 1883, el canciller otto von Bismarck hizo aprobar una ley para proteger de mane-ra obligatoria a los trabajadores de la industria contra el riesgo de enfermedad y de accidentes, así como en contingencias de la maternidad.

otro hito en el largo camino hacia la cuS fue establecido en el Reino unido, donde se creó el Servicio Nacional de Salud (NHS, por sus siglas en inglés), como producto de uno de los informes con mayor impacto en la historia sobre las decisiones políticas en salud. El reporte, terminado en 1942 por el eco-nomista William Beveridge, dio lugar a la implementación del NHS y al modelo de seguridad social en salud financiada por impuestos (Musgrove 2000), característica que lo diferencia del modelo alemán, cuyo financiamiento se efectúa mediante con-tribuciones.

“En Reino Unido se creó el Servicio

Nacional de Salud, que generó

gran impacto en la historia de

políticas en salud”.


23

v La promoción y protección de la salud son esenciales para el bienestar humano.

1.2 eVOluCIóN del CONCePtO de COberturA uNIVerSAl eN SAlud

Desde su constitución, la oMS (1948) ha considerado la salud como un derecho humano fundamental, sin distinciones de raza, religión, ideología política o condición económica o social.

con fecha más reciente (1978), 134 países y 67 organizaciones interna-cionales se reunieron en la conferencia Internacional atención Primaria de Salud de almá-atá, en la entonces unión de Repúblicas Socialistas Soviéticas (URSS), y firmaron la Declaración de Almá-Atá, en la que los países signatarios reconocieron que la promoción y la protección de la salud son esenciales para el bienestar humano y para un desarrollo socioeconómico sostenido. En ella establecieron la meta “Salud para

24

1 MARCO TEÓRICO

todos” para el 2000, y afirmaron que contribuiría a mejorar la calidad de vida como la paz y la seguridad en el mundo. Es una aspiración que solo podrá lograrse en la medida en que se aborden los determinantes sociales de la salud y se permita que el acceso a este derecho –en su sentido integral– sea universal.

En mayo de 2005, la asamblea Mundial de Salud acordó profundizar su trabajo sobre la reforma de los sistemas de financiamiento orientados a lograr la cuS, para lo cual promueve la incorporación de medidas que aceleren la transición hacia ella. En la resolución WHa58.33, la cuS es considerada un elemento orientado a contribuir a la satisfacción de las ne-cesidades de salud, al mejoramiento de la calidad de vida, a la reducción de la pobreza y al cumplimiento de los objetivos de desarrollo acordados internacionalmente, incluidos los que figuran en la Declaración del Milenio (oMS 2005), aprobada por 189 jefes de Estado en el 2000. En ella se es-tablecieron ocho ambiciosas metas orientadas al desarrollo en el mundo para el 2015, tres de las cuales se encuentran directamente relacionadas con la salud. En las discusiones de la agenda pos-2015 se ha integrado con fuerza la necesidad de avanzar hacia la cobertura universal y de ajus-tar las metas establecidas, a través de la incorporación de problemas que

v un gran desafío es llevar los servicios de salud a las zonas más alejadas.


25

cobran mayor importancia en términos de carga de enfermedad como de aumento de las brechas de inequidad.

En el 2005, los estados miembros de la oMS aprobaron una resolución por la que se estimula a los países a desarrollar sistemas de financiación sani-taria capaces de alcanzar o de mantener la cobertura universal de servicios de salud. Estos mecanismos deben garantizar que toda la población pueda acceder a los servicios de salud necesarios sin arriesgarse a sufrir conse-cuencias económicas graves. uno de los elementos en el que se enfatiza es la necesidad de reducir o de eliminar los pagos directos, que son una de las principales fuentes de financiamiento de los fondos dedicados a la salud.

En el 2010 se publicó el Informe sobre la salud en el mundo, La financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cobertura universal, que se valió de un gran número de investigaciones y lecciones aprendidas de experiencias en las que se muestra la importancia de la protección finan-ciera para garantizar la buena salud, fundamental para el bienestar humano y el desarrollo económi-co y social sostenible. Este informe dio lugar a un amplio debate internacional y, lo que es más signi-ficativo, impulsó a países como Francia a promo-ver su inclusión en la agenda de los organismos de cooperación para el desarrollo, especialmente con miras a definir la agenda posterior a la revisión de los ODM (WHO 2010).

Con este documento, la OMS identifica aquello que los países pueden hacer para modificar sus sistemas de financiación, a fin de que avancen con mayor rapidez hacia este objetivo y mantengan los logros consegui-dos. El informe ofrece un programa de actuación para países en todas las fases de desarrollo y propone procedimientos para que la comunidad internacional apoye los esfuerzos de los países con menos ingresos en el logro de la cobertura universal y en la mejora de los resultados sanitarios.

algunos especialistas, como Rodin y De Ferranti, señalan que actualmente se está viviendo la tercera de tres grandes transiciones. La primera fue la transición demográfica iniciada en el siglo XVIII y que terminó en el siglo XX. Esta generó una serie de cambios en la salud pública (con relación al agua potable y el saneamiento, por ejemplo) y redujo significativamente las muertes prematuras causadas por inadecuadas condiciones higiénicas. La segunda transición, denominada por algunos acumulación epidemiológica, disminuyó y controló (mas no eliminó) las enfermedades comunicables –aunque hoy las enfermedades no comunicables representan un alto porcentaje de la carga

En mayo de 2005, la Asamblea Mundial de Salud

acordó profundizar su trabajo sobre la reforma de

los sistemas de financiamiento orientados a lograr la

cobertura universal en salud (CUS).

26

1 MARCO TEÓRICO

de enfermedad, especialmente en países de ingresos medianos o bajos–. La tercera gran transición se establece como la necesidad de cambiar la forma en la que se organizan y financian los servicios de salud. El pago directo de bolsillo, la fragmentación y la segmen-tación de los servicios suponen barreras insalvables para muchas de las personas que necesitan de asistencia en salud. Esto ocasiona que esta no sea considerada como una opción, con las subsiguien-tes consecuencias negativas para su salud o su situación financiera (Frenk & De Ferranti 2012).

Según los mismos especialistas, 24 de los 25 países de mayores ingresos, con excepción de Estados unidos, han realizado pro-gresos importantes para alcanzar la cuS. Brasil, México, Filipinas, vietnam, Ruanda, Ghana, India, Sudáfrica y china son algunos de ellos.

La constitución Política del Perú garantiza el acceso a la salud de toda la población del país. así, en su artículo séptimo se establece que todos los peruanos “tienen derecho a la protección de su sa-lud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa”.

El sistema de salud del Perú aún está segmentado y fragmenta-do, en pleno proceso de transformación y reforma, en virtud de los esfuerzos que desde hace casi dos décadas realiza el país para alcanzar el aseguramiento universal en salud (alfageme, Jaramillo & Parodi 2004; Ministerio de Salud del Perú 1998; cotlear 2006). Estos esfuerzos coinciden con el movimiento internacional, respal-dado por la oMS y orientado en la misma dirección (oMS 2005).

El largo camino hacia la cuS, expuesto en la primera sección de este capítulo, ha estado marcado por factores políticos, econó-micos y sociales, así como por un avance científico y tecnológico que permite aspirar a un futuro en el que las personas consoli-den la protección para su pleno desarrollo. Los países y las or-ganizaciones internacionales están alineados con este poderoso concepto y trabajan en su implementación, de acuerdo con las particularidades de cada contexto.

En este orden de ideas, cabe destacar que en el Informe sobre la salud en el mundo 2013, dedicado a la investigación para promo-ver la cobertura universal, la directora general de la oMS, doctora Margaret chan, señaló lo siguiente: “La cobertura universal es el concepto más poderoso que la salud pública puede ofrecer”. Esto

“El sistema de salud del Perú aún está segmentado

y fragmentado, en pleno proceso de transformación y

reforma”.


27

se debe a la amplitud y a la profundidad de su alcance, que permitiría la obtención de sistemas de salud cada vez más justos y equitativos, cen-trados en el usuario y, por ello, capaces de facilitar su empoderamiento.

La oMS considera que la cuS “existe cuando todas las personas reciben los servicios sanitarios de calidad que necesitan sin que ello les suponga dificultades económicas” (OMS 2013). Cabe enfatizar, por lo tanto, que la cobertura sanitaria universal requiere de la articulación de dos elementos fundamentales. En primer lugar, el uso de los servicios sanitarios que ne-cesitan las personas. En segundo lugar, su protección frente a los riesgos financieros derivados de la atención en salud.

Existen tres elementos esenciales para el diseño y el seguimiento de una intervención nacional orientada a alcanzar la CUS: i) la identificación de las personas que cuentan con cobertura, ii) los servicios que están incluidos y iii) la proporción de gastos cubiertos. En la siguiente figura, elaborada por David Evans, Riku Elovainio y Gary Humphreys, se configura un eje tridimensional con los elementos centrales para verificar el avance hacia la cobertura universal. En realidad, ningún país ha logrado completar todo el cubo, pero este se ha convertido en un factor de referencia para seguir los avances, identificar las brechas y redefinir las estrategias (OMS, Informe sobre la salud en el mundo 2010).

El camino hacia la cuS y el abordaje de los determinantes sociales de la salud facilitarán a los Estados establecer mejoras en las condiciones de vida de sus poblaciones, que al mismo tiempo permitirá que las perso-nas se desarrollen en todos los ámbitos de sus vidas, tanto en lo perso-nal como su productividad. Esto, a su vez, contribuirá al alcance de sus

Fuente: Informe sobre la salud en el mundo 2010 (oMS).

Población:¿quién está cubierto?

Reducen la participación en los gastos y las tarifas

Incluyen otros servicios

Se amplían a quienes no están cubiertos

MECANISMOS DE COBERTURA Servicios:

¿qué serviciosestán incluidos?

Gastos directos:proporción de gastos cubiertos

28

1 MARCO TEÓRICO

metas particulares, familiares y sociales. Este logro constituye un com-ponente fundamental para el crecimiento sostenible y la reducción de la pobreza. además, es un elemento clave de todo esfuerzo por aminorar las desigualdades sociales. Por ello, la cuS se convierte en una meta impor-tante que debe ser considerada en la construcción de políticas de salud orientadas a mejorar el bienestar de todos los ciudadanos.

Los determinantes sociales de la salud son esenciales para la equidad, como lo es también la prestación de servicios según la meta “Salud para todos”, tal como se planteó en su momento en al-má-atá. Resulta importante y necesario garantizar su inclusión en las estrategias orientadas a la cuS para evitar que vuelva a ser minimizada en la agenda inter-nacional. Los servicios de salud y la protección finan-ciera son solo una parte de los determinantes de la salud. La protección social, el empleo adecuado, un buen inicio en la vida y otros factores deben ser parte de la agenda. Sin el abordaje de los determinantes sociales en el seguimiento de la cobertura universal, se corre el riesgo de circunscribir el derecho a la salud a la cobertura de servicios y a la protección económi-ca (Marmot 2013; Marmot 2007; vega & Frenz 2013; vega 2013).

como aspiración, la cuS está incorporada en una serie de acuerdos in-ternacionales, como la resolución a/RES/66/288 de la organización de las Naciones unidas (oMS), El Futuro que Queremos (2012), la resolución a66/24 de la oMS cobertura Sanitaria universal (oMS 2013), además de la Declaración Política de la ciudad de México sobre cobertura universal en Salud, la Declaración de Bangkok sobre la cobertura Sanitaria univer-sal (2012) y la Declaración de túnez sobre la optimización de los Recur-sos, la Sostenibilidad y la Rendición de cuentas en el Sector de la Salud (2012). Su actual impulso incluye también la necesidad de evaluar los pro-gresos, no solo en el conjunto de la población nacional, sino también en los diferentes grupos que la componen, para identificar y acortar brechas.

En el Perú se avanza para construir arreglos organizacionales e institucionales que permitan entender mejor y actuar de manera efectiva en el camino hacia la cobertura universal, lo cual permitirá mejorar aun más la calidad de vida de la población. Las lecciones aprendidas, las experiencias internacionales y la investigación nacional son elementos fundamentales para este propósito. La publicación de los temas presentados y discutidos en la conferencia interna-cional pretende contribuir con fundamentos y marcos conceptuales para el debate y el desarrollo de políticas y estrategias en esa dirección.

La CUS es una meta importante que debe ser considerada en la

construcción de políticas de salud orientadas

a mejorar el bienestar de todos los ciudadanos.


29

1.3 AlguNAS defINICIONeS CONCePtuAleS relACIONAdAS CON lA COberturA uNIVerSAl eN SAlud

Atención primaria de salud Es, fundamentalmente, asistencia sanitaria puesta a disposición de todos los individuos y de las familias de la comunidad por medios que les sean aceptables, con su plena participación y a un coste que la comunidad y el país puedan soportar. La atención primaria, a la vez que constituye el núcleo del Sistema Nacional de Salud, forma parte del desarrollo económico y social de la comunidad y del país. No es un programa especial, independiente y paralelo; no es el nivel más periférico de un sistema de atención médica sectorial o institucional; no es un servicio para profesionales o auxiliares; no es un paquete de actividades mínimas; no es un conjunto de servicios reparativos tradicionales periféricos a un tradicional centralizado (tejada de Rivero 2013).

v La cobertura universal de salud mejorará la calidad de vida.

30

1 MARCO TEÓRICO

Derecho fundamental a la salud“toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le ase-gure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los ser-vicios sociales necesarios. tiene, asimismo, derecho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez, viudez, vejez u otros casos de pérdida de sus medios de subsistencia por circunstancias independientes de su voluntad” (organización de las Naciones unidas 1948). como menciona el artículo séptimo de la constitución Política del Perú: “todos tienen derecho a la protección de su salud, la del medio familiar y la de la comunidad, así como el deber de contribuir a su promoción y defensa”.

Funciones principales del sistema de financiación sanitariaLa OMS establece tres funciones principales del sistema de financiación sanitaria para alcanzar la CUS: “1. Recaudar suficientes recursos finan-cieros para sufragar los costos del sistema de salud. 2. Mancomunar los recursos financieros para proteger a las personas frente a las consecuen-cias financieras de la mala salud, como la pérdida de ingresos y el pago

v todas las personas tienen derecho a la protección de su salud.


31

de los servicios sanitarios. 3. adquirir servicios sanitarios para velar por el uso óptimo de los recursos disponibles” (oMS 2013).

Reforma en salud“...un proceso orientado a introducir cambios sustantivos en las diferentes instancias y funciones del sector, con el propósito de aumentar la equidad en sus prestaciones, la eficiencia de su gestión y la efectividad de sus actuaciones, y con ello lograr la satisfacción de las necesidades de salud de la población” (oPS 1997).

Determinantes sociales de la saludLa mala salud de los pobres, el gradiente social de salud en los países y las grandes desigualdades sanitarias entre ellos y en el interior de los mis-mos son provocados por las condiciones en las que la gente nace, crece, vive, trabaja y envejece, así como por la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos, es decir, de los factores estructurales de los cuales dependen las condiciones de vida en los ámbitos mundial, nacional y local (oMS 2009).

Afiliación universalconsiste en la cobertura legal que garantiza a todos los ciudadanos de un país el acceso a servicios de salud financiados por un seguro público o privado (Knaul et al. 2013).

Plan explícito de beneficios“un conjunto de servicios que se consideran importantes y que la socie-dad decide garantizar para todos”. “Los paquetes/canastas de beneficios se refieren a la totalidad de servicios, actividades y bienes cubiertos por un esquema de aseguramiento obligatorio o por los sistemas nacionales de salud financiados con recursos públicos” (Tarimo 1997; Giedion, Bitrán & tristao 2014).

Cobertura efectiva universalMedio para garantizar “… a todos, de manera igualitaria, el máximo nivel alcanzable de resultados en salud a partir de un paquete de servicios de alta calidad que también evita las crisis financieras a través de la reducción de los gastos de bolsillo” (Scheil-adlung 2011).

PERSPEctIvaS SoBRE La coBERtuRa uNIvERSaL

EN SaLuD: DE Lo GLoBaL a Lo NacIoNaL2

caPítuLo

34

2 PersPectivas sobre cobertura universal en salud: de lo global a lo nacional

En este capítulo se analizan y comparan los conceptos planteados por los expositores de las siete primeras conferencias, en las que se revisaron la situación y la perspectiva global, regional y nacional de la cuS. Se aten-dieron, además de aspectos conceptuales, la importancia de la equidad, el financiamiento y el rol de la reforma del sector Salud para alcanzarla.

La cobertura universal se está convirtiendo en un movimiento internacio-nal que se fundamenta en sólidos principios éticos. Se constituye, de este modo, como una gran oportunidad para hacer realidad el ejercicio del de-recho a la salud, reconocido universalmente, pero lejos de ser alcanzado todavía en el ámbito global. El derecho fundamental debe ejercerse sin distinción de razas, religiones, posiciones políticas o condiciones sociales o económicas: de lo que se habla, en realidad, es de la dignidad humana y la justicia, es decir, que ninguna persona quede excluida del desarrollo sostenible y de sus beneficios. La CUS también es solidaridad. Si no se comparten los recursos entre ricos y pobres, y entre enfermos y sanos de cada país, es muy difícil organizar y financiar servicios integrales que brinden protección social. En este sentido, se refuerza el imperativo axio-lógico que mueve e impulsa la cuS. En el plano global se ha enfatizado el modo en que varios de los grandes actores de este campo, como la oMS, la oPS y el BM, comparten esta visión y alínean o complementan estrategias para apoyar a los países que se encuentran seriamente com-prometidos con la cuS. también se ha precisado el rol de los organismos internacionales para facilitar el diálogo, compartir información y brindar asesoría técnica.

Especialmente, después de la publicación del Infor-me sobre la salud en el mundo 2010. Financiación de los sistemas de salud: el camino hacia la cober-tura universal, los países –más de 80 a la fecha– em-pezaron a solicitar apoyo a la oMS para implementar la cuS. un tema en el que hubo consenso fue en la necesidad de invertir más en salud, lo que significa aumentar el financiamiento real del sector mientras se desarrollan estrategias creativas para mejorar la eficiencia del gasto en los hospitales. No es posible tener más salud, coincidieron los expositores, sin un incremento real del presupuesto del sector y sin me-jorar la eficiencia en el gasto. El promedio de gasto en salud en la región de las américas fue de 3,8 % del PBI. La evidencia señala que, para alcanzar la cuS, los países deben estar dispuestos a emplear entre 7 % y 8 % del PBI en ella, porque sin recursos financieros es muy difícil alcanzar las metas propuestas. Los organismos internacionales mencionan que se están efectuando importantes esfuerzos para facilitar

Para alcanzar la cobertura universal de salud

(CUS), los países de América deben estar

dispuestos a emplear entre 7 % y 8 % de su PBI.


35

Para alcanzar la cobertura universal de salud

(CUS), los países de América deben estar

dispuestos a emplear entre 7 % y 8 % de su PBI.

v Se necesita invertir en salud para mejorar la eficiencia en el sector.

el diálogo entre los sectores de economía y de salud, incluso se propician reuniones conjuntas en el ámbito internacional. Las evidencias también indican la importancia de diseñar estrategias de financiamiento que reduz-can o eliminen el pago en los puntos de atención.

Se ha destacado la importancia de la prevención y la necesidad de reali-zar atención integral. La doctora chan, directora de la oMS, señaló que entre los errores que se habían cometido recientemente, se encontraba el excesivo uso de los programas verticales. Destacó que para algunos problemas de salud, como el vIH y la malaria, resultaría útil un enfoque de este tipo; en cambio, en salud materno-infantil los programas verticales pueden llevar a serias distorsiones y la pérdida de oportunidades.

aun cuando continúen disminuyendo, en el mundo persisten las enferme-dades infecciosas y la desnutrición crónica. al mismo tiempo, la preva-lencia de obesidad se ha duplicado y las enfermedades no comunicables se incrementan. Los tratamientos médicos nuevos resultan sumamente

36


costosos, a tal punto que resultan inalcanzables, incluso para los países de ingresos altos. Se mencionó, como ejemplo, que once de los doce nuevos medicamentos para tratar diferentes tipos de cáncer cuestan más de cien mil dólares anuales. El panorama cambiante del perfil de salud y enfermedad de los países, en el que las enfermedades no comunicables adquie-ren una creciente importancia, impacta sobre los modelos de atención integral. Los servicios de salud están organizados y preparados para atender problemas infecciosos y materno-in-fantiles, pero los nuevos retos que plantean las enfermedades no comunicables requieren de un nuevo modelo de organiza-ción y financiamiento que, a la vez, se convierta en un elemento importante para desarrollar en las propuestas de reformas es-tructurales en salud.

Entre los países que más han avanzado en la implementación de la cuS se mencionaron Japón, Reino unido, Noruega, Sin-gapur y Bangladesh, pero hay muchos otros que muestran em-peño en dicho proceso. Son los casos de chile, México, Perú, Ghana, Kenia, Senegal y camboya, entre otros.

Se resaltó que no existen fórmulas ni modelos reproducibles. Por ello es importante que cada país desarrolle su modelo, al mismo tiempo que se nutre de las experiencias exitosas y de los fracasos de otras naciones. Las experiencias exitosas señalan que los avances hacia la cobertura universal son progresivos y toman tiempo. cabe precisar que los indicadores para controlar los avances deben mostrar el acceso, la calidad, la aceptabili-dad, la universalidad de la atención, la dignidad de las personas y el grado de cumplimiento de los derechos.

La conferencia Internacional Hacia la cobertura universal en Salud, que se realizó en Lima, permitió conocer y aprender so-bre las acciones que se ejecutan en el Perú y el trabajo de los funcionarios nacionales e internacionales. también resultó un espacio ideal para el intercambio de experiencias entre los paí-ses que participaron.

La región de las américas, según señaló la doctora Etienne, di-rectora de la oPS, se ha propuesto ser la primera de las seis re-giones de la oMS en alcanzar la cuS. Para ello se ha recibido el compromiso de los países de desarrollar políticas de Estado en salud que continúen y mejoren, sin importar los cambios de go-bierno. como antecedente, que permite pensar que es posible

“La región de las Américas se ha

propuesto ser la primera de las

seis regiones de la OMS en alcanzar

la CUS”.


37

alcanzar esta meta, se mencionó que las américas fue la primera región de la oMS en eliminar la viruela y la poliomielitis. Por otro lado, ya se ha elaborado un plan de seis años que servirá de instrumento de referencia para medir los avances y ajustar las metas. Este plan es una respuesta a la creciente prevalencia de enfermedades no comunicables que constituyen hasta 75 % del presupuesto. también es una herramienta para alcanzar los oDM relacionados con salud y para plantear la agenda pos-2015.

La región de las américas ha obtenido logros importantes en los campos económico y social durante los últimos años: el ingreso bruto interno de los países ha crecido y ha descendido la pobreza. Sin embargo, aún existen 150 millones de personas que viven por debajo de la línea de pobreza. asimismo, los problemas de salud, al igual que en otros países, se caracterizan por una creciente prevalencia de enfermedades no comunicables, la presencia de desastres naturales y la amenaza de enfermedades emergentes, como el virus del Nilo Occidental en Estados Unidos y la fiebre chikungunya en el ca-ribe. La complejidad de este perfil motiva a revisar los modelos de sistemas de salud actuales y de plantear la urgencia de ejecutar reformas importantes o ajustes continuos que aseguren un modelo integral y coherente para la promoción de la salud, la prevención, la curación, la rehabilitación y los cui-

v La protección en salud debe priorizar a las poblaciones más vulnerables.

38


dados paliativos. Para que el modelo funcione, se debe garantizar el acceso universal a los servicios de salud, y no solo el de algunos grupos.

uno de los puntos a los que se dio mayor énfasis fue precisar que la CUS no se reduce a asegurar el financiamiento. Deben incluirse otros ele-mentos, como el desarrollo de recursos humanos con profesionales bien preparados, motivados y distribuidos de acuerdo con las necesidades; así como el funcionamiento de redes integradas, para evitar la fragmentación y la segmentación, ya que ambas contribuyen a la inequidad.

La exministra de Salud, Midori de Habich, ha calificado como un hito histórico la aprobación, a principios de 2014, de un conjunto de dis-positivos legales que dan a la reforma de la salud el marco normativo necesario para realizar los cambios a largo plazo requeridos por el sis-tema de salud peruano en el camino hacia la cuS. En este esfuerzo se destacó la importante participación de otras organizaciones, como el congreso de la República, el Seguro Social en Salud (EsSalud) y las sanidades de las Fuerzas armadas y de la Policía Nacional del Perú. uno de los grandes retos de la reforma consiste en pasar de un sistema que en la práctica se centra en la oferta a un sistema de salud orientado a

v con la reforma se amplía la cobertura del SIS.


39

la persona. Lo último resulta ineficaz e insostenible financieramente, tal como afirmó en su última visita al país el doctor Kim, presidente del BM. Por esta razón, se han adoptado medidas que reduzcan o eliminen las restricciones que actualmente existen, a fin de que la población peruana ejerza plenamente su derecho a la salud. De este modo, se busca alcan-zar un sistema de salud universal en el que no haya personas excluidas; que sea equitativo en el acceso a los servicios como en el abordaje de los determinantes sociales de la salud; y solidario, al desarrollar seguros públicos que mancomunen fondos para ser utilizados en quienes más lo necesiten. un esfuerzo de esta naturaleza requiere políticas de Estado que trasciendan no solo las diferentes gestiones ministeriales, sino tam-bién diferentes gobiernos.

Como una estrategia de protección financiera, con la reforma se está am-pliando el mandato del SIS (que antes solo cubría a la población menos favorecida), mediante su extensión a todos los menores de 5 años (in-dependientemente de su condición socioeconómica y en la medida en que no cuenten con otro seguro), a las mujeres gestantes en la misma situación y a los estudiantes de la etapa preescolar y escolar de institu-ciones públicas. Esta decisión se alínea con dos políticas intersectoriales, orientadas al desarrollo infantil temprano y a la iniciativa “aprende saluda-ble”, que buscan sentar las bases para una educación de mayor calidad. también se ha creado el SIS Emprendedor, que promueve la formalización a través del acceso a un seguro de salud. con esta medida se podrá conocer si el sector Salud puede contribuir a la formalización y a una mayor recaudación fiscal, lo que a su vez aumentará sus fondos públicos. El desarrollo de las redes integradas de atención se basa en los principios de atención primaria de salud y está acompañado de un ambicioso plan de inversiones para acercar estos servicios a la población. además, se desea aplicar el principio de territorialidad, por el cual las personas se po-drán atender en la zona donde habitan, sin im-portar qué institución es la propietaria de los establecimientos: direcciones regionales, EsSalud, privadas o sanidades. Ya se han firmado y puesto en marcha convenios de intercambio de servicios para hacer esto realidad. En las siguientes páginas se evaluarán los avances respectivos, con el fin de efectuar los ajustes que correspondan para que se pueda lograr una plena implementación en el 2016.

con la reforma se está efectuando la transición desde un sistema de pago de sueldos hacia una verdadera política de remuneraciones, que se pro-

El reto es lograr un sistema de salud

universal sin personas excluidas y que sea

equitativo en el acceso a los servicios.

40


pone, en primer lugar, cerrar la brecha de inequidad que existe entre las remuneraciones que recibe el personal que trabaja en las capitales de las regiones y de la República, así como aque-llos que laboran en el interior de las regiones. Después de esa homologación, se plantea establecer incentivos y bonificaciones que promuevan la adecuada distribución de recursos humanos y que estimulen el desempeño profesional, con énfasis en la aPS y en las especialidades básicas. Se espera que estas me-didas se vean reflejadas pronto en la mejora de los indicado-res sanitarios, así como en los de satisfacción, oportunidad de atención y reducción de tiempos de espera, entre otros.

Para conducir este proceso ha sido necesario efectuar cambios en la estructura organizativa del Ministerio de Salud (Minsa), que han llevado a la creación de dos viceministerios que, por un lado, buscan promover la salud pública y abordar los determi-nantes sociales con acciones intersectoriales y, por otro, desean asegurar la adecuada prestación de servicios y el acceso uni-versal. con la fundación del Instituto de Gestión de Servicios de Salud se fortalece el eje prestacional, el cual se complementa con el eje financiero del SIS y con el eje supervisor desempe-ñado por la Superintendencia Nacional de Salud. todos estos cambios necesitan ser medidos, y para ello se deberá enfrentar el reto de construir un verdadero sistema de información que permita conocer cabalmente los efectos de las diferentes deci-siones que se toman.

Por otro lado, los esfuerzos que llevan a cabo los gobiernos para mejorar la salud deben estimular y promover la responsabilidad o la corresponsabilidad de personas, familias y comunidades en cuanto a su propia salud. El Estado debe proveer la información, mientras que los medios y las personas han de asumir estilos de vida más saludables, como el autocuidado y la prevención para la detección temprana de enfermedades. De esa manera, no solo se protegen a sí mismas, sino que reducen la necesidad de usar servicios más complejos y costosos.

El presidente del BM, en su última visita al Perú, declaró que tiene la convicción de que el mundo puede tomar las decisiones correctas para que esta generación haga la diferencia. La exmi-nistra de Salud del Perú suscribe esa afirmación; y considera, además, que es un imperativo moral y que existen las condi-ciones y la experiencia para dejar este legado a las siguientes generaciones.

“Con la fundación del Instituto

de Gestión de Servicios de Salud se fortalece el eje prestacional, que se complementa

con los ejes financiero y

supervisor”.


41

La mayoría de los expositores mencionó la importancia de los determi-nantes sociales en salud. Sin embargo, el profesor Michael Marmot, de la ucL, planteó que su abordaje no solo es conveniente, sino que resulta indispensable para que la cuS sea sostenible. Resulta imprescindible en-frentar y reducir las inequidades sociales, ya que son las que determinan las desigualdades que se dan en salud. La equidad y la cohesión social son contribuciones para la cuS: no puede darse de otro modo. La salud sigue una gradiente social, es decir, cuanto mejores son las condiciones sociales de personas y grupos, menores son los riesgos para la salud.

Esto ha sido demostrado en numerosos estudios, y se puede observar tanto en el Perú como en toda américa Latina. Por ejemplo, en Porto ale-gre, el riesgo de mortalidad por enfermedades cardiovasculares es mayor en los distritos de más bajos niveles socioeconómicos, pero sigue una gradiente. Lo mismo ocurre con la diabetes en cuanto al nivel de educa-ción y al ingreso mensual en Buenos aires, o con la mortalidad infantil y el nivel de educación en el Perú. Por eso, no es conveniente enfocar las acciones solo en los distritos más pobres, porque de esa manera no se solucionan los problemas de desigualdad en salud. Se requiere abordar la gradiente social, es decir, mejorar la salud para todos. una forma de lo-

v Llevar servicios preventivos a la población reduce el riesgo de enfermedades complejas.

42


grarlo es proporcionando servicios universales de salud de buena calidad. considerando que los pobres presentan mayores necesidades, se debe dar un “universalismo proporcional”, a fin de evitar la creación de servicios de salud especiales para personas de bajos recursos, ya que lo único que se conseguiría con ello sería brindar servicios de salud limitados. Estos deben ser para todos, aunque se deba proporcionar un énfasis particular en los menos favorecidos.

Las desigualdades en poder, dinero y recursos son responsables de la ma-yor parte de inequidades en salud. En otras palabras, “la injusticia social está matando a gran escala”. El informe de la comisión sobre los Determi-nantes Sociales de la Salud de la oMS propone el cierre de las brechas en una generación, lo cual resulta factible con los conocimientos y los recursos que actualmente existen. De hecho, esto ya ha ocurrido en varios países como el Perú, en los que las diferencias de mortalidad entre los hijos meno-res de 5 años de madres agrupadas por nivel de instrucción se han reduci-do significativamente en solo 12 años. Si en el 2000 la diferencia entre los hijos de madres con educación secundaria o superior y los de aquellas que no la tenían fue de 71 por 1000, en el 2012 fue de 23 por 1000. ahora, el promedio nacional es de 19 por cada 1000 nacidos vivos. Es una reducción muy importante, pero se necesita seguir trabajando en ese camino, ya que no existe ninguna razón biológica que impida alcanzar los niveles de países como Islandia, en el que la tasa de mortalidad en menores de 5 años es de solo 2 muertes por cada 1000 nacidos vivos. Situaciones similares se han observado en otros territorios. Por eso, sostener que es posible reducir las inequidades significativamente en una generación puede ser considerado como un optimismo basado en evidencias.

Para trabajar mejor en el abordaje de los determinantes sociales y en la reducción de inequidades en salud innecesarias, evitables e injustas, es preciso que la salud se presente en todas las políticas, y que cada minis-tro de Estado sea un ministro de Salud. En algunos casos, el ministro de Economía puede tener un rol más importante que el de Salud para reducir las desigualdades en este sector. En un estudio del BM se examinaron los datos de 21 países, y se encontró que únicamente en cuatro de ellos las personas de bajos recursos gozaban de más acceso a los servicios de salud, es decir, en los 17 restantes, los gastos del Gobierno beneficia-ban más a los ricos que a los pobres. al analizar con mayor detalle, se puede ver que la pobreza infantil resulta más importante para determinar desigualdades en salud, especialmente por su impacto en el desarrollo temprano. Por dicha razón, en una reunión del consejo Interministerial de asuntos Sociales del Perú, 11 ministros trataron de articular esfuerzos para apoyar una intervención intersectorial dirigida a mejorar el desarrollo infantil temprano y a favorecer el aprendizaje. Este hecho puede ser un


43

ejemplo para citar en el ámbito internacional, especialmente si se sostiene en el tiempo y muestra resultados.

Para la salud es muy importante aumentar el gasto social, pero actuando sobre la pobreza infantil. Es importante que las acciones sigan las eta-pas de la vida, porque así se logra la reducción de la exclusión sobre la resiliencia y se fortalecen las comunidades. En su informe, el profesor Marmot propone las mejores estrategias para reducir las desigualdades de salud en Inglaterra, con seis recomendaciones: brindar a cada niño las condiciones para un mejor comienzo en la vida y un óptimo desarrollo infantil temprano; ofrecer a todos los niños, jóvenes y adultos la educación necesaria para desarrollar sus capacidades y la toma de decisiones autó-nomas. Plantea también crear adecuadas condiciones laborales; asegurar una calidad de vida saludable para todos; promover el delineamiento de lugares y comunidades saludables; y fortalecer el rol de la prevención. La implementación de políticas debe contar con un adecuado seguimiento, con el fin de que pue-dan tomarse las decisiones oportunas cuando resulte necesario hacer ajustes. Para lograr ma-yor equidad en salud, es fundamental “poner la equidad y la justicia en el centro de toda formu-lación de políticas”. cualquier país seriamente comprometido con reducir las desigualdades de salud puede llevar a la práctica lo que se re-comienda. Si ya lo están haciendo, entonces es necesario avanzar mucho más y de una manera más idónea.

El BM está trabajando en la configuración de un marco de referencia que sirva para controlar el desarrollo de la cuS de forma global y por cada país. Las dos grandes metas que se ha planteado esa organización, se-gún el doctor Evans, director de Salud, Nutrición y Población del BM, son dos. La primera es que en el 2030, al menos 80 % del 40 % de los más pobres de la población mundial tendrán asegurado su acceso a servicios esenciales de salud. La segunda es que en el 2030, toda la población mundial contará con protección financiera para atender sus problemas de salud, es decir, nadie caerá en la pobreza o se mantendrá en ella a causa de gastos en servicios de salud. un objetivo adicional que ha propuesto esta institución es acabar con la pobreza extrema en el 2030. todos los programas y proyectos se están orientando al logro de estos fines. Para ello, el BM propone el control de la cuS en tres dimensiones. La primera es el espectro completo de servicios de salud con calidad de acuerdo con las necesidades de la población (incluyen prevención, curación, rehabilita-ción y servicios paliativos). La segunda es la protección financiera frente al

El objetivo del Banco Mundial al 2030 es lograr que al

menos 80 % del 40 % de los más pobres de la población mundial tengan

acceso a servicios esenciales de salud.

44


pago directo de los servicios en el punto de atención (el pago directo de bolsillo es la situación menos deseable, porque se cuenta con abrumado-ra evidencia que lo define como el mecanismo más ineficiente e inequita-tivo). La tercera es la cobertura de servicios de salud a toda la población y no solo a algunos grupos. El marco global plantea principios, un enfoque de medición y un conjunto de objetivos e indicadores que serían usados en la agenda pos-2015.

En esta agenda se ha considerado claramente la necesidad de alcanzar la cuS, acabar con la pobreza extrema, agregar las condiciones crónicas y de violencia a los actuales objetivos de desarrollo en salud e incorporar la equidad de manera transversal a todas las políticas sociales. Resulta pri-mordial discutir la incorporación de la salud mental como parte del grupo de las condiciones crónicas, ya que durante las reuniones internacionales no fue específicamente señalada, aunque es cierto que cada país adap-tará este marco global a su propio contexto y podrá añadir creativamente otros elementos que reflejen mejor su propia realidad.

Los principios inicialmente planteados son la integralidad (tanto de la co-bertura de servicios como de la protección financiera), el acompañamien-

v La protección financiera debe incluir innovación tecnológica.


45

to a lo largo de las etapas de vida, el recojo de información de todo el sistema de salud (y no solo de los establecimientos de salud) y la equidad. Para escoger los criterios de control se consideran la relevancia, la cali-dad y la disponibilidad de los datos, con el fin de contar con sistemas de medición confiables y oportunos. Por ejemplo, en protección financiera, uno de los indicadores consiste en medir la proporción de hogares que presenten gastos en salud que, al exceder determinado límite de la ca-pacidad de pago, se conviertan en “catastróficos”. El objetivo es que la protección financiera abarque el 100 %. No resulta muy fácil alcanzar las metas a corto plazo, el avance debe ser progresivo. De ahí la importancia del control para conocer qué medidas funcionan mejor y en qué circuns-tancias. Incluso en países de ingreso alto se presentan una serie de retos en cuanto a protección financiera. Por ejemplo, en el caso de control de la glucemia para la prevención secundaria de diabetes, se conoce que en Inglaterra o en canadá el control de hemoglobina glucosilada (Hba1c) tiene una cobertura inferior a 50 %, es decir, incluso en estos países hay brechas que enfrentar para alcanzar la cobertura universal. cuando se analiza la cobertura de servicios para atender problemas de salud relacio-nados con los oDM o las ccI por regiones del mundo, se observa que en ninguna de ellas se llega a la meta de 80 %; además, es claramente mayor la cobertura en servicios para oDM que para ccI.

En cuanto a la protección financiera, se observa que ninguna de las re-giones alcanza la meta del 100 %. Si bien la mayoría ha realizado mejoras en cuanto al empobrecimiento por gasto de bolsillo en salud, el gasto catastrófico en salud, tanto para el 40 % de la población más pobre como para la población general, aún es muy alto.

El control de la cuS en los países que han decidido implementarla debe tomar como referencia el marco global, pero ha de responder a las ne-cesidades específicas de su sistema de salud, como el seguimiento de insumos, acceso, calidad, impacto en salud y determinantes sociales. Se pueden agregar aquellos determinantes que resulten particularmente importantes en su propio contexto. El análisis debe considerar la com-paración de grupos que sean relevantes para el país, como el nivel de educación, el nivel socioeconómico, grupos poblacionales, etc. Para ello, resulta necesario asegurar el financiamiento de encuestas a hogares regu-lares como de adecuados sistemas de información, que recojan los datos producidos regularmente en los establecimientos de salud. No solo se trata de hacer el seguimiento de los indicadores de protección financiera o cobertura de servicios, sino también de promover inversiones y acti-vidades esenciales para el desarrollo de una sociedad saludable, como agua y saneamiento, agricultura, educación, protección social, género, medioambiente, impuestos o regulación.

46


Para el doctor James Fitzgerald, director de Sistemas y Servicios de Salud de la oPS, la cobertura universal no solo es uno de los conceptos más poderosos en la actualidad, sino que es un tér-mino en permanente evolución. con la cuS se busca que toda la población acceda a los servicios necesarios de promoción, pre-vención, curación, rehabilitación y tratamiento paliativo, los que deben contar con la calidad suficiente para que resulten efectivos y protejan a las personas de los riesgos financieros. Es preciso trabajar en las tres dimensiones del cubo de la cuS: población, servicios y protección financiera. Para avanzar en este camino se necesita compromiso político respecto al derecho a la salud y, por tanto, contar con marcos legales, políticas, estrategias, planes y programas. además, se requiere de un enfoque intersectorial, diálogo social, participación social, adecuadas regulación estatal e infraestructura, servicios de calidad y financiamiento.

tomando en cuenta la complejidad del tema, también es impor-tante definir qué no es la CUS. La CUS no se refiere únicamente al tratamiento, incluye un espectro amplio que va desde la pro-moción de la salud hasta los servicios paliativos. No se trata solo de protección financiera, sino de servicios de calidad. No es una estrategia que excluya los programas integrales de salud. No es un paquete mínimo de servicios de salud, ya que plantea el mar-co para la expansión progresiva de los servicios; y, por cierto, no se trata de la privatización de los servicios de salud.

La región de las américas ha crecido económicamente de ma-nera sostenida en los últimos años. Sin embargo, dicha evo-lución ha generado un pobre impacto sobre la equidad en el ingreso, medida con el índice de Gini. otro tanto se puede ver en la diferente distribución de la mortalidad infantil, la co-bertura de inmunizaciones y la disponibilidad de profesionales de salud por habitante (que en muy pocos países alcanza la meta regional de 25 por cada 10 000 habitantes). La distribu-ción y la preparación de los recursos humanos de salud para hacer frente a las tareas de la cuS también son un reto por enfrentar. En cuanto al derecho a la salud, este se encuentra explícitamente incorporado en las constituciones políticas de 19 países, en las que más de 30 incluyen este derecho como parte de su legislación en salud.

Algunos estados están incrementando significativamente el monto del financiamiento en atención primaria, mientras que

“Es preciso trabajar en las

tres dimensiones del cubo de

la cobertura universal de salud (CUS): población,

servicios y protección

financiera”.


47

otros han empezado o se encuentran en pleno proceso de una refor-ma más amplia del sistema de salud. Los países de américa Latina que están avanzando para mejorar el financiamiento en salud hacia su CUS son argentina, chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, México, Perú y uruguay, además de Estados unidos. otros, como costa Rica, Brasil y República Dominicana, están ajustando la estructura financiera de sus sistemas de salud.

En El Salvador, por ejemplo, el proceso de reforma se orienta a promover en la población el uso de los servicios preventivos de salud y del primer nivel de atención, así como integrar los diferentes niveles de atención. también se ha eliminado el pago en los puntos de atención. como con-secuencia, las consultas en el primer nivel de atención aumentaron y en el nivel secundario se redujeron. a su vez, los indicadores de resultados mejoran, pero todavía faltan cumplir muchos retos, como la diferencia en el presupuesto, que en el primer nivel de atención es poco menos de la mitad del presupuesto con el que cuenta la seguridad social de ese país.

uno de los retos para los países de américa Latina es la existencia de servicios de salud segmentados y fragmentados que generan diferencias

v La cuS considera la protección financiera y los servicios de calidad.

48


en la calidad y la efectividad, situación que contribuye a la ineficiencia y a la inequidad del sistema.

La CUS requiere de mayor inversión y financiamiento. Se necesita tam-bién perfeccionar los datos de las cuentas nacionales, para que se puedan tomar mejores decisiones. al mismo tiempo, es fundamental aumentar el gasto en salud de 3.7 %, que es el promedio regional, a 6 %, por lo menos; especialmente ahora que se debe asumir el reto de prepararse para enfrentar el aumento de las enfermedades no comu-nicables, las que definitivamente impactarán sobre las necesidades de financiamiento de los sistemas de salud. El aumento del gasto en este sector debe plantearse de manera sostenida en el tiempo, ya que exigirá un esfuerzo importante y tendrá efectos sobre la salud de la población y el desarrollo. como referencia, se puede mencionar el caso de canadá, donde el aumento del gasto en salud pasó de 2.5 % a 8 % en tres déca-das. Este aspecto se hace indispensable no solo para suplir el déficit ac-tual, sino para enfrentar el cambio epidemiológico y demográfico. Según el BM, el aumento en el gasto por este tipo de enfermedades será de 37 % para los países de ingresos bajos y de 11 % para los que cuentan con ingresos medios.

v La innovación tecnológica impacta en el tipo de servicio de salud.


49

Una mejora en la eficiencia del uso de los recursos puede contribuir sig-nificativamente a la equidad. En el Informe sobre la salud en el mundo 2010 se señala que un gasto entre el 30 % y el 40 % es ineficiente. Por otro lado, la oEcD estima que una reducción de 50 % en el uso de los recursos financieros puede aumentar la esperanza de vida un año en la población de los países miembros. Para mejorar la eficiencia en la organi-zación y en prestación de salud, se recomienda el funcionamiento de los servicios por medio de modelos centrados en la persona, la integración de los diferentes subsistemas, la mancomunación de recursos financie-ros, la transparencia, el uso de medicamentos genéricos, la evaluación basada en la evidencia de las nuevas tecnologías, etc. otra oportunidad para mejorar el financiamiento es el espacio que existe para incrementar la recaudación de impuestos. comparativamente, américa Latina posee una de las tasas de presión tributaria más bajas del mundo.

cada país necesita encontrar su propio camino hacia la cuS, promoviendo un mayor diálogo so-cial, según sus particulares contextos históricos, sociales y económicos. De esta manera, se po-drá avanzar hacia esa meta. Desde hace algunos años, el BID recibe una demanda creciente para brindar asistencia y financiamiento en la expan-sión de la cobertura universal de los países de américa Latina y el caribe.

analizando las tres dimensiones del cubo de la cuS, Ferdinando Regalia, jefe de la División de Protección Social y Salud del BID, señala que la innovación tecnológica im-pacta de manera importante sobre el tipo de servicios de salud que deben tener cobertura. Esto dentro de un contexto en el que, si bien se anticipa un crecimiento económico, también se enfrenta el riesgo de las limitaciones fis-cales. una de las estrategias que promueven el BID y otros organismos es el desarrollo de planes explícitos de beneficios (PBS). La estrategia ha mos-trado ventajas frente al racionamiento implícito, como concretar el derecho a la salud, mejorar la equidad en dicho sector, alinear las metas sanitarias y la asignación de recursos para maximizar el impacto en salud y aumentar la legitimidad social del racionamiento, al hacerlo explícito.

En contraposición a los beneficios potenciales de la priorización explícita asociada a la implementación de un plan de beneficios, la racionalización implícita de los servicios se realiza mediante la negación de servicios ba-sados en criterios ad hoc, el desvío de pacientes a otros proveedores, el retraso de la atención y la provisión de servicios incompletos o de baja calidad, también llamada dilución.

El Informe sobre la salud en el mundo 2010 revela que el gasto en salud entre el 30 % y el 40 % es

ineficiente.

50


En américa Latina, tanto el Perú como colombia, México, República Dominicana y uruguay han avanzado en la implementación de PBS. un ejemplo de ello es la manera en que se ha reducido la brecha de asignación de gasto per cápita entre la seguridad social y el seguro popular en México en solo seis años. algo similar ocurre en República Dominicana.

En cuanto a la dimensión de la población cubierta, se observan impor-tantes avances en salud materno-infantil, aunque algunas brechas se mantienen. Sin embargo, las que resultan más preocupantes son las que se están ampliando en cuanto a enfermedades crónicas (no comunica-bles) y sus factores de riesgo. Frente a ello, se cuenta con dos buenas estrategias: i) el fortalecimiento de la aPS (primer nivel de atención) con capacidad resolutiva y ii) la red integral e integrada de servicios de salud, que debe ser reforzada mediante una mejora de las capacidades de gestión.

En cuanto a la tercera dimensión, de protección financiera, se puede apre-ciar que los países han avanzado en la expansión de la cobertura. Es el caso de México, colombia, República Dominicana y Bolivia, que lo con-

v La extensión de la cobertura poblacional es un elemento fundamental de la cuS.


51

siguieron al aumentar el financiamiento con impuestos generales. Esto ocurre en un contexto en el que todavía persiste una gran segmentación entre el sistema contributivo y el no contributivo. Es importante analizar de qué manera la situación puede afectar las intervenciones, es decir, si es posible seguir aumentando los PBS y mantener sistemas de financia-miento con una mancomunación de fondos tan diferente. En colombia, en el 2012, se decidió efectuar una reforma del financiamiento. Se redujo el monto que entregaban los afiliados al régimen contributivo y a sus em-pleadores, sustituyéndose el monto resultante con recursos provenien-tes de impuestos generales, porque corría el riesgo potencial de crear un círculo vicioso que incentive la informalidad, menor crecimiento de la productividad y, por tanto, una reducción del fondo total para financiar la salud. Probablemente, a corto plazo, ese riesgo no continúe, pero es necesario identificar indicios para evitar que ocurra, e introducir oportuna-mente las medidas correctivas.

una de las estrategias que impulsa el BID, más allá del cubo de la cuS, es la estructuración de redes integradas de servicios de salud a partir de una atención primaria resolutiva que mejore el acceso y la eficiencia del gasto. Para ello, se promueve la expansión y la calificación de la APS, el impulso de estrategias de activación de la demanda, la creación de mecanismos de integración entre niveles de atención, la modernización de la infraes-tructura hospitalaria y el fortalecimiento de los sistemas de gestión de la red y de las alianzas público-privadas.

Hasta este punto, se ha recorrido el marco conceptual de la cuS, la visión global, regional y nacional de su implementación, y también la importancia del seguimiento y monitoreo. Resulta clara la conveniencia de seguir presentando y discutiendo la cobertura, ya que todavía existe mucha confusión. algunos piensan que se trata de un programa socia-lista, y, otros, que es una estrategia neoliberal, pero también porque es importante identificar los puntos de consenso y las diferencias de énfasis o de conceptualización. Si bien todos están de acuerdo con el abordaje de los determinantes sociales, pocos enfatizan en la necesidad de llevar a cabo una intervención en simultáneo. Se ha definido no solamente lo que es, sino también lo que no es la cuS, para evitar, precisamente, las distorsiones que ya han ocurrido en el pasado con otros conceptos importantes (como la aPS). Es preciso destacar cómo los organismos internacionales y los países parecen coincidir en sus agendas con el universalismo, entendido de una manera integral, porque se sabe que emprendimientos de esta naturaleza requieren de un importante y fuerte compromiso político, ya que usualmente, como señalan los expositores, se trata de procesos largos en los que no siempre es fácil ver los resul-tados a corto plazo.

ELEMENtoS oRIENtaDoRES QuE INFLuyEN EN La IMPLEMENtacIóN DE

La coBERtuRa uNIvERSaL EN SaLuD: La atENcIóN PRIMaRIa DE La SaLuD3

caPítuLo

54

3 ElEmEntos oriEntadorEs quE influyEn En la implEmEntación dE la cobErtura univErsal En salud: la atEnción primaria dE la salud

En este capítulo se presentan los aspectos más destacados del panel “atención primaria de salud en el marco de la cobertura universal en salud”. El doctor David tejada de Rivero, subdirec-tor de la oMS (1974 a 1985) y organizador de la conferencia in-ternacional sobre “atención primaria de salud”, señaló que des-de el principio hubo malinterpretaciones que dieron lugar a una serie de iniciativas que distorsionaron el propósito de la aPS.

El propósito de una reunión como la conferencia Internacional Hacia la cobertura universal en Salud fue conocer los elemen-tos que permitan contribuir con el trabajo cotidiano y efectuar una reforma. El fin es que la salud de los pueblos mejore y que la vida sea más prolongada y saludable, llena de felicidad y rea-lizaciones, es decir, que vaya mucho más allá de la medicina re-parativa orientada a atender las enfermedades. una experiencia personal del doctor Tejada lo lleva a reflexionar sobre la deshu-manización que se observa con mucha frecuencia. Narra cómo en su caso, el médico tratante (cuando era atendido por un pro-blema oncológico), quien lo recibió, se limitó a leer la historia clínica y a darle indicaciones, sin formularle ninguna pregunta ni examinarlo previamente.

En otra ocasión, cuando estuvo hospitalizado, preguntó en qué momento vendría a examinarlo cierto especialista (al que su médico tratante había pedido una interconsulta). Le infor-maron que ya lo había visto, así figuraba en la historia clínica. El especialista había realizado anotaciones sobre su problema médico sin siquiera haberlo visto. Este es un aspecto muy importante que es necesario enfrentar. Es muy poco lo que se puede lograr incorporando lo último de la tecnología mé-dica si el recurso humano no se relaciona con quien necesita de sus cuidados. La formación profesional debe mejorar para no terminar con una “deformación profesional”. No se trata de impartir conocimientos, sino de formar de manera integral a los profesionales de la salud. Iván Illich criticó hace varias décadas lo que él denominaba “la medicalización de la vida”, y difundió un término que se había descrito antes: medicina iatrogénica. Esto es particularmente crítico, con la aplicación mecánica de los conocimientos que pueden hacer más daño que bien. Lo mismo ocurre cuando se aplican programas y estrategias que han funcionado en un país y que se intenta emplear de la misma manera en realidades con características sociales, económicas, políticas, ambientales y culturales muy diferentes.

“El fin es que la salud de los

pueblos mejore y que la vida sea más prolongada

y saludable, llena de felicidad y

realizaciones”.


55

v El recurso humano debe comprometerse con el paciente.

un aspecto central para la sociedad es la educación basada en valores. Esta empieza en el hogar, y señala la necesidad de desarrollar tres capa-cidades importantes para la educación moderna. Primero, la capacidad de pensar (no de memorizar), comparando la información que se recibe con la que uno tiene, sumada con la experiencia personal. Segundo, la capacidad de dudar permanentemente, porque lo que ahora es verdad puede ser demostrado como errado o considerado como una explicación insuficiente en el futuro. Tercero, la capacidad de criticar y de ser criticado, ya que en este medio no hay mucha costumbre de ejercer esta saludable facultad, que permite notar si las afirmaciones propias son ciertas o no.

Es fundamental evitar el llamado pacto infame, en el que uno no critica para no ser criticado. Se piensa, erradamente, que de esa manera se puede vivir en paz. Sin el ejercicio de estas tres capacidades es muy difícil enfrentar los retos que se presentan en un mundo globalizado, en el que las realidades sociales son muy cambiantes, complejas, complicadas e inseparables. Este es un planeta sin modelos o paradigmas de aplicación

56


universal, y en el que la creatividad se ha convertido en una necesidad. En una conferencia sobre educación que el padre adolfo Nicolás, general de la orden Jesuita, brindó en el Perú, señaló que en algunas ocasiones se olvida que de lo que se trata es de formar jirafas, que, como se sabe, es el animal que tiene el corazón más grande con relación al volumen del cuerpo. Su corazón es grande, además, porque hay un largo trecho que superar para que la sangre llegue al cerebro. Entonces, la primera condi-ción para la evolución en la educación del ser humano es que desarrolle un corazón grande, solidario y al servicio de los demás. La jirafa también puede ver a lo lejos, debido a su cuello largo y flexible, que gira en todos los sentidos y completa una verdadera visión panorámica. De igual mane-ra, para hacer políticas de Estado se debe mirar adelante, hacia el futuro. Eso es lo que se requiere para construir políticas públicas o, en otras palabras, políticas para todos.

Las políticas públicas no son patrimonio de una dependencia o de un ministerio, sino de todo el Estado y de la sociedad, porque trascienden el mandato de una administración de gobierno. Es necesario tener cuidado y evitar formar avestruces en lugar de jirafas, pues ellas son el equivalente a la superespecialización: carecen de una visión del mundo y no cuentan

v Las políticas públicas son patrimonio del Estado y deben ser permanentes en el tiempo.


57

con una perspectiva política o económica, bajan la cabeza y se olvidan del resto. creen que nadie las ve, de modo que no se preocupan por los demás.

Una dificultad que se observa en la actualidad es pensar que, empleando los medios o perfeccionándolos, se solucionan los problemas. Lo más importante es saber, primero, cuáles son los objetivos, porque sabiendo a dónde se desea llegar se podrá pensar en los mejores medios para con-seguirlo. Es como si uno buscara manejar una camioneta 4x4 de último modelo con todos los elementos tecnológicos de punta para ir a la isla San Lorenzo. En ese caso, evidentemente, ese vehículo no sirve, y quizá necesite simplemente un pequeño bote de motor.

La política, según Sócrates, Platón y aristóteles, es el arte, no la ciencia ni el método. Requiere de mucha creatividad y de la capacidad de lo-grar consensos, los cuales suponen un diálogo en el que todos aportan, no una situación en la que unos mandan y otros obedecen. La política, en resumen, es el arte de lograr consensos para el bien común, y el bien común es salud para todos, tal como la cober-tura universal.

Si los problemas son similares, señala el doctor Fernando carbone, exministro de Salud del Perú, las soluciones no pueden ser muy diferentes. En el mundo hay consenso para la renovación de la aPS, el abordaje de los determinantes socia-les de la salud, los oDM y la agenda pos-2015. Con el fin de enfrentar los nuevos desafíos de la salud pública mundial, se necesitan respuestas sistémicas e innovadoras que cumplan un enfoque integral. Si el sistema de salud se sigue orien-tando a lo curativo individual y deja en un segundo plano la promoción y la prevención, se ahondarán las inequidades y se generarán problemas sanitarios más serios a mediano y a largo plazos. Por eso, se emplean algunas claves operativas que pueden hacer realidad las políticas y los planes, ya que existe una necesidad apremiante por pasar del discurso a la práctica. La primera clave es fortalecer el primer nivel de atención me-diante la estrategia de aPS, lo que se puede resumir en el cuidado integral de la salud para todos y con todos. Esta estrategia va más allá del sector de la salud: precisa de un compromiso intersectorial que tome en cuenta los determinantes sociales. La aPS abarca todos los niveles de atención.

La segunda clave es repensar la salud desde una “multiconcepción” del proceso salud-enfermedad, y considerar que en cada sociedad existen

La política es el arte de lograr consensos para el bien

común, y el bien común es salud para todos, tal como la

cobertura universal.

58


varios conceptos y prácticas en constante retroalimentación. El proceso salud enfermedad no puede ser único dentro de cada sociedad, sino un conjunto de conceptos y prácticas que operan en paralelo. La tercera clave es la necesidad de trabajar intersectorialmente, con el fin de que se promueva la participación social. Es esencial el trabajo colaborativo y com-plementario con otros sectores. El desarrollo implica que la sa-lud se presente en todas las políticas, como afirmó la ministra de Salud de Finlandia en el 2003. La cuarta clave es el enfoque intercultural de los distintos componentes y niveles del sistema de salud. La interculturalidad es fundamental para la universa-lización de los servicios de salud, así que se debe buscar un adecuado diálogo entre las diferentes culturas, saberes y prác-ticas de cada sociedad, no solo para eliminar progresivamente la discriminación y la inequidad, sino también para asegurar el derecho fundamental a la salud de grupos tradicionalmente marginados.

La quinta clave es la “horizontalización programática” en el pri-mer nivel de atención. con ella se superará la fragmentación y la verticalidad existente, para dar paso a intervenciones en el individuo, la familia y la comunidad. La sexta clave es la forma-ción de equipos de trabajo polifuncionales para el primer nivel de atención. De alguna manera se trata, como dice un proverbio aimara: “que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrás, que todos tengan todo y que a nadie le falte nada”.

La aPS sigue siendo la estrategia y el instrumento que servirá para alcanzar la meta de salud para todos, con equidad, justicia social, solidaridad y valores éticos; mientras que la reforma es un medio para lograr la cuS. En este marco, el doctor Eduardo Pretell, exministro de Salud del Perú, enfatizó la importancia de abordar los determinantes sociales de la salud articulándolos con las etapas de la vida. La prevención de los riesgos a la salud debe empezar desde la vida fetal, mediante el aseguramiento de un adecuado estado nutricional que garantice el desarrollo de un ser con potencial que pueda asimilar las oportunidades edu-cativas y de otras naturalezas en su crecimiento y en su desem-peño a lo largo de las diferentes etapas de su vida. Muchas de las intervenciones actuales generan más beneficios en relación con los bajos costos. un ejemplo es la educación a las madres y a la población en el consumo de sal adecuadamente yodada durante el embarazo, con el objetivo de prevenir daño cerebral o discapacidades intelectuales.

“La interculturalidad

es fundamental para la

universalización de los servicios

de salud. Por eso, se debe buscar

un adecuado diálogo entre las diferentes

culturas”.


59

otro tema importante para el logro de la cuS es la necesidad de contar con profesionales de este rubro que se encuentren adecuadamente formados y que se actualicen de manera permanente. Existe una pre-ocupación por el deterioro de la educación médica en el Perú y en otros países, que en gran medida es causada por la proliferación de facultades de Medicina de muy pobre calidad, en las cuales la investi-gación está ausente. Los recursos humanos resultan esenciales para llevar adelante tareas como las que se proponen en esta conferencia internacional.

Según refirió el doctor Patrick Wagner, la Academia Nacional de Medi-cina del Perú trabaja con un equipo internacional, liderado por el doctor Julio césar Mezzich, en una nueva aproximación conceptual denomina-da “salud y medicina centrada en las personas”. Se trata de revalorar a la persona como ser humano y núcleo fundamental de la sociedad. Eti-mológicamente, persona deriva del verbo latino personari (personõ), que significa ‘resonar’; en griego se dice prósôpon, y se refiere a la máscara o careta que usaban los actores y actrices para hacer resonar su voz, con el fin de ser escuchados en sus declamaciones. Inicialmente, la máscara era la persona; después fue la denominación que recibían los actores o

v La prevención de los riesgos de la salud empieza desde la vida fetal.

60


actrices. Progresivamente, se fue humanizando. así, el público al ver llegar a los actores, decía: “viene la persona”. Esta exclamación era seguida por una ovación de bienvenida. Fue recién entre los siglos III o Iv que se empezó a llamar persona al ser humano, por considerarse que era “la máscara de resonancia de la voz divina en el universo”. Gracias al hom-bre (ser humano) que es persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo eterno, resuena hasta el último rincón del cosmos. La sola presencia de la persona transforma el universo y lo convierte en mundo, que proviene de mundus, y que quiere decir ‘limpio’. Por tanto, es la persona la que crea un mundo exterior sobre el cual actúa y transforma, pero posee asimismo un mundo interior que le es propio, único y exclusivo. De esta forma, per-sona y mundo son dos conceptos que se van a interrelacionar esencial y permanentemente.

Para Kant, la condición moral de la persona constituye el punto de partida y de llegada de toda su filosofía. De esta forma, la persona es un fin en sí misma, y jamás un medio para lograr u obtener un fin diferente. Para él, la per-sona obedece solo a la razón moral, en esto radica su grandeza y su diferencia con los otros animales que no son morales, sino que se mueven en el rei-no de la sensibilidad y la actividad, aunque no en el mismo plano de actividad que la persona. Surge el respeto, que proviene del latín respectus y significa ‘mirar, venerar, considerar’, en otras palabras, el res-peto a toda persona, cualquiera sea su condición o estado. Para Max Scheler, solo la persona es ca-paz de expresar valores, es axiológica por excelen-cia. además, por antonomasia, el espíritu humano al captar valores, los revalora y aumenta su estimación, porque los expresa y manifiesta. Es por eso que las personas no tienen precio, sino valores. Las cosas son preciosas porque tienen precio, mas las personas son valiosas en virtud de sus valores. La salud es un valor superior derivado del latín salus, que quiere decir ‘salvación’. La falta de salud atenta contra la dignidad de la persona, porque es una condición fundamental para la libertad y la plena expresión de sus valores. De ello deriva ontológicamente el derecho a la salud, que se convierte en el primer derecho, el más importante después del derecho a la vida.

En este capítulo se muestran los aspectos conceptuales y filosóficos que constituyen un marco importante para acompañar las estrategias que lle-varán a la realidad, de manera progresiva, la salud para todos y con todos. Esta meta se compara con el actual esfuerzo por alcanzar la cuS que se promueve en el Perú y en el ámbito internacional.

La falta de salud atenta contra la dignidad de

la persona, porque es una condición fundamental

para la libertad y la plena expresión

de sus valores.


61

v El derecho a la salud es el segundo más importante, después de la vida.

ExPERIENcIaS DE PaíSES EN La IMPLEMENtacIóN

DE La coBERtuRa uNIvERSaL EN SaLuD4

caPítuLo

64

4 ExpEriEnciaS dE paíSES En la implEmEntación dE la cobErtura univErSal En Salud

En este capítulo se analizan y comparan las propuestas y ex-periencias presentadas por los ministros de Salud (o por sus representantes) de seis países de américa y Europa, en las con-ferencias que ocuparon el segundo día del evento. En ellas se buscó identificar tendencias, consensos y diferencias, así como elementos claves que posibiliten la implementación, las alterna-tivas y las lecciones aprendidas que resultaron de los esfuerzos nacionales.

un primer aspecto que resulta de interés, luego de analizar las exposiciones concernientes a las experiencias de implementa-ción de la cobertura universal en algunos países, es la concep-ción que se tiene sobre ella.

En todas las propuestas, el concepto que se maneja hace re-ferencia al acceso y a la calidad de los servicios. En cuanto al acceso, los expertos coinciden en colocar como meta a toda la población. Sobre la calidad de la atención, algunos países1 proponen como meta mejorar la oferta, mientras que otros2 la entienden en términos de cobertura homogénea, es decir, de llegada igualitaria a una misma oferta de servicios de salud, ca-racterizada por la mayor calidad existente, sin diferencias por la condición social ni por los aportes realizados al sistema de salud. En ese sentido, los países participantes relacionan el con-cepto con otras nociones, como la equidad.

No obstante, la tensión entre las metas establecidas por la cuS y la posibilidad de dar sustentabilidad a los servicios introduce en algunas definiciones las ideas de contención de costos o de participación financiera de los usuarios (especialmente en los Estados unidos). cabe resaltar que, en general, los países están de acuerdo con que el concepto de cuS no sea equivalente a gratuidad.

La decisión de determinados países de asumir la cuS como política propia tuvo como base el reconocimiento del acceso al cuidado y a la atención de salud como derecho humano en sus constituciones, de acuerdo con las presentaciones que hicieron referencia a dicha situación. Este es el caso del uruguay, México y Ecuador.

1 México, Estados unidos.2 Entre estos, países como uruguay, Ecuador, Bélgica y Francia.

“Los países están de acuerdo con

que el concepto de cobertura universal de

salud (CUS) no sea equivalente a

gratuidad”.


65

v La protección del capital humano es fudamental para el desarrollo de la nación.

En Francia, la cobertura de salud aparece como preocupación a comien-zos del siglo xx, cuando el país pasó de ser una nación de gente indepen-diente, a constituirse en una sociedad de asalariados. así, la salud de los trabajadores se convirtió en tema de interés para los empleadores. Esta preocupación tomó forma y se materializó luego de la Segunda Guerra Mundial, al considerársele como un factor esencial para el desarrollo.

En tal sentido, se desprende que, como concepto y objetivo común, la cuS responde a procesos que resultan particulares a cada país, los cuales determinan que cada Estado establezca su propia ruta, de acuerdo con su propia realidad, sus tradiciones y su historia. De ese modo, el sistema no podría aplicarse de igual forma y bajo el mismo modelo en todos los lugares.

Por ejemplo, en el desarrollo de modelos propios para lograr la co-bertura universal, Ecuador optó por fortalecer la red pública de salud, buscando que fuera la de mejor calidad posible y que toda la pobla-ción pueda acceder a ella. En otros casos, como en uruguay, Francia

66


y Bélgica, se decidió, a partir de un sector privado fuerte, aplicar un sistema de salud nacional integrado, con participación de prestadores públicos y privados, y trabajando en red, en el marco de un convenio de complementación.

Para México, en cambio, no es posible hablar de un sistema único o inte-grado, ya que desde el punto de vista político, su implementación resulta-ría compleja. En cambio, en Ecuador, Francia y uruguay se plantean sis-temas articulados o en camino a la integración con los que resulta posible que cada ciudadano sea atendido en cualquiera de ellos, sin importar cuál le corresponda en realidad.

En cualquier caso, resulta claro que el camino para alcanzar la cuS no es rectilíneo, sino que requiere de un largo proceso, con mucha negociación, búsqueda de acuerdos y esfuerzos de adaptación de los sistemas de sa-lud. aunque no exista un único camino para concretar la cuS, se encuen-tra, tomando como base las experiencias expuestas, que la estabilidad y la voluntad política constituyen elementos fundamentales para consolidar los cambios que se precisan. Estos cambios deberían ser capaces de traducirse en asignación de recursos y en el liderazgo de las autoridades

v La intersectorialidad puede contribuir al éxito de la cuS.


67

sanitarias nacionales, orientados a consolidar una rectoría efectiva sobre el conjunto del sistema de salud (fundamental en los países con sistemas segmentados), lo que implicaría, entre otros puntos, fortalecer los servi-cios de salud públicos y la posibilidad de incorporar de manera amplia la participación ciudadana, capaz de proporcionar un elemento de sosteni-bilidad a la cobertura universal si se constituyen trabajadores y usuarios, en defensores decididos del proceso. Es en este sentido, por ejemplo, los representantes de Bélgica y de uruguay resaltaron, a partir de sus expe-riencias, la indispensable necesidad de diálogo con la sociedad civil y con los trabajadores del sector.

Existen diferentes posiciones en algunos temas, como el que contempla si las entidades prestadoras de servicios de salud deberían funcionar en un esquema de mercado y tener fines de lucro. Por ejemplo, Ecuador y Bélgica consideran que para lograr la cuS se re-quiere de un sistema de salud ajeno a la lógica del mercado y el lucro. En este sentido, en Bélgica no se permite que las instituciones prestadoras de servicios de salud estén orientadas hacia dicha lógica, con el objetivo de que no elijan o discrimi-nen servicios o pacientes, según su posibilidad de maximización de ganancias. con ello se evitan incentivos perversos, estimados como inherentes a un modelo de mercado.

En la experiencia de Estados unidos, en cambio, hay un gran énfasis por reducir los costos y por mejorar la calidad de los servicios, promoviendo entre los diversos provee-dores la competencia en la oferta, mediante mecanismos que obligan a las empresas a exponer sus opciones, de modo que los usuarios puedan enterarse y elegir lo mejor para ellos. Entre las dos opciones antes men-cionadas, la mayor parte de países, como uruguay, México y Bélgica, escogen alternativas intermedias con mecanismos de regulación.

una condición de éxito para la cuS, que ha sido mencionada por algunos países, como Bélgica, uruguay y Ecuador, es la intersectorialidad. En ella se incorpora, en algunos casos, innovaciones en el sistema de salud por medio de un plan de reforma del Estado que involucra a otros sectores (uruguay). En otros casos, implementa una política de salud dentro de otros sectores que, a su vez, se integran en una instancia intersectorial destinada a trabajar sobre las desigualdades de salud (Bélgica). Finalmen-te, la intersectorialidad se plantea como el ejercicio de rectoría del sector de la salud sobre otros sectores, en aspectos vinculados con la salud pública (Ecuador).

El camino para alcanzar la CUS no es rectilíneo, sino que

requiere de un largo proceso, con mucha negociación,

búsqueda de acuerdos y esfuerzos de adaptación de los

sistemas de salud.

68


En términos de la implementación de la cuS, se evidencia que los cambios se producen fundamentalmente en cuatro ámbitos: el modelo de atención, la organización del sistema y de la oferta de los servicios, el modelo de financiamiento y el modelo de gestión.

En relación con los cambios en el modelo de atención, la mayor parte de los países (Ecuador, Estados unidos, México, uruguay y Francia) impulsan, en alguna medida, el fortalecimiento de la atención primaria y la capacidad resolutiva de sus unidades, como estrategia para ampliar la cobertura de los servicios de atención en salud en términos de población y de prestaciones. Esto hará más eficiente y productivo el trabajo.

al mismo tiempo, fomentan el fortalecimiento del talento huma-no al realizar grandes esfuerzos por distribuir a los profesionales de la salud por todo el territorio y establecer medidas para evi-tar que abandonen el trabajo. Para ello, algunos países, como Ecuador y los Estados unidos, incrementaron los salarios e in-centivaron la especialización de los médicos en medicina fami-liar. En Ecuador, la propuesta consiste en incorporar a todo el personal de primer nivel a la especialidad de salud familiar y homologar los salarios de los especialistas de ese nivel con los salarios de los especialistas hospitalarios. El objetivo es rever-tir la “pirámide” en la distribución de los recursos profesionales de salud, es decir, reducir la concentración en especialidades hospitalarias de tercer y cuarto nivel de atención, priorizando a su vez las intervenciones y los recursos en el primer nivel de atención, como elemento fundamental. En este sentido, aunque no lo explicitaron, Francia y Ecuador realizan esfuerzos por de-sarrollar estrategias que favorezcan una mejor distribución de profesionales de la salud por todo su territorio, con el propósito de evitar o, al menos, reducir las inequidades geográficas.

En cuanto a los cambios en la organización del sistema, una al-ternativa adoptada por uruguay, México y Ecuador es impulsar que los diferentes componentes del sistema de salud –llámen-se, en algunos casos, sistemas público y privado o en otros, seguro social y seguro popular– trabajen juntos, funcionando en red, incluso en un mismo local, y atendiendo a personas que correspondan a otros componentes, a partir de una adscripción territorial. Esto se ha implementado en los diferentes niveles de atención (primero, segundo y tercero). De este modo, como afir-ma la ministra de Salud de uruguay, han logrado racionalizar

“Francia y Ecuador realizan una mejor

distribución de profesionales

de la salud por todo su territorio,

para reducir las inequidades

geográficas”.


69

el uso de recursos y mejorar la calidad de la atención, que ahora puede ser brindada por un espacio de tiempo mayor. asimismo, permite la libre elección del prestador de servicios por parte del público y facilita el esta-blecimiento de relaciones de largo plazo entre médicos y usuarios.

con base en este modelo, Ecuador ha favorecido la especialización de algunos hospitales que sirven como centros de referencia para todo el sis-tema, sin que importe el hecho de que los pacientes sean usuarios de la seguridad social o pertenezcan al Ministerio de Salud o al sector privado. Por ejemplo, los pacientes oncológicos son derivados a un hospital de la seguridad social, y los pacientes hematológicos, a uno del Ministerio de Salud.

La implementación de este modelo de organización del sistema requie-re, entre otros elementos, de un marco homogéneo de prestaciones. De allí el esfuerzo emprendido por varios países, como uruguay, Mé-xico y los Estados unidos, para elaborar catálogos de servicios, guías de práctica clínica y formularios de medicamentos, que se constituyen en norma para las diversas instituciones aseguradoras y prestadoras de servicios de salud. En el establecimiento de este marco normativo,

v La cobertura de prestaciones debe responder a las necesidades de la población.

70


cobran importancia la rectoría del Estado y el diálogo con los provee-dores de salud.

Con relación al modelo de financiamiento del sistema, la lógica adoptada en la mayor parte de las experiencias presentadas se caracteriza por que cada usuario podrá aportar según su capacidad de pago y recibir en fun-ción a sus necesidades.

En ese sentido, las fuentes de financiamiento con las que se cuenta son dos: las fiscales, es decir, las que se nutren de la recaudación de impuestos, y las coti-zaciones de la seguridad social. La suma de ambas representa una proporción del gasto mayoritario, en el que los impuestos toman una importancia creciente, en especial los impuestos percibidos por consumo de productos asociados al riesgo de contraer enfermeda-des crónicas no transmisibles, como tabaco, alcohol y comida chatarra. En Ecuador se ha calculado que el ingreso por ese concepto ascendería a 400 millones de dólares anuales. Francia, Bélgica y los Estados unidos dieron cuenta de los montos en sus presupuestos en salud, que representan más del 10 % de su PBI. En Es-tados unidos llega al 18 %. Para ellos, la falta de presupuesto destinado a este sector no es un problema. En cambio, las exposiciones de Ecuador y de México mostraron un enorme crecimiento del gasto en salud en los últimos 13 años (cerca de 37 veces en Ecuador y 3 veces en México).

una tendencia que se desprende de las experiencias comentadas, en particular de las de uruguay y México, así como de la propuesta hacia el futuro de Ecuador, es la de constituir, con el conjunto de lo recaudado de las diferentes fuentes de financiamiento, un fondo nacional mancomunado que pagará a los distintos prestadores de los sistemas de atención las intervenciones contenidas en el “paquete de servicios”, según un tarifario previamente establecido. otra forma de pago existente, explícitamente mencionada por Ecuador, es mediante un cruce de cuentas entre institu-ciones, con base en un per cápita.

cabe resaltar que, en dichos paquetes, uruguay consideró el cálculo de personas conforme a edad y sexo. Se incluyeron pagos por el cumpli-miento de metas específicas, por ejemplo, por captación precoz de recién nacidos o por niños menores de un año, gestantes y adultos mayores con controles completos. La implementación de este pago por metas es una alternativa que está siendo contemplada por Ecuador.

En países como Francia, Bélgica y los Estados

Unidos, los montos de sus presupuestos en salud representan más

del 10 % de su PBI.


71

En el momento del pago, algunos sistemas (Bélgica, Ecuador, uruguay, México y Francia) consideran el ingreso económico y la posición social del paciente. Si estos son muy bajos, el porcentaje de reembolso cubierto por el Estado podría llegar al 100 %.

Según esta misma perspectiva, uruguay, México y Ecuador se encuentran desarrollando, además, un fondo para financiar procedimientos y trata-mientos especializados de alto costo (cirugías cardiacas, cateterismos, angioplastias, diálisis o trasplantes, entre otros).

Para la definición de estos mecanismos de pago, establecidos como pagos por personas (cápitas) y pagos en función de metas (no solo por prestacio-nes), vuelve a tomar relevancia la rectoría y la capacidad de negociación y liderazgo del Estado. así, se observan diferencias en el empleo que hacen los gobiernos de uno u otro mecanismo. En Ecuador, por ejemplo, la rectoría se constituye como el instrumento fundamental, mientras que en uruguay y Bélgica se enfatiza más la importancia del diálogo y de la negociación.

Finalmente, frente al reto de dar sostenibilidad a las reformas que se im-plementan, el tema del control de gastos resulta fundamental. Según la

v Las inversiones son importantes para garantizar la cobertura universal en salud.

72


experiencia de Francia, las medidas empleadas para ello por diferentes administraciones nunca han logrado mantener resultados a largo plazo, lo que demostraría la necesidad de aplicar medidas de índole estructu-ral. En ese sentido, las propuestas presentadas están enfocadas en dos aspectos: la racionalización de la oferta hospitalaria y la del uso de medi-camentos.

En relación con la primera, se propone el desarrollo y el empleo de tec-nologías que permitan realizar más cirugías ambulatorias y que limiten el tiempo de hospitalización por esta causa. Se plantea la implementación de servicios de cuidado a adultos mayores en sus domicilios o en el nivel primario, no en hospital. Se sugiere que sean médicos generales los que regulen las derivaciones a los servicios especializados y quienes prescri-ban medicamentos.

En cuanto a la racionalización del uso de medicamentos, las alternativas se enfocan en motivar prescripciones modestas y el consumo de medi-camentos genéricos. Es en esta área en la que Francia, a pesar de contar con pobladores definidos como “grandes consumidores de medicamen-tos”, señala haber logrado mejores resultados y haber encontrado márge-nes de progreso importantes. La introducción de prácticas de reevalua-ción de prescripciones ha contribuido con ello.

Ecuador, en cambio, propone impulsar medidas de regulación para dis-minuir los precios de los medicamentos en el mercado, además de una actualización permanente del listado nacional de medicamentos y del mejoramiento del sistema de compras públicas, por ejemplo, mediante subastas corporativas conjuntas. Se planteó la posibilidad de trabajar con un alcance regional.

a partir de las experiencias de los países en cuanto a la implementación de la cuS expuestas durante la conferencia internacional, objeto de análisis en este capítulo, se hace evidente que el proceso de articulación es largo, que no admite recetas únicas, y que cada país debe encontrar su camino. Sin embargo, cualquiera que este sea, es preciso construir consensos sociales y negociación con actores diversos, por lo que es fundamental el fortalecimiento de la rectoría del Estado, su liderazgo y su capacidad de argumentativa. La aplicación de la cuS requiere, además, de voluntad política y de estabilidad para consolidar los cambios y sostenerlos en el tiempo, garantizando los recursos necesarios. No obstante, uno de los pilares fundamentales, reconocido en las experiencias de cada uno de los países, es la participación ciudadana.


73

v La aplicación de la cuS requiere voluntad política y estabilidad.

coNcLuSIoNES5caPítuLo

76

5 ConClusiones

Después de dos días de intensas exposiciones y paneles de discusión, concluyó la conferencia Internacional Hacia la cobertura universal en Salud, con valiosas lecciones dejadas por los planteamientos de líderes globales, académicos y expertos de organismos de cooperación interna-cional como de los implementadores de los gobiernos participantes. En las siguientes líneas se ofrece un resumen de los temas debatidos.

1. Existe consenso respecto a que la cuS resulta esencial para el ejercicio del derecho fundamental a la salud, para la dignidad del ser humano y para alcanzar la protección social en salud.

2. Se necesita reformar los sistemas de salud para lograr la protección en este sector. Dichas reformas deben responder a las realidades políti-cas, sociales y sanitarias de cada país.

3. Las reformas son procesos complejos, largos y progresivos. comple-jos, porque muchas de las decisiones requieren de la participación de múltiples actores. Largos, porque cuando se toma la decisión, gene-ralmente no se cuenta con todos los recursos humanos y de infraes-tructura para llevarlos adelante, y se precisa de negociación y de una búsqueda permanente de acuerdos. Progresivos, porque cada país tiene su propia velocidad, y los acuerdos deben traducirse en la im-plementación de políticas de Estado que sean seguidas por varias ad-ministraciones de gobierno. Por ello, resulta indispensable definir las metas y los horizontes, lo que facilitará el compromiso de los actores.

4. Procesos largos y complejos como las reformas, que permitan alcanzar la protección social en salud, plantean grandes retos para los siste-mas. Es imprescindible que las autoridades sanitarias consoliden su liderazgo para la rectoría sectorial, en especial en los países que tie-nen sistemas de salud segmentados. un reto adicional es el liderazgo intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud, ya que las políticas que se desarrollan en otros sectores tendrán impacto sobre ellos y, por lo tanto, sobre la salud.

5. Para mejorar la salud se necesita asignar más recursos y distribuirlos equitativamente. No es posible hacer reformas y avanzar en la cobertu-ra universal sin aumentar el gasto y la inversión en salud.

6. La evidencia internacional indica que la mejor manera de financiar los servicios de salud es a través de modelos de tributación progresiva que, además, disminuyan el gasto de bolsillo. Por otro lado, se enfatiza que no existen pruebas de que el denominado “efecto de chorreo” (trickle-down effect) funcione.


77

v La cobertura universal en salud debe mantenerse a lo largo de toda la vida.

7. La cuS consiste en que todos puedan obtener las intervenciones y los servicios de salud que necesitan (prevención, promoción, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos) sin correr el riesgo de ruina econó-mica o de empobrecimiento, tanto en el presente como en el futuro. consta de dos componentes interrelacionados: la cobertura con inter-venciones y servicios de salud de calidad y el acceso a la protección del riesgo financiero en salud para toda la población.

8. En estos días, hablar de CUS significa recoger y aplicar los principios fundamentales y actualizados de la estrategia de aPS y de la meta “Salud para todos”. En este sentido, “cobertura universal en salud” y “salud para todos y con todos” son conceptos movilizadores, vigentes, tanto en el país como en todo el mundo.

9. La cuS es un concepto, una estrategia y una visión, y para lograrla no existen modelos ni recetas universales. cada país debe desarrollar e implementar su propia estrategia, de acuerdo con su realidad social,

78

5 ConClusiones

económica, política y cultural. Las experiencias de los estados que participaron en la conferencia internacional muestran la diversidad de estrategias que es posible diseñar.

10. Para evitar simplificaciones y reduccionismos del concepto, resulta importante señalar los siguientes aspectos sobre la cuS: • No es solo financiamiento.• No es solo tratamiento.• No es una estrategia que excluya los programas integrales de salud.• No es un paquete básico de servicios de salud.• No es privatización de la salud.

11. Es indispensable conseguir mayor financiamiento y eficiencia para ha-cer realidad la cuS. En los países en crecimiento es posible encontrar un espacio de maniobra fiscal, que debería servir para inyectar recur-sos dirigidos a la salud. Será necesario aumentar la presión tributaria progresivamente y entender que incrementar la inversión y el gasto en el primer nivel no disminuye, en el corto plazo, el gasto en esferas más complejas, pero se traduce como mejor calidad de salud para la pobla-ción y mayor ahorro futuro en el mediano y largo plazos.

v La mayor parte de los problemas de salud debe resolverse en el nivel primario.


79

12. Algunos ejemplos de cómo obtener más eficiencia muestran que es completamente factible disminuir los gastos innecesarios del sector, por ejemplo, evitar la duplicación de exámenes auxiliares y controlar los gastos administrativos.

13. Es esencial proponer creativamente incentivos económicos asociados con metas y con otros logros medibles, de manera que el desempeño sea evaluado y, de ser pertinente, reconocido. Para efectuar un buen seguimiento de ello, resulta impostergable fortalecer los sistemas de información.

14. Hacer realidad la cuS requiere de mejoras concretas que faciliten el acceso real a los servicios, es decir, reformar la continuidad de la aten-ción desde la promoción de salud hasta la rehabilitación. Por ello, es fundamental poner a la población en contacto con el sistema de salud desde que está sana y a lo largo de todas las etapas de su vida. En este marco, la capacidad resolutiva del primer nivel de atención enfren-ta, y seguirá haciéndolo, retos derivados del cambiante perfil epidemio-lógico y de las amenazas del cambio climático y de los nuevos eventos sociales y políticos de un mundo globalizado. Se necesitan estrategias para garantizar que en ese nivel se pueda resolver la mayor parte de los problemas de salud.

15. Resulta claro que el acceso a los servicios de atención integral de sa-lud no debe depender del tipo de financiador, sino de la facilidad para llegar al prestador público o privado.

16. Para hacer realidad la cuS se debe mejorar la calidad de las presta-ciones. Se ha mencionado, por ejemplo, la importancia de elaborar y usar guías clínicas homogéneas para todos los prestadores. Si bien no hay enfermedades, sino personas con padecimientos, es necesario que se asegure el mismo estándar de calidad para todas las perso-nas, independientemente de que se atiendan con un prestador público o con uno privado. también es determinante el fortalecimiento de la autoridad sanitaria que regula y supervisa la calidad de todos los pres-tadores, invertir en capacitación del personal clínico y de los respon-sables de la gestión, mejorar cada vez más las condiciones de trabajo de los recursos humanos y buscar nuevos mecanismos de fidelización.

17. Existen muchas diferencias importantes entre las estrategias que adoptan los países para implementar la cuS. Por ejemplo, en cuan-to al financiamiento de las enfermedades y de las prestaciones más costosas o catastróficas, algunos Estados crean fondos especiales, mientras que otros utilizan los recursos públicos. En algunos países

80

5 ConClusiones

se busca fortalecer a los proveedores públicos para expandir progre-sivamente su capacidad y que se haga menos necesaria la provisión en el sector privado; mientras que en otros se promueve más bien un sistema de redes mixtas, en las que se pueda articular la oferta pública con la privada.

18. La cuS presenta, además, una dimensión política, entendida como la buena vida en la polis. El esfuerzo de los ciudadanos para construir jun-tos las condiciones de la buena vida está vinculado con la dignidad de las personas y con los derechos que les son inherentes. Por lo tanto, está estrechamente ligado a la forma en que el individuo se comporta en su entorno, lo que fortalece las democracias y cuya participación social ostenta un rol fundamental.

19. La corresponsabilidad de personas, familias y comunidades es una pieza esencial para la protección en salud. Resulta particularmente im-portante para la promoción de estilos de vida saludables, la incorpora-ción de hábitos de prevención y la pronta detección de enfermedades.

20. Se ha destacado la importancia del diálogo y de la legitimación social en todos los países. un diálogo y una legitimación social que escuchen a la población, a los usuarios, a los servicios, a sus familias, a sus comunidades y a los trabajadores de salud, actores primarios de todo este tipo de procesos.


81

A MOdO de reSuMeN

La cuS y el abordaje explícito de los determinantes sociales se comple-mentan y producen una sinergia indispensable.

1. Esta visión compartida no solo mejora el estado de salud, sino que apunta a lograr la dignidad de las personas, a fortalecer la democracia y a consolidar la equidad.

2. Existe un movimiento mundial, con más de ochenta países, que consi-dera que la cobertura universal es esencial para hacer realidad el ejer-cicio del derecho a la salud de toda persona.

3. El Perú considera que es muy importante mantener espacios de en-cuentro para compartir conceptos y continuar intercambiando expe-riencias con cada país. Esto ayudará a identificar lecciones y logros en la implementación. Para ello, analizará la factibilidad de organizar un nuevo evento que permita estar al tanto de los avances que realizan los países para alcanzar la cuS.

v La legitimidad y el diálogo son claves para alcanzar la cuS.

cEREMoNIa DE INauGuRacIóN

DISCURSOS

v La reforma de salud defiende el derecho de los usuarios.


85

COMPROMETIDOS CON LA SALUD PúBLICA

Es un honor contar, en primer lugar, con la presencia de la primera dama, la señora Nadine Heredia, quien inaugurará este importante conversatorio internacional. Para los peruanos y la comunidad de salud pública es una gran ocasión, porque contamos con la doctora Margaret chan, directora general de la organización Mundial de la Salud (oMS). Este día lo recor-daremos como el inicio de un evento que esperamos sea permanente en el Perú, que se repita periódicamente y que tengamos la oportunidad de intercambiar experiencias y aprender unos de otros.

agradezco a carissa Etienne, directora de la organización Panamericana de la Salud (oPS), quien nos visita por segunda vez y cuya presencia celebra-mos siempre. Nos halaga particularmente la presencia de nuestros colegas de Uruguay y México, con quienes compartimos grandes afinidades cul-turales. tenemos una tradición, además de intercambios de experiencias, situaciones similares y oportunidad de aprendizaje mutuo. a todos, muchas gracias por estar con nosotros. Es un privilegio contar con un selecto grupo de salubristas. Sé, además, que la oPS nos hace el honor de congregar en Lima a medio centenar de expertos en sistemas de salud de la región, con quienes el diálogo y el intercambio serán absolutamente enriquecedores.

agradecemos a nuestro comité asesor que congrega a un conjunto de notables personalidades de la salud pública en el país, liderados por nues-tro exministro David tejada de Rivero. En nombre del Ministerio de Salud (Minsa), gracias por habernos acompañado en la organización de este evento y, sobre todo, por el análisis posterior que haremos con ellos en el marco de sus sabios consejos.

MIDORI DE HABICH | ExMINISTRA DE SALUD DEL PERú

v Para lograr la cobertura universal de salud se necesita trabajar en equipo.


87

Primera dama del Perú, honorables ministros, distinguidos colegas, da-mas y caballeros.

En primer lugar, permítanme agradecerle al Perú y a la ministra de Salud por llevar a cabo esta conferencia internacional sobre la cobertura uni-versal en salud. amigos y colegas, enfoquemos nuestra atención en los temas de inversiones y salud, especialmente cuando apuntan al acceso universal y a los servicios de calidad que contribuyen a aliviar la pobreza de nuestras naciones.

Las reformas apuntan a que haya un incremento de cobertura, de modo que deben realizarse internamente y mantener un control histórico de los países y de sus contactos sociales. todos deseamos lograr el mismo de-safío. La gente cree que el tema de salud es gratuito. Este es nuestro desafío colectivo. ¿cómo logramos expandir este mensaje? Para asegu-rarnos de que la salud es un esfuerzo comunitario, hemos planificado tra-bajar en equipo. Sin este esfuerzo, ninguna nación que quiera crecer podrá hablar de un desarrollo sostenible. La cobertura universal en salud debe evolucionar internamente. Sin embargo, la habilidad de cada país puede convertirse en un instructivo potencial para otras naciones que enfrentan casos similares y tienen aspiraciones parecidas. Este es el gran valor de una conferencia como esta. asimismo, el Perú tiene mucho que ofrecer.

Los países expertos utilizan una lista impresionante de diferentes políti-cas que refuerzan la evidencia y la documentación expuesta en 2010,

DESAFÍOS DE LA COBERTURA UNIVERSAL DE SALUD

MARGARET CHAN | DIRECTORA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS)

88


en el Reporte Mundial de la Salud sobre el Financiamiento del Sistema de Salud. Este informe explica que cualquier nación que lo desee puede involucrarse en la cobertura universal en salud y hallar los recursos nece-sarios para lograrlo. Lo más importante para lograr el éxito es contar con un comité político, como lo podemos apreciar en el Perú y en otros paí-ses representados en la audiencia. El comité político debe ser un equipo conjunto con determinación y buena voluntad de innovación. Debemos aprender e inspirarnos de Japón, uno de los países responsables de de-sarrollar la política para la cobertura universal en salud. tim Evans, quien viene del Banco Mundial, participa en esta conferencia internacional. tim y yo asistimos recientemente a una reunión de cobertura universal realizada en tokio y pudimos profundizar en la importante experiencia de este país.

En 1961, Japón estableció una garantía segura del servicio de cober-tura universal. La protección financiera otorga acceso a los servicios de


89

prevención, curación y rehabilitación a un costo asequible. Este logro se realizó en tiempos en que la economía ja-ponesa no era muy estable. La inclusión de Japón en el Programa de cobertura universal de Salud ayudó al país a mejorar su cohesión social y la estabilidad, como una columna que sostiene una sociedad democrática. En el mundo están aumentando las igualdades. El Programa de cobertura universal de Salud es la más reciente expresión de justicia. No se abandona o se deja morir a aquellas personas que no pueden costear un tratamiento de salud, ya que esta puede prevenirse en un adecuado centro de salud. Esto es lo que muchos gobiernos desean proveerle a la población.

Luego de que la organización Mundial de la Salud (oMS) pu-blicara el Informe Mundial de la Salud 2010, más de ochenta países de diferentes niveles de desarrollo económico soli-citaron ayuda técnica. Estamos trabajando conjuntamente con el Banco Mundial (BM) para ayudar a que se logren los objetivos de algunas naciones, financiar centros de salud y suministrar servicios de buena calidad de manera efectiva y eficiente. Finalmente, es necesario resaltar que el liderazgo del Perú va tomando verdadera importancia en la cobertura universal en salud.

“Para asegurarnos de que la salud es un esfuerzo comunitario, se requiere trabajar en equipo. Sin este esfuerzo, ninguna nación que quiera crecer podrá hablar de un desarrollo sostenible. La habilidad de cada país puede convertirse en un instructivo potencial para otras naciones que enfrentan casos similares”.

MARGARET CHAN| DIRECTORA GENERAL DE LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD

v El Seguro Integral de Salud (SIS) amplió su cobertura a nivel nacional.


91

un objetivo que compartimos con todos los peruanos y que pretende-mos alcanzar de manera progresiva es la cobertura universal de salud. En este proceso hemos iniciado una reforma de la salud, cuyo objetivo es que toda la población pueda estar protegida con mejores servicios y un financiamiento adecuado. La cobertura universal en salud ya no es solo una aspiración. En el marco de la reforma podemos compartir avances en los tres componentes que contempla y que se relacionan con los pasos que hemos ido dando a partir de que el presidente ollanta Humala tomó la decisión de iniciar una reforma de la salud con el compromiso de la cobertura universal de la salud. Se trata de una reforma que comprende una ampliación de la cobertura, una mejora en los servicios de salud y una defensa de los derechos de los usuarios.

Hemos ampliado la cobertura del Sistema Integral de Salud (SIS) para personas en situación de pobreza en el ámbito nacional; para escolares y para personas afectadas por el cáncer. Hoy, las poblaciones más dis-persas y ubicadas en zonas remotas están aseguradas, independiente-mente de que cuenten con su documento nacional de identidad (DNI), que antes era una barrera para el aseguramiento. además, el SIS pro-tege a niños menores de 5 años y a gestantes. también comenzamos a incluir a emprendedores que no cuentan con un seguro de salud. un segundo componente es el de la mejora en los servicios. acercamos a los usuarios a través de las redes de atención primaria y ampliamos los horarios de atención y el acceso a los medicamentos para los afiliados al SIS.

AVANCES DE LA REFORMA DE SALUD

NADINE HEREDIA | PRIMERA DAMA DE LA NACIÓN

92


Es fundamental, además, contar con personal de salud motivado, me-diante incentivos y el reconocimiento a su esfuerzo y a su desempeño, así como la mejora de la infraestructura de salud y el equipamiento de los establecimientos estratégicos de salud. Para lograr que las personas go-cen del derecho a la salud, el tercer componente de la reforma se enfoca en defender sus derechos, orientando y atendiendo las demandas de los usuarios y usuarias de todos los servicios, y promoviendo y vigilando la atención que ellos reciben.

El Plan Esperanza es una plataforma que permite articular y movilizar ac-ciones y recursos en torno a un conjunto de intervenciones que van desde la promoción, la prevención y la detección temprana hasta el tratamiento integral del paciente con cáncer. Durante el 2013, el Plan Esperanza per-mitió que el presupuesto destinado a la atención y prevención del cáncer se incrementara a 500 millones de soles. al impulsarlo, el presidente ollan-ta Humala decidió liderar y unir a todos los peruanos en la lucha contra el


93

cáncer. Esta misma unión es la que necesitamos para hacer realidad la reforma de la salud que queremos y que merece nuestro país. En este esfuerzo, todos somos importantes y todos sumamos desde el rol que nos compete.

Hace muchos años, en el Perú se han ido gestando intentos de reforma, pero ahora es cuando el Gobierno del presidente ollanta Humala nos da la oportunidad de comenzar a cami-nar juntos. Nuestra lucha es porque la salud se asuma desde la promoción y la prevención, desarrollando estilos de vida y prácticas saludables en la alimentación, en la actividad física, y generando entornos más seguros. Queremos que no ocu-rra la enfermedad o, en su defecto, queremos diagnosticarla oportunamente.

Debemos reconocer que el camino de la reforma de la sa-lud en nuestro país no es fácil ni corto y se presentan limi-taciones y tensiones. Estamos seguros de que la preser-vación y defensa del derecho a la salud es una aspiración compartida y que el diálogo nos va a permitir encontrar los consensos para contar con un sistema de salud pública renovado y fortalecido. En estos días van a analizar la ex-periencia del Perú y también nos van a dar, a partir de su experiencia, las recomendaciones para cimentar nuestra reforma. Nos transmitirán toda la experiencia para ayudar-nos a seguir construyendo un Perú saludable y un Perú que llegue al camino de la cobertura universal en salud que to-dos queremos.

“Hemos iniciado una reforma de la salud, cuyo objetivo es que toda la población pueda estar protegida con mejores servicios y un financiamiento adecuado. Comprende una ampliación de la cobertura y una defensa de los derechos de los usuarios”.

NADINE HEREDIA| PRIMERA DAMA DE LA NACIÓN

BLoQuE DE coNFERENcIaS N.° 11

Día

96


CONfERENCIA 1

La cobertura nacional en salud: La reforma del sector Salud en el Perú

Midori de HabichExministra de Salud

Nuestro marco normativo ha sido consecuencia de una delegación de facultades legislativas que nos otorgara el congreso. Esa fue una oportu-nidad magnífica y significó un hito en la historia del sector Salud. Fueron 120 días sumamente intensos de trabajo, no solamente con el equipo del Ministerio de Salud (Minsa), sino también con otros sectores que nos han acompañado y han aprovechado este espacio para emitir la normativa: el Seguro Social de Salud del Perú (EsSalud), las sanidades de las Fuerzas armadas y de la Policía Nacional del Perú (PNP). todos miramos al sector en sus diferentes elementos para lograr alinearlos bajo una sola política. En ese sentido, nuestros principios son la reforma de salud centrada en las personas y es una aspiración que va a demandar del sector un cambio fundamental.

Los sistemas de salud, y ciertamente el nuestro, están más centrados al-rededor de la oferta y están más organizados en términos de cómo es que los proveedores actúan. Entonces, hay un cambio estructural muy impor-tante para poder decir que, efectivamente, el sistema está comenzando a orientarse. Para tener en el centro de su preocupación a las personas, las reformas buscan eliminar, levantar y disminuir las restricciones concretas que impiden al individuo ejercer plenamente su derecho a la salud. En ese sentido, hemos identificado a través del trabajo de muchas personas, con mucha experiencia en la realidad peruana, cuáles son aquellas restricciones que están limitando el derecho a la salud y, de esta manera, recalcar la importancia de poner a la perso-na en el centro de nuestra preocupación y sus dere-chos como prioridad.

El concepto de corresponsabilidad es un elemento fundamental en el sector Salud. Los servicios de salud son, tal vez, responsables de una proporción bastante menor del resultado que obtiene una po-

Nuestro principio es la reforma de salud centrada en las personas.

Esta es una aspiración que va a demandar del sector un

cambio fundamental.


97

blación en términos de salud. Es la propia persona, la propia familia y la propia comunidad que tienen un impacto fundamental con sus compor-tamientos en el estado de salud que podemos alcanzar como nación. Por eso, la corresponsabilidad es absolutamente esencial y vamos a ver cómo esto está atado, efectivamente, a la promoción de los hábitos de preven-ción y detección temprana de las enfermedades.

trabajamos por un sistema de salud universal, equitativo y solidario. Res-catamos el viejo lema de “Salud para todos”, que es cobertura universal de salud. Defendemos lo equitativo, porque miramos con mucha atención las inequidades, tanto en el acceso a los servicios como en los determi-nantes de la salud.

Hay muchos elementos importantísimos que explican el resultado de salud que no están en la esfera propiamente del sector. Monitorear su grado de equidad resulta fundamental para asegurar un estado de salud mejor y más equitativa. Los procesos de solidaridad también aportan en

98


la búsqueda de seguros públicos que mancomunen grandes cantidades de fondos con los cuales podamos hacer, efectivamente, un esquema de solidaridad: sanos que pagan por enfermos, jóvenes por personas adultas y las zonas urbanas por las zonas rurales. Para eso necesitamos fondos que sean amplios y que sean estructural e institucionalmente fuertes.

El sector Salud de hoy es el resultado de una serie de decisiones que han tomado gestores, gobiernos pasados, políticas que han ido acu-mulando conocimiento en el sector. aunque algunas no requieren ser fortalecidas, otras necesitan ser modificadas en algunos aspectos para hacerlas más efectivas. compartimos esto con el sector Educación. No es un sector que puede cambiar de políticas cada dos, tres o cinco años. Necesitamos establecer líneas y orientaciones claras que dife-rentes gestiones ministeriales de gobierno mantengan y sostengan a lo largo del tiempo. Por eso, la reforma que estamos emprendiendo parte del reconocimiento de este proceso de acumulación. Encontramos en nuestra historia como sector un activo muy importante, un activo de políticas y un activo moral para seguir enrumbados en esta línea y con constancia de propósito.

Reforma es más saludNuestro lema es “Reforma es más salud”. Y más salud significa más per-sonas protegidas, más y mejores cuidados y más protección de derechos para que todo esto sea posible. Necesitamos también mirar nuestras ins-tituciones y pensar cómo generamos más rectorías y más gobernanza en el sector.

Más gente protegida tiene que ver con la expansión de la protección fi-nanciera, la cobertura y la expansión de las personas protegidas. Hemos tomado más medidas importantes. La primera es levantar la barrera de papel. Si a las personas en zonas alejadas les falta un documento, pro-bablemente sea mayor la responsabilidad del Estado que de esa comuni-dad. No podemos tener esa barrera de papel entre el ciudadano y el ser-vicio que necesita. Hemos tomado una serie de medidas para incorporar muy rápidamente a la población en pobreza, que vive en zonas alejadas o en condiciones de vulnerabilidad especial.

además, se ha hecho un cambio muy importante en términos de la con-cesión del Seguro Integral de Salud (SIS) y su alcance. Hasta antes de los decretos legislativos, nuestro Seguro Integral de Salud estaba limitado solamente a cubrir a las personas en situación de pobreza. Felizmente, en el país, la pobreza se ha ido reduciendo sustancialmente. cuando co-


99

menzaron los seguros en el país estábamos en alrededor del 50 % de pobreza, hoy estamos bastante debajo de la mitad de la cifra, con lo cual el origen de la motivación de la política del SIS como un programa que cubría la situación de pobreza ha resultado insuficiente.

Hemos deliberado largamente sobre un nuevo rol para el SIS. Este nuevo rol se expresa en extender el seguro a todos los ni-ños de 0 a 5 años, independientemente de su condición socioe-conómica y en tanto no tengan actualmente un seguro. asimis-mo, se ha ampliado a todas las madres gestantes en la misma situación y a los niños en la etapa escolar inicial y primaria de las escuelas públicas.

Esta decisión tiene que ver con dos estrategias multisectoriales que están en el centro de la preocupación del Ejecutivo: el de-sarrollo infantil temprano, por un lado, que congrega a más de diez ministerios y diez sectores en una apuesta por invertir todo lo necesario en el desarrollo de los niños en una edad temprana y, por otro lado, la iniciativa de “aprender saludable”, que busca juntar desarrollo social, educación y salud en la garantía de las mejores condiciones de los aprendizajes de los niños en nues-tras escuelas.

otro de los cambios es hacer frente a este dilema, a este de-bate que hay entre aseguramiento universal e incentivos para la formalización. Somos conscientes de que ese debate es com-plejo: estamos lanzando la hipótesis –a través del programa SIS Emprendedor– que el otorgamiento del derecho a un seguro de salud es un incentivo al cual nuestros emprendedores van a responder apostando por la formalidad.

El programa consta en la inscripción de los independientes en el Régimen Único Simplificado (RUS), que es un régimen en el que el pago del tributo es altamente simplificado, con una tasa uniforme (todos los meses S/.20) y es bajo la constatación de pagos sucesivos de tres meses que el independiente que apos-tó por la formalidad tendrá derecho al Seguro Integral de Salud. El seguro tiene una cobertura en términos profesionales bastan-te amplia: incluye enfermedades de alto costo, particularmente seis de los cánceres más frecuentes en nuestro país. Entonces vamos a ver este año, cuando se ponga en marcha el progra-ma, si efectivamente podemos comprobar la hipótesis de que el pago de impuestos constituye, por lo tanto, la formalidad; si

“Necesitamos establecer líneas y

orientaciones claras que las gestiones

ministeriales de gobierno

mantengan y sostengan a lo

largo del tiempo”.

100


constituye un objetivo al cual contribuye el sector Salud, y si co-mienza a cambiar radicalmente la naturaleza del financiamiento para que sea enteramente, progresivamente, de la caja fiscal.

Más y mejores cuidados El Perú, en su senda de crecimiento, ha ido tomando concien-cia de las grandes brechas que tenemos en nuestros servicios. Ha tomado conciencia de muchos años de inversiones que no han crecido al ritmo de las expectativas de los ciudadanos y de los derechos que tenemos que asegurarles. La discusión que hemos tenido alrededor de brechas ha sido con respecto a qué modelo. No es lo mismo planear el cierre de brechas para un modelo centrado en el hospital.

El presidente del Banco Mundial, quien nos visitó el año pasado, decía que hay una epidemia en el mundo que se llama “hospi-talitis”. todos están, tanto pacientes como personal de salud, acostumbrados a brindar una atención centrada alrededor del hospital. Ese modelo es insostenible financieramente para cual-quier país, pero, sobre todo, es ineficaz para asegurar el mayor nivel de salud que sea posible alcanzar en el país. ¿cómo hace-mos este cambio estructural? ¿cómo incorporamos en nuestro sistema el principio de la atención primaria de la salud? ¿cómo combinamos cobertura universal, atención primaria y manejo de determinantes?

En el cambio estructural y en el modelo de atención está la ga-rantía de un sistema más equitativo, más eficaz y más sosteni-ble. Nos hemos aproximado a este tema a través de la idea de las redes integradas de atención primaria de salud. Estamos armando alrededor de este concepto un plan de inversiones muy ambicioso que ya estamos poniendo en marcha desde el año pasado y queremos que esta atención primaria de la salud, si bien enfatiza la acción sobre determinantes, la promoción y la prevención de la salud, también garantice el acceso a espe-cialidades básicas más cerca de las personas. Hoy tenemos la situación de familias y de personas que tienen que viajar largas distancias para acceder, ya sea en la capital de la región e, inclu-so, en la capital de la República, a atenciones de especialidades básicas.

acercar esas especialidades es un reto inmenso. Se requiere la formación de recursos humanos diferentes, un incremento sus-

“Hemos extendido el rol del SIS a

todos los niños de 0 a 5 años, madres

gestantes y niños en etapa escolar inicial

y primaria de las escuelas públicas”.


101

tancial en la dotación de recursos humanos y un esfuerzo de inversión que nos asegure poner en funcionamiento estas redes integradas con eficacia y con creatividad. Abrimos la posibilidad de que sean diferentes arreglos institucionales, públicos, privados y mixtos. Estamos abiertos a las innovaciones que podamos aprender de nosotros mismos, de nuestra experiencia pasada y de otros países.

El centro de los cambios es el recurso humano. Hemos comenzado el año pasado con una nueva política de remuneraciones. No teníamos una po-lítica, sino un sistema de pago de sueldos, que son dos temas diferentes. una política tiene un propósito, una orientación e instrumentos alineados a lograrlo. El objetivo de nuestra política de remuneraciones era primero cerrar la brecha de inequidad en las remuneraciones entre la capital y las capitales de las regiones, y los salarios del personal que trabaja en el inte-rior del país. Esa ha sido una primera nivelación.

Sobre esa nivelación y homogeneización, se es-tablecen incentivos y bonificaciones que premien y alíneen la distribución del personal y su desem-peño a las políticas de las reformas, es decir, que premien la atención primaria, las especialidades básicas en las redes y el desempeño. Nuestro compromiso es lanzar los acuerdos de gestión con diez indicadores simples que van a permitir comparar nuestros establecimientos entre sí y ver cómo estamos en términos de desempeño institucional, y establecer los incentivos para que ellos cumplan con las metas que la población valora, como tiempos de espera, satisfacción, oportunidad de la atención, entre otros.

Es muy importante incorporar en este paquete la problemática de los me-dicamentos. Hemos compartido con nuestros amigos de Brasil la expe-riencia de farmacias populares. una adaptación al caso peruano puede ser muy pertinente y, de hecho, esperamos iniciar con esta experiencia. va a tener un impacto en varios sentidos: en facilitar el acceso a los ase-gurados del SIS, pero también un impacto sobre los precios de equilibrio del mercado. Evaluaremos hasta el final de año cómo nos va con esto que ha sido recibido con mucha expectativa. De todo el paquete de cuidados es el que ha generado mucho interés.

Estamos muy interesados en otro cambio estructural, que es el territorio. El ciudadano tiene que tener acceso a los servicios que en ese territorio estén disponibles, y no importa quién es el dueño: si es el Seguro Social,

El centro de los cambios es el recurso humano.

Hemos comenzado el año pasado con una nueva

política de remuneraciones.

102


los gobiernos regionales, si es gestión privada o si es de las sa-nidades. No hay ninguna razón para que el ciudadano tenga di-ficultades para acceder a servicios que existen y, para eso, todo el año pasado hemos trabajado intercambios, convenios que de-nominamos intercambio de servicios, para explorar la disposición de los diferentes actores a hacerlo. Logramos firmar en todo el país y con la nueva normativa es una política más permanente. Esperamos que en el 2016 el ciudadano se pueda atender en la oferta disponible, tanto en el territorio como para las referencias, y de esta manera aumentar sustancialmente nuestra efectividad en el uso de lo que hoy tenemos y reducir la fragmentación que caracteriza nuestro sistema por el lado prestacional.

Protección de derechoEl tercer pilar es la protección de derecho. Es responsabili-dad también del ciudadano, de su familia, de su comunidad, al lado del Gobierno, asegurar que la prestación cumpla con las condiciones que son prometidas al ciudadano, que tienen que ser garantizadas. Para ese propósito, hemos fortalecido a la Superintendencia Nacional de Salud (Sunasa), que está haciendo un rol muy importante de acompañamiento, supervi-sión y se encarga también de medir los estándares de calidad y oportunidad de atención a los pacientes.

Detrás de estos tres pilares, que son de cara al usuario y de contacto directo, esperamos la evidencia de mejora que es percibida por el usuario y su familia. En ese contexto, existe la necesidad de reinventarnos como ministerio y de reinventar nuestros arreglos constitucionales. Es un pilar fundamental para avanzar hacia la modernidad.

La reorganización del Ministerio de Salud está en marcha des-de hace muy poco. ya tenemos una estructura inicial con dos viceministerios y recientemente hemos lanzado el Instituto de Gestión de Servicios de Salud. Son cambios organizacionales de mucha importancia para un mejor manejo del sector y con énfasis en salud pública y acciones multisectoriales para actuar sobre los determinantes de la salud. En el momento en el que tenemos un brazo financiero en el Seguro Integral de Salud, un brazo prestacional en el Instituto de Gestión de Servicios de Sa-lud y un brazo supervisor en la Sunasa, el Ministerio de Salud podrá realizar una tarea repotenciada y la rectoría en el manejo multisectorial, la regulación del sector con una mirada ya no de

“Acercar las especialidades

médicas a las personas es un

gran reto. Se requiere la formación de

recursos humanos e inversión”.


103

subsector público, sino transversal a todo el sector. Ese es el reto inmenso del Ministerio de Salud.

Se tiene que contar con un sistema de monitoreo y evaluación. tenemos que mejorar muchísimo nuestra capacidad para evaluar nuestros progra-mas y saber si estamos avanzando en el camino correcto. Es el nuevo reto de los sistemas de información. No hemos tenido mucha tradición de medición y, por lo tanto, existe un gran esfuerzo. otro elemento esencial es la reactivación de la Escuela Nacional de Salud Pública como un centro de pensamiento e innovación de investigación y de la toma de riesgo para elaborar nuevas propuestas y ponerlas en ejecución.

Suscribo las palabras del presidente del Banco Mundial (BM) cuando vino al Perú, quien tenía la convicción de que el mundo podía tomar las decisiones correctas para que nuestra generación sea la que haga la diferencia. No solamente es posible, sino es un imperativo moral. todo lo que dejemos de intentar lo estamos trasladando como problemas a nuestros hijos y nie-tos. tenemos la fortaleza, las condiciones, la experiencia de otros países, el acompañamiento de organizaciones importantísimas, como la organización Mundial de la Salud (oMS), que nos ayudan a reforzar este imperativo moral.

104


CONfERENCIA 2

La cobertura universal en salud: La perspectiva en las américas

Carissa EtienneDirectora de la Organización Panamericana de la Salud

Los estados miembros de la organización Panamericana de la Salud (oPS) tienen el proyecto de que américa sea la primera de las seis regiones de la oMS que logre activar el plan de cobertura universal de salud. Qué gran proyecto. Imaginemos una amplia primera región con cerca de mil millones de perso-nas que representan la séptima parte del total mundial donde todos los habitantes, ricos y pobres, poderosos y vulnerables, urbanos y rurales, estén protegidos contra el riesgo financiero si necesitan cuidados de salud. Imaginemos una región en la cual la cobertura universal de salud no sea tratada como un simple bien o servicio para la población, sino como un derecho fundamental.

Destaco el consenso en torno a la cobertura universal de sa-lud en américa. El consejo directivo de la organización Pa-namericana de la Salud presentó un plan estratégico de seis años con la finalidad de ser los primeros en lograr la cobertura universal de salud (cuS). La cuS es muy importante para todo lo que hacemos en la oPS. Forjaremos juntos la voluntad política de hacer de este deseo una realidad. Debemos tener un plan estratégico que responda al control del consejo y nos comprometemos a presentarlo en la próxima conferencia, en octubre.

Cobertura universal de salud¿Por qué es necesario un programa de cobertura universal de salud? Es intrínsecamente bueno y es lo correcto. Hemos visto mejoras importantes en la salud y bienestar humanos, la elimi-nación de enfermedades y la reducción de injusticias que per-petúan el sufrimiento e inhiben la dignidad de las personas. ¿Por

“La cobertura universal de salud

es un derecho que debe ejercerse

sin distinción de raza, religión,

creencias políticas o condiciones

socialesy económicas”.


105

qué un plan de cobertura universal de salud? Porque esto nos permite responder a una epidemia creciente de enfermedades no transmisibles, como los problemas cardiacos, diabetes y el cáncer, las que representan el 75 % de nuestro presupuesto de salud local. Nos ayudará a alcanzar los objetivos del Milenio relacionados a la salud y a cubrir la nueva agenda internacional de desarrollo que se iniciará a partir del 2015. La constitu-ción de la oPS nos obliga a los secretarios y estados miembros por igual a coordinar los esfuerzos de los países del hemisferio occidental para en-frentar las enfermedades, ayudar en la calidad de vida y promocionar la salud física y mental de la población.

¿Para qué un programa de cobertura universal de salud? La estructura de la organización Mundial de la Salud aspira a que todos los estados miembros podamos alcanzar los niveles más altos obtenibles como dere-chos fundamentales de las personas. Es un derecho que debe ejercerse sin distinción de raza, religión, creencias políticas o condiciones sociales y económicas. Sobre todo, el momento es el adecuado. El momento de empezar es ahora o perderemos la oportunidad. Nuestra gente la necesi-

106


ta. Los políticos han oído a la gente y están respondiendo. El crecimiento de nuestra economía está creando para muchas naciones ese bienes-tar que necesitamos para prosperar. tenemos modelos y organizaciones para que cada uno de los estados miembros decida por sí mismo qué políticas adoptar.

La zona americana tiene cimientos sólidos sobre los que levantar la co-bertura universal de salud. En las últimas décadas, se han visto avan-ces sostenidos en la identificación y abordaje de los puntos determi-nantes de la salud. Muchos de nuestros países han visto un incremento de los ingresos y un aumento del bienestar, así como un descenso de los niveles de pobreza. Los indicadores de desarrollo humano de los estados miembros van mejorando. Nuestra región ha reducido la mortalidad infantil, la mortalidad materna y la mortalidad por el virus de vIH. Esto ha permitido que podamos abordar cargas como la tuber-culosis y la malaria, que están en retroceso. No podemos detenernos y no lo haremos.

a pesar de su liderazgo económico, más de 150 millones de personas viven todavía en la pobreza. al menos la mitad de ellos viven en extrema po-breza. Estas personas necesitan de nuestra ayuda, como lo hacen los grupos vulnerables y marginales cuyas voces se silencian con frecuencia. Nuestras regiones siguen siendo proclives a los desastres naturales, tal como vimos en el 2005 con el hura-cán Katrina y el devastador terremoto en Haití en el 2010. también somos vulnerables a nuevas en-fermedades, según lo manifestado en un informe reciente como la gripe aviar en canadá, anteriormente el virus del Nilo occidental en Nueva york y el virus chikungunya que se está expandiendo en el caribe. todas las personas necesitan acceso al cuidado de la salud, no solo algunas. Podemos y debemos crear sistemas que permitan el acceso a este ser-vicio.

financiamiento y estrategiasEl Programa de cobertura universal de Salud es la respuesta. Nece-sitamos que este programa sostenga los avances y expanda modelos de cuidado de salud que sean no solo de curación, sino también pre-ventivos de rehabilitación y paliativos. Debe realizarse de una manera coherente. cuando promovemos un presupuesto particular o un cambio social, en ocasiones es de mucha ayuda observar lo que se nos escapa. Hay demasiada confusión y discusión acerca de la cobertura universal

Más de 150 millones de personas viven en pobreza.

Y al menos la mitad de ellos viven en extrema pobreza.

Podemos y debemos crear sistemas que permitan el

acceso al servicio de salud.


107

de salud. Esta no es una utopía y debemos aceptarlo. algu-nas personas creen que es socialismo, otras piensan que las medidas adoptadas son neoliberales. Este tema tiene que ver con la justicia, la que reconoce la necesidad de que todos ten-gamos acceso a la salud. Esto depende, por supuesto, de las circunstancias particulares, de que cada país asegure que el cuidado sea de alta calidad y no solo centrado en la cura de enfermedades.

La cobertura universal de salud no es normativa, no hay un modelo único. cada país debe elegir los programas y normas más adecuadas. Nuestro conocimiento indica que algunas de estas normas funcionan y otras no. aquí es donde orga-nizaciones como la oPS y la oMS pueden aportar valor al compartir, informar y aconsejar. En todo caso, para cada caso exigimos solidez y flexibilidad para los sistemas de salud ba-sados en los servicios primarios de salud y que presten aten-ción a los determinantes sociales y ambientales de la salud, así como al acceso a la tecnología primordial, lo que incluye las medicinas.

La cobertura universal de salud no implica solo el financiamien-to de la salud. Implica también estrategias que aseguren que tenemos profesionales de la salud bien entrenados, bien moti-vados y bien distribuidos. Se trata también de redes integradas de salud para prevenir la fragmentación y segmentación que normalmente ocurren en Latinoamérica. Necesitamos buena gobernabilidad, ya que debe ser transparente, responsable e inclusiva. Los gobiernos no deben avanzar solos, sino con toda su población. todos deben tener un sentido de perte-nencia. todos deben sentir que tienen algo que decir. Pero decir algo no implica que puedan imponer lo que se hace, y ahí radica la importancia de la cobertura universal en salud. Puede ser un camino muy largo y complejo, pero existen se-ñales que nos indicarán el camino, la calidad, la comodidad, el acceso, la justicia, la solidaridad, la universalidad, la dignidad y los derechos. Son algunas de las señales que debemos seguir y respetar si deseamos llegar a la cobertura universal de salud en buena forma.

algunos países pueden sentirse libres de elegir su propia inicia-tiva y es lo mejor que pueden hacer. El tema es que los estados miembros deben empezar en algún punto. Lo importante es empezar. Es necesario desarrollar una visión de hacia dónde se

“Los gobiernos no deben avanzar

solos, sino con su población.

Todos deben tener un sentido de

pertenencia. Todos deben sentir que

tienen algo que decir”.

108


quiere llegar, y luego empezar con un primer paso y luego los siguientes. De todas formas, se debe ser flexible y pragmático y no temer preguntar sobre el tema de salud. Es necesario definir los derechos y responsabili-dades de sus ciudadanos, del Gobierno y todos los involucrados para así poder medir el progreso.

Es necesario prepararnos para gastar y no esperar el éxito si no han realizado la inversión adecuada. En el 2011, el promedio de gasto de los Estados miembros se estimó en un 3,8 % del PBI en el cuidado de la salud. Sabemos que los países que se han adaptado de manera efectiva al Programa de cobertura universal de Salud invierten del 7 % al 8 % de sus fondos en salud.

un compromiso para el programa de cobertura universal de salud es irreal si no está respaldado por el correspon-diente compromiso de invertir más en salud y hacerlo de modo sostenido. y mientras piensan cómo financiar el cuidado universal de salud, recuerden tomar en cuenta la eliminación de ta-rifas en los puntos de atención. La experiencia señala que tales tarifas implican una variación en el acceso a la salud para la mayoría de per-sonas; principalmente para los pobres y los más vulnerables. Es muy importante la calidad de la atención. Este sistema de salud y sus servicios deben cumplir en asistir las necesidades de la población, de modo que se base en la eviden-cia y sea integral, respetando las preferencias y necesidades de las personas sin importar su condición económica, cultura, raza, etnia o género.

En américa tendemos a lograr lo que soñamos. Fuimos los primeros en erradicar la viruela y la polio. Somos la única localidad que ha eliminado el sarampión. La semana de vacunación anual en américa ya va por su duodécimo año y ahora es una exigencia de la asamblea Mundial de Sa-lud. ¿cuándo declaramos nuestra intención de ser los primeros? todos los gobiernos lo intentan, las personas también. La organización Pana-mericana de la Salud está siendo utilizada como modelo para el mundo y estoy segura de que lo logrará mientras alcanzamos la cobertura universal de salud.

La cobertura universal de salud no implica solo el

financiamiento de la salud. Implica también estrategias que aseguren que tenemos

profesionales de la salud bien entrenados, motivados

y distribuidos.


109

110


CONfERENCIA 3

La cobertura nacional en salud: La perspectiva global

Margaret ChanDirectora general de la Organización Mundial de la Salud

La cobertura universal de salud se está convirtiendo en un movimiento impulsado por un sólido atractivo ético y su potencial para poner en prác-tica el derecho a la salud. Se trata de la dignidad humana y la justicia. Se trata de que nadie quede excluido del desarrollo sostenible, y está ani-mado por un alto nivel de compromiso y apoyo. Desde la publicación del Informe Mundial de la Salud 2010, acerca del financiamiento del sistema de salud, muchos más países están pidiendo respaldo técnico a la oMS. Para extender el consejo técnico y financiero a estas naciones, la OMS ha encontrado un socio convincente y de gran ayuda en el Banco Mundial. Este cambio es una gran noticia.

La oMS y el Banco Mundial trabajan conjuntamente para ayudarlos a través de los líderes de sus países. El compromiso del banco es una fuerte señal de que la cobertura universal es financieramente viable y tiene sentido económico. Se hace saber constantemente a los responsables del sector Salud que la oMS y el Ban-co Mundial trabajan de manera coordinada. ¿Por qué es tan importante invertir en salud? ¿Por qué es importante mencionar que debemos recolectar más dinero para la salud en vez de más salud por el dine-ro? Esto significa reducir despilfarro.

La cobertura universal de salud ha captado la aten-ción de las altas esferas políticas. En el 2012 la asamblea General de las Naciones unidas promulgó una resolución que resaltó el logro de la cobertura universal de salud y la ubicó en un lugar importante en la agenda de la política internacional. Esta decisión tiene más de noventa países patrocinadores en cada rincón del planeta. Este dictamen fue promulgado por consenso en la asamblea General de las Naciones unidas.

Desde la publicación del Informe Mundial de

la Salud 2010, acerca del financiamiento del sistema

de salud, muchos más países piden el respaldo

técnico a la OMS.


111

La cobertura universal de salud se encuentra actualmente en muchos paí-ses de manera transitoria y los dictámenes asumidos por los diferentes gobiernos y países que desarrollan sistemas de salud evitan el pago en los puntos de atención. Si se apunta a establecer mecanismos, riesgos mu-tuos, que permitan desembolsos extremos en la salud, estos únicamente lograrán un retroceso económico. La decisión apunta a los fuertes lazos entre la cobertura internacional y la declaración política de las Naciones unidas en el tema de prevención y control de enfermedades no transmi-sibles.

¿cuán importante es asumir estrategias de prevención? La prevención es el pilar de la respuesta internacional a los objetivos de Desarrollo del Milenio (oDM). Esta es otra ventaja para la cobertura universal de salud. ¿Por qué? Porque pone la prevención al frente, enfatizando una y otra vez su importancia de modo que sea asequible. también hay otras ventajas: un sistema de salud diseñado para brindar cobertura universal de salud proporciona una sólida plataforma para afrontar todos los problemas de salud, para lograr los objetivos de salud de manera justa y eficiente.

112


Los riesgos en cifrasDurante mucho tiempo hemos cometido errores. uno de ellos es el acceso vertical. Por supuesto, estamos atentos a la importan-cia del vIH y la malaria; también a la salud infantil y la materna, y la inmunización. Sin embargo, se trabaja de modo aislado y en silencio. Se olvida que las personas que llegan a los servicios inte-grados tienen gran necesidad. Las desigualdades y los niveles de ingreso son riesgosos, perturban la cohesión social y desestabili-zan sociedades. En un informe, el Foro Económico Mundial ubicó las desigualdades en el nivel de ingresos en cuarto lugar en la lista de los diez principales riesgos para la economía global.

El economista ganador del Premio Nobel de Economía, Joseph Stiglitz, sustentó esta desigualdad en su estudio El precio de la injusticia. La visión largamente aceptada de que el bienestar en el segmento más alto de la sociedad beneficiará eventualmen-te a otros sectores. Sin embargo, los datos señalan otra cosa: el bienestar y las oportunidades se distribuyen equitativamente solo cuando las políticas gubernamentales hacen de la equidad un objetivo explícito, y la cobertura universal de salud hace esto. Stiglitz argumentó que la desigualdad socava la productividad económica y ralentiza el crecimiento económico.

una sociedad más igualitaria produce una sociedad y una eco-nomía más estables. La desigualdad que lleva a una educación, salud y vivienda inadecuadas es social y económicamente des-tructiva. asimismo, maltrata a las clases medias y estas son la columna vertebral de la democracia. al discutir el cambio, Sti-glitz se refiere a momentos en la historia en que las personas en todo el mundo parecían alzarse para decir que algo no estaba bien. Eso es lo que está sucediendo con el tema de salud en la actualidad. En asuntos de colaboración, algo no muy bueno viene suce-diendo. un estimado de 2,7 mil millones de personas viven en países que no cuentan con sistemas sociales de salud que cu-bran el alto costo del cuidado de la salud. Este problema desa-lienta a las personas que buscan un tratamiento de salud: la en-fermedad está tan avanzada que no pueden asumir los gastos de un tratamiento costoso si es que este es posible.

otras estadísticas estiman que 346 millones de personas en el mundo sufren de diabetes y más de la mitad de ellas no son conscientes de su enfermedad. Para muchas de estas personas

“La desigualdad que lleva a una

educación, salud y vivienda

inadecuadas es social y

económicamente destructiva”.


113

el primer contacto con los servicios de salud se hará cuando empiecen a quedarse ciegas. Estas personas necesitan protección. La oMS estima que alrededor de 100 o 250 millones de personas se encuentran por debajo de la línea de pobreza cada año. Para las personas que viven al límite de la supervivencia, incluso el precio de las medicinas básicas puede arrojarlos por la borda.

Durante mucho tiempo se usaron las tarifas para usuarios como una for-ma de reducir el uso excesivo de los servicios de salud y limitar los costos. Se argumentaba, además, que las personas valorarían más los servicios si tuvieran que pagar por ellos. La experiencia dice lo contrario: las tarifas de usuario castigan a los pobres. Incluso, el Banco Mundial está cambiando en relación a esa percepción.

Hay otro problema de salud. La mitad de la población mundial tiene obe-sidad, mientras la otra parte padece hambre. cerca de 850 millones de personas tienen hambre crónico. En el 2012, más de 160 millones de niños tenían raquitismo y 55 millones fallecieron. Desde 1980, la oMS ha seña-lado que la prevalencia de la obesidad se ha duplicado en cada región del mundo. En algunos países más de la mitad de la población de personas mayores son obesas. En Latinoamérica, el promedio de vida se ha debilita-do debido a la sobrealimentación más que por la falta de comida.

Los presupuestos de salud se han reducido, los costos se disparan y las expectativas de la gente crecen. En muchas áreas, la innovación tec-nológica, como los televisores de pantalla plana, celulares y dispositivos manuales de salud son cada vez más baratos y fáciles de manejar, pero ese no es el caso de los servicios médicos. ¿La mayoría de las nuevas tecnologías son más caras? Sí, medicinas y tecnología. Ambas son sofis-ticadas y su uso requiere gente especializada, y eso contribuye a elevar el costo. El presupuesto del cáncer, otra tendencia preocupante, se vuelve inalcanzable aun en los países más ricos. En el 2012, se aprobaron 12 nuevas medicinas para los diferentes tipos de cáncer y 11 de estas cues-tan más de cien mil dólares por paciente al año. ¿Qué país puede asumir estos gastos?

como muestran algunos estudios, muchos médicos clínicos no tienen idea acerca del costo de las medicinas que recetan ni de las interven-ciones quirúrgicas que practican. Todo esto influye en el costo elevado del cuidado de la salud. Los planes de incentivos, o mejor, los planes equivocados de incentivos, especialmente los pagos por servicios en hos-pitales, contribuyen al abuso de pruebas y procedimientos, además de la prescripción excesiva de medicinas e internamientos innecesarios en los hospitales.

114


Cambios en la salud públicaEl tema de cuidado de la salud se manifiesta en una cultura de acceso. La variedad tecnológica del modelo médico que trabaja para combatir las enfermedades infecciosas no funciona para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. Se necesita un nuevo modelo y un cambio importante en la mentalidad de la salud pública. todas estas tendencias muestran que algo está terriblemente mal y apuntan hacia una reforma urgente de la manera en la que se organiza y financia el sistema de salud.

Las reformas del cuidado de la salud que apuntan a que nadie deba que-darse fuera del acceso a estos servicios puede ser una fuerza transfor-madora para las sociedades que se expanda en todo el sector Salud. asimismo, la enorme unión social y la estabilidad son activos valorados por todos los países. La cobertura universal de salud es uno de los más importantes igualadores sociales entre las diferentes opciones políticas. Es la más reciente expresión de justicia, ya que permite ayudar a todos a recibir un tratamiento de salud sin arruinar su presupuesto.

Hay mucha confusión en torno a la cobertura universal de salud. algu-nos países creen que es socialismo, otros piensan que es neoliberalismo. cuando se tienen dos lados de una moneda, lo correcto está en algún lugar, al medio; es decir, cada país puede embarcarse en este largo via-je. Den un primer paso y luego otro. Muchos países han tenido éxito: el Reino unido, Noruega, Singapur y Bangladesh. otros ya enrumbaron por trayectos diferentes. Es absolutamente necesario, ya que cada país es diferente. ¿Por qué deberían tener un solo modelo para la cobertura uni-versal de salud? Estos países deben hallar su propio modelo y tratar a su gente. ¿cuál es la diferencia entre la cobertura universal de salud (cuS) y la atención primaria de salud (aPS)? Salud para todos.

La salud fue un tema visionario en los años setenta. algunas personas se-ñalan que ya pasó de moda. No, esto nunca pasará de moda; sin embar-go, cada treinta o cuarenta años se necesitaba usar un nuevo lenguaje. La cobertura universal de salud es la forma de lograr salud para todos. Este programa de salud es la expresión más reciente de igualdad.

Los determinantes de la salud son tan variados que se tiene que trabajar con varios sectores. Es necesario tomar las medidas adecuadas a fin de lograr una mejor sinergia y ahorro en la transición a la cobertura univer-sal de salud. No hay una fórmula exacta. además de soluciones propias, puede ser útil la experiencia de otros países. La oMS y sus bases de datos pueden ayudar a encontrar los propios modelos. No olvidemos que la cobertura universal de salud es un sistema progresivo y debemos es-


115

tar preparados. El acceso justo al cuidado de salud requiere tomar una decisión política pensada, respaldada por la inversión, el monitoreo de la evaluación, entre otros.

Los doctores, las enfermeras y los farmacéuticos deben tener siempre un papel importante en la sociedad. Su responsabilidad es apoyar al Gobier-no para alcanzar la salud ciudadana. vivir en una ciudad donde la pobla-ción aumenta debido a que no logran alcanzar la ayuda de los servicios sociales no es una buena experiencia.

El Perú, según el informe del Banco Mundial, se encuentra por buen camino. El Gobierno está comprometido. La salud debería ir más allá de la política. La salud es un área importante para un país, ya que sin ella los niños no pueden beneficiarse de la educación que reciben. Sin ayuda, pueden imaginarse a los niños raquíticos o a los niños que están demasiado obesos para aprender. La función cognitiva no los ayudará a desarrollar su potencial individual. No olvidemos la importancia del desarrollo temprano de la ni-ñez, del desarrollo maternal y la salud infantil. Debemos fortalecer el tema de las mujeres y de la sociedad, trabajar con las sociedades para hacer lo correcto.

El Gobierno central es muy importante, ya que se encargará de la administración y la dirección, pero el suministro debe hacerse a nivel provincial o lo-cal. La gente también debe contribuir aportando su grano de arena. ¿Qué nos lleva a la obesidad? ¿Por qué bebemos todas esas bebidas poco sa-ludables con mucha azúcar? un estilo de vida saludable es muy importante. No fumar, no excederse en las bebidas alcohólicas, hacer ejercicios, mante-nerse en forma. Este es un tema de responsabilidad personal. cuando uno elige asumir un estilo de vida poco saludable, ¿por qué deberían nuestros compatriotas pagar por el cuidado de la salud? ¿Por qué debería el Gobier-no asumir estos gastos? Nada es gratuito. Los gobiernos no cuentan con recursos, ya que los ingresos monetarios provienen de los impuestos y si no se pagan impuestos, ¿cómo hace el Gobierno?

Nunca nos olvidemos de las personas en extrema necesidad, aquellos que no pueden solventar un tratamiento. Es por eso que el sistema de protección social debe estar en su lugar. La cobertura universal de salud tiene que ver con la solidaridad. El rico ayuda al pobre, la persona saluda-ble ayuda al enfermo, ya que sin esta actitud no estamos conviviendo en un mundo mejor.

La cobertura universal de salud es uno de los

más importantes igualadores sociales entre las

diferentes opciones políticas. Es la más

reciente expresión de justicia.


Día

118


CONfERENCIA 4

La dimensión de la equidad de la cobertura universal en salud

Sir Michael MarmotProfesor de Epidemiología y Salud Pública

La cobertura universal de salud es absolutamente vital. ¿Es vital el acceso universal a la atención médica? Es fundamentalmente importante, pero por sí sola no va a garantizar la equidad en la salud. Las grandes desigualdades en la sociedad surgieron de las grandes desigualdades en la salud. Necesitamos acceso universal a la atención médica cuando las personas se enferman y, en primer lugar, necesitamos abordar las desigualdades en la sociedad que determinan la aparición de enfermedades.

Un reporte del Banco Mundial (BM) identifica los beneficios de los gastos de servicios de salud del Gobierno. En 15 de 21 paí-ses, los pobres tenían menos acceso a los gastos del Gobierno en los servicios de salud. Solo en 4, los pobres tuvieron más acceso. Así que 15 de esos 21 están beneficiando a los ricos más que a los pobres. tenemos que lidiar con estos problemas. Si nos fijamos en los servicios de salud materna e infantil habi-tuales por quintal económico, en 50 países más se puede ver, en todos los diferentes servicios, que el quintal económico con menor éxito recibe menos acceso.

tener una atención de buena calidad es de vital importancia. Dar acceso a ella implica abordar las determinaciones sociales de la salud. Cuando nos fijamos en las desigualdades en mate-ria de salud, no solo nos centramos en la precaria salud de los pobres. La salud sigue un gradiente social ilustrado en la región de las américas. uno de los casos son las amenazas de muerte cardiovascular en la ciudad brasileña de Porto alegre. El nivel socioeconómico más bajo del distrito posee las amenazas de muerte cardiovasculares más altas del distrito. Es cierto, pero es una gradiente: cuanto menor sea el nivel del distrito, mayor será la mortalidad por enfermedad cardiovascular.

“La cobertura universal de salud es absolutamente vital. Las grandes

desigualdades en la sociedad surgieron

de las grandes desigualdades en la

salud”.


119

Es de vital importancia hacer frente a la mala salud de los pobres, pero también es vital abordar el gradiente social en salud; es decir, mejorar la salud para todos. En Buenos aires, mediante la educación de los hom-bres y las mujeres, luego por los ingresos, se evidencia una gradiente social. Las personas más pobres están en el rango más alto: a menor educación y menores ingresos, más altos son los problemas de diabe-tes. Está relacionado con la obesidad, que tiene que ser resuelta a través de la acción en los determinantes sociales de la salud. La distribución social de la obesidad comienza con el desarrollo de la primera infancia y la educación.

En el Perú se evidencia una muy clara gradiente social en la mortalidad en menores de 5 años: a menor educación, mayor es la mortalidad de menores de 5 años. ¿Qué ha pasado en solo 12 años? Emociona mucho porque significa que podemos mejorar la salud rápidamente. Así lo desta-ca el informe de la comisión de Determinantes Sociales de la Salud. ahora hay que seguir avanzando. El gradiente significa tratar a todos. El grupo principal tenía una tasa de mortalidad menor a 5 años de 20 por cada mil

120


nacidos vivos. En Islandia, es de 2. Los que están en el grupo principal con educación secundaria o superior en el Perú, ¿por qué no querrían que sus hijos tuvieran la misma supervivencia de los niños de Islandia o Suecia? No hay ninguna razón biológica por la que no debería ser así. Por eso, necesitamos un enfoque universal. y eso es lo que el gradiente social nos dice. En Brasil es el impedimento por ingresos familiares. El Perú lo ha hecho, Brasil lo ha hecho. Ellos han aplanado el gradiente social de retra-so en el crecimiento. En Brasil, el programa de transferencias monetarias condicionales ha logrado un gran impacto en la distribución desigual de los ingresos. Esto mejora vidas.

Equidad y cohesión socialEl primer informe en el que he estado involucrado, mencionado por Mar-garet chan, fue el de la comisión de Determinantes Sociales de la Salud. En este hemos denominado “cierre de la ganancia en la generación”. La injusticia social está matando a gran escala. Las desigualdades en el poder, el di-nero y los recursos son responsables de la mayor parte de las inequidades en salud que vemos en el mundo. La idea era totalmente factible, pensar en cerrar la brecha en la generación, porque tenemos el conocimiento y los medios para hacerlo. Se me pidió llevar a cabo un informe en Inglaterra de cómo po-dríamos aplicar las recomendaciones de la comisión de la oMS en un solo país. Margaret chan concluyó que el cuidado de salud universal es una contribu-ción a la equidad y la cohesión social. Sostengo que la equidad y la cohesión social son nuestra contribución a la salud. Si se ubica a la equidad en la parte superior de la formulación de políticas, la salud mejorará y las inequidades en salud disminuirán.

Fui invitado por Zsuzsanna Jakab, la directora regional de la oMS Europa, para llevar a cabo un informe de los determinantes sociales de la salud y la salud dividida en Europa. Es muy relevante para américa Latina, debido a que los 53 estados miembros que integran la denominada región de Eu-ropa incluyen las repúblicas de asia central como tayikistán, Kazajistán y Kirguistán, entre otros, que tienen datos de salud que son peores que los del Perú o que muchos otros países de américa Latina. La esperanza de vida en Rusia es de 63 años; en Israel, para los hombres era de 70 años. La esperanza de vida por educación en Suecia está mejorando en todos los grupos de educación, pero la brecha es cada vez mayor. Por tanto, con desigualdades crecientes dentro de Suecia y siendo últimos en espe-ranza de vida en la Federación Rusa por el aumento de las desigualdades

La equidad y la cohesión social son nuestra

contribución a la salud. Con ambas, la salud mejorará

y las inequidades en salud disminuirán.


121

La equidad y la cohesión social son nuestra

contribución a la salud. Con ambas, la salud mejorará

y las inequidades en salud disminuirán.

en la educación, hay enormes desigualdades entre países y aumento de las desigualdades en muchos países de la región europea.

Si se revisa la esperanza de vida por el producto interno bruto del país, se pueden identificar dos grupos. El primero, uno de países pobres con muy poca relación entre el PBI y la esperanza de vida. Muchos países de amé-rica Latina estarían en ese grupo pobre relativo. El segundo, uno de países ricos con una relación no simple entre el PBI y la esperanza de vida. Eso significa que lo ideal es que se desee pasar del grupo más pobre al grupo más rico, pero enriquecerse por sí mismo, ¿podría garantizar una mejor salud? Moverse de ese umbral es muy importante, ¿pero enriquecerse por sí mismo garantizaría una mejor salud?

Es necesario actuar sobre los determinantes sociales de la salud: las in-equidades en salud son innecesarias, evitables e injustas. Es un marco más o menos parecido al de la comisión de Determinantes Sociales en Salud. No es sorprendente, porque presidí dos de ellos y hablamos de las etapas del curso de vida, la sociedad en general, el contexto a nivel micro y los sistemas, incluidos los sistemas de salud. un primer paso para cualquier país, de total importancia, es mirar su propia situación y controlarla. Saber lo que es la distribución no solo de salud, sino todos los determinantes sociales claves de salud es vital, un requisito previo para la adopción de medidas.

una perspectiva del ciclo vital: adultos sanos tienen niños sanos que se convierten en adultos sanos. Eso significa abordar los determinantes so-ciales a través del curso de la vida. El 58 % de 18 a 24 años en España no tienen empleo, educación o formación. El desempleo conduce al suicidio. El 60 % de 18 a 24 años en Grecia y más del 40 % en Italia y Portugal llevan una vida de miseria y mala salud. Es urgente que tomemos medidas sobre protección del empleo de los jóvenes, pero eso comienza al princi-pio de la vida. El control es importante.

Se sugieren dos estrategias para hacer frente a las desigualdades en el desarrollo infantil temprano. La primera es la reducción de la corrupción y aplicar políticas sociales y económicas para reducirla, así como para disminuir las desigualdades. La segunda es preguntar por qué al renunciar a un nivel de corrupción algunas autoridades locales están haciendo un mejor trabajo en términos de desarrollo infantil temprano que otras e inter-viniendo a nivel local. En Europa, en el Reino unido se está actuando muy mal sobre la igualdad en el bienestar del niño en base a las condiciones materiales, la educación y la salud. Se está golpeando a la única clasifica-ción: a menos que se tome acción en todo el gradiente social, no vamos a enfrentarlo con solo mirar lo peor.

122


Propuse dos estrategias. La primera es reducir la pobreza. otro caso horrendo es la pobreza infantil, donde la pobreza se define como menor a 60 % de ingresos exactos antes de los impues-tos y las transferencias. Si comparamos Letonia con Suecia, antes los impuestos y las transferencias de pobreza infantil en Letonia eran del 35 %, y en Suecia, el 32 %. Fuera de los im-puestos y las transferencias, la pobreza infantil en Letonia era del 25 %, y en Suecia era del 12 %. En Eslovenia fue, incluso, más baja. Eslovenia no es un país rico, pero son intolerantes a la pobreza infantil.

Solo para estimular a mis colegas de los Estados unidos. En la reunión de la asociación americana de Salud Pública les pre-gunté cómo hacen los Estados unidos con la pobreza infantil y su respuesta fue que lo están haciendo peor que Letonia. Miré a los 7000 activistas de la salud pública y dije: “¿Qué están ha-ciendo?”. viven en una democracia, ¿este debe de ser el nivel de pobreza infantil que desean? De lo contrario, se tiene al Go-bierno que le da un nivel diferente de pobreza infantil. Se trata de nuestros hijos, la próxima generación, y quieren condenarlos a la miseria, al no cumplir con su potencial y una vida de mala salud.

En los países de américa Latina, evidenciamos dos medidas: el número de niños que están matriculados en la enseñanza preescolar de 3 a 5 años y el rendimiento en control de lectura en sexto grado. cuba tiene un 100 % de niños matriculados en enseñanza preescolar y cuenta con el mejor desempeño de américa Latina en los niveles de lectura. Le sigue costa Rica; no muy lejos, cuba, chile, uruguay y argentina; pero no lo están haciendo muy bien. El Perú no lo está haciendo muy bien. y si lo ha hecho muy bien en cuanto a los niveles de niños que se matriculan en preescolar y han tenido un buen rendimiento de lectura, entonces ¿por qué no lo hacen tan bien como costa Rica? ¿Hay una buena razón para ello? ¿Por qué no debería ser esto una meta de la comisión Interministerial de asuntos Sociales del primer ministro? Se podría establecer esto como un objetivo nacional. Haría una profunda diferencia de la inequidad en salud.

Proporcionar servicios universales de buena calidad es muy importante. El compromiso es un universalismo proporcional. Estamos completamente convencidos de la importancia de los servicios universales porque se relacionan con el gradiente so-

“Brindarservicios

universales de buena calidad es muy importante.

El compromiso es un universalismo

proporcional”.


123

cial. Sin embargo, reconocemos que los pobres tienen más necesidades, así que hablamos de universalismo proporcional. Queremos servicios de salud, sistemas de educación y desarrollo infantil temprano para todos, pero es probable que tengamos que trabajar mucho más para los más desfavorecidos.

Margaret chan y carissa Etienne mencionan la dignidad. un lugar donde la gente se ve privada de la dignidad es en el lugar de trabajo. Queremos puestos de trabajo que promuevan la autorrealización para promover la dignidad y promover una mejor salud, una sociedad más amplia, una pro-tección social adecuada, la inclusión social y la equidad en todos los ran-gos. La acción a través del gradiente social. En los países que tienen un nivel mínimo de gasto social, el gradiente social en salud es muy pro-fundo. cuanto mayor sea el nivel de gasto social del país, más superficial será el gradiente social en salud deficiente. El gasto social es realmente importante para la salud. Debe gastarse en los servicios sociales, en protección social en una variedad de formas.

Equidad intergeneracional es un principio funda-mental del desarrollo sostenible y de la acción de los determinantes sociales de la salud para lo-grar la equidad en salud. cuanto más grande sea el ingreso en la igualdad de un país, menor será la movilidad social. cuanto mayor sea el ingreso en igualdad, menor será la posibilidad de que los niños salgan de los barrios pobres y se conviertan en ciudadanos de clase media. así que el ingreso en igualdad está dañando la equidad intergeneracional.

Desarrollo sostenible¿Hay alguien escuchando en el mundo? Una forma de verificar que la gente está escuchando es que creamos la comisión de la oMS. Fui co-misionado para realizar el informe Marmot en Inglaterra y realizamos la revisión europea. En Inglaterra, las tres cuartas partes de las autoridades locales tienen planes de ejecución Marmot.

El Kings pan hizo una encuesta del gobierno local. a 65 juntas de salud y bienestar se les preguntó qué pasaría si los principios de acción fueran lo principal. El principio Marmot posee seis niveles de recomendaciones: el desarrollo de la primera infancia, la educación, el empleo en condiciones de trabajo, la renta mínima para una vida sana, lugares sostenibles y un enfoque de los determinantes sociales. El monitoreo es clave. En el Perú,

Equidad intergeneracional es un principio

fundamental del desarrollo sostenible y de la acción de los determinantes sociales

de la salud para lograr la equidad en salud.

124


debería haber una medida en los primeros años. En Inglaterra, por ejemplo, se conoce la proporción de niños con buen nivel de desarrollo en la edad de 5 años. Esto se puede hacer en el ámbito mundial. una simple medida puede ser realizada por los profesores de preescolar o los maestros. usar un indicador de la participación en la formación educativa o de empleo, y una medida de pobreza, de alguna forma, en las edades más avanzadas.

He abordado todos los sectores, excepto el de la atención médica. Duran-te un año he conversado con mi amigo y colega, tim Evans, quien había levantado prácticamente de forma permanente sus cejas ante la idea de que debería pasar un año como presidente de la asociación Médica Bri-tánica. “Pasas tu vida diciendo que los determinantes importantes de la salud quedan fuera del sector de la salud, y ahora presides la asociación Médica Británica”. Mientras estaba allí, traté sobre los doctores y vi que podíamos lograr que los médicos se dediquen a estos temas. así que producimos ese informe sobre el trabajo de la salud, el papel de los profe-sionales de la salud. conseguimos profunda información.

El trabajo para la educación y la formación; el trabajo con las personas y las comunidades; el tratamiento de las instituciones de la fuerza de trabajo como empleadores; la creación de buenas condiciones de trabajo para las personas del sector Salud, y el trabajo colaborativo son temas vitales. He comentado sobre el desarrollo infantil temprano, sobre los lugares de trabajo, los ministros de Economía, la protección social y así sucesiva-mente. Y las fuerzas de trabajo son defensoras. Desafié a los de Salud Pública estadounidense a ser defensores y a preferir la distribución de los ingresos para la reducción de la pobreza infantil. La directora de la oPS debía ser la defensora con los organismos internacionales y el ministro de Salud debe ser el defensor de todo el Gobierno. La atención primaria, médicos y enfermeras y otros profesionales deben ser los defensores en sus comunidades para mejorar la salud.

una vez más, citando a un distinguido colega de la oMS, debemos ser los defensores. como lo dijo virchow en el siglo xIx, debemos ser los médi-cos y los abogados naturales de los pobres. Debemos ser los defensores, la voz de las personas que no tienen voz. En Europa hay gran heteroge-neidad de estados miembros. tenemos Kirguistán, Kazajstán, Noruega, Suecia, Dinamarca, entre otros. Si no estamos haciendo nada, hagamos algo. Hacer un poco en los determinantes sociales hará la diferencia. Si estamos haciendo algo, hagamos algo más. Si vivimos con desigualdades de salud en crecimiento, hagámoslo mejor. Hay algo para todo el mundo: hagamos algo, hagamos más y hagamos mejor. La manera de lograr ma-yor equidad en salud es poniendo a la equidad y la justicia en el centro de toda la formulación de políticas.


125

126


CONfERENCIA 5

La cobertura universal de salud a nivel global y país

Timothy EvansDirector sectorial de Salud, Nutrición y Población de la Red de Desarrollo Humano del Banco Mundial

Los ministros de Economía y de Salud pidieron a la organización Mundial de la Salud (oMS) y al Banco Mundial (BM) elaborar un marco común y medidas para la cobertura universal de salud. El marco se basa en las consultas realizadas en varias ciudades de todo el mundo durante los últimos dos años. Hay 14 países, el Perú es uno de ellos, en el que existen científicos locales, epidemiólogos y otros especialistas que están diseñan-do un enfoque de medición de país para la universal Health care (uHc). De esta manera, se ha logrado un marco común.

El director general señaló, respecto a la cobertura universal de salud, que el objetivo al 2030 es asegurar que nadie llegue al extremo de pobreza por los gastos médicos y para el 2020 el compromiso es reducir el nivel de empobrecimiento por gastos médicos en un 50 %. Para ello, el Banco Mundial dirige sus esfuerzos para fortalecer los sistemas de financiación de la salud. La institución será medida de acuerdo a las inversiones que se trabajen con los países comprometidos con lograr los objetivos. En marzo se presentará un informe final sobre la forma de medir la cobertura universal de salud. Será un do-cumento de consenso que alimentará los objetivos de la agenda pos-2015 para el proceso de desarro-llo sostenible.

Acceso a servicios de saludtodas las personas deben acceder a los servicios de salud que nece-sitan sin riesgo de escasez financiera. Esto se traduce en tres dimen-siones o ejes. El primero es el acceso completo a servicios de salud de calidad, según las necesidades. Estas van desde la prevención primaria

El objetivo de la Organización Mundial de la Salud (OMS) al 2030 es asegurar que

nadie llegue al extremo de pobreza por los

gastos médicos.


127

hasta la rehabilitación y la paliación. El segundo es la protección finan-ciera del pago directo de los servicios de salud. Esto demuestra que la situación menos deseable, ineficiente e inequitativa de los servicios sanitarios de financiación es cuando la gente paga directamente de su bolsillo por los servicios cuando se encuentran enfermos. Es necesario pasar a prepago. Eso no quiere decir que la gente no pague a través de impuestos. comparten su dinero cuando están sanos, de modo que los pocos que se enferman pueden recurrir a ese grupo y obtener mayor equidad y mejor eficiencia. El tercero es tener en cuenta a la población. Eso no significa pensar en la población como cantidad, sino de acuerdo a las fuentes de estratos sociales que el catedrático Marmot identificó. El marco es global. Se trata de identificar los principios y el enfoque de la medición con un conjunto de objetivos e indicadores que se incluirían en el proceso posterior.

En muchos aspectos, los países tienen que adaptar los marcos a sus contextos específicos. Por eso, es necesario alentarlos a ser más am-biciosos en el ámbito nacional, a fin de que el marco refleje y responda

128


a su situación. Los principios relacionados con el marco son aquellos que rodean lo que entendemos por cobertura univer-sal de salud. En primer lugar, tiene que ser integral. Para ello, se han desarrollado dos medidas de uHc interrelacionadas, pero separadas para cubrir esos tres ejes. La primera es en torno a una cobertura central de servicios para toda la pobla-ción. La segunda es la cobertura de la protección financiera para toda la población. El tercer eje es la población, que se incorpora a los otros dos. Luego, es necesario pensar en toda la población durante el ciclo de vida, que incluye grupos de toda edad y género.

Hay que pensar también en capturar todos los niveles del sis-tema de salud. algunas personas se preocupan cuando escu-chan sobre cobertura universal de salud, porque consideran que solo se trata de cuidado hospitalario, pero el sistema de salud es mucho más amplio que la atención hospitalaria, inclu-ye intervenciones en la población y aquellas basadas en las instalaciones. otro aspecto clave es la equidad. Es necesario asumir que toda la población tiene las mismas oportunidades. Se requiere desglosar por estratificadores claves, que están asociados con probabilidades de menor acceso a la atención, mayor vulnerabilidad en términos de mala salud y protección financiera.

Ese es el marco de la agenda de desarrollo pos-2015 que ha surgido durante los trabajos en curso en las secretarías de la oNu, en Nueva york. otros objetivos relacionados con el gé-nero, la equidad, la educación, la nutrición, el medioambiente y la seguridad también son el bienestar sostenible y el marco general global, que forman parte de un contexto de desarrollo más grande. El objetivo del sector es maximizar la salud y la vida en todas las etapas. Ello genera tres subdemandas: una aceleración de la agenda de los oDM, reducir la carga de enfermedades no transmisibles y garantizar la cobertura universal de salud. un aspecto muy importante es el recono-cimiento y la identificación de los aportes de otros sectores para la salud.

Metas al 2030El objetivo del Banco Mundial, como institución, es acabar con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad compartida. Ese es un análisis de la equidad deliberada que

“Es necesario asumir que toda

la población tiene las mismas

oportunidades. El objetivo es maximizar la

salud en todas las etapas”.


129

sugiere que estamos viendo el aumento de los ingresos del 40 % inferior de la población. cuando se pensó en la eliminación de la pobreza extre-ma se definió que la protección financiera y la cobertura de los servicios de salud son importantes. Si la gente tiene que pagar por sus servicios de salud, como la principal forma de financiación de los sistemas de salud, y muchos de ellos gastan entre 100 y 150 millones de dólares anuales; entonces, estamos lejos de la meta general de desarrollo de la eliminación de la pobreza extrema. No podemos tener a todo el sector como la razón por la que no alcanzamos el objetivo de desarrollo más amplio. además, no es solo la forma en que se paga la salud, sino tam-bién es la acción de saber si las personas están enfermas y no tienen acceso a los servicios que necesitan. ante esa situación, no aprenden y no contribuyen como trabajadores a la sociedad. Eso nos aleja de la prosperidad compartida.

En Kenia, Ghana, Senegal, tailandia, camboya y Bangladesh exigen activamente las reformas de uHc. Esto es muy importante porque es-tas metas deben reflejar esa demanda y ser útiles e informativas. Dos grupos prioritarios de condiciones de salud de los oDM son las enfer-medades crónicas y las lesiones. El discurso se centra en los oDM y la agenda inconclusa en materia de salud materna e infantil, así como de tuberculosis y malaria, por lo que la medida UHC debe reflejar eso.

Las enfermedades no transmisibles (ENT) son un tema que figura en la resolución de las Naciones unidas de 2012, pero no han mencionado las condiciones y lesiones crónicas transmisibles. Esto se realizó porque ambas incluyen la salud mental, que no es parte de las cuatro enferme-dades no transmisibles que forman parte de las resoluciones de la oNu, así como las lesiones. La salud mental y las lesiones son causas muy importantes de trastornos de nacimiento en muchos países. Los oDM y las industrias culturales y creativas se han convertido en un enfoque explícito. Las coberturas de salud abarcan muy bien el periodo de vida, los oDM, que tienen un enfoque más ligero, pero fuerte en las madres y los recién nacidos y los niños. Se encuentran donde hay condiciones crónicas más propensas para contraerlas, así como en adolescentes y adultos.

al informar el marco nacional se genera consenso sobre cómo medir al-gunos elementos relacionados con los oDM y las enfermedades crónicas y las lesiones. otro de los principios busca la equidad ligada a todos los objetivos y se ha trabajado mirando la parte más baja del 40 % de la distribución del ingreso. Sin embargo, hay muchas otras maneras de ver la equidad en países emergentes para asegurarse de que están viendo la diversidad de fuentes de estratos.

130


Estrategias en salud En cuanto a métodos, con respecto a la cobertura de servi-cios, para quienes estuvieron involucrados en el seguimiento y vigilancia del acceso a los servicios hay cuestiones importantes y la realidad es humillante: aunque hay varios indicadores, no muchos de ellos son fuertes. Esto se relaciona con un conjunto de cuestiones en el proceso de creación del marco que se ha tratado de trabajar. Se han identificado algunos criterios. Uno de ellos es la relevancia. Es necesario asegurarse de que la in-tervención que ha estado midiendo la cobertura se asocie con prevención medible de carga de la enfermedad y que ese costo sea rentable.

Hay que mirar y asegurarse de que la medición capture la cali-dad en los servicios, no solo acceder a ellos. Muchas personas pueden tener acceso a los servicios, pero si los servicios son de mala calidad, ¿estará realmente la cobertura y disponibilidad final de los datos resultando de los sistemas regulares de me-dida? Este es el espectro de la cobertura del servicio bajo las condiciones nutricionales y transmisibles materno-perinatales, llamados oDM, y las enfermedades no transmisibles, la salud mental y las lesiones, así como las industrias culturales y crea-tivas. a cada uno de ellos se le ha desglosado en promoción y prevención, así como el tratamiento y la atención. Nuevamente hay que asegurarse de capturar el espectro del sistema de sa-lud. Dentro de cada una de ellas se han desarrollado indica-dores de cobertura de las intervenciones entre las poblaciones necesitadas, con equidad, sensibilidad, así como la calidad de ser parte de las medidas. tenemos dos medidas de cobertura de los servicios, una es para los oDM y la otra, para las Icc, que capturan el espíritu de la prioridad de los problemas de sa-lud, que cubren los oDM del ciclo de vida de las madres y los niños, y las Icc, adolescentes y ancianos que cubren niveles del sistema de salud. Incluye también población y servicios ambula-torios, así como instalaciones de su sede.

Lo más importante es que la mayoría de las buenas medidas se han relacionado con la población y los servicios ambulatorios. Estas medidas son de acceso a la cobertura de los servicios que se proporcionan en las instalaciones, los cuales son mu-cho más difíciles de conseguir. Hay un sesgo en las medidas de uHc que están en vías de desarrollo y planeamiento. Hay más sesgo hacia las intervenciones basadas en la población ambu-latoria de lo que son la atención secundaria y terciaria. Hay dos

“Con la cobertura universal de la

salud, la medición debe capturar

la calidad de los servicios, no solo acceder a ellos”.


131

medidas de protección financiera: la incidencia de la catástrofe del bolsillo gastado y la del empobrecimiento. Se han reprogramado esas medicio-nes de forma que el 100 % signifique que no hay gastos catastróficos o ningún pago de empobrecimiento. Luego, se utilizó la equidad entre am-bos conjuntos de mediciones de la cobertura de servicios y la cobertura de la protección financiera. En este aspecto se eligió el estratificador de equidad del 40 % más pobre, porque el Banco Mundial está midiendo un objetivo de prosperidad compartida. Sin embargo, hay muchos otros indicadores y fuentes de estratos. Es muy importante ser capaces de es-tablecer objetivos. Por ejemplo, para la cobertura de servicios se identificó inicialmente el objetivo 80 %-40 %.

Para los servicios es necesario que al menos el 80 % de su cobertura se alcance a través de las intervenciones de los oDM y la ccI, y el 40 % a los más pobres de la población. Esta es un área que ha generado gran reacción. aunque la meta es alcanzar el 100 %, cuando se mide eso en la población, en países como Inglaterra o canadá, la medida es inferior al 50 %. Incluso esos países están muy por de-bajo de la meta de cobertura universal de salud. Entonces, un objetivo realista está mucho más en el rango del 80 % en todas las intervencio-nes para el 40 % inferior de la población. En el caso del riesgo financiero cero, fue más ab-soluto y debe haber una protección del riesgo financiero del 100 % de los gastos catastróficos y de empobrecimiento.

En el caso de Europa y asia central, la distancia para llegar a la meta del 80 % no es grande, pero para américa Latina y el caribe es importante y para el sur de Asia y África subsahariana, aún más significativa. En el CCI, en las enfermedades crónicas y lesiones, la cobertura en todas las regiones es mucho menor e, incluso, en Europa y américa Latina hay una distancia muy significativa para llegar a una cobertura del 80 % por ese rango de intervenciones. Se puede ver que el 40 % más pobre tiene mayores gas-tos catastróficos en la mayoría de las regiones, pero no todo sugiere que algunos de los pobres en el Medio oriente y África del Norte deciden no pagar cuando están enfermos porque no pueden permitirse el lujo de pagar nada. Hay mucha incidencia en el pago catastrófico. Ese es el indicador de protección financiera por región. En el caso de Ghana, en África occidental, no se puede ver a través de cada una de las medidas que se utilizan para conseguir los oDM media, que es la línea roja del 60 %. Se puede ver lo que es la inmunización, la nutrición infantil, así como el control de la tuberculosis, el HID, el tratamiento de los niños enfermos, el agua y el saneamiento, el

El Banco Mundial está midiendo un objetivo de

prosperidad compartida. Para ello, utiliza la equidad

entre la cobertura de servicios y de protección financiera.

132


control de la malaria y la planificación familiar que están por debajo. Esto se relaciona con otro de los principios de la medida que queremos preservar, además de recibir la cobertura media del 60 % que puede descomponer y mirar a cada una de las áreas individuales de intervención. cuando la mira-da está fija en las enfermedades crónicas y las lesiones, y en los factores de riesgo del comportamiento se puede ver en realidad una buena cobertura, pero si la atención está fija en otras medidas, como cuidado biológico, se puede observar la detección de prevención. El promedio es de 47 %. ade-más, hay menos medidas y otra parte del proceso es la promoción de los sistemas de medición para la cobertura efectiva.

otro ejemplo de países lejanos son chile, Egipto, tanzania y Bangladesh, mientras que aquí se observa el índice medio de cobertura donde se en-cuentran los oDM y las industrias culturales y creativas en conjunto, en cuanto a la cobertura media de cada uno de los países y la búsqueda de intervenciones específicas para ver el alto y bajo ren-dimiento. Esto es solo para darle una indicación de las formas en que los responsables políticos pueden buscar y monitorear su progreso sobre una base continua.

Por lo tanto, en términos de control del país, el mar-co es factible y se hará más para mejorar los siste-mas de medición para el acceso a una asistencia sa-nitaria de calidad. Hay una necesidad de desarrollar indicadores de cobertura adicionales y comprometer estratificadores equitativos que sean relevantes a ni-vel local. Se encuentran las inversiones y los siste-mas de monitoreo particularmente relacionados con las encuestas glo-bales de hogares, los datos de los establecimientos de salud oportunos de buena calidad. En cuanto a la vigilancia mundial se volverá a la imagen grande, porque en el contexto del pos-2015 se presenta una meta, dos objetivos, tres indicadores de protección financiera y cuatro indicadores de cobertura del servicio. Esto es lo que será inyectado al proceso 2015.

El objetivo es llegar a uHc en el 2030 en todos los países: todas las personas con acceso a los servicios centrales de calidad que necesitan sin escasez financiera. El primer objetivo para el 2030 es que al menos el 80 % del 40 % más pobre de la población tenga cobertura para ga-rantizar el acceso a los servicios esenciales. El segundo objetivo es que todo el mundo, el 100 %, tenga cobertura para protegerlos de los riesgos financieros, a fin de que nadie llegue a una situación de pobreza por los excesivos gastos en servicios de salud. Los tres indicadores de la cober-tura de la protección del riesgo financiero son el gasto de empobrecimien-

Cuando la mirada está fija en las enfermedades

crónicas y las lesiones, y en los factores de riesgo

del comportamiento, entonces es una buena

cobertura.


133

Cuando la mirada está fija en las enfermedades

crónicas y las lesiones, y en los factores de riesgo

del comportamiento, entonces es una buena

cobertura.

to, gastos catastróficos de la población total y del 40 % más pobre de la población. Los cuatro indicadores de cobertura del servicio son dos de los oDM y dos de las industrias culturales y creativas. Los oDM brindan a la población una medida de equidad para el 40 % más pobre, así como para las industrias culturales y creativas.

ambas encajan en la nueva meta del Banco Mundial, que busca acabar con la pobreza extrema para el 2030 e impulsar la prosperidad comparti-da. Para lograr estos objetivos de cobertura universal de salud tenemos que trabajar en tres áreas con nuestros clientes. La primera es la protec-ción financiera. Eso significa promover el desarrollo de sistemas de prepa-go y mancomunación, buena compra y servicios racionales. El segundo es la promoción de la buena calidad de los servicios que sean accesibles para el 40 % inferior de la población en todo el ciclo de vida. El tercero, y más importante, se trata de toda la zona de las sociedades sanas. Por la naturaleza del Banco Mundial en el que se trabaja en transporte, educa-ción, protección social y otras áreas importantes para la salud. Es nece-sario asegurarse de que esos sectores están haciendo lo que se requiere para promover la salud y la construcción de bases sanas para sociedades saludables.


Día

136


CONfERENCIA 6

cobertura universal en salud: Financiamiento de los sistemas de salud

James fitzgeraldDirector del Departamento de Sistemas y Servicios de Salud de la OPS

La doctora Margaret chan, directora general de la organiza-ción Mundial de la Salud (oMS), ha dicho que la cobertura universal en salud es probablemente uno de los conceptos más poderosos que tenemos. Es también un concepto en evolución. La cobertura universal en salud busca que toda la gente tenga acceso a los servicios necesarios: preventivos, de promoción, curativos, de rehabilitación y cuidado paliativo, con la suficiente calidad para que sean efectivos sin exponer a las personas al riesgo financiero. La cobertura universal en salud nos proporciona un nuevo foco acerca del acceso a los determinantes sociales de la salud. también requiere que in-volucremos a otros sectores de la sociedad para promover la salud y el bienestar.

Marco del buen servicio La cobertura universal en salud se basa en los principios funda-mentales de la organización; es decir, los estándares más altos en la salud, la universalidad, la equidad y la solidaridad. cono-cemos y somos conscientes de las tres dimensiones del cubo que se ha expuesto en el reporte de Salud Global de 2010. Ese cubo nos presenta un marco para examinar de qué modo po-demos extender la cobertura de la población, cómo podemos extender la cobertura de servicios y cómo podemos aprobar la protección financiera.

también hay otros elementos del marco de la cobertura uni-versal de salud que necesitamos tomar en consideración. Se requiere compromiso político sobre el derecho a tener y exten-

“Se requiere involucrar

a todos los sectores de la sociedad para

promover la salud y el bienestar en

la población”.


137

der la cobertura de servicios y de la población, además de la protección financiera. Para ello, se necesitan marcos legales, políticas, estrategias, planes y una prioridad física para la salud. Se requiere, además, otras condiciones y capacidades para avanzar hacia la cobertura universal de salud, un enfoque intersectorial que busque los determinantes sociales de la salud, mecanismos para el diálogo social y la participación, una capaci-dad efectiva de regulación a nivel estatal para asegurar que contamos con suficiente infraestructura, servicios que sean de calidad y el financiamiento necesario para brindar la cobertura universal de salud.

Hay una cuestión clave, ¿qué cosa no es la cobertura universal de salud? La cobertura universal de salud no tiene que ver con los tratamientos, no se refiere únicamente a los tratamientos. Abarca un espectro amplio de servicios que van desde la promoción de la salud, curaciones y cuidados paliativos. No se trata solo de protección financiera sino, además, de ser-vicios y calidad. No es una estrategia que excluya los programas priorita-rios de salud que se proporcionan a la población. Definitivamente, no se trata de asegurar un paquete mínimo de servicios de salud, pero propor-

138


ciona un marco para expandir progresivamente los servicios de salud y, ciertamente, no se trata de privatizar el sistema de salud, aunque permite debatir cuál es el papel del sector privado en la salud.

Basados en este concepto de la cobertura universal de salud, es posi-ble analizar algunos de los desafíos que tienen los sistemas de salud en la región de las américas, que han experimentado un considerable crecimiento económico en los últimos veinte años. Desafortunadamente, existen profundas inequidades en la distribución del ingreso a lo largo de la región, tal como lo mide el índice Gini. aunque el ingreso ha aumentado considerablemente en los últimos diez años, se sabe que ha habido mejo-ras poco significativas en el Índice Gini, que indican que las disparidades en los ingresos todavía persisten.

De modo similar, hemos visto mejoras importantes en algunos de los resultados en salud en todos los países de la región de las américas. Sin embargo, si observamos a los países, vemos que hay disparidades importantes en los resultados en salud. un ejemplo son las tasas de mortalidad infantil. a veces sumamos datos a nivel nacional, pero para observar lo que sucede en términos de equidad en el acceso a la salud necesitamos separar y mirar los datos con mayor detalle. Si vemos las inequidades en el acceso al cuidado de la salud dentro de los países, es posible identificar que, incluso, en el ámbito de distritos y municipa-lidades existen importantes disparidades en el suministro y calidad de los servicios. En la proporción de municipalidades, tenemos menos del 80 % de cobertura en la vacuna DPT3, que difiere significativamente entre las diferentes municipalidades. Lo más importante es que está enfocado en el suministro de cobertura y servicios para las poblacio-nes vulnerables y aquellas que tengan necesidades. también existen disparidades importantes entre los grupos poblacionales al interior de la región. Este es un gráfico de las tasas de mortalidad de los menores de cinco años que compara las poblaciones indígenas con las que no lo son. Es posible ver que en algunos de nuestros países hay grandes desafíos en términos de acceso a los servicios y resultados en salud a este nivel.

Cambios y avancesLa cobertura universal de salud está intrínsecamente ligada al derecho a los más altos estándares obtenibles en salud. Más de 19 países en la región de las américas tienen el derecho a la salud estipulado en sus constituciones y más de treinta de estos países tienen el derecho a la salud ligado a la legislación en salud. A ello se suma que los países están firmando tratados internacionales que adoptan el derecho a la salud. Esto necesita traducirse


139

en un suministro efectivo de los servicios de salud. Significa que necesita-mos políticas, estrategias y planes, así como un marco normativo adecuado que asegure que estos servicios se brinden de una manera que promueva la equidad en todo el sistema.

El diálogo social y la acción intersectorial tienen una importancia capital. Buscamos la participación efectiva de los diversos grupos en ese diálo-go con el fin de establecer políticas y marcos necesarios para promover la equidad y el acceso a la salud. La transparencia y la gobernabilidad también son claves, junto con los necesarios marcos contables en la co-bertura universal en salud que aseguren que la información se encuentre disponible para los resultados en salud y para asegurar la participación de los diversos grupos al interior de la sociedad en el desarrollo de las políti-cas. un aspecto importante es que el concepto de cobertura universal en salud se erige sobre el principio del cuidado primario de salud basado en los sistemas de salud. Buscamos que los sistemas de cuidado primario en salud expandan progresivamente los servi-cios de salud hacia redes de suministro de ser-vicios integrados de salud que usen el principio de calidad como motor. Dentro de ello, tenemos aportes importantes que brindar: medicinas, tec-nología médica, la que asume una creciente im-portancia en la proporción de los gastos en salud en nuestros países.

Hay un tema clave en el acceso a las medicinas a nivel de los servicios. cierto número de países todavía necesita subsidios para asegurar el ac-ceso a las medicinas en nuestros sistemas de salud. Los recursos humanos son todavía un asunto de importancia en el suministro de la cobertura universal en salud. Muy pocos países dentro de la región de las américas han alcanzado la meta de 25 profesionales de recursos humanos por cada 10 000 habitantes, según las metas de la región. También hay cuestionamientos acerca de la eficiencia. Tenemos una distribución inadecuada y muchos de los profesionales de la salud buscan trabajo a nivel céntrico. Los profesionales del cuidado de la salud no están muy bien adaptados a los desafíos de la cobertura universal en salud, particularmente en el cuidado primario de la salud.

Nuestros países están avanzando. otros países también trabajan inten-samente para avanzar e iniciar las reformas de salud basadas en la co-bertura universal en salud. En El Salvador, por ejemplo, el proceso de reforma de la salud que se ha iniciado busca que la gente acepte modelos de cuidado que promueven más servicios preventivos y más integración

Buscamos la participación efectiva de los diversos

grupos, a fin de establecer políticas y marcos necesarios

para promover la equidad y el acceso a la salud.

140


entre los niveles de cuidado. En el 2000, El Salvador eliminó los pagos en los puntos de servicio e hizo esfuerzos significativos para promover el acceso al cuidado primario. como consecuencia, el número de consultas en el nivel secundario se redujo significativamente mientras que el número de consultas en el nivel primario aumentó al mismo tiempo.

Los indicadores de los resultados de salud están mejorando de modo significativo en El Salvador como consecuencia del proceso de reforma. En un país como Brasil, que tiene más de 200 millones de habitantes, sus habitantes se han comprometido a expandir un programa de cuidado pri-mario de salud llamado Mais Medicos. Este programa apunta a reducir las inequidades y el acceso al cuidado primario de salud como contribución a la reducción general de la pobreza. En Brasil se descubrió que, a fin de extender el cuidado primario de salud al Programa de Saude Familiar, se necesitaban más doctores, particularmente en las áreas desiertas. El Pro-grama de Saude Familiar busca incrementar el número de médicos hasta 8000 o 10 000, de modo que esos servicios de cuidado primario de salud puedan brindarse en las áreas que lo requieran. además, están iniciando cambios importantes en el sistema de educación médica para promover el sistema educativo en cuidado primario de salud y el intercambio inter-nacional en el cuidado primario de salud entre países.

Para ampliar todo esto se necesita financiamiento. El proceso de reforma ha requerido de inversiones importantes en salud. Los recursos humanos requieren fondos, tecnologías médicas adicionales, extensión del acceso, servicios de organización. Para la infraestructura adicional se requiere fi-nanciamiento.

Las doctoras chan y Etienne señalan que los niveles de gasto en salud pública en Latinoamérica y el caribe continúan por debajo del 3,7 %. Los gastos del sector privado se incrementan rápidamente hasta el 6 %. Sin embargo, surgen preguntas sobre la eficiencia en términos de los gastos del sector privado. además del poco gasto en salud pública, sabemos que la región enfrentará en el futuro enormes desafíos para abordar la carga del McD (enfermedades crónicas múltiples). Los datos recogidos por el Banco Mundial en el 2012 indican que los sistemas de salud en los países con altos ingresos están enfrentando los retos de los McD y pueden no tener una carga significativa en el futuro. Sin embargo, habrá un impacto significativo en términos de los servicios de salud, de las actividades de promoción de la salud, en la prestación de cuidados y, especialmente, en el suministro de las intervenciones de salud de alto costo que nuestros sistemas de salud enfrentarán conforme pasen de ser países de bajos ingresos a países de ingresos medios y altos. ade-más de esto, nuestros sistemas están todavía, en cierto modo, fragmen-


141

tados y segmentados. La segmentación por sí misma conduce a calidades diferenciadas en el cuidado y a resultados de salud diferenciados. también vemos que hay una subutilización cru-zada dentro del sistema de salud, donde los fondos del sector público pueden, en realidad, estarse usando para proporcionar servicios en el sector privado. también hay cuestionamientos sobre la eficiencia asociados con la segmentación del sistema de salud, donde, si conseguimos reducir la segmentación, po-demos mejorar los fondos comunes, mejoraremos automáti-camente la eficiencia y los resultados en salud que se brindan.

En El Salvador, por ejemplo, el Ministerio de Salud gasta apro-ximadamente 100 dólares per cápita al año en los servicios de cuidados primarios de la salud, mientras que el Instituto de Seguro Social gasta aproximadamente 220 dólares per cápita anuales en tales servicios. ahora es cuando la perspectiva para el futuro se presenta como óptima para los mercados emer-gentes y las economías en desarrollo. La información del Fondo Monetario Internacional (FMI) en términos de la perspectiva eco-nómica mundial, que incluye datos de Latinoamérica y el cari-be, muestra que los países crecerán significativamente y que continuarán creciendo en los próximos años. Esto significa que quizá haya oportunidades para aumentar el espacio físico para la salud en Latinoamérica y el caribe. Hay que reconocer que no puede hacerse de la noche a la mañana, sino es un proceso progresivo y las inversiones requeridas tomarán tiempo.

veamos el caso de canadá, que a lo largo de treinta años au-mentó los niveles de gasto del 2,5 % al 8 % del PBI. Si obser-vamos los gastos en Latinoamérica al momento, vemos que, desafortunadamente, la suma indica que estamos en los niveles de los años 70 en términos de los gastos en canadá. La región se mueve a un nivel de aumento en términos del desarrollo eco-nómico. Sin embargo, los gastos en salud no se incrementan en tasas similares. un hecho que se observa como un nivel de au-mento es que, en realidad, los gastos en salud se han reducido en el último par de años.

¿Cuál es el desafío en el financiamiento de la reforma hacia la cobertura universal en salud? Primero, necesitamos buenos datos, buena información. Necesitamos que las cuentas nacio-nales de salud estén en capacidad de producir la información que facilite la toma de decisiones. En segundo lugar, mientras expandimos el financiamiento en salud, debemos ser capaces

“El Fondo Monetario

Internacional (FMI) calcula

que los países crecerán, lo

que permitirá aumentar el

espacio físico para la salud en

Latinoamérica”.

142


de tener como objetivo el uso del financiamiento en salud para reducir, en la medida de lo posible, los gastos corrientes; en particular, en el punto de servicios. también hay que promover la equidad en el acceso al cuidado de la salud a través del financiamiento y el incremento en las inversiones en el cuidado primario de la salud, basado en la calidad de los servicios. En tercer lugar, explorar todas las opciones posibles para unificar los re-cursos y el riesgo, promoviendo la equidad en el suministro de servicios. En cuarto lugar, abordar los perversos incentivos que existen en el sistema de salud en términos de recursos humanos o de servicio que no están basados en los recursos.

De acuerdo al Reporte de Salud Global de 2010, aproximadamente en-tre 30 % y 40 % de los gastos totales en salud son ineficientes. Acorde con la OCDE, una reducción de 15 % en el uso eficiente de las finanzas aumentaría, en un año, la expectativa de vida en esos países. Podemos ver la eficiencia en términos de dos áreas específicas: en los servicios organizacionales y el suministro de cuidados enfocados en la calidad mediante el desarrollo de programas nacionales de calidad. Estos deben poner énfasis en los modelos centrados en la gente y en la promoción del cuidado primario en salud y las redes integradas de prestación de servicios. Se requiere abordar el asunto del incremento de costos asocia-dos con las medicinas y las tecnologías de salud, mediante la promoción de los principios de evaluación de las tecnologías de salud y la toma de decisiones basada en la evidencia para incorporar nuevas tecnologías y medicinas en los sistemas de salud. Para aquellas medicinas que ya existen, es necesario promover políticas de uso de medicamen-tos genéricos mediante un conocimiento mayor de lo que está haciendo el mercado. Es necesario ase-gurar la transparencia en los precios y los puntos de comparación en términos de precios y finanzas para explorar todas las posibles oportunidades para inte-grar a todos los subsistemas en los fondos y riesgos mutuos.

Otra área de eficiencia potencial se da en términos de los ingresos por impuestos. Latinoamérica tiene algunas de las tasas impositivas más bajas en el ámbito global, más bajas que en Estados uni-dos, Europa y muchos países de asia. Los ingresos por impuestos reales están lejos de lo que deberían ser, basados en el análisis de los códigos impositivos reales. Existe una ineficiencia en el sistema.

Los países están al tanto de esto y avanzan. avanzan para mejorar el financiamiento en salud hacia la cobertura universal en salud. Paí-

Se debe promover la equidad en el acceso al

cuidado de la salud a través del financiamiento

y el incremento en las inversiones.


143

ses como argentina, chile, Bolivia, Jamaica, Ecuador, México, Perú, uruguay y Estados unidos han introducido recientemente cambios im-portantes en términos de fondos mutuos. Muchos otros están revisan-do sus estructuras financieras para alinearse mejor con sus objetivos primordiales de salud. Estos incluyen costa Rica, Brasil y República Dominicana.

Algunos países están incrementando significativamente también el monto del financiamiento en los cuidados primarios, mientras otros em-piezan a considerar un proceso más amplio de reforma del sistema de salud. Para esto, es fundamental buscar la eficiencia en algunas áreas claves, a fin de promover los principios de la evaluación económica de modo que se incluya la ética para difundir el uso racional de las tecnologías e introducir el concepto de priorización en la prestación de servicios de salud. a través de estas iniciativas, se podrá regresar a lo que dijo la doctora carissa Etienne, directora de la organización Pa-namericana de la Salud (oPS): cada país necesita encontrar su propio camino hacia la cobertura universal de salud, según sus particulares contextos históricos, sociales y económicos, promoviendo un mayor diálogo social. cada país puede hacer algo para avanzar hacia la co-bertura universal de salud.

144


CONfERENCIA 7

cobertura universal en salud: El apoyo de la reforma en el sector Salud en las américas

ferdinando RegaliaJefe de la División de Protección Social y Salud del Banco Mundial

como Banco Interamericano de Desarrollo (BID), en la región tenemos una cartera bastante grande en salud y estamos recibiendo mucha de-manda de asistencia y, sobre todo, de financiamiento para la expansión de la cobertura universal en salud. La región ya se está movimiento, ha venido moviéndose desde hace algunos años.

Es necesario explicar qué servicios están cubiertos y la demanda que varios países están experimentando. Hay presiones que actualmente están presentes en el gasto de salud, en particular por la innovación tecnológica, en un contexto positivo en términos de crecimiento para la próxima década, pero difícil en un contexto fiscal. La pregunta no es si los gobiernos deben o no tomar decisiones que prioricen, sino cómo deben hacerlo de la for-ma más eficaz y eficiente. Esa es la demanda que llega de países como Ecuador, México, Bolivia y El Salvador. Hay varias opciones de razonamiento implícito que todavía están presentes en muchos países, en algunos de los cuales hemos trabajado en las décadas pasadas y en esta. Son planes ex-plícitos en beneficio de la salud o una combinación de planes explícitos con mecanismos de razona-miento implícitos.

La reforma está guiada por la prioridad o fortale-cimiento de los planes porque son un eje orientador muy importante, los Estados no solamente analizan intervenciones con costos efectivos, sino que realmente son herramientas claves para la compra estratégica y la organización del sistema. El Perú es uno de los países pioneros, junto con uruguay y México. Sin embargo, hay muy poca estigmatiza-ción de esta evidencia, según lo observado en los últimos años. como

La reforma de salud está guiada por la prioridad o fortalecimiento de los planes

porque son un eje orientador importante

para el Estado.


145

banco, hemos pensado en trabajar la sistematización de esta evidencia y ponerla a disposición de los clientes. Es cierto que los países que han ampliado la cobertura de servicio más rápidamente en la región son los que han adoptado planes de beneficios explícitos. Por ejemplo, Colom-bia, Perú, México y República Dominicana son todos los países que han adoptado un cierto modelo de plan de beneficios explícitos. Ahora, esto ha servido para cerrar la brecha de equidad, por lo menos en asigna-ción de presupuesto. Las diferencias en asignación per cápita, entre el Instituto Mexicano de Seguridad Social y la Secretaría de Salud se han cerrado en seis años. Eso quiere decir, que hay importantes inversiones financieras.

Avances y metasEl estudio regional que se ha trabajado pone a disposición de todos los aspectos técnicos y políticos de las prioridades de la gestión. Se ha traba-jado de cerca con la oPS, a la cual están inscritos casi 700 miembros en la región y donde se intercambian conocimientos y experiencias.

146


aunque hay progresos importantes en la región en temas de sa-lud materno-infantil y nutrición, todavía persisten brechas en la vieja agenda materno-infantil. además, hay crecientes brechas de equidad relacionadas con enfermedades crónicas y, sobre todo, sus factores de riesgo.

La buena noticia es que, en realidad, la medicina, las platafor-mas o estrategias para abordar estas dos agendas son muy co-munes: el fortalecimiento de atención primaria no primitiva con capacidad resolutiva integrada a una red de servicios. Estos dos retos están encima y los países que ampliaron sustancialmente sus asignaciones presupuestarias, como en el caso de México, incrementaron la afiliación. Han tenido problemas de coberturas efectivas.

Los temas de gestión son fundamentales para el desafío de la región, a fin de expandir la cobertura universal. El Banco Mundial, como financiadores internacionales, tenemos que tomar riesgos. Algunas veces se han financiado estrategias muy conservadoras. La iniciativa Salud en las américas se intenta mejorar, reducir la brecha de cantidad y calidad de la prestación de servicios materno-infantiles en nutrición en los ocho países de américa. En municipios, donde está el 20 % de los más pobres de la población –son probablemente los municipios más pobres de la región– tienen grandes retos en salud y gestión. En estos municipios, por ejemplo, se han levantado las encuestas de facilidades y, de acuerdo a las normas de los mismos países, hay menores porcentajes de unidades que pueden cumplir con las normas en atención infantil, atención de emergencia, obstetricia, neonatales, y método moderno de planificación familiar. Esta es la realidad de las américas en el 20 % de los países, desde chapas a Panamá, en el 20 % más pobre de comunidades. Los re-tos que tenemos son muy elevados, independientemente del progreso que se ha alcanzado.

Medir la calidad de la prestación de los servicios con medidas estándares que se puedan comparar en el ámbito internacional es extremadamente importante. cuando se realizó esta medi-ción independiente en ocho países, la primera reacción de va-rios ministros de la región fue de shock. La verdad es que en muchos casos, las cosas no se miden apropiadamente y, por lo tanto, no sabemos cuáles son los riesgos importantes de ges-tión. En términos de financiamiento, en Latinoamérica hay mu-

“Los temas de gestión son

fundamentales para el desafío de la región, a

fin de expandir la cobertura universal de

salud”.


147

cho espacio para aumentar la inversión pública en el sector Salud. Esto es importante porque para aumentar la protección financiera hay que contar con más recursos. Para los esquemas de prepago público hay que contar con la mejor mancomunación de riesgo.

Los países que más han avanzado en la expansión de la cobertura en salud de las últimas décadas (México, colombia, República Dominicana y Bolivia), lo han hecho a través de financiamiento con impuestos generales –independientemente de que se llamaran seguros–. Esto está ocurriendo en un contexto en el que persiste un alto nivel de segmentación entre sistemas contributivos y no contributivos, de un punto de vista fuera del sector. Probablemente, el Perú no tiene que preocuparse todavía, pero hay países, como colombia, que prácticamente han equiparado constitucionalmente los planes de beneficio para que sea contributivo y no con-tributivo, que tienen dos formas y dos puntos de mancomunación de riesgos muy diferentes.

En este momento, los países tienen que pre-ocuparse por llegar a una reforma de finan-ciamiento más radical. colombia hizo una reforma fiscal en el 2012, cuando bajó el ni-vel de contribución y los patrones en la parte contributiva se sustituyeron con recursos de impuestos generales, porque potencialmente había la posibilidad de crear un círculo vicioso de incentivos a la infor-malidad, menor crecimiento de productividad y, por lo tanto, un pastel más chico en términos del financiamiento para la salud. Tal vez aún no es un problema tan importante para la región, pero a mediano plazo la región tiene que plantearse estos temas de reforma más radical de financiamiento.

Presencia financieraEstamos presentes con financiamiento en El Salvador, Honduras, Pa-namá, Perú, Bolivia, argentina, entre otros países. ¿Qué se necesita para alcanzar la cobertura universal? Dada la demanda de los países, el banco está concentrado en el fortalecimiento de la red integrada de servicios, a partir de una atención primaria resolutiva, abandonan-do los conceptos de atención primaria o paquete básico. ahora, esto implica expandir la calidad de certificación de la atención primaria. Las estrategias de activación de la demanda son importantes y se están im-plementando en varios países, desde el tamizaje hasta el incentivo a la demanda para el acceso a los servicios, las estrategias de comunicación

Los países que más han avanzado en la expansión de

la cobertura en salud de las últimas décadas, lo han logrado

a través el financiamiento con impuestos generales.

148


para el cambio de comportamientos, y la inversión en términos físicos para la mejora de los sistemas de gestión.

La región tiene muy poca información acerca de la bondad de la atención primaria. Hace tres o cuatro años se realizó un estudio utilizando los da-tos administrativos del ministerio de siete países para contar con un proxi en el número de hospitalizaciones evitables si la atención primaria hubiera hecho su trabajo. El estudio reveló que eran aproximadamente el 20 %, con un ahorro de billones de dólares potenciales en estos países. El año pasado se trabajó en seis países replicando una estrategia que once países de elevados ingresos aplicaban en los últimos diez años.

actualmente, se cuenta con datos para colombia y México, y se está trabajando información en otros cuatro países para tener medidas com-parativas. Los once ministros de Salud de estos paí-ses: australia, canadá, Francia, alemania, Holanda, entre otros, se unen todos los años para discutir los resultados. Es una metodología que tiene algunas debilidades, pero es interesante. Si se comparan los desafíos de la puerta de entrada, por ejemplo, lograr una cita médica con el médico general en el mismo día o al día siguiente, cuando se necesita, en co-lombia lo logra solamente el 31 % de la población; en México, el 66 %, y están en el promedio de los otros países. una cita con un médico especialista se logra en menos de cuatro semanas. En colombia es altísimo, está al nivel de los otros países industrializa-dos. citas de urgencias en países como colombia, es muy alto. No existe colación directa con el no uso de la atención primaria, pero uno puede hacer inferencias.

La calidad de los servicios de atención primaria de salud, en general, es percibida por la población. Según las encuestas poblacionales, represen-tativas del país, son bastante más bajas que los once países industrializa-dos. Respecto al acceso de los servicios, si es fácil contar con los docto-res durante las horas regulares, está muy por debajo del promedio de los once países. Se realizará este trabajo con otros cuatros países. Esto nos dará una idea de si realmente esta puerta de entrada es tan anhelada y celebrada, y si funciona como debería.

Este es uno de los desafíos principales que el banco tiene en la región porque la evidencia sobre la atención primaria es sólida. La atención pri-maria de salud es probablemente uno de los únicos canales para reducir el crecimiento de los costos en salud.

Aún hay poca información acerca

de la bondad de la atención primaria de salud. Esta sería uno

de los únicos canales para reducir el crecimiento de

los costos en salud.


149

Aún hay poca información acerca

de la bondad de la atención primaria de salud. Esta sería uno

de los únicos canales para reducir el crecimiento de

los costos en salud.

PaNELatENcIóN PRIMaRIa DE SaLuD

EN EL MaRco DE La coBERtuRa uNIvERSaL EN SaLuD1

Día

152

1 PANEL AtENcióN PrimAriA dE sALud EN EL mArco dE LA cobErturA uNivErsAL EN sALud

La atención primaria de la salud algunas consideraciones a casi 35 años de alma-ata

David A. Tejada de RiveroExsubdirector de la Organización Mundial de la Salud, coordinador de la Conferencia de Almá-Atá y exministro de Salud del Perú

Han pasado más de tres décadas desde la conferencia Internacional so-bre “atención primaria de salud” en almá-atá, en aquel entonces capital de la República Socialista Soviética de Kazajistán, y que hoy se denomina almatý. ahora, la nueva capital de esta pujante y riquísima república asiá-tica se llama astaná y fue, como Brasilia, levantada de la nada. tuve la oportunidad de estar allí hace cerca de cinco años, cuando en almatý se celebraron los treinta años de esta trascendental conferencia.

La organización Mundial de la Salud (oMS) y unicef fueron los organiza-dores. Asistieron representantes oficiales de todos los países miembros de ambas agencias internacionales —de todos los continentes, del norte desarrollado y del sur en vías de desarrollo, y del occidente y el este ideo-lógicos—, así como delegados de otras agencias y de numerosas organi-zaciones no gubernamentales nacionales e internacionales.

Gracias a un proceso descentralizado de preparación de más de un año, se llegó a acuerdos unánimes y a compromisos solemnes de acción in-mediata. Durante dos años fue mi mayor preocupación profesional —fun-cionaria y personal—, como coordinador general de ese evento-proceso. Menciono esto solo porque lo viví desde dentro; por lo tanto, ese conoci-miento no proviene de la lectura de segundas o terceras referencias. Lo viví no solo en sus manifestaciones formales y en sus informes oficiales, sino también a lo largo de su complejo proceso de origen, antecedentes, preparación, desarrollo, elaboración final de conclusiones y hechos inme-diatamente posteriores (ver Perspectivas en salud, volumen 8, número 2, de 2003, revista oficial de la OPS).

Grandes procesos de cambioEn cerca de 35 años se han profundizado los cambios derivados de la post Segunda Guerra Mundial, los cuales se hicieron muy visibles en los


153

El mérito de la meta social “Salud para todos”

fue haber constituido una respuesta a lo que se proyectaba para el fin del

siglo XX.

años sesenta y setenta del siglo xx. Son muchos, pero tal vez los más importantes serían los siguientes: • Un fantástico desarrollo científico y tecnológico, catalizado y financiado

por la Guerra Fría, pero aplicado comercialmente en todos los campos del quehacer humano para pagar su inversión.

• La revolución en procesamiento y difusión electrónicos de la información y de la comunicación social.

• La globalización de la economía, especialmente de las finanzas, las in-versiones internacionales y la banca mundial.

• Las migraciones masivas desde los países pobres hacia los países ricos y en el interior de todos ellos, desde el campo y las zonas socialmente deprimidas hacia las grandes ciudades.

• El desmoronamiento de la unión Soviética y de los países del este de Europa, y la consecuente formación de un transitorio unipolarismo eco-nómico, militar y político, pero trasnacionali-zado. Hoy dicen que es una nueva forma de imperialismo.

• El surgimiento de nuevas potencias mundiales, como china, India y Brasil.

• El costoso desarrollo bélico usado para la gue-rra, pero también para el control interno de los países con precarias democracias o con manifiestas o disfrazadas dictaduras. Su apli-cación a campos no bélicos, como la atención médica, aunque más por razones mercantiles que sociales.

• El acceso directo e inmediato de los pobres a las formas diferentes de satisfacción de necesidades humanas y de consumos frívolos de los ricos, por medio de la televisión y de otras formas de comunicación. Hoy se dice que es la comunicación social la que pone la agenda política en los países.

• La desintegración social en escala global por una injusta distribución de la riqueza, tanto entre los países como dentro de ellos. aun en la actual potencia hegemónica más rica del planeta, existen al menos cincuenta millones de pobres. En china aparecen los multimillonarios.

Esto y muchos otros fenómenos sociales han cambiado y siguen trans-formando radicalmente el mundo. Es claro que esto se venía produciendo desde el final de la Segunda Guerra Mundial, pero en los años de Almá-Atá no eran fácilmente reconocibles por la mayoría de las personas, sobre todo en cuanto a sus proyecciones e implicaciones, así como en sus conse-cuencias positivas o negativas, y algunas de ellas hasta perversas.

154


El gran mérito de Alma-AtaEl gran mérito de los planteamientos sustantivos de la meta social “Salud para todos” y de la mal traducida “atención primaria de salud” fue, pre-cisamente, haber constituido una interpretación y una respuesta a lo que históricamente se venía produciendo y se proyectaba para el fin del siglo xx y para el nuevo milenio, que hoy vivimos.

En el campo de la salud, fenómenos diversos mostraban una crisis al parecer inevitable. Basta mencionar solo tres de ellos, estrechamente re-lacionados: • Los costos geométricamente crecientes de la forma tradicional o flexne-

riana de responder a los problemas de la salud —identificación errónea de enfermedad con salud, “medicalización” y “medicamentalización” de las acciones—.

• La disminución cada vez mayor de los recursos financieros y económi-cos para la atención médica reparativa de las enfermedades, por los costos geométricamente crecientes de los medicamentos y de los ins-trumentos auxiliares de diagnóstico complementario y marginal —para gran ganancia de las industrias respectivas (recordar el Informe clinton en los Estados unidos)—.

• La reducción progresiva de las coberturas por los servicios médicos, ma-yormente reparativos, con el consiguiente incremento de los grupos de población condenados al abandono, a pesar de ser los más necesitados.

Todo ello contribuyó a profundizar manifiestamente las desigualdades y las injusticias sociales —la deuda interna que no se quiere pagar—. Más aun, la conferencia de almá-atá permitió también reconocer algo que, por ser obvio, a veces no se explicita: que la salud era una muy compleja rea-lidad social, condicionada, determinada y resultante de muchos factores, la mayoría de los cuales escapaban al control directo del reducido ámbito de los llamados sector Salud y de los tradicionales ministerios de Salud. Se pudo reconocer, sin dudas, que el empleo y las condiciones de con-textos ambientales, ecológicos, culturales, sociales y políticos; el poder adquisitivo de los ingresos familiares; la disponibilidad y el adecuado uso de alimentos; el acceso al agua potable; así como la disposición sanitaria de excretas y basuras y de otros elementos de saneamiento básico; los niveles y contenidos de la educación; y las condiciones de vivienda; entre otros factores, eran tanto o más importantes que los hospitales, los cen-tros o puestos de salud o los médicos u otros profesionales, técnicos o auxiliares.

Orígenes y antecedentes de Alma-Ata Experiencias diversas y aisladas —algunas consideradas entonces como


155

absurdas o, al menos, demasiado heterodoxas— se fueron dando en diferentes partes del mundo, principalmente a partir del final de la Segunda Guerra Mundial. Era el inicio de la des-valorización de la escuela flexneriana y de la revalorización de la escuela de Rosenau, que veía a la salud muchísimo más allá de la atención médica reparativa orientada a la enfermedad.

a comienzos de los setenta del siglo pasado, la oMS se pro-pone rescatar y valorar tales experiencias, principalmente la de china (con su medicina tradicional y sus “médicos descalzos”), la medicina ayurvédica, otras formas académicas no occidenta-les en la India y algunas menores en África y en américa Latina. El mayor mérito de la organización fue darles un reconocimiento científico, a pesar de ser víctimas de duras críticas y de opo-siciones —que, me consta, persistieron hasta la víspera de la conferencia de almá-atá—.

Por esa época se fue acuñando el término primary health care, pésimamente traducido como ‘atención primaria de la salud’. Hay que reconocerlo, no ha contribuido mucho a su genuina interpretación y a su cabal entendimiento. Por un lado, la pa-labra “atención” induce a pensar en un servicio, mayormente médico, en el que hay proveedores activos y recipientes pasi-vos —resaca mental del modelo flexneriano—. Por otro lado, la palabra “primaria” lleva a subvalorar el contenido de ese servicio y a identificarlo como elemental, empírico o de tercera o cuarta clase, es decir, como un servicio paralelo y barato para los po-bres. La expresión en almá-atá tenía otra acepción, que indica-ba como primario lo esencial, nuclear, fundamental, sustantivo y prioritario. Así, a mediados de la década de los setenta se presentan ofi-cialmente, en los cuerpos de gobierno de la oMS, los primeros informes sobre estas nuevas formas no clásicas de cuidado de la salud. En mayo de 1977 se convoca a la conferencia internacional que se realizaría en setiembre de 1978, pero an-tes, en 1976 y 1977, se planteaba y se acababa de aprobar la meta de “Salud para todos en el año 2000”, la cual requería de formas no tradicionales para poder ser alcanzada. La atención primaria de salud sería, entonces, esa nueva forma, es decir, la estrategia e instrumento idóneo para alcanzar tan ambiciosa meta.

“En Alma-Ata, la atención primaria de salud significa

lo primario, esencial, nuclear,

fundamental, sustantivo y prioritario”.

156


Meta social de salud para todos Parece que aún no hay un entendimiento cabal del significado de esta meta. Esto también ha contribuido significativamente a las interpretacio-nes equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la atención primaria de la salud. tal vez, incluso, la referencia al 2000 le dio una connotación de meta programática, especialmente en circunstancias —aún persisten-tes en muchos círculos oficiales, gubernamentales y técnicos— en las que los procesos de planificación eran entendidos como administrativos y técnicos, y no como complejos procesos sociales y fundamentalmente políticos.

además de la continua reducción simplista del término salud a enferme-dades y enfermos, nunca se interiorizó, ni en las mentes ni en las accio-nes, que la frase clave de la meta es para todos. Si la salud no es para todos —y solo se da para unos pocos privilegiados—, el concepto no tendrá el sen-tido social que originó todo el proceso histórico en su verdadero significado.

como en todo lo social y político, importantes va-lores ético-morales están por detrás de esta meta. “Salud para todos” y “atención primaria de la sa-lud” responden a los valores de equidad, solida-ridad y justicia social. Estos valores condicionan todo lo conceptual y comandan todo lo que derive en operativo o instrumental. La meta social no era alcanzar la salud para todos en el 2000, sino que para esa fecha todos los países del mundo tenían que definir sus políticas públicas de Estado en ese sentido.

Atención primaria de la saluda pesar del tiempo transcurrido —desde que se comenzó a plantear una forma diferente de enfrentar los problemas de salud, con equidad y jus-ticia, y dentro de restricciones económicas cada vez mayores—, todavía circulan en medios oficiales, técnicos, académicos y profesionales, varia-das y hasta “nuevas” interpretaciones, distorsionadas y espurias, de lo que es o debería ser la atención primaria de la salud.

El contenido sustantivo y trascendental del término ha sido simplificado, encogido y distorsionado de manera increíble, incluso por las propias agencias organizadoras de la conferencia internacional de 1978. con cierta regularidad, y para cada década que pasa desde esa fecha, se preparan ejercicios evaluativos sobre su aplicación y sus resultados, pero, lamentablemente, ellos inciden más en neutros y mecánicos ejercicios

“Salud para todos” y “Atención primaria de la salud” responden a los valores de equidad, solidaridad y justicia

social.


157

“Salud para todos” y “Atención primaria de la salud” responden a los valores de equidad, solidaridad y justicia

social.

numéricos de simple confrontación de metas cuantitativas programadas, que en resultados obtenidos.

Por su parte, cada gobierno trata de justificar que está cumpliendo con el compromiso de almá-atá, sin detenerse a analizar si lo que hace se trata efectivamente de atención primaria y de salud. No se ha realizado, formal y seriamente, un análisis crítico de lo que ha pasado en más de treinta años, para conocer, entre otras cosas, los esfuerzos reales, nacionales e internacionales, y para entender y ver cómo ha sido tratada en los países del mundo la esencia genuina de su significado.

Es una necesidad mayor, porque las inequidades e injusticias sociales se han incrementado y profundizado. El mundo globalizado se mueve y se conmueve en función del crecimiento de algunos indicadores promediales nacionales, macroeconómicos y casi exclusivamente de desarrollo econó-mico, financiero y monetario, y no en cuanto a bienes y servicios para la satisfacción de las necesidades de todos los pobladores. Nunca antes en la historia de la humanidad hubo tantas y tan profundas diferencias que se incrementan día a día. Nunca antes los ricos del mundo fueron tan pocos, pero cada vez más ricos; mientras que los pobres —en todos los países— nunca fueron tantos ni cada vez más pobres. Equidad, solidaridad y justicia social —los valores ético-morales generadores de “Salud para todos” y de la atención primaria de la salud— son hoy, por lo general, declaraciones formales sin definiciones conceptuales, sin asig-nación de efectivas prioridades, ni de los recursos mínimos necesarios.

Lo que no es atención primaria Muchas veces, para ir a la esencia de una realidad social, hay que co-menzar por lo que no es. Sería muy larga y siempre incompleta la lista de aquellas cosas que no son atención primaria de la salud, pero que tienen su rótulo. vale la pena mencionar solo algunas de ellas: • No es un programa especial, independiente y paralelo a los demás pro-

gramas de atención médica. cuando me ha tocado llegar a un país y ver que tal programa existe, con ese u otro nombre, pero bajo la idea de ser atención primaria, comienzo a dudar de que se trate de una verdadera atención primaria. Es fácil descubrir que se trata, por lo general, de un programa pequeño y con misérrimo presupuesto, dirigido verticalmente desde los niveles centrales, con atenciones muy elementales y hasta primitivas, y destinado a áreas deprimidas y a poblaciones pobres. Esos programas especiales coexisten paralelamente con servicios y progra-mas tradicionales médico-reparativos que se llevan la casi totalidad de los recursos presupuestarios disponibles.

158


• No es el nivel más periférico de un sistema de atención médica sectorial o institucional que depende de otros niveles tradicio-nales. Esta forma se combina a veces con la anterior.

• No es un servicio de paraprofesionales o de auxiliares que puedan proporcionar algo parecido a primeros auxilios o una atención muy elemental, conservando todas las característi-cas del sistema tradicional.

• No es un paquete de actividades mínimas que se dan con ca-rácter de limosna, en respuesta a un derecho de las poblacio-nes pobres. Esta forma ha sido difundida por algunas agencias internacionales y, por supuesto, aceptadas por autoridades na-cionales que se resisten a asumir de verdad las implicaciones de desarrollar una genuina atención primaria de la salud.

• No es una denominación de servicios reparativos tradicionales que están en la periferia de un sistema centralizado.

Lo que sí es atención primaria ahora es más fácil ir a lo que sí es la atención primaria. De igual modo, la lista sería larga y siempre incompleta, pero vamos a consignar aquí algunos de los aspectos más importantes: • Es una forma conceptual y operativamente orgánica y com-

prensiva, orientada fundamentalmente al enfrentamiento de los factores causales de los problemas de salud —hoy, por lo menos se habla de determinantes sociales— para poder alcanzar la meta social y política de “Salud para todos”. Se origina en la necesidad y en la urgencia moral de reducir las inequidades, la falta de solidaridad humana y las injusticias sociales en el cuidado de la salud de todos. La atención pri-maria debe ser un cuidado integral sin discriminaciones y con-templado como un derecho de los pueblos.

• Es una nueva forma de cuidado integral de la salud que se aplica en todo el sistema social nacional que afecta a todos los niveles, desde los más sofisticados y complejos (institutos de alta investigación) hasta los más simples, porque conside-ra a la salud como un aspecto del bienestar social afectado, condicionado y determinado por muchos y diversos agentes. además de los factores indicados en puntos anteriores, hay que considerar aquellos de naturaleza no material, tales como derechos humanos, libertades ciudadanas, posibilidades de desarrollo espiritual y estético, ausencia de temor, satisfac-ción por realización social y personal, etc. Es en esos térmi-nos que Andrija Štampar fundamentó la definición de salud de la constitución de la oMS, hace más de setenta años (confe-

“La atención primaria de

salud debe ser un cuidado integral sin

discriminaciones y contemplado

como un derecho de los pueblos”.


159

rencia de San Francisco). • Es un proceso social eminentemente participativo, a través del cual los

proveedores de servicios “devuelven” a la población la responsabilidad primaria del cuidado de su salud personal y colectiva. En él, los pobla-dores dejan de ser “pacientes pasivos que nada deben saber de su salud, porque ello es considerado como patrimonio exclusivo y exclu-yente de profesionales o auxiliares de los servicios tradicionales”. Hoy se habla de “cuidado integral de la salud para todos y por todos”.

• Es un proceso social y político —en el verdadero sentido de la palabra política— en el cual las decisiones están en manos de la población, con el apoyo de la información objetiva que los profesionales y los auxiliares de diferentes sectores puedan ofrecerles sin imposiciones. En este pro-ceso, los elementos educativo e informativo son esenciales, más aun cuando el desarrollo científico y tecnológico en el campo de la comu-nicación social puede ser un vehículo “eficaz” de información, no solo de desinformación o manipulación. así como las técnicas modernas de mercadeo nos condicionan a comprar lo que no necesitamos y a aspirar a lo que no pode-mos alcanzar, ellas pueden ser bien utilizadas en beneficio real de las personas y de las co-lectividades.

• Es una forma mental de ver el proceso de de-sarrollo humano, ya que sus principios no son exclusivos para el campo de la salud. Ellos son, en primer lugar, la efectiva descentralización, entendida como una transferencia efectiva y no revocable de poder político para tomar de-cisiones, asignar y utilizar recursos. La segunda es la genuina participación, no manipulada ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles. La tercera es la acción multisectorial y transdisciplinaria, comprendida en su totalidad como “políticas públicas de Estado” y no solo de un sector o de un mi-nisterio. La cuarta es la selección, la adecuación y el buen uso de lo más avanzado de la ciencia y de la tecnología, conforme a las disponibilidades financieras, económicas y de recursos humanos, y con un sentido pro-fundamente social de equidad y justicia social. La quinta es la concepción de que todo este proceso social es efectivamente un proceso político.

Habría que concluir remarcando que todos estos grandes principios tie-nen igual validez en cualquier ámbito o sector económico o social.

Lima, 21 de abril de 2013.

La atención primaria es un proceso social y político en el cual las decisiones están en

manos de la población, con el apoyo de profesionales

y auxiliares”.

160


apuesta por una renovación de la atención primaria de salud

Presentación de fernando Carbone CampoverdeExministro de Salud

La medicina nos lleva imperceptiblemente hacia el campo de lo social y nos coloca en una posición de confrontación directa con los grandes problemas de nuestro tiempo. En el ámbito global, los compromisos más importantes a los que actualmente deben responder los diferen-tes sistemas públicos de salud incluyen la renovación de la atención primaria de salud, las recomendaciones de la comisión de terminan-tes sociales, el planteamiento de las redes integradas de servicios de salud, y la agenda de salud para las américas de cara al 2017. todos ellos contienen los principios necesarios no solo para el logro de los objetivos del desarrollo del milenio, y ahora los objetivos posmilenio, sino también para enfrentar los nuevos desafíos de la salud pública en el mundo.

Necesitamos dar una respuesta sistémica e innovadora que abarque de manera integral la totalidad de los problemas sanitarios. un sistema de salud centrado en lo curativo individual, que no enfatiza acciones de promoción ni prevención de salud, como mencionaba el doctor David tejada de Rivero, será siempre inequitativo y generará a mediano y a largo plazos graves problemas sanitarios. Se requieren claves operativas para dar viabilidad a las políticas y planes sanitarios de los diferentes países, pasando del discurso a la práctica, que opera una verdadera transformación teniendo en cuenta que debemos partir de una premisa, aplicar la aPS y responder a su renovación. Si no se logra un forta-lecimiento del primer nivel de atención es muy poco probable que un sistema público de salud pueda dotar a su estructura y funcionamiento de la lógica que requieren los valores, los principios y elementos de la atención primaria y de salud. David tejada de Rivero nos ha recordado el espíritu de almá-atá en una sola frase, cuidado integral de salud para todos por todos.

Salud, bienestar y felicidadLa esencia de la atención primaria de salud en almá-atá fue cómo lograr la prolongación de la vida de todos, pero no solo en más años, sino en las


161

mejores condiciones posibles de salud, bienestar y felicidad, a través de políticas públicas que, por ello, debían ser obligatorias en todos los ámbi-tos, sectores, niveles e instituciones. toda iniciativa real de este tipo nunca puede ser inicialmente perfecta, además que nunca un proceso en una realidad social es perfecto ni final. Un sabio oriental dijo hace siglos que el ser humano para caminar necesitaba de dos piernas, una es la experien-cia en la práctica y la otra es la teoría. cada uno saca provecho de la otra alternativamente en un interminable proceso de verdadero aprendizaje, pero no bastan las dos piernas si no hay claro entendimiento de adónde se va a ir. Una vez más, la finalidad es lo sustancial y lo instrumental lo que la hace posible.

La atención primaria de salud abarca todos los niveles de atención y debe imprimir una lógica distinta a todo el sistema de salud y más allá de todos los sectores del desarrollo. El derecho a la salud es un elemento que ha terminado por dar solidez a la apuesta por una renovación de la atención primaria, asegurando que el sistema de salud sea de calidad, esté dispo-nible, sea accesible y aceptable. El derecho a la salud en el primer nivel de atención se cumple, siempre y cuando se organicen equitativamente los recursos, se garantice la cobertura universal, se aborde la integralidad, se haga con calidad, y se articule con su población y con los actores.

La segunda clave es repensar la salud a través de una multiconcepción del proceso de salud y enfermedad, tomando como punto de partida que en cada sociedad coexisten varios concep-tos y prácticas alrededor de la salud y la enfer-medad, en constante retroalimentación. Se hace necesaria una multiconcepción integral de carácter procesal y multidimen-sional desbrozando sus principales implicaciones en el ámbito de la salud pública y la epidemiología. El proceso de salud-enfermedad no puede ser un concepto único que se aplique a todas las sociedades por igual; ni dentro de una misma sociedad hay un concepto único de salud, sino más bien la existencia de varios conceptos y prácticas en paralelo.

La tercera clave es la intersectorialidad y la participación social en el primer nivel de atención. Para mejorar la situación de salud de la población no es suficiente el trabajo de los ministerios de Salud, sino que es preciso una colaboración y complementariedad en todos los sectores del desarrollo, como dijera la primera ministra de Finlandia en la reunión mundial de pro-moción de la salud y desarrollo en el 2003: Desarrollo es que la salud esté en todas las políticas públicas.

Para mejorar la situación de salud de la población no es suficiente el trabajo de los ministerios de Salud, sino

de todos los sectores del desarrollo.

162


La cuarta clave es la pertinencia intercultural en los distintos componentes del sistema de salud. La pertinencia cultural es una necesidad para la universalización del derecho a la salud y para la universalización de la cobertura universal. una apuesta por el fortalecimiento del sistema de salud tiene que buscar la adecuación de una mayor calidad e integralidad del mismo. asi-mismo, apuesta por el encuentro de diálogo entre actores con distintas lógicas culturales, saberes y prácticas. Se vuelve nece-sario no solo para eliminar progresivamente la discriminación y la inequidad, sino también para asegurar el derecho a la salud de grupos tradicionalmente marginados, indígenas generalmen-te, y lograr una mayor eficacia en las acciones sanitarias.

La quinta clave es la horizontalización programática en el primer nivel de atención. La multiconcepción incluyente de salud y la co-bertura universal requieren una estrategia programática coordi-nada que supere la fragmentación y la verticalidad existente en el primer nivel de atención y dar paso a un diseño de los sistemas con objetivos e intervenciones en los tres ámbitos principales de la existencia humana: el individual, el familiar y el comunitario. El logro de la integralidad implica una estrategia programática que une en lo local las prioridades verticales nacionales a través de intervenciones horizontales. La estrategia surgida de la horizonta-lización pasa por actuar desde los tres niveles de acción del ser humano: individual, familiar y comunitario. La atención primaria de salud renovada, la integralidad de atención, está claramente desarrollada en la concepción de una atención integral y conti-nua a través de las redes, que son una extensa red de estableci-mientos de salud que presta servicios de prevención, promoción, diagnóstico, tratamiento, gestión de enfermedades, rehabilitación y cuidados paliativos que integra los programas focalizados en enfermedades, riesgos y poblaciones específicas, los servicios de salud personales y los de salud pública.

La última clave es la existencia de equipos de trabajo polifun-cional para el primer nivel de atención. Somos personas que cuidamos personas, somos artistas de la vida y la salud. con el mayor respeto a los mecánicos, no somos mecánicos porque lo que cada día se pone en nuestras manos son vidas únicas e irrepetibles que confían en nosotros. Somos personas que cuidamos a otros. Los equipos de salud constituyen el recurso más importante de un sistema de salud, ya que son los que permiten asegurar servicios integrales y apropiados para cubrir las necesidades de la población. El gran reto para el personal de

“La pertinencia cultural es una

necesidad para la universalización del derecho a la

salud y para la universalización de la cobertura

universal”.


163

salud es formar para educar; educar para cuidar; cuidar para promover; promover para prevenir; prevenir para evitar; evitar para lograr el bienestar y la felicidad de cada uno. cada país se encuentra en una etapa o nivel de avance diferente, debido a la existencia de puntos de partida distintos y a velocidades distintas de sus procesos de cambio en los niveles de desa-rrollo de sus sistemas de salud, logrados de la aplicación de las políticas sanitarias y de los cambios políticos acontecidos durante el desarrollo de la misma.

Con el devenir de estos años se ha verificado avances en comparación con las modalidades clásicas de intervención de salud pública que hoy ya no son válidos para no prolongar ni el dolor ni el sufrimiento ni la in-equidad, ni la injusticia ni la muerte. Permítanme compartirles, finalmente, un proverbio aimara de nuestros pueblos andinos: “Que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrás, que todos tengan todo y que a nadie le falte nada”. En este marco es pertinente pensar en la necesidad desde la américa Latina para las américas, de una conferencia almá-atá nueva para renovar la atención primaria de salud, para convertirla en el cuidado integral de la salud para todos y por todos y señalar la ruta de la salud de las américas en el siglo xxI.

164


Estrategia para alcanzar la meta social de salud para todos

Presentación de Eduardo PrettelExministro de Salud del Perú

Es necesario tomar en cuenta la invocación que David tejada de Rivero hace sobre la invocación a una nueva almá-atá para el siglo xxI, bajo el nombre del cuidado integral de la salud para to-dos y por todos. considero la atención primaria como estrategia e instrumento para alcanzar la meta social de salud para todos, con equidad, justicia social, solidaridad, valores éticos-morales. Destaco la necesidad de seguir progresando hacia la cobertura universal en salud como parte de la reforma de salud en nuestro país. Por todo ello, es importante llamar la atención sobre dos temas y remarcar la necesidad de que en el nuevo enfoque de estas estrategias se les preste atención por su importancia gra-vitante en su implementación.

El primer tema son los determinantes sociales de la salud. Son muchos, pero dentro de estos quisiera enfatizar en la pre-vención de los riesgos de salud que deben iniciarse desde la vida fetal, mediante el aseguramiento de un estado nutricional adecuado que garantice el desarrollo de un nuevo ser con la máxima capacidad para asimilar las oportunidades educativas y de otra naturaleza en su desarrollo y desempeño como adul-to mayor, adulto contribuyendo a la salud personal y colectiva. La mayoría de las veces no se presta atención a este riesgo temprano, cuyo costo es muy bajo. En cambio, su beneficio es muy alto.

como ejemplo cito un tema al cual he dedicado gran parte de mi vida científica, que es la deficiente ingesta de yodo durante la gestación y los primeros años de vida, reconocida como la principal causa de daño cerebral y retardo mental que pue-den ser prevenidos mediante la educación a las madres y a la población en general para que todos consuman sal adecua-damente yodada, tan simple como eso. Esta estrategia fue a su vez producto de la investigación científica en el campo universitario donde se demostró el daño cerebral causado por

“La prevención de los riesgos de salud debe

iniciarse desde la vida fetal, mediante el

aseguramiento de un estado

nutricional adecuado”.


165

la deficiencia de yodo durante la gestación. Se trata de un programa de investigación que luego fue asumido por el Ministerio de Salud como problema de salud pública.

Este tema fue llevado a la cumbre Mundial de la Infancia en 1990 y se determinó que todos los países del mundo se comprometieran a eliminar esta deficiencia como problema de salud pública. Lamentablemente, han pasado 24 años y todavía no se ha logrado la meta en todo el mundo, a pesar de que hay progresos significativos. El Perú ha sido uno de los países exitosos, pero requiere sostenibilidad. El problema de la desnutri-ción crónica se mantiene como un tema de atención prioritaria, pero su atención sigue siendo parcialmente efectiva y muy fragmentada sin un adecuado monitoreo del impacto social de las intervenciones. Durante el gobierno de transición se creó una comisión multisectorial para articular todos los programas comprometidos con este tema, bajo la responsabili-dad supervisora del Ministerio de Salud, pero su duración fue efímera, el problema es que siem-pre enfrentamos cambios de gobierno, cambio de protagonismos y cambios de iniciativas. Esta comisión desapareció y volvió a ser el problema de nutrición un tema político más que no siem-pre es monitoreado adecuadamente. como dice David, todavía se sufre las consecuencias de la torre de Babel.

El otro tema al que quiero referirme es la necesi-dad de un personal profesional de salud altamen-te capacitado y con conocimientos científicos y tecnológicos en permanente actualización. Existe preocupación por el de-terioro de la educación médica en nuestro país y en muchos otros, debido en gran medida a la proliferación inorgánica de las facultades de Medicina sin certificación de calidad, y con muy pobre capacidad y compromiso con la investigación científica. Este tema amerita una acción consensuada de todos los organismos relacionados para corregirlos.

El Ministerio de Salud presidió –bajo su liderazgo, luego el congreso de la República aprobó una ley sobre la creación del cafme– la comisión para la creación de facultades de Medicina, que tuvo efectos muy positivos. Logramos frenar el crecimiento no calificado de escuelas de Medicina. Lamentablemente, de nuevo las iniciativas políticas y los cambios de go-bierno, determinaron que en el congreso de la República se desactivara esta comisión y se creara otro organismo que ya no solamente se encarga de las facultades de la Medicina, sino teóricamente de todos los sistemas educativos del país. Quien mucho abarca mucho aprieta.

Existe preocupación por el deterioro de la educación

médica debido a la proliferación inorgánica de las

facultades de Medicina sin certificación de calidad.

166


Nueva aproximación conceptual a la salud

Presentación de Patrick Wagner GrauPresidente de la Academia Nacional de Medicina

La academia Nacional de Medicina está trabajando sobre una nueva aproximación conceptual de salud y medicina centradas en las perso-nas. Lo viene haciendo en coordinación con un equipo internacional lide-rado por el doctor Juan Enrique Mezzich, médico peruano afincado en los Estados unidos, quien ha sido presidente de la asociación Mundial de Psiquiatría.

Es preciso revalorar el significado de la importancia de la persona, núcleo fundamental de la sociedad o comunidad a la que estamos llamados a servir. El tema que tratamos nos obliga, por ende, a hacer referencia a la persona y a la gente, considerada esta última como comunidad de personas. Persona es un término derivado del verbo latino personari que significa resonar, en griego prosopon aludido a una máscara o careta que los actores y las actrices debían colocarse en los teatros romanos, especialmente para hacer resonar sus voces. Los teatros latinos eran en realidad muy amplios, de muy mala acústica, no existían obviamente ni micrófonos, ni parlantes, de modo que para ser oídos en sus decla-maciones resultaba esencial que actores y actrices utilizaran la máscara citada. Inicialmente, persona se denominó exclusivamente a la másca-ra. con el paso del tiempo se fue llamando persona al actor o la actriz que salía a escena provisto de su máscara. De este modo, el término persona se fue humanizando, pero solo y exclusivamente en el ámbito del teatro. al emerger el actor o la actriz con la máscara, el público ex-clamaba “viene la persona”, exclamación que solía ser seguida por una ovación de bienvenida.

Probablemente, a partir del siglo III de nuestra era, y por obra de la fi-losofía cristiana, de la patrística, representada por los primeros grandes nombres de la escuela patrística, Justino, tertuliano, orígenes, clemente y alejandría, y sobre todo San agustín, a partir del siglo v de nuestra era, se llamó “persona” al “ser humano”, por considerar que esta es la máscara de resonancia de la voz divina en el universo. Gracias al hombre que es persona, la voz del infinito, de lo absoluto, de lo eterno, resuena hasta en el último rincón del cosmos.


167

La sola presencia de la persona transforma el universo y lo convierte en mundo. Después, “persona” fue un término de resonancia universal. aquí surge un segundo concepto íntimamente ligado al de persona: el de mun-do. La persona con su sola presencia, como anotábamos, convierte a su entorno en mundo, del latín mundus, es decir, limpio. No olvidemos que “inmundo” significa ‘sucio, tórrido, odioso’. La persona crea un mundo exterior que la rodea, sobre el cual actúa y lo transforma, pero posee, asimismo, un mundo interior profundo y misterioso que le es propio, úni-co y exclusivo. De esta forma, “persona” y “mundo” son dos conceptos íntimamente ligados que se interrelacionan esencial y permanentemente.

La noción de mundo interior, profundo, misterioso y escondido la encon-tramos ya en la filosofía de Heráclito y Éfeso, el gran pensador presocráti-co del siglo vI antes de cristo. El fragmento número 266, donde Heráclito expresa textualmente el interior del hombre, es tan profundo como un pozo sin fondo, pues desconocidos y misteriosos son todos sus caminos. Es cierto que el término “persona” expresa tam-bién la máscara asociada al actor o actriz que somos en la sociedad, de acuerdo a la función social que todos desempeñamos en el curso de nuestra vida, afrontamos la existencia de enmas-carados entre comillas y así nos adaptamos a ella y cumplimos el papel que nos hemos o nos han asignado. No obstante, la primera interpre-tación del concepto de “persona” es mucho más rica, mucho más valiosa que esta segunda.

Immanuel Kant en el siglo XVIII, el gran filósofo de Konigsberg, hace de la persona uno de los pun-tales primordiales de su pensamiento filosófico tanto en su obra crítica de razón práctica como en su metafísica de las costumbres. Señala Kant que la condición moral de la persona constituye el punto de partida y de llegada de toda su filosofía, siendo la persona de naturaleza racional. La persona es siempre un fin en sí mismo y jamás un medio para lograr u obtener un fin diferente de ella, es decir, de la persona. Lo verdaderamente inmoral −decía Kant− es considerar a la persona como un medio y lo que es medio, como fines. La ley moral es racional y autónoma, por lo que el ser personal es esencial y necesariamente moral. Hay dos cosas −decía Kant− que llenan mi ánimo de permanente y renovada admiración, el cielo estrellado encima de cabeza y la ley moral dentro de mi cabeza. Por ser moral, posee la per-sona dignidad y tendrá tanta dignidad como moralidad posea. El hombre, la persona, no obedece a ninguna ley exterior, sino solo a aquella que él mismo se da, es decir, la ley moral. así, la grandeza de la persona radica en su moralidad. Ningún animal es moral ni podrá jamás serlo, porque él, el

Es preciso revalorar el significado de la importancia

de la persona, núcleo fundamental de la sociedad o comunidad a la que estamos

llamados a servir.

168


animal, se mueve en el reino de la sensibilidad y de la actividad, mas no en el de la racionalidad. De aquí surge el respeto. La palabra “respeto” viene del latín respectus que significa ‘mirar, venerar, considerar’, el respeto a la persona, a toda persona, cualquiera sea su condición o estado.

Max Scheler, en el siglo XX, el gran filósofo de Múnich, creador y propulsor de la axiología contemporánea, elaboró toda una antropología personalis-ta fundamentada en los valores. Scheler considera a la persona como la expresión resplandeciente del ser, vale decir, el ser alcanza su plenitud en la persona. Los seres del mundo tienden hacia la persona y se realizan por ella. La persona es así, una verdadera cúspide antológica. Ella, la persona, le confiere sentido, valor e importancia a los seres que se expresan a tra-vés de ella. En la categoría de seres del mundo se hayan los valores, solo el espíritu humano, es decir, la persona es capaz de conocer y expresar valores. La persona es el ser axiológico por excelencia y por antonomasia, el espíritu humano, al captar valores, los revalora haciéndolos más valio-sos al expresarlos y manifestarlos. Solo la persona es capaz de llevar a cabo esta revaloración. toda persona es valiosa por cuanto es ella, decía Seller. Las personas no tienen precio, tienen valores, las cosas son precio-sas porque tienen precio, las personas son valiosas.

La salud es un valor superior, solo superado por el valor de la vida. El térmi-no “salud”, de salus, en latín, alude a ‘salvación’. De ahí ‘saludo’, ‘salvado’, ‘salvador’, ‘salve’ y ‘salvo’. La falta de salud atenta contra la dignidad de la persona, es un atentado contra la dignidad personal. El espíritu humano encarnado en la vida es el motor del progreso, desarrollo y crecimiento de la humanidad, gracias a la libertad, es decir, a la capacidad de avanzar y de proyectarse. Liberum significa ‘el que se proyecta’, de ahí viene “líbero”. La libertad atañe solo a la persona porque únicamente ella, la persona, es libre.

La salud es condición fundamental para la libertad y para la plena expresión de los valores de la persona. De aquí deriva, ontológicamente, el derecho a la salud. Si la persona es, esencialmente, libre y defiende su libertad, o sea, su proyección y su ser saludable, el derecho a la salud se convierte en el primer derecho, el más importante detrás del derecho a la vida. La salud, al igual que la persona, no tiene precio, sino es máximo valor. Estas consi-deraciones y reflexiones acerca de la esencia, el valor y la importancia de la persona justifican plenamente el recrear y el profundizar esta propuesta que no es novedosa, pero que de cierta manera ha sido olvidada o dejada con frecuencia de lado por la ciencia sanitaria y la medicina actual, en aras de otras consideraciones muy respetables e importantes, de tipo técnico, social, económico. “Personas que cuidan a personas”, el lema del Ministerio de Salud, y “Salud desde las personas para las personas”, son dos senten-cias que reflejan fielmente lo que intentamos expresar.


169

2Día

COnfeRenCIaInteRnaCIOnal


Día

174


CONfERENCIA 8

Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Ecuador

Miguel MaloViceministro de Salud del Ecuador

Hay Constituciones que incluyen el derecho a la salud, pero no especifi-can sobre el proceso de articulación de ese derecho con otros derechos. además, el Estado es el garante de ese derecho, no solamente a partir de políticas de salud, sino también de políticas que tienen que ver con los determinantes de la salud. Esa es la experiencia que se vive en Ecuador.

Simbólicamente, a los servicios de salud llegan los ahogados del río de la vida. Muchos de los ahogados llegan al río de la vida porque atraviesan un puente roto. ahí es necesario trabajar para que haya menos ahogados. La propuesta es realizar un trabajo individual que garantice calidad, equidad y acceso a los servicios. El enfoque debe estar relacionado con la familia, la comunidad y la sociedad, a la que se le denomina el Modelo de aten-ción Integral en Salud, que se está desarrollando en Ecuador. Esto se suma a las políticas públicas y a la acción intersectorial para trabajar los determinantes sociales en la salud, en el plan nacional de desarrollo llamado Plan Nacional del Buen vivir Sumak Kawsay.

Cambios de políticasEn cuanto al presupuesto, el anterior —solo para tener uno de los indicadores del presupuesto del Ministerio de Salud Pública en el 2006— era de alrededor de 500 millones de dólares. El año pasado ejecutamos 2000 millones de dólares solo en el Ministerio de Sa-lud Pública; es decir, un aumento de cerca de 400 %. uno de los elementos fundamentales para la cobertura universal de salud es la adhesión política y eso significa recursos. Después se deben buscar recursos eficientes en la decisión política, con el propósito de aumentar sus recursos y dar garantías. Ese es el presupuesto para toda la República a partir de 2007.

Se necesita realizar un trabajo individual

que garantice calidad, equidad y acceso a los

servicios. La acción debe enfocarse en la familia, la comunidad y la sociedad.


175

En el Ecuador hay tres ejes macros de política: acceso y calidad, forta-lecimiento de la institucionalidad y rectoría, y participación ciudadana. El Ecuador no figura en el estudio que realiza el Banco Mundial y otros porque sería la larga noche neoliberal en salud, ya que todas las polí-ticas fueron privatización, para disminuir lo público y para que ingrese el concepto, la idea y el paradigma del mercado a la salud. Eso des-trozó el sistema de salud que se busca rescatar. Entonces, el rescate y la recuperación de la dignidad de la República en salud ha implicado grandes inversiones en equipamiento, infraestructura y talento humano. La idea es que ese servicio público sea el mejor, el de mejor calidad. Se requiere también recuperar la Rectoría Sanitaria Nacional que tiene dos elementos.

Es posible decir que con todo el esfuerzo inicial realizado estos años, se ha logrado un mayor control sobre todos los subsistemas de salud. El Ministerio de Salud Pública tiene rectoría sobre ese proceso que es fundamental en la cobertura universal, así como en el fortalecimiento de

176


la regulación y el control. Por primera vez se tiene una plani-ficación territorial conjunta con todos los subsistemas, en in-fraestructura, equipamiento, talento humano, y una nueva ins-titucionalidad del Ministerio de Salud Pública para dar cuenta de este elemento.

En el primer nivel se han manejado dos subsistemas: el Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, que sería como EsSalud, y el Ministerio de Salud Pública, además de las Fuerzas armadas y el ISSPoL. Lo que se consiguió y se trabaja ahora es una inscripción territorial y poblacional a cada una de las unidades operativas del primer nivel, que puede ser de seguridad social o nuestras. cada una de ellas tiene una inscripción poblacional, independientemente de que sean cotizantes o no. Después se realiza un cruce de cuentas con un per cápita para pagar las cuentas, en función de qué población se atiende en cada uno de los subsistemas. En el caso del segundo y tercer niveles, se fortalece el funcionamiento en red para que los pacientes puedan llegar a cualquiera de las unidades de los subsistemas. En algunos sectores del país hay muchas brechas en el primer nivel, en camas hospitalarias y en la red complementaria que es la red privada.

actualmente se vienen trabajando los mecanismos por pres-taciones del pago para articular los niveles de referencia y para realizar un pago con adscripción poblacional a los hos-pitales. Eso se efectuará en una etapa posterior. Lo que se ha logrado es que todos los servicios funcionen en red y que haya una adscripción poblacional a cada uno de ellos en el primer nivel de atención. además, se pueden realizar refe-rencias a cualquiera de los que figuran en la red, en función de las necesidades y de las camas. Se ha trabajado también el fortalecimiento de la especialidad que tiene cada uno de los hospitales para la referencia de pacientes. En una de las áreas, el hospital del IESS tiene más trabajo en oncología, en-tonces todos los pacientes referidos de oncología van allá. Si es un hospital del Ministerio de Salud Pública y se ha trabaja-do más hematología, entonces los pacientes hematológicos son referidos allá.

Hay una propuesta para el fortalecimiento de la atención pri-maria de salud como eje central, articulador de todo el sis-tema. En el 2013 hay menos centros de salud de lo que se proyecta en el 2017 porque se está articulando la red para

“Por primera vez se tiene una

planificación territorial conjunta

con todos los subsistemas, en infraestructura,

equipamiento, talento humano

y una nueva institucionalidad”.


177

hacer más eficiente el trabajo. Antes, a un curita o un alcalde se les ocurría hacer un centro de salud y hacía un centro de salud de cual-quier característica, cuatro paredes y una puerta. Recuperar todo eso significa hacer más eficientes los servicios, disminuir los centros de salud, pero generar otros de mejor calidad, hospitales básicos y gene-rales, y de especialidad. con ellos se cubriría alrededor del 95 % de la población en el 2017.

Este es el cálculo aproximado de lo que nos costaría. Desde el Gobierno se ha producido una renegociación de la deuda desde una perspectiva soberana. Eso ha significado cerca de 200 millones de dólares más a las arcas fiscales que no se pagan a la deuda externa anualmente. La mayor parte de esos recursos se han direccionado a la inversión en el sector so-cial. Por eso, se aprecia cómo aumentó a cerca de 400 % del per cápita en el área social.

Redistribución y riqueza Hay una ley que prohíbe que cualquier recurso que provenga del petróleo o de las exportaciones vaya al gasto corriente. El recurso del petróleo solo se usa para inversión. De los impuestos se obtiene para gasto corriente. Esa es la idea del financiamiento. Se tendrían dos grandes fuentes de fi-nanciamiento: las fuentes fiscales y las cotizaciones de la seguridad social, de la general como de las Fuerzas armadas.

Hay otra propuesta que se está trabajando y cuenta con la aprobación ini-cial de la Presidencia. Se trata del denominado impuesto a los consumos nocivos: tabaco, alcohol y comida chatarra. Eso significaría alrededor de 400 millones de dólares anuales. Esa es la proyección hasta el 2017. aún hay que revisar la inequidad per cápita en los distintos sistemas. La más elevada es del seguro social, le sigue Fuerzas armadas y en menor dimen-sión, la nuestra. con esas prestaciones, el cálculo aproximado es de 340 per cápita. El objetivo es avanzar hacia un Fondo Nacional de Salud que reciba el recurso fiscal y las contribuciones.

El Soat es un seguro especial que tenemos para accidentes de tránsito. Sería un Fondo Nacional de Salud con un comprador único que paga a los distintos prestadores de los diversos sistemas, con un tarifario único. aún habría un porcentaje de población que tendría que referirse al sector privado para cubrir las brechas que existen.

Lo primero es reforzar un sistema basado en atención primaria de salud. Si el sistema no funciona con una gran red de atención primaria de salud que garantice todas las prestaciones y el trabajo del modelo de atención

178


integral con la familia y la comunidad, entonces no podría ser sostenible. El propósito es invertir hasta el 2017, a fin de tener garantizada esa red de atención en el primer nivel.

otro aspecto es la optimización de recursos. Es necesario privilegiar la red de servicios públicos antes que los complementarios privados. Solo el se-guro social en Ecuador ha pagado en los últimos 4 o 5 años, por servicios a los privados cerca de 600 millones de dólares. con ese dinero, se podría tener cuatro hospitales públicos con cuatrocientas camas. Ese dinero se ha transferido por los privados a las brechas. Por eso, se está haciendo la gran inversión, a fin de lograr cada vez menos dependencia del sector privado para la garantía de accesibilidad.

En el primer nivel todavía se están trabajando algunos mecanismos para evaluar cómo se realiza a nivel hospitalario. La idea sería que ese fondo nacional de salud racionalice el pago y transfiera los recursos a los pres-tadores. otro de los aspectos fundamentales es la cuestión de medica-mentos. La terapéutica nacional señala, por tercera regulación y control del Ministerio de Salud Pública, mejorar los servicios farmacéuticos y la gestión de medicamentos en la red pública.

También hay que evaluar la fijación de precios de medicamentos. Es-tamos trabajando una regulación para disminuir más los precios en el mercado, así como la revisión y actualización permanente del cuadro nacional de medicamentos básicos, y el mejoramiento del sistema de compras públicas. Hace tres años se realizaron, por primera vez, su-bastas corporativas conjuntas de la red pública para medicamentos, pero hubo apoyo del Gobierno central para estimular a la industria nacional. Se priorizó la compra de la industria nacional y después, la internacional. Lamentablemente, la industria nacional entendió mal el estímulo y se produjeron tergiversaciones en el mercado que se están revisando. uno de esos mecanismos de revisión con la empresa de fármacos fue que sería para producción y para comercialización de fár-macos. En las primeras compras que se hicieron directamente a través de la empresa pública hubo un ahorro de 20 % solamente en la compra, sin producción.

El mayor nudo crítico para trabajar todo lo que se ha planteado es el ta-lento humano. Hay universidades que durante diez años no han trabajado posgrados. Por eso, se ha trabajado en el incremento salarial en más del 100 %, así como en programas de especialización. Se cuenta con 3000 estudiantes con becas en posgrado clínico y se ha comenzado un posgra-do en medicina familiar para todo el primer nivel de atención. Se inició un programa llamado Ecuador Saludable vuelvo por ti, para traer de regreso


179

a los profesionales que se fueron por problemas financieros (médicos que se fueron a otros países). Los resultados son favorables. Hay 5000 que han pedido información, 2000 inscritos en los distintos consulados y 500 médicos incorporados en el sistema. Este plan de estabilización laboral se concluirá en el 2014 con nombramientos permanentes e incentivos para evadir las inequidades geográficas.

En el caso del posgrado en Medicina Familiar trabajamos con nueve fa-cultades de Medicina para un currículum único. Hay 600 profesionales en posgrado y hasta el 2017 habrá 3500. Lo que se busca es lograr que todos los especialistas del primer nivel ingresen al posgrado de salud de familia y después homologar los salarios de los profesionales de primer nivel y de hospitalarios. Se trata de revertir la pirámide y colocar a la aten-ción primaria en el primer nivel como elemento fundamental.

algunas iniciativas para asegurar la calidad de la atención son el licencia-miento y la preparación de acreditación de 24 hospitales emblemáticos con acreditation cana-da que se comenzó este año. a ello se suman las auditorías en atención de salud. Hay una se-rie de mecanismos para mejorar la calidad en los servicios.

ConclusionesEn primer lugar, es necesario que la salud se vea como un derecho, con dos elementos funda-mentales. Sobre el concepto de mercado en sa-lud, las evidencias muestran que no ha servido. cuando uno trabaja en salud tiene que salir de los elementos del mercado para buscar otros criterios, otros paradigmas, otros incentivos. otro punto fundamental es la no segmentación. No se puede pensar en un seguro para pobres que es de mala calidad versus otros que se presentan ahí. La idea es que los seguros de la red pública de salud sean de la mejor calidad y que todo el mundo tenga acceso a ella. No solo es un asunto ético, sino también práctico. Las leyes del mercado con salud no funcionan y sobre eso hay evidencias en américa Latina y en el mundo. En salud, el mercado no regula bien, hay que buscar otros mecanismos de regulación.

El fin del lucro no es compatible con el derecho a la salud, es otro elemen-to que también está claro y que se debe tomar en cuenta cuando se habla de cobertura universal. Por último, si se trabaja desde una perspectiva del mercado de fines de lucro, la posibilidad de tener coberturas universales y accesos con calidad serán inviables.

Se busca que todos los especialistas del primer nivel ingresen al posgrado de

salud de familia y después homologar los salarios de

los profesionales de primer nivel y de hospitalarios.

180


Se requiere el fortalecimiento a la red pública de atención, ya que lo pú-blico determina el mercado. Si no se logra trabajar una propuesta que permita tener el control, todavía se necesitará del sector privado.

El fortalecimiento de la atención primaria es fundamental. Ningún sistema será sostenible si no tiene una base fuerte y amplia. En Estados unidos se están formando a 1700 profesionales para la atención primaria; en Ecua-dor, a 3500, ¿cuánto va a significar para atención primaria?

Otro aspecto es el financiamiento solidario. El fortalecimiento de lo públi-co significa fortalecimiento de la rectoría intersectorial sobre los servicios públicos hacia la no segmentación y la equidad. En Ecuador hay un tari-fario y una ley que homologa los salarios en todos los sistemas públicos. adicionalmente, hay una ley de territorios descentralizados en el que los servicios municipales pasan al Ministerio de Salud Pública, licenciamien-to, acreditación de servicios, planificación de talento humano conjunta y medicamentos. En el caso de las patentes, a pesar de la presión por no publicar reglamentos biológicos y biosimilares, ya se cuenta con ellos, lo que garantiza medicamentos a menor costo.

En el caso de la rectoría intersectorial, en el artículo 94 de la Ley de co-municación, el Ministerio de Salud Pública tiene la posibilidad de prohibir la propaganda de elementos que son nocivos para la salud o el etiquetado de alimentos. Ecuador es el primer país que tendrá la semaforización. La idea es generar un marco jurídico que le permita al Ministerio de Salud Pública, tener rectoría sobre otros sectores en elementos que tienen que ver con salud pública.

Se ha realizado un trabajo conjunto con el Ministerio de Finanzas y con el Ministerio de Salud para las inversiones en agua y saneamiento. El forta-lecimiento de la participación ciudadana también es un elemento funda-mental para la sostenibilidad del sistema. La frase del plan de Gobierno que está relacionado con la cobertura universal es Nunca más el derecho a la salud como un privilegio.


181

182


CONfERENCIA 9

Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en uruguay

María Susana Muñiz JiménezMinistra de Salud Pública del Uruguay

uruguay es un país pequeño, ubicado en Sudamérica, rodea-do por el Río de la Plata y el océano atlántico. Se encuentra entre dos grandes países, Brasil y argentina, y cuenta con una población de 3 millones de habitantes. El 94 % de la población es urbana, mientras que el 6 % es rural. otra complejidad en cuanto a la distribución es que el 49 % vive en la capital, que es Montevideo.

La estructura política del uruguay. Es un Estado democrático-re-publicano que tiene tres poderes: Ejecutivo, Legislativo y Judicial. Posee 19 departamentos que son áreas político–administrativas. Es un país de ingresos medios, pero que ocupa uno de los tres primeros puestos en el índice de desarrollo humano en américa.

La pirámide poblacional muestra que se trata de un país que está en transición demográfica avanzada. En cuanto a la econo-mía, desde la crisis del 2002-2003, la inflación se ha mantenido baja y el PBI sigue subiendo sostenidamente. Desde el 2004, la pobreza ha descendido en forma sostenida y continúa. En relación a los aspectos epidemiológicos, es un país donde la pri-mera causa de muerte son las enfermedades cardiovasculares. La segunda causa es el cáncer.

Compromiso de Estadoademás de tener un gobierno comprometido, es importante la estabilidad para consolidar estos cambios que requiere una reforma de la salud. La reforma de la salud del uruguay está escrita en un plan. En la reforma del Estado aparece la reforma tributaria, de salud, de educación. Es un plan de igualdad de

“La reforma de la salud del Uruguay está escrita en un plan de igualdad

de oportunidades y de derechos,

relacionado con la matriz productiva

del país”.


183

oportunidades y de derechos, que tiene que ver con la matriz productiva del país. La reforma del sistema de salud tiene que ver con el conjunto de reformas y, por lo tanto, la atención en la salud también se relaciona con los determinantes socioeconómicos, culturales y ambientales.

La reforma de la salud se inserta sobre una situación histórica del país. Durante el siglo xIx, la asistencia a la salud en el uruguay se da en base, fundamentalmente, a la asistencia pública de la caridad para pobres e indigentes, muy ligada a la Iglesia de aquella época. Luego, surgen las primeras mutuales de inmigrantes. Los inmigrantes españoles tenían su fondo y su atención, al igual que los italianos. El siglo xx estuvo marcado, en sus inicios, por una importante seguridad social con un concepto bis-marckiano, la aparición de algunas cajas de auxilio para la atención, que tienen que ver con los distintos ramos de la actividad productiva.

En aquel entonces era aún la época del Estado benefactor. Luego apare-ció la dictadura en 1973 y 1985. Posteriormente, aparecieron las reformas

184


neoliberales. Se perdió la regulación del Estado y la salud pasó a ser una mercancía más. Esto implicó mayores inequidades y la falta de accesibi-lidad para numerosas personas en nuestra población. cuando se inició la reforma de la salud, a partir de 2005, y con esta agenda de reforma progresista, otra vez se tiene en cuenta, justamente, la protección social universal como un derecho humano.

Esta reforma se inserta en un sistema en el que 50 % de la población se atendía en las instituciones públicas, que eran hospitales de pobres, muy carentes de servicios y de recursos. cerca del 46 % se atendía en insti-tuciones privadas, pero durante aquellos años de neoliberalismo hubo un deterioro progresivo e importante. En cinco años cayó prácticamente la tercera parte de las inversiones y las remuneraciones. Esta situación está acompañada de una grave inequidad.

Los usuarios del sector público reciben casi un tercio en relación a lo que ocurre con los usuarios del sector privado. además, hay cinco sistemas de financiamiento con lógicas y servicios bien diferenciados, con lo cual la segmentación es un problema grande: un sistema inequitativo, segmen-tado y totalmente fragmentado porque su sistema tenía dos característi-cas. La primera, era centrado en la enfermedad con aspectos curativos, hospital o céntrico, médico hegemónico, muy alejado de las necesidades de los usuarios. La segunda, un ministerio con una debilidad de la rectoría que posibilitaba la salud como un mercado y no como otra alternativa.

La seguridad social solamente cubría a 600 000 trabajadores formales; no a sus familias, ni cónyuges, ni hijos, y tenían que afrontar un pago de su bolsillo. Esta reforma de la salud se empezó a gestar en el 2005 y vio la luz sobre los últimos meses de 2007, cuando se aprobaron las leyes fundamentales. El 2008 estuvo marcado por el inicio de la reforma plena. apareció la imagen objetiva de la reforma, la universalización de la cober-tura en condiciones de accesibilidad y la calidad homogénea a través de los prestadores integrales. a pesar de tener un sector privado fuerte, se decidió por un sistema exclusivamente público. Se enfocó en un sistema nacional integrado de salud, constituido por prestadores públicos y pri-vados. En aquel momento, el objetivo fue hacerlos trabajar en red, a tra-vés de convenio de complementación. así, brindaron servicios de formas compartidas. además, se decidió que los pilares de la reforma de salud fueran el cambio en los modelos de atención, financiamiento y gestión.

Cambia el modelo de financiamiento con justicia distributiva. Cada uno aporta de acuerdo a su capacidad de pago y recibe según sus nece-sidades. cambia el modelo de atención por otro con una estructura de atención primaria de salud, con una puerta de entrada en el primer nivel


185

resolutivo. también hay cambios en el modelo de gestión, con la partici-pación de usuarios y trabajadores en el cogobierno de esta reforma de la salud. Los principios rectores del Sistema Integrado Nacional de Salud están consagrados en el artículo III de la Ley 18211, que rescata la promo-ción de la salud con énfasis en los determinantes sociales, en los estilos de vida y la intersectorialidad.

Se cuenta con un gabinete social integrado por los ministerios, no solo de Salud, sino también de Educación, Economía y Finanzas, y trabajo. todos se relacionan con el Ministerio de Desarrollo Social, que analiza los determinantes sociales. En cuanto a la cobertura universal de accesibili-dad y sustentabilidad de los servicios y la equidad, es un principio muy importante. Se valora la continuidad y oportunidad de las prestaciones, la orientación preventiva, integral y de contenido humanista; así como la calidad integral que tiene que ver con los aspectos de la bioética, el res-peto de los usuarios a la decisión informada so-bre su situación de salud. Los usuarios, además, pueden elegir a los prestadores en forma libre: la participación social de trabajadores y usuarios, la solidaridad del financiamiento, eficacia, eficiencia y sustentabilidad.

Reforma cogobernadaantes de la reforma, el Ministerio de Salud Públi-ca cumplía las funciones de rectoría y las presta-ciones de servicios de salud. ahora, el Ministerio de Salud Pública cumple la función de rectoría y la administración de Servicio de Salud del Estado, creada con la reforma, administra hospitales, policlínicos y centros de salud públicos.

Existe un órgano desconcentrado que es la Junta Nacional de Salud (Ju-nasa), que está presidida por un miembro del Ministerio de Salud Pública. Junasa administra el Fondo Nacional de Salud (Fonasa), pero no está for-mada exclusivamente por miembros de Ministerio de Salud Pública, sino también por otros miembros del Poder Ejecutivo: el Ministerio de Econo-mía y Finanzas, y la Seguridad Social. Figuran también trabajadores, usua-rios y prestadores. Por eso decimos que es una reforma cogobernada. Esta junta administra el Fonasa, que paga a los prestadores integrales del sistema que brindan las prestaciones en forma integral a los usuarios del sistema.

Este fondo, en realidad, es un fondo mancomunado de recursos que tienen tres vertientes de aporte: los propios usuarios de acuerdo a su

Se valora la continuidad y oportunidad de las

prestaciones, la orientación preventiva, integral y de contenido humanista; así como la

calidad integral.

186


capacidad de pago, el Estado y los empleadores. además, existe un Fondo Nacional de Recursos para la medicina alta-mente especializada, que costea y financia los servicios de alto costo, como la cirugía cardiaca. El Fondo Nacional de Salud es un seguro único público y obligatorio. El Estado, las em-presas y los hogares aportan a este fondo administrado por la junta. La gente que tiene menos ingresos aporta menos, y los asegurados cuyos ingresos son mayores, aportan más. Ellos aportan más, de acuerdo a si tienen hijos menores de 18 años o mayores discapacitados, y también por cónyuges o concu-binos. Significa que ahora el seguro no es exclusivamente para el trabajador, sino también para su familia. Persiste, después de que el trabajador se retira o jubila.

La Junasa no solo está integrada por el Ministerio de Salud Pública, sino también por el de Economía y Finanzas. La se-guridad social, los usuarios, los trabajadores y los adminis-tradores, tienen una representación en cada uno de los 19 departamentos. La Junasa autoriza el pago de acuerdo a las cuotas de salud, que tienen dos componentes: las cápitas, que son ajustadas por riesgo (dos características del riesgo: la edad y el sexo), más algunas metas prestacionales que son un incentivo para cambiar el modelo de atención. Las cápitas más caras son las de los menores de un año; le siguen las de los adultos mayores, y después las de mujeres en edad repro-ductiva. Se paga, además, por cuatro metas que tienen varios componentes.

Se paga, además, por cuatro metas que tienen varios com-ponentes: la salud del niño/niña y mujer; la del médico de referencia que le dé continuidad a lo largo de la vida, la del adulto mayor y la de recursos humanos. La meta del niño/niña y la mujer se paga por la captación precoz del recién nacido. Si a este niño no lo trajeron a la consulta pediátrica, hay que ir a buscarlo a su casa; hay que hacer visitas domiciliarias a los recién nacidos de riesgo. Se paga, además, por tener los controles adecuados del niño en el primer, segundo y tercer año de vida. Incluye, además, la paraclínica como, por ejem-plo, cierta pesquisa que se realiza en el recién nacido para varias enfermedades prevalentes e, incluso, en la ecografía de caderas. Se paga para que las mujeres estén correctamen-te controladas en el embarazo, realicen los estudios clínicos y paraclínicos, y hayan concurrido a las consultas. Se revisa que la hoja del sistema informático perinatal esté completa.

“El Fondo Nacional de Salud

es un seguro único público y

obligatorio, en el cual aportan

Estado, empresas y hogares”.


187

Esto incluye que tenga todos los estudios y la pesquisa de violencia doméstica.

La meta es contar con un médico de referencia para adolescentes y adul-tos, que tengan todos los controles adecuados en esas etapas de la vida. En el caso del adulto mayor, implica los controles clínicos y paraclínicos. La cuarta meta que se ha modificado con el tiempo es el modo de trabajo de los médicos. Los médicos trabajaban en varias instituciones a la vez. En este momento se le paga a las instituciones para que los médicos tengan dedicación horaria en una sola entidad, a fin de afianzar el compro-miso con el paciente. Estos son los contratos de gestión que establece la Junasa con los prestadores integrales. De acuerdo a ello les pagan o los sancionan si no se cumplen.

Desde que empieza la reforma de la salud, primero se crean las tres le-yes fundamentales: la Ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud, la Ley de creación del Fondo Nacional de Salud y la Ley de Descentralización de aSSE, que separa las funciones de rectoría de las funciones de prestación, pero el camino no es rectilíneo. El camino implicó negociación y hubo que crear algunas leyes y dentro de ellas, por ejemplo, leyes que tienen que ver con establecer el cronograma de ingreso de los colectivos a este Fondo Nacional de Salud al aseguramiento.

Esta línea, que no es rectilínea, está incorporando diferentes colectivos. Empezamos por los trabajadores privados formales. Luego aparecieron los trabajadores públicos. apenas se inició esta reforma, ingresaron los menores a cargo, los pasivos de bajos ingresos, jurados y pensionistas, discapacitados, profesionales; es decir, fueron ingresando por colectivos. También figuran los cónyuges que ingresaron en diciembre de 2013 y fal-tan colectivos hacia el 2016, que son el resto de los jubilados y pensionis-tas, militares, policías y municipales. Hay un cronograma preestablecido en el cual vamos incorporando colectivos.

Prestadores integrales y cobertura En el uruguay está asegurada la cobertura para todos los ciudadanos. Se desea que la Junta Nacional de Salud le pague a prestadores integrales. ¿Quiénes son los prestadores integrales? Pueden ser públicos, que es la administración de servicios de salud del Estado (el mayor prestador público, que son los hospitales, policlínicos, consultorios y centros de salud), que hoy tiene el 34 % de la población afiliada. También se encuentran las institucio-nes de asistencia médica colectiva (instituciones sin fines de lucro que, en realidad, son las mutualistas, cooperativas de profesionales), que tienen el 54 % de la población, y los seguros privados integrales, que ocupan el 3 %.

188


Muchas veces, los sistemas público y privado trabajan juntos. Por ejemplo, algunas poblaciones rurales tienen quinientos ha-bitantes y la mitad tiene cobertura pública y la otra, privada. Es impensable tener dos policlínicos con servicios que funcionen veinticuatro horas. Por lo tanto, en una sola construcción cada uno de ellos pone sus recursos humanos y tecnológicos, y tam-bién trabajan juntos. así, se establece una racionalización de los servicios, mejora la calidad, se brinda servicios de más tiempo y se da mayor equidad.

todas las prestaciones que brindan los prestadores integrales están contenidas en un catálogo. Se obliga a todos a tener las mismas obligaciones con todos los usuarios, que incluye las modalidades de atención según la complejidad, es decir, servi-cio de primer, segundo y tercer nivel; especialidades médicas y técnicas para control y recuperación de la salud, y procedimien-tos diagnósticos. Se cuenta con 1600 procedimientos diagnós-ticos incorporados a este paquete. Los procedimientos tera-péuticos y de recuperación son 3000, junto con salud bucal y transporte sanitario. Periódicamente se revisa este catálogo de prestaciones, se incorporan algunas y se retiran otras. además, se cuenta con el formulario terapéutico de medicamentos y de vacunas que también está en el ámbito del Ministerio de Salud Pública, el cual autoriza el ingreso y retiro de medicamentos al país. Se actualiza una vez al año.

antes de la reforma, en el caso de usuarios del sistema privado, aparecían determinados copagos que eran un gasto de bolsillo muy alto. El valor de estos tickets se ha ido reduciendo progresi-vamente. Entre el 2005 y el 2012 su valor disminuyó 43 %, pero hay atenciones y medicamentos gratuitos para las enfermeda-des más prevalentes, como diabetes e hipertensión. Se cuenta con estudios de Papanicolaou y mamografía, que son gratuitas; así como la quimioterapia y la radioterapia, y los controles en salud en todas las etapas de la vida.

El Fondo Nacional de Recursos financia los procedimientos de alta complejidad, que van desde las cirugías cardiacas, catete-rismos, angioplastías, hemodinámica, las diálisis. Figuran tam-bién el implante coclear, las artroplastías de cadera y de rodilla. Existe una red de trasplantes que da cobertura al cien por ciento de la población. todos son posibles donantes, por lo tanto, el uruguay cuenta con una producción en trasplantes muy impor-tante, pero existen algunos que aún no hacemos en el país. Este

“El Fondo Nacional de

Recursos financia los

procedimientos complejos, desde

las las cirugías cardiacas hasta las

diálisis”.


189

fondo los financia en el exterior, así como también los medicamentos de alto costo.

otro aspecto es la participación social, un principio rector del Sistema Nacional Integrado de Salud con distintos órganos y organismos de cogo-bierno. La Junta Nacional de Salud es una. Esa junta tiene representación en los 19 departamentos; por lo tanto, también existen las juntas departa-mentales de salud. además, existen los consejos consultivos con los ad-ministradores, trabajadores y usuarios en cada una de las instituciones de asistencia y en la propia administración de servicios de salud del Estado. a partir de aquel sistema muy segmentado, fragmentado con debilidad de la rectoría, se construye el Sistema Nacional Integrado de Salud con gran compromiso del Gobierno.

Este sistema fue creado para atender la realidad nacional. a través del Plan Integral de atención a la Salud, se incorpora la participación social como un elemento clave de los resultados. Se han disminuido las brechas de inequidad en el presupuesto que había antes de la reforma de salud.

La tasa de mortalidad infantil continúa descen-diendo con la reforma de la salud. El uruguay nunca tuvo una tasa de mortalidad infantil muy alta, pero disminuyó en pocos años. Los tres componentes de la mortalidad infantil son la mor-talidad neonatal precoz, la neonatal tardía y la posneonatal. Esta última es la que más ha des-cendido gracias a estas políticas intersectoriales que establecemos con los sectores Educación, vivienda, trabajo y Desa-rrollo Social. también hay una política de inmunizaciones de muy alta co-bertura, que además es gratuita para todos los uruguayos. La mortalidad materna continúa descendiendo, ya que el año pasado solo tuvimos una muerte materna. En uruguay se aprobó la Ley de Interrupción voluntaria del Embarazo; por lo tanto, la interrupción del embarazo es legal y es rea-lizada por personal capacitado en servicios de asistencia.

otra política que se debe destacar es la prevalencia, el descenso de la prevalencia en el consumo de tabaco en jóvenes de 12 a 17 años, porque es la que más impacta. En el país empezaban a fumar en la adolescencia. En el 2003 había un 30 % de prevalencia de tabaquismo en los adoles-centes y hacia el 2012, se redujo a 13 %.

La tasa de mortalidad infantil continúa

descendiendo con la reforma de salud, al igual que

la mortalidad materna. En el 2012 solo se registró una

muerte.


Día

192


CONfERENCIA 10

Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en México

Mercedes Juan LópezSecretaria de Salud de México

La cobertura universal de la salud es un objetivo muy importante para la mayoría de los países. Sin embargo, el contexto para lograrlo en cada uno de ellos es difícil, ya que cada día aumenta la presión sobre el gasto en salud como consecuencia del desarrollo tecnológico, así como los cam-bios epidemiológicos y el envejecimiento de la población. además, como resultado de mejores condiciones de vida y mayor acceso a la información médica, la población tiene expectativas cada vez más grandes de lo que deberían ofrecerle los sistemas de salud en cualquier país, pero como los recursos no alcanzan para ofrecer todos los servicios médicos, la provi-sión se restringe y se hace explícita. a veces, se genera detrimento en la calidad de los servicios por el exceso de la demanda.

Prestación de servicios de saludLa cobertura universal no se consigue de manera instantánea, implica necesariamente una forma in-variable y un proceso de adaptación complejo de los sistemas de salud. Por lo general, el camino para avanzar hacia esa meta se inicia con el reconoci-miento de la necesidad de que el acceso equitativo es un derecho humano.

El sistema de salud en México ha tenido una evolu-ción muy rápida desde 1983, cuando se estableció el artículo cuarto en la constitución como un dere-cho a la protección de la salud. La Ley General de Salud data de 1984. Después, en los años 90, se realizó un proceso de descentralización a las provincias, a las entidades federativas. En el 2003 se inició el sistema de protección social en salud, que es el Seguro Popular que comenzó el 2004.

La población tiene expectativas cada vez más

grandes de lo que deberían ofrecerle los sistemas de

salud en cualquier país.


193

La prestación de los servicios de salud se realizaba tradicionalmente a las poblaciones segmentadas. con el reconocimiento jurídico de los derechos humanos, la protección de la salud se establece como un derecho en la constitución, en el artículo cuarto, independientemente de la condición social o estatus laboral. El reto es dar respuesta a las transiciones epidemiológica y demográfica que viven todos los países cuando se presentan enfermedades crónicas no transmisibles. Se logró la disminución de las enfermedades infecciosas y ahora aquejan las en-fermedades crónicas no transmisibles, que alertan a profundizar, sobre todo, en la prevención y la disminución de las polarizaciones y dispari-dades entre regiones.

La ciencia médica y el avance científico tecnológico han permitido dis-minuir las tasas de mortalidad general y de natalidad. En México hay una esperanza de vida de 77,3 para las mujeres y 71,4 para los hom-bres. También se han modificado las principales causas de muerte. Ahora, la transición epidemiológica y demográfica nos lleva a enferme-

194


dades crónicas no transmisibles como la diabetes y las en-fermedades cardiovasculares. ahí se puede observar cómo ha disminuido la mortalidad por enfermedades transmisibles y cómo aumenta en las enfermedades cardiovasculares, dia-betes y cáncer.

El caso de la diabetes es la de mayor importancia, porque en las últimas tres décadas aumentó la mortalidad por esta causa, que pasó de 21,9 defunciones por cada 100 000 habitantes, en 1980, a 69,9 en el 2011. Las encuestas nacionales de salud que se realizan en el país cada seis años arrojan que en el 2012 se documentó el crecimiento anual de la diabetes mellitus no solo como causa de muerte, sino que también tiene la mayor tasa de prevalencia en adultos mayores y en mujeres. En seis años ha aumentado de 7,2 % a 9,2 %. cerca del 10 % de la población en México padece de diabetes. otros problemas de salud son el sobrepeso y la obesidad. Del 2006 al 2012, el porcentaje de la población con sobrepeso y obesidad ha aumentado de 66,7 % a 69 % para los hombres, y de 71 % a 73 % para las mujeres; es decir, 70 de cada 100 mexicanos se encuentran en esta condición.

Es un problema muy significativo porque el 30 % de la población adulta vive en esta condición, lo que refleja la complejidad pre-sente y futura de la atención de este problema. México ocupa el segundo lugar de los países de la ocDE en obesidad y diabe-tes. En el 2008, los costos atribuibles a la obesidad en México fueron de 42 000 millones de pesos, equivalentes al 13 % del gasto en salud, que es el 0,3 % del PBI. Si no se aplican las intervenciones de prevención para revertir este problema, para el 2017 se tendrá un gasto de 101 000 millones de pesos, que es el 101 % más respecto al 2008.

Avances de la estrategia nacionalEl presidente de la República de México lanzó, en octubre del año pasado, una estrategia nacional para la prevención y control de sobrepeso y obesidad. Es importante comentar este tema en el contexto de cobertura universal, porque permitirá revertir este problema en tres ámbitos: salud pública, atención médica y parte regulatoria. En este marco, la convocatoria se realizó con todos los sectores, no solo el Gobierno, sino también los secto-res social y privado. El objetivo era revertir y llevar a cabo estas acciones de prevención y promoción de la salud para cambiar

“La mortalidad por enfermedades

transmisibles ha disminuido,

aumentó la mortalidad por

las enfermedades cardiovasculares,

diabetes y cáncer”.


195

el comportamiento de los hábitos de la población más saludable, tanto de alimentación como de actividad física.

El tema se ha enfocado en la promoción de campañas masivas. Hasta la fecha se han realizado dos. también se promueve la actividad física y los cambios de comportamiento, sobre todo en los jóvenes. En aten-ción médica, sobre todo en la atención primaria de salud para controlar la obesidad y la diabetes en las unidades de primer nivel, se capacita a todo el personal. también se ha elaborado un modelo de atención integral del paciente diabético en los institutos nacionales de salud, que se está replicando en los demás hospitales.

En la parte regulatoria se han modificado los reglamentos, tanto de etiquetado como de publicidad, enfocados a que las personas conoz-can mucho mejor cuáles son las condiciones de alta densidad calórica de los alimentos, así como de grasa, carbohidratos y sodio. también identifican cuáles son los alimentos con baja densidad calórica que pueden ser publicitados a través de un sello de calidad. Se han prohi-bido los alimentos con alta densidad calórica en los horarios infantiles. Estos son los cambios que se hicieron en la reglamentación, así como el aumento al impuesto de los refrescos que se realizó a fines del año pasado.

En México se ha hecho un gran esfuerzo para avanzar en la cobertura universal con el establecimiento del Seguro Popular, hace diez años. La evolución de la afiliación ha aumentado desde que empezó en el 2004. Al 2013 se cuenta con 53 millones de afiliados al Seguro Popular. El Seguro Social es la institución de seguridad social que atiende a los trabajadores formales, 53 millones de mexicanos, y el ISSStE es el Ins-tituto de Seguridad Social para los trabajadores del Estado, que atiende a la población que trabaja en el Gobierno, que ascienden a 12 millones de personas. La suma de las coberturas de estas instituciones implica la afiliación de 116 millones. El Seguro Popular empezó con 5 millones, en el 2004, y cre-ció a 53.3 millones en el 2013. Las intervenciones llamadas causes, que es el catálogo universal de Servicios de Salud, pasaron de 27 intervencio-nes a 285 y a 609 medicamentos. Primero se realizaron 90 intervenciones y se pasó a 285. En el caso de medicamentos, de 142 se incrementó a 609, que es el cuadro básico esencial para este catálogo.

Existe, además, una previsión que se separa de la cuota que es por cada persona, de 8 %, para un fondo que se denomina de gastos catastróficos, que funciona desde el 2004. Del 2004 al 2013 se pasó de 4 intervencio-

196


nes a 59 y ya se ha agregado una más, es decir, ya se tiene 60. Esto ha permitido reducir el gasto de bolsillo de las familias.

En los últimos 12 años, el presupuesto público en salud se incrementó de 150 200 millones de pesos en el 2001 a 464 000 millones en 2013, lo que equivale a un aumento del 309 %. a partir del Seguro Popular, el presupuesto es por persona afiliada. El de la Secretaría de Salud también aumentó del 2001 al 2013, de 40 000 millones a 189 000 millones.

Las instituciones del Seguro Social han crecido 2,4 % y en el ISSStE, es decir, las dos instituciones de Seguridad Social aumentaron 2,9 %. En ambos casos solo estamos considerando el presupuesto de salud, pero no el resto del presupuesto de las otras prestaciones sociales. En el 2000, de cada peso de salud, 67 % era para la población con seguridad social y 32 % para los que no tenían seguridad social. con el Seguro Popular ha mejorado la equidad en la atención a la salud, ya que la brecha tiende a cerrarse.

Más reformasun tema que requiere ser abordado en la próxima reforma es la fragmen-tación. varios países enfrentan ese problema, que tiene implicaciones para los usuarios y la funcionalidad del sistema. La fragmentación ha generado incertidumbre sobre el responsable de la atención médica. Ha dificultado establecer las relaciones en el largo plazo entre el médico y los usuarios, y ha propiciado que los usuarios tengan dobles o múltiples coberturas entre las institucio-nes. una condición indispensable para integrar es el padrón único que se está realizando entre las tres instituciones. a la fecha hay cerca de 84 millones de registros denominado clave Única de los Regis-tros de Población (CURP). Es posible identificar que no son 118 millones de pobladores, pero se puede identificar 84 millones entre las tres instituciones. En el padrón también hay esa duplicidad. Se han identificado 8 millones de personas que están duplicadas en el Seguro Social o en el Seguro Popular y esto permitirá tener mayor claridad hacia dónde se quiere ir con la reforma.

un problema en México también es el acceso efectivo. Según la última encuesta nacional de salud del 2011, las personas que se atienden en establecimientos privados lo hacen a pesar de que cuentan con cobertura de aseguramiento público. La población, a pesar de estar afiliada y ser de-

El presupuesto público en salud se incrementó

de 150 200 millones de pesos en el 2001 a 464 000

millones en 2013.


197

El presupuesto público en salud se incrementó

de 150 200 millones de pesos en el 2001 a 464 000

millones en 2013.

rechohabiente, decide utilizar servicios privados. Ellos perciben los servicios públicos como de menor calidad, y los privados, como de mayor calidad o acuden a alguna otra institución por problema de acceso. Este hecho se aprecia en el primer nivel de atención. un área de oportunidad que tiene nuestro país es el gasto de administración, ya que México ocupa un alto porcen-taje de gasto administrativo en los países de la ocDE. El prome-dio es 3 % y México gasta el 10 % por la duplicidad. Por eso, en el marco que estableció el presidente de la República, en este sistema de seguridad social universal hay cuatro componentes. uno de ellos es el sistema nacional de salud universal.

Los componentes son contar con un seguro de vida para las familias –sobre todo para las mujeres solas–, una pensión, un seguro de desempleo y el sistema de salud universal. La Secre-taría de Salud vislumbra al Sistema Nacional de Salud universal como un sistema que garantice a toda la población tener salud independientemente de su situación laboral. Se ha diseñado un modelo de salud homogéneo, integrando funcional y efectiva-mente a las instituciones, fortaleciendo la rectoría de la Secreta-ría de Salud, promoviendo un uso más eficiente de los recursos y garantizando la transparencia y rendición de cuentas, sobre todo de los Estados. Los trabajadores recibirán una atención continua e integrada sin importar su condición laboral.

En México, la constitución establece el Plan Nacional de De-sarrollo y en la proyección se describen las políticas que es-tamos promoviendo: portabilidad, convergencia, integración y acceso efectivo, cuyos impactos buscan mejorar el desempe-ño y la satisfacción del ciudadano. Hay que dar continuidad a la atención privilegiando y a la prevención de las enfermedades crónicas, con el objetivo de buscar mayor equidad en el ac-ceso y progresividad en el gasto, con mayor optimización de la capacidad instalada, reduciendo el gasto administrativo y formalizando el derecho a la protección de la salud, como un derecho humano.

En el fortalecimiento de la rectoría destacan la conducción de todo el sistema de salud, la coordinación entre las instituciones y la regulación, sobre todo en los riesgos a la salud. Figuran también la protección contra riesgos sanitarios, tanto de pro-ductos como de los propios servicios de salud, y la evaluación y seguimiento que se tendrá que hacer. Para poner énfasis en la regulación y vigilancia del establecimiento y de la práctica mé-

“En México, la Constitución establece el

Plan Nacional de Desarrollo

que promueve la portabilidad, la

convergencia, la integración y el

acceso efectivo”.

198


dica se ha creado una nueva comisión reguladora de servicios de salud. Ello se suma a la acreditación y la certificación que se realiza en cada una de las unidades hospitalarias con un proce-so muy largo de evaluación.

En derechos y financiamientos se cuenta con un paquete universal de servicios de salud basado en el Seguro Popular y conserva los beneficios que actualmente tiene. No se trata de disminuir, sino de aumentarlo gradualmente. Esta propues-ta garantiza la sustentabilidad financiera del sistema y permite establecer garantías en plazo de atención para determinadas intervenciones. La reforma busca una reorganización funcional: no estamos desapareciendo las instituciones, sino las reorgani-zamos. La secretaría tendrá el enfoque de rectoría sobre las ac-tividades de función de financiamiento que se hagan para todo el sector, que se desarrolle la función de articulación entre el financiador y el prestador de servicios y que haya una separa-ción –en algunos casos estructural, y en otros, virtual–, de esta función de articulación y prestación.

Establecemos un Fondo Nacional de Salud que busca equidad para evitar la duplicidad. Define y costea las intervenciones del paquete, y realiza los cálculos para asignar los recursos finan-cieros a los diferentes componentes del paquete, cápitas por persona para pagar beneficios de baja complejidad o de alta. En el caso del fondo de gastos catastróficos, dependerá de los recursos de cada uno de los estados de las entidades federa-tivas. Finalmente, se calcula el número de afiliados por la insti-tución para asignar los recursos correspondientes empleando la base de datos que he comentado. Las articuladoras buscan avanzar en el desarrollo de la función de articulación clave en el sistema, a fin de velar por la atención del afiliado. Para evitar duplicidades se promueve una relación de largo plazo entre las personas y el articulador. En el caso de la prestación, busca hacer un uso más eficiente de la capacidad resolutiva de las unidades, mejorando la calidad de los servicios y aumentando su productividad. Esto requerirá fortalecer la atención primaria. también se cuenta con un plan maestro de infraestructura en-tre las tres instituciones para intercambiar servicios y optimizar el uso de la infraestructura y el diseño de los mecanismos de pago y transferir los recursos financieros entre las unidades. El usuario podrá escoger al prestador de servicios. El objetivo de la administración es que el usuario tenga la facultad de esco-ger dónde se quiere atender.

“El objetivo de la administración es que el usuario tenga la facultad de elegir dónde

se quiere atender”.


199

Para realizar un intercambio entre instituciones se realizarán ajustes ope-rativos y de diseño. Los primeros implican establecer una cámara de compensación como mecanismo de garantía de pago en las unidades de salud para prestar el servicio. también se requiere mejorar el sistema de referencia y contra referencia.

En el congreso de México se está promoviendo esta nueva reforma que modificaría el artículo cuarto de la Constitución para crear, además del derecho a la protección de la salud, el Sistema universal de Salud. Eso garantizará tener el elemento jurídico de obligatoriedad constitucional para llevar a cabo este Sistema universal de Salud. Posteriormente, las leyes secundarias determinarán los términos, requisitos, condiciones, funciona-mientos, modalidades, y financiamiento.

De esta manera, se contará con el Sistema universal de Salud no solo como el que se observa en el esquema de la organización Mundial de la Salud (OMS) ni como la afiliación de las personas, que ya existe en el país, sino realmente asegurar ese acceso efectivo a los servicios de calidad para cada una de las personas. Hay que enfocarnos en la persona, en el ciudadano, para darle la atención que merece.

200


CONfERENCIA 11

Protección de los ciudadanos, usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en los Estados unidos

Peter MamacosDirector de Relaciones Multilaterales de la Oficina de Asuntos Globales

La exministra de Salud del Perú presentó los retos del sistema peruano de salud y el esfuerzo por alcanzar la cobertura univer-sal en salud. cada aspecto que abordó, desde el reto de alcan-zar a los pobres y a la gente en áreas remotas, la contención de costos y la mejora en la calidad de salud y la información, son problemas idénticos que tratamos de abordar en el sistema de salud de los Estados unidos.

Estos retos tienen que ser abordados en cada nivel de de-sarrollo, de forma constante. Sobre la discusión de los retos económicos y la calidad, existe la necesidad de una conver-gencia en el pensamiento sobre cómo se debe que abordar el tema de la calidad. El presidente Barack obama tomó el problema de la calidad de la medicina en américa Latina como el centro de su discurso. Está comprometido con cambiar esta tendencia y busca crear nuevos niveles de oportunidad en la clase media.

Protección y accesibilidaduno de los retos de la salud en américa gira en torno a la ex-pansión del acceso y a los costos controlados, sin sacrificar la calidad. Los expositores dijeron que los Estados unidos gasta mayor cantidad del PBI en salud que cualquier otro país del mundo. Se indicó que la mayoría de países gasta el 7 % u 8 % de su PBI en salud, y otros países de la oEcD gastan del 10 % al 12 %. En los Estados unidos se gasta el 17,9 %, cerca del 18 % del PBI. La contención de gastos es un reto crítico.

“Uno de los retos de la salud

en América es la expansión

del acceso y los costos

controlados, sin sacrificar la

calidad”.


201

Para lograr la cobertura universal de salud debe haber un sistema único para cada sociedad, cuya meta debe ser obtener mejores resultados, a través de todos los estratos de la sociedad. al mismo tiempo, hay una programación técnica y social por mantener un balance dinámico de los dos conductores, que es vital para el éxito final del movimiento universal de salud.

Se gasta 2.8 trillones de dólares en salud en los Estados unidos, pero no de forma equitativa. Para el país fue un hito cuando el presidente obama firmó el Acta de Protección al Paciente y Cuidados Accesible (ACA) en marzo de 2010. Esta acta ha sido revisada durante varios años. Se orga-nizó en tres objetivos: expandir el alcance de salud, mejorar la calidad de salud y la contención de costos.

Hace cuatro años, 50 millones de americanos no tenían seguro. uno de los aspectos particulares del sistema de salud es que en los Estados uni-dos la mayoría de los seguros de salud están conectados, dependen de

202


los empleos. De ahí es de donde la mayoría de norteamericanos obtiene su servicio de salud, por eso es muy difícil. Si se trata de un individuo que trabaja para una compañía que no provee seguro de salud o si se auto-emplea, entonces no tiene seguro de salud. Para las empresas pequeñas también es muy difícil enrolarse en un programa que tenga lo que sus em-pleados requieren. Hubo también un fenómeno llamado job lock (anclarse al empleo), en el que si se perdía el empleo se podía también perder el seguro de salud.

Las compañías de seguros podían negar cobertura en lo que se considera una enfermedad preexistente. Fuera de un seguro proveniente de trabajo, las aseguradoras suelen cherry pick, es decir, discriminar o elegir lo con-veniente. Esto quiere decir que si la persona tiene una enfermedad, ellos pueden decir: “No cubrimos esas enfermedades, así que no te vamos a ofrecer cobertura”. Se han registrado abusos en el sistema. Las com-pañías abandonan a las personas cuando desarrollan estas condiciones delicadas. Hubo críticas acerca de que el sistema estaba muy enfocado en pagar honorarios antes que en promover el bienestar. Había muchos incentivos perversos en el sistema, guiados por los costos, y alrededor del 22 % de los norteamericanos asegurados. Esto significaba que común-mente podían tener un plan, pero que este solo cubriría catástrofes y no procedimientos ni visitas de rutina. Por eso, hay satisfacción con el aca. ahora se están abriendo los mercados de seguros médicos para que las personas puedan inscribirse en nuevas modalidades o formas de servicios de salud. actualmente, hay 9 millones más de personas bajo planes de seguro médico. Estas son las metas que se tratan de trabajar con el sis-tema de los proveedores privados, reconociendo que ellos hacen un buen trabajo en promover innovación y competencia en el sistema de salud.

Se busca que todas las compañías aseguradoras sean más responsa-bles, que garanticen más opciones y eleven la calidad de salud para los norteamericanos, así que el aca no es solo acerca del acceso, sino que define nuevos derechos y protección. Determina un paquete mínimo de salud para el cual todas las aseguradoras deben proveer cobertura. an-tes, las aseguradoras podían elegir qué condiciones querían cubrir. El aca estandariza un máximo de cuatro clases de compartición de costos de paquetes de beneficios. A veces, al ofrecer diferentes opciones, resulta difícil hacer una elección.

Existen cuatro clases de paquetes que se refieren a la cantidad de pago conjunto que el paciente debe hacer al usar el sistema y son represen-tadas como marrón, plateado, oro y platino. a nadie se le puede negar cobertura por una condición preexistente, como presión alta o diabetes.


203

Es muy significativo señalar que los planes no pueden cobrar más dinero por mujeres que por hombres. Esa fue una desigualdad significativa en el sistema de salud anterior. una de las formas en las que se abordó esto fue a través del establecimiento de mercados, exposiciones y ferias de seguros médicos para personas y empleadores.

Los mercados tienen que exponer todas las opciones de salud en una fe-ria para que sea más fácil de comparar, y cada Estado debe tener un mer-cado. En caso contrario, el Gobierno Federal llegará y establecerá uno. También hay algo muy significativo, denominado el Programa de Medica-ción, que está muy orientado a los más pobres y a expandir la elegibilidad para el programa médico.

Esto significa que nadie tiene que preocuparse de estar sin sistema de salud cuando pierde su empleo. Se les permite a los jóvenes adultos per-manecer en el sistema de salud de sus familias hasta que cumplan 26 años, lo cual es importante porque 3 millones de personas tienen acceso con esta modalidad. además, eliminamos los límites en costos de co-bertura anual o de por vida que tienen las ase-guradoras.

alrededor de 8.7 millones de norteamericanos tendrán cobertura en maternidad y 62 millones tendrán accesos a beneficios de tratamiento mental y de abuso de sustancias. El problema era que muchos de los planes de las asegurado-ras no proveían este tipo de cobertura, a pesar de que su cuidado es importante.

Otro aspecto significativo del ACA es que se invierte de forma significativa en los centros de salud comunitaria. Hay 1200 centros que operan y 9 mil estaciones de servicio que proveen cobertura a 20 millones de pacientes anualmente. La mayor parte de lo que se cubre será determinado por los programas médicos establecidos bajo los Estados. Sobre los centros de salud comunitarios, estos no son solo para los pobres. Muy a menudo las personas van a estos centros por la ubicación geográfica y, por lo general, solo proveen servicios básicos, pero aceptan pagos de cualquier fuente. Hay mucha gente que tiene seguros de salud privados que pueden tener planes muy caros, pero que es posible ser atendidos en los centros de salud comunitarios. Sirven a personas de todos los ingresos económicos.

una de las medidas que usa el aca para controlar los costos es promo-ver la competencia entre los proveedores y las aseguradoras. otra medida

Los planes no pueden cobrar más dinero por mujeres que

por hombres. Esa fue una desigualdad

significativa en el sistema de salud anterior.

204


significativa de control es que ahora se solicita a todos los pro-veedores de salud que provean acceso a un set de salud de inter-venciones preventivas, que ha sido determinado por el centro de servicios de tareas de fuerza preventiva de los Estados unidos.

Hay varios sets recomendados que abarcan, por ejemplo, des-de despistaje de colesterol hasta de depresión. con ello se reconoce que sí se puede examinar a las personas antes de que desarrollen una condición. Esto redundará en una medi-da ahorradora. Otra parte significativa del ACA que controla los gastos es acerca de la tecnología informática, porque mucho de nuestro sistema de salud todavía usa registros escritos. Esto no solo causa dificultades de manera administrativa, sino que también dificulta hacer un análisis del sistema de salud. Gracias a este mejorado sistema de tecnología se podrá conseguir un mejor análisis.

El aca busca cambiar los incentivos, cambiar el sistema de re-embolso por servicios a1, para promover calidad de cuidado. una de los aspectos que observamos es la tasa de readmisión. usando la recolección de información mejorada se revisan los casos de adultos mayores: qué porcentaje de pacientes son tratados y que luego de un mes son readmitidos. Ese es un factor significativo en la calidad de cuidado. Los hospitales que logran bajar su tasa de readmisión reciben un bono económico. Es bueno para los pacientes y la contención de costos.

a pesar de no ser directamente parte del aca, se ha desarrollado una estrategia de prevención nacional con cuatro elementos que son: promover ambientes comunitarios seguros y saludables, con el fin de revisar factores ambientales que puedan contribuir en provocar enfermedades. Se promueven servicios de preven-ción clínicos y comunitarios y se busca vigorizar a los pacientes para que puedan tener un rol mayor en la toma de decisiones. además, se trata de eliminar las desigualdades en salud. Por ejemplo, muchas de las minorías étnicas sufren la falta de medici-na preventiva y se está enfocando en alcanzar esas áreas.

Red de proveedoresuna de las partes más innovadoras de la ley son las organizacio-nes responsables de salud con las que se está trabajando desde hace un año. Trabajan con una red de proveedores. Se firma un contrato con el departamento de salud y servicios humanos

“El ACA busca cambiar los incentivos y

el sistema de reembolso por

servicios A1, para promover

calidad de cuidado”.


205

sobre las tareas que van a realizar. En este aspecto, las organizaciones tie-nen requerimientos para recoger información y revisarla. una de las metas es cambiar los incentivos que los doctores experimentados tienen. Ellos y los directores generales pueden haber provisto el mismo tipo de servicio de salud por décadas y tal vez crean que es la mejor forma de hacerlo y desconocen que existen mejores forma de hacerlo. No solo que se puede conseguir a un costo menor, sino que se pueden lograr mejores resultados.

Estas organizaciones responsables de salud empiezan recolectando da-tos y buscan presentar información a proveedores. Explican a los encar-gados y médicos experimentados que es lo que sucede en su sistema y es otra forma de hacer las cosas. Muchos de estos doctores están realmente asombrados por las variedades que existen y cómo se puede proveer cuidados de salud.

también intentábamos conseguir incentivos al momento de invertir dinero para entrenarse, en cuanto a reducción de costos se refiere. Si alguien tiene información sobre una mejor opción para proveer salud, pero que involucraría adoptar nueva tecnología, tiene que reentrenar a sus médicos e invertir para alcanzar este ahorro o mejora. Si la persona va a conseguir el mismo reembolso de la compañía de seguros, entonces bajará el costo de 100 dólares por operación a 70 dólares. El ahorro solo significaría para el proveedor. Entonces, no existe ningún incentivo para aumentar la cali-dad y reducir los costos. La aco (accountable care organization = orga-nizaciones responsables de salud y cuidado) está reconociendo esto y les dice a los proveedores que si pueden bajar los costos tendrán una parte de esos ahorros que se incrementan. Han estado funcionando por un año y ahora hay 600 organizaciones que están firmando estos contratos.

Una parte significativa en el plan es la estrategia nacional para la mejora de la calidad de salud. Es un plan nacional para mejorar la entrega de servicios de salud, resultados en los pacientes y en su salud. tiene tres objetivos, incluyendo mejores cuidados: mejorar la salud de las personas, mejorar la salud de la comunidad y lograr que el cuidado sea más asequible.

otra innovación en la ley es que se ha establecido la agencia para la Investigación de Salud y calidad. Es una organización que está recolec-tando información y esparciéndola. Busca mejorar la calidad de salud al acelerar la implementación de estudios centrados en los resultados de los pacientes.

En términos de costos y calidad, la ley menciona que las compañías ase-guradoras deben gastar un mínimo de sus principales beneficios en inver-siones para mejoras de la calidad. Eso significa un 80 % para pequeños

206


empleadores y 85 % para grandes empleadores. Esto es muy significativo porque hemos encontrado que muchas de las compañías aseguradoras se estaban quedando con más del 80 % de las primas que recolectaban bajo los términos de ganancias y administración. El año pasado, muchas compañías fueron solicitadas a través de este mínimo para reembolsar a los beneficiarios porque no habían alcanzado la inversión en mejora de la calidad. algo importante es que dentro de este mínimo, a las compañías de seguro se les permite considerar los gastos de mejora de la calidad.

Otro avance significativo del ACA es que se ha restablecido el estudio centrado en los resultados de los pacientes. Este programa provee becas a organizaciones para ayudar a proveedores de salud que quieran realizar investigaciones y encontrar nuevas formas de proveer salud. Ellos pueden obtener dinero y recibir información para un mejor proceso de decisiones.uno de los objetivos que se busca es proveer mejor información a los pacientes acerca del valor de su atención. algunas personas pueden elegir atenderse con asociaciones sin fines de lucro y no gastar mucho dinero en trata-mientos costosos o tal vez decidan lo contrario. Por lo tanto, esto busca proveer a los pacientes de me-jor información para que puedan entender qué será mejor para ellos y cómo pueden obtener un mejor resultado.

Se ha creado, además, un centro de innovación que apoya el desarrollo de pruebas innovadoras de pagos de salud y modelos de entrega de servicios. Otro problema que tenemos es que no hay suficien-tes recursos humanos para el sistema de salud, así que se está invirtiendo de manera significativa para entrenar nuevos trabajadores. Muchos de los médicos son especialistas, lo cual es mucho más costoso. El aca autoriza un pago extra a médicos que se especialicen en medicina familiar y con esto se estima que triplicarán el número de proveedores que existe en cuidados básicos. Se estima que entrenaremos a más de 700 nuevos médicos en atención primordial en los Estados unidos.

Se cuenta con la Base Nacional de Servicios de Salud, en la que se in-vierte casi un billón de dólares extras en el sistema. también se provee becas estudiantiles, entrenamiento y programas de bajo costo. una de las acciones que se realiza en este programa y es común en muchos países, es que la gente que forma parte se compromete a servir en ciertas áreas. Eso es lo que se está tratando de hacer en los Estados unidos, a través de la nueva ley que incluye aproximaciones experimentales para expandir el acceso en cuidados de salud.

Se ha creado un centro de innovación que

apoya el desarrollo de pruebas de pagos de salud y

modelos de entrega de servicios.


207


Día

210


CONfERENCIA 12

Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Francia

Cyril CosmeResponsable de Asuntos Internacionales del Ministerio de Asuntos Sociales y de la Salud de francia

La cobertura universal de salud es un objetivo de los diferentes países y regiones del mundo. Este concepto responde a los desafíos sanitarios de la actualidad, presentes en los países industrializados, emergentes y en desarrollo. consiste en asegurar la transición epidemiológica con la preva-lencia de enfermedades no transmisibles y vencer el desafío que supone el envejecimiento demográfico. No existe un solo camino para alcanzar la cobertura universal en salud. Según la experiencia francesa, su modelo no puede aplicarse en otros lugares, pero puede servir de inspiración para alcanzar un objetivo que todos compartan.

Proceso históricoLa cobertura de salud en Francia se constituyó apro-ximadamente en un siglo. La salud pasó de un do-minio de responsabilidad individual a un asunto de responsabilidad colectiva. Responde a las grandes mutaciones de la sociedad y de la economía fran-cesa de comienzos del siglo xx, cuando Francia se transformó de un país de gente independiente, de profesionales independientes, artesanos y campesi-nos, a una sociedad de gente asalariada.

al transformarse en una sociedad compuesta por asalariados, la salud de los trabajadores se convirtió en un tema preocupante para los empleadores. a partir de ese momento se forjaron mecanismos de acceso a cuidados de salud. Las coberturas de gastos de salud fueron organizadas en diferentes ramas profesionales. también fue una época en la cual los poderes públicos se preocuparon por los asalariados y desarrollaron un sistema de acceso a cuidados de

La cobertura universal de la salud responde a los

desafíos sanitarios de la actualidad, presentes en los países industrializados,

emergentes y en desarrollo.


211

salud primario y hospitalario, comenzando con las grandes campañas de vacunación en la primera mitad del siglo xx y tomando en cuenta los des-cubrimiento de Pasteur.

La primera Ley de Generalización de atención de Enfermedades en Fran-cia se remonta a los años 1920-1930. En aquella época, la cobertura de cuidados de salud para los asalariados se forjaba alrededor de ra-zonamientos profesionales, de atención profesional, lo que la inspiración bismarckiana hizo muy conocido. Para encontrar una nueva dimensión en la construcción de una atención contra enfermedades en Francia fue necesario esperar los años de posguerra. Luego de la guerra, Francia era un país devastado y arruinado. Paradójicamente, en esa época, sobre la inspiración del Reino unido, la idea de una cobertura universal de salud tomó forma.

a través de esa propuesta de cobertura universal de salud nació el con-cepto en Francia y en otros países europeos, cuando las economías eran

212


catastróficas. En ese contexto, se consideró que la salud y el acceso a los cuidados de salud no podían ser tomados como una consecuencia del desarrollo y del crecimiento de una sociedad, sino, por el contrario, debía ser considerado un factor esencial para el crecimiento. En 1999, la cober-tura universal de salud se volvió una realidad para la mayoría de personas residentes en Francia.

Características del sistema de salud francésEl primer principio importante es el acceso al financiamiento. El financia-miento de la atención de salud en Francia no está ligado a la situación de una persona considerando su estado de salud, sino a la capacidad con-tributiva y a salarios de personas aseguradas. cada individuo contribuye a la atención de salud, a la cobertura de salud en función de su trabajo y no en función de sus necesidades de salud. El segundo punto importante es evidentemente la cobertura universal, tanto de la población como de los servicios de salud a los cuales tiene acceso.

En Francia, el financiamiento del sistema de salud es en gran parte colectivo y socializado, pero los que prestan los servicios de salud son públicos y privados. otro principio importante, al cual los france-ses están muy acostumbrados, es la libre elección de los médicos, paradójicamente al principio de la libertad de instalación de médicos y de profesionales de salud. En el caso de la oferta de cuidados de salud, el único elemento que se mantiene bajo un estricto control por la administración del poder público son las inversiones hospitalarias que dependen de un principio de autorización preliminar. Este sistema merecía un reconocimiento internacional por la organización Mundial de la Salud (oMS), el cual se le otorgó. Se logró el objetivo de la cobertura universal de salud en la población y en la cobertura de los gastos por mecanismos de atención y protección financieros. Las ins-tituciones de salud en Francia, tanto los médicos como los hospitales, están entre las instituciones más apreciadas y más reconocidas por los franceses.

El paciente, es decir, la totalidad de residentes en Francia y no solo los franceses, pueden disponer de las mismas condiciones de acceso al ser-vicio de salud. Muy por encima de todos los servicios de salud en los cuales el paciente juega un rol muy particular, el médico internista es quien debe jugar el rol de guía. Esto significa ser el líder en la orientación hacia los servicios más especializados, como la prescripción de medicamentos, el análisis de laboratorio que ayuda al diagnóstico de la situación médica del paciente, y el manejo de los servicios especializados anexos, como el transporte de los pacientes.


213

Esto requiere de la participación de todos los actores, que pue-den ser hospitales públicos y establecimientos privados o de médicos de la ciudad. Lo que sostiene al sistema de salud es el financiamiento ligado al pilar obligatorio, que se conoce como régimen de atención de enfermedades obligatorias, que princi-palmente cubre a los franceses y a los residentes en Francia, en función de su actividad profesional. La cobertura universal contra enfermedades, instaurada en 1999, es la que da origen a la cobertura de salud de la población. otro mecanismo mu-cho más limitado y subsidiario es el llamado ayuda Médica del Estado (aME), que cubre a los extranjeros en Francia que se encuentran en una situación irregular.

Es necesario insistir en la combinación de actores públicos y pri-vados en el sistema de salud francés. Es verdad que en materia de médicos, cuyo número asciende a 210 000, se observa que cerca de tres cuartos de los médicos liberales, independientes y una pequeña parte de médicos generales, internistas o espe-cializados son empleados en locales nacionales de salud. Inclu-so, en el sistema hospitalario, los hospitales públicos tienden a contar con un horario de trabajo más prolongado, mientras que una pequeña mitad de estos son privados, es decir, esta-blecimientos con fines comerciales. Se puede apreciar que los hospitales y las clínicas son las que aprovechan esta situación y están ligadas a la seguridad social.

otra característica del sistema francés es que, aunque aún no se ha alcanzado el nivel de los Estados unidos, Francia es un país que invierte mucho dinero en materia de salud. cerca del 11 % de su ingreso nacional se utiliza para los gastos de salud. Esta parte del ingreso nacional consagrada a los gastos de salud es muy debatido en Francia. Por mucho tiempo se ha considerado que es un fenómeno natural, que la salud es un bien superior, es decir, mientras más se enriquezca un país, la demanda de salud se incrementará. Entonces, es natural tener un crecimiento por parte de los gastos de salud en la población nacional. Hoy, a pesar de todo, se tiene una mirada algo distinta sobre este tema. Se considera que no es necesario desbordarse de los límites en lo que concierne a los gastos de salud, en lo que se refiere al ingreso nacional. Es necesario partir de cierto límite para tratar de alcanzar el mayor nivel de eficiencia de gastos de salud.

Esta eficiencia pasa por una racionalización de la organización hospitalaria con el desarrollo de nuevas tecnologías que permi-

“El sistema de salud se

sostiene con el financiamiento

ligado al pilar obligatorio, que

cubre a franceses y residentes en

Francia”.

214


ten realizar más cirugías de tipo ambulatorio. Esto limita el número de días que el paciente tendría que pasar en un hospital. Francia también hace un esfuerzo respecto a los medicamentos. Los franceses son grandes consumidores de medicamentos y de antibióticos. No obstante, esto no está siempre justificado por razones de salud pública. Por eso, se motiva cada vez más a prescripciones de medicamentos más modestas, además de alentar el consumo de medicamentos genéricos, menos costosos por las finanzas de la seguridad social. También se encuentra el desarrollo de una atención de seguimiento más rigurosa, que sea una verdadera guía de servicios de atención de salud y que estén a la altura de cualquier evolu-ción de mortalidad en Francia, que al igual que en todo el mundo presenta casos de enfermedades no transmisibles, cardiovasculares, crónicas y de cáncer.

La organización general de atención de enfermedades está muy influen-ciada por una lógica profesional. con el transcurrir de los años, los diferen-tes regímenes que cubren a los asalariados en Fran-cia se han agrupado alrededor de la caja Nacional de atención de Enfermedades de trabajadores asa-lariados que cubre más del 90 % de la población, que además cubre a sus familias, llamados “los que tienen derecho”, y a los jubilados.

El segundo es el régimen social de los independien-tes. Este régimen ha sido reestructurado hace una decena de años y corresponde al reagrupamiento de todos aquellos pequeños regímenes que aún es-taban activos en Francia, cubriendo a la población de profesionales independientes; es decir, a todas aquellas personas que trabajan sin estar en planilla. Esta es una evolución muy interesante, ya que este sector de la población era tradicionalmente reacio frente al rol del Estado. El poder público debía desempeñarse en la organización colectiva de acceso al servicio de salud, pero esta categoría de la población, a través del régimen social para las personas indepen-dientes, tiene acceso al servicio de salud con indemnizaciones, que es similar al del resto de la población en Francia.

El último régimen es el agrícola. La asociación Social agrícola cubre a un 5 % de la población. además, existe cierto número de regímenes especiales, como de las minas o de transporte. Lo importante es que la cobertura universal de salud en Francia se forjó a partir de regíme-nes profesionales y una de sus características es la participación de los empleadores y de los empleados en la gestión. En Francia, los repre-sentantes de los sindicatos administran, bajo la tutela del Estado, los

Se alienta cada vez más el consumo de medicamentos

genéricos, menos costosos por las finanzas de

la seguridad social.


215

regímenes de cobertura, los regímenes de seguridad social de forma general, incluidos los regímenes de salud.

con el objetivo de asegurar la atención universal, a partir de 1999 se desa-rrollaron mecanismos específicos. Se trata de la cobertura universal de en-fermedades, que consiste en ofrecer un acceso al servicio de salud a todas aquellas personas que, por una razón u otra, no habían sido aún cubiertas por un régimen de atención obligatoria. Esto les concierne principalmente a las personas que recibían los salarios mínimos como ayuda por parte del Estado y que se contaban entre las más pobres de la sociedad.

El último mecanismo de extensión es la aME, la cual ha consistido, a partir del 2000, en asegurar el acceso al servicio de salud para una población completamente específica: los extranjeros o “personas sin documentos” que se encuentran en una situación irregular. concebir una forma de ac-ceso a la atención de salud para este tipo de población podría parecer extraño. Sin embargo, no es importante comprender esto, considerando que el objetivo de salud pública consiste en creer que en un país o terri-torio específico, es importante que toda la población tenga un acceso igualitario al servicio de salud. Esto, simplemente porque el desarrollo de un segmento de la población, aunque sea una ínfima parte de la misma, fuera del servicio de salud establecido podría traer consecuencias en la salud del resto de la comunidad.

Dentro de todos estos bienes y servicios cubiertos por el sistema de aten-ción de salud obligatoria se pueden encontrar todos los tipos de servicios: consultas a los médicos, productos para la salud, análisis médicos y gas-tos de hospitalización y de transporte. Es importante resaltar las indem-nizaciones otorgadas a las personas que estaban laborando aun cuando se enfermaron, a fin de compensar el hecho de que no podrán recibir un sueldo de las actividades a las que se dedicaban.

El impuesto de cobertura no llega nunca al 100 %. En Francia, la remu-neración de servicios de salud y de los que prestan estos servicios se asocia con una tarifa, la de las indemnizaciones hechas por la seguridad social. Esta tarifa es negociada entre los sindicatos, que representan a los médicos, y la atención obligatoria. De acuerdo con esta tarifa obligatoria se calcula el impuesto de coberturas. Las consultas médicas en Francia son remuneradas de acuerdo a una tarifa de 23 euros por consulta a un médico internista y 28 euros a un médico especializado. Son niveles de remuneración que no han aumentado mucho en el transcurso de los años, lo que ha hecho que el precio real de la consulta baje. Por ello, las negociaciones entre profesionales de la salud y la atención de enfermeda-des obligatoria son cada vez más tensas.

216


En lo que concierne a los medicamentos, el impuesto de la atención de enfermedades que los cubre depende de una evaluación científica que se realiza teniendo en cuenta el ser-vicio médico proporcionado por estos productos de la salud. Esto significa, su valor agregado y su valor terapéutico, que luego son clasificados por la importancia del resultado pro-porcionado.

Regímenes complementariosMás allá de esta atención, existen los regímenes complemen-tarios. ¿Por qué hay regímenes complementarios en Francia? La respuesta es sencilla: por la existencia misma de regíme-nes obligatorios, que no conciernen más que un cierto tipo de bienes y corresponden a una cobertura que no es más del 100 %. Desde hace bastante tiempo, se ha desarrollado un sistema de atenciones complementarias que no es obligato-rio, sino facultativo (opcional). La mayor parte del tiempo es-tas atenciones complementarias son contratos colectivos; es decir, son negociados en el marco de la empresa o de las ra-mas profesionales por los representantes sindicales. también existen los contratos individuales suscritos a título individual por los pacientes.

Quienes prestan este tipo de atenciones son múltiples. Figuran, por ejemplo, las asociaciones de personas que brindan ayuda sin fines de lucro y que tienen una forma de organización muy específica, ya que la administración y el poder de decisión está garantizado por representantes de los asegurados. Este tipo de asociaciones representan más de la mitad de contratos de atención de salud complementaria, aunque también están las compañías de atención. tienen un rol relativamente marginal en materia de atención de salud, ya que no intervienen en el mer-cado complementario y no abarcan más que aproximadamente el 25 % de contratos complementarios.

El desarrollo de estas atenciones complementarias se ha incor-porado en estos últimos años, de tal manera que las tensio-nes financieras en el sistema de salud francés se han vuelto alarmantes. Por eso, la atención obligatoria de enfermedades ha tomado medidas para alentar la responsabilidad financiera de los pacientes. Si uno se interesa por los pacientes, cuando estos consuman los servicios y bienes de salud, habrá una ten-dencia de disminución en su consumo. De ese modo, sea por

“Se ha desarrollado un sistema de

atenciones complementarias

que no es obligatorio,

sino facultativo. También existen

los contratos individuales”.


217

los precios de las consultas a los médicos, los precios de medicamentos o los días de hospitalización, los pacientes tienen la responsabilidad más o menos activa.

Las atenciones complementarias se han desarrollado también propo-niendo a los asegurados franceses que tendrán un papel en los servi-cios de salud. con respecto a este fenómeno, la doctrina francesa que dice que no es necesario que haya un obstáculo al acceso de servicio de salud en función de los salarios, ha llevado al Gobierno a hacer posible el fácil acceso a las atenciones complementarias para las per-sonas menos favorecidas. Es notable el desarrollo de la cobertura uni-versal de enfermedades complementaria que, en efecto, permitió a la población más desfavorecida tener un contrato complementario de salud y los diversos meca-nismos. Hoy, las empresas, los empleadores y las ramas profesionales alientan a generalizar la cobertura de salud de sus asalariados.

Principales avancesA pesar de este sistema sofisticado y comple-jo, es necesario precisar que hay progresos que realizar en Francia en materia de cobertura uni-versal de salud. El principal avance es encontrar la mejor manera de regular los gastos de salud, vencer los desafíos financieros de los regímenes de salud con un acceso general y un acceso complementario de salud. además, hay que genera-lizar el sistema del “tercero paga”; es decir, el hecho de que cuando van a un hospital no gastan nada, pues la atención de base y su propio seguro complementario actúa directamente con quien presta el servicio.

En Francia se ha introducido un mapa llamado “mapa vital”, que reúne el total de nuestros derechos y de nuestro historial médico. Es una herra-mienta que permite el pago directo al que presta estos servicios de salud por medio de la atención de enfermedades. también ayuda a evitar un cierto número de confusiones en los análisis médicos o las consultas a los médicos. El presupuesto de la atención de enfermedades es votado cada año en Francia por el Parlamento, en el marco del presupuesto general de la seguridad social, que es un objetivo nacional para una óptima inversión en la atención de enfermedades, cuya tendencia a crecer ha superado, incluso, a la del crecimiento económico del país.

La política del Gobierno consiste en reducir en cuanto sea posible el impuesto de crecimiento de esta inversión. actualmente, el objetivo es

El presupuesto general de la seguridad social es

un objetivo nacional para una óptima inversión en la atención de enfermedades.

218


limitar a 2 %, teniendo en cuenta que la tendencia natural crece en 4 %. Asegurar el financiamiento de todo el sistema, históri-camente está limitado por su misma lógica de atención profe-sional, que es principalmente financiado por cotizaciones pro-venientes de los salarios. Esta parte de cotizaciones de salarios está ligada, desde hace treinta años, al 100 %. Hoy, se ha redu-cido de manera considerable, ya que se ha elegido desarrollar mecanismos que pretenden prolongar el financiamiento de la atención de enfermedades y movilizar el ingreso del patrimonio o del ingreso financiero.

Los impuestos también tienen una importancia creciente. Por ejemplo, los impuestos percibidos de productos, que son las mayores fuentes de desarrollo de enfermedades no transmisi-bles y crónicas, como por ejemplo el tabaco. una parte muy importante de los gastos de salud por parte del ingreso nacio-nal es el hecho de que Francia supere muy sensiblemente el promedio en materia de consumo prosalud. En la descompo-sición de este presupuesto de la atención de enfermedades, se observa que en las ciudades se benefician de la atención hospitalaria. Por eso, se percibe la mayor parte del financia-miento. No obstante, hay que tomar en cuenta que es un servi-cio de calidad que a la vez cubre los precios de consultas mé-dicas, medicamentos y gastos consagrados a los hospitales. además, el sector médico social desea que tanto las personas de avanzada edad, dependientes, como los discapacitados, dispongan de una mejora aún mayor en los servicios que se les proporciona.

De acuerdo con la sociografía, en Francia los gastos de salud por parte de los ingresos del Estado no presentan característi-cas particularmente grandes ni favorables a las de sus principa-les socios europeos. Hay márgenes en materia de eficiencia. En el marco del consumo médico, hasta el momento las diferentes medidas que fueron tomadas para intentar mejorar la regulación de gastos de salud nunca alcanzaron resultados a largo plazo. a menudo hubo planes para ahorrar y para limitar el crecimiento de gastos, pero cuando se superó el resultado coyuntural de esas medidas, volvió a crecer.

Lograr un mejor dominio de los gastos de salud requiere me-didas estructurales para la atención de los hospitales, que re-presenta los principales gastos. Es evidente que no se podrá mejorar la manera de administrar los gastos, si no se limitan los

“La atención de enfermedades

es un servicio de calidad que cubre precios de consultas

médicas, medicamentos

y gastos a los hospitales”.


219

días de hospitalización a través de la racionalización de la oferta hospita-laria y privilegiando a todas las nuevas tecnologías de cirugía ambulatoria.

En lo que respecta a la medicina en las ciudades, se aprecia que el crecimiento es importante, incluso si las tarifas de negociación y las de profesionales de la salud están bajo control, pero continúan aumentan-do. Esto sucede porque se ha autorizado de manera substancial la po-sibilidad de que los médicos sobrepasen los honorarios y las tarifas de indemnización de la seguridad social. Los medicamentos son la princi-pal área sobre la cual se ha logrado ahorrar, limitando y revaluando las prescripciones de los médicos. también se ha alentado el consumo de medicamentos genéricos que son menos costosos para las finanzas de la seguridad social. En este aspecto, aún hay márgenes de progresos importantes en Francia, ya que se consume aproximadamente 40 % de los medicamentos genéricos. En otros países europeos, en los países del norte, se consume cerca del 90 %.

Estrategias para lograr la eficienciaEl primer elemento importante de la estrategia para la eficiencia del siste-ma de salud francés es lograr una mejora en el desarrollo de las formas para alcanzar una óptima calidad en las vías de atención. No podemos permitir que el paciente se enfrente solo a una numerosa oferta de pro-veedores de servicios de la salud, sino que es necesario poner al médico general en el corazón del sistema y donarle la función de orientador del paciente, para que pueda ser derivado a una atención más especializada.

El segundo punto importante es alentar un ejercicio mucho más colectivo de la medicina en Francia, ya que está muy marcada por la cultura del mé-dico liberal, que ejerce en un consultorio aislado. Este es el caso de más de la mitad de médicos en Francia. En Europa del norte, la proporción de médicos que ejercen en un consultorio con otros médicos, con médicos especializados y con enfermeras, es mucho más importante y alcanza el 80 % o 90 %. alentar un ejercicio más colectivo de la medicina es llegar a tener una mejor coordinación en las atenciones generales, en atenciones específicas y en atenciones hospitalarias.

El sistema de financiamiento de préstamos de salud en Francia ha queda-do impregnado del principio “págame en el acto”. Este sistema quedará de todas maneras en el corazón del financiamiento de salud francés. Sin embargo, es menester completarlo con modelos de remuneración que alienten más la responsabilidad global del paciente porque la superioridad de enfermedades crónicas no transmisibles es cada vez más alarmante. Para acompañar a un paciente que contrae una enfermedad crónica, no

220


son suficientes las consultas regulares a un médico, sino un verdadero seguimiento del paciente. Muchos son los proyectos experimentales que hoy se realizan en Francia, generalizados desde el 2012, cuyo objetivo es completar la remuneración de “págame en el acto” por mecanismos más resistentes que sirvan para concretar y desarrollar el principio de acompa-ñamiento del paciente por su médico.

otro elemento importante es la manera en cómo el sistema debe ser ad-ministrado. Hace una decena de años, el sistema de salud francés evo-lucionaba hacia una gran descentralización. Hoy, en el marco regional se confía la función de coordinación de los diferentes servicios de salud, las planificaciones de la oferta de las atenciones y las inversiones hospitala-rias. La eficiencia de este sistema no debe estar sometida por debajo del acceso de la atención médica.

La primera condición para obtener y preservar un sistema que funcione en correctas condiciones es que todas las personas puedan tener acceso a los servicios de salud que ofrece. Para mantener el acceso a esta atención médica, Francia ha realizado diversas acciones. una de ellas es tomar medidas respecto al exceso de dinero de los honorarios de los médicos liberales. todos los médicos han sido anteriormente autorizados de cobrar tarifas más altas de lo que podían cubrir las indemnizaciones de la segu-ridad social. ahora están obligados a ajustar las tarifas de, por lo menos, el 30 % de su clientela a las tarifas cubiertas por la seguridad social. Ese es un buen ejemplo que favorece la preservación de la equidad en los accesos a la atención médica.

otro ejemplo es el mantenimiento de todas las formas de acceso a los servicios de salud para la población más pobre: la cobertura universal de enfermedades o la ayuda para adquirir una cobertura complementaria. La generalización del “paga un tercero” también es un compromiso fuerte de la ministra de Salud francesa. Se busca lograr el beneficio gratuito en atención médica para el 2015, así como preparar el sistema de salud francés para los grandes desafíos que supondrán las mutaciones de la sociedad.

un gran reto es la repartición de los profesionales de la salud por todo el territorio, luchar contra los abandonos de trabajo por parte de los médicos y que la cultura médica se desarrolle y se constituya en un ejercicio de la medicina más colectivo. también está el reto de la dependencia y aliviar a los hospitales del mantenimiento de personas mayores dependientes, ofreciéndoles un servicio mucho más eficaz y adaptado a sus situaciones, sea un cuidado a domicilio o a través de establecimientos públicos dedi-cados a su cuidado.


221

222


CONfERENCIA 13

Protección de los ciudadanos usuarios y del riesgo financiero en salud: Experiencia en Bélgica

Ignace RonseDirector del Sector Salud de la Dirección General de Cooperación al Desarrollo del Ministerio de Relaciones Exteriores, Comercio Exterior y Cooperación al Desarrollo

La cobertura de salud en Bélgica es un poco diferente a la de Francia. Mientras Francia tiene dos niveles, Bélgica tiene tres. El primero, como en Francia, es el Servicio Federal Público de Bél-gica: salud, seguridad en los alimentos y medioambiente, que lo maneja el Instituto Nacional de Seguro de Salud, parecido al de Francia. El segundo nivel es el intermedio y está considera-do de esta forma por las mutualidades, que son un nivel com-pensatorio que permite tener una elección activa del avance. Existe un tercer nivel: los servicios de salud y los profesiona-les que son mayormente privados. Hay algunos públicos, pero principalmente son privados. Hay tarifas entre el servicio federal público de Bélgica y los proveedores. En el caso de las institu-ciones también es diferente en comparación a Francia, porque está prohibido para las instituciones proveedoras de salud tener ganancias, así que no hay hospitales donde los beneficios estén permitidos por la ley.

Se mantiene un diálogo regular entre los diferentes niveles, con los proveedores de salud y el ministerio, incluyendo las mutua-lidades y las universidades de salud, a fin de concertar el pre-supuesto y la tarificación. Con este sistema, desde 1945, se cubre cerca del 99 % de la población con un amplio paquete de beneficios. Se cuenta con un solo sistema social y no un siste-ma comercial, ya que el hospital no puede producir ganancias.

financiamiento del sistemaEl del PBI de Bélgica es de 377 000 millones de euros al año.

“La cobertura de salud en Bélgica

cubre cerca del 99 % de la

población con un amplio paquete de beneficios”.


223

El presupuesto del Estado es de 150 000 millones de euros y el gasto en salud, 32 000 millones. Es cerca del 8,5 % del PBI. Esto permite tener 32 millones de consultas al año y cinco millones de hospitalizaciones por un promedio de cinco días.

Para lograr éxito en financiar el sistema se toma como base el reembolso de las tarificaciones acordadas por los Estados. Esto dependerá del tipo de servicio brindado, porque es claro que una consulta es diferente que una cirugía. asimismo, considera el ingreso y la posición social del pa-ciente. cabe indicar que si la posición social del paciente es muy baja, el porcentaje de reembolso puede llegar al 100 %.

La cantidad acumulada de pagos por un año cubre los gastos ocurridos al 100 %. Para los grupos de población vulnerable se toman varias medi-das, a fin de asegurar el alcance a servicios de salud de alta calidad. No se trata de que el Estado contrate seguros privados para cubrirlo, sino de que pague directamente a los proveedores para hacerlo. Entonces,

224


¿cómo se logra que en Bélgica se financien 32 000 millones de euros? El 40 % es pagado por los empleados. Esto significa que un 5 % de sus salarios cubre esta porción del financiamiento. Un tercio del presupuesto es provisto por el Estado. otro ingreso es por impuestos, que es el vat, un impuesto sobre los bienes y servicios.

un punto débil del sistema es que se mantiene el pago denomi-nando “dinero que sale de su propio bolsillo”, que es un 25 %. El Estado cubre un amplio margen por subsidios. Esta es una razón para no permitir ganancias para los proveedores del sistema, ya que es pagado por el Estado. además, aproximadamente un 25 % incluye cirugía plástica o algunas actividades específicas o servicios como, por ejemplo, proveer lentes para la visión. Hay gastos que se encuentran en otros conceptos de pago. Esto se observa cuando alguien quiere tener un cuarto privado en el hospital, lo que permite una participación mínima de los seguros privados, porque algunas personas, para evadir el pago de sus bolsillos, podrían tratar de tomar los seguros privados con bene-ficios para cubrir esa parte.

El hecho de que los subsidios tomen la decisión de que no se permitan instituciones privadas que generen ingresos, previene que haya una selección por parte de las aseguradoras en elegir servicios más lucrativos o pacientes más lucrativos. Entonces, ¿cómo se invierte? El 20 % es para consultas, el 30 % está destinado a servicios infantiles y odontología, y luego está la in-capacidad que también es pagada en Francia. cuando alguien está perdiendo dinero por su enfermedad, se le reembolsa esa pérdida. Hay un 30 % para medicinas y hospitalización.

Servicios de calidadDesde su independencia hasta 1945, el sistema de Bélgica se basó en un seguro voluntario a través de las mutualidades. Este nivel intermedio está presente en Bélgica. Ese es el origen. Este sistema estaba basado en un seguro voluntario, pero como una gran parte de la población se encontraba bajo las mutualidades, en el 1945 cambió a una adición compensatoria. Se hizo un espacio para que las mutualidades pudieran involucrarse en el avance del sistema.

Lo que se aprendió en el campo de la cooperación diplomática es el criterio para alcanzar un acceso equitativo a servicios de

“Desde su independencia

hasta 1945, el sistema de Bélgica

se basó en un seguro voluntario

a través de las mutualidades”.


225

salud de calidad basado en la solidaridad. Luego de intentar implementar el sistema en otros países en los primeros años de 1960, se corroboró que no se puede alcanzar la igualdad al asegurarse voluntariamente. Lue-go, se cambió a un sistema compensatorio, pero sin fe en el sistema no se alcanza la universalidad. Se ha encontrado que se requieren servicios de calidad y diálogo social, porque si no se tiene, no funcionará.

¿Se ha alcanzado la igualdad? Hay claras diferencias sociales que hacen que la salud mejore cuando la situación socioeconómica mejora y que las personas en los sectores económicos más débiles, viven menos y pasan menos años con buena salud. Eso se mantiene como un reto. La expectativa de vida y la expectativa de una mejor salud se incrementan si el nivel educativo se incrementa. un mayor nivel de educación permite ver la salud como algo bueno, ya que ofrece una mejor percepción de la salud. En términos de salud, una educación de mayor nivel logra que haya menos fumadores en el grupo. Mientras mayor es la educación, mayor es la cantidad de actividad física en la vida diaria. Basados en esto, el Gobierno bel-ga se ha unido a la comisión Europea y acción Equitativa para informar que existen desigual-dades en salud y para subrayar la importancia de un trabajo gubernamental cruzado e inter-sectorial.

El Gobierno belga ha implementado una po-lítica de salud. Se ha creado un grupo inter-departamental destinado a trabajar sobre las desigualdades de salud y se ha desarrollado un plan de trabajo nacional respecto a estas desigualdades. Respecto a la cobertura de salud universal en Bélgica y la cooperación diplomática, se cuenta con un PBI de 377 000 millones. El presupuesto del Estado es de 150 000 millones y la cooperación diplomática, de 1800 millones. Esta información es de 2012. Ese año, el 0,47 % del PBI estaba destinado a la cooperación diplomática de Bélgica. a pesar de que el país se comprometió a invertir 0,7 %, con la crisis económica no se consiguió y hasta ahora no se ha logrado. Se prevé alcanzar en el 2015. con ese monto se trata de cubrir el 1 % del sector Salud.

La evolución del presupuesto de Bélgica para la cooperación diplomáti-ca creció hasta el 2011, pero cayó en el 2012. con la disminución de la cantidad total, el sector Salud creció en 14 %, porque no disminuyó la cooperación diplomática. Sobre la cobertura universal de salud se han realizado notas sobre las políticas y el derecho a la salud y a los servicios,

Si el nivel educativo mejora, las expectativas

de vida y de una mejor salud se incrementarán.

226


incluyendo a la sociedad civil y el alineamiento en el manejo nacional. Se ha enfatizado también en el apoyo a los servicios de salud.

¿cuál es el rol de la cooperación diplomática en cuanto al campo de la cobertura universal? Es apoyar, elaborar e implementar un plan estratégi-co, siguiendo el camino de la cobertura universal, la cual depende de la voluntad política de cada país. también hay que apoyar a la aproximación intersectorial y de criterio social para la salud, así como partir de un aná-lisis local. Bélgica propone apoyar en la disminución de las brechas entre el nivel nacional e internacional para facilitar el diálogo y reunir a actores políticos, locales e investigadores. otro aspecto es mantener presupues-tos nacionales de salud en el sur y para el desarrollo en el norte, y para alcanzar el 0,7 % de apoyo de la cooperación diplomática y ayudar en la defensa de impuestos innovadores como los realizados en Francia.

Acciones en el PerúSegún la experiencia belga, se busca hallar, a través del consenso social y político y en las mutualidades, una participación activa, un manejo demo-crático y una experiencia científica en el Instituto Tropical de Antropología de antwrep. Se brinda un apoyo al SIS bajo un objetivo común: asegurar el acceso de la población a servicios de calidad, con énfasis en la pobla-ción más vulnerable.

Hay dos proyectos: el SISFIM y el SIStEc. Bélgica, junto con el Ministerio de Economía y Finanzas, apoya el SISFIM. En el caso del SIStEc, recibe el apoyo del Ministerio de Salud. En cuanto al apoyo no gubernamental, se trabaja de manera coordinada con el Instituto de Medicina tropical de la universidad Peruana cayetano Heredia. además, se brinda asesoría a 17 oNG belgas, una de las cuales se orienta al campo de la salud.

conseguir el acceso a un sistema de salud de igualdad y calidad basado en la solidaridad no es fácil: requiere un largo proceso y es diferente en cada país. Después de cien años, aún no se ha alcanzado en Bélgica. Se espera que en el Perú no requiera cien años. Sin embargo, hay co-sas en común. Si quieren obtener solidaridad y durabilidad en un país, se necesita una adición compensatoria, ya que en bases voluntarias no funcionará. Se requiere participación del Estado en la financiación. Si se busca obtener equidad y calidad, se necesita un sistema no comercial. De lo contrario, habrá desigualdades y diferentes calidades de atención entre los diferentes sistemas. además, se necesita control para garantizar la calidad, así como diálogo con la sociedad civil y con los departamentos de recursos humanos.


227

PRESENtacIóN DEcoNcLuSIoNES2

Día

228

2 Presentaciónde conclusiones

Edgardo Nepo LinaresPresidente del Comité Organizador de la Conferencia Internacional Hacia la Cobertura Universal en Salud

La cobertura universal de salud, que se constituye como una visión abso-lutamente válida y en construcción, apunta a lograr que la población con-siga real protección en salud. además, plantea con claridad que alcanzar-la es un derecho fundamental y coloca como tema central a la dignidad del ser humano y la justicia.

Las reformas para alcanzar esta protección en salud es un proceso largo y complicado, que requiere negociación y búsqueda de acuerdos, que trascienden a gestiones ministeriales e, incluso, a Gobiernos. Son proce-sos largos que valen la pena seguir. Las reformas de este tipo requieren la asignación de mayores recursos y una redistribución equitativa. Estas deben ser construidas colocando como tema central la corresponsabili-dad de los individuos, de la familia y de la comunidad, como un elemento esencial para que pueda alcanzarse.

otra idea importante es consolidar el liderazgo de las autoridades sani-tarias nacionales, quienes enfrentan dos desafíos. El primero es lograr la rectoría intersectorial, en particular en los países que tienen sistemas de salud segmentados, que son muchos. El segundo es abordar los determinantes sociales de la salud. Para ello, se requiere afirmar un liderazgo de naturaleza intersectorial. todas las políticas deberían ser políticas de salud, no solo las que establezca el Ministerio de Salud, la Secretaría de Salud o quien tenga la responsabilidad de la autoridad del sector Salud.

Todos enfrentan también el desafío del financiamiento en el sistema de salud y probablemente es necesario empezar a acercarse a modalida-des en las cuales el financiamiento se soporta en modelos de tributación progresiva. Ello permitirá que la cobertura asegure a la población y tenga acceso a servicios integrales con calidad.

Queda claro que cobertura universal no es hablar solo de financiamiento; no es una estrategia que excluye programas de salud; no es un paquete básico de servicios de salud; no es privatización de salud. cobertura uni-versal de salud es una aspiración compartida por todos. No se alcanzará con recetas únicas, cada país debe encontrar su camino, tienen que im-plementar su propia estrategia de acuerdo a su realidad socioeconómica, política y cultural.


229

Hoy es válido hablar de atención primaria de salud, por las condiciones actuales. Es importante reflexionar sobre la necesidad de trabajar en la atención primaria de salud. En cuanto a la implementación de la co-bertura universal de salud, todos coinciden en el mayor financiamiento. Habrá necesidad de aumentar la presión tributaria progresivamente. otra idea interesante es la urgencia de incrementar la inversión en el primer nivel porque a largo plazo reducirá el gasto de los niveles más complejos.

un aspecto clave es cómo debemos buscar que disminuyan los gastos innecesarios del sector, vinculados con duplicación de exámenes auxi-liares y temas administrativos. Se necesita incorporar rápidamente en el sector público las tecnologías que permitan disminuir todos estos gastos administrativos que le quitan eficiencia a la inversión en salud. Este tema también está relacionado con la deficiencia. Se debería brindar incentivos económicos asociados a metas y a otros logros medibles. Para tener me-tas se requiere fortalecer los sistemas de información. Hay una gran opor-tunidad de mejora para conseguir mediciones que permitan establecer objetivos y metas que se puedan calcular y verificar.

Hay que trabajar todos los mecanismos para que haya un mayor acceso a los servicios que brinden continuidad de la atención a los largo de la vida de la persona. asimismo, el componente de mejora de la calidad de los servicios se vincula con las estrategias de implementación. Es urgente, además, trabajar guías clínicas homogéneas para todos los prestadores de servicios de salud, con autoridades sanitarias capaces de regular y supervisar la calidad para todos los prestadores. Hay que invertir en capa-citación del personal clínico y responsable de la gestión de los recursos, así como trabajar para mejorar las condiciones de los recursos humanos que son los que hacen posibles todos estos esfuerzos.

Algunos países realizan el financiamiento de las enfermedades y de las prestaciones más costosas con fondos especiales. otros buscan for-talecer a los proveedores públicos para expandir de manera progresiva su capacidad y lograr que la provisión del sector privado sea menos necesaria. En tanto, unos promueven un sistema de redes mixtas en las que se puede articular la oferta pública con la privada. Ese abani-co tan interesante permite establecer algunas líneas para hacer una reflexión más profunda y analizar qué se ha conseguido plantear hasta ahora. Para mejorar el sistema de salud tenemos que retarnos conti-nuamente a nosotros mismos y establecer todo aquello que permita mejorar los sistemas.

230

2 Presentaciónde conclusiones

fernando CarboneExministro de Salud y Representante del Comité de Acompañamiento

El diálogo y la legitimación social son claves en todos los países. Es impor-tante escuchar a la población, a los usuarios, a los servicios, a sus familias y a sus comunidades. cuán importante es escuchar a los trabajadores de salud, quienes son los actores primarios de todo este tipo de procesos. cuán importante es, aunque hoy nos toque vivir una etapa con estos componen-tes, anunciar con serenidad el horizonte de largo plazo, sabiendo que ningún país del mundo, de américa Latina y Europa, ha logrado al día siguiente la universalización del derecho de la salud o la cobertura universal de la salud.

En los momentos en que se hace ese anuncio no se tiene la infraestructu-ra ni las personas necesarias, ni los medios económicos. Entonces, surge la segunda parte de la palabra progresivo. Hay que anunciar el horizonte de largo plazo y decir que será un proceso progresivo y distinto, porque vamos a diferentes velocidades y cada país está en distinto momento. Cuán importante es unificar la tecnología.

Hace dos años fui operado en la Seguridad Social: tres baipases y una válvula aórtica al mismo tiempo. Sentí un gran gusto de desquitar veinti-trés años de pago de seguridad social en una sola cirugía, pero al fin y al cabo no pagué nada en el proceso. Estos veintitrés años estuve, de alguna manera, aportando para que otros de manera solidaria tuvieran la oportunidad antes que yo. ahora agradezco muchísimo a todos los que aportaron solidariamente para que yo pudiera operarme. Esos detalles hay que aclararlos y no hay que dar nada por supuesto.

Debemos sentarnos todos los actores de la salud: la población, los tra-bajadores, nuestros compañeros de los subsectores. todos nos tenemos que sentar para empezar a dialogar y construir consensos. Hay que es-tar muy seguros de que estamos expresando los mismos temas. como dijo el doctor David tejada, a la competencia y a la calidad tenemos que añadirle la calidez, el cariño y el amor por las personas que confían en nosotros, por las familias que acuden a nosotros confiándonos la vida y la salud de las personas que aman. La calidez en el trabajo de la salud es imprescindible. Eso tiene que estar en el perfil, en el TDR, impreso en la mente y en el corazón de cada uno de los que trabajan en salud.

Solo quisiera repetir la frase que está en la comunidad andina, que es un pro-verbio aimara: “Que todos vayamos juntos, que nadie se quede atrás, que to-dos tengan todo, que a nadie le falte nada”. El doctor oscar ugarte me recordó que atahualpa yupanqui le añadió: “y que todos carguemos la pena de nues-tros muertos, la tristeza de nuestros enfermos y la alegría de nuestros pueblos”.

cEREMoNIa DEcLauSuRa2

Día

232

2 Ceremonia de Clausura

Midori de HabichExministra de Salud

El concepto de cobertura universal de salud es primo hermano de nuestro anterior lema “Salud para todos, con todos y para todos”. Es un concepto movilizador en el país y en el mundo. Son más de ochenta países los que consideran que la cobertura universal resulta esencial para hacer realidad el ejercicio del derecho a la salud de la población de todo el planeta. Este movimiento será cada vez más fuerte y dejará una impresión definitiva en la discusión de los indicadores y las metas de la humanidad pos-2015.

El Gobierno peruano tiene el compromiso de trabajar arduamente y en coordinación con todos los países de la región. Se hará el mejor esfuerzo para que en la agenda pos-2015 quede plasmada la salud y, en parti-cular, la operacionalización de una meta de cobertura universal para la humanidad. En segundo lugar, el ideal de cobertura nacional de salud está relacionado con alcanzar el estado de salud más alto que sea posible para la humanidad y, en el caso peruano, para nuestros compatriotas. Esto tiene una dimensión política indudable. uso la palabra “política” desde la perspectiva de la vida buena en la polis, el esfuerzo de los ciudadanos de una polis para construir las condiciones de la vida buena. En ese sentido, el ideal de la cobertura universal de salud tiene que ver con la dignidad de las personas, con los derechos inherentes a las personas y, por lo tanto, estrechamente ligada a la forma en que nos comportamos en la ciudad, fortaleciendo nuestras democracias.

Se han abordado aspectos técnicos que son muy importantes de men-cionar, como la relación entre la cobertura universal de salud, el abordaje de la atención primaria de la salud y la incorporación del enfoque de de-terminantes sociales de la salud. a ello se suma la manera en que estos pueden complementarse para hacer sinergias; cómo se puede comenzar a pensar en esto desde la perspectiva de la ciencia de la prestación; es decir, cómo aterrizar estos conceptos de acuerdo a la forma en que se organiza el sistema e involucrar a los ciudadanos en el mismo.

Es esencial comprometernos a producir un documento que permita sis-tematizar estos contenidos, reflexiones y recomendaciones. Asumimos el desafío de convocar a los diferentes países, a las diferentes organizacio-nes de la región, para compartir con ellos el deseo de esta conferencia, la reflexión sobre la atención primaria de salud y la cobertura universal.

aNExoS

234

5 ConClusiones

ANexO 1

Resumen biográfico de expositores

MArgAretCHAN

Margaret chan nació en la República Popular china. Es médica graduada por la universidad de Western ontario (canadá). Hizo la Maestría en Salud Pública en la universidad Nacional de Singapur. Desde el 2007 es directora general de la organización Mundial de la Salud (oMS), donde empezó a trabajar en el 2003, primero como directora del Departamento de Protección del Medio Humano y, a partir de 2005, como subdirectora general de Enfermedades transmisibles y representante del director general para la Pandemia de Gripe aviar H5N1. Es considerada como una profesional con visión de futuro y experiencia directa en control de enfermedades infecciosas nuevas y emergentes.

como subdirectora general de Enfermedades transmisibles, cuenta con amplio conocimiento y experiencia internacional en esas enfermedades y en la regula-ción de la salud. Su trabajo en salud pública ha sido reconocido y apreciado en el mundo. En 1997, la reina Isabel II le concedió la orden de Mérito del Reino unido. Ese mismo año, le fue conferida por distinción la Beca de la Facultad de Medicina y Salud Pública de los Reales colegios de Médicos del Reino unido. En 1999, el rey Bhumibol adulyadej de tailandia le otorgó el Premio Príncipe Mahidol en salud pública, por su liderazgo en el control del brote de gripe aviar en Hong Kong. Ese mismo año, su alma máter, la universidad de Western on-tario, canadá, le concedió el grado honorario de doctora en ciencias, por su contribución a la salud pública.


235

carissa F. Etienne nació en curazao, ciudad que formaba parte de las antillas Holandesas; y es ciudadana de la Mancomunidad de Dominica. Es médica graduada por la universidad de las Indias occidentales (Jamaica). obtuvo la Maestría en Salud comunitaria en los Países en Desarrollo en la Escuela de Higiene y Medicina tropical de Londres, de la universidad de Londres. Desde el 2013 es directora de la organización Panamericana de la Salud (oPS). Ha sido subdirectora general de Sistemas y Servicios de Salud en la oMS, en Ginebra (Suiza); y anteriormente se desempeñó como subdirectora de la oPS. Desde julio de 2003 hasta febrero de 2008 estuvo a cargo de cinco áreas técnicas: Sistemas y Servicios de Salud; tecnología, asistencia e Investigación de Salud; vigilancia Sanitaria y atención de las Enfermedades; Salud Familiar y comuni-taria; y Desarrollo Sostenible y Salud ambiental.

Sir Michael Marmot nació en Inglaterra. Es médico graduado por la universidad de Sídney (1968). En la universidad de california obtuvo los grados de magíster en Salud Pública (1972) y PhD en Salud Pública (1975). Es director del Instituto Internacional para la Sociedad y Salud de la university college of London. Ha sido miembro de la comisión Real de Polución ambiental, y en 1995 fue nom-brado en una cátedra del consejo de Investigación Médica del Reino unido, equivalente al Instituto Nacional de Salud del Perú. De 2005 al 2008 presidió la comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud, creada por la oMS. Por su servicio a la epidemiología y su comprensión de las inequidades en sa-lud, el doctor Michael Marmot fue nombrado caballero por la reina de Inglaterra en el 2000. Es un prestigioso académico que ha contribuido con un gran nú-mero de estudios e iniciativas para trabajar en el abordaje de los determinantes sociales de salud y en la reducción de las desigualdades.

CArISSA f. ETIENNE

MICHAelGIDEON MARMOT

236

5ANEXOS

timothy G. Evans es director de Salud, Nutrición y Población del Banco Mun-dial. Ha estado activo en la arena de la salud internacional por más de 20 años. Es bachiller en ciencias Sociales por la universidad de ottawa y PhD en Eco-nomía agrícola por la universidad de oxford. además, es doctor en Medicina por la universidad McMaster de canadá. Realizó sus prácticas en Medicina Interna en el Brigham and Women’s Hospital de la Universidad de Harvard. Fue profesor asistente de Economía de la Salud Internacional en la Escuela de Salud Pública de Harvard, y se desempeña como director de Equidad en Salud de la Fundación Rockefeller, desde 1997 hasta la actualidad. antes de unirse al Banco Mundial, fue decano del James P. Grant School of Public Health de la BRac university en Bangladesh. Previamente, sirvió como director general asistente de la oMS, encabezando el Grupo de Evidencia, In-formación, Investigación y Políticas, donde estuvo a cargo de la supervisión de la elaboración del World Health Report. El doctor Evans es un referente en su campo, sobre todo a través de su trabajo con la Fundación Rockefeller y la Escuela de Salud Pública de Harvard, así como por sus contribuciones al desarrollo de asociaciones innovadoras, incluyendo la alianza Global sobre vacunas e Inmunización, INDEPtH, la Health Metrics Network, la Global Health Workforce alliance y la World alliance for Patient Safety.

Ferdinando Regalia encabeza la División de Protección Social y Salud del BID. anteriormente se desempeñó como asesor de la vicepresidencia de Secto-res y conocimiento del BID (2008-2009), jefe de Política Social y Economía del unicef en Sudáfrica (2008-2007), especialista en Protección Social en el Departamento de operaciones Sectoriales 2 (centroamérica, República Do-minicana y México) y economista en pobreza en la unidad de Pobreza del BID (1999-2006). En estas funciones, dirigió la preparación de operaciones de préstamo y proyectos de asistencia técnica claves en las áreas de protección social, particularmente los programas sociales de asistencia no contributiva, mercados laborales, salud y educación. además, completó investigaciones analíticas en temas de pobreza y protección social. Ha publicado en revistas como Population Studies, Journal of Development Effectiveness, Economics of Education Review y Journal of Labor Economics. Es autor de varios capítulos sobre protección social y mecanismos de financiamiento basado en resultados. De nacionalidad italiana, tiene un doctorado y una maestría en Economía por la universidad Pompeu Fabra, España.

tIMOtHY g. EVANS

ferdINANdO REGALIA


237

James Fitzgerald nació en Irlanda. Es farmacéutico y doctor en ciencias Far-macéuticas por la universidad de Dublín. actualmente es director de Sistemas y Servicios de Salud de la oPS. Fue asesor principal de Medicamentos y tec-nologías Sanitarias en la misma organización.Después de cuatro años como gerente de planta de una fábrica farmacéutica en Irlanda, se mudó a Haití y se unió a la oPS en 1997 para trabajar en políticas farmacéuticas y de desarrollo del sistema nacional de suministro de productos farmacéuticos. En 2002 se convirtió en el asesor regional de la oPS en Gestión de Insumos para Sistemas de Salud. Entre 2005 y 2008 laboró como asesor en Medica-mentos, vacunas y tecnologías de la Salud, y como coordinador del Fondo Estratégico de la oficina de la OPS en Brasilia, trabajando en cooperación con el Ministerio de Salud de Brasil, la agencia Nacional de vigilancia Sanitaria (an-visa) y el Mercosur, en temas relativos a medicamentos y políticas de tecnolo-gía sanitaria, innovación y regulación. Ha escrito numerosos artículos sobre su especialidad.

JAMeSfITZGERALD

dAVId TEJADA DE RIVERO

David tejada de Rivero es médico cirujano por la universidad de chile (1953) y por la universidad Nacional Mayor de San Marcos (1957). Llegó a ocupar el cargo de ministro de Salud del Perú en dos oportunidades (1985 y 1989).Se desempeñó como subdirector de la oMS en 1974, y como coordinador general de la conferencia Internacional sobre “atención primaria de la salud de almá-atá” en 1978 (oMS/unicef). Este último fue el evento de política de salud internacional más importante de la década de los setenta, que marcó un hito en la salud pública del mundo. En la Declaración de almá-atá se plasmó la importancia de la atención primaria de salud como estrategia política para alcanzar un mejor nivel de salud de los pueblos, priorizando así a la población más vulnerable de todos los países miembros de la OMS, con la finalidad de enfrentar los problemas de salud desde el primer nivel de atención como desde los prestadores con mayor especialización.

238

5ANEXOS

María Susana Muñiz Jiménez nació el 28 de abril de 1965 en Montevideo, uruguay. Es doctora en Medicina por la universidad de la República. tiene un posgrado en Gestión en Servicios de Salud por la misma universidad, en la Fa-cultad de ciencias Económicas y administración y la Facultad de Medicina. Es auxiliar de anatomía Patológica y autopsista (MSP, 1987) y profesora efectiva de Biología del consejo de Enseñanza Secundaria desde el 2004. En enero de 1997 comenzó a ejercer como médica presupuestada en el centro auxiliar ciudad de la costa, de la administración de los Servicios de Salud del Estado (aSSE). En este centro se desempeñó como médica de emergencia hasta el 2005, cuando pasó a cumplir funciones como encargada de la Sub-dirección, puesto que ocupó hasta diciembre de 2007. además de experta en la gestión de servicios de salud, Muñiz estuvo a cargo de veintidós hospitales. En febrero de 2013, el presidente José Mujica la designó ministra de Salud Pública.

SuSANA MUÑIZ

MerCedeS JUAN LÓPEZ

Mercedes Juan López es médica cirujana, egresada de la universidad Nacional autónoma de México, y tiene una especialidad en Medicina de Rehabilitación. Desde 1983 hasta 1988 fue secretaria técnica del Gabinete de Salud de la Pre-sidencia de la República durante el gobierno de Miguel de la Madrid. De 1988 a 1994 se desempeñó como subsecretaria de Regulación y Fomento Sanitario de la Secretaría de Salud, cuando el titular de la cartera era Jesús Kumate Ro-dríguez, durante el gobierno de carlos Salinas de Gortari. Se desempeñó como secretaria del consejo Nacional de Salud de 1994 a 1997, tiempo durante el cual participó en el proceso de descentralización de los servicios de salud a los Estados. Fue elegida diputada federal por el Partido Revolucionario Institucional. Desde el 1 de diciembre de 2012 es secretaria de Salud de México. De 2001 a 2007 fue miembro del consejo Social de la Junta de Gobierno del Instituto Nacional de las Mujeres, y, en el 2007, comisionada de operación Sanitaria de la co-misión Federal para la Protección contra Riesgos Sanitarios (cofepris). De se-tiembre de 2009 a noviembre de 2012 fue presidenta ejecutiva de la Fundación Mexicana para la Salud a. c.


239

Miguel Malo Serrano es médico, egresado de la universidad Estatal de cuenca (1982). obtuvo una maestría en Salud Pública en la universidad de california, Los Ángeles (1990) y un diplomado en Salud Internacional (oPS, Washing-ton). Es viceministro de Gobernanza y vigilancia en Salud. Ha sido coordinador del Área de Salud del centro Internacional de cooperación para el Desarrollo agrícola (cicda), profesor fundador y director de Educación Médica de la Fa-cultad de Medicina de la Pontificia Universidad Católica del Ecuador, además de director del proyecto Espacios Saludables Programa Salud Puente para la Paz Ecuador-Perú y asesor internacional de Promoción de Salud oPS/oMS en Brasil, venezuela y el Perú.

MIguel MALO

IgNACe RONSE

Ignace Ronse nació en Bélgica. Es médico, con maestría en Salud Pública. trabaja en la Dirección General de cooperación al Desarrollo del Ministerio de cooperación al Desarrollo de Bélgica desde 2009. Es representante alterno de Bélgica ante el comité de Programa, Presupuesto y administración (PBac) y ante el consejo Ejecutivo de la oMS.Su labor también radica en la coordinación con plataformas de la sociedad civil sobre temas de salud pública (http://www.be-causehealth.be). Participó en la organización de la implementación de notas sobre políticas de salud (de ellas, la nota de política sobre la cuS fue elaborada en febrero de 2012). Desde 1998 hasta 2009 se desempeñó como experto en Salud Pública de la Representa-ción Nacional de la oMS en Malí, donde estaba a cargo del Sistema de apoyo a la Salud: análisis de sistemas de salud, planeamiento en salud y reforma de salud. además, apoyó en la elaboración del Plan Nacional del Sector Salud y en su convenio.

240

5ANEXOS

Peter Mamacos es el director de la Oficina de Asuntos Globales de Relaciones Multilaterales, donde dirige el Departamento de Servicio Humano y Salud de Estados unidos, portafolio comprometido con la oMS, la oPS y otras institu-ciones internacionales de salud. Anteriormente trabajó en la Oficina de Salud de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (usaid) como asesor principal de Políticas de Salud de Enfermedades Infecciosas y Nutrición, en estrecha colaboración con la organización President’s Malaria Initiative (PMI), además de apoyar a la Ofici-na de Salud Global en su compromiso con organizaciones multilaterales.Antes de eso, trabajó en la Oficina Global de Sida como coordinador del enlace con el Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la tuberculosis y la Malaria. también ha trabajado en Malawi, en un proyecto de vIH. asimismo, laboró como profesor adjunto en la Escuela de Servicio Exterior de la universidad de Georgetown, en el Departamento de la Oficina de Asuntos Laborales Interna-cionales del trabajo.Es miembro del centro de Estudios Estratégicos e Internacionales y del equipo profesional del comité de Relaciones internacionales del congreso de Estados unidos. Se graduó en la universidad de Hampshire y tiene una maestría en Relaciones Internacionales por la universidad de yale.

PeterMAMACOS

CYrIlCOSME

cyril cosme nació en Francia. Es egresado de la Escuela Nacional de admi-nistración (ENa, 1995-1997), diplomado del Instituto de Estudios Políticos de París (especialización en Servicio Público, 1989-1992), titular de una licencia de Historia (Paris I, Panthéon-Sorbonne, 1991) y con estudios preparatorios en Letras Modernas (1987-1989).Desde 2012 es jefe de Departamento y delegado de asuntos Europeos e In-ternacionales en la administración central del Ministerio de asuntos Sociales y de la Salud, encargado del trabajo, empleo, capacitación profesional y diálogo social del ministerio. anteriormente ha trabajado como consejero en asuntos Sociales en la Embajada de Francia en Estados unidos (Washington) y como jefe del Departamento de Empleo, asuntos Sociales y Salud en la Representa-ción Permanente de Francia ante la unión Europea, así como en otros cargos como funcionario del Gobierno de Francia.


241

Dr. Uriel García CáceresExministro de Salud

Dr. David Tejada de RiveroExministro de Salud

Ex subdirector general de la OMS

Dr. Eduardo Pretell ZárateExministro de Salud

Dr. Eduardo Yong MottaExministro de Salud

Dr. Fernando Carbone CampoverdeExministro de Salud

Dr. Patrick Wagner GrauPresidente de la Academia Nacional de Medicina

Dra. Adriana Rebaza Floresfundadora y Primera directora del Instituto Nacional de rehabilitación

Dr. Saúl Peña KolenkautskyPresidente honorario de la Sociedad Peruana de Psicoanálisis

ANexO 2

Comité de Acompañamiento

242

5ANEXOS

• Dr. Edgardo Nepo Linares, representante del Despacho Ministerial y presidente de la Comisión Organizadora

• Dr. Víctor Cuba Oré, representante de la Oficina General de Cooperación Internacional y secretario técnico de la Comisión Organizadora

• Cecilia Má Cárdenas, representante del Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento en Salud

• Dr. Manuel Ordoñez Reaño, representante de la Oficina General de Administración

• Lic. Estela Roeder Carbo, representante de la Oficina General de Comunicaciones

• Lic. Jaime Johnson Rebaza Del Pino, representante de la Secretaría de Coordinación del Conejo Nacional de Salud

• Dr. Pedro Grillo Rojas, representante titular del Seguro Integral de Salud

• Dra. Nilda Terrones, representante alterna del Seguro Integral de Salud

• Dr. Walter Vigo Valdez, representante titular del Programa de Apoyo a la Reforma de Sector Salud-PARSALUD

• Lic. Erika Gutiérrez Lecca, representante alterna del Programa de Apoyo a la Reforma de Sector Salud- PARSALUD

ANexO 3

relación de integrantes de la Comisión Organizadora


243

Relación de Integrantes de las subcomisiones de apoyo

• Lic. Jovaldo Benavente, Oficina General de Cooperación Internacional• Arq. Hernán Roig, Oficina General de Cooperación Internacional• Lic. Gladys León, Oficina General de Cooperación Internacional• CPC. Dirma Fachín, Oficina General de Cooperación Internacional • Lic. Rocío Figueroa, Oficina General de Cooperación Internacional• Lic. Alberto Sánchez, Oficina General de Administración• Ing. Miguel Angel Panta, Oficina General de Estadística e Informática• Srta. Julia Juro Barrios, Oficina General de Estadística e Informática• Lic. Maria Teresa Andrade, Oficina General de Comunicaciones• Lic. José Anglas, Oficina General de Comunicaciones• Lic. Carlos Tenicela, Oficina General de Comunicaciones• Dr. Percy Montes, Oficina General de Defensa Nacional• Dr. Luis Seminario, Despacho Ministerial • Lic. Jesús Durand, Despacho Ministerial• Dra. Karina Cuéllar, Seguro Integral de Salud• Lic. Julio Acosta Polo, Seguro Integral de Salud • Dr. Rubén Figueroa, Despacho Viceministerial de Salud Pública • Dr. Bernardo Ostos, Dirección General de Promoción de la Salud• Dra. María Angélica Gomes, Organización Panamericana de la Salud• Lic. José Francisco García, Organización Panamericana de la Salud• Sra. Svenia Hernández, Organización Panamericana de la Salud• Lic. Rori Narvaez, Banco Mundial• Dr. Ernesto Gozzer Infante, consultor• Sra. Patricia Gutiérrez, apoyo administrativo

244


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

• Alfageme, A. (2012). Algunas reflexiones sobre la ley de aseguramiento univer-sal en salud en el Perú. Moneda, ( julio), 37-41.

• Cotlear, D. (2006). Un nuevo contrato social para el Perú. ¿Cómo lograr un país más educado, saludable y solidario? Lima: Banco Internacional de Recons-trucción y Fomento/Banco Mundial. Recuperado de http://dide.minedu.gob.pe/xmlui/bitstream/handle/123456789/114/Un%20nuevo%20contrato%20so-cial%20para%20el%20Per%EF%BF%BD.pdf?sequence=1

• De Buen Lozano, N. (1997). Instituciones de derecho del trabajo y de la seguri-dad social. México: Universidad Nacional Autónoma de México.

• Frenk, J. & De Ferranti, D. (2012). Universal Health Coverage: Good Health, Good Economics. Lancet, 380(9845), 862-64. doi:10.1016/S0140-6736(12)61341-5.

• Giedion, U., Bitrán, R. & Tristao, I. (2014). Planes de beneficios en salud de América Latina. Una comparación regional. BID. Recuperado de http://publi-cations.iadb.org/bitstream/handle/11319/6484/Planes_de_beneficios_en_sa-lud_de_America_Latina.pdf?sequence=4

• Jaramillo, M & Parodi, S. (2004). El seguro escolar gratuito y el seguro materno- infantil: análisis de su incidencia e impacto sobre el acceso a los servicios de salud y sobre la equidad en el acceso. GRADE. Recuperado de http://agecon-search.umn.edu/bitstream/37732/2/ddt46.pdf

• Knaul, F. M. et al. (2013). Hacia la cobertura universal en salud: protección social para todos en México. Salud Pública de México, 55(2), 207-35. doi:10.1590/S0036-36342013000200013.

• Marmot, M. (2007). Achieving Health Equity: From Root Causes to Fair Outco-mes. Lancet, 370(9593), 1153-63. doi:10.1016/S0140-6736(07)61385-3.

• Marmot, M. (2013). Universal Health Coverage and Social Determinants of Health. Lancet, 382(9900), 1227-28. doi:10.1016/S0140-6736(13)61791-2.

• Ministerio de Salud del Perú. (1998). Lineamientos de políticas de salud 1995-2000. Perú: Minsa. Recuperado de http://www.minsa.gob.pe/publicaciones/pubs/lineamientos/index.htm

• Musgrove, P. (2000). Health Insurance: The Influence of the Beveridge Report. Bulletin of the World Health Organization, 78(6), 845-46. doi:10.1590/S0042-96862000000600016.


245

• Organización de las Naciones Unidas. (1948). Declaración universal de derechos humanos. Recuperado de http://www.un.org/es/docu-ments/udhr/index_print.shtml

• Organización Mundial de la Salud. (2014). Informe sobre la salud en el mundo 2010. OMS. Accessed April 23. Recuperado de http://www.who.int/whr/2010/es/

• Organización Mundial de la Salud. (2005). WHA58. 33 financiación sostenible de la salud, cobertura universal y seguro social de enfer-medad. Recuperado de https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58/WHA58_33-sp.pdf

• Organización Mundial de la Salud. (2010). Informe sobre la salud en el mundo 2010. Ginebra, Suiza: OMS. Recuperado de http://site.ebrary.com/id/10440643

• Organización Mundial de la Salud. (2013). Argumentando sobre cober-tura universal en salud. Recuperado de http://www.who.int/health_fi-nancing/UHC_SPvs1.pdf

• Organización Mundial de la Salud & Comisión sobre Determinan-tes Sociales de la Salud. (2009). Subsanar las desigualdades en una generación. Recuperado de http://whqlibdoc.who.int/publica-tions/2009/9789243563701_spa.pdf

• Scheil-Adlung, X. & Bonnet, F. (2011). Beyond Legal Coverage: Asses-sing the Performance of Social Health Protection. doi:10.1111/j.1468-246X.2011.01400.x.

• Tejada de Rivero, D. A. (2013). “Lo que es la atención primaria de la salud: algunas consideraciones a casi treinta y cinco años de Al-má-Atá”. Revista Peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, 30(2), 283-87.

• Vega, J. (2013). Universal Health Coverage: The Post-2015 Deve-lopment Agenda. Lancet, 381(9862), 179-80. doi:10.1016/S0140-6736(13)60062-8.

• Vega, J. & Frenz, P. (2013). “Integrating Social Determinants of Health in the Universal Health Coverage Monitoring Framework”. Pan American Journal of Public Health, 34(6), 468-72.

246



247

Banco Interamericanode Desarrollo Banco Mundial

bvs.minsa.gob.pebvs.minsa.gob.pe/local/minsa/3398.pdf · experiencia de países en la...

Documents