butlleta domiciliació targeneu 2014 2015

1
FCEH: Avda. del Carrilet 3, edif. D, 3a planta 08902 Hospitalet de Llobregat. Tel. 93 415 55 44 Fax. 93 237 85 26 Web: www.fceh.cat Contacte: [email protected] Twitter: @fceh_cat. Facebook: http://www.facebook.com/fceh.cat BUTLLETA DE DOMICILIACIÓ ASSEGURANÇA TARGENEU 2014-2015 NOM COGNOM 1 COGNOM 2 D.N.I. DATA NAIXEMENT 1º FEDERAT 2º FEDERAT 3º FEDERAT 4º FEDERAT 5º FEDERAT 6º FEDERAT 7º FEDERAT ADREÇA: CODI POSTAL: POBLACIÓ: TELÈFON 1: TELÈFON 2: EMAIL: Nº TARGENEU TEMPORADA 2013-2014: 1º FEDERAT: 2º FEDERAT: 3º FEDERAT: 4º FEDERAT: 5º FEDERAT: 6º FEDERAT: 7º FEDERAT: DADES COMPTE BANCARI: CAIXA O BANC: CODI ENTITAT: OFICINA: DC: Nº COMPTE: TITULAR DEL COMPTE: D.N.I.: SIGNATURA:

Upload: federacio-catalana-desports-dhivern

Post on 31-Mar-2016

220 views

Category:

Documents


3 download

DESCRIPTION

 

TRANSCRIPT

Page 1: Butlleta domiciliació targeneu 2014 2015

FCEH: Avda. del Carrilet 3, edif. D, 3a planta 08902 Hospitalet de Llobregat. Tel. 93 415 55 44 Fax. 93 237 85 26

Web: www.fceh.cat Contacte: [email protected]

Twitter: @fceh_cat. Facebook: http://www.facebook.com/fceh.cat

BUTLLETA DE DOMICILIACIÓ ASSEGURANÇA TARGENEU 2014-2015

NOM COGNOM 1 COGNOM 2 D.N.I. DATA

NAIXEMENT

1º FEDERAT

2º FEDERAT

3º FEDERAT

4º FEDERAT

5º FEDERAT

6º FEDERAT

7º FEDERAT

ADREÇA:

CODI POSTAL: POBLACIÓ:

TELÈFON 1: TELÈFON 2: EMAIL:

Nº TARGENEU TEMPORADA 2013-2014:

1º FEDERAT:

2º FEDERAT:

3º FEDERAT:

4º FEDERAT:

5º FEDERAT:

6º FEDERAT:

7º FEDERAT:

DADES COMPTE BANCARI:

CAIXA O BANC:

CODI ENTITAT: OFICINA: DC: Nº COMPTE:

TITULAR DEL COMPTE:

D.N.I.:

SIGNATURA: