FCEH: Avda. del Carrilet 3, edif. D, 3a planta 08902 Hospitalet de Llobregat. Tel. 93 415 55 44 Fax. 93 237 85 26

www.fceh.cat - info@fceh.cat- Facebook: http://www.facebook.com/fceh.cat - Twitter: @fceh_cat.

BUTLLETA DE DOMICILIACIÓ ASSEGURANÇA MULTIRISC 2015

NOM COGNOM 1 COGNOM 2 D.N.I. DATA

NAIXEMENT

1º FEDERAT

2º FEDERAT

3º FEDERAT

4º FEDERAT

5º FEDERAT

6º FEDERAT

7º FEDERAT

ADREÇA:

CODI POSTAL: POBLACIÓ:

TELÈFON 1: TELÈFON 2: EMAIL:

Nº MULTIRISC 2014:

1º FEDERAT:

2º FEDERAT:

3º FEDERAT:

4º FEDERAT:

5º FEDERAT:

6º FEDERAT:

7º FEDERAT:

DADES COMPTE BANCARI:

CAIXA O BANC:

CODI IBAN

TITULAR DEL COMPTE:

D.N.I.:

SIGNATURA: