Bronquiectasias fibroquísticas y no fibroquísticas:

¿el mismo tratamiento?

Dra. Alejandra Rey Prof. Adj. Neumología

Uruguay

ENFERMEDAD BRONQUIECTÁSICA

Fibrosis quística Asociadas a EPOC Causa desconocida

Bronquiectasias Fibroquísticas y no FQ

FQ No-FQ

EDAD 23 60

CAUSAS GENÉTICA MÚLTIPLES

INCIDENCIA EN USA 30 K 100 K

ENFERMEDADES ASOCIADAS

INSUFICIENCA PANCRÁTICA

DIABETES

Inmunodeficiencias Colagenopatías

Reflujo, etc

MEDICAMENTOS APROBADOS PARA SU USO ESPECÍFICO

8 0

Epidemiología de la Enfermedad Bronquiectásica

•Su prevalencia se desconoce en la mayoría de las regiones. •Se estiman 110.000 adultos en los EE.UU. con bronquiectasias. •Bajo índice de sospecha y subdiagnóstico. •Habría una mayor prevalencia en países en desarrollo. •Superposición con enfermedades crónicas (EPOC) entre 29% y 50%. •Parece ser más común en las mujeres

Weycker D. Clin Pulm Med 2005.

Patel IS.AJRCCM 2004.

Bronchiectasis Research Registry • Base de datos de bronquiectasias no FQ de múltiples

instituciones en USA. • Patrocinado por la COPD Fundation • Comenzó a recolectar datos en el año 2008

Am J Respir Crit Care Med 181;2010:A3173

- 283 pacientes - Edad promedio 63 años (rango = 19-91 años) - 78% de los pacientes son mujeres -Predominantemente blancos (94%), -No hispanos (98%) -El consumo de tabaco fue reportado como

-Nunca en un 57% -Ex fumador 43%

-La exposición a los humos nocivos se informó en un 22%.

Post TB -

Patogenesis

• El rasgo dominante de las bronquiectasias es la inflamación de las vías respiratorias en asociación con la infección bacteriana

• Una combinación de un injuria microbiana y un defecto en la defensa del huésped determinan el establecimiento de la infección bronquial persistente

Etiología - Evaluación

• Múltiples algoritmos de estudio • La mayoría con una valoración inicial para todos los

pacientes y otra evolutiva más individualizada. • Recordar y recordarle a los pacientes que en un 50 %

no es posible encontrar una causa específica aún con una amplia evaluación.

• Tener presente que cuanto uno más busque mas escéptico debemos ser en encontrar la causa.

• Elegir los estudios con mayor rentabilidad, menores costos para el paciente y para el sistema de salud.

Para todos los pacientes

Test de función pulmonar

RxTx

TACAR

Cultivo de expectoración

Hemograma

Cuantificación de Inmunoglobulinas

Nivel de IgE

Test del Sudor

ABPA

TRATAMIENTO :

• OBJETIVOS

– Limitar el ciclo de infección e inflamación y, por lo tanto, la progresión del daño pulmonar.

– Aliviar los síntomas.

– Reducir el número de exacerbaciones

– Mejorar la calidad de vida

Colonización bronquial

Es la presencia de una población bacteriana en la mucosa bronquial que no induce respuesta inflamatoria con repercusión clínica, salvo un incremento en la expectoración.

un primer cultivo positivo fuera de un proceso de agudización

inicial

cultivos alternantes positivos y negativos para un mismo patógeno, con al menos un mes de diferencia.

intermitente

mismo patógenos en 3 o más cultivos consecutivos y separados al menos por un mes durante un periodo de 6 meses.

crónica

Bronquiectasias no FQ

• Los pacientes sin patógenos aislados de el esputo tienen por lo general una enfermedad más leve

• Patógenos más frecuentes : H. Influenza, PsAu.

• Otros: Neumococo, S.Aureus, MNT.

• Hongos pueden ser colonizadores o pueden contribuir a la progresión de la enfermedad.

Antibióticos

• Se indicarán siempre frente a una exacerbación aguda de síntomas

• Su elección debe estar guiada por el estudio de expectoración.

• Frente a exacerbaciones leves –moderadas se puede optar por tratamiento v.o

• En pacientes con enfermedad más leve VEF1 >60% se puede iniciar un tratamiento sin cubrir PsAu.

• En enfermedad más grave tratar siempre empíricamente con ATB anti PsAu.

BTS. Thorax 2010

Primer aislamiento BTS

- Intentar tratamiento de erradicación frente al primer aislamiento de PsAu

- Ciprofloxacina v.o por 14 días

- En caso de persistir se podrá recurrir a ATB i.v o nebulizados asociados

- Propone realizar tratamiento de erradicación en caso de aislamiento de SAMR.

Antibioticoterapia crónica

• La utilidad del uso de ATB en forma crónica en bronquiectasias no FQ es desconocida

BTS

Recomienda considerar tratamiento a largo plazo para pacientes con 3 ó más exacerbaciones por año.

Debe ser un pilar más en el tratamiento, juntamente con fisioterapia, ejercicios.

No se recomienda el uso crónico de atb v.o

Thorax 2010;65:i1ei58

Antibióticos inhalados

Alta concentración de antibiótico en la vía aérea

Absorción sistémica reducida

Menores efectos secundarios.

Conclusiones 520 pacientes/ 24 semanas Pacientes FQ •La tobramicina fue bien tolerada •Mejoró la función pulmonar •disminución de la densidad de Ps Au. •disminuyó el riesgo de hospitalización.

Intermittent Administration of Inhaled Tobramycin in Patients with Cystic Fibrosis Bonnie W. Ramsey N Engl J Med 1999; 340:23-30 , 1999.

•Disminución de la densidad bacteriana •Disminucion del riesgo de hospitalización •No mejora de la función pulmonar •Mayores efectos adversos (broncoespasmo)

Y en los no FQ ?? Tobramicina inhalada ?

Am J Respir Crit Care Med Vol 183. pp 491–499, 2011

Gentamicina inhalada 80 mg dos veces al día, versus placebo

- Reducción de las exacerbaciones - Aumento de tiempo para la próxima

exacerbación - Erradicación en un 30.8 % en los que tenían PsAu y

92.8 % de los que tenían otro patógeno. - Mejora de la calidad de vida - No hubo diferencias significativas eventos adversos - Los efectos del tratamiento no se mantenían a los 3

meses

57 pacientes

Ciprofloxacina Liposomal aerosol

42 sujetos Randomizado con placebo Tres ciclos on-off de 28 días

Reducción de la densidad bacteriana Reducción de la exacerbaciones: 17 en placebo / 8 en ciprofloxacina Reducción del tiempo a la primera exacerbación: 58 días/134 días Bien tolerada.

Serisier . ERS 2011

En suma de los antibióticos en aerosol para bronquiectasias no FQ

• Adecuada concentración en el parénquima pulmonar

• Reducción de la concentración de patógenos

• Erradicación de algunos patógenos

• Disminución del tiempo a la próxima exacerbación.

• NO mejora en la función pulmonar

• Mayores efectos adversos

Estudios en curso terapias de antibióticos en la

bronquiectasias no-CF

• Polvo seco de ciprofloxacina y tobramicina • ciprofloxacina liposomal nebulizada • amikacina liposomal • levofloxacino • aztreonam • fosfomicina / tobramicina inhalada (terapia de

combinación)

Anti-inflamatorios

• Podrían ser beneficiosas en el tratamiento, considerando la patogénesis de la enfermedad.

• Muy poca evidencia sobre los diversos antiinflamatorios

• Aunque los corticosteroides inhalados y orales han sido utilizados, su beneficio parece ser marginal.

• Los macrólidos parecen tener ventaja, especialmente en pacientes con bronquiectasias e hipersecreción mucosa, y se recomienda su uso en pacientes seleccionados.

FIBROSIS QUÍSTICA AZITROMICINA

Y EN BRONQUIECTASIAS NO FQ

Son efectivos ?

A que dosis se deberían indicar ?

Son seguros?

El tratamiento crónico no genera resistencia ?

↓ nro. de exacerbaciones ↓del volumen de esputo ↓de los cultivos bacterianos leve ↑de la función pulmonar

Macrólidos en bronquiectasias no FQ

• Habría alguna evidencia de que el empleo de macrólidos , especialmente la azitromicina, puede beneficiar a los pacientes con bronquiectasias que presentan agudizaciones frecuentes

• Se recomienda su uso en pacientes colonizados

• Descartar infección por micobacterias no tuberculosas al iniciar y cada 6 meses.

• Estar atentos a la disminución de la audición.

POR LO CUAL :

Otros fármacos antiinflamatorios

• No se recomienda el empleo de corticoides orales ni ibuprofeno.

• Los antagonistas de los receptores de leucotrienos podrían ser potencialmente útiles en bronquiectasias debido a que inhiben la inflamación neutrofílica .No hay estudios a la fecha que justifiquen su recomendación

Tratamiento farmacológico de apoyo

Broncodilatadores: No se encontraron ensayos controlados aleatorizados

Mucolíticos ADNasa recombinante humana no mostró evidencia

de beneficio.

La base de datos Cochrane sugiere que la bromhexina es el único mucolítico hasta ahora demostrado ser beneficioso en el tratamiento de las exacerbaciones

A Cochrane database systemic review para CI en el uso de bronquiectasias , año 2009, identificó 6 estudios en adultos ninguno en pediatria.

CORTICOIDES INHALADOS

Kapur N, Bell S, Kolbe J, et al. Inhaled steroids for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev 2009;1:CD000996.

-Pueden reducir la inflamación y mejorar la obstrucción de las vías aéreas. -Fisiopatológicamente disminuyen los marcadores proinflamatorios en el esputo

-No hay evidencia suficiente como para recomendar su uso rutinario en pacientes estables. - Podría valorarse su uso en pacientes adultos con dificultad para el control de su sintomatología -tener precaución cuando se emplean dosis altas por efectos secundarios.

Agentes hiperosmolares

• MANITOL INHALADO:

Mejora las propiedades físicas del moco y mayor espacio libre de moco a nivel traqueobronquial

• SUERO HIPERTÓNICO:

Solución salina hipertónica nebulizada en un complemento a la fisioterapia mostraron beneficios pequeños pero significativos.

Kellett F. Respir Med. 2005;99:27–31.

Daviskas E. Eur Respir J.2008;31:765–72.

Fisioterapia respiratoria

• Pequeña mejoría – Cuestionario de la tos de Leicester

– Volumen de esputo en 24 horas

– Capacidad de ejercicio

– Puntuación total de SGRQ

• Sin cambios – Bacteriología del esputo

– Prueba de función pulmonar

–Murray et al., Eur Respir J 2009;34:1086-92

Resumen

• Enfermedad subdiagnosticada y en “pañales”

• Tratamiento difiere del de la Fibrosis Quística

• Los antibióticos se utilizan tanto en el tratamiento de las exacerbaciones agudas como en el tratamiento crónico.

• Múltiples ensayos clínicos en curso para determinar la eficacia y seguridad de varios antibióticos inhalados.

• Los médicos deben adaptar sus tratamientos a cada paciente en base a su mejor juicio clínico e informados por los datos y directrices que están actualmente disponibles en la literatura publicada.