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BOTIQUIN INDIVIDUAL DE COMBATE COMPONENTES Y UTILIZACION

Estudio sobre componentes de Botiquín Individual del Combatiente (BIC), en relación al nuevo BIC -para mejorar sus capacidades- de acuerdo a los protocolos de Asistencia Táctica a las bajas en Combate del Comité de Tactical Combat Casualty Care (CoTCCC) [US DoD].

PARCHE OCLUSIVO El modelo incluido inicialmente en el Botiquín:

HyFin Chest Seal

(http://www.narescue.com/HyFin_Chest_Seal-CN1BB57448570E.html?BC=34151F4E0C15)

Es un parche ESTANCO. Es decir, que si se aplica sobre una herida penetrante en el tórax, y no se realizan descompresiones posteriores levantando de vez en cuando el parche tras la inspiración y volviendo a sellar tras la espiración a fin de evacuar el aire contenido en el espacio pleural, es susceptible de provocar un neumotórax a tensión.

Con el requerimiento de tratar el neumotórax abierto con un elemento similar a la “Válvula de Asherman”, se

cambió este componente por el que se menciona a continuación:

PARCHE OCLUSIVO CON VALVULA

HyFin Vent Chest Seal

(http://www.narescue.com/HyFin_Vent_Chest_Seal-CNB3327DB2521D.html?BC=34151F4E0C15)

Este elemento cuenta con una válvula que se aplica justo sobre la herida a fin de facilitar la salida del aire contenido en la cavidad pleural, e impedir la entrada por succión del mismo, a través de la herida. Sin embargo, los protocolos aplicados por las FAS americanas estipulan mantener el modelo anterior, de acuerdo a los siguientes procedimientos:

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TRATAMIENTO DEL NEUMOTORAX ABIERTO 1. Aplicación de un Parche oclusivo –comercial o improvisado-

cubriendo y bloqueando completamente la zona torácica perforada. Si es improvisado, estipulan que los esparadrapos que sujeten la lámina plástica que cubra, deben bloquear los 4 lados de ella, para asegurar la estanqueidad. El inconveniente del Parche con válvula presentado anteriormente es que solo aísla un orificio. En caso de tener que cubrir múltiples orificios como los que se podrían producir por el impacto de varios fragmentos, como en el caso de un IED con metralla o piedras, la empresa fabricante de los Parches expuestos oferta –incluso- un parche oclusivo de mayor tamaño. Pero como alternativa fácilmente disponible (si se dispone de ella) se puede recurrir a envolver el pecho en film plástico de cocina. No requiere fijación adhesiva y se retira fácilmente para descomprimir

Una vez cubierta la zona perforada, las FAS americanas recurren a la:

TRATAMIENTO DEL NEUMOTÓRAX A TENSIÓN A partir del tratamiento anterior, diagnosticaremos un neumotórax a tensión, si existe mera sospecha de trauma torácico (abierto o cerrado) y la baja presenta dificultad respiratoria creciente, procediendo a tratarlo mediante una descompresión con aguja. Para ello, el Botiquín americano incluye un elemento optimizado para el ambiente táctico -el Abbocath del 14, y que es el único homologado por el CoTCCC.

ARS for Needle Decompression (14 gauge x 3.25 in.) (http://www.narescue.com/ARS_for_Needle_Decompression_(14_gauge_x_3.25_in.)-CN1ACDE14CD3FD.html?BC=34151F4E0C15)

Los protocolos americanos instruyen para realizar la descompresión pleural como tratamiento del neumotórax a tensión con este componente, muy simple de utilizar con un mínimo entrenamiento, sobre maniquíes.

Para ello se perfora el hemitórax afectado con la aguja (que sobresale del interior del catéter plástico) y se extrae posteriormente teniendo la precaución de dejar dentro de la pleura el catéter plástico, fijándolo con un poco de esparadrapo. El CoTCCC admite dos únicos puntos anatómicos para practicar la descompresión pleural con aguja:

LÍNEA MEDIA CLAVICULAR, segundo espacio intercostal, en dirección contraria al corazón, exterior a la mamila y justo por encima (rozando) la tercera costilla.

LÍNEA MEDIA AXILAR, quinto espacio intercostal, por encima de la sexta costilla.

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La RCP tal como todos la conocemos se prevé tan solo en los casos de ahogamiento, hipotermia NO TRAUMÁTICA (por pérdida de sangre) y electrocución.

Para las VÍCTIMAS DE TRAUMA TÁCTICO, el CoTCCC recomienda la punción torácica BILATERAL, por si el motivo de la parada cardio-respiratoria se debiera a un Neumotórax a Tensión focalizado en ambos hemitórax.

ANALISIS

La Directiva de OTAN: “Medical Support to Operations” estipula la regla del “10-1-2”, que se enuncia como: (desde el instante de la herida)

10 minutos para controlar hemorragia y asegurar apertura de vía aérea. (primeros auxilios avanzados) <los 10 minutos de platino>.

1 hora para alcanzar a la baja con ayuda médica apropiada (médico, enfermero o paramédico), con preparación para intervenir en ambiente prehospitalario; y la capacidad para controlar hemorragia, proveer apoyo avanzado sobre vía aérea, acceso intravascular y control del dolor.

2 horas para alcanzar una instalación quirúrgica, siguiendo el principio –ya imperante en la Sanidad Civil- de que los casos más graves se dirijan a la instalación más apropiada para tratarlos, en relación a su estabilidad y heridas.

Teniendo en cuenta los actuales componentes del Botiquín de Combate, se considera que esta regla del 10-1-2 se puede cumplir perfectamente en lo relativo a la hemorragia, con los elementos hemostáticos disponibles.

De todas formas, para disponer de una alternativa complementaria a los componentes ya incluidos -de mínimo volumen- se sugiere añadir un sobre de:

Celox Z-Fold Gauze

(http://www.celoxmedical.com/prods_zfoldgauze.htm)

Esto elemento permite tratar hemorragias severas en puntos inaccesibles al torniquete –axilas, ingles y cuello- que requieran un apósito de menor tamaño que la venda impregnada ya existente, aplicando después una potente presión directa durante 3 minutos

Por el contrario, para hacer frente a las obstrucciones de vía aérea o problemas respiratorios (salvo el neumotórax abierto) NO se cuenta con elementos suficientes en este Botiquín.

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Inicialmente, la forma de abrir la vía aérea es practicar las maniobras Frente Mentón (si no hay evidencia ni sospecha de lesión cervical); la Elevación Mandibular (si existe trauma cervical); y la Cricotiroidotomía de Urgencia (perforación de la tráquea) -si la vía no es capaz de desobstruirse con las dos técnicas anteriores y la vida del herido peligra a corto plazo.

Según el CoTCCC, el componente idóneo para asegurar la vía aérea (es decir, mantenerla patente y permeable), en el entorno táctico prehospitalario -con personal no especializado- es la cánula nasofaríngea:

Nasopharyngeal Airway 28F with Lubricant

(http://www.narescue.com/Nasopharyngeal_Airway_28F_with_Lubricant-CN0E4FF2729817.html?BC=34151F4E0C15)

No requiere una formación complicada y los riesgos de su uso son mínimos. Carecer de ella impediría tener la posibilidad de facilitar el flujo de aire, en caso de que las maniobras manuales (prioritarias) no sean suficientes.

Ante una obstrucción que requiera abrir, mediante la cricotiroidotomía de urgencia, una vía aérea definitiva, la cánula nasofaríngea, por motivos obvios, resulta inútil e innecesaria.

A continuación se debe facilitar la función pulmonar -en caso de que este impedida- para lo que se requieren los elementos anteriormente expuestos para tratar los neumotórax -abiertos o a tensión.

Esta actuación demanda una instrucción de mayor nivel –especialmente para tratar perforando el neumotórax de tensión- sin embargo se debería intentar formar a un adecuado volumen de personal en su ejecución.

Se sugiere también añadir un rollo de esparadrapo (de cualquier tipo) para fijación de elementos o elaboración de elementos de circunstancias (por ejemplo: parches oclusivos).

Como ejemplos de ello, sirven los siguientes:

Los militares de varias nacionalidades (especialmente americanos y británicos) portan un torniquete aislado -y para determinado personal en todas las circunstancias.

Normalmente –cuando no se porta equipo de combate- se guarda en un bolsillo de la manga y con la lengüeta roja sobresaliendo para su fácil identificación. Cuando el equipo lo permite, el torniquete debería estar accesible para ambas manos. Lo ideal es colocarlo centrado y anterior en el equipo, protegido y a la vista, en un lugar exacto común a todos los miembros de la unidad.

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El razonamiento expuesto es:

es el elemento fundamental para la “Asistencia Bajo el Fuego” (Care Under Fire [CUF]),

debe estar disponible en cualquier momento,

especialmente en la vida en el interior de la Base en condiciones de alerta limitada, no se va a portar el Botiquín de Combatiente completo.

En esta línea, se sugiere la dotación a todo el personal militar –incluso en territorio nacional- de un torniquete adicional al del botiquín. Esto permitiría su uso cuando no se dispone del Botiquín completo y la disponibilidad de un segundo torniquete en caso de necesidad múltiple.

COMO TORNIQUETE, SE SUGIERE (personalmente):

En lugar del CAT americano (o su copia española); utilizar el SOF Tactical Tourniquet Wide (SOFTT-W)

(http://www.tacmedsolutions.com/product/sof-tactical-tourniquet-wide/)

Ventajas: Más compacto por no tener Velcro. La trinca por hebilla facilita su colocación. El diseño de bloqueo por anilla no requiere

seguro contra suelta accidental. El torniquete aislado se debe portar PROTEGIDO:

o en un bolsillo, sobresaliendo la lengüeta marcada de rojo. o sobre el chaleco o correaje (centrado) en funda protectora. Evitando la exposición a la lluvia, polvo o barro –especialmente del Velcro que posiciona el CAT americano (o el español).

Para justificar la necesidad y utilización de un torniquete adicional y la colocación de los guantes, se debe considerar el contexto táctico de empleo. Según el protocolo americano de Asistencia Táctica a las Bajas en Combate (TCCC – Tactical Combat Casualty Care), la atención se divide en tres fases diferenciadas:

Asistencia Bajo el Fuego: prestada en el lugar de la herida, cuando tanto la baja como quien la atiende se encuentran bajo un fuego hostil eficaz.

Asistencia en el Campo de Batalla: prestada –idealmente por personal especializado- una vez que ya no se encuentran bajo un fuego hostil eficaz.

Asistencia Durante la Evacuación: prestada una vez que la baja ha sido recogida por una aeronave o ambulancia.

Durante la primera fase, cuando tanto la baja como el resto del personal próximo están en riesgo extremo de heridas adicionales, las acciones a realizar son solamente:

Supresión del fuego hostil. Tratamiento inmediato por parte de la propia baja de sus hemorragias mortales. AUTO-Movimiento de la baja a una posición segura. Si no es viable, extracción de la misma –con tratamiento previo de hemorragias

mortales, si es medicamente necesario y tácticamente posible.

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El personal que acuda a auxiliar a la baja mantendrá la disponibilidad de uso del arma de fuego, por lo que continuara con los guantes de combate, y su única acción sobre la baja será la colocación del torniquete (o varios si hay más de un miembro afectado) para parar la hemorragia masiva, y la extracción rápida de la baja de la zona vulnerable.

La apertura del Botiquín en este momento para sacar el torniquete (que según lo previsto se realizaría por tracción de la lengüeta saliente) dejaría el empaque irremediablemente abierto durante la acción siguiente: extracción de la baja fuera de la zona batida.

Este traslado se realizará normalmente por arrastramiento, tracción, carga sobre espalda, o camilla y el Botiquín abierto y colgante seguramente perderá la mayor parte de su contenido en el recorrido.

En consecuencia, el momento recomendable de iniciar la utilización del Botiquín es en la Fase de Asistencia en el Campo de Batalla -fuera de amenaza hostil directa- (cubiertos por algún tipo de protección) -sin necesidad perentoria de hacer uso del arma.

En este instante se puede ejecutar el protocolo de colocación de guantes, y apertura del empaque para utilizar su contenido y podría tener que utilizarse el torniquete contenido si el puesto anteriormente no es suficiente.

A partir de aquí la baja ya será trasladada en camilla, e idealmente en un plazo razonable acudirá personal especializado a complementar las actuaciones iniciales realizadas –previsiblemente- por los compañeros inmediatos a la baja

Como justificación a la necesidad de mejorar las capacidades de intervención inmediata del personal, se pueden citar los siguientes principios:

De acuerdo a la Directiva OTAN de Apoyo Sanitario a Operaciones: “para administrar soporte vital tan pronto como sea posible, se recomienda que –además del personal sanitario- las tropas de combate sean entrenadas en una proporción de 1 por equipo de 4 a 6 en la provisión de primeros auxilios avanzados, a un nivel superior al del entrenamiento en ayuda al compañero que debe recibir todo el personal.

El objetivo principal de los primeros auxilios avanzados es lograr el control de la hemorragia y de la vía aérea para las bajas más graves en menos de 10 minutos desde el momento de la herida”.

Los documentos operacionales pertinentes profundizan en el problema:

estableciendo que “primeros auxilios eficaces salvan vidas”,

considerando capacidad sanitaria crítica los “First Responders”,

y ordenando que los Comandantes se aseguren que un entrenamiento realista en primeros auxilios se imparta a todo el personal antes y durante el despliegue.

Se reitera que para reducir la tasa de mortalidad, el control de la hemorragia y de la vía aérea se debe lograr dentro de los “10 minutos de platino” desde el momento de la herida.

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En las intervenciones en fuerza en el teatro de Afganistán se desplegaba una Célula de Estabilización (CEST) con los Agrupamientos Tácticos, y se encontraba personal sanitario en los asentamientos estáticos, por lo que en condiciones ideales seria el elemento sanitario (del nivel de cualificación que esté presente) el que se hiciera cargo de la contingencia –absteniéndose el personal operativo de intervenir.

Sin embargo se dan una serie de situaciones en las que esta asistencia sanitaria especializada seguramente no será capaz de acudir en los 10 minutos de platino, y posiblemente ni siquiera en un plazo razonable:

Escenarios de agresión armada, con amenaza de fuego hostil vigente, que inmovilicen a los elementos sanitarios por el elevado riesgo de ser a su vez agredidos, y solo permitan la asistencia inmediata por parte de compañeros.

Personal de Cuarteles Generales (Conductores, Oficiales de Enlace, Policía Militar, Elementos HUMINT y CIMIC, Protección de Autoridades, Movimientos Intra-Teatro...) que por la pequeña entidad de sus desplazamientos no cuentan por acompañamiento de elementos sanitarios.

Accidentes, donde la orografía (o climatología) pueden impedir –a pesar de encontrarse en el lugar- la presencia inmediata de la CEST en el punto crítico.

Teatros de Operaciones donde no se despliegan CEST con los operativos (Líbano, Kosovo, Haití, Congo, Malí...) y hay que esperar a que se produzca la fase siguiente de la asistencia: MEDEVAC.

Observadores Militares (y similares) que despliegan aislados en ubicaciones remotas y países con carencia de infraestructuras sanitarias.

En relación a lo anteriormente expuesto:

considerando el nuevo Botiquín de Combate un elemento de gran utilidad para colmar el vacío asistencial que se producía en la atención inmediata a las bajas;

y para solventar sus actuales carencias y garantizar que cubre las necesidades reales –y realistas- del personal no especializado -en los minutos iniciales de la lesión;

asegurando la supervivencia antes de la llegada del personal competente;

SE PROPONE:

Para tratamiento del Neumotórax:

a) Sustituir el Parche Oclusivo estanco por 1 Parche Oclusivo con Válvula, y adicionalmente:

b) Incorporar 1 Aguja con Catéter del 14: para descompresión.

INCORPORAR al contenido del BOTIQUÍN:

o 1 Cánula Nasofaríngea: para asegurar la vía aérea.

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o 1 Sobre de Gasa Hemostática Plegada, para complementar a los otros hemostáticos, especialmente donde la gasa enrollada sea muy grande, y ofrecer una posibilidad adicional de intervención.

o 1 Rollo de Esparadrapo Sanitario: para fijación de elementos o realizar elementos de circunstancias.

AÑADIR AL EQUIPO del Combatiente:

o 1 Torniquete extra: para portarlo en todo momento durante los periodos de equipo reducido, o disponer de un elemento adicional en caso de necesidad múltiple.

En función de estos elementos de intervención, y sus protocolos de actuación pertinentes; ORIENTAR al nuevo Botiquín de Combate LA FORMACIÓN:

o Desarrollar los Programas de Instrucción del combatiente,

o Impartirlos a la totalidad del personal desplegable:

En condiciones de entrenamiento realistas (equipo de combate completo, acarreo de personal real, cansancio, estrés...),

Seleccionando una parte para una capacitación algo más avanzada,

Con evaluación de competencias,

Y constancia administrativa (Certificado y Anotación), que justifique el nivel adquirido en caso de responsabilidades.

El cuidado de heridas no se realiza de la misma manera en una situación táctica o de combate que en un entorno civil. En el campo de batalla, el periodo prehospitalario es el tiempo más importante para salvar a una baja de combate. Hasta un 90% de muertes en combate ocurren antes de que una baja alcance una Formación Sanitaria. Esto subraya la importancia capital de tratar a las bajas de combate en el lugar de la herida. Desafortunadamente, los condicionantes tácticos pueden obligar a que la atención inicial –y urgente- la realice personal no especializado, que debe contar con la formación y los elementos materiales para salvar la vida en sus manos, posibilitando la acción posterior de la cadena asistencial. El nuevo Botiquín de Combate se ofrece como la herramienta necesaria para posibilitar al personal esta intervención. Debe, por tanto, cumplir su cometido en las condiciones óptimas, dentro de las limitaciones inherentes a su función y restricciones de uso –y del usuario.