DISCREPANCIA DE ARCO

Introducción.

Históricamente los modelos de estudio se han utilizado para comparar los cambios en las relaciones dentarias y de las arcadas, son copia fiel de los dientes del paciente, por lo tanto nos sirven para medirlos dientes, el hueso, ver si hay mas dientes que hueso, ver si hay buena oclusión, si hay interferencias, (dientes que chocan).

El análisis de los modelos es uno de los métodos de diagnostico mas utilizados por su costo, por lo grafico y la fidelidad. Nos permite una aproximación al diagnostico definitivo. Los podemos realizar en distintos momentos a lo largo del tratamiento.

ANOMALIAS EN LA POSICION DE DIENTES AISLADOS.

- Desplazamiento dental (coronal/ radicular).

Mesioversión. (M.V.) Distoversión. (D.V.) Labioversión. (LA.V.) Linguoversión. (L.V.)

- Rotación dental (giroversión). - Separación de dientes (diastemas). - Posición dental (malposición).

Materiales que se utilizan.

1.Modelos de estudios recortados para permitir la oclusión.

2.Radiografías periapicales de toda la boca tomada con la técnica de cono largo paralelo.

3.Un compas de punta finas, regla milimetrada o un calibrador de Boley. 4.Una ficha para anotarlas mediciones. 5.Un trozo de alambre de bronce.

Procedimiento.1. Procedemos a medir el ancho mesio distal de los dientes mesiales al primer molar

permanente. La suma de éstos nos indica la cantidad del espacio requerido. Si algún diente no ha hecho erupción se mide en la radiografía periapical correspondiente a la zona, si el caso es que tenemos un premolar rotado tomamos la medida del diente correspondiente del lado opuesto.

2. Determinamos la longitud real de la arcada utilizando un trozo de alambre blando de bronce el cual se contornea según la forma de la arcada dental, haciéndolo pasar por las caras oclusales desde la cara mesial del primer molar permanente hasta el mismo punto en el lado opuesto, pasando por los puntos de contactos de cada diente.

3. La diferencia entre el espacio requerido y el espacio disponible nos mostrara la discrepancia existente, si el valor es positivo nos indicara un espacio de reserva, si por el contrario es negativo nos señalara falta de espacio.

Conclusión.Tanto en la maxila como en la mandíbula debemos registrar alteraciones individuales de piezas dentarias como movilidad o anquilosis, anomalías de forma, como dientes cónicos o fusiones dentarias. Las anomalías de color también es importante registrarlas, sobre todo las descalcificaciones, de modo que no sean atribuidas a algún aparato que se use posteriormente. Anomalías de número, como agenesias o supernumerarios necesariamente deben ser registradas pues formarán un factor importante para el posterior diagnóstico y plan de tratamiento.

Las Llaves de la Oclusión de AndrewS

Clave 1. Relación molar

Toma la relación molar de Angle pero la completa con una segunda característica igualmente importante:

La cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior cae dentro del surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior (Angle).

La superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar permanente superior hace contacto y ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior.

Los caninos y premolares poseen una relación cúspide-tronera bucalmente y cúspide-fosa lingualmente.

Se demuestra sistemáticamente en los modelos no ortodóncicos, que la superficie distal de la cúspide distobucal del primer molar permanente superior ocluye con la superficie mesial de la cúspide mesiobucal del segundo molar permanente inferior. Por tanto, uno debe de preguntarse la suficiencia de la descripción tradicional de relación molar normal.

La figura 1.1 muestra cómo es posible que la cúspide mesiobucal del primer molar permanente superior ocluya en el surco entre la cúspide mesial y central del primer molar permanente inferior (como decía Angle) y mientras presentarse una situación de oclusión incorrecta. Cuanto más cerca esté la superficie distal de la cúspide distovestibular del primer molar permanente superior de la superficie mesial de la cúspide mesiovestibular del segundo molar permanente inferior, mayor será la posibilidad de obtener una oclusión normal (Fig. 1.2,1.3,1.4). Muestra la relación molar encontrada, sin excepción, en los 120 modelos no ortodóncicos, esto es, que la superficie distal del primer molar permanente superior contacte con la superficie mesial del segundo molar permanente inferior.

Clave 2. Angulación de la corona: el “Tip” mesiodistal

No se refiere al eje mayor del diente completo, sino a la angulación del eje mayor de la corona, que en todos los dientes (excepto en los molares) es considerado el lóbulo central de desarrollo (la porción más prominente y vertical de la superficie labial o bucal de la corona). En los molares el eje mayor de la corona lo identificamos por el surco vertical de la superficie bucal de la corona.

-La porción gingival del eje mayor de cada corona es distal a la porción incisal.El grado de “tip” o angulación coronal (mesiodistal) es el ángulo formado entre el eje mayor de la corona y una línea perpendicular al plano oclusal.

Se expresa en grados: positivos cuando la porción gingival es distal a la porción incisal, y negativos cuando la porción gingival es mesial a la porción incisal.

Un rectángulo angulado ocupa más espacio mesiodistal que uno no angulado, esto sucede en los incisivos centrales y laterales.

Una oclusión normal depende de un apropiado grado de “tip” distal de la corona,

especialmente en los dientes anterosuperiores que presentan las coronas más largas.

El grado de “tip” de los incisivos determina la cantidad de espacio mesiodistal que van a ocupar, por lo tanto, tienen un efecto considerable tanto a nivel posterior (en la oclusión), como a nivel anterior (en la estética).

El grado de “tip” coronal varía en función del tipo de diente del que se trate.

Clave 3. Inclinación coronal (inclinación labiolingual o bucolingual)

Es el ángulo formado entre una línea tangente al lugar del bracket (en el centro del eje mayor de la corona clínica) y una línea perpendicular al plano oclusal (Fig 5).

Se expresa en grados positivos cuando la porción gingival es lingual a la incisal, y negativos cuando la porción gingival es labial a la incisal. La inclinación de todas las coronas tiene un esquema constante:

A. Dientes anteriores: (incisivos centrales y laterales): Debe ser suficiente para resistir la sobreerupción de los dientes anteriores y para permitir un apropiado posicionamiento distal de los puntos de contacto de los dientes superiores en su relación con los dientes inferiores, permitiendo una correcta oclusión de las coronas posteriores.

La inclinación de los incisivos superiores e inferiores es complementaria y afecta significativamente a la sobremordida y a la oclusión a nivel posterior. Cuando los incisivos están muy rectos y bajos, pierden la armonía funcional y sobreerupcionan.

En la figura 6.a, las coronas de los dientes posterosuperiores están adelantadas de su posición correcta cuando las coronas de los dientes anteriores están insuficientemente inclinados.

Cuando las coronas de los dientes anteriores están correctamente inclinadas, como en la superposición de la figura 6.b, podemos ver cómo los dientes posteriores establecen una posición normal. Los puntos de contacto se desplazan distalmente conforme se incrementa la inclinación positiva de las coronas de los dientes anterosuperiores.

Incluso cuando los dientes posterosuperiores están en correcta oclusión con los posteroinferiores, habrá espacios indeseables en algún lugar entre los dientes anteriores y los posteriores.

Estos espacios son, a menudo, incorrectamente achacados a la discrepancia de tamaños

dentales, en casos tratados.

B. Dientes posterosuperiores (de canino a molar): El patrón de inclinación coronal de los dientes posterosuperiores es uniforme en los modelos no ortodóncicos.

Existe una inclinación lingual de las coronas dentales (negativa) constante y similar de caninos a segundos premolares y un poco más negativa en el primer y segundo molar.

C. Dientes posteroinferiores (de canino a molar): El patrón de inclinación coronal de los dientes posteroinferiores también es uniforme en los modelos no ortodóncicos.

La inclinación lingual de las coronas dentales va aumentando progresivamente (más negativa) desde los caninos a los segundos molares.

Aplicación clínica de la segunda y tercera llave de la oclusión (angulación e inclinación)

“Tip y torque”: Cuando la porción anterior del arco de alambre rectangular es torcada lingualmente, ocurre una cantidad proporcional de tip mesial de las coronas de los dientes anteriores.

Clave 4. Rotaciones:

No hay rotaciones.

Los dientes deben estar libres de rotaciones indeseables, ya que la rotación de un molar por ejemplo, hace que ocupe más espacio de lo normal, creando una situación inadecuada para una oclusión normal.

Clave 5. Puntos de contacto:

En los pacientes no ortodóncicos, sin excepción, no existen espacios entre los dientes y los puntos de contacto están bien ajustados.

Las personas que tienen una verdadera discrepancia de tamaños dentales poseen especial problema, estas grandes discrepancias deben ser tratadas con jackets o coronas, pero, en ausencia de este tipo de anomalías, los puntos de contacto deben existir y estar bien ajustados.

Clave 6. Plano oclusal:

Los pacientes no ortodóncicos muestran un rango que va desde una curva de Spee plana a una leve curva. Aunque no todos los pacientes presentaban un plano oclusal plano, Andrews pensó que esta situación debía ser la meta de un tratamiento como una forma de sobrecorrección. Hay una tendencia natural al aumento de la curva de Spee con el tiempo, por:

-El crecimiento de la mandíbula hacia abajo y hacia delante, que, a veces es más rápido y que continúa más que el del maxilar superior, hace que los dientes anteroinferiores, que se encuentran confinados por los dientes anterosuperiores y los labios, sean forzados hacia atrás y hacia arriba; esto ocasiona un apiñamiento de los dientes anteroinferiores y/o una sobremordida y una curva de Spee más profunda.

-Incluso después del crecimiento, los molares inferiores (especialmente el tercer molar), empujan hacia delante, obteniendo el mismo resultado.

Si los dientes anteroinferiores pueden mantenerse hasta que el crecimiento haya parado y la amenaza del tercer molar se ha eliminado por su erupción o extracción, entonces todo debe quedar estable, asumiendo que el tratamiento, a parte de esto, ha sido correcto.

Los dientes anteroinferiores no necesitan ser retenidos después de la madurez y extracción de los terceros molares, excepto en casos donde no fue posible controlar la musculatura durante el tratamiento y esos casos en los donde existan factores ambientales y hereditarios anómalos.

La intercuspideación de los dientes es mejor cuando el plano oclusal es relativamente plano . Hay una tendencia del plano oclusal a profundizarse después del tratamiento por las razones antes mencionadas.

Parece razonable tratar el plano oclusal hasta que esté algo plano o invertido para admitir esta tendencia. En muchas ocasiones se debe embandar los segundos molares permanentes para conseguir una base efectiva para nivelar los planos oclusales superior e inferior.

Una curva de Spee profunda conlleva un área para los dientes superiores más reducida, haciendo imposible una oclusión normal.

Una curva de Spee invertida, es una forma extrema de sobretratamiento, dejando excesivo espacio entre cada diente para que estén situados en intercuspideación.

ANALISIS DE LA DENTICION MIXTA

La dentición mixta se caracteriza por la presencia, en el arco, de dientes deciduos y permanentes en diferentes niveles de desarrollo.

Para fines de analisis, deberán estar presentes en el arco los cuatro primeros molares permanentes y los incisivos superiores e inferiores permanentes.

Por los estudios del crecimiento de los huesos maxilares, se sabe que el perímetro de los arcos no se altera de mesial del primer molar permanente a mesial del primer molar permanente del lado opuesto a partir de los 4 a;os, pero en algunos casos este crecimiento puede extenderse comomaximo hast la edad de 8 a;os aproximadamente. Este hecho nos permite realizar, a partir de este periodo, análisis que nos darán las posibilidades de espacio para la erupción de los demás dientes permanentes.

Los análisis de dentición mixta pretenden, por tanto, prever, atraves de tablas o radiografías, el tamanio de los dientes permanentes no erupcionados y si estos tendrán espacio en el arco oseo. Los que emplean tablas se basan en la premisa de que los dientes humanos presentan una fuerte correlacion en sus proporciones. Asi, un individuo tiene sus incisivos mayores que el tamanio medio, fatalmente presentara caninos y premolares mayores que el tamanio medio.

Para esto, a través de los estudios en modelos de yeso, se deben de obtener dos medidas individualizadas.

Espacio disponible. Perímetro del hueso basal comprendido entre mesial del primer molar de un lado hasta medial del primer molar del lado opuesto.

Espacio requerido. Sumatoria del mayor diámetro mesiodistal de los dientes permanentes erupcionados o intraoseos, localizado de mesial de primer molar de un lado a mesial de primer molar del lado opuesto.

La diferencia entre el espacio disponible y el requerido nos va a dar discrepancias de modelo que pueden ser positivas, negativas o nulas.

Discrepancia positiva. Cuando el espacio disponible es mayor que el espacio requerido, habrá sobra de espacio oseo para la erupción de los dientes permanentes.

Discrepancia negativa. Cuando el espacio disponible es menor que el espacio requerido, no habrá espacio para laerupcion de los dientes permanentes no erupcionados.

Discrepancia nula. El espacio disponible es igual a espacio requerido, es decir el tamanio, osea es justo para albergar los dientes permanentes. El ortodoncista debe estar atento cuando la discrepancia de modelo se anula, pues se sabe que el perímetro del arco dentario

disminuye con el cambio de los deciduos por los permanentes debido al hecho que los molares permanentes se acomodan en Clase I durante este periodo.

El espacio disponible debe ser medido en el modelo de yeso con un alambre de laton, compas de punta seca, calibrador, etc. Mientras que el espacio requerido es medido diente a diente, siempre con compas de punta seca.

Para la elaboración del análisis de la dentición mixta, utilizamos los siguientes materiales:

Ficha Modelo de yeso (superior e inferior) Compas de punta seca Lápiz y borrador Regla milimetrada

En la dentición mixta, se pueden efectuar los análisis por medio de dos métodos: método estadístico y método radiográfico.

ANALISIS DE MOYERS

Este análisis se hace por el método estadístico, Moyers dividió el arco en dos segmentos: el anterior que corresponde a los incisivos permanentes, y el posterior, donde están incluidos los caninos, primeros y segundos molares deciduos. En estas condiciones se tiene dos espacios requeridos.

Técnica empleada para el cálculo del análisis de Moyers

Espacio disponible anterior (EDA)

Usando el compas de punta seca, se coloca una de las puntas en la línea media y se hace la apertura hasta mesial del canino deciduo. Esa apertura es transportada a la ficha, se repite el mismo procedimiento para el lado opuesto.

Espacio requerido anterior (ERA)

Se mide la mayor distancia mesiodistal de cada incisivo permanente, transportándola a la ficha. Si fueramos a calcular solamente la discrepancia del segmento anterior aplicaríamos la siguiente formula: DM (a) = EPA – ERA

Ejemplo

DM (a) = 20mm -21.5

DM (a) = -1.5 mm (discrepancia negativa)

Se pasa la secuencia para el calculo del espacio disponible posterior. Se coloca la punta del compas en mesial del primer molar permanente y se abre hasta mesial del canino deciduo, llevando esa medida a la ficha. Para el lado opuesto es el mismo procedimiento.

Para el calculo del espacio requerido de la región posterior (ERp), se utiliza la tabla propuesta por Moyers.

En la línea horizontal superior de la tabla encontramos el valor de la sumatoria de los cuatro incisivos inferiores (ERA) y en la columna vertical los porcentajes que varían del 5% hasta el 95%.

Sin embargo, una estimativa bajo el punto de vista clínico, nos autoriza a trabajar con 75%.

A partir de la sumatoria de la anchura de cuatro incisivos inferiores (ERA), se busca en la tabla la sumatoria del mayor diámetro mesiodistal de canino y premolares que aun se encuentran intraóseos y se multiplica por 2 (ERp).

La tabla se usa del modo siguiente:

En la parte superior se busca la cifra correcpondiente a la suma de los diámetros mesiodistales de los cuatro incisivos inferiores. Debajo de estas cifras están encolumnados los valores del ancho esperado del canino y premolares correcpondientes a varios niveles de probabilidad (desde 95% a 5%). Moyers aconseja utilizar el nivel 75% porque lo encontró practico desde el punto de vista clínico.

El método tiene algunas imprecisiones porque diferentes pacientes con el mismo ancho mesiodistal de incisivos tienen distintos diámetros mesiodistales de canino y premolares. No obstante, lo consideramos útil por que nos da una idea bastante aproximada a la realidad.

1. Se relaciona el espacio disponible en ambos sectores laterales con el requerido para caninos y premolares que surge de la utilización de las tablas. Se obtiene de esta manera la discrepancia dentaria.

También es posible conocer con este método, el espacio que queda para el ajuste de la oclusión molar.

En una aracda en dentición mixta con todas las piezas dentarias y donde no existan api;amientos, el resultado de las tablas de Moyers es positivo, es decir, sobrara espacio para la ubicación correcta de todos los permanentes.

Ese remanente de espacio, proviene de la caída del segundo molar primario, que tiene un ancho mesiodistal mayor que el segundo premolar permanente de aproximadamente 1.7 a 2 mm. Se conoce como espacio libre de Nance.

Cuando el desarrollo de la erupción es normal, ese espacio esta destinado a la masializacion espontanea del primer molar permanente. Es un movimiento natural destinado al ajuste de la relación molar en Clase I.

En los casos en que ese movimiento fuera necesario para dicho ajuste no debe ser tenido en cuenta como discrepancia positiva.

Para los dientes del sector lateral del maxilar superior se usa también la suma de los anchos de los incisivos inferiores.

El uso de radiografías periapicales le confiere mayor exactitud a este método, ya que si se observa en ellas un tamaño mayor del que puede esperarse según las tablas, se usa un valor de predicción mayor (85% a 95%)

Este método puede ser utilizado tanto en las arcadas inferiores como en las suepriores

Para una mejor comprensión transcribimos el siguiente ejemplo:

Siendo la sumatoria de la anchura de los cuatro incisivos inferiores igual a 21.5 mm vamos a obtener a nivel del 95 % para la región posterior (caninos y premolares) un valor de 22.3 mm para cada lado de la arcada. Considerando un porcentaje del 5%, el valor será de 18.9 mm también para cada lado del arco.

Aplicando entonces la formula tendremos:

DM = (Eda + EDp) – (ERa + ERp)

DM = (20 + 43) – 21.5 + 42.6)

DM = 63 – 64.1

DM = -1.1 mm (discrepancia negativa)

Esto indica que falta 1.1 mm de espacio para una mejor acomodación de los dientes permanentes en la arcada.

Ventajas de este análisis:

1. Posee un error sistemático mínimo y las variaciones de estos errores son conocidas2. Puede ser hecha con igual seguridad, tanto por el principiante como por el

especialista, no requiere un juzgamiento clínico sofisticado.3. No exige mucho tiempo de trabajo.4. No necesita equipo especial o radiografía.5. A pesar de realizarse mejor en modelos dentarios, puede ser hecha con razonable

exactitud en la boca.6. Puede ser usada para ambos arcos dentarios.

INDICE DE BOLTON

El índice de Bolton (introducido en 1958) o discrepancia dentodentaria.

Puede ser parcial o total dependiendo de los dientes que se tomen en cuenta:1. PARCIAL: Cuando hacemos en el grupo anterior, de canino a canino.2. TOTAL: Cuando se toma en cuenta toda la arcada desde y hasta el primer molar, incluyéndolo.

Índice de Bolton

Es el cálculo de la discrepancia mesiodistal entrelos dientes superiores y los inferiores.Es el que relaciona las piezas dentarias de canino a canino superiores con las inferiores, cuando elíndice es parcial y las 12 piezas dentarias (de primer molar a primer molar) cuando es total.

Se suman de canino a canino superior los diámetros mesio distales y lo mismo para el inferior y la suma de las 6 piezas anteriores inferiores se divide por las 6 superiores, como las inferiores miden masque las superiores el cociente va a ser menor a 1,al multiplicarse por 100 daría una relación normal de 77.2%, y para el índice total también se dividen los diámetros mesio distales de primer molar a primer molar inferior dividido por los superiores, la relación seria en este caso de 91.3%.Cuando los valores no se aproximan a estos promedios los problemas que se generan son de sobremordida, resalte y de engranaje en la zona lateral.

BIBLIOGRAFIA

1- Ortodoncia Contemporanea William R. Proffit

2- InterlandinOrtodoncia bases para la iniciación

3- Ortodoncia y cirugía ortognatica, diagnostico y planificación-JORGE GREGORETT

CONTENIDO

1- DISCREPANCIA DE ARCO

2- LAS 6 LLAVES DE LA OCLUSION DE ANDREWS

3- ANALISIS DE DENTICION MIXTA

4- INDICE DE BOLTON