boletín informativo de la sección de gestión y calidad de ...en relación con las dosis...

para la población y b) el establecimiento de valores de referencia de dosis o magnitudes relacionadas con la dosis, que caractericen el fun-cionamiento correcto de los equipos y sirvan como herramientas de optimización de los procedimientos en relación con la dosis.

Este Boletín constituye un elemento más de la estrategia diseñada El concepto de criterio de calidad para exámenes de diagnóstico por la SEGECA para difundir información, experiencias y pautas de con rayos X, se empezó a aplicar con radiografías simples, fue intro-actuación en el ámbito de la gestión en radiología. Tendrá un carácter ducido por la Comisión Europea (CE) en el año 1996, suministrando una monográfico y una periodicidad cuatrimestral. Tratará aspectos orga- guía de requerimientos diagnósticos, dosis de radiación a los pacientes y nizativos, de gestión, de calidad y aquellos que, constituyendo parte de técnicas radiográficas de referencia. Este concepto fue seguidamente nuestra actividad cotidiana, despierten más interés. En este sentido, aplicado a la radiología pediátrica, posteriormente se ha llevado a cabo este primer Boletín responde a la preocupación e interés que suscita una guía de criterios de calidad para TC de corte único en el año 1999 y entre los profesionales de la radiología el uso, en aumento, de las en el año 2004 se ha publicado la guía de criterios de calidad para TC exploraciones que conllevan una dosis alta de radiación. multicorte.

En un trabajo realizado recientemente en cinco hospitales públicos Isabel González de la Comunidad de Madrid, siguiendo los criterios de la Guía Europea, Presidenta de la SEGECA los resultados mostraron un cumplimiento de los criterios de calidad alto,

con un índice medio de calidad de imagen por centro entre 83-92%, asimismo se observó la existencia de grandes diferencias de dosis entre centros, para una misma indicación clínica. No se encontró correlación

Las radiaciones ionizantes para usos médicos son la segunda entre la calidad de las imágenes clínicas y las dosis al paciente, causa de irradiación a la población. La radiografía simple sigue siendo la indicando las posibilidades de ahorro de dosis sin pérdida de calidad de prueba de imagen mas frecuente en nuestro entorno, llegando a una imagen. frecuentación de 0,8 habitantes año. Por otra parte el desarrollo especta- Las dosis impartidas en los exámenes de TC ha despertado cular de la tomografía Computarizada, especialmente los equipos últimamente un amplio interés, tanto por la alta dosis que implica este multicanal, aporta grandes ventajas diagnosticas, pero supone un examen como por la acumulación de exámenes en un mismo paciente, y incremento notorio en la irradiación a los pacientes. Con este boletín el riesgo de efectos estocásticos, de inducción de cáncer y efectos pretendemos trasmitir a los radiólogos la necesidad de buscar métodos genéticos. La estimación es que un examen estándar de TC abdominal que disminuyan al máximo la radiación sin perder eficacia diagnostica. imparte aproximadamente una dosis efectiva de 8 mSv y puede estar En el boletín colaboran compañeros de distintos lugares de España que asociada con un riesgo de 1 en 2000 de inducción de cáncer. Esta han trabajado con este tema y creemos pueden aportar consejos útiles preocupación es particularmente importante en relación con los niños y en este campo. Especial énfasis se hace en la irradiación a niños, y en adultos jóvenes en los que el riesgo es mayor.los aspectos legales relacionados con las radiaciones ionizantes. La dosis aplicada en TC puede ser reducida de forma significativa

Esperamos que este primer boletín sea útil y también nos gustaría no solo en niños sino también en adultos. Se ha visto que eso es posible recibir vuestros comentarios al respecto para, con el tiempo, poder cuando los exámenes se realizan sobre determinadas áreas anató-aportar nuevas ideas a esta publicación. micas, como los pulmones o en estructuras óseas. En el caso del

abdomen, puesto que hay implicados muchos tejidos blandos, las José Vilar Samper disminuciones drásticas de dosis suponen aumentos importantes en el Editor ruido de la imagen que pueden afectar a la calidad diagnóstica del

examen. En el caso de la pelvis, probablemente haya mayor margen de optimización gracias al mayor contraste inherente entre las diferentes estructuras anatómicas de la misma. En tórax la dosis puede ser reducida mucho ya que los pulmones no son una barrera importante para los rayos X.

Para reducir la dosis es importante disponer de un protocolo de referencia optimizado que evite la dispersión innecesaria de técnicas para la misma indicación, al menos en pacientes con edad y cara-

Begoña García-Castaño. Servicio de Radiología. cterísticas morfológicas similares. Si el equipo dispone de un sistema de Hospital de Móstoles. Madrid. modulación de la intensidad del haz, su utilización sistemática puede dar

lugar a una disminución apreciable de la dosis impartida. Los mAs pueden ser reducidos tomando en consideración el peso y dimensiones Las radiaciones ionizantes para uso médico, son la segunda fuente del paciente, lo que permite obtener una reducción de dosis entre el 30% de radiación más importante para el hombre, tras la radiación natural. y 50%. La utilización de valores de pitch de 1,5 supone una forma Hay un crecimiento sostenido de procedimientos en radiología anual del importante de reducción de dosis frente al pitch de 1. Con dos series au-4-6%. Dicho incremento en la utilización de los rayos X presenta un menta mucho la dosis de radiación recibida sin que aporte ningún valor crecimiento espectacular, fundamentalmente, en relación con la tomo-añadido de calidad a los exámenes.grafía computarizada (TC).

Otro aspecto a destacar es la importancia del establecimiento de Desde la introducción de la TC el número de estudios realizados valores de dosis de referencia en los centros, como base para establecer con esta técnica ha aumentado de modo sostenido, siendo en torno al un proceso de mejora continua.10% anual entre los años 1995-2000.

Es sabido que la TC es una técnica de dosis relativamente altas. La proporción de estos exámenes sobre el total de pruebas radiológicas no BIBLIOGRAFÍAexcede del 7%, pero su contribución en las dosis se ha estimado en una 1. Commission of the European Communities. European Guidelines on media del 41% del total del radiodiagnóstico. Esta tendencia seguirá quality criteria for computed tomography, EUR 16262. Brussels: Office creciendo previsiblemente en los próximos años. for Official Publications of the European Communities. 1999 (Disponible

Con los equipos helicoidales las indicaciones clínicas han aumen-en http://www.drs.dk/guidelines/ct/quality/index.htm).

tado de forma considerable con el consiguiente incremento de la dosis 2. Safety &Efficacy of Computed Tomography (CT): a broad perspective.

colectiva de radiodiagnóstico y de la repercusión de la TC en la misma, 2004 CT Quality Criteria. Disponible en http://www.msct.infosiendo por ello especialmente relevantes los aspectos referentes a la 3. García-Castaño B, Rodriguez R, Calzado A, Arenas A, Cuevas A, justificación y a la optimización de la práctica .Gómez N, Turrero A, Morán LM, Morán P. Valoración de calidad de En relación con las dosis impartidas en TC se ha hecho hincapié en imagen y dosis en exámenes de TC helicoidal de abdomen y pelvis en dos enfoques algo diferentes y complementarios: a) el conocimiento de

las dosis desde el punto de vista de estimación de riesgos individuales y pacientes con linfoma. Radiología (en prensa).

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PRESENTACIÓN

Protección Radiológica

Boletín informativo de la Sección de Gestión y Calidad de la SERAM (SEGECA)

Gestión en Radiología

11

Radiación y Tomografía

Computarizada

Número 1 Mayo 2005


en donde HT es la dosis equivalente en el tejido u órgano T y wT es el factor de ponderación del tejido T, que para cada tejido se indica en la tabla 1.Jesús Félix Fontestad. Hospital Universitario Dr. Peset.

Servicio de Protección Radiológica.

Cuando un haz de rayos X (RX) incide sobre un medio material sea biológico o no, deposita parte de su energía en el mismo, produciendo una ionización, proceso en el que se arrancan electrones de los átomos que lo componen.

Cuando el medio material es un organismo vivo, este proceso da lugar a la posibilidad de aparición de daños a nivel celular que pueden producir efectos perjudiciales para la salud, cuya gravedad depende de varios factores entre los que caben destacar: la cantidad de energía depositada, clase de radiación, tipo de órgano o tejido expuesto y duración de la exposición. Uno de los problemas iniciales del uso de los RX, fue la de establecer unas magnitudes y unidades de radiación, de forma que en la actualidad coexisten dos sistemas de unidades: las antiguas y las basadas en el sistema internacional (SI).

La primera magnitud que se utilizó para cuantificar la radiación fue la exposición, que es una medida de la cantidad de RX necesaria para La dosis efectiva es por lo tanto una magnitud que hace referencia al producir una determinada cantidad de carga eléctrica por unidad de masa daño referido al cuerpo entero, por que tiene en cuenta la dosis equiva-de aire, su unidad en el sistema internacional (SI) es el culombio/kg lente que reciben todos los órganos. Como su unidad es la misma que la (C/kg), mientras que la unidad antigua es el roentgen (R), siendo la de dosis equivalente, el sievert, ya que el factor de ponderación no tiene equivalencia entre ambas de que 1 R = 2,58*10-4 C/kg. dimensiones, en ocasiones puede inducir a confusión, sobre todo cuando

al referirse a la dosis de una exploración radiológica, no se especifica si se trata de dosis a un órgano o a cuerpo entero. Por ejemplo, decir que la dosis de una exploración de tórax es de 0,1 mSv ; no nos está informado si se refiere a la dosis efectiva o a la dosis equivalente en pulmón y la diferencia es importante, pues si se trata de una dosis equivalente en pulmón, a este valor le corresponde una dosis efectiva (ver tabla 1) de 0,1*0,12 = 0,012 mSv sin considerar la contribución de los otros tejidos a la dosis efectiva, es decir aproximadamente diez veces inferior.

BIBLIOGRAFÍA1. ICRP Publication 60. Recommendations of the ICRP; 1991.

En dosimetría lo que interesa es conocer la energía que la radiación deposita en el medio, pues de ella dependen los efectos que produce la radiación. La magnitud dosimétrica básica en protección radiológica es la dosis absorbida (D), que se define como el cociente entre la energía cedida por la radiación ionizante sobre un volumen y la masa de materia que contiene dicho volumen, siendo su unidad el julio/kilogramo, que en el SI recibe el nombre de gray (Gy), mientras que la unidad antigua es el rad (r) y la equivalencia es que 1 Gy = 100 r.

La dosis absorbida es una magnitud puramente física (Fig. 1), que se aplica a cualquier medio material y para cualquier tipo de radiación * José Richart Sancho. ** Francisco Muñoz Pérez (TER)ionizante además de los RX, por ejemplo, un haz de electrones, * Servicio de Radiofísica y PR. ** Servicio de Radiología neutrones, partículas alfa, etc... Cuando el medio material es un medio Hospital Universitario San Juan de Alicantebiológico, se ha podido comprobar que la misma dosis absorbida de radiación sobre un tejido u órgano, produce un efecto más o menos grave 1 - INTRODUCCIÓNque depende del tipo de radiación; por ejemplo, una misma dosis En los últimos tiempos ha aumentado considerablemente el número absorbida debida a RX o a partículas alfa , produce un daño biológico 20 de estudios diagnósticos empleando la tomografía computerizada. Esto veces mayor con las partículas alfa. Para tener este hecho en cuenta se es debido en parte al rápido desarrollo tecnológico que con la introducción define la dosis equivalente (H) en un tejido u órgano T, por la expresión: de los escáneres multicorte hace posible la adquisición volumétrica de

una gran cantidad de imágenes en tiempos de exploración muy cortos. De este modo, las indicaciones de estudios de tomografía computerizada ha

en donde DT,R es la dosis absorbida sobre el tejido u órgano T debido a la aumentado considerablemente. Se ha estimado que en Estados Unidos radiación R (no confundirla con el roentgen) y wR es el factor de el 15% de todas las exploraciones diagnósticas por imagen, corres-ponderación que depende del tipo de radiación. La unidad de dosis ponden a estudios de TC, representando el 70% de las dosis de radiación equivalente es el julio por kilogramo que recibe el nombre de sievert (Sv), recibidas por los pacientes [1]. la unidad antigua es el rem y la equivalencia 1Sv = 100 rem. Para RX, el Especial atención es necesaria en el caso de pacientes pediátricos. término wR es igual a uno, por lo que el valor de la dosis equivalente de un Pese a que el porcentaje de estudios de TC pediátricos es pequeño tejido en Sv es igual al valor de la dosis absorbida en Gy. (aunque en aumento) comparable con el de adultos, las dosis altas de

El daño que la radiación produce sobre el individuo también depende radiación de determinados estudios de TC, junto a la temprana edad en del tipo de órgano o tejido irradiado, de forma que para cuantificar el que se realiza la radiación y la mayor sensibilidad de los tejidos irradiados riesgo total de una persona expuesta a radiaciones se define la dosis en niños hace que la mortalidad por cáncer radioinducido sea signi-

ficativamente mayor en niños que en adultos. Así se ha estimado que de efectiva E, como la suma de las dosis equivalentes ponderadas para los aproximadamente 600.000 estudios de TC abdominales y craneales todos los tejidos y órganos del cuerpo, por la expresión:

2

Figura 1.- Magnitudes dosimétricas

å *=R

RTRT DwH ,

Las partículas alfa son átomos de helio sin sus dos electrones. El mSv (milisievert) al igual que el mSv (microsievert) son submúltiplo del Sv, de forma que 1 mSv = 0,001 Sv y 1 mSv = 10-6 Sv

(1)

Magnitudes Dosimétricas

en radiodiagnósitco



Tejido u órgano wT

Gónadas 0,2Médula ósea 0,12Colon 0,12Pulmón 0,12Estómago 0,12Vejiga 0,05Mama 0,05Hígado 0,05Esófago 0,05Tiroides 0,05Piel 0,01Superficie ósea 0,01Resto 0,05

Tabla 1.- Factores de ponderación de los tejidos.

(2)

Consideraciones Dosimétricas

en tomografía computerizada.

22

å *=T

TT HwE

(2)

(1)

anualmente realizados en niños menores de 15 años en los EEUU, unos adulto de gran tamaño. Los modernos escáneres ya incorporan 500 de estos individuos pueden morir debido a cáncer atribuible a la métodos de modulación de intensidad, variando la corriente radiación recibida [2]. automáticamente dependiendo del espesor del paciente.

Son muchas y complejas las razones que conllevan a una Influencia de la tensión del tubo: relación entre las dosis de utilización cada vez mayor de la tomografía computerizada. Entre otras radiación obtenidas a dos tensiones diferentes es aproximadamente podríamos enumerar: la práctica de una medicina defensiva en donde cuadrática con el cociente de las tensiones. Por ejemplo realizar una se solicitan estudios en exceso por temor a posibles denuncias de los exploración a 140 kVp en lugar de a 120 kVp puede suponer un pacientes por negligencia profesional, la presión de los mismos pacien- incremento en la dosis de hasta un 40%. La tensión también tiene tes que solicitan al médico exploraciones de alta tecnología, la presión influencia sobre la calidad de la imagen de forma que un aumento de la asistencial en servicios como urgencias donde se opta a menudo por la tensión afecta de forma negativa al contraste de la imagen.rapidez en la obtención de resultados que supone la realización de un Pitch (relación entre el avance de la mesa por rotación y el espesor estudio de TC frente a otras alternativas más clínicas que suponga una

de corte nominal). Doblando el pitch podemos conseguir reducir la dosis mayor demora en la obtención de un diagnóstico.

a la mitad. Hay determinados estudios donde se ha visto que pasar de un pitch de 1 a 1.5 supone una reducción de dosis del 33% sin una pérdida significativa de información diagnóstica.B - Protectores externos

Desde hace algunos años han aparecido en el mercado protectores de látex revestidos con bismuto que se utilizan para proteger órganos superficiales como ojos, tiroides y mama. Estos protectores se colocan sobre una almohadilla de goma espuma de aproximadamente 1 cm de espesor con el objeto de separar ligeramente el bismuto de la superficie del paciente. De este modo se ha observado que no se producen artefactos sobre la imagen que impida el diagnóstico y se consiguen importantes reducciones de dosis en los órganos de riesgo considerado. Estudios sobre pacientes a los que se les ha practicado exploraciones de cráneo han puesto en evidencia reducciones de dosis en cristalino de hasta un 50% no presentando artefacto alguno debido a la presencia del protector de bismuto [7]. Otros estudios en diferentes zonas anatómicas muestran resultados análogos. En pacientes some-tidas a TC de tórax se ha observado que el uso del bismuto llega a reducir la dosis en mama de hasta casi un 60%, en estudios de cabeza y cuello se ha observado reducciones de dosis de 60% en el tiroides y para estudios pélvicos reducciones del 50% en testículos [8]. Otros artículos han analizado la variación de la calidad de imagen observada debida a la presencia del protector de bismuto en pacientes pediátricos sometidos a

2 - PRINCIPIOS BÁSICOS DE RADIOPROTECCIÓNTC torácicas, concluyendo que no se observan diferencias significativas La Comisión Internacional de Protección Radiológica, ICRP, en su en la calidad de imagen en las zonas de pulmón estudiadas [9]. Las publicación nº 60 establece los tres principios generales de la protección conclusiones del trabajo que hemos ralizado, conjuntamente con el radiológica: la justificación del uso de radiaciones, la optimización de las Servicio de Radiología, en estudios de TC de torax con protectores de exposiciones y la limitación de las dosis.bismuto son similares a las referenciadas en la literatura. Es evidente que toda exploración que implique el uso de radia-

ciones ionizantes ha de estar debidamente justificada y suponer un BIBLIOGRAFÍA

beneficio mayor para el paciente que el riesgo que implica el uso de [1]. Donnelly LF. Actualización de temas relacionados con el riesgo de

radiaciones. Son por tanto el médico prescriptor del estudio, y el radiación y la obtención de imágenes pediátricas por tomografía radiólogo en última instancia, los responsables de que el estudio esté computerizada. Radioprotección 2004; nº 41.correctamente indicado. El médico debería valorar previamente si [2]. Brenner, DJ. Estimated risks of radiation induced fatal cancer from existen otras alternativas diagnósticas sin que impliquen el uso de pediatric CT. AJR 2001;176:289-296.radiaciones ionizantes que le permitan el diagnóstico (resonancia [3]. Comisión Europea. Guía de indicaciones para la correcta solicitud magnética, ecografía etc...). A tal efecto se ha publicado recientemente

como orientación guías de indicaciones clínicas [3]. de pruebas de diagnóstico por imagen. Generalitat Valenciana,

Consellería de Sanitat. 2001.3 - ESTRATEGIAS DE REDUCCIÓN DE DOSIS [4]. Lucaya J. Low dose high resolution CT of the chest in children and

Estrategias de optimización de la dosis: son varias la posibilidades young adults. AJR 2000; 175.con que contamos para reducir las exposiciones: ajuste de los [5]. Donnelly LF et al. Minimizing radiation dose for pediatric body parámetros técnicos de exposición, limitación del estudio a la zona

applications of single detector helical CT. Strategies at a large children´s estricta de interés, uso de blindajes en ciertos tipos de estudios.

hospital. AJR 2001;176:303-306.A- Ajustes de los parámetros técnicos de la exploración [6]. Paterson A. Helical CT of the body: Are settings adjusted for pediatric La forma más directa de reducir dosis es reducir la carga de tubo patients?. AJR 2001;176:297-301.(mAs). Una reducción en los mAs del 50% supone una reducción de [7]. Kenneth D et al. Radioprotection to the eye during CT scanning. dosis del 50%. Conforme reducimos la carga también aumenta la AJNR (American Journal of Neuroradiology) 2001; 22: 1194-1198.relación señal-ruido. La imagen se vuelve más ruidosa perdiendo [8]. Kenneth D et al. The breast: In-plane X-ray protection during calidad. Sin embargo hay ciertos estudios en donde la patología que se diagnostic thoracic CT shielding with bismuth radioprotective garments. pretende estudiar no requiere de una alta resolución y el empleo de una

técnica de baja resolución implica una reducción significativa de dosis Radiology 1997;205: 853-858.[4]. En la actualidad hay recomendaciones y estudios hechos sobre [9]. Bradley LF.In plane Bismuth breast shield for pediatric CT: Effects on ajustes de la corriente empleada en función del tamaño del paciente [5- radiation dose and image quality 407-411.6]. Por ejemplo en el caso de una TC torácica la corriente podría oscilar [10]. Cortina H. Radioprotección en radiología pediátrica. Bol. Soc. Val. entre un valor de 40 mA en el caso de un niño, a los 200 mA para un Pediatría; 2004.




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Protectores de Bismuto oculares y de tiroides

tico radiológico final, en el que indiquen los hallazgos patológicos, el diagnostico diferencial, señalando si procede, los posibles estudios co-mplementarios, efectuándolos de inmediato, si fuese posible”.- Principio de documentación (Art. 2): Los criterios de justificación debe-rán constar en los programas de garantía de calidad de las unidades asistenciales de Radiodiagnóstico. Los Arts. 3 y 4 exigen pautas y proce-dimientos para la justificación de las exposiciones médicas. - Principio de prohibición (Art. 2): Quedan prohibidas las exposiciones médicas que no puedan justificarse.2.2.- Optimización: Se sigue el criterio “ALARA: as low as reasonably achievable”, según el cual todas las exposiciones a las radiaciones ionizantes deben ser mantenidas tan bajas como sea razonablemente

Ángel Morales Santos. posible. Con este fin el Real Decreto 1976/199 ordena,Hospital Donostia. San Sebastián - La necesidad de optimización de la prueba diagnóstica con rayos X; Arts.

2 a y 13.1º.1.- INTRODUCCIÓN - La elección de la técnica radiológica adecuada siguiendo protocolos

El acto radiológico al utilizar como principal herramienta las establecidos; Art. 13.3º .radiaciones ionizantes esta fuerte y exhaustivamente regulado (28 - Establecer criterios y normas de carácter técnico para minimizar la dosis normas). El objetivo de esta extensa pirámide normativa, constituida por de radiación sin menoscabo de la capacidad diagnostica; Art. 13.4.Tratados Internacionales, Directivas Europeas, Leyes y Reglamentos, es 2.3.- Limitación de dosis: la dosis que puede recibir los pacientes no proteger bienes jurídicos fundamentales: La seguridad colectiva, la vida y deben superar unos valores establecidos como límites legales, lo que la salud de los pacientes y, la vida y la salud de los trabajadores que garantiza la protección del público en general y del personal profe-emplean estas radiaciones. sionalmente expuesto. El RD 1976/1999, establece unos valores de Entre la numerosa legislación, por su importancia y aplicación practica referencia, que están recogidos en su anexo I.directa, destacan dos reglamentos: En resumen, la limitación de los efectos derivados de las radiaciones

·Real Decreto 1976/1999, de 23 de Diciembre, por el que se ionizantes se consigue evitando las exposiciones no justificadas y establecen los Criterios de Calidad en Radiodiagnóstico. manteniendo tan bajas como sea posible las justificadas.· Real Decreto 815/2001, de 13 de Julio, Sobre justificación del uso de las radiaciones ionizantes para la protección radiológica de las 3.- EL PRINCIPIO DE INFORMACIÓN Y DEL CONSENTIMIENTO EN personas con ocasión de exposiciones médicas. EL USO DE RADIACIONES IONIZANTES EN RADIOLOGÍAEl acto radiológico está constituido por una serie de procesos y ac- El Art. 9 del Real Decreto 1976/1999, establece un régimen

tividades con unos valores jurídicamente protegidos, que incluyen una especial en materia de información y consentimiento a las personas serie de garantías y obligaciones (Tabla nº 2). sometidas a una prueba diagnóstica con rayos X. Instituye tres

obligaciones:2.- PRINCIPIOS BÁSICOS FUNDAMENTALES 1ª.- Obligación de recabar información en mujeres con capacidad de

La publicación 60 de la ICRP (Comisión Internacional de Protección procrear que vayan a ser sometidas a una prueba diagnóstica con rayos Radiológica), formula los principios de: Justificación, Optimización y Limi- X. Los responsables son el médico prescriptor y el médico especialista. tación de dosis. Desarrolla tres aspectos: Deberán preguntarles si están embarazadas o creen estarlo.

a)El equipamiento: ¿la máquina es capaz de producir imágenes de 2ª- Obligación de establecer medidas de información pública y notoria (Ej. buena calidad con mínima exposición a las radiaciones para el carteles); "Que adviertan a las mujeres que, antes de someterse al paciente?. procedimiento con rayos X, deben comunicar al médico prescriptor y al b)La técnica: ¿el operador está usando el equipo de manera médico especialista si están embarazadas o creen estarlo". Los efectiva para minimizar la exposición?. responsables son el titular de la unidad asistencial de radiodiagnóstico o c)La Indicación médica: ¿El estudio radiológico es eficaz y útil para el médico especialista responsable. el paciente?. 3ª.- Obligación de obtener el consentimiento informado en exploraciones

2.1.- Justificación: Su importancia viene remarcada por la existencia de que impliquen altas dosis de radiación. una norma especializada, que regula específicamente este tema; Real · Supuesto de hecho: Someter a un paciente a exploraciones que Decreto 815/2001, de 13 de julio, sobre justificación del uso de las radia- impliquen altas dosis de radiación. Estamos ante un concepto jurídico ciones ionizantes para la protección radiológica con ocasión de expo- indeterminado, que debe ser concretado preferentemente por vía siciones médicas. Este Real decreto impone una serie de principios reglamentaria o en su defecto por la Sociedad Científica correspondiente. subsidiarios, Mientras esperamos a su desarrollo, en principio se deben incluir las - Principio de justificación general de todas las exposiciones médicas (Art. exploraciones de radiología intervencionista.2): Toda exposición a radiaciones ionizantes debe estar justificada. Se · El responsable es el médico radiólogo.debe asegurar que no se realice ninguna exploración a menos que su · Se deben informar los posibles riesgos asociados.introducción produzca un beneficio neto y positivo. · Firmado por el propio paciente o por su representante legal, en - Principio de especial atención a la justificación en las exposiciones por caso de incapacidad.razones médico-legales o cuando no haya un beneficio directo para la · Forma: Protocolo escrito. Parece lógico que sea en un anexo al salud de la persona (Art. 2). El Art. 7. fija las condiciones de exposición por consentimiento informado de la exploración.motivos médicoslegales. El Art. 8 fija las condiciones para la protección radiológica de las personas que ayuden voluntariamente a pacientes sometidos a exposiciones médicas.- Principio de justificación individual de las exposiciones médicas. El Art.5: Exige la justificación individual de las exposiciones médicas. Sobre todo en relación con mujeres en edad de procrear.- Principio de responsabilidad (Art. 2): La responsabilidad es compartida por el médico prescriptor en primera instancia y por el médico radiólogo en la fase final de revisión. El Art. 6, fija las responsabilidades del médico especialista en Radiodiagnóstico: “Debe valorar las exploraciones previas, para evitar repeticiones innecesarias, la correcta realización y posible repetición de los procedimientos defectuosos y emitir el diagnos-




El marco jurídico del uso de las

radiaciones ionizantes en

radiología:

Visión General y principios

informadores fundamentales

44

Garantizar la Justificación de la prueba Arts. 2.a y 13.1, RD 1976/1999 Arts. 2, 3, 4, y 5, RD 815/2001

Garantizar la calidad técnica de la imagen

Art. 13.3 RD 1976/1999 Art. 6 RD 815/2001

Garantizar la calidad diagnóstica de la imagen Art.13.4 RD 1 976/1999 Art. 6 RD 815/2001

Garantizar la lectura e interpretación especializada Art.13.5 RD 1976/1999 Art. 6 RD 815/2001

Garantizar un estudio dosimetricamente adecuado Art. 13.4 RD 1976/1999

Garantizar la información y el consentimiento informado

Art. 9 RD 1976/1999

Garantizar documentalmente el control de calidad: Programa de Garantía de Calidad

Art 2 RD 1976/1999

TABLA nº 2: Garantías y obligaciones del proceso radiológico


Experiencia en la creación de un

historial dosimétrico individual

y su inclusión en la historia clínica



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BIBLIOGRAFÍA individual acumulada. Esta dosis lleva añadida una referencia al riesgo de International Comissión on Radiological Protection. 1990. cáncer mortal que conlleva según las estimaciones de la Comisión Recomendations of the International Comission on radiological Internacional de Protección Radiológica que emplea una relación dosis/

efecto de carácter lineal y sin umbral (4). Protection. Vol.21. Nº. 1-3 of Annals of the ICPR. Oxford, England: Ambos datos son recogidos, además de en el historial clínico del Pergamon Press, 1991. (ICRP publication nº. 60).

niño, en el volante electrónico de petición de estudios radiológicos. Ortega X., Jorba J. Las radiaciones ionizantes: su utilización y riesgo. Ed. Todas las dosimetrías son diariamente supervisadas por un radiólogo y U.P.C; 1994.

Thornbury JR. Clinical efficacy of diagnostic imaging: love it or leave it. eventualmente modificadas.Am. J. Roentgenol. Jan 1994; 162: 1 - 8 No se registran las dosimetrías inferiores a 0,01 mSv por ser consi-

derado su riesgo despreciable. Esto incluye los estudios de extremida-des y eventualmente algunos Tórax PA y Cávum L.

Este programa se completa con sesiones informativas a los pediatras sobre los riesgos de la radiación y las dosis de las distintas exploraciones.

4 - EXPERIENCIA DE LA PUESTA EN PRÁCTICAEste registro lleva implantado 5 meses por lo que los resultados son

parciales.El aprendizaje de los TER es rápido y los cálculos son correctos,

Joaquín Esparza Estaún (*), Santiago Miquélez Alonso (**), Amador después de un breve periodo de aprendizaje sólo algunos casos precisan González Alfageme (*), Anastasio Rubio Arróniz (**), Elena Manso corrección. Su disposición hacia el programa es muy buena y el Montes (***), María Paz Lorente Valero (*). cumplimiento de las dosimetrías es la norma.Hospital Virgen del Camino de Pamplona: (*) Radiología Pediátrica, (**) Al ser el operador conocedor de la dosis se observa una clara Servicio de Radiofísica, (***) Equipo de soporte de Historia Clínica tendencia a disminuirla, siendo esto muy evidente en los procedimientos Informatizada. que precisan radioscopia.

El conocimiento por parte de los pediatras de las dosis está provo-1 - NECESIDAD DE UN CONTROL DE LA RADIACIÓN DIAGNÓSTICA cando el cambio de algunos protocolos, observándose una tendencia a la

La peligrosidad de los RX es conocida de una manera general por los disminución del número de determinadas exploraciones (Rx de abdo-médicos y también por la población. Recientemente está cambiando este men, estudios baritados, TC de cráneo).concepto al aparecer estudios que cuantifican este riesgo basándose en La tabla 3 muestra la dosis medias obtenidas de los principales estudios análisis actuales de hechos pasados, siendo el más importante el de los pediátricos.supervivientes de la bomba atómica (1).

Empleando las actuales estimaciones de riesgo un estudio reciente calcula que el 0,6 % de los cánceres del Reino Unido son debidos a radiación diagnóstica, en Alemania el 1,2 % y en Japón el 3 % (2).

2 - OBJETIVOS DEL HISTORIAL DOSIMÉTRICO INDIVIDUALConseguir un mejor uso de la radiación diagnóstica, empleando las

dosis menores posibles sin detrimento del diagnóstico - criterios ALARA (as low as reasonable achievable)-.- Reducir la dosis de muchos procedimientos diagnósticos y dar argu-mentos para el cambio de protocolos.- Disminuir la dosis de radiación de niños con enfermedades crónicas.- Proporcionar datos sobre riesgo individual y colectivo.- Sensibilizar a radiólogos y peticionarios.

3 - DESCRIPCIÓN DEL MÉTODO DE REGISTROSon objeto de este programa todos los niños a los que se les practica

un estudio radiológico en nuestro hospital. Recientemente se han incor-porado los servicios de radiodiagnóstico de los ambulatorios del área de salud de referencia.

La magnitud empleada es la DOSIS EFECTIVA. Es la más útil para realizar cálculos de riesgo al permitir sumar las dosis de distintos procedimientos y sobre distintas partes del cuerpo.

Las dosimetrías son realizadas por los Técnicos Especialistas en Radiodiagnóstico (TER) que realizan la exploración. Estos utilizan un programa informático realizado en el Servicio Navarro de Salud que emplea los datos de los ficheros para pediatría de la NRPB (National Radiation Protection Board). Estos ficheros, generados por “técnicas de BIBLIOGRAFÍAMontecarlo”, están divididos en cinco grupos de edades: recién nacido, 1, 1.- Brenner DJ, Elliston CD, Hall EJ, Berdon WE. Estimated risk of 5, 10 y 15 años (3). radiation-induced fatal cancer from pediatric-CT. AJR 2001, 176: 289-295.

El cálculo utiliza tres fuentes distintas según el tipo de exploración: 2.- Berrington de González A, Darby S. Risk of cancer from diagnostic X-En radiología simple a partir de los kilovoltios y miliamperios por segundo. rays: estimates for the UK and 14 other countries. Lancet 2004; 363: 345-En exploraciones que utilizan radioscopia, con o sin radiografías aña- 351.didas, se utiliza el producto dosis.área. 3.-Hart D, Jones DG, Wall BF (1996) Coefficients for estimating effective En las TAC a partir de tablas de dosis calculadas para los distintos doses from pediatric x-ray examinations. National Radiological Protection protocolos pediátricos establecidos según el peso y la edad. Even- Board.tualmente se practican correcciones según el número de cortes. 4.- ICPR 60. Internacional Comission on Radiological Protection. 1990

Las dosis se incorporan a la Historia Clínica Informatizada del niño recomendations of the International Comission on Radiological siendo sumadas a las de exploraciones, ofreciendo una dosis efectiva Protection. Oxford: Pergamon Press 1990.

TABLA 1 DOSIS EFECTIVA MEDIA DE LOS PRINCIPALES ESTUDIOS PEDIÁTRICOS NÚMERO DE

EXPLORACIONES DOSIS MEDIA

(mSv) TIEMPO DE

RADIOSCOPIA (minutos)

RADIOLOGÍA SIMPLE Tórax PA AP 3.299 0,01 Tórax L 2.312 0,02 Cráneo AP PA 298 0,02 Cráneo L 207 0,01 Cavum L 97 0,01 Adomen AP 409 0,1 Caderas AP 172 0,09 Telemetría columna AP 43 1,2 Telemetría columna L 26 0,8 ESTUDIOS CONTRASTADOS

Estudio gastroduodenal (1) 98 1,17 0,30 Enema opaco (1) 16 2,25 1,40 Cistografía (1) 136 0,30 0,30 Urografía (2) 9 2,11 1,46 TOMOGRAFÍA COMPUTERIZADA(3)

Cráneo 181 2,38 Senos Paranasales 16 0,33 Oídos 23 0,21 Tórax 29 2,96 Abdomen 16 4,17 (1) El protocolo estándar de estos estudios no incluye radiografías, siendo las imágenes

capturadas de la radioscopia. (2) El protocolo incluye radiografías y radioscopia. El protocolo estándar incluye una serie.

TABLA 3



propios de contacto de plomo para las niñas y cápsulas de plomo para los niños, disponibles en diversos tamaños. Como el tejido mamario en desarrollo es especialmente sensible a la radiación, debe limitarse su exposición. El método más eficaz consiste en utilizar una proyección PA en lugar de AP. El mayor riesgo lo constituyen los estudios de columna, y en este caso las radiografías PA deberían sustituir a las AP. Pueden

Joan Carles Carreño también usarse máscaras de colimación o protectores plomados en las Servicio de Radiología Pediatrica. Hospital Infantil Vall d’Hebron. mamas. Hay que proteger el tejido tiroideo siempre que sea posible, por Barcelona. ejemplo durante las exploraciones dentales y faciales. Cuando se hagan

estudios radiológicos que impliquen absorción de dosis elevadas en los A causa de su mayor esperanza de vida, el riesgo de presentar ojos éstos deben protegerse.

manifestaciones tardías de efectos nocivos de las radiaciones es mayor - Es innecesario emplear una rejilla (Bucky) u otras medidas antidifusoras en los niños que en los adultos. Se calcula que la exposición a las en lactantes y niños muy pequeños.radiaciones en los diez primeros años de vida representa un riesgo de - Teniendo en cuenta los tiempos de exposición, realmente muy cortos, es repercusión en la esperanza de vida tres a cuatro veces mayor que si la deseable que en los pacientes pediátricos se utilice una forma de onda de exposición tiene lugar entre los 30 y los 40 años de edad, y cinco a siete radiación casi rectangular con mínima cantidad de ondulación. Los veces mayor si se compara con exposiciones después de los cincuenta generadores de 1, 2 y 6 pulsos no pueden proporcionar este tipo de años. radiación; se necesitan generadores de 12 pulsos o generadores de

Por consiguiente, es fundamental establecer medidas apropiadas de pulsos múltiples de alta frecuencia (denominados convertidores). Ello protección contra las radiaciones en el ámbito del radiodiagnóstico en significa, aunque a menudo no se entiende así, que los pacientes más pediatría. pequeños necesitan las máquinas más potentes.

Los objetivos de una exploración radiológica deben ser que la - La mayor repercusión en la reducción de dosis corresponde a la calidad de la imagen sea la adecuada, que la interpretación radiológica de selección de sistemas de hoja de refuerzo-película de sensibilidad más la imagen sea correcta y que la dosis de radiación recibida por el paciente elevada.en cada radiografía sea razonablemente baja. - El número de exposiciones radiográficas en un mismo examen deberá Para conseguir estos objetivos hay que tener en cuenta una serie de reducirse a un mínimo que permita obtener la información diagnóstica factores: necesaria- La justificación constituye la primera fase de la protección radiológica, No podrán rechazarse en ningún caso las imágenes que satisfagan especialmente en los pacientes pediátricos. Nunca puede justificarse la todas las exigencias clínicas aunque no cumplan todos los criterios exposición de un paciente con fines diagnósticos sin una indicación relativos a la imagen.clínica válida. Todo examen debe suponer un beneficio claro para el paciente en cuanto al diagnóstico, el cuidado y tratamiento del paciente y MEDIDAS PARA REDUCIR LA RADIACIÓN EN TClas consecuencias finales para el paciente. Para que la exposición esté La TC convencional ha sido sustituida por la TC helicoidal o justificada también es preciso que el resultado necesario no pueda multicorte que permite obtener datos volumétricos. El tiempo de adqui-obtenerse con otros métodos que entrañen menor riesgo para el paciente. sición más corto nos ha permitido bajar ostensiblemente el uso de la - La colocación correcta de los pacientes pediátricos puede resultar sedación en los niños cuando realizamos una TC . Es mucho mas fácil mucho más difícil que en pacientes adultos colaboradores. No se debe conseguir que el niño esté quieto si la exploración dura solo unos permitir ninguna exposición a las radiaciones con fines diagnósticos salvo segundos. Debido a que toda la información la tenemos en esa que haya una gran probabilidad de que se vaya a mantener la posición adquisición volumétrica, en general no necesitamos repetir nuevos cortes exacta. Para ello es importante que el paciente no se mueva, el haz esté de TC, sino que podemos postprocesar los datos.centrado correctamente, se obtenga la proyección apropiada, la coli- Es necesario elegir siempre un protocolo adecuado para el estudio mación exacta limite el tamaño del campo exclusivamente a la zona helicoidal en el niño. Siempre teniendo en cuenta la radiación del requerida y se proteja el resto del cuerpo en la medida de lo posible. paciente, procuraremos usar el menor miliamperaje posible para una - Los recientes adelantos en materiales para chasis, rejillas, superficies de buena calidad diagnostica (60 mAs en niños menores de 6 años y 120 en mesa y frontales de los chasis que emplean fibra de carbono y dete- los mayores) y aumentar el pitch (1,5). El campo de visión (field of view) rminados plásticos nuevos permiten reducir de forma significativa la dosis debe ser el menor posible.recibida por el paciente. La reducción es máxima con los kilovoltajes El uso de protectores de bismuto se recomienda siempre en TC de usados en pacientes pediátricos y puede alcanzar un 40%. niños y es discutido en otro apartado de este boletín.- Protección directa: si las gónadas están en "zonas calientes", es decir, si Con todas estas medidas es posible llegar a un equilibrio entre riesgo se encuentran en el haz primario o cerca de él (menos de 5 cm), deben por radiación y beneficio en el diagnóstico de la patología pediátrica. protegerse cuando sea posible; lo mejor es hacerse unos protectores


N O T I C I A S

- 4ª Reunión Nacional de Calidad en Radiología. Sevilla, 20 y 21 de Octubre de 2005.

Hospitales Universitarios Virgen del Rocío

- Si tu Servicio de Radiología está certificado (Norma ISO), acreditado (JCAHO) o evaluado (EFQM),

puedes registrarte en la página de la SEGECA: http://www.grupogeyseco.com/segeca.htm

- Novedad de la vocalía de Gestión y Calidad en el Congreso Nacional de Radiología de Zaragoza 2006:

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Radioprotección en

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