boletin seps 4 trim 2005 - cdn

E S T A D Í S T I C O

Año 6 - No 4 /octubre - diciembre 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADES PRESTADORAS

DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

Sant iago de Surco - Tel f . 3726150 - Fax: 3726144 web: www.seps.gob.pe

Al CUARTOTRIMESTRE de 2005

11

La culminación de un nuevo año siempre es motivo para hacer un alto en el camino y reflexionar sobre lo avanzado, los retos pendientes y lo que nos falta por recorrer. Queremos pues iniciar este último boletín del 2005 revisando los eventos más resaltantes de este último lustro.

El año 2001 marcó el inicio del control de la siniestralidad pero de manera especial la introducción de nuevos mecanismos de pago, en los cuales el Sistema de EPS ha sido pionero en nuestro país.

En el 2002 por primera vez la siniestralidad se aproximó al 80%, se afinaron los mecanismos de pago introducidos el año previo, terminándose el año con 234,607 asegurados regulares y, entre tanto, la encuesta de satisfacción a los usuarios desarrollada por la Universidad Nacional de Ingeniería reveló un 85.7% de asegurados “muy satisfechos o satisfechos” con el servicio recibido en las clínicas vinculadas al Sistema de EPS.

El 2003 estuvo caracterizado por un importante crecimiento del Sistema (18.6%), con relación al año previo, con la incorporación de 65,405 nuevos afiliados, dos tercios de los cuales fueron captados por el SCTR. De otro lado, el Centro de Conciliación y Arbitraje (CECONAR) de la SEPS empezó a hacerse conocido, habiéndose atendido 182 expedientes de reclamo.

En el 2004 destacó la fusión por absorción de Novasalud por Pacíficosalud, proceso que se desarrolló con toda transparencia. De otro lado, luego de 36 meses de crecimiento constante, se culminó el año con 464,611 afiliaciones al Sistema de EPS bajo las tres modalidades de aseguramiento. Este año a su vez tuvo un gran desarrollo la labor del CECONAR en donde se atendieron 596 nuevos casos.

Llegamos de esta manera al término del 2005 con 3,624 empresas que han contratado planes de salud (regular, SCTR y potestativo) con las EPS y 520,211 afiliaciones al Sistema, una siniestralidad global de 80.78% en el cuarto trimestre y un 90.1% de asegurados muy satisfecho o satisfecho con el servicio recibido. Asimismo, se ha terminado el Plan de Cuentas para las EPS y se ha sentado las bases para la Transacción Electrónica de Datos de Facturación que darán mayor agilidad a las transacciones entre EPS y entidades vinculadas a la vez que nos permitirán contar con más y mejor información de las prestaciones.

Desde estas líneas queremos, pues, renovar nuestro compromiso de seguir dando nuestro mejor esfuerzo, con profesionalismo y transparencia, para que cada vez más compatriotas puedan acceder a servicios de salud de calidad a través del Sistema Complementario del Régimen Contributivo de Seguridad Social en Salud.

Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

Presentación

33

Contenido

CAPÍTULO I: AGENTES DEL SISTEMA DE EPS 5

1.1. Entidades Prestadoras de Salud Autorizadas 51.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS 6

CAPÍTULO II: AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL SISTEMA DE EPS 8

2.1. Afiliaciones al Sistema de EPS 82.2. Afiliaciones por tipo de Seguro y EPS 102.3. Principales Empleadores por Tipo de Seguro 14

CAPÍTULO III: APORTES Y GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD EN EL SISTEMA DE EPS 16

3.1. Aportes en el Sistema de EPS 17 APORTES POR ASEGURADO 183.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS 19 COMPOSICIÓN DEL GASTO EN PRESTACIONES DEL SCTR 21 GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADO 213.3. Siniestralidad en el Sistema de EPS 22

CAPÍTULO IV: LIQUIDACIONES E INDICADORES PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS 26

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación de Salud en el Sistema EPS 264.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema EPS 274.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS 294.4. Indicadores prestacionales en el Sistema de EPS 314.5. Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema EPS 32

CAPITULO V: INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DE LAS EPS 36

5.1. Liquidez 365.2. Gestión 365.3. Rentabilidad 375.4. Solvencia 37

CAPÍTULO VI: PROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL SISTEMA DE EPS 41

6.1. Reclamos en el Sistema de EPS 416.2. Conciliación y Arbitraje 42

4

CAPÍTULO VII: REPORTE TÉCNICO Y NORMATIVIDAD EN EL SISTEMA DE EPS 44

7.1. Encuesta de Satisfacción en el Sistema de EPS 447.2. Responsabilidad Institucional: una vía para la protección de los derechos 487.3. Normatividad Vigente Emitida por la SEPS en el Cuarto Trimestre 50

ANEXO ESTADÍSTICO 51

55

CAPÍTULO I ACTORES DEL SISTEMA DE EPS

1.1. Entidades Prestadoras de Salud AutorizadasEl Sistema de Entidades Prestadoras de Salud (EPS) cuenta con dos EPS: Rímac Internacional S.A. EPS (Rímac Internacional) y Pacífico S. A. EPS (Pacíficosalud).

En el Cuadro N°1 se muestran los accionistas y el capital suscrito y pagado de las dos Entidades Prestadoras de Salud al 31 de diciembre del 2005. No presentándose variación en la constitución de los mismos con respecto al trimestre anterior.

Cuadro Nº 1Accionistas y Capital por Entidad Prestadora de Salud

Al 31 de Diciembre 2005

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud – SEPS y Estados Financiero de las EPS.

En lo referente al número máximo de personas que las EPS están autorizadas a afiliar por ámbito geográfico, acorde con lo establecido en la Resolución de Superintendencia N° 028-01-SEPS/CD, no hubo variación en este último trimestre con respecto al anterior (ver Cuadro N°2).

Como se muestra en el Cuadro N° 2 existe una capacidad máxima de afiliación de alrededor de 810 mil afiliados, de los cuales sólo el 65% está siendo utilizada. En el caso de Rímac Internacional casi una cuarta parte de esta capacidad está ubicada en el Departamento de Lima y la provincia del Callao, mientras que en el caso de Pacíficosalud, que tiene una capacidad máxima menor (650 mil), más de la mitad está ubicada en ese ámbito.

En la actualidad sólo cinco departamentos no cuentan con algún tipo de oferta de servicios de salud contratados por las EPS: Amazonas, Madre de Díos, Apurímac, Huancavelica y Moquegua.

( S/.) %

ADMINISTRACIÓN DE EMPRESAS S.A. 134,180 0.70RIMAC INTERNACIONAL S.A. COMPAÑIA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,050,048 99.30TOTAL 19,184,228 100.00

ARTURO RODRIGO SANTISTEBAN 10 0.00EL PACIFICO – PERUANO SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS 19,764,540 100.00

TOTAL 19,764,550 100.00

PACIFICO S. A. EPS (*)Fecha de Autorización de Funcionamiento: 13.08.99

AccionistasCapital suscrito y pagado

RIMAC INTERNACIONAL S.A. EPS Fecha de Autorización de Funcionamiento: 24.08.98

6

Cuadro Nº 2Ámbito geográfico y capacidad máxima de afiliación autorizada por EPS

Al 31 de Diciembre 2005

Fuente: Registro de Entidades Prestadoras de Salud - SEPS.

1.2. Empresas y Entidades Vinculadas a las EPS1

En el Cuadro N°3 se observa que al 31 de diciembre de 2005 se hallaban registrados 613 establecimientos de salud, reflejando un incremento en el orden de nueve (9) establecimientos de salud respecto a lo reportado al término del tercer trimestre del presente año. Esta cifra revela un crecimiento de 2.68% de entidades vinculadas respecto al cierre del período 2004.

Del total de establecimientos, 370 están ubicados en Lima y Callao (60.0%), y 243 (40.0%) en las otras provincias del país.

Rímac Int. PacíficosaludHuaraz 15,000 5,000

Santa (Chimbote) 20,000 18,400

Arequipa Arequipa 50,000 16,500

Ayacucho Huamanga (Ayacucho)

14,000 16400

Cajamarca Cajamarca 22,000 7,600

Cusco Cusco 30,000 7,600

Huánuco Leoncio Prado 8,000 10,200

Ica 25,000 6,350

Chincha 14,000 8,500

Junín Huancayo 50,000 6,400

Chanchamayo 8,000 6,600

La Libertad Trujillo 70,000 16,500

Lambayeque Chiclayo 70,000 10,160

Lima y Callao 144,450 340,000

Huaura (Huacho) 25,000 16,842

Cañete 5,000 6,800

Loreto Maynas (Iquitos) 30,000 8,890

Pasco Pasco 15,000 10,200

Piura 70,000 59,300

Sullana 7,500 6,300

Talara 27,000 8,900

Puno Puno 20,000 21,900

San Román (Juliaca) 7,000 5,000

San Martín (Tarapoto)

25,000 9,600

Moyobamba 5,000 -

Tacna Tacna 16,000 12,000

Tumbes Tumbes 5,000 5,500

Ucayali Coronel Portillo (Pucallpa)

12,000 2,500

809,950 649,942

Ica

Lima

Piura

TOTAL

San Martín

Departamento Provincias

Ancash

Número máximo de aseguradosa afiliar

1 El listado completo de establecimientos de salud que tienen suscrito convenio con las EPS y están registradas en la SEPS, así como la información relacionada con éstos (certificado de registro, constancia de categorización, representante legal, profesionales de la salud, otros profesionales de la salud y su vinculación con las EPS) se encuentra en nuestra página web institucional: www.seps.gob.pe. Asimismo, se visualiza, en formato PDF, si el certificado de registro y constancia de categorización están vigentes, vencidos o cancelados.

77

Cuadro Nº 3Establecimientos de Salud vinculados a Planes de Salud de las EPS

Al Cuarto Trimestre 2005

(*) Incluye Servicios de: Atención Domiciliaria de Salud, de Enfermería a Domicilio y de Psicoprofilaxis Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas - SEPS.

En las Tablas 1 a la 3 del Anexo se detalla la relación de las Empresas y Entidades Vinculadas ingresadas y retiradas del registro de Entidades Vinculadas durante el cuarto trimestre del 2005.

N° % N° % N° %

Clínicas y Hospitales 42 38% 68 62% 110 17.9%

Institutos 7 88% 1 13% 8 1.3%

Centros Médicos 20 69% 9 31% 29 4.7%

Centros Odontologicos 0 0% 18 100% 18 2.9%

Policlínicos Médicos 26 67% 13 33% 39 6.4%

Policlínicos Odontológicos 51 86% 8 14% 59 9.6%

Consultorios Médicos Particulares 91 64% 52 36% 143 23.3%

Consultorios Odontológicos 43 51% 42 49% 85 13.9%

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico 64 79% 17 21% 81 13.2%

Centro de Apoyo Médico 4 100% 0 0% 4 0.7%

Servicios de Traslado de Pacientes 9 90% 1 10% 10 1.6%

Otros* 13 48% 14 52% 27 4.4%

Total 370 60% 243 40% 613 100%

TIPO DE EMPRESALIMA Y CALLAO PROVINCIAS TOTAL

8

CAPÍTULO II AFILIACIONES Y EMPRESAS AFILIADAS AL

SISTEMA DE EPS

2.1 Afiliaciones al Sistema de EPSConforme a la normatividad vigente, las EPS realizan afiliaciones al Seguro Regular, al Seguro Potestativo y al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR).

Los asegurados regulares se encuentran conformados por las personas que laboran en relación de dependencia y sus derechohabientes (cónyuge, hijos menores de 18 años e hijos mayores incapacitados para el trabajo). Adicionalmente, vienen incluyéndose a otros dependientes del afiliado titular como son los hijos mayores de 18 años, los padres y los suegros.

De otro lado, el Seguro Potestativo cubre a las personas que no reúnen las condiciones para afiliarse como asegurados regulares.

Con el SCTR se da cobertura a los trabajadores que realizan actividades de alto riesgo, específicamente a las enfermedades profesionales y accidentes laborales de éstos, según se encuentra definido en las Normas Técnicas del SCTR (D.S. Nº 003-98-SA).

Durante el cuarto trimestre de 2005 el número total de afiliaciones experimentó un incremento de 4.2% respecto al trimestre previo, recuperándose así la tendencia de crecimiento sostenido que se experimentó hasta el primer trimestre del 2005. Al finalizar este período el Sistema cuenta con 520,211 afiliaciones (Cuadro N° 4), cifra que no indica el número total de asegurados, pues existen 403 empresas que tienen trabajadores asegurados bajo las modalidades de seguro regular y SCTR.

Cabe indicar que, conforme se presenta en el Cuadro N° 4, el indicador Relación Asegurados / Afiliados muestra, para el caso de Pacíficosalud, una tendencia estable en el período; sin embargo, Rímac Internacional ha experimentado una tendencia decreciente en dicho período

.

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2.2 Afiliaciones por tipo de Seguro y EPSRespecto a la afiliación realizada en cada una de las EPS según tipo de seguro, se tiene lo siguiente:

Gráfico Nº 1Afiliaciones al Sistema de EPS

Diciembre 2005

Fuente: Reportes mensuales de afiliados, aportes y prestaciones de las EPS

Las afiliaciones al seguro regular han experimentado un incremento del orden del 1.42% respecto al observado al cierre del tercer trimestre, explicado principalmente por el aumento de las afiliaciones en Rímac Internacional (5.84%). En lo que al SCTR se refiere, las afiliaciones se han incrementado en 7.9%, mientras que la afiliación al seguro potestativo, ofrecido únicamente por Pacíficosalud, ha decrecido en 0.3%.

Con relación al total de afiliaciones, al cierre del cuarto trimestre del 2005, se ha evidenciado la siguiente composición:

Gráfico Nº 2Afiliaciones por Tipo de Seguro

Diciembre 2005


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Cabe indicar que la composición de las Afiliaciones por Tipo de Seguro presentada muestra una leve variación respecto a la del tercer trimestre del 2005, donde los asegurados regulares representaron el 54%, los asegurados al SCTR el 44%, mientras que los potestativos fueron el 2%.

Como puede apreciarse (Gráfico Nº 3), la curva de afiliaciones totales mantiene su tendencia al alza en el cuarto trimestre 2005, manteniéndose relativamente homogénea en los últimos meses, revirtiéndose así la leve disminución experimentada en el segundo trimestre de 2005.

Gráfico Nº 3Evolución de Afiliaciones por tipo de seguro

Cuarto Trimestre 2003 – Diciembre 2005


El número de afiliaciones al SCTR continuó creciendo, llegando en el cuarto trimestre de 2005 a representar el 45% (234,333) del total de afiliaciones. En términos participativos, Rímac Internacional mantiene su participación del 65% de dichas afiliaciones lograda en el tercer trimestre.

Gráfico Nº 4Afiliaciones al SCTR según EPS

Diciembre 2005


249.627 269.465 276.411

11.341 9.662 9.467

185.484

417.293464.611

520.211

234.333

156.325

0

100

200

300

400

500

600

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 Oct-05 Nov-05 Dic-05

Mile

s de

Ase

gura

dos

Regulares Potestativos SCTR Total

Rímac Int65%Pacíficosalud

35%

12

Por otro lado, las afiliaciones al seguro potestativo se mantienen en 2% (9,467) respecto del total de afiliaciones, al igual que el trimestre previo.

La participación relativa de las afiliaciones al seguro regular respecto del total es menor en 2% a la observada al término del tercer trimestre de 2005.

Con respecto al cierre del cuarto trimestre del 2004, el seguro regular creció en 2.6%, el SCTR en 26% y el potestativo decreció en 2%. Las medias geométricas de crecimiento durante los últimos 2 años han sido 1.3% y 5.2%, para el seguro regular y para el SCTR, respectivamente. En el caso del seguro potestativo, la media geométrica de variación es negativa en 2.2%.

En el Cuadro N°5, se puede apreciar la participación de las EPS en el mercado, al cierre del trimestre en evaluación. Rímac Internacional presenta un ligero predominio al concentrar el 52% de las afiliaciones frente al 48% de Pacíficosalud, en relación con el total de afiliaciones registradas en el Sistema.

Con relación a la composición interna de las afiliaciones en cada EPS, Rímac Internacional mantiene la composición respecto a la presentada en el tercer trimestre, sin embargo en Pacíficosalud se evidencia un incremento del 2% en sus afiliaciones al SCTR y una reducción en el mismo porcentaje en sus afiliaciones al seguro regular.

Cuadro Nº 5Afiliaciones por tipo de seguro y EPS

Tercer y Cuarto Trimestre 2005


En el Gráfico N° 5 se muestra la evolución de los asegurados del seguro regular según EPS, resaltándose los valores al cuarto trimestre de los años 2003, 2004 y 2005. Como puede apreciarse, luego del incremento experimentado en el tercer trimestre del 2004 para Pacíficosalud, por la absorción de Novasalud y el brusco descenso experimentado al final del primer trimestre del año 2005, por la salida de la Superintendencia Nacional de Administración Tributaria y la Superintendencia Nacional de Aduanas (SUNAT – SUNAD) del Sistema de EPS, la tendencia de las afiliaciones regulares se ha mantenido estable en los últimos trimestres del 2005. En Rímac Internacional, se mantiene el crecimiento en la cifra de afiliados, que experimenta sostenidamente desde el primer trimestre del 2004.

Total % Total %Rimac Internacional EPS Regulares 112,881 44% 119,477 44% SCTR 141,562 56% 152,963 56% Potestativos Total 254,443 51% 272,440 52%Pacificosalud EPS Regulares 159,666 65% 156,934 63% SCTR 75,600 31% 81,370 33% Potestativos 9,499 4% 9,467 4% Total 244,765 49% 247,771 48%TOTAL DEL SISTEMA 499,208 100% 520,211 100%

EPSTercer Trimestre Cuarto Trimestre

1313

Gráfico Nº 5Asegurados regulares según EPS

Cuarto trimestre 2003 a Diciembre 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliaciones, aportes y prestaciones de las EPS

En el Gráfico N° 6 se presenta el comportamiento del SCTR. Al igual que lo observado en el análisis de las afiliaciones al seguro regular, la curva asciende en el segundo trimestre del 2004 para Pacíficosalud, presentando a partir de este una tendencia sostenida de incremento a la fecha, con alguna variación en los meses de octubre y noviembre del 2005, de forma que se observó un incremento de 8% con respecto al tercer trimestre. Considerando la media geométrica de los últimos dos años se ha logrado un incremento promedio del 19%. Rímac Internacional ha sosteniendo su tendencia positiva para alcanzar un crecimiento de 8% respecto al trimestre anterior y de 31% respecto al mismo período del año 2004. El crecimiento promedio alcanzado en los últimos dos años es de 7%.

Gráfico Nº 6Asegurados al SCTR según EPS

Cuarto trimestre 2003 a Diciembre 2005


99.04794.405

119.477

60.080

175.060156.934

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 Oct Nov-05 Dic-05

Mile

s d

e As

egur

ados

Rímac Int Novasalud Pacíficosalud

91.596

116.389

152.963

20.837

69.09581.370

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 Oct-05 Nov-05 Dic-05

Mile

s d

e A

segu

rad

os


14

2.3 Principales Empleadores por Tipo de SeguroEl Gráfico N° 7 muestra la evolución del número de empresas empleadoras en el sistema, apreciándose que para el SCTR se mantiene la predominancia observada desde el año pasado sobre el número de empresas que afilian a sus trabajadores al seguro regular. La concentración del número de asegurados no tuvo mayor variación respecto a lo ocurrido en los trimestres precedentes, para ambos seguros, observándose que el porcentaje de empresas que concentraron al 80% de los asegurados es de 18.0% para el seguro regular y 18.5% para el SCTR.

Gráfico Nº 7Evolución del número de empleadoras y de la concentración de

asegurados en empleadoras según tipo de seguro Tercer trimestre 2004 - cuarto trimestre 2005


Para diciembre de 2005 se reportó 1,601 planes de salud de Seguro Regular, con 1,597 empresas diferentes en el Sistema de EPS. Como se aprecia en el Gráfico N° 8, el 3.9% de las entidades empleadoras (62 empresas) concentraron el 50% de los asegurados regulares y el 18.0% de las empresas (288) el 80% del total de asegurados regulares. En el caso del SCTR, a diciembre 2005 se tuvo 2,419 entidades empleadoras, apreciándose que el 4.8% de ellas (116 empresas) agruparon al 50% de estos asegurados y el 18.5% de las empresas (448) concentraron el 80% de los asegurados al SCTR.

Gráfico Nº 8Diagrama de Pareto de asegurados en empleadoras por tipo de seguro

Diciembre de 2005


1,338

1,597

2,419

1,800

19.9%

18.1%

18.6%

17.6%

-

250

500

750

1,000

1,250

1,500

1,750

2,000

2,250

2,500

2,750

III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

N° d

e em

pre

sas

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

% d

e emp

leadoras q

ue concentran el 80%

de asegurad

os

N° Emp. Seg. Reg. N° Emp. SCTR

% de Emp.Conc. 80% asegurados Reg. % de Emp.conc. 80% asegurados SCTR

%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

0 4 8 12 17 21 25 29 33 37 41 46 50 54 58 62 66 70 74 79 83 87 91 95 99

% acumulado de empresas

% a

cum

ulad

o d

e as

egur

ados

Seguro Regular SCTR

1515

El Cuadro N° 6 muestra el listado de las 20 empresas con mayor número de asegurados regulares, en este solo se ha presentado una nueva empresa, con respecto al trimestre anterior: AFP Integra, que ocupa el vigésimo lugar, que se ha resaltado en negritas.

El Cuadro N° 7 contiene la relación de las 20 empresas con mayor número de asegurados al SCTR. Han ocurrido recambios en 7 de las empresas que conforman este grupo, respecto al tercer trimestre, resaltando en negrita aquellas que ha ingresado en esta lista.

Cuadro Nº 6Empresas con mayor número de asegurados regulares

Diciembre 2005


Cuadro Nº 7Empresas con mayor número de asegurados en el SCTR

Diciembre 2005


Al término del cuarto trimestre de 2005 existen 392 empresas que tienen contratos con EPS para las dos modalidades de seguro, habiendo afiliado a 100,094 personas al seguro regular (entre titulares y derechohabientes) y a 93,873 trabajadores al SCTR. Esto representa aproximadamente el 16% del número total de entidades empleadoras y aproximadamente el 38% del número de afiliaciones en el sistema, para estos dos tipos de aseguramiento.

Id EMPRESAS1 Minera Yanacocha S.R.L.2 Banco de Crédito del Perú3 Telefónica del Perú S.A.4 Banco Wiese Sudameris5 BBVA Banco Continental6 Congreso de la Republica7 Cía. Minera Antamina S.A.8 Unión de Cervecerías Peruanas Backus & Johnston S.A.9 Banco Internacional del Perú

10 Telefónica moviles S.A.C.11 Pluspetrol Corporación Sucursal del Perú12 Minera Barrick Misquichilca S.A.13 Contraloría General de la Republica14 Ferreyros S.A.15 Banco del Trabajo16 Petro-Tech Peruana S.A.17 Pontificia Universidad Católica18 IMI del Perú S.A.C.19 Lan Perú SA20 AFP Integra S.A.

Id EMPRESAS1 G y M S.A.2 Southern Peru Copper Corporacion Sucursal Perú3 Doe Run Peru S.R.L.4 Industria de Confecciones, Artes y Diseños y Estampados5 Minera Yanacocha S.R.L.6 Austral Grop S.A.A.7 Confecciones Textimax S.A.8 Adecco Perú S.A.9 Telares y Confecciones de Exportacion S.A.C.

10 Eco Garden S.A.C.11 ORUS S.A.12 Coop. De Trabajo y Fomento del Empleo Santo Domingo13 Conalvias S.A. Sucursal Perú14 Proyecto especial de infraestructura de transporte nacional15 Empresa siderúrgica del Perú S.A.A. "SIDERPERU"16 Instituto Nacional de Salud17 Cía. Minera Antamina S.A.18 Sodexho Perú S.A.C.19 Contratistas Mineros Alfa S.A.20 Constructores TransMantaro

16

CAPÍTULO III APORTES Y PRESTACIONES DE SALUD EN EL

SISTEMA DE EPS

El mercado de las EPS y la participación de cada una de ellas se miden con relación al número de asegurados, al monto de los aportes y gastos en prestaciones de salud. Los aportes son los montos que pagan las entidades empleadoras (EE) y los trabajadores a las EPS, por los planes de salud que contratan. Este monto incluye, en el caso de los asegurados regulares, el crédito contra las aportaciones a EsSalud. Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

El Cuadro N° 8 muestra las cifras del cuarto trimestre de 2005, referidas a aportes y gastos en prestaciones de las dos EPS, según tipo de aseguramiento. El total de aportes captados por el Sistema en el cuarto trimestre fue 111 millones de nuevos soles, 6 millones mayor que la cifra observada en el tercer trimestre de 2005, y 8 millones mayor a la observada en similar período del año 2004.

Las prestaciones de salud otorgadas en el cuarto trimestre totalizaron 90 millones de nuevos soles, 4 millones superior a la reportada en el tercer trimestre y 5 millones mayor a la registrada en similar período del año 2004. Lo que ha dado como resultado una disminución de la siniestralidad, de 82% y 83% observada en el tercer y segundo trimestre del 2005 a 81% en el cuarto trimestre del presente año, esto debido al incrementos en los aportes.

Cuadro Nº 8Aportes y gastos en prestaciones de salud por EPS y tipo de seguro

Cuarto trimestre del Año 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliados, aportes y prestaciones de las EPSNota: Las cifras que se presentan en este Capítulo corresponden a los montos de aportes devengados en el trimestre y las prestaciones liquidadas en el mismo período.

Aporte total (S/.)

Presta ciones

(S/.)

Aporte mensual por Asegurado

(S/.)

Gasto mensual en prestaciones por Asegurado

(S/.)

% Siniestra lidad

Seguro RegularRímac Internacional 40,608,300 34,214,976 116 98 84.26%Pacíficosalud 56,624,093 48,536,159 119 102 85.72%TOTAL 97,232,393 82,751,135 118 100 85.11%

Seguro PotestativoRímac InternacionalPacíficosalud 3,612,678 3,138,751 126 109 86.88%TOTAL 3,612,678 3,138,751 126 109 86.88%

SCTRRímac Internacional 6,769,067 2,455,423 15 5 36.27%Pacíficosalud 3,570,697 1,473,295 14 6 41.26%TOTAL 10,339,764 3,928,718 15 6 38.00%

Total por EPSRímac Internacional 47,377,367 36,670,399 59 46 77.40%Pacíficosalud 63,807,469 53,148,205 85 70 83.29%

TOTAL SISTEMA 111,184,836 89,818,604 72 58 80.78%

Asegurados por tipo

1717

3.1. Aportes en el Sistema de EPSEn el Gráfico N° 9 se muestra la evolución de los aportes captados por cada una de las EPS por trimestres, desde el cuarto trimestre del 2003 hasta el correspondiente del 2005. Se puede observar que el volumen global de captación de aportes se ha incrementado a lo largo de los 9 períodos evaluados, excepto en el segundo trimestre de 2005, en que se presenta una disminución de 3% con respecto al primer trimestre del 2005; sin embargo, el incremento observado en el presente trimestre, en comparación con el anterior, es importante (6%), comparable sólo con los incrementos observados en el 2001 (6.5% en promedio en el primer semestre 2001).

Gráfico Nº 9Evolución de los aportes captados por cada EPS

Trimestres 2003 – 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliados, aportes y prestaciones de las EPS

En el Cuadro N° 9 se presenta la composición porcentual de los aportes captados en el Sistema, por trimestres durante los años 2003 al 2005, según EPS. Se observa que en los cinco últimos trimestres, Rímac Internacional incrementó su participación en diez puntos porcentuales, de 33% a 43%, mientras que Pacíficosalud pasó del 67% en el tercer trimestre del 2004, en que culminó la absorción de Novasalud, a 57% en el presente trimestre

Cuadro Nº 9Composición del aporte al Sistema por EPS

Trimestres: 2003 – 2005


El Cuadro N° 10 muestra la estructura de los aportes captados por trimestres, desde el cuarto trimestre del 2003 al mismo período del 2005, según el tipo de aseguramiento. Se puede observar que la participación de las distintas modalidades de aseguramiento ha experimentado variaciones muy poco significativas.

EPS IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Rímac Int 40% 33% 32% 33% 35% 38% 39% 42% 43%

Novasalud 38% 38% 37%

Pacíficosalud 22% 29% 31% 67% 65% 62% 61% 58% 57%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

-

10.00

20.00

30.00

40.00

50.00

60.00

70.00

80.00

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


18

Cuadro Nº 10Composición de aportes por tipo de seguro



APORTES POR ASEGURADOEn el Gráfico N° 10, se muestra el aporte mensual promedio pagado por cada asegurado al Sistema en el cuarto trimestre del 2005, tanto por el seguro regular como por el SCTR.

En el caso del seguro regular, el aporte promedio mensual fue S/.118, cifra que presenta un incremento de 5% respecto del trimestre anterior.

En el SCTR el aporte promedio por asegurado del Sistema fue de S/.15, 8% menor al monto experimentado en el trimestre anterior. En el período analizado la diferencia entre los promedios de aportes por asegurado de las EPS es mucho menor que la observada con anterioridad, siendo de solo 3% por debajo del promedio en el caso de Pacíficosalud y de 2% por encima en el caso de Rímac Internacional.

Gráfico Nº 10Aporte Promedio por Asegurado, según Tipo de seguro y EPS

Cuarto Trimestre 2005


El Gráfico N° 11 muestra que el aporte mensual promedio por asegurado regular registra muy pocas diferencias entre EPS, siendo destacable la tendencia al alza observada en el cuarto trimestre, de forma que Rímac muestra un incremento de 4% y Pacífico de 6%, en relación con el aporte mensual promedio del tercer trimestre.

Tipo seguro IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Regulares 88% 88% 88% 87% 88% 88% 88% 87% 88%

Potestativos 4% 4% 5% 5% 4% 4% 4% 3% 3%

SCTR 8% 8% 7% 8% 8% 8% 8% 10% 9%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

116.30 119.28 118.02

15.04 14.26 14.76

-

20

40

60

80

100

120

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTR

Rímac Int Pacíficosalud Sistema

1919

Gráfico Nº 11Evolución del aporte mensual por aseguradoSeguro regular – trimestres: 2003 – 2005


El Gráfico N° 12 muestra el aporte mensual promedio por asegurado potestativo, que está siendo operado sólo por Pacíficosalud desde el tercer trimestre de 2004, luego de la absorción de Novasalud, observándose un aumento del orden del 10% en el momento que esta EPS asumió este seguro. A partir del cuarto trimestre del 2004 inicia una tendencia a la baja que se frenó, en el presente trimestre.

Gráfico Nº 12Evolución del aporte mensual por asegurado

Seguro potestativo – trimestres: 2003 – 2005


En el Gráfico N° 15 se aprecia la variabilidad del aporte mensual por asegurado regular de Rímac Internacional, de diciembre 2004 a diciembre 2005. Se observa que el “Menor Aporte por Asegurado” y el “Mayor Aporte por Asegurado” , se mantiene sin mayor variación con respecto a diciembre del 2004. Sin embargo, el aporte promedio por asegurado, que hasta el mes de noviembre se mantenía sin mayor variación, en el mes de diciembre se ha incrementado en 5% con respecto al mes anterior y en 3% con respecto a diciembre del 2004.

3.2. Gasto en prestaciones de salud en el Sistema de EPS

En el Gráfico N° 13 se muestra la variación del gasto en prestaciones de salud en cada EPS, por trimestres, durante los años 2003 al 2005.

105

108

111

114

117

120


Nue

vos

sole

s

Rímac Int. Novasalud Pacíficosalud Sistema

Nue

vos

sole

s

100

110

120

130

140

150

160


Novasalud Pacíficosalud

20

Rímac Internacional elevó sus gastos de prestaciones en salud en un millón de nuevos soles con respecto al tercer trimestre, mientras que Pacíficosalud lo hizo en dos millones, variando su tendencia a la baja que había mantenido hasta el tercer trimestre del 2005.

Gráfico Nº 13Evolución de los gastos en prestaciones de salud por EPS

Trimestres: 2003 - 2005


En el Cuadro N°11 se presenta la composición porcentual de gastos en prestaciones por EPS, desde el cuarto trimestre del 2003 al mismo período del año 2005. Se observa que desde el tercer trimestre del 2004 Rímac Internacional incrementó su participación hasta 41% (igual porcentaje que en el 2003), mientras que Pacíficosalud se redujo de 67% en el tercer trimestre del 2004 al 59%.

Cuadro Nº 11Composición de los gastos en prestaciones de salud por EPS



En el Cuadro N° 12 se puede observar que la composición de los gastos en prestaciones otorgadas en el Sistema por tipo de seguro y por trimestres en los años 2003 al 2005, no se ha modificado, manteniéndose en niveles homogéneos.

Cuadro Nº 12Composición de los gastos en prestaciones del salud por tipo de seguro



Tipo seguro IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Regulares 93% 92% 92% 93% 92% 92% 91% 92% 92%Potestativos 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4% 4%SCTR 3% 4% 4% 3% 4% 4% 5% 4% 4%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

EPS IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Rímac Int. 41% 36% 31% 33% 35% 36% 39% 41% 41%Novasalud 38% 37% 37%Pacíficosalud 21% 27% 32% 67% 65% 64% 61% 59% 59%

Sistema 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

0

10

20

30

40

50

60


Mill

ones

de

nuev

os s

oles


2121

COMPOSICIÓN DEL GASTO EN PRESTACIONES DEL SCTREn el Gráfico N° 14 se presenta la composición de los gastos en prestaciones de salud del SCTR de las dos EPS, por tipo de daño a la salud, para los últimos cinco trimestres. Se puede observar que durante el presente trimestre en las dos EPS, más del 90% de los gastos se orientaron a la atención de accidentes de trabajo, y la diferencia a enfermedades profesionales.

Gráfico Nº 14Composición del gasto en prestaciones del SCTR

2004 - 2005 por trimestres


GASTO EN PRESTACIONES DE SALUD POR ASEGURADOEn el Gráfico N° 15 se muestra el gasto mensual promedio por asegurado en prestaciones de salud en el cuarto trimestre del 2005. En el caso del seguro regular se gastó en promedio S/.100 al mes, monto 2% mayor que el observado en el tercer trimestre del 2005.

De otro lado, el comportamiento del aporte por asegurado en el SCTR es muy errátil, siendo el promedio de S/.5.61, cifra similar a la observada en el tercer trimestre del 2005.

Gráfico Nº 15Gasto promedio en prestaciones de salud por asegurado por

tipo de seguro y EPSCuarto Trimestre del 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliados. aportes y prestaciones de las EPS

0%

20%

40%

60%

80%

100%

IV2004

I2005

II2005

III2005

IV2005

IV2004

I2005

II2005

III2005

IV2005

Accidentes Enfermedad

PacíficosaludRímac Internacional

Nue

vos

sole

s

Regulares SCTR


97.99102.24 100.44

5.46 5.88 5.61

-

15

30

45

60

75

90

105

22

El Gráfico N° 16 se puede observar que el gasto mensual en salud por asegurado regular, que hasta el primer trimestre del 2004 había variado en el rango entre S/.85 y S/.110, a partir del segundo trimestre del 2004 tiende a homogenizarse, de forma que en el presente trimestre se ha situado alrededor de los S/.100, similar al alcanzado en el trimestre anterior.

Gráfico Nº 16Evolución del gasto promedio mensual en prestaciones de salud

por aseguradoSeguro Regular – trimestres: 2003 – 2005


3.3. Siniestralidad en el Sistema de EPSEl Gráfico N° 17 presenta el monto total de los aportes y gastos en prestaciones del cuarto trimestre de los años 2004 y 2005, según EPS. Se puede observar un incremento de 32% en los aportes captados por Rímac Internacional, así como un aumento de 22% en las prestaciones, con relación a similar período del 2004, lo que da como resultado una disminución de la siniestralidad en esta EPS. Por su parte, Pacíficosalud ha disminuido su captación de aportes en 5% y sus prestaciones en 3%, lo que implica un aumento de su siniestralidad.

Gráfico Nº 17Aportes y prestaciones por EPS Cuarto Trimestre: 2004 – 2005


75%

79%

83%

87%

91%

95%



-

10

20

30

40

50

60

70

Mill

ones

de

nuev

os s

oles

Rímac Int Pacíficosalud

Aportes Prestaciones

2004 2005 2004 2005

2323

En el Gráfico N° 18 se puede apreciar el margen entre aportes y prestaciones correspondientes al cuarto trimestre del 2005, por EPS y tipo de seguro. Se observa que todos los resultados son positivos. El resultado del Sistema en el presente trimestre fue de 21.4 millones de nuevos soles, monto 14% mayor que el registrado en el tercer trimestre del presente año, y que representa el 19% de los la captación de aportes.

Cada una de las EPS participó con el 50% del margen en el cuarto trimestre del 2005. Al nivel de tipo de seguros, el 68% de este margen corresponde al seguro regular, 5 puntos porcentuales mayor que en el tercer trimestre (63%) y el 30% al SCTR. La participación del seguro potestativo fue de 2%, es decir el doble de la observada en el trimestre anterior.

Gráfico Nº 18Margen entre aportes y prestaciones por tipo de seguro y EPS

Cuarto trimestre 2005


En el Gráfico N° 19 se conservan las tendencias de los aportes y de los gastos en prestaciones de todo el Sistema, en los últimos doce meses. Se puede observar una tendencia al alza en ambas variables, más acentuada en el caso de los de aportes, especialmente en los dos últimos trimestres.

Gráfico Nº 19Evolución de los aportes y gastos en prestaciones de salud en el Sistema



0

5

10

15

20

25

Mill

ones

de

nuev

os s

oles


Regulares Potestativos SCTR Total

75

80

85

90

95

100

105

110

115

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Mill

ones

de

Nuev

os s

oles

Aporte PrestacionesTendencia Aportes Tendencia Prestaciones

24

En el Gráfico N° 20 se muestra el comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguro, a partir del cuarto trimestre del 2003, situándose en un promedio trimestral de 81% en el caso del Sistema y de 85% en el caso del seguro regular. En el primer caso ha disminuido en un punto porcentual con respeto al trimestre anterior y en el segundo en dos puntos porcentuales.

Por otra parte, la siniestralidad del seguro potestativo tiene un comportamiento más fluctuante, mostrando una tendencia decreciente hasta el tercer trimestre del 2004, en el cuarto trimestre inicia un comportamiento errátil con tendencia al alza retomando el nivel alcanzado en el cuarto trimestre del 2003 (87%).

La siniestralidad del SCTR es más fluctuante aún (entre el 30% y 50%), situándose en el presente trimestre en 38%, debido a la alta variabilidad de la ocurrencia de los siniestros, es necesario señalar que presenta bajos niveles de siniestralidad.

Gráfico Nº 20Comportamiento de la siniestralidad por tipo de seguros



En el Gráfico N° 21 se observa la evolución de la siniestralidad trimestral por EPS, la que muestra un comportamiento diferenciado hasta el primer trimestre del 2004. En adelante, las cifras tienden a ser similares. En Pacíficosalud en el primer trimestre es evidente el efecto de la pérdida de una cuenta importante, situación que se revirtió en el segundo trimestre, situándose en adelante alrededor del 83%. Rímac Internacional, por su lado, en la segunda mitad del 2005 ha mostrado una tendencia a la baja de forma que en el presente trimestre presentó una siniestralidad de 77%, debido al mayor incremento en los aportes captados, que el observado en los gastos en atención de salud.

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


Regulares Potestativos SCTR TOTAL

2525

Gráfico Nº 21Evolución de la siniestralidad por EPS



El Gráfico N° 22 muestra la siniestralidad acumulada, mes a mes, de cada una de las EPS, y del Sistema en su conjunto, correspondiente a los últimos doce meses. Se observa que la siniestralidad acumulada del Sistema presentó una tendencia al alza en el segundo trimestre, mientras que en la segunda mitad del año se ha estabilizado alrededor del 84%. Sin embargo, el comportamiento de ambas EPS es opuesto a partir de enero del 2005: mientras que Pacíficosalud presenta una tendencia al alza, de forma que en el presente trimestre muestra una siniestralidad acumulado en doce meses de 86%, Rímac Internacional presenta un descenso en los dos últimos trimestres, llegando al 80%.

Gráfico Nº 22Evolución de la siniestralidad acumulada mes a mes por EPS

Últimos doce meses a Diciembre 2005

Nota: Cada observación muestra la siniestralidad acumulada de los últimos doce meses. Fuente: Reporte mensual de afiliados, aportes y prestaciones de las EPS

70%

73%

76%

79%

82%

85%

88%

91%

94%

IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 IV 2005I 2005 II 2005 III 2005


75%

78%

81%

84%

87%

90%

Dic Ene Feb Mar Abr May Jun Jul Ago Set Oct Nov Dic


26

CAPÍTULO IVLIQUIDACIONES E INDICADORES

PRESTACIONALES EN EL SISTEMA DE EPS

4.1. Liquidaciones de Prestaciones de Salud por Tipo de Prestación de Salud en el Sistema EPS

Durante el período analizado, el total de gastos por prestaciones de salud a asegurados regulares y potestativos presentado por las entidades vinculadas (EEV) y que ingresaron al proceso de liquidación en las EPS ascendió a 118.78 millones de nuevos soles, de los cuales el monto total liquidado por las EPS llegó a 85,89 millones de nuevos soles, es decir al 72%, correspondiendo el porcentaje restante a gastos no cubiertos por las EPS por beneficios complementarios y copagos realizados por los asegurados.

En el Cuadro N° 16 se presenta la estructura de gasto presentado por las EEV, estratificada según tipo de prestación. Para las prestaciones ambulatorias el mayor porcentaje de los gastos realizados, como siempre, correspondió al rubro de farmacia, con un porcentaje entre 45% y 46%; en segundo lugar, se ubican los procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, superiores en Pacíficosalud, seguidos por honorarios profesionales. Los exámenes auxiliares son notoriamente superiores, al igual que en trimestres previos, para Rímac Internacional.

Cuadro Nº 13Estructura porcentual de los gastos presentados por las

Entidades VinculadasCuarto trimestre 2005

* Compras diversas relacionadas con la atención médicaNota: Prestaciones de salud a asegurados regulares y potestativosFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el caso de las prestaciones domiciliarias, el peso de los gastos en medicamentos es superior porcentualmente en Rímac Internacional; como en trimestres previos, hay diferencias en los gastos por procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, importante en Pacíficosalud y casi inexistente en Rímac Internacional, que podría estar en función de una oferta diferenciada

Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico Rímac Pacífico

Farmacia 45.18% 45.75% 56.07% 49.81% 34.87% 37.69% 27.55% 31.83%

Procedimientos médicos , quirúrgicos y otros gastos*

25.08% 28.71% 0.29% 31.94% 21.13% 32.78% 36.18% 20.15%

Honorarios profesionales

19.80% 20.06% 40.17% 18.11% 32.96% 21.87% 13.45% 24.12%

Exámenes auxiliares 8.47% 3.33% 3.46% 0.13% 10.98% 7.64% 5.19% 4.39%

Hotelería 0.00% 0.17% 0.00% 0.00% 0.00% 0.00% 16.57% 17.09%

Gastos no cubiertos 1.46% 1.97% 0.01% 0.00% 0.06% 0.01% 1.05% 2.41%

TOTAL DE GASTOS 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%

HospitalarioCONCEPTOS

Ambulatorio Domiciliario Emergencia

2727

de servicios y un manejo también diferente del procedimiento administrativo de liquidación entre ambas EPS; las diferencias administrativas señaladas podrían influir también en que el peso del gasto en honorarios profesionales y en exámenes auxiliares sea menor en Pacíficosalud para este tipo de prestaciones.

Respecto a las prestaciones en emergencia, el peso de los gastos en farmacia es menor que en los dos tipos de prestación previamente descritos y sin diferencias entre EPS; los gastos en procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica, son más importantes en Pacíficosalud; lo contrario ocurre para los gastos en honorarios profesionales, con porcentaje mayor en Rímac Internacional. Este comportamiento se ha mantenido durante todo el año 2005.

Por último, en lo referente a las prestaciones hospitalarias el peso de los gastos en farmacia cae, aunque para Pacíficosalud se mantiene en el primer lugar, posición que es ocupada por los gastos en procedimientos médico-quirúrgicos y compras diversas relacionadas a la atención médica para Rímac Internacional. También hay una diferencia importante en el peso de los honorarios profesionales, ubicados en el segundo lugar en Pacíficosalud y en tercer lugar en Rímac Internacional. Los gastos en hotelería son levemente mayores en Pacíficosalud. Al igual que lo ocurrido en los otros tipos de prestación, la estructura de gasto ha sido la misma durante los 3 trimestres previos.

4.2. Liquidaciones de prestaciones de salud por causas de demanda en el Sistema EPS

En el Cuadro N° 14 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda ambulatoria durante el cuarto trimestre de 2005. Para ambos promedios usados (media aritmética y mediana), se puede apreciar que el monto es más elevado en Rímac Internacional, lo cual sucede en casi todas las causas específicas, de forma similar a lo que ocurrió los trimestres previos, con excepción de la hipertensión esencial. Por otro lado, se observa una disminución moderada en el promedio liquidado respecto al estimado para el trimestre previo. Así mismo, se observa modificaciones en el orden de precedencia según monto liquidado; así, la prestación realizada para atender diarreas de presunto origen infeccioso pasa a tener un mayor promedio de monto liquidado que aquella dirigida a atender un resfriado común, a diferencia de lo que pasó el trimestre anterior; la hipertensión esencial pasa a ocupar el primer lugar, en ambas EPS, seguida por el asma sin especificar. Cabe precisar que estos son promedios por cada prestación, es decir cada contacto del paciente con el proveedor de servicios (exceptuando los contactos sólo para dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares) y no por la atención completa de estos problemas hasta el alta del paciente.

Cuadro Nº 14Promedios de montos liquidados por principales causas de demanda

ambulatoria (nuevos soles). Cuarto trimestre

** Prestaciones a afiliados regulares y potestativos, solo por morbilidadFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 93.26 85.67 73.02 71.95 55.30 64.65Tiña de las uñas 122.71 105.24 131.38 108.58 126.57 53.98Hipertensión esencial (primaria) 155.52 178.81 112.53 176.96 129.15 144.76Rinofaringitis aguda [resfriado común] 83.32 72.59 56.00 75.51 51.92 66.16Faringitis aguda, no especificada 82.84 72.76 60.00 52.54 59.34 27.70Bronquitis aguda, no especificada 109.34 82.41 95.42 94.02 90.36 67.20Rinitis alérgica, no especificada 108.17 90.27 101.73 95.69 90.01 73.23Asma, no especificada 147.01 117.44 135.24 145.21 115.23 116.79Lumbago no especificado 114.30 130.42 82.00 84.24 130.20 40.71Infección de vías urinarias , sitio no especificado 97.11 116.36 64.14 120.34 191.27 58.15

Rímac Internacional EPS (S /.) Pacíficosalud EPS (S /.)Causas de demanda ambulatoria

28

En el Cuadro N° 15 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda hospitalaria. Al igual que lo observado durante el tercer trimestre del año, también en Rímac –de forma similar a lo apreciado para las prestaciones ambulatorias– existe una tendencia a presentar montos más elevados. Los problemas de salud con los promedios más altos son el parto por cesárea, el leiomioma de útero y la apendicitis aguda.


hospitalaria (nuevos soles). Cuarto trimestre 2005

** Prestaciones a afiliados regulares y potestativosFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

En el Cuadro N° 16 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda domiciliaria. Observamos que los promedios son menores que en las prestaciones previamente descritas. También se hace evidente que existe una tendencia a mayor promedio en Pacíficosalud EPS, a diferencia de lo observado en los dos tipos de prestaciones previas. Se aprecia un discreto incremento en los promedios respecto a lo observado en el trimestre precedente. La prestación por hipertensión esencial tiene un promedio de gasto mayor que el de las otras causas, en especial en Pacíficosalud, comparable al de las prestaciones ambulatorias en ambas EPS.


domiciliaria (nuevos soles). Cuarto trimestre 2005


En el Cuadro N° 17 se presentan los promedios de monto liquidado para las primeras causas específicas de demanda en emergencia. Para este tipo de prestaciones, nuevamente se aprecia una tendencia a mayor promedio en Pacíficosalud. Las primeras causa de demanda en emergencia experimentan una leve disminución en los promedios liquidados respecto a los del trimestre previo, con la depleción de volumen en primer lugar en ambas EPS, seguido por el asma no especificada y los otros dolores abdominales y los no especificados. En el caso de los 2 primeros problemas de salud mencionados, el gasto estaría dado por la medicación necesaria para el manejo de los casos, mientras que en el último, los exámenes auxiliares tendrían un peso importante.

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 1,135.22 924.83 909.10 863.90 308.14 974.62Leiomioma del útero , sin otra especificación 4,085.43 1,587.33 4,120.97 4,261.08 1,853.17 3,871.55Depleción de volumen 1,194.94 802.48 1,138.57 983.25 572.67 802.62Neumonía, no especificada 3,817.25 5,446.85 2,467.18 2,305.53 2,386.65 1,731.01Asma, no especificada 1,918.06 1,182.69 1,738.72 1,540.49 809.78 1,422.15Apendicitis aguda, no especificada 4,642.07 1,437.44 4,502.08 3,775.23 1,577.65 3,951.78Parto único espontáneo, sin otra especificación 2,335.66 329.85 2,335.66 2,193.25 849.78 2,361.98Parto por cesárea electiva 4,733.21 315.26 4,733.21 3,494.61 1,812.98 3,628.53Parto por cesárea , sin otra especificación 4,047.12 1,201.10 4,047.12 3,780.69 1,358.04 3,818.90Otros dolores abdominales y los no especificados 929.08 402.79 856.95 1,261.76 1,238.30 848.42

Rímac Internacional EPS (S /.) Pacíficosalud EPS (S /.)Causas de demanda hospitalaria

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaRinofaringitis aguda [resfriado común] 92.43 55.71 90.86 98.07 40.85 89.52Bronquitis aguda 92.45 73.83 77.22 113.55 42.47 102.36Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 80.42 49.10 84.68 90.23 32.79 82.44Faringitis aguda, no especificada 78.53 55.09 90.59 105.93 46.86 91.60Faringitis aguda 99.08 65.43 91.43 106.73 44.17 96.94Asma 98.92 58.20 91.64 124.07 90.70 110.46Amigdalitis aguda 88.21 57.19 90.59 119.87 48.42 112.85Asma, no especificada 77.23 42.22 90.59 125.42 72.59 105.68Hipertensión esencial (primaria) 151.24 198.51 89.75 329.90 275.81 280.40Rinitis , rinofaringitis y faringitis crónicas 70.89 70.75 59.52 98.49 34.02 90.10

Rímac Internacional EPS (S /.) Pacíficosalud EPS (S /.)Causas de demanda domiciliaria

2929

Cuadro Nº 17Promedios de montos liquidados por principales causas de demanda en

emergencia (nuevos soles). Cuarto trimestre 2005


4.3. Características generales de las prestaciones de salud en el Sistema de EPS

Considerando las bases de datos de liquidaciones presentadas a la Superintendencia de EPS hasta el mes de enero de 2006, se han seleccionado aquellas ocurridas durante los meses de octubre a diciembre de 2005. Así, durante el cuarto trimestre de 2005 se realizaron 471,313 prestaciones de servicios de salud. De ellas, 465,001 (98.7%) correspondieron a prestaciones brindadas a asegurados regulares y potestativos, y 6,312 fueron brindadas a asegurados del SCTR. Pacíficosalud es la EPS con mayor cantidad de prestaciones brindadas, 307,167, agrupando al 66% del total (Gráfico N° 23).

Gráfico Nº 23Prestaciones de salud según EPS


Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

La mayor parte de las prestaciones a los asegurados regulares y potestativos fueron ambulatorias, alcanzando para el sistema un 84.9% del total, con un discreto predominio de Pacíficosalud EPS, al igual que el trimestre previo, tal como se muestra en el Gráfico N° 24. Las prestaciones en emergencia ocuparon el segundo lugar con 7.6% del total, las prestaciones domiciliarias se ubicaron en tercer lugar con 6.4% y las prestaciones hospitalarias alcanzaron un 1.6% del total, sin que se encontraran grandes diferencias entre EPS para estos tres últimos tipos de prestaciones de salud.

Media Desv. Est. Mediana Media Desv. Est. MedianaDiarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso 146.11 99.91 143.67 157.19 104.65 134.37Depleción del volumen 186.06 100.15 190.00 244.57 165.86 213.24Asma 114.84 81.73 74.12 182.01 99.77 154.35Asma, no especificada 134.62 90.60 97.29 202.84 108.77 185.90Lumbago no especificado 115.98 90.17 77.42 149.11 97.36 126.81Dolor abdominal y pélvico 134.10 174.48 75.19 128.05 105.54 102.90Otros dolores abdominales y los no especificados 150.06 155.02 85.75 199.55 147.76 152.01Náusea y vómito 133.48 121.45 85.75 130.22 72.44 102.90Fiebre, no especificada 125.33 91.39 85.75 154.79 91.85 139.08Esguinces y torceduras del tobillo 172.32 116.24 170.00 219.53 170.36 168.25

Rímac Internacional EPS (S /.) Pacíficosalud EPS (S /.)Causas de demanda en emergencia

Rímac Int.34%

Pacíficosalud66%

30

Gráfico Nº 24Prestaciones de salud según EPS y tipo de Prestación


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Los adultos (18 a 64 años de edad) concentraron el mayor porcentaje de prestaciones en el sistema, 63% al igual que durante todos los períodos previamente analizados, lo cual está en función de su mayor cantidad; luego viene el grupo de preescolares (0 a 4 años), con 15%, los menores de edad entre 5 y 17 años con 13% y los adultos mayores (65 años a más) con 9%. No existen diferencias significativas en la distribución porcentual para cada EPS (Gráfico N° 25)

Gráfico Nº 25Prestaciones de salud según EPS y edad


Nota: Sólo para seguro regular y potestativoFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

El sexo femenino fue más demandante de servicios, con 57% del total de prestaciones, tal como está descrito en reportes anteriores del sistema y en estudios de demanda de servicios públicos y privados. Al igual que durante el trimestre previo, no se encontró diferencias significativas entre EPS.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

Ambulatoria Domicliaria Emergencia Hospitalaria

0

10

20

30

40

50

60

70

Rímac Internacional EPS Pacificosalud EPS Sistema

%

0-4 años 5-17 años 18-59 años 60 a más años

3131

4.4. Indicadores prestacionales en el Sistema de EPS

En el Cuadro N° 18 se muestran siete indicadores prestacionales, obtenidos utilizando la base de liquidaciones reportadas hasta enero de 2005, a los que se ha añadido un indicador de desempeño administrativo de la EPS: la prontitud de pago promedio (medida como la media aritmética del número de días que transcurren entre la recepción de la factura en la EPS y la liquidación).

Cuadro Nº 18Indicadores prestacionales según EPS.


Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativos Los indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad. Los otros indicadores corresponden al trimestreFuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS.

La Tasa de atención en consulta externa alcanzada al final del año ha sido alta, 934 atendidos por cada 1,000 asegurados, sobre todo si consideramos que al finalizar el año 2004 la tasa fue de 816 por 1,000. Tal como lo comentamos en los trimestres previos, la mayor parte de los afiliados en el Sistema de EPS recibieron por lo menos una atención ambulatoria durante el año. A diferencia del acumulado al trimestre previo, las diferencias entre EPS son a predominio de Rímac Internacional, lo que indica que lo observado antes, tal como lo sospechábamos, estaba en función a mayor prontitud de liquidación de prestaciones en Pacíficosalud EPS.

Un indicador relacionado con el anterior es la Concentración de la atención en consulta externa, que al finalizar el año alcanza un acumulado de 5.8 atenciones por cada atendido, superior en Pacíficosalud EPS (6.4), una cifra alta en comparación con estándares internacionales (4.5).

Para la demanda hospitalaria, al igual que lo observado los trimestres previos, se encuentra un valor moderadamente superior al promedio en Rímac Internacional, siendo el promedio del sistema de 19.5 hospitalizaciones por cada 1,000 asegurados.

En relación con el anterior indicador, mostramos la razón de hospitalizaciones entre los otros tipos de prestaciones (en consulta externa, domiciliarias y en emergencia), con un promedio de 1.2, a predominio también de Rímac Internacional. Para estos 2 últimos dos indicadores, las cifras halladas son bastante aceptables y reflejan que no se está dando un consumo excesivo de atenciones hospitalarias.

La Tasa de cesáreas promedio para el sistema supera los niveles de los trimestres previos, llegando a un porcentaje récord para el sistema de 70%, a predominio de Pacíficosalud. Tal como lo hemos establecido en boletines previos, las 2 EPS reportan, históricamente, tasas superiores a las recomendaciones de la OPS (15 por cada 100 partos) y en consonancia con una tendencia internacional señalada en estudios recientes, en los que se reporta que el número de cesáreas practicadas a mujeres a las que no se les

1Tasa de atención en consulta externa x 1,000 asegurados.

992.5 894.3 933.6

2 Concentración en consulta externa ** 5.0 6.4 5.8

3Tasa de Hospitalización x 1,000 asegurados

19.7 19.3 19.5

4Razón de hospitalizaciones vs. atenciones ambulatorias x 100

1.4 1.1 1.2

5 Tasa de Cesáreas x 100 partos 66.3 72.7 70.16 Porcentaje de gasto en farmacia (%) 40.0 41.3 40.9

7 Estancia hospitalaria promedio (días) 4 3 38 Prontitud de pago promedio (días) 16 14 15

NºRímac

Internacional EPS Pacificosalud EPS SistemaIndicador

32

habían diagnosticado riesgos médicos que recomendaran este tipo de operaciones, ha crecido, siendo importante motivar una actitud concertada para evitar dicha conducta.

El mayor porcentaje de los gastos realizados corresponde al rubro de farmacia con 41.6%, similar al de trimestres anteriores, y sin diferencias significativas entre EPS. Ya hemos comentado la importancia de estudiar medidas que lleven a reducir el costo de los medicamentos, como el empleo de un petitorio farmacológico y la expansión del uso de genéricos de probada calidad, modificando la estructura de costos actual y tendiendo a recuperar la capacidad de retribución a los profesionales de la salud.

La estancia hospitalaria promedio en el Sistema sube a 3 días, 1 día más que la del trimestre previo, y similar a la de los 2 primeros trimestres del año. A pesar de ello, este indicador muestra un valor bastante bueno y refleja el esfuerzo que han realizado proveedores y financiadores para racionalizar el uso de este tipo de servicio, que es el más costoso.

Considerando el lapso entre la llegada de la factura a la EPS y la liquidación de la misma, el promedio de tiempo transcurrido para el sistema entre estos dos procesos administrativos es de 15 días, continuando la reducción en el tiempo de los procesos implicados en el reconocimiento del pago por prestaciones de salud. Debe resaltarse la importante disminución de este indicador en Rímac Internacional EPS, que casi llega a los valores de Pacíficosalud durante este trimestre.

4.5. Perfil de la demanda de los asegurados en el Sistema EPS

En el Gráfico N° 26 se muestran las principales causas de demanda ambulatoria (80% de toda la demanda) a los asegurados regulares y potestativos. Son 14 (de 72) los grupos de causas que concentran el 80% de la demanda ambulatoria y en el primer lugar se ubica el grupo de Infecciones respiratorias agudas superiores e inferiores (IRAs) con 15% del total, 2 puntos más que el trimestre anterior, sosteniendo el primer lugar que históricamente ocupa y que ratifica su importancia, al igual como sucede entre los atendidos en ESSALUD y en el MINSA.

Si vemos el detalle dentro de este grupo, encontramos que rinofaringitis aguda (resfriado común) ocupa el primer lugar y por sí sola constituye el 4.3% de toda la demanda (1.8 puntos más que el trimestre previo); la faringitis aguda no especificada es otra de las IRAs más frecuentes, con el 2.9% de toda la demanda (1.2% más que el trimestre anterior). La amigdalitis aguda aporta un 1.2% y un grupo de otras infecciones agudas de sitios múltiples de las vías respiratorias superiores, 1.0%. Los chequeos médicos y otras prestaciones que no son motivadas por morbilidad, se ubican en el segundo lugar.

Las Enfermedades del sistema osteomuscular y del tejido conectivo, tercer lugar como grupo de causas que generan demanda ambulatoria (8% del total), están compuestas primordialmente por el lumbago no especificado, la contractura muscular, la osteoporosis no especificada sin fractura patológica, la cervicalgia, el lumbago con ciática, los esguinces y torceduras del tobillo y los dolores articulares sin especificación. Las enfermedades de los órganos genitales femeninos ocupan, como grupo de causas, el cuarto lugar con 6%. Incluyen como las más importantes a estados menopáusicos y climatéricos femeninos, vaginitis aguda, enfermedad inflamatoria del cuello uterino y enfermedad inflamatoria pélvica no especificada.

Las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo son el quinto lugar, también con 6%, y tiene a la onicomicosis, la micosis de la piel y las verrugas virósicas como las principales causas específicas. Otros grupos de causas importantes son las enfermedades de otras partes del aparato digestivo (gastritis no especificada, gastritis y duodenitis y la dispepsia son las enfermedades preponderantes), los hallazgos anormales y afecciones mal definidas (los principales son síntomas y signos generales, fiebre, cefalea, dolor abdominal no especificado, náusea y vómito), la enfermedad hipertensiva, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, en especial el asma, el grupo de trastornos del ojo y sus anexos, dentro del que destacan los problemas de refracción, con la miopía y el astigmatismo en los primeros lugares, con los que se acumula más del 60% de toda la demanda ambulatoria.

3333

Gráfico Nº 26Pareto de las causas* de demanda ambulatoria en asegurados regulares y

potestativos.Cuarto trimestre 2005

* Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Otros problemas importantes que generan demanda ambulatoria los constituyen las enfermedades de las vías respiratorias superiores (rinitis alérgica y rinitis vasomotora), las enfermedades endocrinas y metabólicas, las afecciones dentales y períodonotales (caries dental, caries de la dentina y caries no especificada), y las enfermedades de las vías respiratorias superiores.

Las prestaciones hospitalarias y las de emergencia responden a otro tipo de demanda, como se puede ver en el Cuadro N° 19. En términos generales, no se encuentran diferencias respecto a lo hallado en los trimestres previos. Así, el parto sigue siendo la más importante causa de demanda de servicios hospitalarios, seguida de enfermedades infecciosas intestinales y enfermedades del aparato digestivo, las que incluyen en los primeros lugares a la apendicitis aguda, al cálculo de la vesícula biliar con otra colecistitis, a la hernia inguinal y la colecistitis crónica. Para este trimestre las enfermedades de las vías respiratorias superiores son desplazadas por enfermedades endocrinas y metabólicas y neumonías e influenza.

Las prestaciones de emergencia corresponden, nuevamente, en gran medida a hallazgos clínicos y de laboratorio anormales y afecciones mal definidas (básicamente signos o síntomas que no llegan a definirse adecuadamente en la emergencia y que probablemente ameritan estudios posteriores en servicios ambulatorios o de hospitalización hasta precisar un diagnóstico). Los traumatismos de miembros superiores e inferiores son otras importantes causas de demanda de servicios de emergencia, así como, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas, los traumatismos de cabeza y cuello, las enfermedades infecciosas intestinales y las infecciones respiratorias agudas superiores e inferiores, de forma muy parecida a lo observado en el trimestre previo.

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34

Cuadro Nº 19Diez primeras causas de demanda hospitalaria y en emergencia

(distribución porcentual)Cuarto trimestre 2005


El análisis por grupos de edad refuerza la evidencia de la importancia relativa (porcentual) de las infecciones respiratorias agudas como causas de demanda de atención; disminuye paulatinamente conforme aumenta la edad de los asegurados atendidos, pasando de un 29% de toda la demanda en los niños preescolares a 4% en los adultos mayores (Cuadro N° 20). Respecto a trimestre previos se observa una mayor dispersión de las causas de demanda, la cual se incrementa a medida que aumenta la edad de los pacientes; así, para los preescolares las dos principales concentran más del 45%, para el resto de menores de edad las dos primeras congregan al 36%, en el caso de los adultos, 21%, y para los adultos mayores las dos primeras agrupan al 35%.

Cuadro Nº 20Diez primeras causas de demanda por grupos de edad

(distribución porcentual)Cuarto trimestre 2005

Fuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

El perfil de demanda por edades muestra las diferencias descritas en trimestres previos. Se mantienen las infecciones respiratorias agudas dentro de las más importantes en todos los grupos de edad, aunque con una ligera disminución; así mismo, las enfermedades respiratorias inferiores crónicas permanecen en los primeros lugares pero con menor peso porcentual, en ambos casos en función a la estacionalidad, ya antes comentada, de este tipo de problemas de salud.

GRUPOS DE CAUSAS* % GRUPOS DE CAUSAS* %

Parto 19.80 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 18.07

Enf. de otras partes del aparato digestivo 12.78 Traumatismos de los miembros inferiores 10.93

Enf. infecciosas intestinales 11.21 Traumatismos de los miembros superiores 8.31

Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7.15 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 7.16

Enf. del aparato urinario 4.43 Traumatismos de la cabeza y cuello 7.10

Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 4.30 Enf . respiratorias inferiores crónicas 6.76

Enf . de los órganos genitales femeninos 3.66 Enf. infecciosas intestinales 6.67

Neumonías e Influenza 3.39 Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 4.65

Tumores benignos 3.32 Enf. del sistema nervioso 3.46

Enf . endocrinas y metabólicas 3.21 Enf . de la piel y del tejido subcutáneo 3.31

PRESTACIONES HOSPITALARIAS PRESTACIONES DE EMERGENCIA

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Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 28.55 24.02 12.82 4.44 15.82

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Enf . de la piel y del tejido subcutáneo 6.72 7.88 4.72 2.46 5.21

Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7.06 6.96 4.52 2.91 5.06

Enf . de los órganos genitales femeninos 0.21 1.32 7.00 2.02 4.80

Enf. de otras partes del aparato digestivo 1.65 1.97 5.77 5.02 4.60

Factores y contactos diversos con servicios 1.17 0.86 6.52 1.60 4.54

Enf. hipertensiva 0.01 0.03 3.38 22.52 4.23Enf . respiratorias inferiores crónicas 7.19 11.90 2.02 2.16 4.07

GRUPOS DE CAUSAS*Porcentaje (%) respecto al total de causas de demanda

3535

Las Infecciones respiratorias agudas, las enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo y las enfermedades de los órganos genitales femeninos y las enfermedades de la piel y del tejido subcutáneo ocupan los primeros lugares en ambas EPS. En Pacíficosalud hay un mayor peso porcentual de los contactos con servicios de salud para investigación y exámenes respecto a lo que ocurre en Rímac Internacional, mientras que en esta última las infecciones respiratorias agudas tienen mayor porcentaje. Según sexo, las IRAs son importantes en ambos grupos pero a predominio masculino; existe una obvia distribución desigual de las enfermedades del sistema genital y de las de causa obstétrica, y existe un discreto predominio de la enfermedad hipertensiva, de las enfermedades infecciosas intestinales y de las enfermedades crónicas de las vías respiratorias inferiores en los varones y de las enfermedades del aparato urinario en las mujeres.

Son 15 grupos de causas que concentran el 99% de toda la demanda de atención por SCTR y de ellos, los traumatismos de miembros superiores e inferiores acumulan casi el 50% (Gráfico N° 27). Las causas específicas más importantes incluidas en estos dos grupos corresponden a herida de dedos de la mano, fractura de dedos de la mano, traumatismo por aplastamiento del pulgar y otros dedos, herida de la muñeca y de la mano, contusión de la rodilla y contusión de otras partes de la pierna.

Gráfico Nº 27Pareto de las causas* de demanda en asegurados del SCTR.



Las Enfermedades osteomusculares y del tejido conjuntivo (lumbago no especificado, lumbago con ciática, contractura muscular y esguinces y torceduras del tobillo), los traumatismos de la cabeza y cuello, los traumatismos de tronco y pelvis y las quemaduras y corrosiones, son también grupos de causas importantes de demanda y con ellos se acumula el 80% de todas las prestaciones realizadas, al igual que lo ocurrido en el trimestre anterior.

El detalle de las prestaciones para cada una de las variables descritas en este capítulo, puede observarse en el Anexo estadístico.

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CAPITULO V INFORMACIÓN ECONÓMICO-FINANCIERA DEL

SISTEMA DE EPS Este capítulo presenta un análisis comparativo de los resultados económicos - financieros de las EPS, obtenidos en el cuarto trimestre del 2004 y del 2005, utilizando como herramienta de análisis los indicadores que se presentan en el Cuadro N° 21. Estos indicadores, han sido elaborados sobre la base de la información de los estados financieros remitidos al cuarto trimestre de 2004 y 2005, y que se muestran en los Cuadros 22 y 23.

5.1. Liquidez

Al cierre del cuarto trimestre de 2005, se muestran aceptables indicadores de liquidez, los mismos que superan a los presentados al IV trimestre del 2004, situación que a continuación se detalla al interior de cada EPS.

Pacíficosalud mantuvo la tendencia creciente de su capital de trabajo, explicado inicialmente por el proceso de fusión-absorción de Novasalud EPS. En un análisis interno, esta situación responde a los niveles estables de sus disponibilidades líquidas de 11.5 a 11.3 millones, así como las cuentas por cobrar, las mismas que representan, en su conjunto, el 60% de sus activos de corto plazo. Sin embargo no debe dejarse de mencionar que la mayor influencia en los niveles de liquidez está en el incremento en 195% de los Valores negociables, En lo correspondiente a las obligaciones de corto plazo, éstas han experimentado una reducción del 8%, que si bien representa una reducción menor a la experimentada en el tercer trimestre (38%), se ha visto influenciada fundamentalmente por la reducción de las obligaciones bancarias en un 98% respecto a las reportadas a diciembre del 2004. Los comportamientos mencionados explican los niveles de liquidez identificados para el cuarto trimestre del 2005 (2.48).

En el caso de Rímac Internacional, se experimentó el aumento de sus disponibilidades líquidas de 5 a 18 millones (incremento del 260%) debido principalmente a los activos bancarios, asimismo, las Cuentas por Cobrar Comerciales han experimentado un incremento de 4.8 millones, sustentada fundamentalmente por los aportes recibidos. En lo que a sus obligaciones respecta, el incremento de las mismas responde al crecimiento de las Cuentas por Pagar Comerciales en 32%, principalmente. Este comportamiento de las cuentas mencionadas explica los niveles de liquidez de Rímac Internacional en el cuarto trimestre, que ha llevado a superar los indicadores obtenidos en similar período del año 2004 (liquidez corriente de 1.55 y una liquidez efectiva de 0.69). Así, se observa una alta capacidad de asumir sus compromisos de corto plazo con el desarrollo propio de su actividad.

5.2. GestiónLos Gastos Técnicos y de Administración del Sistema, que comprenden los gastos técnicos diversos, administrativos, y comisiones, representaron el 14% de los aportes netos, cifra que responde principalmente por los resultados presentados por Rímac Internacional, que ha reducido los niveles de sus gastos administrativos fundamentalmente. Contrariamente, Pacificosalud evidencia un incremento en sus gastos administrativos del orden del 54% respecto a los niveles alcanzados en diciembre 2004.

En tal sentido, la composición de los gastos administrativos al interior de cada entidad revela que en Pacíficosalud los gastos de personal corresponden al 39% de los gastos administrativos incurridos en el 2005, habiendo experimentado un incremento del 47% respecto a los gastos de personal al cuarto trimestre de 2004, en tanto que, en el caso de Rímazc Internacional, estos gastos representan el 41%. En relación con los servicios de tercerización, en Pacíficosalud, éstos representan el 34% de sus gastos administrativos, participación que se mantuvo respecto a la experimentada en el 2004. Por su parte, Rímac

3737

Internacional mostró un incremento de 5 puntos porcentuales (de 22% a 27%) en la participación de tales servicios respecto al total de sus gastos administrativos. Los demás aspectos considerados en los Gastos de Administración, como son las provisiones, depreciaciones y amortizaciones, tributos y cargas diversas de gestión, han mantenido el comportamiento observado en el año anterior.

De otro lado, la siniestralidad del Sistema aumentó en 2 puntos porcentuales (de 82% a 84%), debido fundamentalmente al significativo incremento observado en Pacíficosalud, cuya tasa aumentó en 6 puntos porcentuales (de 80% a 86%), tendencia que se mantiene también respecto del trimestre anterior. Por el contrario, Rímac Internacional disminuyó su tasa en 5 puntos porcentuales (de 85% a 80%), tendencia similar a la observada el tercer trimestre de 2005.

5.3. RentabilidadEn términos generales se han revertido los resultados negativos obtenidos al cierre del trimestre anterior; sin embargo, los niveles alcanzados no equiparan a los presentados en el mismo período del 2004 (9.4 millones de utilidades netas, con un margen neto de 2%).

La situación señalada se explica por los resultados de Pacíficosalud, cuya pérdida neta, en el período en evaluación, ascendió a 2.4 millones de Nuevos Soles, la misma que se explica por el aumento de su siniestralidad, que redujo su margen bruto de 17% a 11%. En términos del margen neto, éste ha disminuido de 2% en diciembre del 2004 a –1% en el mismo período del 2005, motivado por los mayores gastos administrativos en los que incurrió.

Respecto a la rentabilidad del activo total, Pacíficosalud obtuvo una tasa de -5%, inferior a la obtenida en igual período del año anterior (8%), debiéndose indicar que la tendencia a la baja reportada en el tercer trimestre de 2005 se mantiene. Con relación a la rentabilidad del patrimonio, ésta ha tenido una reducción de 32% en diciembre de 2004 a –13% en diciembre de 2005.

En el caso de Rímac Internacional se observa un incremento del margen neto de 0.5% en diciembre del 2004 a 3%, explicado por la reducción de sus gastos administrativos y la reducción de sus niveles de siniestralidad principalmente. La rentabilidad del activo se ha incrementado en 7 puntos porcentuales, explicado por la utilidad neta alcanzada.

5.4. SolvenciaAl cierre del cuarto trimestre 2005, el capital social de Pacíficosalud se reduce (de 48 a 19.7 millones), debido a la absorción de las pérdidas acumuladas, las cuales disminuyen de -33 a -2 millones, asimismo se registra un capital adicional de 2.0 millones que le permite mostrar una posición patrimonial de 19.4 millones (19.8 millones en el 2004). Por su parte, Rímac Internacional presenta una posición patrimonial al nivel de 13.7 millones a diciembre de 2005 (9.4 millones en el año precedente).

Los indicadores de solvencia que se muestran en el Cuadro N° 24 evidencian una disminución del endeudamiento total y patrimonial de Rímac Internacional, explicado principalmente por el incremento de su Activo (24%) y Patrimonio respectivamente (47%). Las principales cuentas que influyen en esta tendencia, son, como ya se señaló, las disponibilidades líquidas y las cuentas por cobrar comerciales, fundamentalmente.

En el caso de Pacíficosalud, los indicadores de endeudamiento presentados, han experimentado leves aumentos, debido al incremento de sus Cuentas por Pagar Comerciales (23%), las reservas por Aportes no Devengados (74%) y por Prestaciones de Salud (12%), entre las principales.

Por tanto, a nivel del Sistema el indicador de Endeudamiento Total se ha mantenido estable en 0.68, mientras que el de Endeudamiento Patrimonial, mostró una reducción de 0.06 veces en relación con diciembre de 2004.Los aspectos analizados permiten concluir que al cuarto trimestre del 2005, en términos generales, se observa una estabilidad en la posición patrimonial y los niveles de endeudamiento del Sistema.

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4D

ic-0

5CO

NCEPTO

Rím

ac Inte

rnacio

nal

Pacíf

ico

Salu

d

4141

CAPÍTULO VIPROTECCIÓN DEL ASEGURADO AL

SISTEMA DE EPS

6.1. Reclamos en el Sistema de EPSComo se puede apreciar el Cuadro N° 24, en el 2005 se reportaron 3,045 reclamos, exclusivamente referidos a la atención de salud en el Sistema de EPS.

Cuadro Nº 24Reclamos en el Sistema de EPS año 2005

(*) Total de liquidaciones por atenciones ambulatorias, de emergencia, a domicilio y hospitalariasFuente: OSI - Sistema de Información de Reclamos (RS N° 023-2004-SEPS/CD)

Motivo de Reclamos N° %Ámbito administrativo 1,876 62%Afiliación 7 0.2%Cobros Indebidos 614 20.2%Deficiencias en la Información sobre plan de salud 66 2.2%Demora en la atención de carta de garantía 76 2.5%Demora en la atención del reembolso 5 0.2%Demora en los servicios de atención al usuario 70 2.3%Demora o error en registrar pago de aportes del usuario 13 0.4%Error en la calificación de Capa Simple y Capa Compleja 54 1.8%Error en información en los servicios de atención al usuario 1 0.0%Falta de información u orientación 107 3.5%Gastos no cubiertos 236 7.8%

Inconformidad del usuario con la liquidación de gastos por reembolso 65 2.1%

Incumplimiento de citas concertadas 32 1.1%Infraestructura e Indumentaria deficientes 11 0.4%Latencia (Relacionados a derechos y obligaciones del usuario) 3 0.1%Maltrato al usuario 206 6.8%Negación de servicios 88 2.9%No disponibilidad de Servicios de Salud en lugar de residencia 1 0.0%No Distribución de formatos (carné, voucher, hojas de beneficios, solicitudes de afiliación)

12 0.4%

Oportunidad de referencia a Essalud 3 0.1%Otros 206 6.8%Ámbito prestacional 1,169 38%Cambio de medicamento 15 0.5%Capacidad Técnica 102 3.3%Competencia del Médico 445 14.6%Demora en entrega de medicamentos 67 2.2%Discontinuidad de la atención 8 0.3%Falta de insumo médico o equipo necesario para la atención 38 1.2%Inasistencia o demora en las atenciones médicas concertadas 66 2.2%Maltrato al paciente 206 6.8%Resultado de tratamiento 67 2.2%Otros 155 5.1%Total Reclamos Sistema EPS 3,045 1.00Total Prestaciones Sistema EPS (*) 1,193,996Razón Reclamos / Prestaciones x 1000 2.6

42

Del total de reclamos, 1,586 fueron declarados fundados luego del proceso de investigación, de estos dos tercios (1,023) estuvieron referidos a problemas administrativos.

En lo que respecta a “cobros indebidos”, primera causa de reclamo por frecuencia (323) el 53% fue declarado fundado, en tanto que en los referidos a “competencia del médico” (137) el 31% fueron fundados.

El tiempo promedio de los procesos de investigación fue de 13 días en el caso de los reclamos administrativos (rango 1 a 76) y de 19 para los prestacionales (rango 1 a 160).

6.2. Conciliación y Arbitraje en el Sistema de EPSEl Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS se ha constituido en una entidad especializada en salud, que no atiende casos del Sistema de EPS, sino también aquellos relacionados con pensiones del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (88% de los casos atendidos en el presente año) y del Seguro Obligatorio contra Accidentes de Tránsito (seguro no brindado por las EPS; 1%), en tanto que el 11% corresponde a los seguros de salud que brindan las EPS; de éstos, la mitad fueron atendidos mediante el proceso de orientación de reclamos y el resto pasó a la instancia de conciliación y arbitraje.

Cuadro Nº 25Proceso de Reclamos atendidos por el CECONAR,

según tipo de seguro 2005

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS..

En el 2005 se registró un total de 763 casos de controversias presentadas al Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS. Como se muestra en el Cuadro Nº 25, el 65% fue atendido mediante procesos de Conciliación, el 26% corresponde a casos que requirieron Arbitraje y el 9% de los casos se resolvieron mediante un proceso de orientación de controversias. El 98% de los arbitrajes atendidos en el Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS corresponde a casos del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

Como se puede apreciar en el Cuadro Nº 26, del total de reclamos el 58.5% corresponde a Calificación de Invalidez y el 25.7% a Otorgamiento de la Pensión de Invalidez, siendo todos ellos casos del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo.

El 4% de los casos atendidos corresponden a controversias derivadas de las atenciones de salud del Seguro Regular y del Potestativo; similar porcentaje corresponde a las controversias sobre las coberturas que brindan los planes de salud de estos mismo tipos de seguro, y un 3% corresponde a casos vinculados con los pagos de los seguros de salud, tanto referidos a las prestaciones (1.6%) como a los aportes (1.4%).

La tasa de reclamos relacionados con los planes de salud ofrecidos por las EPS, que pasan para su solución, a una segunda instancia, es decir a conciliación o arbitraje en el Centro es de 1.41%, tasa que se halla dividiendo los casos de arbitraje (2) más los de conciliación (42) de los seguros de salud que brindan las EPS, entre el total de Reclamos (3,045) presentados en el Sistema de EPS por atención de salud (Cuadro N° 25).

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 193 456 22 671 88%Seguros de Salud 2 42 41 85 11%Seguro Obligatorio contra Accidentes de Tránsito (SOAT) 2 5 7 1%

197 498 68 763

26% 65% 9% 100%

TIPO DE SEGUROTipo de proceso TOTAL

TOTAL 100%

4343

Cuadro Nº 26Procesos de Reclamos atendidos por CECONAR

según Materia de la controversia 2005

Fuente: Centro de Conciliación y Arbitraje de la SEPS..

Arbitraje Conciliación Orientación Nº %

Calificación de Invalidez 59 387 446 58.5%Demás Problemas del SCTR 1 1 2 0.3%Otorgamiento de Pensión de Invalidez 131 43 22 196 25.7%Elevación de Expediente al IER 2 25 27 3.5%

Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo 193 456 22 671 88.0%

Cobertura de SOAT 3 3 0.4%Incumplimiento en el Pago de Antención Médica 2 2 4 0.5%

Seguro Obligatorio contra Accidentes de Tránsito (SOAT) 2 0 5 7 0.9%

Seguros de Salud - Atención Médica 0 17 14 31 4.1%Malapraxis 1 1 0.1%Deficiencia en el Servicio Prestado 12 11 23 3.0%Falta de información 1 1 0.1%Información - Consentimiento informado 1 1 0.1%Maltrato 3 2 5 0.7%

Seguros de Salud - Cobertura 0 12 19 31 4.1%Cobertura Plan de Servicio de Salud 12 19 31 4.1%

Seguros de Salud - Pagos 2 13 8 23 3.0%Modificación Créditos, Copagos u otras condic. económ. 1 1 5 7 0.9%Modificación de la Forma de Pago 1 1 3 5 0.7%Incumplimientos Contractuales - Falta de pago de aportes 11 11 1.4%

Seguro de Salud 2 42 41 85 11.1%

TOTAL 197 498 68 763 100.0%

MATERIATipo de proceso TOTAL

44

CAPÍTULO VII REPORTE TÉCNICO Y NORMATIVIDAD EN EL

SISTEMA DE EPS

7.1. Encuesta de Satisfacción en el Sistema de EPSEn el presente año se volvió a realizar la Medición de la Expectativa y Percepción de los usuarios del Sistema de EPS, por segunda vez en el ámbito nacional, comprendiendo las provincias de Arequipa, Cajamarca, Lima, y Trujillo. Consistió en la aplicación de ocho cuestionarios estructurados a usuarios del Sistema EPS, ex-usuarios del sistema de EPS, usuarios de EsSalud, usuarios del MINSA, usuarios de seguros particulares, personal médico de las clínicas, personal administrativo de las mismas y responsables de recursos humanos de las empresas.

La medición de calidad, realizada por la UNI, se desarrolló tomando en consideración diversas dimensiones tales como la percepción de los beneficios adquiridos al afiliarse a una EPS, el conocimiento del asegurado sobre el Sistema, el conocimiento de derechos y deberes como asegurado y calidad del servicio recibido; los niveles de información sobre el Sistema EPS y las percepciones sobre el servicio.

Los titulares representaron el 48.48% de los encuestados y los derechohabientes el 51.52%. El 58.8% de los entrevistados fue de sexo femenino y el grupo de edad más numeroso fue el de 26 a 35 años.

Principales resultados del estudio de usuarios:

El tiempo que el paciente espera para ser atendido por el médico (Gráfico N° 28), es un elemento importante de la calidad. El 53.7% de los usuarios mencionaron que el tiempo promedio de espera desde que llega a la clínica hasta atenderse con el médico es menos de media hora, el 29.2% espera en promedio menos de una hora. En ese marco, el 76.1% de los usuarios manifiestan que la última cita en consultorio le fue otorgada por la clínica para el mismo día, el 9.8% demoró un día, el 5.3% dos días, el 2.3% tres días, el 5.4 más de tres días y el 1.2% no saben. En Trujillo la demora en un día es 20.5%, en las otras ciudades en menos.

Gráfico Nº 28Tiempo de espera para atenderse con el médico

Fuente: Encuesta de Satisfacción en el Sistema de EPS. 2005

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Arequipa

Cajamarca

Trujillo

Lima

Total

Menos de media hora Menos de una hora Menos de una hora 1/2Menos de dos horas Dos o más horas Ns/ Nc

53.7 29.2 5.8 5.5 4.3

50.1 30.3 7.5 6.7 4.2

51.1 31.3 5.5 5.0 5.0

56.7 25.9 7.4 6.0

58.3 28.8 7.0

4545

De otro lado, a escala nacional, la mayoría de los usuarios encuestados (84.1% del total) manifestó que no habían tenido inconveniente con el servicio prestado por alguna de las clínicas afiliadas a la EPS.

Gráfico Nº 29Inconveniente con el servicio prestado por alguna de las

clínicas afiliadas a su EPSque le ha brindado atención en los últimos 6 meses


Otro aspecto de gran importancia es la interacción entre los usuarios y el personal del establecimiento, tanto administrativo como asistencial. Es gratificante que en todos los aspectos evaluados, 8 de cada 10 entrevistados calificó como muy bueno o bueno el desempeño del personal administrativo (Gráfico N° 30).

Gráfico Nº 30Calificación del personal Administrativo, a escala nacional


De manera similar, el personal asistencial no médico en todos los aspectos considerados en la evaluación (amabilidad y cortesía, respeto, tolerancia, preocupación por atender, oportunidad, conocimiento y vestuario) también 8 de cada 10 los calificaron como muy bueno o bueno. Sin embargo, fue el personal y la atención médica lo que mereció las mejores calificaciones, como se aprecia en el Cuadro N° 27.

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Arequipa Cajamarca Trujillo Lima Total

Si No

17.9

82.1

13.4

86.6

14.7

85.3

16.9

83.1

15.9

84.1

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Porcentaje

Amabilidad y cortesía

Respeto

Tolerancia

Preoucpación por atender

Conocimiento de su labor

Vestuario (uniforme)

Muy buena Buena Regular Mala Ns/ Nc

15.4 74.5 8.40.9

14.5 69.9 13.6 1

13.5 63.1 20.52.4

13.1 66.5 18.61.3

0.5

15.1 72.7 11.40.4

16.4 69.5 13.10.8

0.3

0.7

1

0.5

0.4

46

Cuadro Nº 27Porcentaje de satisfacción con la atención médica a nivel nacional


Asimismo, el 85% consideró que había recibido más beneficios al pasarse a una EPS que cuando estaba solo en EsSalud. Más aún, el 97.5% de los encuestados consideró que el Sistema de EPS es una buena alternativa para la atención de los asegurados y el 77.2% de los usuarios manifestaron estar satisfechos con el servicio recibido de las clínicas afiliadas al Sistema EPS, 12.9% muy satisfechos y solamente el 9.3% estaba poco satisfecho (Gráfico N° 31).

Si bien bastante alentadores los resultados encontrados, aún hay bastante por mejorar y algunas cosas por corregir. Entre los aspectos no tan satisfactorios se encontró que un 43% no tiene claro su derecho a la atención en EsSalud de problemas de capa compleja, cerca de un 30% consideró que un seguro privado era mejor que el Sistema de EPS y tan solo un 20%, en Lima, conoce la existencia de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

Gráfico Nº 31Nivel de satisfacción con el servicio recibido de las clínicas

afiliadas al sistema EPS por ciudad


Principales resultados del estudio de prestadores:

El 96.6% del personal médico encuestado afirmó tener conocimiento del Sistema EPS aunque el 56,6 % manifestó estar poco informado. Merece resaltarse que aunque sienten que la carga de trabajo no va de acuerdo con el incremento de sus ingresos, el 66.4% de los médicos están “Muy satisfechos o Satisfechos” con el Sistema y el 88,4% (Gráfico N° 32) de los encuestados reconocen que es una buena alternativa para la atención de salud de los asegurados. Adicionalmente, el 50,2% de los médicos encuestados recomendaría el Sistema de EPS, el 29,7% mencionaron al Sistema de Seguros Privado, el 12% recomendaría a EsSalud.

Profesionalismo 46.3 49.5 3.9 0.2 0.2 Eficacia en el diagnóstico 38.2 53.7 6.2 0.7 1.2 Medicación empleada 34.6 55.7 7.6 0.7 1.5

Respeto a su intimidad 37.3 59 2.6 0.2 0.7 Tiempo que dedicó 32.5 58.7 8 0.5 0.3 Confianza y seguridad 34.9 59.6 4.5 0.5 0.4 Limpieza e higiene 39.3 58.1 2.3 0.1 0.2

CRITERIO Muy buena Buena Regular Mala Ns/ Nc

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Arequipa

Muy satisfecho

Porc

ent

aje

Cajamarca Trujillo Lima Total

Satisfecho Poco satisfecho Nada satisfecho

7.30.6 0.4 0.5

10.6

80.8

1.3

10

79.8

9.7

11.1

75.3

13.7

18

74.1

7.5

12.9

77.2

9.3

4747

Gráfico Nº 32El Sistema de EPS es buena alternativa para la atención de salud de los

asegurados (médicos)


En lo referente al personal administrativo de las entidades vinculadas, el 96% afirmó tener conocimiento del Sistema EPS y el 68,3% de los encuestados no ha tenido problemas en su labor con la implementación del Sistema de EPS en la clínica. EL 74,7% del Personal Administrativo manifestaron estar “Satisfechos” con la Implementación del Sistema EPS en la clínica y el 9,5% mencionaron encontrarse “Muy satisfecho”; mientras que 15% manifestaron que estaban “Poco satisfechos”.

De manera similar a los asegurados, el 97,6% (Gráfico N° 33) del personal administrativo entrevistado manifestó que el Sistema de EPS es una Buena Alternativa para la Atención de Salud de los asegurados.

Gráfico Nº 33El Sistema de EPS es buena alternativa para la atención de salud de los

asegurados (administrativos)


En resumen, los resultados del estudio son satisfactorios, ratifican los hallazgos de las encuestas realizadas en años anteriores y muestran que nueve de cada diez usuarios manifiestan estar muy satisfechos o satisfechos con el servicio de las clínicas afiladas al Sistema EPS. Sin embargo, será necesario trabajar para que se reduzca el inadecuado conocimiento que un considerable porcentaje de asegurados tiene sobre algunos temas impor tantes, como los referidos a características del plan de salud, atención de capa compleja en EsSalud y existencia de la SEPS.

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

Arequipa

Porc

enta

je

Cajamarca Trujillo Lima Total

Si No

2.4 10.9 7 13.5 11.6

97.6 89.1 93 86.5 88.4

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Arequipa Cajamarca Trujillo Lima Total

Porc

enta

je

Si No

100 100 100 97 97.6

48

7.2. Responsabilidad Institucional: una vía para la protección de los derechos1

Por: Mario Ríos Barrientos2

A raíz de la aprobación por el Congreso de la Republica de la Ley de Derechos del Paciente en agosto del 2003, adquirió en el país relevancia el debate acerca de la Responsabilidad frente a daños en los servicios de salud.

La alternativa frente al tema de responsabilidad optada por los legisladores era la de establecer un Seguro Médico por Responsabilidad Civil que debía ser pagado por los galenos con el objetivo de tener un sistema de resarcimiento que garantice a los individuos la indemnización frente a los daños causados.

¿Qué lleva a pensar en estas alternativas? En muchos debates se ha dicho que la actual legislación es suficiente para la protección de los derechos de las personas en un establecimiento de salud. El tema cotidiano es que las personas que sufren daños no encuentran espacios institucionales para el ejercicio de la justicia y por lo tanto para la satisfacción de sus demandas.

En el Informe presentado, oficio Nº 1180-2003-IG, por la Inspectoría General del Ministerio de Salud, el 30 de setiembre del año 2003, se dice: “Los actos y condiciones subestándares tienen a su vez causas que debemos identificar para ser corregidas”, para luego pasar a decir en la página 5 del mismo informe que “La situación comentada genera que cuando se ocasiona un daño al usuario de un establecimiento de salud, como consecuencia de un acto subestandar (Deficiente actuación del personal) o una condición subestandar (Ambiente asistencial inadecuado) o por una combinación de ambos. El perjudicado, de pretender presentar una queja y/o denuncia, no encuentra una vía sistematizada que le garantice un adecuado manejo de la misma, lo que originará que a pesar de tener asidero su reclamo, se le dificultará o no logrará el acceso a su derecho de indemnización, situación que al difundirse, desalentará a cualquier otra persona que se encuentre en las mismas condiciones, a invertir tiempo y dinero en presentar una demanda similar”.

Lamentablemente los legisladores optaron por la salida aparentemente más sencilla y abandonaron un abordaje comprensivo del problema que subyace en las constantes interpelaciones públicas a la calidad de los servicios. A nuestro juicio hay un problema de carácter social, económico, político y jurídico que se está soslayando en la discusión de la responsabilidad.

Lo social: Aludimos en este campo a que una barrera de acceso a los servicios es la falta de calidad de los mismos y las frecuentes vulneraciones de derechos que se dan al interior de los servicios, los componentes de este proceso lo podemos ver en la institucionalización de doble tarifa en los servicios de salud a partir de la organización de clínicas, que lleva a trato diferenciado en función de la capacidad económica de los usuarios consolidando en algún aspecto sistemas de discriminación en el acceso a los servicios.

Lo económico: alude a la baja inversión del Estado en la mejora de los servicios de salud habiendo trasladado las dos terceras partes del financiamiento de la salud del país a los ciudadanos con las consiguientes ampliaciones de las brechas entre ricos y pobres. Este abandono de la inversión del Estado en el sistema prestacional es fuente del incremento de riesgos en la salud de la población por no existir sistemas de bioseguridad, mejora de la infraestructura, pudiendo permitir el desarrollo de las condiciones subestándar.

1 Este sección constituye un espacio que permite debatir temas de importancia para el Sistema de EPS y expresar puntos de vista desde ópticas diversas, que no necesariamente son compartidas por la SEPS en su integridad.

2 Abogado, Maestro en Salud Pública, Profesor Asociado de la Facultad de Salud Publica de la Universidad Peruana Cayetano Heredia y Presidente de la Asociación Peruana de Derecho Sanitario.

4949

Lo político: La mejora de la calidad del sistema prestacional no está presente en la agenda cotidiana de los actores políticos de la sociedad, lo que lleva a una preocupación por el mismo, sólo en el ámbito de las demandas salariales que puedan ejercer los gremios profesionales y sindicales, sin ir a un proceso de cambios que impulse los procesos de certificación de la calidad de los establecimientos de salud y mejora de la idoneidad de los profesionales de salud a través del impulso de sistemas de recertificación de las competencias.

Lo jurídico e institucional: Aquí aludimos a que el marco normativo no protege los derechos de los usuarios y el marco institucional es propicio para la vulneración de los derechos, al no aplicarse en el ámbito de los servicios de salud las reglas que deben ser materia de la base de las relaciones entre los distintos actores.

Aún con la debilidad del marco jurídico para el ejercicio de los derechos, debemos decir que en el ámbito de la salud tenemos una baja aplicación de los mecanismos tradicionales del derecho. Existe el Art. 48 de la Ley General de Salud, que dice: “El establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es solidariamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al paciente, derivados del ejercicio negligente, imprudente o imperito de las actividades de los profesionales, técnicos o auxiliares que se desempeñan en éste con relación de dependencia. Es exclusivamente responsable por los daños y perjuicios que se ocasionan al paciente por no haber dispuesto o brindado los medios que hubieren evitado que ellos se produjeran, siempre que la disposición de dichos medios sea exigible atendiendo a la naturaleza del servicio que ofrece”.

Este enunciado planteado en el Art. Nº 48, esta aludiendo a dos condiciones: a la responsabilidad profesional sobre las que el profesional debe responder por los daños causados y la institución concurre solidariamente; y la responsabilidad exclusiva de la institución en caso el daño sea atribuible a ella. La evaluación que podemos hacer de la aplicación de este artículo al campo del derecho es muy pobre y en el análisis jurídico que hacemos de la misma encontramos varios elementos que pueden llevar a su inaplicabilidad jurídica y a su falta de viabilidad política y financiera.

Veamos, en el primer caso de la responsabilidad solidaria el establecimiento acude en ayuda de su trabajador si este resultara responsable, entonces primero deberá determinarse si hay responsabilidad individual o la llamada responsabilidad subjetiva, como se ha dicho al no estar establecido los criterios para determinar el acto estándar, como se puede determinar que estamos frente a un acto subestándar y la necesidad de establecer la responsabilidad profesional lleva a la determinación de la misma en un proceso penal y/o civil que muchas veces lleva tiempos indefinidos.

Veamos el segundo caso, supongamos que estuvieran establecidos los criterios para determinar el acto como conforme a la llamada “Lex artis Ad hoc”, es decir respetando los estándares y sin embargo, la persona sufre daños por las condiciones subestándares en la que se ofrece la asistencia a las personas la norma establece que debe responder la institución.

El problema viene cuando no es posible determinar una sola fuente de del daño y en este caso la responsabilidad es difusa, ¿quién debe responder? En la legislación actual no está claro cómo hacer frente a esta situaciones.

La situación de desprotección de derechos en este campo se consolida y hace ineficaz el acceso a justicia frente a vulneraciones de derechos que puedan ocurrir en los servicios de salud. Por ello, que además de resolver los aspectos normativos para determinar los actos estándares y las condiciones estándares para el desarrollo del acto médico, se debe dar una marco de protección que ubique la responsabilidad en las entidades prestadoras de salud.

Esto implica colocar como sujeto principal de la responsabilidad a las instituciones para que ellas sean las que respondan sobre la calidad de las prestaciones que ofrecen y desde esta ubicación vean los mecanismos más eficaces para el acceso a justicia frente a los daños que puedan ocasionar el desarrollo de sus actividades.

50

La responsabilidad en las instituciones establecerá vías más rápidas y eficaces para la reparación, el ciudadano no tendrá que esperar la culminación de un proceso judicial oneroso y podrá mediante el uso de mecanismos de dialogo y negociación acceder a una resolución de la controversia. Esto no implica, si resultará de la investigación, exonerar de la responsabilidad a los infractores, por el contrario las instituciones podrán abrir procesos de investigación interna para esclarecer lo realmente sucedido, es decir, si el daño fue ocasionado por un acto subestándar o una condición subestándar. Si fuera el primer caso deberá abrir proceso administrativo y/o laboral para sancionar la conducta y deberá informar a la autoridad judicial cuando esta sea un delito. En el segundo caso deberá asumir la responsabilidad y corregir los procesos que generaron el daño.

De esta manera, la persona vulnerada en sus derechos podrá tener una reparación que para el funcionamiento de la misma podrá ser progresiva, no se busca establecer grandes indemnizaciones, se trata de resolver los conflictos y satisfacer los derechos haciendo justicia. Así como promovemos una medicina basada en evidencias debemos lograr la construcción de una medicina basada en el respeto de los derechos y responsable de los daños que pueda ocasionar su actividad.

7.3. Normatividad Vigente Emitida por la SEPS en el Cuarto Trimestre

Nº de Resolución Fecha de publicación Asunto

1. NORMA QUE APRUEBA EL MODELO TEDEF-EV Y EL MODELO TEDEF -EPS PARA LA

TRANSMISION ELECTRONICA DE INFORMACION ESTANDARIZADA DE LAS PRESTACIONES DE SALUD QUE BRINDAN LAS EPS

Res. N° 061-2005-SEPS/S 10-11-05

Aprueba el modelo TEDEF - EV y el modelo TEDEF -EPS, con la estructura de datos, los procedimientos estandarizados para denominar o nombrar los archivos magnéticos, el listado de las entidades vinculadas que inicialmente harán uso del sistema y el cronograma para la realización de la transmisión electrónica de la información usando el modelo TEDEF -EV.

2. NORMA QUE ESTABLECE EL PROCEDIMIENTO PARA CUMPLIR LO DISPUESTO EN

LA RESOLUCIÓN DE SUPERINTENDENCIA N° 047 -2005-SEPS/CD, REFERENTE A LA INFORMACIÓN QUE LAS EPS DEBEN PROPORCIONAR SOBRE LOS MONTOS DE LOS APORTES QUE SON FINANCIADOS CON CARGO AL MONTO DEL CREDITO DERIVADO DE LAS APORTACIONES A ESSALUD

Res. N° 034 -2005-SEPS/IG 01-12-05 (*)

Dispone que las EPS, antes de la entrada en vigencia del cronograma establecido en la Resolución de Superintendencia Nº 047 -2005-SEPS/CD, deberán requerir por escrito a las Entidades Empleadoras, el envío de la información mensual del monto total de la planilla de los trabajadores afiliados al plan de salud contratado.

Asimismo, establece el formato en el cual las EPS deberán reportar mensualmente a la SEPS la información sobre el monto de los aportes financiados con cargo al crédito contra las aportaciones a EsSalud.

5151

ANEXO ESTADÍSTICOTabla Nº 1

Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al RegistroCuarto Trimestre 2005- Lima y Callao

Fuente: Registro de Empresas y Entidades Vinculadas – SEPS

Tabla Nº 2Empresas y Entidades Vinculadas incorporadas al Registro

Cuarto Trimestre 2005- Provincias diferentes a Lima y Callao


Tabla Nº 3Empresas y Entidades Vinculadas retiradas del Registro

Durante el Cuarto Trimestre 2005


Rimac Int. PacificosaludClínica San Pablo S.A.C. X X

Sociedad Francesa de Beneficencia X X

Consultorios Dentales Molina S.A. XOdontocenter S.R.L. X

Odontocenter S.R.L. X

Policlínicos Odontológicos Odontocenter S.R.L. XTomografías Figueroa S.C.R.L. (Tomof S.R.L.) XResonancia Magnética S.A. (RESOMASA) X

Clínicas

Servicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Consultorios Odontológicos

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

Rimac Int. PacificosaludGolbert Juan Isern Babilonia XTimoteo Rolando Fritas Uribizagástegui XVíctor Manuel Antonioli Lévano X

Consultorios OdontológicosOdontolaser Representaciones y Servicios Generales E.I.R.L. X

Policlínicos Odontológicos Clínica Dental Gamarra E.I.R.L. XServicios de Apoyo Diagnóstico y Terapéutico

Corporación Nacional de Angioplastía S.R.L. X X

Servicios de Traslado de PacientesFMC Medical Center Centro de Diagnóstico S.A. X X

Consultorios Médicos Particulares

Tipo de Entidad Razón SocialVinculación con EPS

02-0532-C Multident S.R.L. Lima 21/11/2005

04-0691-C Víctor Manuel Arrascue Dulanto Lima 21/11/2005

03-0607-CAsociación Civil Asistencia Social Cristal (Médica Pucallpa)

Pucallpa 21/11/2005

03-0637-CAsociación Civil Asistencia Social Cristal (Médica Norte)

Lima 21/11/2005

01-0312-C Oftalmo Sur Instituto de Ojos S.A.C. Tacna 13/12/2005

00-0195-C Natural Dent S.A. Lima 14/12/2005

02-0594-C Natural Dent S.A. Lima 14/12/2005

Ubicación FechaN° de Registro Razón Social

52

Tabla Nº 4Evolución de los aportes captados y los gastos en prestaciones de salud

por cada EPS Tipo de seguro - nuevos solesTrimestres 2004 – 2005

Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS

Tabla Nº 5Evolución de los aportes captados y los gastos en prestaciones de salud

por cada EPS y tipo de seguroEstructura porcentual por trimestres



Rímac Int. 108.11 107.68 93.23 96.98 101.20 97.00 98.93 99.90 97.99

Novasalud 98.26 95.04 90.64

Pacíficosalud 94.16 96.28 94.29 93.53 93.49 98.14 95.50 96.30 102.24

TOTAL 101.19 99.66 92.68 94.67 96.11 97.72 96.84 97.79 100.44

Rímac Int.

Novasalud 100.04 93.13 96.41

Pacíficosalud 9.73 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07

TOTAL 100.04 93.13 96.09 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07

Rímac Int. 6.10 6.16 7.16 4.94 6.42 5.24 6.36 4.67 5.46

Novasalud 5.83 8.09 5.93

Pacíficosalud 3.89 4.44 6.39 5.14 7.50 6.85 7.53 7.28 5.88

TOTAL 5.71 6.47 6.70 5.02 6.82 5.82 6.79 5.57 5.61

Rímac Int. 60.49 55.65 46.85 46.35 48.39 47.04 48.57 46.93 45.88

Novasalud 71.38 67.85 64.61

Pacíficosalud 70.47 74.77 74.80 71.12 71.71 74.17 70.16 69.82 70.50

66.27 64.47 60.01 60.38 61.27 61.39 59.70 58.17 57.83

Consolidado

TOTAL SISTEMA

TIPO DE SEGURO Y EPS

Regular

Potestativos

SCTR


Rímac Int 97% 101% 83% 87% 90% 88% 89% 88% 84%Novasalud 89% 87% 82%Pacíficosalud 85% 84% 84% 82% 83% 89% 85% 87% 86%TOTAL 91% 91% 83% 84% 86% 88% 87% 87% 85%Rímac IntNovasalud 86% 76% 73%Pacíficosalud 7% 71% 83% 91% 78% 86% 87%TOTAL 86% 76% 73% 71% 83% 91% 78% 86% 87%Rímac Int 32% 37% 50% 31% 43% 36% 50% 30% 36%Novasalud 46% 59% 46%Pacíficosalud 30% 34% 48% 31% 47% 39% 48% 41% 41%TOTAL 35% 43% 49% 31% 45% 37% 49% 34% 38%Rímac Int 89% 92% 78% 79% 83% 81% 84% 80% 77%Novasalud 87% 84% 80%Pacíficosalud 83% 83% 83% 79% 81% 86% 83% 84% 83%

87% 86% 80% 79% 82% 84% 83% 82% 81%

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

5353

Tabla Nº 6Evolución de los aportes per cápita mensual por cada EPS

y tipo de seguro Nuevos soles. Trimestres 2003 – 2005

Tabla Nº 7Evolución del Gasto per cápita mensual en prestaciones de salud

otorgadas por cada EPS y tipo de seguro – nuevos solesTrimestres 2003 – 2005

0 IV 2003 I 2004 II 2004 III 2004 IV 2004 I 2005 II 2005 III 2005 IV 2005

Rímac Int. 111.36 106.12 112.91 111.85 112.25 110.38 111.37 113.34 116.30 Novasalud 110.42 109.82 109.89 Pacíficosalud 110.59 113.99 112.45 113.63 112.48 110.57 112.33 110.89 119.28 TOTAL 110.83 109.84 111.70 113.04 112.40 110.50 111.95 111.90 118.02

Rímac Int.

Novasalud 116.50 123.14 131.26 Pacíficosalud 143.60 149.43 146.20 134.84 133.03 123.92 125.54 TOTAL 116.50 123.14 131.30 149.43 146.20 134.84 133.03 123.92 125.54

Rímac Int. 18.83 16.57 14.18 15.71 14.92 14.52 12.75 15.43 15.04 Novasalud 12.76 13.71 12.89 - Pacíficosalud 13.02 12.91 13.25 16.36 15.87 17.34 15.72 17.60 14.26 TOTAL 16.31 15.20 13.68 15.96 15.27 15.54 13.83 16.18 14.76

Rímac Int. 68.17 60.22 59.70 58.97 58.02 58.19 57.72 58.87 59.27 Novasalud 82.34 80.99 81.26 - Pacíficosalud 84.99 90.32 90.50 89.98 88.14 86.07 84.94 83.24 84.64

76.44 74.65 74.89 76.53 74.65 72.94 71.75 70.85 71.59

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR


Rímac Int. 108.11 107.68 93.23 96.98 101.20 97.00 98.93 99.90 97.99

Novasalud 98.26 95.04 90.64

Pacíficosalud 94.16 96.28 94.29 93.53 93.49 98.14 95.50 96.30 102.24

TOTAL 101.19 99.66 92.68 94.67 96.11 97.72 96.84 97.79 100.44

Rímac Int.

Novasalud 100.04 93.13 96.41

Pacíficosalud 9.73 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07

TOTAL 100.04 93.13 96.09 105.54 120.68 122.21 104.37 106.21 109.07

Rímac Int. 6.10 6.16 7.16 4.94 6.42 5.24 6.36 4.67 5.46

Novasalud 5.83 8.09 5.93

Pacíficosalud 3.89 4.44 6.39 5.14 7.50 6.85 7.53 7.28 5.88

TOTAL 5.71 6.47 6.70 5.02 6.82 5.82 6.79 5.57 5.61

Rímac Int. 60.49 55.65 46.85 46.35 48.39 47.04 48.57 46.93 45.88

Novasalud 71.38 67.85 64.61

Pacíficosalud 70.47 74.77 74.80 71.12 71.71 74.17 70.16 69.82 70.50

66.27 64.47 60.01 60.38 61.27 61.39 59.70 58.17 57.83

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

54

Tabla Nº 8Evolución de la siniestralidad mensual por cada EPS y tipo de seguro


Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS

Tabla Nº 9Evolución de la siniestralidad acumulada anual por cada EPS

Diciembre 2004 – 2005

NOTA: Corresponde a la siniestralidad acumulada de doce meses, en cada caso. La información de Novasalud corresponde a doce meses acumulados sólo hasta el mes de julio 2005 Fuente: Reporte mensual de afiliación, aportes y prestaciones de las EPS


Rímac Int 97% 101% 83% 87% 90% 88% 89% 88% 84%Novasalud 89% 87% 82%Pacíficosalud 85% 84% 84% 82% 83% 89% 85% 87% 86%TOTAL 91% 91% 83% 84% 86% 88% 87% 87% 85%Rímac IntNovasalud 86% 76% 73%Pacíficosalud 7% 71% 83% 91% 78% 86% 87%TOTAL 86% 76% 73% 71% 83% 91% 78% 86% 87%Rímac Int 32% 37% 50% 31% 43% 36% 50% 30% 36%Novasalud 46% 59% 46%Pacíficosalud 30% 34% 48% 31% 47% 39% 48% 41% 41%TOTAL 35% 43% 49% 31% 45% 37% 49% 34% 38%Rímac Int 89% 92% 78% 79% 83% 81% 84% 80% 77%Novasalud 87% 84% 80%Pacíficosalud 83% 83% 83% 79% 81% 86% 83% 84% 83%

87% 86% 80% 79% 82% 84% 83% 82% 81%

Consolidado

TOTAL SISTEMA


Regular

Potestativos

SCTR

EPS Dic-04 Ene-05 Feb-05 Mar-05 Abr-05 May-05 Jun-05 Jul-05 Ago-05 Sep-05 Oct-05 Nov-05 Dic-05

Rímac Int. 83% 81% 81% 80% 81% 81% 81% 81% 81% 82% 81% 80% 80%

TOTAL SISTEMA 82% 81% 81% 81% 82% 82% 83% 84% 84% 84% 84% 84% 84%

Pacíficosalud 81% 82% 82% 83% 85% 84% 85% 85% 85% 86% 86% 86% 86%

5555

Tabla Nº 10Cantidad de prestaciones de salud liquidadas por las EPS

distribuidas según variables de interés.Cuarto trimestre del 2005

Nota: Luego de excluir las liquidaciones correspondiente sólo a dispensación de medicamentos o realización de exámenes auxiliares Sólo para Seguro Regular y PotestativoExisten 5,578 “missing values” para el dato edadFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

Tabla Nº 11Indicadores prestacionales Cuarto trimestre del 2005

Nota: Liquidaciones sólo por prestaciones de salud, realizadas a afiliados regulares y potestativosLos indicadores 1 y 2 son acumulables y consideran atendidos y atenciones en CCEE sólo por morbilidad (se excluyen chequeos), los demás indicadores corresponden al trimestreFuente: Reportes Mensual de Afiliados, Aportes y Prestaciones de las EPS. Base de datos de prestaciones remitida por las EPS.

Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres Total

0 a 4 años 12,622 11,047 24,409 21,259 37,031 32,306 69,337

5 a 17 años 10,435 10,118 20,086 18,716 30,521 28,834 59,355

18 a 59 años 39,939 59,980 72,964 119,456 112,903 179,436 292,339

60 años a más 5,881 9,568 11,609 16,185 17,490 25,753 43,243

Ambulatoria 56,950 76,136 109,089 151,313 166,039 227,449 393,488

Domiciliaria 4,804 5,972 8,419 10,421 13,223 16,393 29,616

Hospitalaria 981 1,670 1,104 2,159 2,085 3,829 5,914

Emergencia 6,341 7,297 10,281 11,160 16,622 18,457 35,079

68,877 90,713 129,068 175,616 197,945 266,329 464,274

Tipo de prestación

Total

Grupos de edad

Rímac Internacional PacíficosaludVariable Categorías

Sistema

Atendidos en CCEE 112,038 151,277 263,315Afiliados 112,881 169,165 282,046

992.53 894.26 933.59Atendidos en CCEE 112,038 151,277 263,315Atenciones en CCEE 563,275 974,648 1,537,923

5.03 6.44 5.84Nº de Egresos hospitalarios 2,651 3,263 5,914Afiliados 112,881 169,165 282,046

23.48 19.29 20.97Nº de Egresos hospitalarios 2,651 3,263 5,914At. Amb. =CCEE + domic. + emerg. 157,500 300,683 458,183

1.68 1.09 1.29Cesáreas 295 466 761Partos 445 641 1,086

66.29 72.70 70.07Gasto en Farmacia 15,928,975 33,140,579 49,069,554Gasto total 39,814,974 80,200,478 120,015,452

40.01 41.32 40.89Nº de días de internamiento 8,021 10,846 18,867Nº de Egresos hospitalarios 2,651 3,263 5,914

3.03 3.32 3.19Nº de días entre recepción y liquidac. 2,830,162 5,267,109 8,097,271Nº de liquidaciones 182,143 367,733 549,876

16 14 158

Prontitud de pago promedio: (Días entre recepción y liquidación/ Liquidaciones)

5Tasa de Cesáreas: (Cesáreas/Partos) x 100

6Porcentaje de gasto en farmacia: (Gasto en farmacia/Gasto total) x 100

7Estancia hospitalaria promedio: (Días de internamiento/Egresos)

3Tasa de Hospitalización: (Egresos /Afiliados) x 1,000

4Razón de hospitalizaciones vs atenciones ambulatorias (Egresos/Atenciones amb.) x 100

Nº Indicador VariablesRímac

Internacional Pacificosalud Sistema

1Tasa de atención en consulta externa (Atendidos en CCEE/Afiliados) x 1,000

2Concentración en consulta externa: (Atendidos / Atenciones)

56

Tabla Nº 12Causas de demanda de atención asegurados regulares y potestativos

en el Sistema de EPS, Cuarto trimestre 2005

Nota: Lista de 71 Grupos de causas, adaptada en base a la Lista 6/67 de OPSFuente: Bases de datos de prestaciones de las EPS

GRUPOS DE CAUSAS* N° % % ACUMULADOInfecciones respiratorias agudas sup. e inf. 73,456 15.81 15.81Chequeos médicos y análisis 34,540 7.43 23.24Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 34,129 7.34 30.58Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 24,219 5.21 35.79Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 23,521 5.06 40.85Enf. de los órganos genitales femeninos 22,286 4.80 45.65Enf. de otras partes del aparato digestivo 21,376 4.60 50.25Factores y contactos diversos con servicios 21,083 4.54 54.78Enf. hipertensiva 19,717 4.24 59.03Enf. respiratorias inferiores crónicas 18,900 4.07 63.09Trastornos del ojo y sus anexos 17,388 3.74 66.83Enf. infecciosas intestinales 17,377 3.74 70.57Enf. endocrinas y metabólicas 16,848 3.63 74.20Enf. de las vías respiratorias superiores 15,756 3.39 77.59Afecciones dentales y periodontales 13,841 2.98 80.57Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 12,676 2.73 83.29Enf. del aparato urinario 10,007 2.15 85.45Enf. del oído y de la apófisis mastoides 7,869 1.69 87.14Traumatismos de los miembros inferiores 7,536 1.62 88.76Enf. del sistema nervioso 7,523 1.62 90.38Traumatismos de los miembros superiores 4,868 1.05 91.43Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 4,456 0.96 92.39Enf. de los órganos genitales masculinos 3,601 0.77 93.16Traumatismos de la cabeza y cuello 3,568 0.77 93.93Tumores benignos 2,767 0.60 94.53Otras enfermedades del aparato circulatorio 2,364 0.51 95.03Otras enfermedades del aparato respiratorio 1,744 0.38 95.41Enf. sanguíneas y de la inmunidad 1,733 0.37 95.78Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 1,437 0.31 96.09Traumatismos diversos y en partes no especificadas 1,394 0.30 96.39Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo 1,390 0.30 96.69Traumatismos de tronco y pelvis 1,332 0.29 96.98Enf. isquémica del corazón 1,273 0.27 97.25Parto 1,086 0.23 97.45Neumonías e Influenza 1,080 0.23 97.63Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 908 0.20 97.81Enf. de la cavidad bucal 876 0.19 97.96Otros traumatismos accidentales o previstos 807 0.17 98.10Anomalías congénitas 651 0.14 98.24Congelamiento y complicaciones de traumatismos 637 0.14 98.38Trastornos mentales y del comportamiento 603 0.13 98.51Enfermedad cerebrovascular 464 0.10 98.61Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 461 0.10 98.71Quemaduras y corrosiones 455 0.10 98.80Tumores malignos de los órganos genitourinarios 452 0.10 98.90Tumores de comportamiento desconocido 428 0.09 98.99Deficiencias de la nutrición 416 0.09 99.08Atención relacionada con el feto y complic. del parto 414 0.09 99.17Embarazo terminado en aborto 398 0.09 99.26Secuelas de causas externas 364 0.08 99.33Tumores malig. de los órganos digestivos 350 0.08 99.41Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 326 0.07 99.48Otras enfermedades bacterianas 310 0.07 99.55Tuberculosis 297 0.06 99.61Hepatitis viral 290 0.06 99.67Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 276 0.06 99.73Infecciones de trasmisión sexual 212 0.05 99.78Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 207 0.04 99.82Complicaciones relacionadas con el puerperio 159 0.03 99.86Envenenamiento y efectos tóxicos 141 0.03 99.89Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 112 0.02 99.91Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 82 0.02 99.93Carcinoma in situ 77 0.02 99.95Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 77 0.02 99.96Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 56 0.01 99.97Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 39 0.01 99.98Enfermedades debidas a protozoarios 31 0.01 99.99Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 14 0.00 99.99Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 13 0.00 100.00Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 10 0.00 100.00Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 7 0.00 100.00Accidentes de transporte 5 0.00 100.00

Total 465,566 100.00

5757

Tabla Nº 13Causas de demanda de atención a asegurados del SCTR



GRUPOS DE CAUSAS* N° % % ACUMULADOTraumatismos de los miembros superiores 1918 30.39 30.39Traumatismos de los miembros inferiores 1150 18.22 48.61Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 799 12.66 61.26Traumatismos de la cabeza y cuello 513 8.13 69.39Chequeos médicos y análisis 399 6.32 75.71Traumatismos de tronco y pelvis 272 4.31 80.02Quemaduras y corrosiones 260 4.12 84.14Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 239 3.79 87.93Traumatismos diversos y en partes no especificadas 235 3.72 91.65Secuelas de causas externas 140 2.22 93.87Trastornos del ojo y sus anexos 139 2.20 96.07Factores y contactos diversos con servicios 73 1.16 97.23Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 32 0.51 97.73Trastornos mentales y del comportamiento 31 0.49 98.23Otros traumatismos accidentales o previstos 20 0.32 98.54Envenenamiento y efectos tóxicos 18 0.29 98.83Enf. del sistema nervioso 14 0.22 99.05Congelamiento y complicaciones de traumatismos 12 0.19 99.24Enf. del oído y de la apófisis mastoides 10 0.16 99.40Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 7 0.11 99.51Otras enfermedades del aparato respiratorio 7 0.11 99.62Enf. del aparato urinario 5 0.08 99.70Otras enfermedades del aparato circulatorio 4 0.06 99.76Enf. respiratorias inferiores crónicas 3 0.05 99.81Enf. de otras partes del aparato digestivo 3 0.05 99.86Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 2 0.03 99.89Enf. de las vías respiratorias superiores 2 0.03 99.92Enf. infecciosas intestinales 1 0.02 99.94Tumores benignos 1 0.02 99.95Enf. de los órganos genitales femeninos 1 0.02 99.97Afecciones dentales y periodontales 1 0.02 99.98Accidentes de transporte 1 0.02 100.00

Total 6312 100

58

Tabla Nº 14Causas de demanda por edad.



GRUPOS DE CAUSAS* 0-4 años 5-17 años 18-64 años 65 a más

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 19,796 14,258 37,468 1,920 Chequeos médicos y análisis 10,573 1,556 21,050 1,357 Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 570 1,730 26,192 5,569 Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 4,658 4,679 13,805 1,065 Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 4,896 4,133 13,210 1,260 Enf. de los órganos genitales femeninos 148 785 20,475 872 Enf. de otras partes del aparato digestivo 1,145 1,167 16,873 2,170 Factores y contactos diversos con servicios 813 511 19,067 691 Enf. hipertensiva 10 16 9,891 9,737 Enf. respiratorias inferiores crónicas 4,984 7,062 5,912 935 Enf. infecciosas intestinales 5,385 2,366 8,899 720 Trastornos del ojo y sus anexos 1,250 2,298 11,147 2,625 Enf. endocrinas y metabólicas 333 884 11,374 4,233 Enf. de las vías respiratorias superiores 3,629 3,383 8,260 481 Afecciones dentales y periodontales 539 2,612 10,265 413 Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 1,032 1,438 9,678 528 Enf. del aparato urinario 768 731 7,368 1,121 Enf. del oído y de la apófisis mastoides 1,996 1,453 3,852 561 Traumatismos de los miembros inferiores 192 1,304 5,579 455 Enf. del sistema nervioso 181 771 5,614 936 Traumatismos de los miembros superiores 358 1,121 3,083 302 Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 1,109 1,369 1,848 130 Enf. de los órganos genitales masculinos 243 165 2,229 958 Traumatismos de la cabeza y cuello 1,276 797 1,338 154 Tumores benignos 81 187 2,353 143 Otras enfermedades del aparato circulatorio 28 75 1,772 477 Otras enfermedades del aparato respiratorio 806 280 494 162 Enf. sanguíneas y de la inmunidad 282 216 1,047 185 Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 20 85 831 496 Traumatismos diversos y en partes no especificadas 185 261 863 85 Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo - - 1,390 - Traumatismos de tronco y pelvis 48 136 986 160 Enf. isquémica del corazón 5 5 498 758 Parto - 7 1,079 - Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 1 2 718 181 Enf. de la cavidad bucal 208 129 493 45 Otros traumatismos accidentales o previstos 235 210 342 20 Neumonías e Influenza 252 154 168 115 Anomalías congénitas 448 203 - - Congelamiento y complicaciones de traumatismos 122 126 369 20 Trastornos mentales y del comportamiento 99 176 266 61 Enfermedad cerebrovascular 5 14 155 288 Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 79 74 282 26 Quemaduras y corrosiones 90 87 268 10 Tumores malignos de los órganos genitourinarios 21 - 171 252 Tumores de comportamiento desconocido 11 40 301 76 Deficiencias de la nutrición 55 92 254 15 Atención relacionada con el feto y complic. del parto - - 414 - Embarazo terminado en aborto - - 398 - Secuelas de causas externas 5 35 293 31 Tumores malig. de los órganos digestivos 3 - 214 126 Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 168 - - - Otras enfermedades bacterianas 64 58 157 30 Tuberculosis 12 43 213 29 Hepatitis viral 18 58 205 9 Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 9 37 135 93 Infecciones de trasmisión sexual - 28 184 - Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos - - 145 54 Complicaciones relacionadas con el puerperio - 2 157 - Envenenamiento y efectos tóxicos 39 27 59 16 Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 22 11 68 11 Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 4 2 70 6 Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 6 7 59 4 Carcinoma in situ 3 - 44 26 Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte - - 56 - Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón - 4 26 9 Enfermedades debidas a protozoarios 5 4 22 - Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe - 1 8 5 Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 3 2 4 4 Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados - - 7 3 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) - - 7 - Accidentes de transporte 1 - 4 -

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Tabla Nº 15Causas de demanda según sexo, seguro regular y potestativo



GRUPOS DE CAUSAS HOMBRES MUJERES

Infecciones respiratorias agudas sup. e inf. 36,378 37,078Chequeos médicos y análisis 14,878 19,662Enf.osteomusculares y del t. conjuntivo 14,635 19,494Enf. de la piel y del tejido subcutáneo 11,035 13,184Hallazgos anormales y afecciones mal definidas 9,939 13,582Enf. de los órganos genitales femeninos 0 22,286Enf. de otras partes del aparato digestivo 9,241 12,135Factores y contactos diversos con servicios 2,550 18,533Enf. hipertensiva 9,653 10,064Enf. respiratorias inferiores crónicas 10,193 8,707Trastornos del ojo y sus anexos 7,818 9,570Enf. infecciosas intestinales 8,967 8,410Enf. endocrinas y metabólicas 7,038 9,810Enf. de las vías respiratorias superiores 8,180 7,576Afecciones dentales y periodontales 6,427 7,414Otras infeciones y parasitosis y sus secuelas 6,554 6,122Enf. del aparato urinario 2,557 7,450Enf. del oído y de la apófisis mastoides 3,848 4,021Traumatismos de los miembros inferiores 4,133 3,403Enf. del sistema nervioso 2,559 4,964Traumatismos de los miembros superiores 2,709 2,159Infecciones virales del SNC, piel, mucosas y otras 2,221 2,235Enf. de los órganos genitales masculinos 3,601 0Traumatismos de la cabeza y cuello 2,027 1,541Tumores benignos 622 2,145Otras enfermedades del aparato circulatorio 1,024 1,340Otras enfermedades del aparato respiratorio 946 798Enf. sanguíneas y de la inmunidad 427 1,306Enf. circ. pulmonar y otras enf. cardiacas 652 785Traumatismos diversos y en partes no especificadas 712 682Enf. hipertensiva y otros transtornos del embarazo 0 1,390Traumatismos de tronco y pelvis 715 617Enf. isquémica del corazón 818 455Tumores malignos de huesos, t.conjuntivo, piel y mama 57 851Enf. de la cavidad bucal 399 477Otros traumatismos accidentales o previstos 357 450Neumonías e Influenza 342 351Parto 0 1,086Anomalías congénitas 299 352Congelamiento y complicaciones de traumatismos 257 380Trastornos mentales y del comportamiento 311 292Enfermedad cerebrovascular 210 254Efectos de cuerpo extraño en orificio natural 254 207Quemaduras y corrosiones 184 271Tumores malignos de los órganos genitourinarios 334 118Tumores de comportamiento desconocido 186 242Deficiencias de la nutrición 220 196Atención relacionada con el feto y complic. del parto 0 414Embarazo terminado en aborto 0 398Secuelas de causas externas 216 148Tumores malig. de los órganos digestivos 207 143Ciertas afecciones originadas en el periodo perinatal 102 224Otras enfermedades bacterianas 158 152Tuberculosis 143 154Hepatitis viral 161 129Tumores malig. de t. linfático, órg. hematopoyéticos y afines 166 110Infecciones de trasmisión sexual 101 111Tumores malig. de los órganos respiratorios e intratorácicos 74 133Complicaciones relacionadas con el puerperio 0 159Envenenamiento y efectos tóxicos 56 85Complicaciones de la atención médica y quirúrgica 50 62Tumores malig. del sistema nervioso y glándulas endocrinas 36 46Carcinoma in situ 37 40Complicac. de la atención médica y secuelas de traumatismos 34 43Otras afecciones obstétricas no clasificadas en otra parte 0 56Fiebre reumática y otras enfermedades reumáticas del corazón 12 27Enfermedades debidas a protozoarios 20 11Tumores malignos del labio de la cavidad bucal y de la faringe 7 7Fiebres virales metaxénicas y hemorrágicas 3 10Tumores malig. de otros sitios, mal definidos y no especificados 3 7Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 7 0Accidentes de transporte 1 4

E S T A D Í S T I C O

Año 6 - No 4 /octubre - diciembre 2005 Informativo Oficial de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud.

SUPERINTENDENCIA DE ENTIDADESPRESTADORAS DE SALUD

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DE SALUD Velasco Astete N° 1398 - Esq. con Av. La F loresta,

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Al CUARTOTRIMESTRE de 2005

boletin seps 4 trim 2005 - cdn

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