1. MAYO 2012-------------------------------------------Nmero 75Director del Programa ProEducar:Comit Editorial Dr. Luis VirgenDr. Hugo F. Londero Dr. Daro EcheverriDr. Dimytri A. SiqueiraDr. Ricardo Lluberas Dr. Juan Simn MuozDirector Boletn Educativo: Dr. Felipe Heusser Dr. Jos C. Faria GarcaDr. Leandro I. Lasave Dr. Ari MandilDr. Anbal Damonte Secretaria: Marisa DesierviDr. Leandro Martnez Riera Diseo Grfico Florencia lvarezDr. Marco Wainstein CONTENIDO EDITORIAL: Dr. Pedro Lemos ...................................................................................................................02 VER4 REVISIN DE TEMAS DE INTERS: Intervenciones Coronarias: Dr. Leandro I. Lasave Tratamiento percutneo de la oclusin total crnica. Es siempre necesario? ...................03 VER4 Proteccin Radiolgica: Dr. Ariel Duran Pautas actuales para la proteccin radiolgica ocupacional. Estado actual en Latinoamrica ............................................................................................08 VER4 ACTUALIDADES DE LA INDUSTRIA: .............................................................................. 07 VER4 CASO CLNICO: Dr. Marcos de la Vega y Stephane Champagne Pseudoaneurisma de aorta ascendente. Tratamiento percutneo ..................................... 11 VER4 ACTUALIDADES DE LA INDUSTRIA: .............................................................................. 13 VER4 NOVEDADES BIBLIOGRFICAS: Dr. Roberto Larghi Seis meses vs doce meses de terapia antiplaquetaria doble luego del implante de stents liberadores de droga. (EXCELLENT TRIAL) ............................................................ 14 VER4 INTERROGANDO A LOS EXPERTOS Entrevista a la Dra. Marinella Centemero Tratamiento antiplaquetario de la angioplastia ..................................................................18 VER4 Nmero de edicin: Nmero 75 | Fecha de edicin: Mayo 2012 Directores responsables: Dr. Hugo F. Londero. Propietario: SOLACI - Sociedad Latinoamericana de Cardiologa Intervencionista AC Domicilio legal: A.Alsina 2653 2H, Buenos Aires, Argentina. Se prohibe la reproduccin total o parcial del contenido de este boletn, si no se cita la fuente. Registro propiedad intelectual: 829084

2. 2 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceEDITORIAL: Dr. Pedro Lemos//Dr. Pedro LemosInstituto do Corao-InCorHospital das Clnicas da Faculdade de MedicinaUniversidade de So Paulo, BrasilEstimados colegas:En este nmero, ProEducar hace cinco contribuciones delgica de los operadores y los equipos, haciendo que elgran inters mdico.tema de la proteccin radiolgica sea un tema importanteen la pauta de discusin actual, comentada por Duran enEl tratamiento de la oclusin total crnica cubierto en su artculo.el artculo de Lasave, es uno de los temas de mayorrelevancia para a cardiologa intervencionista actual.Los artculos de Larghi y Centemero tratan dos temas deEn la prctica clnica diaria, la presencia de una o mssuma importancia en el manejo clnico del paciente can-oclusiones crnicas frecuentemente agrega complejidad a didato a una intervencin coronaria percutnea. Como lola toma de la decisin teraputica. La indicacin del trata- describen los autores, el mejor esquema de antiagregaci-miento invasivo de un territorio irrigado por una arteria n plaquetaria despus del stent an es un tema abierto.crnicamente ocluida demanda una amplia discusin Es posible que, en un futuro prximo, haya pautas msde los posibles riesgos y beneficios del procedimiento, individualizadas para orientar mejor el tratamiento anti-donde se cotejan los mltiples factores que modulan elplaquetario en cada caso.cuadro clnico, desde la viabilidad miocrdica hasta lasintomatologa y el pronstico tardo del paciente. AgregaFinalmente, el caso presentado por De la Vega y Cham-complejidad el hecho de que las dificultades tcnicas pagne muestra cabalmente una de las fronteras del trata-relacionadas con la recanalizacin de la oclusin crnica miento invasivo cardiovascular, donde se aplican conco-hacen que esta sea una de las causas ms importantes de mitante o alternadamente mltiples tcnicas quirrgicasimposibilidad de intervencin percutnea, y la derivacin y percutneas, combinando el conocimiento de distintosal tratamiento quirrgico o al mantenimiento de un trata- profesionales para el mejor beneficio del paciente.miento conservador.Dr. Pedro LemosLos procedimientos complejos, como la recanalizacin deuna oclusin crnica y otros diversos enfoques interven-cionistas, tienden a aumentar el nivel de exposicin radio-3Anterior4SiguienteI3Indice 3. 3 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERSIntervenciones CoronariasTratamiento percutneo de la oclusin totalcrnica. Es siempre necesario? // Dr. Leandro I. Lasave Instituto Cardiovascular de Rosario Rosario, Pcia. de Santa Fe, ArgentinaTratamiento percutneo de la Oclusin Totalen este sentido. La tasa de xito de ATC en OTC porCrnicala va retrgrada alcanza el 64% siendo del 83%Es siempre necesario? por la via antergrada segn el Registro EuropeoLa oclusin total crnica (OTC) es una lesinde OTC, teniendo en cuenta que esto no se tratacompleja que se identifica entre el 15-30% de losde una comparacin sino de diferentes pacientes ypacientes sometidos a coronariografa. Aunque casi caractersticas anatmicas.la mitad (46%) de esas lesiones son pasibles detratamiento percutneo, solamente el 10-15% sonEst bien definido que la probabilidad de xito detratadas con angioplastia (ATC). En este sentido, la la ATC en la OTC disminuye con el tiempo de laOTC permanece como un poderoso predictor deoclusin, siendo menos probable luego de los 24derivacin a ciruga de revascularizacin miocr-meses. Adems, el tratamiento percutneo de ladica (CRM). En el estudio Syntax, la prevalencia deOTC no est exento de riesgo y la posibilidad deuna OTC en el grupo randomizado fue de slo el complicaciones es mayor que en el tratamiento de10%, mientras que en el registro del mismo estudio las lesiones no-OTC. La presencia de una OTC es(pacientes no candidatos a ATC), la prevalencia de un predictor independiente de perforacin tipo III,la OTC en la rama CRM fue del 40%. Los resul-siendo la tasa de esta complicacin cuatro vecestados del xito de una ATC en OTC son inferiores mayor que en pacientes no-OTC (0.9% vs 0.2%). Ela las lesiones no-OTC, siendo aproximadamentetaponamiento cardaco, las disecciones y la oclu-68% vs 97%, segn los datos del Registro Alemn, sin de ramas o colaterales son riesgos que se asu-publicado en 2010. Adems, segn el registro car-men en el tratamiento de la OTC. Otras complica-diovascular norteamericano (NCDR), en los ltimosciones estn asociadas al tiempo del procedimientoaos hubo una meseta en la tasa de intento de re-y de fluoroscopa (94 y 47 minutos respectivamentevascularizacin percutnea de OTC, entre el 13.6%en promedio segn el Registro Europeo) y a la utili-y 11.6% de las de ATC realizadas, sin observarse unzacin de contraste y su potencial efecto renal.claro aumento a pesar de las nuevas tcnicas y tec-nologas. La tcnica retrgrada ha sido un avance3Anterior4SiguienteI3Indice 4. 4 BOLETN EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERSPorqu deberamos intentar abrirlas?2- mejora de la funcin ventricular y del montoPrimeramente se debe conocer que hasta la fecha de isquemia(octubre 2011) los datos surgen en mayor medi-Varios estudios han demostrado que luego de la re-da de registros o estudios no randomizados, con canalizacin exitosa de una OCT se observa mejoramnimos datos de estudios randomizados. Adems, de la motilidad regional y global del ventrculo iz-estos estudios, en su mayora registros, son com- quierdo cuando se encuentra previamente deteriora-paraciones entre ATC exitosas y fallidas, o entre do. De la misma manera, mediante evaluacin conimplante de stent metlico (SM) y con liberacin de Resonancia Magntica se ha observado una dismi-medicamentos (SLM), pero en menor medida existennucin de los volmenes de fin de sstole y distolecomparaciones entre pacientes con OTC tratadosluego de 5 meses de una recanalizacin exitosa.(ATC o CRM) y no tratados (tratamiento mdicoptimo) o entre ATC y CRM. Por lo tanto, no existeEn relacin al monto de isquemia, es preciso cono-el estudio ideal, randomizado, entre tratados y nocer que cuanto mayor es la extensin y severidadtratados, o entre ATC y CRM. Teniendo en cuenta de la isquemia asociada a la OCT, mayor es laeste punto, se puede hablar de 4 grandes razonesprobabilidad de muerte, tomando como punto depara intentar la recanalizacin percutnea de una corte un monto de isquemia del 10% del ventrculoOTC:1- Mejora de los sntomas y de la calidad de izquierdo (VI) para indicar revascularizacin. La me-vida, 2- mejora de la funcin ventricular y del mon- jora de esa carga de isquemia luego de la revascu-to de isquemia, 3- retrasar la indicacin de CRM ylarizacin exitosa tiene impacto en la sobrevida libre4- mejora de la sobrevida. de eventos hasta 6 aos de seguimiento (87% paramejora de isquemia vs 78% para no mejora de1- Mejora de los sntomas y de la calidad de vidaisquemia). En los pacientes con carga de isquemiaEl estudio randomizado TOAST-GISE (n=308) de- menor al 10% la teraputica farmacolgica tienemostr que, en los pacientes con OTC el xito de la menor tasa de muerte cardaca que la revascula-ATC se asoci con menor tasa de angina a un ao rizacin, mientras que en aqullos con carga dede seguimiento (11.3% VS 25%, p=0.008). Ade-isquemia mayor al 10% la reapertura de la arteriams, tambin se asoci a mayor tasa de estudios se acompaa de menor tasa de mortalidad compa-de esfuerzos negativos en comparacin con la fallarada con el tratamiento mdico.de la ATC (73% VS 46.7%, p=0.0001). En estesentido, el estudio FACTOR, demostr una mejora3- Retrasar la indicacin de la CRMde la calidad de vida, de la frecuencia de angina Este tpico se observa en la mayora de los estudiosy de la limitacin fsica en los pacientes tratados que comparan el tratamiento endovascular exito-exitosamente con ATC, sobretodo en aqullos con so versus el fallido, por lo que parece obvio quesntomas previos. los pacientes con OTC tratados exitosamente conATC tengan menor tasa de CRM a largo plazo en 3Anterior 4Siguiente I3Indice 5. 5 BOLETN EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERScomparacin con la falla de este tratamiento. EnEn primer trmino deberamos saber si la permeabi-el estudio TOAST-GISE, a 1 ao de seguimiento lalidad tarda de una OTC tiene algn impacto sobretasa de CRM en los pacientes con ATC fallida fuelos resultados clnicos a largo plazo. Esta pregunta15.7% vs 2.45% en los pacientes con ATC exitosa.la resume un interesante trabajo de Muramatsu yDe la misma manera, la sobrevida libre de CRM a col, del 2010, en el cual a 7 aos de seguimiento5 aos en pacientes del registro del Torax Center luego del implante de stent metlico en lesio-fue de 87.4% vs 61.5% en ATC exitosa y fallida, nes tipo OTC, se observ una sobrevida libre derespectivamente.eventos del 92% en los pacientes que mantenanla arteria permeable mientras que fue del 64% en4- Mejora de la sobrevidalos pacientes en los cuales la OTC abierta se habaEn los pacientes con infarto agudo de miocardio re-ocluido. Teniendo en cuenta la importancia de la(IAM), se observ en el estudio TAPAS, que de los permeabilidad tarda en la apertura de una OTC,1071 pacientes, el 8.4% presentaban una OTC enesa permeabilidad se consigue en su mayora conuna arteria diferente de la responsable del infarto.el implante de stent con liberacin de medicamen-La mortalidad de estos pacientes fue 2.4 veces ma-tos (SLM).yor que los pacientes que no presentaban una OTC(mortalidad al ao 14.4% vs 5.8%, p=0.002). Por El estudio randomizado PRISION II compar elotro lado, en los pacientes con enfermedad multi- implante de stent metlico (SM) vs SLM (Sirolimus) yvaso, la sobrevida fue 92.5% en los pacientes con demostr una menor tasa de nueva revasculariza-revascularizacin exitosa de la OTC vs 86.5% en los cin (TLR) para los SLM hasta 4 aos de seguimien-pacientes con intento fallido. En el registro colabo- to (8% vs 28%). De la misma manera, en el Registrorativo de Milan-Columbia, se observ menor tasa del Torax Center la tasa de TLR fue menor para losde mortalidad a 3 aos de seguimiento con el xitoSLM (6.6% vs 12.5%) hasta 5 aos de acompa-de la ATC en los pacientes con OTC en la arteriaamiento. En el metanlisis de Saeed y col (2011)descendente anterior (DA) [4.7% xito de la ATC vsrealizado con 17 estudios, tanto la tasa de reeste-15% fracaso de ATC, p=0.01]. Sin embargo, ennosis como la de TLR y de reoclusin fue a favor deeste registro, cuando la OTC se encontraba en una los SLM hasta 12 meses de seguimiento.arteria diferente a la DA, la mortalidad entre xitoy fracaso de la ATC fue equivalente (3.6% vs 6%,La preocupacin del riesgo de trombosis luego delp=0.14). Datos similares se observaron en trabajosimplante de SLM en OCT no est aun resuelta. Encon seguimientos a 2, 4 y 5 aos. Esto se resumeeste sentido, la trombosis definida/probable (Aca-en un metanlisis de 13 estudios con ms de 7000demic Research Consortium) del estudio PRISIONpacientes, donde se observ una reduccin relativaII fue de 7% para SLM y 2% para SM a 4 aos dedel 44% de la mortalidad (14.3% vs 17.5%) en losseguimiento. En un metanlisis de 14 estudios (Col-pacientes con xito en la revascularizacin de unamenarez y col, 2010) la tasa de trombosis fue deOTC comparado con el intento fallido. 1.28% para SLM vs 0.39% para SM (OR 2.79). Ensuma, haciendo un pool de los estudios ms impor-Una vez abiertas, deberamos implantar stenttantes, se observaron 11/1116 (0.98%) trombosiscon liberacin de medicamentos? en SLM y 2/595 (0.38%) en los SM hasta 12 meses 3Anterior 4Siguiente I3Indice 6. 6 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERSTABLA 1de seguimiento (Tabla 1). A 36 me-ses, en 5 estudios, se observaron15/523 (2.8%) para SLM y 7/383(1.8%) para SM (Tabla 2). Es decir,la cuestin aun no est aclarada.Existen varios estudios randomi-zados que podrn dar ms luz enel tratamiento de la OTC, entreellos, los estudios GISSOC II (SLMvs SM), CIBELES (Everolimus vsSirolimus), PRISION III (Sirolimusvs Zotarlimus), ACE-CTO (Everoli-TABLA 2mus), la mayora de ellos aun en lafase de aleatorizacin. Adems, enrelacin a los estudios que estn enmarcha, el estudio DECISION-CTOrandomizar el tratamiento de OTCpara SLM vs tratamiento mdicoptimo, con seguimiento a 3 aos.Los datos estarn disponibles apartir de 2015. En este sentido, elestudio EURO-CTO, tiene comoobjetivo responder esa interesantepregunta sobre el tratamiento de angiogrfica de 9.1% vs 10.5% (p=0.7). La tasa dela OTC. Randomizar 1200 pacientes a tratamiento trombosis del stent fue 0% para Everolimus vc 3.0%con SLM vs tratamiento mdico ptimo con la posi-para Sirolimus (p=0.07). Este estudio demostr labilidad de ciruga. Los resultados a 36 meses, luego no-inferioridad del stent liberador de Everolimusde 2014. (XienceV, Abbott) comparado con Sirolimus (Cypher, JJ), aunque se observ una tendencia a menor tasaRecientemente, en el Congreso PCR 2012, El Drde trombosis del stent en favor de Everolimus. OtrosRal Moreno, present los resultados del Estudio estudios con mayor poder debern responder estaCIBELES, un estudio randomizado que compar el hiptesis.implante de stents liberadores de Everolimus versusSirolimus luego de la apertura de una oclusin total En conclusin, para el tratamiento de OTC, encrnica. Fue un estudio de no-inferioridad que evi-principio es necesario hacer un balance entre riesgodenci una prdida tardia a los 9 meses de 0,13 y beneficio. La revascularizacin es la estrategia0,69 mm en el grupo Everolimus y 0,29 0,6 mm indicada para los pacientes sintomticos y con unpara Sirolimus (p=0.1), con una tasa de reestenosismonto de isquemia mayor al 10% del VI o con dis-3Anterior4SiguienteI3Indice 7. 7BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indiceminucin de la funcin ventricular. La prevencin degia del procedimiento como as tambin la seleccinlas complicaciones necesita ser parte de la estrate-de los pacientes. Conflicto de inters: NingunoReferencias- Stone GE, Kandzari DE, Mehran R, et al. Percutaneous recanalization of chronically occluded coronary arteries: a consensus document: part I.Circulation2005;112:2364 72.- Suttorp M, Laarman G, Rahel B, et al. 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Los anuncios son responsabilidad de la empresa patrocinante.3Anterior4SiguienteI3Indice 8. 8 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERSProteccin RadiolgicaPautas actuales para la proteccinradiolgica ocupacional. Estado actual enLatinoamrica//Dr. Ariel Durn, FACCConsultor OIEA para temas de proteccin radiolgica ocupacional.Director de Jornadas SOLACIHospital de Clnicas de la Facultad de Medicina de Montevideo, UruguayIntroduccinforma similar para el paciente.(4) Recientemente seLos procedimientos en Cardiologa Intervencionistaha manifestado preocupacin con respecto a la(CI) se realizan en un nmero cada vez mayor aodosis ocupacional al cristalino de las personas quetras ao y las sociedades cientficas vinculadastrabajan dentro de sala.(5) Nueva informacin sobreexisten para promover y mantener sus estndares las poblaciones expuestas sugieren que las opaci-profesionales incluyendo los de proteccin radiol- dades del cristalino y las cataratas pueden ocurrir agica (PR).(1) dosis mucho menores que aquellas que previamen-te se crea.(5,6)La PR ocupacional es slo un componente de unprograma de PR existiendo otro gran captulo queLa Comisin Internacional de Radioproteccines el de PR del paciente.(200)(ICRP) ha revisado recientemente la informacinepidemiolgica para las reacciones tisulares delEl nmero de procedimientos de CI a lo largo delcristalino y ahora considera que un umbral nominalmundo se incrementa ao tras ao.(3) Ms an, es de 0,5 Gy es apropiado para opacidades deldebido al aumento de la experiencia y a la mejoracristalino y cataratas.(7)tecnolgica progresiva estos procedimientos serealizan en pacientes cada vez ms complejos y en La PR ocupacional es una necesidad en todosituaciones angiogrficas cada vez ms difciles.(3)procedimiento mdico que utilice radiacin. Esto esespecialmente importante en los procedimientosLos beneficios que la CI brinda a los pacientes son intervencionistas donde la dosis suele ser mayor.(8)amplios pero muchos de esos procedimientos tienenel potencial de entregar al paciente una dosisLa PR ocupacional requiere tanto educacinsuficiente como para causar radiolesiones as comoapropiada y entrenamiento para el CI como ladosis ocupacionales lo suficientemente elevadas disponibilidad de herramientas radioprotectivas.como para motivar preocupacin.(4)Esta educacin y entrenamiento no forman partetradicionalmente de la educacin curricular de unLa dosis de radiacin recibida por los cardilogosCI en la mayora de los pases, de la manera que lointervencionistas suele variar en ms de una ordenes para los radilogos intervencionistas por lo quede magnitud para el mismo procedimiento y demedidas alternativas son necesarias para obtener el3Anterior4SiguienteI3Indice 9. 9 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceREVISIN DE TEMAS DE INTERSmismo antes que esa persona realice procedimien-mitad conocen sus dosis y 7% la de sus pacientes.tos de CI.Solo 14% usan 2 dosmetros. En relacin a loselementos radioprotectivos personales y de sala: elLas medidas de PR ocupacional deben estar enuso del delantal plomado es del 93% pero solo elconcordancia con estndares y recomendaciones 29% usan las mamparas plomadas suspendidas delinternacionales as como con las autoridadestecho y el 43% usan las cortinas plomadas adheri-reguladoras nacionales en PR.(9)das a la mesa de examen. Los lentes plomados sololos usan el 57% de los encuestados. Solo el 14% deSe debe prestar atencin asimismo al deteriorolos CI encuestados tienen nociones de cmo es elergonmico causado en el personal de sala por elfuncionamiento de un equipo de rayos X. Enequipo plomado de RP. (10)relacin a los cursos sobre PR la encuesta (annima)arroj un nivel de aceptacin del 100% y el mismoLas medidas de RP son necesarias para todos los porcentaje se obtuvo como respuesta a si seindividuos que trabajan en una sala de hemodina-consideraba necesario o no la incorporacin delmia. Esto incluye no solo a los cardilogos interven- tema de PR en los congresos de CI.cionistas sino a los tcnicos y enfermeros quetrabajan en ella y que permanecen un tiempo muy A partir de este trabajo inicial se decidi continuarimportante en la sala as como a otros individuos con el trabajo conjunto entre SOLACI y el OIEA ycomo los anestesilogos y otros que pueden entrar fue as que se continuaron realizando encuestasella menos frecuentemente.(11)annimas en las Jornadas de SOLACI en Bogot-Colombia en octubre de 2008 y en la de Montevi-Todos estos profesionales son considerados como deo-Uruguay en junio 2009 y finalmente en el XVItrabajadores ocupacionalmente expuestos (TOES) aCongreso SOLACI de Buenos Aires en agosto dela radiacin y son sujeto de los requerimientos de PR 2010 obteniendo datos de ms de 200 CI e igualnecesarios su dosimetra y el entrenamiento apropiado nmero de enfermeros o tcnicos de sala de todapara sus funciones dependiendo del nivel de riesgo.(11) Latinoamrica. De las mismas surge que 90% de losCI usan regularmente su dosmetro pero solo 60%Situacin en Amrica Latina conocen sus dosis, 24% el de sus pacientes y solo elComo sucede en otras reas, la informacin mdica 6% usan 2 dosmetros. En relacin a los elementosen nuestro continente no es tan consistente y seradioprotectivos personales y de sala: el uso delencuentra ms dispersa que en Estados Unidos odelantal plomado es cercano al 100% pero solo elEuropa. 18% usan las mamparas plomadas suspendidas deltecho y solo el 16% usan las cortinas plomadasSin embargo, desde el ao 2008 se ha comenzadoadheridas a la mesa de examen. Los lentes ploma-un trabajo conjunto entre SOLACI y la Organizacindos los usan el 13% de los encuestados. Solo elInternacional de Energa Atmica (OIEA) que 36% de los CI tienen nociones de cmo es elcomenz con encuestas sobre la situacin radiolgi- funcionamiento de un equipo de rayos X. Enca en Amrica Latina y con cursos de formacin en relacin a los cursos sobre PR la encuesta tambinproteccin radiolgica para TOES. arroj 100% de aceptacin para los mismos y paraEspecficamente del congreso SOLACI de Cancn-incorporar este tema en los congresos.Mxico en agosto del ao 2008 surgen los siguien-tes hallazgos: slo 50% de los CI en LatinoamricaEspecficamente en Uruguay se realiz una encuestausan regularmente su dosmetro y de ellos solo la a todos los CI del pas en el ao 2010 y de ella3Anterior4SiguienteI3Indice 10. 10BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice REVISIN DE TEMAS DE INTERS surge que todos los CI utilizan los delantales miento regular en PR para el personal, el cual est a plomados pero solo el 50% lo hacen del tipocargo de los tcnicos radilogos.(12) chaleco y pollera lo que es importante porque reparte el peso del mismo entre los hombros y la Conclusiones cadera. Solo 2 servicios de los 6 que existen en elDe estos datos surge que, en Latinoamrica la pas realizan mantenimiento anual de los equipos informacin es escasa y dispersa, pero de lo que se radioprotectivos plomados eliminando los que seha podido recabar se observa que la formacin en encuentran defectuosos. Los lentes plomados losPR es menor a lo aconsejable y que el advenimiento utilizan solo el 25% de los CI justificndose en laa las normas internacionales de PR para CI dista de mayora de los casos por la necesidad de usarser lo ideal tanto en el uso de los elementos radio- lentes de graduacin.protectivos personales y de sala as como enrelacin a la dosimetra. Todos menos uno de los 43 mdicos que trabajan en Uruguay usan el collarete plomado pero solo 2 Del lado positivo tenemos que la adherencia a los de los mismos usan hombrera izquierda plomada. cursos del OIEA ha sido muy positiva as como de la Surge asimismo que en Uruguay si bien es obligato- aceptacin de estos temas para los congresos de CI. rio por ley que el hospital contrate el servicio de dosimetra solo algo ms del 50% de los CI la usan Hemos desarrollado una encuesta para colocar on y de ellos cabe destacar que el 75% la usan debajo line en el registro SOLACI una vez que empiece del delantal plomado y el 25% restante la usan formalmente a funcionar y que esperamos logre sobre el mismo. El 14% usan 2 dosmetros y solo un realizar un mapa informativo de Latinoamrica CI usan 3 dosmetros (agregando mano izquierda). que sea fiel reflejo de la realidad de nuestro Por ltimo se destaca que el 100% de los CIcontinente en relacin al tema de PR para que desconoce a dnde dirigirse en caso de accidentessepamos dnde se debe mejorar. con radiacin y que solo un servicio realiza entrena- Conflicto de inters: ninguno Referencias 1. Miller DL, Vano E, Bartal G, Balter S, Dixon R, Padovani R, Schueler, Cardella JF de Baere T (2010). Occupational radiation protection in interventional radiolo- , gy: a Joint Guideline of the Cardiovascular and Interventional Radiology Society of Europe and the Society of Interventional Radiology. Cardiovasc Intervent Radiol 33(2):230-9 2. Chambers CE, Fetterly KA, Holzer R, Lin P-JP Blankenship JC, Balter S and Laskey WK, (2011). Radiation safety program for the cardiac catheterization labora-, tory. 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International Commission on Radiological Protection (2011) Statement on tissue reactions, April 21, 2011. http://www.icrp.org/page.asp?id=123 (last acces- sed May 23, 2011). 8. World Health Organization (2000) Efficacy and radiation safety in interventional radiology. World Health Organization, Geneva 9. Food and Agricultural Organization of the United Nations, International Atomic Energy Agency, International Labour Organization, OECD Nuclear Energy Agency, Pan American Health Organization, World Health Organization (1996) International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radiation Sources, Safety Series No. 115, IAEA, Vienna 10. Ross AM, Segal J, Borestein D, Jenkins E, Cho S (1997) Prevalence of spinal disk disease among interventional cardiologists. Am. J. Cardiol. 79:68-70 11. European Commission (2000) Radiation protection 116. Guidelines on education and training in radiation protection for medical exposures. Directorate- General for the Environment, European Commission, Luxembourg. Available at: http://ec.europa.eu/energy/nuclear/radiation_protection/doc/publication/116pdf. 12. Presentacin oral XVI Congreso SOLACI, Buenos Aires, agosto 2010.3Anterior4SiguienteI3Indice 11. 11 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice PRESENTACIN DE CASOS Pseudoaneurisma de aorta ascendente. Tratamiento percutneo // Dr. Marcos de la Vega(1)(2); Francisco Canllo(2); Stephane Champagne(1); Barnabas Gellen(1); Pierre Franois Lesault(1), Emmanuel Teiger(1), Jean Luc Dubois Rande(1). (1) Hospital Pblico de Paris, Hspital Henri Mondor. Creteil. Francia. (2) Conci-Carpinella, Sechi. Clnica Sucre. Crdoba. Argentina. Paciente masculino de 57 aos, hiper- tenso y dislipmico, con antecedentes de diseccin artica Tipo A en mayo del 2006, tratado quirrgicamente (tubo val- vulado mecnico Gelseal Valsalva) con reimplantacin de las arterias coronarias. En control mediante angio-TAC a los 6 meses, se detecta la presencia de pseu- doaneurisma de aorta ascendente (zona de reimplantacin de la arteria coronaria derecha), por lo que fue reintervenidoFigura 1: Angio-TAC realizndose ligadura de la anastomosis de la coronaria derecha en el sitio del pseudoaneurisma y un puente safeno en tercio medio de arteria coronaria derecha. El paciente permanece asintomtico. A los tres aos del procedimiento quirrgi- co comienza con disnea clase funcional II asociada a dolor retroesternal. Se solicita Angio-TAC que informa nuevo Figura 2: Angio-TAC. Reconstruccin 3D pseudoaneurisma entre la porcin distal de la prtesis y la aorta ascendente. (Figura 1 y 2)3Anterior4SiguienteI3Indice 12. 12 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice PRESENTACIN DE CASOS A B CD Figura 3: Implantacin de dispositivo de cierre Figura 4: Angio-TAC a 30 das Figura 5: Angio-TAC a 6 meses. Pseudoaneurisma a nivel del implante de arteria coronaria derecha Se discute el caso en ateneopositivo de cierre Amplatzer Duct A los 6 meses del implante el clnico-quirrgico y se decide trata- Occluder II (Figura 3: c y d).paciente comienza nuevamente miento percutneo. Previo aorto-A los 30 das se realiza nuevo con- con dolor precordial que motiva grama (Figura 3: a) y mediante un trol tomogrfico que muestra unauna nueva Angio-TAC que muestra catter JR4 se cateteriza en formacorrecta posicin del dispositivo y nueva imagen de pseudoaneuris- selectiva el pseudoaneurisma. Secompleta exclusin del pseudoa- ma a nivel de la coronaria derecha avanza una gua BMW 0,014neurisma. (Figura 4)nativa ligada en la primer ciruga. (Figura 3: b) y se posiciona un dis-(Figura 5)3Anterior4SiguienteI3Indice 13. 13 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice PRESENTACIN DE CASOS Se rediscute el caso y se decide nuevo implante de dispositivo de cierre percutneo que se realiza con xito. (Figura 6) Conclusiones: Los pseudoaneurismas torcicos son una variedad poco frecuente de enfer- medad artica, generalmente compli-Figura 6: Nueva implantacin de dispositivo de cierre Amplatzer cacin tarda de una ciruga recons- Duct Occluder II. tructiva previa, trauma o raramente una infeccin.. El tratamiento clsico es el quirrgico, aunque con pobres resultados, complicaciones y alta morbi-mortalidad, por lo que el tratamiento endovascular es una nueva opcin teraputica con bajos ndices de complicacionesConflicto de inters: NingunoACTUALIDADES DE LA INDUSTRIAEN_10820-000_FLEXadv_Deliverability_210x120_r01d1_HR.pdf 11/14/2011 5:08:03 PM Este es un espacio comercial. Los anuncios son responsabilidad de la empresa patrocinante. You want Deliverability...? 3Anterior 4Siguiente I310820-000-EN - Rev.01 IndiceBioMatrix Flex Drug Eluting Coronary Stent System is CE approved.BioMatrix Flex is a trademark or registered trademark of Biosensors International Group, Ltd. in the United States and other countries. Not available in the following countries: United States, Uruguay, Mexico, Panama, Equador and certain other countries. www.biosensors.com 2011 Biosensors International Group, Ltd. All rights reserved 14. 14 BOLETN EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3Indice NOVEDADES BIBLIOGRFICAS Dr. Roberto Larghi Residencia en Cardiologa Intervencionista en el Sanatorio Los Arroyos y Sanatorio Britnico de la ciudad de Rosario Seis meses versus 12 meses de terapia antiplaquetaria doble luego del implante de stents liberadores de droga The Efficacy of Xience/Promus Versus Cypher to Reduce Late Loss After Stenting (EXCELLENT) Randomized, Multicenter Study. Hyeon-Cheol Gwon, MD*; Joo-Yong Hahn, MD*; Kyung Woo Park, MD; Young Bin Song, MD;In-Ho Chae, MD; Do-Sun Lim, MD; Kyoo-Rok Han, MD; Jin-Ho Choi, MD; Seung-Hyuk Choi, MD;Hyun-Jae Kang, MD; Bon-Kwon Koo, MD; Taehoon Ahn, MD; Jung-Han Yoon, MD;Myung-Ho Jeong, MD; Taek-Jong Hong, MD; Woo-Young Chung, MD; Young-Jin Choi, MD;Seung-Ho Hur, MD; Hyuck-Moon Kwon, MD; Dong-Woon Jeon, MD; Byung-Ok Kim, MD;Si-Hoon Park, MD; Nam-Ho Lee, MD; Hui-Kyung Jeon, MD; Yangsoo Jang, MD; Hyo-Soo Kim, MD Circulation. 2012; 125:505-513 El EXCELLENT trial fue un trabajo prospectivo, abierto, de eyeccin menor de 25%, shock cardiognico, stents randomizado, llevado a cabo en 19 centros de Corea, implantados previamente en la lesin diana, anemia, con el objetivo de comparar el tiempo duracin de laplaquetopenia, insuficiencia renal o heptica, sangrado doble terapia antiplaquetaria (DAP) en pacientes quemayor o ciruga reciente, enfermedad de tronco corona- recibieron stents liberadores de medicamentos (DES).rio, oclusin crnica total, bifurcacin verdadera. Los pacientes fueron asignados a recibir 6 meses de DAP El punto final primario (PFP) fue fracaso del vaso diana (AAS 100-200 mg ms clopidogrel 75 mg durante 6 (TVF), definido como un combinado de muerte cardiaca meses y luego AAS solamente) o DAP 12 meses. El segui-(MC), infarto de miocardio (IM) o revascularizacin del miento clnico fue realizado al 1, 3, 6, 9 y 12 meses luego vaso diana (TVR). Los puntos finales secundarios (PFS) de la intervencin coronaria percutnea.incluyeron los componentes individuales del PFP, muerte de cualquier causa, muerte o IM, stent trombosis (ST), Criterios de inclusin: 1 lesin o ms en vasos nativos,sangrado mayor segn criterio TIMI, eventos adversos con un dimetro de referencia de 2.25 a 4.25 mm,mayores cardiocerebrales (muerte, IM, stroke, o revas- estenosis > del 50% con isquemia demostrada (lesiones cularizacin de cualquier tipo). Punto final de seguridad > 75% la isquemia no fue mandatoria). Criterios de ex-(compuesto de muerte, IM, stroke, ST y sangrado mayor). clusin: infarto de miocardio dentro de las 72 hs, fraccin 3Anterior 4Siguiente I3Indice 15. 15 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice NOVEDADES BIBLIOGRFICAS Se enrolaron 1443 pacientes, 722HR (95%CI)DAPT 6-m %DAPT 2-m % asignados al grupo DAP-6 m y 7211,14 (0,701,86) TVF4,8 4,3 a grupo DAP-12 meses. Las carac-Muerte (Total) 0,6 1,00,57 (0,171,95) Muerte cardaca0,3 0,40,67 (0,113,99) tersticas basales demogrficas y IM 1,8 1,01,86 (0,744,67) Muerte/IM2,4 1,91,21 (0,602,47) clnicas de ambos grupos fueron TVR3,1 3,21,00 (0,561,81) similares (38% de la poblacin eran IM del vaso diana1,7 0,82,00 (0,755,34) Accidente Cerebrovascular0,4 0,70,60 (0,142,51) diabticos), sin embargo con una6,02 (0,7249,9) Trombosis del Stent0,9 0,1 historia de IM previo ms comn enSangrado 0,6 1,40,40 (0,131,27) Sangrado Mayor TIMI0,3 0,60,50 (0,092,73) el grupo de DAPT 6 meses (6,5 vsPunto final de seguridad 3,3 3,01,15 (0,642,06) 3,7 %; p=0.02). Al ao, el TVF fue del 4,8% y del 4,3% para el grupoSi bien los mrgenes de no inferioridad fueron amplios de DAP-6 meses y DAP-12 meses, respectivamentey el estudio careci de poder para puntos finales duros, (p=0,60). En el anlisis tomado desde los seis mesesestos resultados podrn ayudar a los mdicos tratantes se observa que el riesgo de TVF a los 12 meses no fue a decidir la duracin de la DAP caso por caso en los significativamente mayor en el grupo de DAP-6 m con pacientes de la prctica diaria, aunque dichos hallazgos respecto al DAP- 12 m ( 2,8 vs 2,6%, p=0,85). No se debern ser estudiados en ensayos randomizados de encontraron diferencias significativas respecto a los PFS.mayores dimensiones Se observo una tendencia de ST, a ocurrir ms frecuen- temente en el grupo de DAP-6m, aunque 5 de las 6 trom- bosis se presentaron antes de los 6 meses. En el subgrupo de pacientes diabticos el TVF ocurri ms frecuentemente en el grupo DAPT-6m (95%CI, 1.42- 7.03; p=0.005), as como las tasas de IM y TVR fueron significativamente mayores en el grupo DAPT-6m que en el grupo de 12 meses (4,5% vs 1.1%; p=0.03; y 5,3% Vs 1,9%; p=0.04, respectivamente). Trombosis del stent ocurri en 4 pacientes (1,5%) en el grupo de pacientes diabticos de DAPT 6-m, comparado con ninguno del grupo de 12 meses. Conflicto de inters: Ninguno3Anterior4SiguienteI3Indice 16. 16 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3IndiceIII Curso para Intervencionistas enEntrenamientoDr. Jos Gabay ProEducar SOLACIPre Congreso SOLACI 2012 Mxico DF, 7 de Agosto 2012Director: Hugo F. LonderoDirectores asociados: Ari Mandil, Leandro I. Lasave y Leandro Martnez Riera PROGRAMA 08.30-10.30 Sndrome Artico Agudo (SAA) y Enfermedad Vascular PerifricaCoordinador: Hugo Londero 08:30-08:45Sndrome Artico Agudo: Cuadro Clnico, Historia Natural. Mtodos de Diagnstico. 08:45-09:00 Tratamiento Endoluminal de la Diseccin Artica tipo B. 09:00-09:15 Isquemia Crtica de Miembros Inferiores: Cuadro Clnico, Indicadores de viabilidad del miembro 09:15-09:30 Tcnica del Tratamiento Endoluminal de la Isquemia Crtica de Miembros Inferiores. 09.30-10:15 Presentacin de un caso Educativo de SAA 10:15-10.30 Presentacin del caso premiado 10:30-11:00 Intervalo 11.00-13.00 Enfermedad de Mltiples Vasos Coronarios y TroncoCoordinador: Ari Mandil 11:00-11:15Cundo Indico PCI en Mltiples Vasos 11:15-11:30Cundo Indico PCI en Lesiones de Tronco 11:30-11:45Como planifico la PCI en lesin de Mltiples Vasos 11:45-12:00 Tcnica de la PCI en lesiones de Tronco Coronaria Izquierda 12:00-12:45 Presentacin de un caso Educativo de PCI en Enfermedad de Tronco o Mltiples Vasos 11.45-12.00 Presentacin del caso premiado 13.00-13:15: Intervalo 13:15-14:15 Foro: Insercin Laboral de los Intervencionistas en Entrenamiento. 14:15-14:30 Intervalo 14:30-16:30 Sndrome Coronario Agudo con y sin Supra-ST Acceso radialCoordinador: Leandro Martnez Riera3Anterior4SiguienteI3Indice 17. 17 BOLETN EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3Indice 14:30-14:45Teraputica anticoagulante y antitrombtica en la PCI del SCASEST. 14:45-15:00Trombospiracin, proteccin proximal y distal, stent recubiertos para mejorar la perfusin tisu- lar en SCACEST. 15:00-15:15Angioplastia diferida en SCACEST. 15:15-15:30Tcnica del Acceso Radial en las Intervenciones Percutneas 15:30-16:15Presentacin de un caso Educativo de PCI en SCA o Acceso Radial. 16:15-16:30 Presentacin del caso premiado. 16:30-17:00 Intervalo 17:00-19:00 Imgenes en Cardiologa y Nuevas TecnologasCoordinador: Leandro Lasave 17:00-17:15En qu situaciones la angiotomografa multicorte es til en cardiologa intervencionista. 17:15-17:30Angiotomografa y Angioresonancia en los territorios no cardacos. Ventajas, desventajas, limi- taciones y utilidad 17:30-17:45Ultrasonido Intracoronario y Tomografa de Coherencia Optica 17:45-18:00Gua de Presiones y FFR. 18:00-18:45 Presentacin de un caso Educativo de utilidad de las imgenes y las nuevas tecnologas. 18:45-19:00Presentacin del caso premiado. 19:00-19:30 Intervalo 19:30-20:30 Examen multiple choice 3Anterior 4Siguiente I3Indice 18. 18 BOLETN EDUCATIVO SOLACI 3Anterior 4Siguiente I3Indice Interrogando a los Expertos Entrevista a la Dra. Marinella Centemero Tratamiento antiplaquetario luego de la angioplastia coronaria // Dra. Marinella Centemero Instituto Dante Pazzanese de Cardiologa Sao Paulo, Brasil 1. Segn su opinin, cul es el tiempomente para recibir tratamiento por 6 o 24 meses. El necesario de doble antiagregracin en lospunto final primario del estudio, que incluy la ocu- pacientes tratados con un stent liberador de rrencia de mortalidad global, infarto de miocardio medicamentos?y accidente cerebrovascular, fue similar en ambos La duracin ideal del tratamiento antiplaquetariogrupos. Sin embargo, las tasas de sangrado fueron doble an no est determinada. De acuerdo con lassignificativamente mayores (incluso con la utilizacin recomendaciones de la FDA, corroboradas por diver- de la nueva clasificacin de hemorragias propuesta sas sociedades de cardiologa intervencionista (ame- por el ARC BARC: Bleeding Academic Research ricana, europea y tambin brasilea), la duracin de Consortium) en pacientes que utilizaron tratamiento la antiagregacin doble despus de un implante deantiplaquetario por 2 aos. stent farmacolgico debe ser de 1 ao (clase I B), y se defini arbitrariamente en un intento por cubrir2. En los pacientes tratados con stent liberadores el perodo de mayor riesgo para la ocurrencia de de medicamentos que necesitan una ciruga trombosis tarda de la prtesis, cuya fisiopatologa programada, cul es el tiempo mnimo para es multifactorial y todava no est del todo clara.suspender la doble antiagregracin? Cabe destacar que la antiagregacin doble pro- En el caso de cirugas electivas se recomienda que longada aumenta la probabilidad de que ocurran las mismas se posterguen hasta el final del trata- hemorragias, particularmente en pacientes de altomiento antiplaquetario doble, es decir, un ao. Sin riesgo (ancianos, portadores de enfermedad renal o embargo, si el procedimiento quirrgico es real- gastrointestinal). Se estn realizando varios estudios mente necesario dentro de ese perodo, se debe para intentar definir el tiempo ideal del tratamiento, evaluar el riesgo de trombosis versus el riesgo de entre ellos destacamos el DAPT (realizado en Estados hemorragias. Si el riesgo de trombosis es alto y el Unidos) y el OPTIMIZE (realizado en Brasil). de hemorragias es bajo, se debe mantener el trata-miento antiplaquetario. Si el riesgo de hemorragias Recientemente, en el estudio PRODIGY, Valgimigli y es alto y sus consecuencias son graves, como por colaboradores analizaron la duracin de la terapia ejemplo, la realizacin de una ciruga de revascula- antiplaquetaria en 2013 pacientes tratados con rizacin miocrdica o neurocirugas, se recomienda stents farmacolgicos o no, asignados aleatoria- suspender nicamente uno de los antiplaqueta- 3Anterior 4Siguiente I3Indice 19. 19 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3Anterior4SiguienteI3Indice Interrogando a los Expertos rios, generalmente el Clopidogrel, 5 das antes delpara la realizacin de una intervencin percutnea procedimiento, manteniendo la Aspirina. Preferible-con implante de stents. Sus resultados revelaron la mente, se debe volver a introducir el antiplaquetariosuperioridad del prasugrel en comparacin con el durante la fase hospitalaria, de acuerdo con elclopidogrel en la prevencin de eventos cardacos criterio del cirujano y el equipo multidisciplinario mayores (muerte cardiovascular, infarto de miocar- que atiende al pacientedio y accidente cerebrovascular), as como de latrombosis del stent. Sin embargo, cabe destacar que Recientemente, el estudio PLATO, que analiz los hubo un aumento significativo de las hemorragias, resultados del ticagrelor y el clopidogrel en pa-principalmente en pacientes con bajo peso (75 aos, antecedentes de eventos ce- con y sin supradesnivel del segmento ST, demostrrebrovasculares previos (accidente cerebrovascular que el ticagrelor no aument las tasas de sangrado permanente o transitorio) y posiblemente en pacien- relacionadas con la ciruga de revascularizacin tes con disfuncin renal. miocrdica en comparacin con el clopidogrel. Especficamente en los 1261 pacientes (6,8%) Otro escenario clnico que puede ser ventajoso sometidos a ciruga dentro de los 7 das de uso de para el uso del prasugrel es el de los pacientes que ambos frmacos, el uso del ticagrelor no se asoci presentaron trombosis del stent con el uso regular a una tasa ms alta de hemorragias con ninguno dede clopidogrel, en los que exista una sospecha de los criterios utilizados (PLATO / TIMI / GUSTO), niprobable resistencia relacionada a la prdida de a necesidad de transfusin sangunea o de reope- funcin de los alelos de la CYP2C19. racin debido a las hemorragias. Es interesante observar que los investigadores realizaron un an- 4. En los pacientes con riesgo de hemorragia, lisis de la mortalidad total y cardiovascular, consi-como los tratados con anticoagulantes, cmo se derando el tiempo transcurrido entre la ltima dosis indica el tratamiento de doble antiagregacin? del medicamento y la realizacin de la ciruga. No En principio, la terapia triple, es decir, la que im- hubo diferencias en la mortalidad entre los antipla- plica el uso concomitante de aspirina, inhibidores quetarios cuando el tiempo entre la ciruga y la lti- de la P2Y12 (clopidogrel, prasugrel y ticagrelor) y ma dosis fue 4 das. Pero en el intervaloanticoagulantes orales, debe ser evitada debido entre el segundo y el cuarto das, los pacientes que al alto riesgo (aproximadamente 3 a 4 veces ms utilizaron ticagrelor presentaron menor mortalidad alto) de hemorragias mayores, a no ser que existe total comparada con el clopidogrel (3,4% versusuna situacin imperiosa que la demande. Se puede 15,5%; p 2, prtesis valvulares metlicas, 3. Qu grupo de pacientes tiene indicacin de antecedentes de trombosis venosa profunda reciente Prasugrel? o recurrente y tromboembolismo pulmonar. En esos El estdio TRITON-TIMI 38 evalu este frmaco. Secasos, se puede mantener el tratamiento anticoa- analizaron pacientes con sndrome coronario agudogulante, controlando frecuentemente el nivel de seleccionados despus de una cinecoronariografa anticoagulacin (INR en niveles ms bajos, alre-3Anterior4SiguienteI3Indice 20. 20 BOLETN EDUCATIVO SOLACI3AnteriorI3Indice Interrogando a los Expertos dedor de 2 a 2,5), y manteniendo una supervisin aumentar las tasas de eventos cardiovasculares ma- cuidadosa del paciente en relacin con la ocu- yores. Los anlisis ad hoc de los estudios CREDO y rrencia de hemorragias. Es interesante resaltar queTRITON-TIMI 38 tampoco demostraron un aumento aproximadamente 50% de los sangrados espon-de eventos tromboemblicos con la asociacin de tneos se relacionan con el tracto gastrointestinal, clopidogrel y omeprazol. A pesar de las adverten- por lo tanto, se recomienda fuertemente el uso decias de las agencias regulatorias americanas y euro- proteccin gstrica con los inhibidores de la bombapeas sobre esta interaccin, no se debe evitar el uso de protones. de los inhibidores de bomba cuando hay indicacin Si hay necesidad de realizar una nueva cinecoro- clnica para su utilizacin, como por ejemplo: pa- nariografa en pacientes que reciben terapia triple, cientes con antecedentes de hemorragia gastroin- se recomienda usar la va radial con el objetivo detestinal que necesitan terapia antiplaquetaria doble reducir las hemorragias en la va de acceso. y pacientes con riesgo aumentado de hemorragiadebido a edad avanzada, uso concomitante de 5. Cul es el medicamento protector gstrico msanticoagulantes, antiinflamatorios esteroideos o adecuado para combinar con el Clopidogrel? no, y en los portadores de Helicobacter pylori. Por. Estudios retrospectivos recientes demostraron queotro lado, no se recomienda el uso rutinario de los los inhibidores de la bomba de protones (omeprazol inhibidores de la bomba de protones en pacientes y esomeprazol), que disminuyen las complicacio-con bajo riesgo de sangrado nes gastrointestinales asociadas con el tratamiento antiplaquetario doble, pueden alterar la accin an- tiagregante del clopidogrel, reduciendo su eficacia. Un nico estudio randomizado, prospectivo, doble ciego, publicado en 2010 analiz este tema. El en- sayo COGENT, en el que se compar el omeprazol con un placebo en pacientes que tomaban aspirina y clopidogrel, redujo significativamente los eventos Nos gustara compartir su opinin sobre los gastrointestinales, particularmente las hemorra- artculos comentados en este nmero. gias del aparato digestivo alto, aparentemente sin Puede escribirnos a: proeducar@solaci.org Conflicto de inters: ninguno FE DE ERRATAS: En nuestra edicin anterior, Boletn Nro. 73 del mes de abril, Pg. 12 del Caso Clnico, hubo un error de impresin en la Foto No. 3, lase:Figura 3. Ultrasonidointracoronario (USIC)basal de arteria DA.Se observa prolifer-acin intimal difusaleve y neoateroscle-rosis con lesin focalintrastent (flechas),con dimetro luminalmnimo 2,56 mm23AnteriorI3Indice