LE BLOC PARACERVICAL EN ANALGESIE OBSTETRICALE

Dr F Bolandard

Service d'Anesthésie Réanimation, Hôtel-Dieu, Polyclinique, CHU Clermont-Ferrand,

Boulevard Léon Malfreyt, 63058 Clermont-Ferrand Cedex 1, France

E-mail : fbolandard@chu-clermontferrand.fr

Introduction

Initialement décrit en Allemagne en 1926 par Gellert [1] puis repris par

Rosenfeld en 1945 [2], le bloc paracervical (BPC) a longtemps été utilisé pour

l’analgésie obstétricale lors de la première phase du travail. Il est ensuite

progressivement tombé en disgrâce suite à la description de complications fœtales et

en raison du développement de l’analgésie obstétricale périmédullaire. Avec la mise

sur le marché récente d’aiguilles spécifiques à usage unique et d’anesthésiques

locaux de longue durée d’action potentiellement moins toxiques, il nous est apparu

intéressant de rediscuter sa place dans l’analgésie obstétricale.

Innervation pelvi-périnéale

L’innervation pelvi-périnéale est schématiquement assurée par deux grandes

voies principales : celle des racines sacrées (S2, S3, S4) principalement somatique

qui emprunte le trajet des nerfs pudendaux, et celle du plexus hypogastrique,

neurovégétative, qui rejoint la corne dorsale de la moelle au niveau de la charnière

dorso-lombaire (Figures 1 et 2).

Le plexus hypogastrique supérieur est une lame nerveuse située en avant du

corps de la vertèbre lombaire L5. Il est formé de la fusion du plexus aortique

abdominal, des troisième et quatrième nerfs splanchniques lombaires. Il se divise en

nerfs hypogastriques doit et gauche qui descendent pour rejoindre le plexus

hypogastrique inférieur homolatéral.

Le plexus hypogastrique inférieur est une lame paire réticulée, située dans la

partie latérale du ligament utéro-sacral, près du rectum et du fornix vaginal. Chaque

plexus hypogastrique inférieur reçoit : le nerf hypogastrique (sympathique) issu du

plexus hypogastrique supérieur, les nerfs splanchniques sacraux (sympathiques) et

les nerfs splanchniques pelviens ou nerfs érecteurs (parasympathiques). Il ne

contient pas de fibres somatiques. Il assure l’innervation des organes pelviens (situés

au-dessus du plancher des muscles élévateurs) par trois plexus : le plexus utéro-

vaginal destiné à l’utérus et au vagin, le plexus vésical destiné à la vessie et à l’urètre

et le plexus rectal moyen(Figure 3) [3].

Voies de la douleur du travail obstétrical

La localisation et l’intensité de la douleur varient selon les différents stades du

travail. Pendant la première partie du travail, soit du début des contractions utérines

jusqu’à la dilatation cervicale complète, la douleur est de type viscérale et presque

exclusivement liée à la dilatation du col et du segment inférieur de l’utérus. Cet influx

nociceptif est conduit par le pédicule cervico-isthmique via le plexus hypogastrique

inférieur puis par chacun des nerfs hypogastriques vers le plexus hypogastrique

supérieur, pour être intégré au niveau de la corne postérieure de la moelle au niveau

T10-L1. Les fibres nerveuses incriminées sont essentiellement de type C non

myélinisées de petit calibre, particulièrement sensibles aux faibles concentrations

d’anesthésiques locaux [4-8]. Cette douleur viscérale peut se projeter au niveau de

la paroi abdominale, de la région lombosacrée, des crêtes iliaques, de la région

fessière et des cuisses.

Pendant la seconde partie du travail, soit du passage de la filière pelvienne à

l’expulsion, la douleur s'étend aux zones extra-utérines : filière génitale et périnée,

ligaments périnéaux et utérins, annexes, vessie, urètre, péritoine pariétal, rectum et

compression des racines du plexus sacré. Cette douleur est de type somatique,

véhiculée principalement par les nerfs pudendaux. Les racines concernées vont de

L1 à S5 [4-8].

Technique de réalisation

Le BPC consiste à interrompre l’influx nerveux du plexus hypogastrique

inférieur en regard de chaque cul-de-sac cervicovaginal. Il est réalisé chez une

patiente en position gynécologique, après mise en place d’un spéculum et

désinfection large de la région cervicovaginale. Les deux points de ponction sont

situés dans les culs-de-sac cervicovaginaux à 4 h et 8 h (Figure 4) [9-11]. Les points

de ponction historiques à 3 h et 9 h sont à éviter car en regard des artères utérines.

La multiplication des points de ponction n’a pas démontré d’efficacité supérieure [10].

La technique dite superficielle codifiée par Jägerhorn est à privilégier car elle est

aussi efficace et moins dangereuse que la technique profonde [12]. Elle nécessite

l’emploi d’aiguilles spécifiques à usage unique (laboratoires Plastimed, Neupab,

Gynéas) (Figure 5). Elles sont constituées d’un guide terminé par une boule

atraumatique permettant un placement optimal dans le cul-de-sac cervicovaginal,

sans risque de traumatisme ni maternel ni du mobile fœtal. Une fois en bonne

position, l’aiguille interne est libérée et ne pénètre la muqueuse que de 3 à 4 mm

(Figure 6). Cinq à 10 ml d’anesthésique local peuvent être injectés de chaque coté.

Après la réalisation du bloc, la patiente est positionnée en décubitus latéral gauche

afin de favoriser la perfusion utéro-placentaire [13].

Fréquence d’utilisation

En France, le BPC n’est quasiment plus utilisé. Bergeret et al, dans leur étude

prospective sur les alternatives à l’analgésie péridurale (APD) en 1998, n’en

rapportent qu’un cas sur 177 parturientes [14]. En 2003, 75 % des parturientes ont

eu recours à une analgésie périmédullaire en France [15]. En Allemagne pour la

période 2002-2003, l’analgésie systémique morphinique arrive en tête (83,9 %) suivie

par l’APD (17,5 %) et enfin par le BPC (0,1 %) [16]. En Italie en 1995, 2,5 % des

primipares et 1,5 % des multipares bénéficiaient d’un BPC [17]. En Suède, pour les

années 1983-1986, l’analgésie par le bloc pudendal (62 %) arrivait en tête, suivie par

l’analgésie systémique morphinique (49 %), puis par l’APD (16 %) et le BPC (12 %)

[18]. En Finlande en 1992, au centre hospitalier universitaire d’Oulou, l’incidence du

BPC était de 24 % [19]. Aux Etats-Unis en 1992, le BPC était utilisé dans 2 à 6 %

des cas [20].

Complications

Maternelles

Les complications maternelles sont rares et représentées potentiellement par

le risque de toxicité systémique des anesthésiques locaux (AL), l’hématome du

paramètre, l’abcès fessier ou du psoas [21] et quelques cas rares et discutables de

neuropathies [22].

Foetales

L’incidence de survenue d’une bradycardie fœtale après réalisation d’un BPC

variait initialement de 2 à 70 % [23]. Cette bradycardie survenait généralement 2 à 10

min après la ponction et durait entre 3 et 30 min [24]. L’adoption d’une technique

d’injection plus superficielle [12] associée à la diminution de la dose et de la

concentration d’AL [25] a permis une diminution significative de la survenue de

bradycardie fœtale pour atteindre environ 15 % des cas [26]. Une anomalie du

rythme cardiaque foetal peut cependant survenir après tout type d’analgésie

(morphinique ou péridurale) avec une fréquence également de 15 % et proviendrait

d’un déséquilibre momentané de la contractilité utérine et/ou d’une hypotension

maternelle [27]. En dehors de toute pathologie utéro-placentaire, ce phénomène

semble être sans conséquence significative et répond généralement aux manœuvres

usuelles de réanimation in-utéro (mise en décubitus latéral gauche, arrêt de

l’ocytocine, correction d’une éventuelle hypotension maternelle, emploi d’un

utérorelaxant en cas d’hypertonie utérine) [28]. D’ailleurs depuis 1975 et l’avènement

de la technique superficielle, aucune manœuvre obstétricale n’a été nécessaire du

fait de la survenue d’une bradycardie [24]. De même aucun cas de décès fœtal

imputable au BPC n’a été rapporté dans la littérature depuis 1975 [24].

Efficacité analgésique du bloc paracervical en obst étrique

Preuves expérimentales

Récemment des études animales ont exploré plus spécifiquement les bases

neurobiologiques de la composante viscérale de la douleur obstétricale. Des

corpuscules sensitifs ont récemment été mis en évidence au niveau du col et du

corps utérin [29]. L’implication des nerfs hypogastriques dans la transmission du

message nociceptif au cours du travail a récemment été mise en évidence [30]. La

distension aiguë du col utérin chez le rat constitue un excellent modèle de douleur

viscérale comparable à la douleur de la première partie du travail obstétrical [31]. La

protéine cFos est codée par le gène cFos, un gène à expression précoce immédiate,

qui est rapidement activé notamment après une stimulation nociceptive. Sa mise en

évidence par immunohistochimie au niveau des noyaux des neurones de la corne

postérieure de la moelle est considérée comme un indicateur de la transmission

spinale de la douleur aiguë ou chronique. Dans le travail de Tong et al, l’infiltration du

col avec de la lidocaïne avant la distension aiguë du cervical prévient l’expression du

gène cFos au niveau de la corne postérieure de la moelle de T12 à L2 [32].

Preuves cliniques

Initialement l’efficacité du BPC était estimée de manière subjective par

l’interrogatoire des patientes avant puis après réalisation. Ainsi le taux de réussite

complet du BPC était compris entre 71 et 87 %, le taux de réussite partiel entre 13 et

25 % et le taux d’échec entre 3 et 5 % [33-36]. Rosen dans sa revue de la littérature

de 2002, estimait qu’une analgésie considérée comme bonne à excellente était

obtenue dans 75 % des cas [26].

Jensen et al, dans une étude en double aveugle, ont comparé l’efficacité

analgésique d’un BPC utilisant 12 ml de bupivacaïne 0,25 % (n = 55) à l’injection

intramusculaire de 75 mg de péthidine (n = 62) [37]. Une analgésie satisfaisante était

obtenue chez 78 % du groupe BPC versus 31 % du groupe péthidine.

Grenman et al, ont étudié de manière comparative l’effet analgésique et la

cinétique des catécholamines chez 23 patientes recevant 30 mg de bupivacaïne par

voie péridurale versus 39 patientes recevant un BPC avec 25 mg de bupivacaïne

[38]. Le profil de l’adrénaline était superposable à celui des scores de douleur.

L’analgésie obtenue était initialement comparable dans les 2 groupes. Cependant,

les scores de douleur remontaient au bout de 30 min dans le groupe BPC alors que

l’analgésie perdurait dans l’autre groupe.

Ranta et al, ont comparé l’analgésie obtenue par réflexothérapie, péthidine,

protoxyde d’azote, BPC ou APD dans une étude prospective non randomisée sur

833 patientes [39]. Seules les techniques d’anesthésie locorégionale permettaient

d’obtenir une diminution significative de la douleur. L’avantage était nettement en

faveur de l’APD puisque le score EVA moyen diminuait de 7 à 2 alors qu’il ne passait

que de 7 à 6 pour le BPC. Cette différence d’efficacité était retrouvée lors de

l’évaluation réalisée au troisième jour puisque 59 % des patientes du groupe BPC

jugeaient leur analgésie satisfaisante tandis qu’elles étaient 94 % dans le groupe

APD.

Manninen et al, quant à eux, ont comparé le BPC (n = 21) à l’APD (n =23) en

cours de travail dans une étude prospective randomisée [40]. L’analgésie était

réalisée entre 4 et 6 cm de dilatation cervicale ; l’analgésie initiale était comparable

dans les 2 groupes, jugée bonne à excellente pour 87 % des patientes du groupe

APD et pour 67 % dans le groupe BPC. Il est à noter que 38 % des patientes du

groupe BPC avaient recours ultérieurement à une APD pour défaut ou insuffisance

d’analgésie.

Palomaki et al, ont étudié l’efficacité analgésique du BPC et tenté de

déterminer les facteurs prédictifs d’efficacité sur une série prospective de 341

patientes [41]. Le BPC était réalisé avec 10 ml de bupivacaïne ou de

lévopubivacaïne à 0,25 % ; l’efficacité analgésique était évaluée à l’aide du score

EVA avant le BPC puis à 5, 15, 30, 45, 60 et 90 min. L’analgésie était considérée

comme satisfaisante si l’EVA diminuait de 50 % en 30 min. Les résultats sont

rapportés dans la Figure 7. Le seuil de diminution de 50 % de l’EVA à 30 min était

atteint dans 47,2 % des cas ; une analgésie périmédullaire était réalisée chez 12,3 %

des patientes. Les facteurs associés à une analgésie efficace étaient : la réalisation

du BPC par un obstétricien expérimenté, une EVA supérieure à 8 avant réalisation

du BPC et un travail long.

Figure 7 : Evolution des scores EVA avant et après BPC d’après [41].

Quel volume et quelle solution d’AL utiliser ?

Type d’AL

Différents AL ont été utilisés pour la réalisation du BPC. La durée moyenne

d’action en fonction de la molécule et de l’adjonction ou non d’adrénaline est

rapportée dans le Tableau 1. Schématiquement la lidocaïne à 1 % sans adrénaline

est préférée aux Etats-Unis pour son large index thérapeutique alors que les

finlandais utilisent plus volontiers la bupivacaïne 0,25 % pour sa durée d’action plus

longue [26].

Tableau 1 : durée d’action du BPC en fonction du type d’anesthésique local.

Anesthésique

local

Concentration

(%)

Adrénaline Durée

moyenne

d’action

(min)

Référence

Lidocaïne 1 Non 60 [42, 43]

Lidocaïne 1 Oui 90 [33, 42-44]

Mépivacaïne 1 Non 60 à 90 [35, 45].

Bupivacaïne 0,25 Non 85 [43]

Bupivacaïne 0,25 oui 160 à 180 [36, 43]

Lévobupivacaïne 0,25 Non < 90 ? [41, 46]

Bupivacaïne 0,5 oui 144 [42]

L’emploi d’une solution adrénalinée est à proscrire car potentiellement

incriminée dans la survenue des bradycardies fœtales après BPC [11, 26, 47]. La

ropivacaïne n’a jamais été utilisée dans cette indication, peut être en raison de son

effet vasoconstricteur intrinsèque [47]. Elle n’a d’ailleurs pas l’AMM dans cette

indication en France tout comme la lévobupivacaïne.

Volume

King et Sherline ont recommandé de diminuer à 3 à 5 ml le volume d’AL

injecté de chaque côté [48]. Dans une étude prospective randomisée en double-

aveugle, Nieminen et al ont mis en évidence une efficacité analgésique comparable

entre 10 ml de bupivacaïne 0,125 % et le même volume de bupivacaïne 0,25 %, et

ce avec moins d’anomalie du rythme cardiaque fœtal dans le groupe 0,125 % [25].

Indications

Le BPC peut être utilisé chez la primi ou la multipare à terme et durant la

première partie du travail obstétrical, avec un fœtus unique en présentation

céphalique. Il n’est pas efficace pour l’analgésie de la seconde phase du travail

durant laquelle la douleur est principalement d’origine vaginale, vulvaire et périnéale

et dont l’innervation dépend principalement des nerfs pudendaux [35]. Chez la

primipare, le BPC peut être réalisé lorsque la dilatation cervicale atteint 4 à 5 cm , et

éventuellement être renouvelée à un stade de dilatation plus avancé. Chez la

multipare, la dilatation cervicale doit être de 6 à 7 cm [34].

Les guidelines édictés par Chesnut sont toujours d’actualité [11] :

1. Limiter les indications aux parturientes en bonne santé, à terme, ne présentant

ni d’insuffisance utéro-placentaire ni de détresse foetale.

2. Optimiser la perfusion utéro-placentaire après la réalisation du bloc (mise en

décubitus latéral gauche, maintien d’une pression artériel stable)

3. Utiliser un faible volume d’AL peu concentré

4. Ne pas utiliser de solutions adrénalinées

5. Monitorer en continu l’activité utérine contractile et le RCF avant et après la

réalisation du bloc.

6. En cas de survenue d’une bradycardie fœtale, la réanimation in-utero est

préférable. De l’oxygène doit être administré et toute perfusion d’ocytocique

doit être stoppée. En cas de persistance de la bradycardie pendant plus de

10 min, une mesure du pH au scalp et/ou une extraction doivent être

envisagées.

Le BPC s’inscrit actuellement dans les alternatives à l’analgésie périmédullaire [49].

Les contre-indications de l’APD ont fait l’objet d’une controverse relativement récente

[50-52] et de recommandations pour la pratique clinique [53]. Les contre-indications

absolues restent le refus de la patiente, l’urgence extrême (éclampsie, hémorragie

maternelle avec hémodynamique instable, césarienne pour urgence vitale materno-

fœtale), les troubles de coagulations patents (thrombopénie < 75 G.l-1, TCA > 1.5,

TP < 70 %, fibrinogène < 2 g/l), une infection locale majeure ou générale avec signes

infectieux systémiques et l’hypertension intra-cranienne. En pratique les contre-

indications véritables à l’analgésie périmédullaire restent peu fréquentes. En 2003

chez les 25 % de parturientes n’ayant pas bénéficiées d’une APD, les raisons étaient

un travail trop rapide (48 %), le refus de la patiente (39 %), une contre indication

médicale (5 %), la non disponibilité d’un anesthésiste (3 %) et la réticence de l’équipe

obstétricale (1 %) [15]. Le BPC pourrait être une alternative dans les quatre dernières

situations, ce qui ne représente au total qu’environ 12 % des parturientes. Dans ces

cas, la prise en charge de l’analgésie obstétricale pourrait s’inspirer du concept

d’analgésie multimodale utilisé en postopératoire [54]. On pourrait par exemple

associer un BPC à un bloc pudendal avec une l’administration intraveineuse

autocontrôlée de rémifentanil par la patiente qui donne des résultats intéressants

[55-61]. Ce type de prise en charge nécessite bien sûr la présence d’un médecin

anesthésiste sur place. Dans les autres situations, en particulier lorsque les patientes

désirent une prise en charge « moins médicalisée », l’analgésie repose alors sur

l’équipe obstétricale qui est rarement formée à ces techniques d’analgésie

locorégionale.

Contre indications

Les contre-indications de ce bloc sont les troubles majeurs de la crase

sanguine, une présentation fœtale autre que céphalique, toute anomalie du rythme

cardiaque fœtal préexistante, l’infection cervico-vaginale, le refus de la patiente ainsi

qu’une allergie reconnue aux AL [34, 35].

Conclusion

Le BPC est une technique d’analgésie efficace uniquement durant la première

phase du travail obstétrical. Les complications fœtales qui lui ont été attribuées ont

probablement été surestimées. Ses réels points faibles résident surtout dans sa

courte durée d’action et sa faible puissance analgésique. Il s’inscrit dans les

techniques alternatives à l’analgésie périmédullaire qui reste néanmoins la référence

en terme d’efficacité analgésique et de sécurité.

Bibliographie

1. Gellert, P. Aufhebung der Wehenschmerzen und Weheniiberdruck. Monatsschr. Geburstsch. Gynak. 1926;73:143.

2. Rosenfeld, S. S. Paracervical Anesthesia for the Relief of Labor Pains. Am J Obstet Gynecol. 1945;50: 527.

3. Kamina P. Précis d’anatomie clinique, Tome IV. Paris : Maloine ; 2005. p 139-53.

4. Brownridge P. The nature and consequences of childbirth pain. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1995 May;59 Suppl:S9-15.

5. Lowe NK. The nature of labor pain. Am J Obstet Gynecol. 2002 May;186(5 Suppl Nature):S16-24.

6. Pottecher J, Benhamou D. Douleur et analgésie obstétricales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2004;33:179-191.

7. Mangin M, Chatard N, Selfert JM, Mantz JM, Diemunsch P, Treissier A. Douleur et acouchement . In : Queneau P, Ostermann G. Le medecin, le malade et la douleur Tome III. Paris : Masson 4° Ed ;2004.p 313- 20.

8. Landau R. Anesthésie-analgésie pour le travail obstétrical. In : Congrès national d’anesthésie réanimation 2006. Les essentiels. Elsevier Masson SAS, p. 265-78.

9. Aldridge CW, Nanzig RP, Beaton JH. Uterosacral block and the obstetrical anesthesia problem. Am J Obstet Gynecol. 1961;81:941-7.

10. Glantz JC, Shomento S. Comparaison of paracervical block techniques during first trimester pregnancy termination. Int J Gynaecol Obstet 2001;72:171–8.

11. Chesnut DH. Regional anesthesia, other than epidural, for labor and vaginal delivery. Clin Obstet Gynecol 1987;30:530-8.

12. Jägerhorn M. Paracervical block in obstetrics. An improved injection method. A clinical and radiological study. Acta Obstet Gynecol Scand 1975;54:9–27.

13. Van Dorsten JP, Miller FC, Yeh S. Spacing the injection interval with paracervical block : a randomised study. Obstet Gynecol 1981;58:696-702.

14. Bergeret S, Loffredo P, Bosson JL, Palot M, Seebacher J, Benhamou D, Payen JF. Enquête nationale prospective sur les alternatives à l’analgésie péridurale obstétricale.Ann Fr Anesth Reanim. 2000;19:530-9.

15. Blondel B, Supernant K, Du Mazaubrun C, Bréart G; pour la Coordination nationale des Enquêtes Nationales Périnatales. La santé périnatale en France métropolitaine de 1995 à 2003. Résultats des enquêtes nationales périnatales. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2006;35:373-87.

16. Meuser T, Wiese R, Molitor D, Grond S, Stamer UM. A survey of labour pain management in Germany. Schmerz. 2008;22:184-90.

17. Antonucci S, Marinangeli F, Facchetti G, Varrassi G. The current status of obstetric analgesia and anesthesia in Italy. Minerva Anestesiol. 1999;65:53-8.

18. Gerdin E, Cnattingius S. The use of obstetric analgesia in Sweden 1983-1986. Br J Obstet Gynaecol. 1990;97:789-96.

19. Ranta P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Jokela R, Hollmén A, Jouppila P, Jouppila R. Maternal expectations and experiences of labour pain--options of 1091 Finnish parturients. Acta Anaesthesiol Scand. 1995;39:60-6.

20. Hawkins JL, Gibbs CP, Orleans M, Martin-Salvaj G, Beaty B.Obstetric anesthesia work force survey, 1981 versus 1992. Anesthesiology. 1997;87:135-43.

21. Svancarek W, Chirino O, Schaefer G Jr, Blythe JG. Retropsoas and subgluteal abscesses following paracervical and pudendal anesthesia. JAMA. 1977 28;237:892-4.

22. Gaylord TG, Pearson JW. Neuropathy following paracervical block in the obstetric patient. Obstet Gynecol. 1982;60:521-4.

23. Asling JH. Paracervical block anesthesia. In : Schnider SM editors. Obstetrical anesthesia : current concept and practice. Baltimore : Williams & Wilkins;1970. p. 77-81.

24. Sleth JC. Bloc paracervical en obstétrique. Ann Fr d’Anesth Réanim 2006;25:1119-26.

25. Nieminen K, Puolakka J. Effective obstetric paracervical block with reduced dose of bupivacaine. A prospective randomized double-blind study comparing 25 mg (0.25%) and 12.5 mg (0.125%) of bupivacaine. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76:50-4.

26. Rosen M. Paracervical block for labor analgesia : a brief historic review. Am J Obstet Gynecol 2002;186:S127-30.

27. Arnaout L, Ghiglione S, Figueiredo S, Mignon A. Conséquences foetales des techniques d’anesthésie au cours du travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 ;37S:S46-S55.

28. Verspyck E, Sentilhes L. Pratiques obstétricales associées aux anomalies du rythme cardiaque foetal (RCF) pendant le travail et mesures correctives à employer en cas d’anomalies du RCF pendant le travail. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2008 ;37S:S56-S64.

29. Tingaker BK, Ekman-Ordeberg G, Forsgren S. Presence of sensory nerve corpuscles in the human corpus and cervix uteri during pregnancy and labor as revealed by immunohistochemistry. Reprod Biol Endocrinol. 2006;4:45.

30. Liu B, Tong C, Conklin DR, Ririe DG, Eisenach JC. Electrophysiological changes of urterine cervical mechanosensitive afferents during pregnancy. Anesthesiol 2007;107 :A1201.

31. Sandner-Kiesling A, Pan HL, Chen SR, James RL, DeHaven-Hudkins DL, Dewan DM, Eisenach JC. Effect of kappa opioid agonists on visceral nociception induced by uterine cervical distension in rats. Pain. 2002;96:13-22.

32. Tong C, Ma W, Shin SW, James RL, Eisenach JC. Uterine cervical distension induces cFos expression in deep dorsal horn neurons of the rat spinal cord. Anesthesiology. 2003;99:205-11.

33. Cooper K, Moir JC. Paracervical nerve block. A simple method of pain relief in labour. Br Med J. 1963;1:1372-4.

34. Bilodeau R. Paracervical block in obstetrics. Can Med Assoc J. 1966;94:951-4.

35. Van Praagh IG, Povey WG. Paracervical block anaesthesia in labour. Can Anaesth Soc J. 1967 May;14:232-9.

36. Gudgeon DH. Paracervical block with bupivacaine 0.25 per cent. Br Med J. 1968;2:403.

37. Jensen F, Qvist I, Brocks V, Secher NJ, Westergaard LG. Submucous paracervical blockade compared with intramuscular meperidine as analgesia during labor : a double-blind study. Obstet Gynecol 1984;64:727-4.

38. Grenman S, Erkkola R, kanto J, Scheinin M, Viinamäki O, Lindberg R. Epidural and paracervical blockades in obstetrics. Catecholamines, arginine vasopressin and analgesic effect. Acta Obstet Gynecol Scand 1986;65:699-704.

39. Ranta P, Jouppila P, Spalding M, Kangas-Saarela T, Hollmen A, Jouppila R. Parturients' assessment of water blocks, pethidine, nitrous oxide, paracervical and epidural blocks in labour. Int J Obstet Anesth. 1994;3:193-8.

40. Manninen T, Aantaa R, Salonen M, Pirhonen J, Palo P. A comparison of the hemodynamic effects of paracervical block and epidural anesthesia for labor analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2000;44:441-5.

41. Palomaki O, Huhtala H, Kirkinen P. What determines the analgesics effect of paracervical block ? Acta Obstet Scand 2005 ;84 :962-6.

42. Yates MJ. Paracervical block. Proc R Soc Med. 1969;62:183-5.

43. Baskett TF, Carson RM. Paracervical block with bupivicaine. Can Med Assoc J. 1974;110:1363-5.

44. Davis JE. Paracervical block in obstetrics and gynecology. Calif Med. 1966;105:421-3.

45. Goins JR. Experience with mepivacaine paracervical block in an obstetric private practice. Am J Obstet Gynecol. 1992;167:342-4.

46. Palomaki O, Huhtala H, Kirkinen P. A comparative study of the safety of 0.25% levobupivacaine and 0.25% racemic bupivacaine for paracervical block in the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84:956-61.

47. Macarthur A. Other techniques for obstetric pain management : caudal, paracervical, and pudendal blocks. Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management 2001;5:12-23.

48. King JC, Sherline DM. Paracervical and pudendal block. Clin Obstet Gynecol 1981;25:587-95.

49. Bruyère M, Mercier FJ. Alternatives à l’analgésie péridurale au cours du travail Ann Fr Anesth Reanim. 2005;24:1375-82.

50. Thierrin L, Benhamou D. Il n’existe plus de contre-indications à l’anesthésie péridurale en obstétrique. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32:444-6.

51. Palot M, Seebacher J. Reste-t-il des contre-indications à l’anesthésie péridurale en obstétrique ? Gynecol Obstet Fertil. 2004;32:442-3.

52. Mignon A, Goffinet F. Il reste des contre-indications à l’anesthésie péridurale en obstétrique. Gynecol Obstet Fertil. 2004;32:447-9.

53. SFAR, Recommandations pour le Pratique clinique. Les blocs périmédullaires chez l’adulte. Ann Fr Anesth Reanim 2007;26 :720–752.

54. Kehlet H, Dahl JB. The value of "multimodal" or "balanced analgesia" in postoperative pain treatment. Anesth Analg. 1993;77:1048-56.

55. Volikas I, Male D. A comparison of pethidine and remifentanil patient-controlled analgesia in labour. International Journal of Obstetric Anesthesia 2001;10:86–90.

56. Thurlow JA, Laxton CH, Dick A, Waterhouse P, Sherman L, Goodman NW. Remifentanil by patient-controlled analgesia compared with intramuscular meperidine for pain relief in labour. Br J Anaesth. 2002;88:374-8.

57. Blair JM, Dobson GT, Hill DA, McCracken GR, Fee JP. Patient controlled analgesia for labour: a comparison of remifentanil with pethidine. Anaesthesia. 2005;60:22-7.

58. Evron S, Glezerman M, Sadan O, Boaz M, Ezri T. Remifentanil: a novel systemic analgesic for labor pain. Anesth Analg. 2005;100:233-8.

59. Volmanen P, Akural E, Raudaskoski T, Ohtonen P, Alahuhta S. Comparison of remifentanil and nitrous oxide in labour analgesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2005;49:453-8.

60. Evron S, Ezri T. Options for systemic labor analgesia. Curr Opin Anaesthesiol. 2007;20:181-5.

61. Balki M, Kasodekar S, Dhumne S, Bernstein P, Carvalho JC. Remifentanil patient-controlled analgesia for labour: optimizing drug delivery regimens. Can J Anaesth. 2007;54:626-33.

Illustrations

Figure 1 : Plexus sacral et pudendal.

1. n. glutéal sup. 2. n. obturateur 3. tronc lombo-sacral 4. n. sciatique 5. nn. du muscle élévateur de l’anus 6. n. du muscle obturateur interne 7. n. dorsal du pénis ou du clitoris

8. n. périnéal 9. n. pudendal 10. n. rectal sup. 11. n. rectal sup. accessoire 12. ganglion sympathique pelvien 13. ganglion impar

Figure 2 : Constitution des plexus hypogastriques.

1. n. splanchnique lombaire 2. ganglion sympathique lombaire 3. plexus hypogastrique sup. 4. n. hypogastrique gauche 5. ganglion sympathique pelvien 6. n. sciatique 7. uretère gauche 8. nn. splanchniques pelviens 9. plexus hypogastrique inf. gauche 10. n. pudendal

11. trompe utérine droite 12. ovaire droit 13. n. obturateur 14. lig. rond de l’utérus 15. fundus utérin 16. vessie 17. urètre 18. vagin 19. nn. vaginaux

Figure 3 : Constitution du plexus hypogastrique inférieur.

1. n. latéral de l’utérus 2. vessie 3. uretère 4. corps caverneux 5. bulbe spongieux 6. grand nerf caverneux 7. petit nerf caverneux 8. centre tendineux du périnée 9. n. hypogastrique 10. nn érecteurs 11. pédicule corporéal 12. plexus hypogastrique 13. pédicule cervico-isthmique 14. rectum

Figure 4 : Sites d’injection du bloc paracervical

Figure 5 : aiguille spécifique pour le bloc paracer vical Plastimed .

Figure 6 : Réalisation du bloc paracervical d’après [47].

Tête foetale

Col

Vagin

Aiguille 2-4 mm dans la muqueuse

Guide

Doigts refoulant le col et la tête foetale