RevistaDeMnima Intervencin En Odontologa

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Resumen

La sensacin subjetiva de bocaseca, xerostoma, es un problemamuy reconocido en adultos; sinembargo, se ha prestadorelativamente poca atencin aeste tema en nios. Puesto quelas criaturas babean y los niosparecen tener siempre un excesode saliva acuosa, existe unacreencia no fundamentada en laprofesin dental de que los niosno pueden sufrir o no sufren dehipofuncin salival, por ejemplo,xerostoma o boca seca.Lamentablemente, este no es elcaso. Algunos nios connecesidades especiales ofactores mdicos intercurrentes,pueden sufrir deteriorosignificativo de la funcin salival.Publicado primero en Int Dent S Afric2007; 9: 48-58.

Direccin del autor:School of DentistryThe University of QueenslandTurbot StreetBrisbane QLD 4000 Australia

Introduccin

La sensacin subjetiva de boca seca,xerostoma, es un problema muyreconocido en adultos; sin embargo,se ha prestado relativamente pocaatencin a este tema en nios.Puesto que las criaturas babean y losnios parecen tener siempre unexceso de saliva acuosa, existe unacreencia no fundamentada en laprofesin dental de que los nios nopueden o no sufren de hipofuncinsalival, por ejemplo, xerostoma oboca seca. Lamentablemente, esteno es el caso. Algunos nios connecesidades especiales o factoresmdicos intercurrentes, pueden sufrirdeterioro significativo de la funcinsalival (Tabla 1).

Un nio normal mostrar unndice de flujo salival estimuladomayor a 1.0 mL/min, algo ms altoque el valor para un adulto (0.7mL/min)1. La boca seca ocurrecuando el ndice de flujo salival enreposo es menor que el ndice deprdida de fluido de la boca, ya seapor evaporacin o por absorcin deagua a travs de la mucosa oral. Pordefinicin, la evaporacin puedeocurrir slo durante respiracinbucal, y se ha estimado que podraalcanzar un ndice mximo de 0.21mL/min, aunque normalmente, anen un paciente con respiracin bucal,ste sera todava mucho menor2. Lasaliva en el volumen residual estpresente como una capa fina, quevara considerablemente de espesorsegn la ubicacin, siendo msdelgada en el paladar duro. Lossntomas de sequedad oral puedendeberse a reas localizadas desequedad mucosa, notablemente en

Boca seca: un problema clnico en nios yjvenes adultos

Laurence J. Walsh

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el paladar. Puede necesitarse dendices de flujo salival no estimulado>0.1-0.3 mL/min para evitar estacondicin.

Incitados por la sensacin desequedad mucosa, los individuosbuscan tomar lquidos. Esinteresante notar que dosdeterminantes significativos delmojado de la boca son latemperatura y la acidez. Lo msposible es que las bebidas fras ocidas sean vistas como aplacadorasde la sed3. Dado que las bebidaspueden variar en su capacidadsaciadora, existe un riesgo de que eluso frecuente de bebidas cidas fras(como bebidas cordiales y suaves) ennios, los condicione a que lasbusquen ms adelante en sus vidas,de la misma forma que la exposicinfrecuente al azcar puede establecerun patrn para aos posteriores.Una preocupacin en particular esque los nios pueden ser capaces deacceder fcilmente a bebidas concontenido de cafena, como las colas,que tienen un componente adictivo(la cafena) llevando a un patrn endonde los impulsores de cafena,azcar, fro, y cido, operan todosjuntos, si bien subconscientemente,para afectar el comportamiento. Amedida que la boca se torna msseca, la sensibilidad gestatoriadisminuye4 y se requiere deconcentraciones ms altas paramantener el mismo nivel deestmulo. Esto puede incitar a altosniveles de ingesta de dichas bebidas.Una alta ingesta de colas en nios dacomo resultado consecuenciasdentales catastrficas en trminos decaries y erosin dental.

Como se ha documentadobien en adultos5, el flujo en reposopor debajo del nivel normal y pH enreposo, se asocian con un pH msbajo de la placa, un nmeroaumentado de especies delactobacillus y de Candida, y mayorriesgo de caries6,7. En trminosgenerales, los factores quecontribuyen a la disfuncin salival en

los nios no difieren de aquellos enlos adultos. Resumiendo, cualquierfactor que disminuye los fluidos delcuerpo, que afecta la innervacinparasimptica de la glndula o quedaa directamente las glndulas,disminuir la salida salival. Estotendr consecuencias en la actividadde las caries, y aumentar tambinel riesgo de prdida de piezasdentales va erosiones de lasmismas.

As, los nios que corren msriesgo de hipofuncin salival sonaquellos con condiciones mdicasque afectan la salivacin ya seadirecta o indirectamente, aquellosbajo medicacin que tiene efectosxerostmicos, y aquellos cuyo patrnescolar y actividades extra-curriculares los pone en riesgo de unbalance negativo de lquidos. Lasalivacin normal, mediante laneutralizacin y limpieza total decidos, contribuye a la formacin depelcula (salival) y provee de losiones requeridos para la remineral-izacion del esmalte desmineralizado,protege los dientes tanto de cidosorgnicos derivados de bacteria (quecausan caries) como de cidosextrnsecos e intrnsicos que inicianla erosin dental9.

La presentacin inicial delnio con hipofuncin salival puedeser activada por sntomas desequedad oral o funcin oraldeteriorada, por el desarrollo depatologa mucosa oral tal como aftao dolor por dientes cariados. Ennios con sequedad oral severa olargamente asentada, se hainformado de infecciones recurrentesde las propias glndulas salivares(por ejemplo, por Staphylococcus) yde la mucosa oral (como los herpeslabial y amigdalitis)10.

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Figura 1. El desarrollo de biofilms madurosacidricos ocurre rpidamente en dientesincisivos maxilares en nios con bajo ndice deflujo salival en reposo y de pH. En esteejemplo, se ha teido la placa con tinte de 2tonos (GC Corporation), mostrando losbiofilms cervicales (morados), mientras que laplaca delgada aerbica (rosada) se extiendeencima de la superficie labial.

Figura 2. En este paciente se handesarrollado manchas blancas extensas en losdientes incisivos maxilares. Los incisosmandibulares obtienen mayor proteccin de lasaliva y son los menos afectados por cariestanto en adultos como en nios, an cuando elataque es intenso y prolongado.

Figura 3. La superficie descalcificada se hacavitado, mientras que los incisivos inferiorestienen lesiones de manchas blancas.

Figura 4. En este paciente al final de laadolescencia, la desalivacin farmacolgicapor uso de drogas ilcitas (anfetaminas), haresultado en destruccin catastrfica de ladenticin, dentro de los dos aos decompletado el tratamiento ortodntico.Ntese que en este caso, la presencia decavitaciones en los incisivos inferiores indica laextrema actividad de caries.

Los pacientes que se quejan desequedad oral, normalmentepresentan sntomas adicionales dedisfuncin oral indicativos de unndice de flujo en reposo disminuido11

y por ello la evaluacin del pacienteen primera instancia debe de serminuciosa o esta informacin sepasar por alto. Las lesiones labialesde descalcificacin en los dientesincisivos maxilares son una sealclsica de pacientes jvenes condisfuncin salival. La ubicacin delas mismas se explica por lanaturaleza de la acumulacin deplaca cervical, y por la naturaleza dela pelcula salival de bajo pH ymovimiento lento en esta ubicacinen particular dentro de la cavidadoral (Figuras 1-4). Una vez que sehan recogido las muestras de salivaestimulada para evaluar el ndice deflujo, el pH y la capacidadneutralizadora, la muestra puedetambin examinarse para presenciade bacteria Streptococcus mutansusando inmunoensayos deconsultorio (Figura 5).

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Mtodo de diagnstico

Abordar el asunto tomando unenfoque sintomtico, que serelaciona a la dolencia presentada osequedad oral, es un primer paso tilcuando se observa disfuncin salivalen un nio6. Se deben realizarpruebas de consultorio dediagnstico salival (Figuras 5 y 6) yuna cuidadosa evaluacin de losfactores de estilo de vida, y losresultados deben usarse para evaluarla necesidad de referir al paciente aespecialistas en medicina oral,odontologa peditrica, u odontologade necesidades especiales, segn seanecesario. Estos individuostrabajarn hacia la afirmacin deldiagnstico y el diseo de un plan decuidado en casa para lograrestabilidad.

Figura 5. Muestra de saliva estimulada de unnio examinado por presencia de bacteriaStreptococcus mutans usando el equipo deprueba Saliva Check SM (GC Corporation). Elresultado positivo se indica con la lnea en lafuente de prueba (T), denotando 500,000bacterias por mL. El resultado de control (C)indica una funcin correcta del inmunoensayodirecto.

Llegar a un diagnstico firme sobrelas causas subyacentes de lahipofuncin de la glndula salival,puede no ser un asunto directo. Laadquisicin de muestras de salivapara complejos anlisis biolgicos,microbiolgicos, inmunolgicos y/oqumicos es difcil en bebs y niospequeos debido a la falta decooperacin y habilidades motorasnecesarias para una adecuada

expectoracin12. Ha sido til el usode puntas absorbentes para colectarvolmenes definidos de saliva enreposo, y esta tcnica se ha usadocon xito en bebs de tan slo unosdas de nacidos13. En los nios muypequeos, la obtencin completa deimgenes usando radiacin ionizanteno es segura y no es viable, elultrasonido provee de un enfoquealternativo ms seguro. En niosmayores, se pueden usar diferentesmodalidades para obtener imgenesincluyendo radiografa corriente,sialografa, tomografa compu-tarizada (TC), imgenes porresonancia magntica (IRM) eimgenes por radionclidos(cintigrafa). En la ltima, se inyectaen el paciente un rastreadorradioactivo (emisor de gamma),generalmente pertecnetato detecnecio (Tc 99m), y su absorcin atravs de varios tejidos de