Neurorehabilitación: Concepto Bobath“… una forma de pensar, observar e interpretar lo que hace el paciente. De esta forma ajustamos lo que nosotros hacemos a través de técnicas, para ver y sentir que necesita y que podemos hacer para que alcance su objetivo. No enseñamos movimientos, los hacemos posibles.”

Dr. Karel Bobath, 1981

El concepto Bobath es un enfoque orientado a la solución de problemas para la evaluación y tratamiento de personas con trastornos de la función, el movimiento y el control postural, debido a una lesión de SNC. Debe el nombre a sus creadores: la fisioterapeuta Berta Bobath y su marido, el neurofisiólogo Karel Bobath.

Antecedentes históricos:

Berta Busse Jimmy nace en Berlín, en 1907. Estudio en la escuela de gimnasia y danza “Anna Hermann” graduándose como maestra de educación física. Imparte clases en esa misma escuela hasta 1933, a la par que ponía en practica las técnicas aprendidas con los pacientes.

Karel Bobath nació el 14 de Marzo de 1906 en Berlín. Estudio medicina entre 1925 y 1932 en su ciudad natal, y realizo su examen de grado en Praga en 1936. Después de eso trabajo en una clínica infantil en la Republica Checa. En el año de 1939, huyendo del régimen Nazi emigra a Londres, Inglaterra.

Posteriormente, y también por motivos de la Segunda Guerra Mundial Berta también emigra a Londres, donde se reencuentra con el señor Bobath y se casan en 1941.

En 1943, Berta es llamada para atender a un famoso pintor, de nombre Simon Ewes, con quien comienza a aplicar su forma diferente de manejar la espasticidad, enfoque continuara desarrollando no solo para el tratamiento de personas adultas con hemiparesia, sino también en niños con secuela de PC.

Los Bobath viajaron por primera vez a Estados Unidos en 1958 con ayuda de una beca otorgada por el Departamento para Niños del Gobierno Federal de los Estados Unidos de América. Mientras se encontraban en Seattle, Washington, acudieron a la conferencia anual de la Asociacion Americana de Terapia Física y pasaron 3 meses en la ciudad de Stanford, como profesores de Terapia. Durante este periodo impartieron varios cursos introductorios del tratamiento de neurodesarrollo por Estados Unidos.

Juntos, Berta desde el aspecto clínico y Karel desde la neurociencia disponible en esos tiempos, desarrollaron el concepto Bobath para el tratamiento de niños y adultos con trastorno neuromotor. Ambos desde su lugar de residencia, como también viajando por distintas partes del mundo, enseñaron y entrenaron a diferentes profesionales en el Concepto, los cuales continuaron y continúan hoy en día con el desarrollo de este “Concepto Vivo”. Tan grande fue su impacto que motivo una gran diversidad de reconocimientos a través del mundo entero.

El 20 de Enero de 1991 Berta y Karel Bobath murieron juntos en su casa en Londres. Berta tenia 83 años y sufría de una de una severa osteoartritis y osteoporosis. Karel con 85 años estuvo confinado a su cama el ultimo año luego de una caída.

Hipótesis de Bobath

Su hipótesis de baso en el análisis del comportamiento motor de cientos de pacientes.

Tambien en los trabajos de varios neurofisiólogos. Sherrington y Magnus destacaron por producir lesiones en el

SNC de animales y luego observaban los efectos resultantes. Estudiaron la unidad motora (neurona motora y el grupo de

fibras musculares que inerva). De esta manera desarrollaron los principios de tratamiento

en el control del tono postural, así como en la inhibición de patrones de actividad refleja.

Introducción

En 1986, el Dr. Karel Bobath dijo “El concepto Bobath no tiene fin. Nosotros esperamos que continúe creciendo y desarrollándose en los próximos años”. Por ello, el marco teórico y clínico del Concepto esta siendo continuamente revisado para estar en concordancia con los nuevos conocimientos teóricos y nuevas publicaciones sobre la practica clínica basadas en la evidencia.

Al día de hoy, el Concepto Bobath se fundamenta en avances de neurofisiología y neurociencia referente al control motor, aprendizaje motor, plasticidad y biomecánica. Tambien es parte importante la experiencia clínica de los expertos, así como las necesidades y expectativas de los pacientes.

El marco teórico utilizado para el análisis del movimiento y la alteración del mismo se basa en los conocimientos sobre el control postural necesario para el desarrollo de una tarea, en la capacidad de ejecutar un movimiento selectivo, en la habilidad de elaborar secuencias coordinadas de movimiento y variar los patrones de movimiento según las exigencias de la tarea desarrollada, así como en el papel de la aferencia sensorial en la conducta motriz y aprendizaje motor.

El tratamiento de los trastornos del movimiento se basa en un enfoque en el que se considera al individuo de una manera global. Se tienen en cuenta los siguientes aspectos: Análisis de movimiento normal. Análisis de su desviación Aplicación de técnicas adaptadas al paciente, con el objetivo de

llevar a cabo un reaprendizaje del movimiento normal. Análisis del efecto de dichas técnicas para modificarlas a

medida que el paciente va evolucionando.

Ejes del tratamiento:

Razonamiento clínico y análisis: Para poder guiar el proceso de rehabilitación, el fisioterapeuta realiza un análisis del movimiento y la ejecución de la tarea, identificando los impedimentos físicos que limitan la función, Se identifican los déficits del patrón del movimiento y se valoran en diferentes actividades o posturas.

Control postural y movimiento orientado a la tarea: Las bases de los patrones de movimiento selectivo se encuentran en el control postural. Para que el paciente sea capaz de mantener una postura adecuada tras el daño neurológico se orienta el tratamiento hacia una tarea, modificando el entorno y proporcionando apoyo externo.

Información sensorial y propioceptiva: El SNC atiende a la información aferente sensitiva y propioceptiva, para producir una mejor respuesta eferente motora. El papel de la información sensitiva es fundamental al principio y durante el movimiento. De este modo, la entrada sensitiva proporcionada por en terapeuta debe ser el adecuado, así como proporcionarse en el momento preciso para que el paciente también experimente por si mismo.

Facilitación: Esta dirigida a mejorar control postural y movimiento durante realización de tareas. Sirve para activar componentes del movimiento sobre los que el paciente no tiene suficiente control. Mediante contacto manual, estimulando las aferencias sensoriales y propioceptivas. Esta es una parte muy importante ya que la facilitación adecuada promueve cambios en el comportamiento motor. Esta se retirara progresivamente a medida que el tratamiento avance, para que el paciente automatice este cambio en el comportamiento motor.

Tono muscular: Para que el paciente pueda desarrollar un movimiento normal, es necesario que su musculatura tenga un tono lo mas “normalizado” posible. El tratamiento se centrara en las causas especificas de los cambios en el tono: el control postural inadecuado, hipersensibilidad cutánea, cambios en patrones de activación muscular e incapacidad del cese de la actividad constante. Tambien se tiene en consideración los diferentes factores que lo modifican y se interviene sobre ellos: base de sustentación y área de apoyo, alineación de puntos clave, posición en relación a la fuerza de gravedad, temperatura, factores psíquicos, velocidad, etc.

Manejo global: Cuando hay lesiones en el SNC, los movimientos se realizan empleando estrategias de compensación. Según el Concepto Bobath, no hay que frenar las actividades que se realizan con compensación, si no identificarlas y modificarlas para que el movimiento sea los mas fluido posible.

Reevaluación continua: Una parte fundamental del tratamiento consiste en la medición de los resultados en los tres niveles de funcionalidad para reflejar los beneficios del tratamiento. Se emplean escalas validadas, estudios de caso y artículos que sirven de evidencia para respaldar las mejorías, además de la observación, la experiencia y la información que nos transmite en paciente.

Características importantes del método

Una de las características importantes del método es que se pretende una organización de la conducta motora: La conducta motora humana se basa en una interacción continua entre el individuo, su ambiente y las tareas a cumplir.

Es un método con propósito para intervenir sobre la disfunción del movimiento: partiendo de una lesión del SNC, sin lugar a dudas que se van a presentar problemas del control motor, no necesariamente una ausencia de función motriz, sino que básicamente un problema de control motor.

Una disfunción del movimiento intervenida, tratada, controlada, no tiene por qué provocar una discapacidad o no tiene por qué provocar cometidamente un aumento de esa discapacidad.

Finalmente dentro de las características del método se refiere a la intervención: el proceso de intervención comienza con la evaluación del rendimiento funcional, y es importante. La intervención comienza en el mismo momento que se empieza a hacer la evaluación. Aparece un nuevo enfoque y esto es desde un principio que se ha hecho el método, pero sin embargo ahora se insiste con mayor fuerza que la evaluación debe ser del rendimiento funcional.

Con el tiempo el Método Bobath fue transformándose y paso a ser un concepto de terapia. El CONCEPTO BOBATH tal como lo hemos dicho se basa en la inhibición de actividades reactivas anormales, hasta el momento su principal enfoque va a inhibir todo la actividad refleja anormal que se presenta o que permanece durante el tiempo indicando inmadurez o bien la aparición de actividad refleja patológica, y en el reaprendizaje. 

El concepto está basado en el hecho de que una lesión cerebral produce una hiperreactividad de los sistemas reflejos por pérdida de la inhibición central.

Es un método de reeducación motriz que permite mejorar la función motriz próximo distal del hemipléjico, por medio de inhibición neuromuscular y estimulación.

Objetivos del método

Se pueden sintetizar en dos grandes objetivos:

Romper los esquemas sincinéticos de manera de reencontrar actividades motrices adaptadas y coordinadas. Es un reaprendizaje.

Reencontrar una actividad postural adaptada y un soporte necesario para los movimientos voluntarios y el equilibrio estatocinético.

Principios del método o del concepto

Trabajar por debajo del umbral de difusión de la espasticidad. Es posible que se esté trabaja con un lado y se aumente la espasticidad del lado contrario, pero si se trabaja contralateral aún así se tendría que trabajar por debajo del umbral de difusión de esa espasticidad, no debería provocar una respuesta de tono anormal y como tampoco una respuesta refleja de tipo respuesta asociada movimiento o reacción asociada en el lado comprometido.

Análisis del problema

Movimiento patológico. Comparación del movimiento patológico del paciente con el

movimiento normal.

Principios del tratamiento:

Tratamiento manual.Tratamiento precoz = Neuroplasticidad.Regulación del tono postural.Alineación postural.Estimular las vías nerviosas más afectadas.Inhibición de las compensaciones para luego facilitar el movimiento normal.Importante colaboración/atención del paciente.Estimulación sensitiva.Manejo para la vida diaria.

Movimiento normal

Movimiento/postura normal: si la respuesta a un pensamiento/idea o estímulo. o que responde es el Mecanismo de Control postural normal

Movimiento/tono postural normal Sexo Edad Altura

Proporciones:

Largo de tronco Largo de pierna Anchura de pelvis Anchura de hombros Peso

Tipo de constitución: Tono postural individual Clima

Movimiento normal: Dirigido a un objetivo Económico Adaptado Adaptación del tono postural Automático/voluntario

Movimiento/postura normal

S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas que sirven como pre-alimentación(feed-forward).

M= eferencias motoras como respuesta al estímulo. S= aferencias propioceptivas y exteroceptivas como retro-alimentación(feed-

back).

Mecanismo de control postural normal

Sensibilidad normal Tono postural normal Inervación recíproca normal Coordinación normal de movimientos selectivos y patrones de movimiento

Tono postural normal

Suficientemente alto para ir contra la gravedad a la vez Suficientemente bajo para permitir movimientoBase de sustentación/área de apoyoPosición en relación a la gravedadFunción (estabilidad o movilidad)VelocidadExperiencia de movimiento individualDolorFactores psíquicos (miedo...)Alineación de los puntos clave (Postural Set)

Puntos clave de control

Son zonas donde se encuentran muchos receptores:Superficiales (tacto, presión..)PropioceptoresSon puertas de entrada al SNC que permiten la transmisión de información desde la periferia al SNC. Son zonas de control en el cuerpo que influyen en el tono postural. Son partes especiales del cuerpo donde se modifica/adapta/cambia el tono postural/los movimientos selectivos mas fácil y eficazmente.

Es la posición simétrica o asimétrica los puntos clave en relación a: si mismos la base de sustentación

Es una posición de salida: Para mover selectivamente Para cambiar la posición (postural set) Decúbito supino (sin apoyo adicional en cinturas escapulares) Decúbito supino (con apoyo adicional en cinturas escapulares Decúbito lateral Decúbito prono Sedestación relajada Sedestación erguida Bipedestación prona Bipedestación

Postural set

Función Patrones de movimiento Aumento de extensión / disminución de extensión Aumento de flexión / disminución de flexión

Componentes Extensión Flexión Rotación

COORDINACIÓN NORMAL ESPACIAL Y TEMPORAL

REACCIONES DE EQUILIBRIOReacciones de equilibrioReacciones de enderezamientoReacciones de apoyo

Reacciones de equilibrio Son cambios del tono muscular del tronco y de los pies que aparecen en cada movimiento del cuerpo. Sirven para mantener el equilibrio

Actividad neuromuscular

REACCIONES DE ENDEREZAMIENTOSon reacciones: Del tronco respecto de la pelvisDe la cabeza respecto del troncoDe las extremidadesSirven para recuperar el equilibrio

Dedos de los pies móvilesAntepié móviles/establesTobillos establesRodillas móvilesCadera/pelvis establesCabeza y brazos libresEscápulas establesGleno-humerales móvilesCodos móvilesMuñecas establesCentros de manos establesDedos de las manos móviles

Equilibrio en bipedestación

Función de apoyo monopodal

Miembro Inferior

Sistemas retículoespinal y vestíbuloespinal Estabilidad de tronco y PÉLVIS

Teoría de sistemas o Modelo distributivo de control motor.

Uno de los aspectos importantes que sustentan el concepto Bobath es esta teoría, la cual estipula que:

Todos los sistemas se ponen en funcionamiento en torno a una tarea: Todos trabajan en conjunto, sin niveles, para conseguir una función. La información estaría codificada por los receptores y seria transferida a distintas áreas, de modo que el procesamiento de esta información llevaría al desarrollo de una estrategia de movimiento cuya elección dependería de la situación en la que se encontrara el individuo:

Se caracteriza por: Una distribución de información a muchos centros Un flujo de información entre dos o mas redes neuronales Una distribución de funciones porque: un centro tiene mas que

una función, mas centros tienen la misma función y mas centros trabajan como central de iniciativa

Comportamiento adaptativo a condiciones internas/externas Memorización de patrones de movimiento en diferentes centros,

es decir, el movimiento va a estar almacenado en todo el SNC, en diferentes centros

Así que, tras una lesión, no se habrá perdido el movimiento, y tendremos que buscar en otras áreas no dañadas.

Eficiencia del Concepto Bobath

No existen estudios que comprueban la eficacia de todo el Concepto Bobath, sin embargo, existen estudios que han llevado a incluir el Concepto dentro de las llamadas “Terapias basadas en evidencia”. En estas se utiliza:

a) El uso forzado: Termino desarrollado por el psicólogo Tabu en EE.UU. basado en poner un guante o vendaje en la mano no afectada para obligar al paciente a utilizar su mano afectada durante 6 a 8 horas diarias

b) El training repetitivo: Estudios de Hummelsheim demostraron que si se repite el mismo movimiento muchas veces, el paciente lo aprende mejor

c) El training en cinta corredora: En estudios de Dietz con pacientes con lesiones medulares incompletas, se comprobó que si se “colgaba” al paciente en un arnés para quitar el 30% de su peso sobre una cinta corredora a 5-6 km/h, le ayudaba a recuperar la marcha

d) El training mental: Estudios de Miltner con pacientes hemiparesicos demostraron que si se pone un espejo entre ambos brazos y se pide que haga movimientos con su mano no afectada, imaginando que el movimiento que ve sea el de su mano afectada, afecta el potencial de actividad en las áreas de la mano de la corteza afectada (respaldado por RM).

CASO CLINICO

Se describe el seguimiento de un paciente con una hemiplejia derecha residual que fue tratado diariamente en el Centro Bobath durante un periodo de cuatro meses.

Cabe mencionar que las técnicas descritas han sido adaptadas a las necesidades del caso especifico, pero mas sin embargo, siguen siendo relevantes para el Concepto en general.

En todos los casos se debe de efectuar una reevaluación constante de la discapacidad motora en distintas etapas, y, en base a esto, se deberá adaptar el tratamiento al progreso del paciente.

Paciente de 52 años padece de un ACV (trombosis cerebral) tres meses antes de ser examinado por primera vez. Luego de un corto periodo de coma, quedo con hemiparesia derecha y afasia. La recuperación ocurrió lentamente durante las seis semanas siguientes y recupero un uso bastante normal de la pierna derecha. El habla retorno parcialmente, pero el brazo y la mano derechos se mantuvieron paréticos excepto por algunos movimientos débiles de hombro. Desde el inicio no hubo déficit sensitivo de la mano ni el brazo, especialmente ningún trastorno de la estereognosia.

Estado inicial del paciente.

Paciente tenso, deprimido, preocupado por el estado de su brazo y la incapacidad de comunicarse adecuadamente. Llevaba en la mano un cabestrillo, por el dolor constante en el hombro que se creía era resultado de una capsulitis.

Cabeza y tronco.

El paciente presentaba espasticidad del lado derecho del cuello con la flexión lateral de la cabeza hacia el lado afectado. El rostro estaba girado hacia la izquierda, el cuello y el tronco extendidos rígidamente, y el tronco mostraba cierta flexión hacia la derecha.

Brazo.

El brazo aparecía flácido y colgaba inmóvil al lado del cuerpo, aducido y en rotación interna. Al intentar elevarlo se elevaba a cintura escapular junto con el en el patrón total típico de abducción y rotación interna del brazo, con retracción del hombro, flexión de codo y muñeca con pronación del antebrazo. La muñeca y los dedos se mantenían en cierta flexión con aducción del pulgar, mientras las articulaciones MCF estaban extendidas. Existía una falta considerable de ROM y fijación de cintura escapular. Tambien se presentaba dolor intenso con elevación pasiva y abducción de brazo.

Pierna.

La pierna solo estaba ligeramente espástica, y el paciente caminaba razonablemente bien, pero el tronco se mantenía algo inmóvil con falta de rotación. El paciente no podía flexionar la rodilla derecha cuando caminaba. En reposo, la pierna no mostraba espasticidad, excepto para los músculos flexores plantares de los dedos, Cuando realizaba un esfuerzo, como sentarse desde el decúbito dorsal o rodar hasta el decúbito ventral, y particularmente cuando caminaba, existía un aumento moderado de la espasticidad en toda la pierna, que ocasionaba una hipertonía temporal como resultado de las reacciones asociadas.

Primera etapa del tratamiento.

Hablando en términos generales, el objetivo final del tratamiento es potencializar y desarrollar el uso de las funciones del lado afectado. Se logra desarrollando patrones funcionales normales luego de obtener un tono postural mas normal. Los primeros pasos intentan: Reducir la espasticidad flexora de cuello y tronco del lado

derecho Obtener la elevación del brazo sin dolor movilizando la cintura

escapular u contrarrestando la retracción, depresión y fijación de la escapula

Permitir al paciente sostener el brazo en el hombro en muchas y variadas posiciones con el codo extendido.

El tratamiento comenzó con inhibición de depresores hiperactivos de hombro y los flexores laterales de cuello. Ello preparo para la movilización de la cintura escapular y la rotación de la escapula. Se realizo en posición de decúbito lateral, sentado o de pie; y se continuo con la elevación pasiva completa del brazo en extensión y supinación. Con esto, el dolor disminuyo gradualmente y casi desapareció al primer mes. La inhibición de depresores del hombro y flexores laterales de cuello se diseño para prepararlo para movimientos independientes de cintura escapular, como encogimiento de hombros al pararse y sentarse.

Para permitirle el brazo contra la gravedad se utiliza una técnica:

Se le pide al paciente que mantenga el brazo en algún punto de todo el rango completo de movimiento desde la elevación completa hacia abajo; se efectúa en decúbito dorsal, posición de sentado y de pie

SEGUNDA ETAPA DEL TRATAMIENTO

o La actividad funcional no es posible a menos que el paciente pueda mantener el brazo en el hombro en cualquier posición cuando se mueve el codo y la mano en forma independiente.

o El tratamiento fue diseñado para incluir movimientos mas selectivos del brazo por medio de una separación mayor de los patrones espásticos como la combinación de la abducción de brazo con extensión del codo, flexión con abducción del brazo y combinación de flexión con supinación del brazo elevado

Segunda evaluacion

Le reevaluación luego de otro mes de manifiesto que el paciente podía ahora realizar movimientos funcionales en patrones normales.

Podía dar un apretón de manos, lo que requería flexión y extensión del codo sin abducción del hombro.

Podía mantener la mano sobre la mesa. Se tenia que decirle exactamente como realizar el

movimiento en cada etapa o retomarla automáticamente al primer patrón de abducción, flexión y pronación.

Aunque el paciente podía levantar el brazo por encima del la cabeza, hacia afuera y arriba, todavía podía presentar dificultad para levantar el brazo con el codo flexionado y la muñeca en supino

TERCERA ETAPA DEL TRATAMIENTO

En esta etapa el tratamiento es hacer que el paciente tomara conciencia del brazo como parte de todo su cuerpo y hacer que lo utilice.

Se practicaron las sig. actividades; Levantarse y sentarse de una silla, o en una cama, cambiar

la posición de arrodillado derecho en cuatro patas y a posición de pie y gateo, apoyo de peso y equilibrio

TERCERA EVALUACION

Al revaluar al paciente luego de otro mes de tratamiento, la mejoría era mayor.

Tenia mayor movimiento activo del brazo y la mano, y sostenía el brazo normalmente durante todo el día. Al mover el brazo pasivamente lo percibía mas liviano y el hombro se hallaba menos retraído.

Se producían pequeños movimientos activos de los dedos, principalmente de pulgar y del quinto dedo.

Todos los movimientos de la muñeca y los dedos eran mas fáciles cuando se realizaban en decúbito dorsal que en cualquier otra posición.

Cuarta etapa

Se puso énfasis en obtener movimientos de la muñeca y abducción de los dedos con extensión y abducción de los dedos y el pulgar, inhibiendo el patrón de pronación.

La extensión de muñeca se practico primero con el codo extendido, el brazo sostenido por el fisioterapeuta, y mas tarde con el codo flexionado.

Se practica la extensión de muñeca y de los dedos con flexion de las articulaciones metacarpianas y abducción del pulgar, utilizando peso y presión sobre la mano seguidos por el mismo movimiento efectuado activamente.