Bloqueo de Rama Derecha.

En el BRD se impide directamente la entrada de los impulsos eléctricos al ventrículo derecho debido a la interrupción de su conducción a través de la rama derecha.

En el BRD con un tabique interventricular normal, intacto y viable, los impulsos eléctricos descienden con rapidez por la rama izquierda hacia el tabique y el ventrículo izquierdo, como sucede en condiciones normales, mientras avanzan con lentitud a través del tabique desde la izquierda hacia la derecha para entrar en el ventrículo derecho tras un pequeño retraso. Por consiguiente, el tabique interventricular y el ventrículo izquierdo se despolarizan de un modo normal: En primer lugar el tabique desde la izquierda hacia la derecha y a continuación el ventrículo izquierdo desde la derecha hacia la izquierda. Tras la despolarización ventricular izquierda, se despolariza el ventrículo derecho en un sentido normal, desde la izquierda hacia la derecha.

Las fuerzas eléctricas generadas por la despolarización del ventrículo derecho en el BRD surgen después de las correspondientes al tabique interventricular y al ventrículo izquierdo, y viajan con una dirección normal (es decir, hacia adelante y hacia la derecha, dirigidas a la derivación V3). Debido al retraso en la despolarización del ventrículo derecho, el complejo QRS supera típicamente la duración de 0,10 segundos, y su forma y aspecto son extraños. Una vez que llega a 0,12 segundos, se le denomina completo; entre 0,10 y 0,11 segundos, es incompleto. El termino BRD utilizado en solitario significa un BRD completo.

En el BRD sin un tabique interventricular intacto, no hay despolarización del tabique no viable. No obstante, la despolarización de los ventrículos izquierdo y derecho se produce igual que en un BRD con un tabique intacto.

Causas del bloqueo de rama derecha.

Puede haber un BRD en personas sanas con corazones aparentemente normales sin ninguna causa manifiesta. Entre las causas mas frecuentes de BRD crónico se encuentran las siguientes:

Cardiopatía coronaria e hipertensiva. Tumores cardiacos. Miocardiopatía y miocarditis. Cardiopatía sifilítica, reumática y congénita (Defecto del tabique interauricular) Cirugía cardiaca BRD congénito. Enfermedad degenerativa idiopática del sistema de conducción eléctrica (es decir, con enfermedades de

Lenegre y de Lev) Conducción ventricular aberrante asociada a taquicardias y contracciones prematuras supra ventriculares.

Las causas mas habituales de BRD son las siguientes:

IM agudo antero septal Embolia o infarto de pulmón agudo. Insuficiencia cardiaca congestiva aguda. Pericarditis o miocarditis aguda.

Características ECG del bloqueo de rama derecha.

Complejos QRS. Duracion La duracion del complejo QRS en el BRD completo es al menos de 0,12 segundos; en el BRD incompleto es de 0,10 a 0,11.

Eje QRS El eje QRS puede ser normal o estar desviado hacia la derecha (es decir, desviacion derecha del eje por encima de +90) Si hay una desviacion izquierda del eje (por encima de -30), hay un BRD y un bloqueo del fasciculo anterior izquierdo.

Tiempo de activacion ventricular. El TAV rebasa el limite superior normal de 0,035 segundos en las derivacinoes precordiales derecha V1 y V2.

Patron ECG en el bloqueo de rama derecha con un tabique interventricular intactato. En el BRD, las fuerzas electricas de despolarizacion del ventriculo derecho aparecen excesivamente tarde, tras las del tabique interventricular y el ventriculo izquierdo. Estas fuerzas se dirigen hacia adelante y hacia la derecha y duran mas de 40 ms (0,04 s), dando origen a las tipicas ondas R y S tadias anchas o terminales en diversas derivaciones. La combinacion de las fuerzas electricas del ventriculo izquierdo con las del ventriculo derecho retrasadas produce los tipicos complejos QRS bifasicos anchos del BRD.

Ondas Q: Hay ondas que normales septales pequeñas en las derivaciones I, aVL y V5-V6, que corresponden a la despolarizacion normal del tabique interventricular.

Ondas R: Hay ondas R pequeñas en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2, que traducen la despolarizacion normal del tabique interventricular. Existen las ondas R terminales altas, anchas e irregulares, en la derivacion aVR y en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2. Esto da lugar al clasico patron trifasico rSR del BRD (o patron en M o en orejas de conejo) en las derivaciones V1 y V2.

Patron ECG en el bloqueo de rama derecha sin un tabique interventricular intacto. En el BRD sin un tabique interventricular intacto y viable, no se produce su despolarizacion normal inicial. El resultado es la ausencia de ondas R pequeñas iniciales en las derivaciones precordiales V1 y V2 y de ondas Q septales en las derivaciones I, aVL y V 5–V6. Por consiguiente, el patron rSR trifasico clasico del BRD queda sustituio por un patron QRS en V1-V2.

Segmentos ST. Puede haber un descenso del segmento ST en las derivaciones V1 y V3.

Ondas T. Puede existir una inversion de la onda T en las derivaciones V1 y V3.

Punto clave. Terminal quiere decir los 0,04 segundos del complejo QRS.

Resumen de las caracteristicas ECG del bloqueo de rama derecha.

Con un tabique interventricular intacto. Derivaciones V1 y V2 . Complejo QRS ancho con un clasico patron trifasico rSR (el patron en M o en orejas de conejo) Onda r inicial pequeña (despolarizacion normal del tabique interventricular) Onda S profunda, irregular (despolarizacion normal del ventriculo izquierdo. Onda R tardia (terminal) alta (retraso en la despolarizacion del ventriculo dercho). Descenso del segmento ST. Inversion de la onda T.

Derivaciones I, aVL y V5 y V6. Complejo QRS ancho con un patron qRS. Onda Q inicial pequeña (despolarizacion normal del tabique interventricular) Onda R alta (despolarizacion normal del ventriculo izquierdo) Onda S tardia (terminal) profunda, irregular (retraso en la despolarizacion del ventriculo derecho)

Eje QRS. Eje QRS normal o desviacion derecha del eje (+90 a +-110)

Tiempo de activacion ventricular. Prolongado por encima de su limite normal superior de 0,035 segundos en las derivaciones precordiales derechas V1 y V2.

Sin un tabique interventricular intacto. Derivaciones V1 y V2. Complejo QRS ancho con patron QSR Onda R inicial pequeña ausente (falta de despolarizacion del tabique interventricular). Onda QS profunda (despolarizacion normal del ventriculo izquierdo). Onda R tardia (terminal) alta (retraso en la despolarizacion)

Bibliografia. Arritmias Principios, interpretacion y tratamiento. Robert J. Huszar. 3ra Edicion. Ediciones Harcourt. Mosby ELSEVIER España.

El desdoblamiento amplio y fijo del segundo ruido es típico de la CIA y de la enfermedad de Ebstein con bloqueo compacto de rama derecha en el ECG. En la CIA, la sobrecarga auricular y el bloqueo de rama derecha son casi constantes, y los voltajes aumentan en forma directa al grado de hipertensión pulmonar. El bloqueo completo de rama derecha de alto grado es típico de la tetralogía de Fallor operada y del Ebstein que a menudo se asocia con patrón de PR corto y onda delta (Wolf-Parkinson-White tipo B).

Bibliografía. Semiología Medica, Fisiopatología, semiotecnia y propedéutica. Enseñanza basada en el paciente. Argente-Álvarez. Editorial Médica Panamericana. 1ra Edición, 3ra Reimpresión.