LA HISTORIA CLÍNICA

1- INTRODUCCIÓN

Como refleja brillantemente Laín Entralgo, en su libro sobre la Historia Clínica (Laín 1961), la estructura y utilidad de la Historia Clínica en la Medicina ha ido paralela al concepto de salud y enfermedad donde siempre ha estado presente la narración de la enfermedad y la actitud terapéutica seguida, ambas procedentes de una recogida de datos sistemáticos.

2-Concepto y definición

Se han dado multitud de definiciones de la Historia Clínica. Recientemente, la Ley 41/2002, Básica Reguladora de la Autonomía del Paciente y de Derechos y Obligaciones En Materia de Información y Documentación Clínica, ha aportado su definición, de gran importancia legal. En dicha Ley, se entiende por Historia Clínica «el conjunto de documentos que contienen los datos, valoraciones e informaciones de cualquier índole sobre la situación y la evolución clínica de un paciente a lo largo del proceso asistencial».

Esta definición engloba a su vez otros dos conceptos que también desarrolla la Ley: Información y Documentación Clínicas. La Información Clínica es «todo dato, cualquiera que sea su forma, clase o tipo, que permite adquirir o ampliar conocimientos sobre el estado físico o salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla». La Documentación Clínica es «el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial».

3-Utilidad y usos de la historia clínica

Delimitar los usos que se le dan a la Historia Clínica es importante pues condiciona tanto su estructura como su gestión. La utilidad de la Historia Clínica se muestra en los siguientes usos:

Uso Asistencial: el uso primordial pues «el fin principal de la HC es facilitar la asistencia sanitaria, dando constancia de todos los datos que permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud» (Ley 41/2002).

Uso para Docencia e Investigación: para revisiones en sesiones clínicas o explotación sistemática de los datos para investigación.

Uso en Estudios Epidemiológicos y de Salud Pública, como estudios de prevalencia o incidencia de enfermedades.

Uso para aspectos Jurídico-Legales relacionados con la atención de la salud: desde la evaluación de la responsabilidad civil profesional hasta la tramitación de expedientes administrativos como incapacidades.

Usos relacionados con la Planificación, Evaluación y Organización de la Atención Sanitaria por medio de indicadores como los recogidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

 4-Características y condiciones de la historia clínica

Dado que la historia clínica va a ser utilizada para múltiples usos, ésta tiene que tener unas condiciones o características para que su uso sea eficiente. De acuerdo con esto, la historia clínica debe ser:

Única: es decir, una sola historia clínica por persona y centro.

Integrada: la historia clínica engloba todos los documentos generados en un proceso asistencial, con un resumen en forma de Informe de Alta.

Acumulativa: dado que se incorpora la información de los nuevos episodios en un solo dossier.

Secuencial: los datos de los episodios se ponen en orden.

Normalizada: utiliza soportes y documentación (registros, formatos) previamente aprobados, con un contenido mínimo obligatorio.

Ordenada: la documentación se clasifica en un orden previamente establecido.

Auténtica: la información es contrastablemente veraz y los cambios controlables.

Identificada: por la asociación unívoca entre nombre y número de historia clínica.

Conservable: puede archivarse y custodiarse.

Recuperable: puede reproducir información en el futuro.

5-ESTRUCTURA Y PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA

 Normas básicas de cumplimentación de la historia clínica

El contenido, estructura y orden de la Historia Clínica suele estar expresado en los centros hospitalarios en el Reglamento o Manual de Uso de la misma, documento del que hablaremos a lo largo de este capítulo, que tiene gran importancia legal y de funcionamiento, y que describe y normaliza la historia clínica y la manera de gestionarla.

En otro documento a parte os muestro los Reglamentos o Manuales de uso de la HC de distintos Hospitales.

Una norma básica es la de la normalización: los documentos que componen la Historia Clínica son confeccionados obligatoriamente en los formularios aprobados, generalmente por la misma Comisión de Historias Clínicas que diseñó el Reglamento. Esto implica también que cada hoja de la Historia Clínica debe ser usada únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñada.

Otro punto importante es el de la identificación. Por un lado del paciente, de tal forma que todos los documentos que componen la Historia Clínica estarán encabezados por los datos de identificación de la persona, con nombre y dos apellidos y número de Historia Clínica, que se asigna en el momento de la apertura de ésta. Por otro lado, todas las anotaciones deberán identificar el profesional que la realiza, con firma y fecha de realización.

También es básica la estructura: en cuanto a su estructura física, generalmente la historia clínica tiene una carpeta o solapa de contención, donde se incluyen los documentos. Las cubiertas deben tener datos de identificación de la historia clínica (numérico o nominal) y, a veces, sistema de código de barras. Deben ser resistentes por lo que es útil disponer de un sistema de anclaje de los documentos, a modo de anillas, siendo el más utilizado es el «sistema Karhic».

En cuanto a su estructura interna, la Historia Clínica se confecciona por episodios asistenciales separados y en orden cronológico, conteniendo cada uno los documentos que correspondan al mismo, en un orden establecido. Para ayudar a recordar este orden, en la contraportada de las cubiertas se suele colocar el índice de documentos con el número de orden en el que deben colocarse.

Por último, el contenido escrito de la Historia Clínica se ajustará a las siguientes normas básicas de inteligibilidad:

Ser legible.

Utilizará terminología normalizada y universal.

No se usarán abreviaturas y, si es necesario, éstas serán de uso común y si no, irán acompañadas de su significado completo, entre paréntesis, al principio de cada proceso asistencial.

En caso de error se anulará enmarcándolo entre paréntesis poniendo sobre la palabra o frase la anotación «error».

Sólo se utilizará tinta negra o azul de bolígrafo o escritura a máquina.

-DOCUMENTOS CLÍNICO-SANITARIOS DE LA HC. Clasificaciones Como decíamos antes, los documentos clínicos son «los soportes de

cualquier tipo o clase, escrito, iconográfico o informático, que contienen un conjunto de datos e informaciones de carácter asistencial». Suelen estar normalizados y forman parte de la Historia Clínica, donde se ordenan de una manera determinada.

Existe una gran variedad de documentos en la Historia Clínica, de tal forma que para su estudio es útil agruparlos por distintas variables. De esta forma, los documentos se clasifican:a) Clasificación de documentos por el tipo de proceso asistencial

De acuerdo con esta clasificación los documentos a su vez pueden agruparse en:

a) Propios de anamnesis: son los relativos al contacto directo entre el profesional de la salud con el paciente.

b) Propios de las exploraciones y pruebas complementarias solicitadas: son muy técnicos y reflejan la situación técnica de las pruebas funcionales, hemodinámica, analíticas, etc.

c) Propios de tratamiento, diagnóstico y evolución: son opiniones reflejadas en los soportes documentales.

Existe un documento sanitario que refleja la síntesis del proceso asistencial, que en nuestro entorno se denomina Informe de Alta, que, por su importancia, ya fue descrito en el bloque anterior.

b) Clasificación de documentos por sus características físicas

Éstas tienen importancia sobre la forma de tratar el documento, especialmente para realizar diferentes procedimientos como reprografía, microedicción, memorias ópticas, digitalización, etc. Las características son: material, tamaño, peso, conservación, producción y utilización.

Material: es el soporte físico del documento. Puede ser papel, cartón, bandas magnéticas, discos ópticos, memoria informática, películas fotográficas y RX, etc.

Tamaño: normalmente, si es de papel, se utiliza el documento tipo DIN A4. Otras veces es el tamaño folio y las carpetas suelen ser variadas.

Peso: suele ser de 80 gramos para cada documento de la historia clínica.

Conservación: es la perdurabilidad de la historia clínica que suele depender del hospital.

Producción: habitualmente, es por imprenta; otras veces es el copiado, procedimientos fotoeléctricos y RX.

Utilización: una última característica física de la historia clínica es la utilización, incluido en este apartado bajo el concepto de manejo de historia clínica, siendo el personal sanitario o relacionado el que frecuentemente más la utilizará siguiendo los criterios que en cada centro se establezcan.

c) Clasificación de documentos por sus características intelectuales

El carácter intelectual de los documentos de la historia clínica permite determinar sus usuarios, su valor y su forma de tratamiento.

Usuarios: según el usuario del documento de la historia clínica, éstos a su vez pueden ser documentos primarios, secundarios o terciarios. Por documento primario de la historia clínica se entiende los originales destinados a un fin concreto. Los documentos secundarios son certificaciones o resúmenes de los documentos primarios. Sirven para notificar al juez o a las Autoridades Sanitarias. Los documentos terciarios son los elaborados a partir de primarios o secundarios, y

condensan o elaboran una información de resumen o de evaluación. Sirva como ejemplo los informes de evaluación de los registros de enfermería y/o los informes de alta, en general son los informes y certificados. El certificado indica el estado de salud en un momento dado y es contrastado de forma fehaciente por el médico que lo extiende. El informe médico se refiere a antecedentes, anamnesis, diagnóstico, tratamiento, evolución, pronóstico, revisiones y van dirigidos al solicitante. El certificado va dirigido a un tercero que lo solicite.

Valor: el valor del documento de toda la historia clínica, depende en función del tema tratado (anatomía patológica, informe quirúrgico, evolución, pruebas complementarias, etc.), así como de la antigüedad de las informaciones. En cada centro conviene determinar cuáles son los criterios más importantes para valorar su conservación o no.

Formas de tratamiento: los tipos de documentos responden a preocupaciones prácticas, con el fin de lograr tener una información del proceso asistencial de forma útil, sencilla y accesible. A nivel práctico, distinguimos en la historia clínica dos tipos de documentos operativos: los claves o esenciales y los marginales.

Se denominan documentos claves los de anatomía patológica, el informe de alta, el quirúrgico, anestesia, etc., suelen utilizarse frecuentemente en nuevos episodios asistenciales y generalmente su conservación indefinida viene obligada por el reglamento del centro o incluso por ley. Los documentos marginales suelen ser fácilmente destruibles, después de cumplir los tiempos establecidos de perdurabilidad y son los siguientes: hojas de evolución, registros de enfermería, pruebas complementarias no significativas, etc. Estos documentos son denominados así porque una vez producidos se utilizan pocas veces a posteriori en nuevos episodios asistenciales. También a nivel práctico se indica que, en la ordenación de los documentos de la historia clínica, los primeros tienen que estar al inicio de los procesos asistenciales, ya que requieren un manejo de forma rápida.

d) Clasificación de documentos según su estructura

La estructura de los documentos la definirá el propio centro en su reglamento de historias clínicas aunque, asimismo, esta estructura depende de si son textos o no testados.

Los documentos testados pueden ser manuscritos o mecanografiados. Deben estar todos normalizados y cumplir las normas establecidas por el centro. Genéricamente, todos los documentos tienen que tener márgenes estandarizados, lugar para la identificación del paciente, lugar para la identificación del centro, así como denominación concreta de cada documento y su número correspondiente.

Los documentos no testados de la historia clínica pueden ser sencillos (fotografías, espirometrías, registros tocológicos, etc.) o complejos (EEG, curvas de crecimiento, etc.). Frecuentemente, se plantea el problema de su conservación. El documento no testado se tendrá que identificar mediante

etiquetas y establecer lo que se conservará en la historia clínica. Las etiquetas de identificación al paciente, que pueden colocarse por la parte de atrás, se pueden colocar en hojas soporte como documento clínico que ordene los documentos no testados.

 e)Clasificación según la normalización de documentos

La normalización de la documentación clínica tiene por objeto definir y hacer cumplir las características que deben tener los documentos clínicos y los que deben tener su reproducción, así como de su empleo y uso. La normalización de los documentos de la Historia Clínica puede ser:

– De dimensión: las dimensiones del documento (Tipo DIN A4/folio, etc.).

– De calidad: resistencia del papel.

– De simbología: identificación del centro.

– De marginación: distancia de los márgenes.

– De numeración y terminología: denominación de la hoja y anexo.

Esta normalización suele estar expresada en el Reglamento o Manual de uso de la Historia Clínica que se suele elaborar en el seno de las Comisiones de Historias Clínicas y es aprobado por la Dirección del Centro y ejecutado por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. A su vez, los criterios de normalización del centro suelen responder a otros emanados de organismos superiores, a nivel regional (Consejerías de Salud de las Comunidades Autónomas), nacional (Ministerio de Sanidad) o internacional (normas ISO/TC 46 sobre documentación).

De manera habitual, al menos en hospitales públicos, los criterios generales para la normalización de documentos de la historia clínica son:

1. Dispondrá de identificación del Servicio Regional de Salud en su parte inferior izquierda.

2. La identificación del centro sanitario se situará por debajo de la del Servicio Regional de Salud.

3. El paciente se identificará en la parte superior derecha de cada documento.

4. La denominación del documento se realizará en el espacio inmediatamente inferior a la identificación del centro.

5. Todo documento, tendrá un número que representará su orden de inclusión en el episodio clínico.

6. El tamaño del documento será DIN A4.

7. El peso del papel será 60 a 80 grs.

8. Los márgenes de todos los documentos serán:

− margen lateral izquierdo 20 mm.

− margen lateral derecho 6 mm.

− margen superior 6 mm.

− margen inferior 10 mm.

6- Contenido de la historia clínica

Como hemos dicho, tanto los documentos contenidos en la Historia Clínica como su ordenación, vienen expresados en el Reglamento de Uso de cada centro. La normalización establece que cada documento es confeccionado obligatoriamente en el formulario aprobado, y debe ser usado únicamente para el objeto y por el profesional para el que ha sido diseñado. Esto hace que en los manuales se describa cada hoja documental.

Como se puede suponer, el número de posibles documentos contenidos en la Historia Clínica es inmenso, y refleja la multiplicidad de la actividad asistencial de un centro. Sin embargo, un buen número de documentos se han estandarizado de manera general pues reflejan prácticas extendidas. En este sentido, la Ley 41/2002 señala un grupo de documentos que conforman el contenido mínimo que debe tener toda Historia Clínica (salvo los señalados con asterisco, que sólo son exigibles en hospitalización o cuando se señale), y que son:

a)  Hoja Clínico-estadística: es la hoja destinada a registrar datos administrativos y clínicos relacionados con el episodio asistencial. Suele estar al principio del episodio y servir como separadora de episodios en la Historia Clínica y para contener como mínimo la información que constituye el Conjunto Mínimo Básico de Datos del Alta Hospitalaria.

b)  Autorización de ingreso (*): es el documento por el cual el paciente o su responsable legal autorizan la hospitalización y la puesta en práctica de aquellas medidas diagnósticas o terapéuticas que los facultativos consideren oportunas y que no precisen de una Hoja de Consentimiento Informado.

c)  Informe de urgencia (*): es el documento destinado al registro de la actividad clínica desarrollada por cada paciente atendido en el Servicio de Urgencias. En caso de que la atención en Urgencias de lugar a ingreso hospitalario, esta hoja se incorporará a la Historia Clínica. Si no es así, la entrega del informe de alta al paciente podrá ser suplida por la entrega de una copia de la Hoja de Urgencias, quedando el original archivado en el archivo cronológico de episodios de atención en Urgencias.

d)  Anamnesis y exploración física: son los documentos destinados a recoger los datos de anamnesis y exploración recabados durante la entrevista entre el médico y el paciente y/o sus familiares o allegados. El responsable de su cumplimentación es el médico que atienda al paciente a su ingreso en un Servicio o a su llegada en primera consulta a una especialidad determinada.

e)  Evolución: es el documento destinado a recoger las incidencias asistenciales que se presentan durante la atención de un paciente, así como los correspondientes comentarios de actualización de los datos recogidos en la anamnesis y la exploración. Se anotarán, también, cuantas actuaciones se vayan practicando sobre el paciente a medida que las mismas se realicen, las conclusiones de las sesiones clínicas, y cuantos motivos hagan modificar o suprimir cualquier aspecto del plan diagnóstico y terapéutico previamente establecido. Las anotaciones periódicas en las hojas de evolución deberán ir fechadas y firmadas por el médico que las realiza. Las anotaciones urgentes deberán contener, además, la hora en que se realizan.

f)  Órdenes médicas: es el documento destinado a recoger todas las indicaciones terapéuticas prescritas por los facultativos del equipo asistencial que atiende a un paciente, incluyendo la medicación, la fluidoterapia, las dietas y los cuidados de enfermería que sean considerados necesarios. También tiene como objeto el recoger las órdenes de realización de los exámenes complementarios que fueran establecidas para un paciente determinado. Todas las órdenes deberán de figurar siempre por escrito y expresadas con todo el detalle necesario. En las órdenes terapéuticas se hará constar el nombre del medicamento o producto prescrito, su dosis, la frecuencia y la vía de administración.

g)  Hoja de interconsulta: es el documento destinado a recoger los motivos de solicitud de interconsultas o de determinadas exploraciones, así como a registrar el informe respuesta del servicio consultado.

h)  Informes de exploraciones complementarias: son los documentos que dan cabida a los resultados de las pruebas solicitadas a los laboratorios y demás servicios que realizan exploraciones complementarias.

i)   Consentimiento informado (*): es la hoja destinada a registrar por escrito la experiencia previa de comunicación con los pacientes, que no debe confundirse a efectos relacionales, éticos ni jurídicos, con el proceso comunicativo de información y toma de decisiones. Este documento debe asegurar, en primer lugar, una cantidad de información que sea adecuada y comprensible para el paciente. Además debe dejar la puerta abierta al paciente que quiera precisar o que desee más información y, por último, tiene que establecer con claridad la total libertad del paciente para reconsiderar su decisión en cualquier momento. El paciente es siempre el receptor de información, excepto en los casos de incapacidad o de negativa por su parte a recibirla, en cuyo caso se le dará a sus familiares o personas en los que esté delegado este derecho. Es el médico responsable del paciente quien debe de informar. En el caso de intervenir varios Servicios, se debe acordar a quien le corresponde cumplimentar dicha documentación. El facultativo proporcionará al

paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:

– Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origine con seguridad.

– Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.

– Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionadas con el tipo de intervención.

– Las contraindicaciones. En el documento deberá constar que el paciente o responsable legal del mismo ha sido informado de su estado de salud y de las posibles alternativas terapéuticas existentes para su diagnóstico y tratamiento, así como autorización para: cirugía y/o técnicas exploratorias invasivas, donación de órganos, transfusión, experimentación y ensayos clínicos, utilización de los datos identificativos de los pacientes con otros fines distintos al estrictamente asistencial de los documentos recogidos en la Historia Clínica. El documento va firmado por el médico responsable y paciente, y en caso de imposibilidad del paciente, tutor, responsable legal o designado con anterioridad por el paciente.

j)   Informe de anestesia (*): es el documento destinado a recoger la actividad realizada por el anestesiólogo durante la intervención y el postoperatorio inmediato. Será cumplimentada por el anestesista responsable de cada intervención.

k) Informe de quirófano o de registro del parto (*): el primero es el documento en que se debe de recoger la información referente a los procedimientos quirúrgicos que se desarrollan sobre un paciente. Es obligación del cirujano principal, entre los componentes del equipo responsable de una intervención determinada. La Hoja de Registro de Parto, por otra parte, es el documento destinado a recoger la información clínica generada durante el proceso del parto. Generalmente en su diseño se prevé la intervención de médicos y matronas.

l)   Informe de anatomía patológica (*): es el documento destinado a recoger la información de interés derivada del examen postmortem realizado a los fallecidos en el Hospital. Deberán ir fechado y firmado por el anatomopatólogo responsable de la emisión del mismo.

m) Evolución y planificación de cuidados de enfermería: es el documento, realizado por el enfermero a cargo, en el que quedarán registrados dos tipos de información: por un lado, los problemas y necesidades detectados al paciente, a partir de la valoración del estado de salud-enfermedad como mínimo al principio del ingreso y siempre que se requiera. Por otro, la planificación y administración de los cuidados propios de enfermería, así como los derivados de las órdenes médicas.

n)  La aplicación terapéutica de enfermería: es el documento en el que el enfermero/a registrará la medicación administrada conforme a las órdenes médicas prescritas.

o)  Gráfico de constantes (*): es el documento destinado a registrar de forma gráfica las constantes vitales del paciente, tanto de rutina, ordenados por el facultativo o procedentes de la propia actividad de enfermería. La gráfica de constantes será cumplimentada por el enfermero/a a cuyo cuidado esté el paciente en ese momento.

p)  Informe clínico de alta (*): es el resumen de todo el proceso asistencial. Por la importancia de este documento, fue analizado con más detalle en el anterior bloque.

Informe clínico de alta

Es el documento emitido por el médico responsable al finalizar cada proceso asistencial de un paciente, que especifica los datos de éste, un resumen de su historial clínico, la actividad asistencial prestada, el diagnóstico y las recomendaciones terapéuticas.

El Informe de Alta es el resumen de todo proceso asistencial, siendo considerado el documento más importante de la Historia Clínica. Este informe se entrega al paciente o allegados al finalizar el proceso clínico, por lo que, se adecua al derecho a la información de los pacientes. Por otro lado, se convierte también por su naturaleza en un documento que permite evaluar externa e internamente la calidad de la asistencia prestada en el establecimiento, siendo asimismo una información necesaria y utilizable para garantizar la continuidad de la asistencia al paciente dado de alta, bien sea por otros niveles de atención (fundamentalmente por el Médico General) o en otros hospitales.

El Informe de Alta está regulado por varias normativas, tanto de ámbito autonómico como estatal reproducimos a continuación:

1. Se establece la obligatoriedad de elaborar un informe de alta para los pacientes que, habiendo sido atendidos en un Establecimiento Sanitario, público o privado, hayan producido al menos una estancia.

2. El informe de alta será entregado en mano al paciente o, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal en el momento que se produzca el alta del establecimiento.

3. Los requisitos mínimos que debe cumplir el informe de alta serán:

− Estar escrito a máquina o con letra claramente inteligible.

− Referidos a la identificación del hospital y unidad asistencial:

a)  Nombre del establecimiento, domicilio social del mismo y teléfono.

b)  Identificación, en caso de estar diferenciada, de la unidad asistencial o servicio clínico que dé el alta.

c)  Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

− Referidos a la identificación del paciente:

a)  Número de historia clínica del paciente y número de registro de entrada.

b)  Nombre y apellidos, fecha de nacimiento.

c)  Domicilio postal del lugar habitual de residencia del paciente.

− Referidos al proceso asistencial:

a)  Día, mes y año de admisión.

b) Día, mes y año de alta.

c)  Motivo del alta: Por curación o mejoría, alta voluntaria, fallecimiento, o traslado a otro centro para diagnóstico y/o tratamiento.

d)  Motivo inmediato del ingreso.

e)  Resumen de la historia clínica y exploración física del paciente.

f)   Resumen de la actividad asistencial prestada al paciente, incluyendo, en su caso, los resultados de las pruebas complementarias más significativas para el seguimiento de la evolución del enfermo. En caso de fallecimiento, si se hubiera realizado necropsia, se expondrán los hallazgos más significativos de ésta, en un apartado específico.

g)  Diagnóstico principal.

h)  Otros diagnósticos, en su caso, sobre todo si son sistémicos e influyen en el diagnóstico principal.

i)   Procedimientos quirúrgicos y/u obstétricos, en su caso. En caso de parto, se especificará para cada producto de la concepción, su peso al nacer, sexo y estado natal del recién nacido.

j)   Otros procedimientos significativos, en su caso.

k)  Recomendaciones terapéuticas.

4. En el caso de que por algún motivo falten datos para entregar el informe de alta que contenga un diagnóstico definitivo, se elaborará un informe de alta provisional, que será sustituido en su día por el definitivo y remitido al paciente, por indicación del médico responsable, al familiar o tutor legal. Este informe provisional deberá contener los mismos apartados salvo el motivo del ingreso y

el resumen de la historia clínica y exploración, siendo sustituido el diagnóstico definitivo por uno provisional.

5. Una copia del informe de alta quedará archivada de tal manera que sea fácilmente localizable y relacionable por medio del Libro de Registro de Pacientes o Fichero índice Maestro de Pacientes y referidos al alta, se cumplimentarán a partir de los recogidos en el informe de alta, no pudiendo ser diferentes los datos que se reflejan en uno u otro documento.

6. La dirección del centro sanitario o persona en la que esté delegada esta misión, será responsable de garantizar el adecuado cumplimiento de la legislación, respecto al informe de alta, velando por la confidencialidad de los datos de acuerdo a la normativa legal.

7. El órgano competente de la Comunidad Autónoma será responsable de velar por el cumplimiento de lo dispuesto en la presente Orden en los Establecimientos Sanitarios que radiquen en el ámbito de la Comunidad Autónoma correspondiente, realizando evaluaciones del Libro de Registro o informe de alta con una periodicidad mínima anual a dichos establecimientos sanitarios y cuantas actividades sean necesarias para el desarrollo de la mencionada responsabilidad

-El informe de alta en consulta externa

Como hemos dicho arriba, la orden establece la obligatoriedad del informe de alta en la Hospitalización, donde se ha generalizado su uso. Para difundir este uso en la consulta externa, a través del catálogo de prestaciones del Sistema Nacional de Salud en el Estado Español, se ha obligado a que después de una asistencia prestada en consulta externa se entregue un informe de alta. Actualmente por R.D. 63/95 sobre ordenación de las prestaciones sanitarias del S.N.S. establece la obligatoriedad del informe de alta en la consulta externa. Sin embargo, por regla general, en el momento actual, esta norma no está generalizada.

Dadas las características particulares de las actividades asistenciales de consulta externa, algunos autores (Curiel y Estévez, 2003) proponen un informe de alta escueto, cuyos contenidos pueden ser:

− Nombre del centro asistencial.

− Identificación del servicio asistencial.

− Nombre, apellidos y rúbrica del médico responsable.

− Número de historia clínica.

− Nombre y apellidos del paciente.

− Día, mes y año de inicio de asistencia en consultas externas.

− Día, mes y año de alta de consultas externas.

− Resumen de los síntomas motivo de consulta.

− Resumen de la actividad asistencial prestada, incluyendo pruebas complementarias más significativas.

− Diagnóstico motivo de consulta y otros diagnósticos.

− Recomendaciones terapéuticas.

− Indicaciones para el médico de cabecera si procede.

 7-Organización general y responsabilidad sobre la historia clínica

La organización general de la Documentación Clínico Sanitaria (Historia Clínica) en un hospital suele estar diseñada, o por lo menos asesorada, por la Comisión de Historias Clínicas, aprobada estratégicamente por la Dirección del centro, y ejecutada por el Servicio de Admisión y Documentación Clínica. El reglamento o manual de uso de la Historia Clínica es el documento donde se establece el contenido, estructura, organización, archivo y gestión de la Historia Clínica del centro. La organización general de la historia clínica en un centro para un adecuado funcionamiento vendría expresada en el esquema de la figura 1.

Otra forma de introducción a la organización es la delimitación de las distintas responsabilidades sobre la Historia Clínica en un centro, descritas a lo largo de la Ley 41/2002, y que se establece entre los siguientes agentes:

Dirección del Centro Sanitario: es la principal responsable de la Historia Clínica, teniendo como responsabilidades principales:

–  Custodia de la Historia Clínica que permita la recogida, integración, recuperación y comunicación de la información.

–  Conservación de la Historia Clínica para garantizar asistencia por el tiempo que se determine.

–  Regulación del derecho de acceso a la Historia Clínica.

–  Aprobación del Manual de Utilización de HC e inclusión estratégica de éste en el Reglamento de Régimen Interno.

Servicio de Admisión y Documentación: es un servicio central del hospital, dependiente de manera directa de la Dirección. Realiza múltiples funciones en el hospital, aunque, en el tema que nos ocupa, su sección de Archivo y Documentación es la encargada de la ejecución del Manual de Utilización de HC, de tal forma que es la responsable por delegación de la custodia y conservación de la Historia Clínica, por medio de los procesos de archivo y gestión.

Comisión De Historias Clínicas: se trata de un organismo asesor de la Dirección, cuyas funciones principales son, por un lado, el diseño del Manual de Uso de la Historia Clínica, y por tanto la normalización de la Documentación Clínica, y por otro lado, la responsabilidad en la evaluación de dicho manual, y por tanto de la calidad y cumplimentación de la Historia Clínica.

Profesionales Asistenciales: de acuerdo con la Ley 41/2002, los profesionales también tienen responsabilidades en la Historia Clínica como:

–  Responsabilidad de la custodia de la Historia Clínica cuando ésta está fuera del archivo y por tanto utilizada.

–  Deber de cumplimentación correcta de la documentación y de colaboración en mantener el orden en la Historia.

–  Deber de identificación en todas las anotaciones y de mantenimiento del secreto de éstas.

–  Derecho de acceso a la Historia Clínica de sus pacientes y mantenimiento de la reserva de acceso de los pacientes y allegados a sus anotaciones subjetivas (ver Acceso a la Historia Clínica en este capítulo y el anterior).

–  En profesionales individuales (consulta privada), la responsabilidad de la gestión y de la custodia recae sobre ellos mismos.

Como vemos, las responsabilidades y funciones sobre la Historia Clínica en un centro sanitario como un hospital son complejas y dependen de distintos agentes, como el Servicio de Admisión y Documentación Clínica, y la Comisión de Historias Clínicas, que tienen estructuras y funciones no siempre bien conocidas. Es por esto que dedicaremos los dos siguientes apartados a

describir éstas, antes de adentrarnos en la gestión y archivo de la Historia Clínica.

8-Comisión de historias clínicas y documentación clínica

Las comisiones clínicas en un hospital son órganos consultivos, generalmente dependientes de Dirección Médica, encargados de asesorar sobre la planificación, control y mejora de la calidad asistencial, especialmente cuando afecta a varios servicios o profesionales. Aunque en teoría puede haber comisiones como grupos de trabajo para cualquier tema, existen algunas que son de constitución obligada en el funcionamiento de un hospital, como la comisión de docencia, de mortalidad, y la comisión de historias clínicas.

La Comisión de Historias Clínicas y Documentación Clínica forma parte de las denominadas Comisiones de Evaluación de la Calidad Asistencial, y es un órgano consultivo dependiente de Dirección Médica cuyas principales funciones son:

1. Homogeneizar y normalizar la Historia Clínica y la documentación clínica conjuntamente con el Servicio de Admisión y Documentación: diseño del Reglamento de uso de la Historia Clínica y de la documentación clínica.

2. Evaluar la calidad de la Historia Clínica y documentación por medio de auditorías internas: esta evaluación se debería llevar a cabo preferentemente usando criterios objetivos como indicadores y estándares, siendo los principalmente usados los siguientes:

–  100% de informes de alta en cada proceso de hospitalización.

–  Informe de alta completo.

–  Presencia de todos los documentos básicos de la Historia Clínica.

–  Orden de la documentación.

–  Contenido formal de la documentación.

3. Evaluar la gestión de la Historia Clínica, con indicadores como:

–  Demora media en devolución de Historia Clínica a archivo.

4. Potenciar desarrollo del sistema informático y la codificación.

9-SERVICIO DE ADMISIÓN Y DOCUMENTACIÓN CLÍNICA

En un hospital, el SADC se configura como un servicio médico jerarquizado, de carácter central y adscrito en línea a la Dirección Gerencia y por tanto con poder ejecutivo delegado. Suele estar coordinado por un jefe de Servicio que normalmente es un especialista en Admisión y Documentación. Tiene como objetivos básicos la organización asistencial, la información clínico-asistencial y la atención a clientes. Generalmente está dividido en tres secciones: Admisión, Documentación Clínica y Estadística e Información Clínico-Asistencial.

`Podemos dividir sus funciones principales entre aquellas relacionadas con la documentación clínica e historia clínica y aquellas no relacionadas. Entre estas últimas podemos reseñar las relacionadas con consultas externas (programación de agendas, gestión de citas, registro de actividad), con hospitalización (autorización de ingresos y altas, gestión de camas, lista de espera de hospitalización y programación quirúrgica), urgencias (registro de entrada y salida) y gestión de traslados. También es importante la actividad relacionada con la información clínico-asistencial necesaria para la gestión, planificación, investigación y epidemiología. En algunos hospitales muy centralizados, el SADC también se ha hecho cargo de otras funciones, como atención al cliente y asistencia social, y otras tareas como facturación, garantía de calidad e informática. Dado el carácter central de sus actividades, esta progresiva asunción de responsabilidades ha hecho que a este servicio también se le denomine Servicio de Gestión Sanitaria y Documentación Clínica.

Respecto a las funciones relacionadas con la Documentación e Historia Clínica, son el objetivo de este capítulo y podemos distinguir las siguientes:

1.   Secretarías Asistenciales:

De la documentación clínica:

Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia, relacionadas con la documentación clínica.

a)  Informes clínicos: transcripción y difusión.

b)  Mantenimiento de la historia clínica en préstamo: inclusión y ordenación de los documentos de la historia clínica.

c)  Custodia y conservación de la historia clínica en préstamo.

Del proceso asistencial

Planificación, coordinación y supervisión de las tareas administrativas de soporte para la asistencia relacionados con admisión.

a)  Mantenimiento de registros: captura y/o actualiza datos del paciente y del episodio asistencial.

b)  Tareas periféricas delegados de admisión para la gestión de pacientes.

2.   Archivos de Historias Clínicas

Gestión del archivo de historias clínicas

Autoriza y ejecuta los movimien-tos y préstamos de las historias clínicas, y mantiene actualizada su localización, asegurando la disponibilidad y velando por su confidencialidad.

a)  Préstamo de historias clínicas: autoriza y ejecuta las solicitudes de préstamo de las historias clínicas.

b) Devolución de historias clínicas: recepciona, registra y archiva las historias clínicas devueltas procedentes de un préstamo previo.

c)  Control de movimientos y préstamos: registro y mantenimiento actualizado de la localización de las historias clínicas.

d)  Mantenimiento de documentación clínica pasiva: identifica, clasifica y trata aquella documentación clínica de menor probabilidad de uso asistencial posterior.

3.   Gestión de la Historia Clínica

Gestión de la historia clínica

Autoriza, planifica y ejecuta la creación, conservación y mantenimiento de la historia clínica.

a)  Custodia: supervisión y ejecución de las normas que regulan el acceso y disponibilidad de la historia clínica y la información en ella contenida.

b)  Información clínica a terceros: recuperación, elaboración y difusión de la información clínica solicitada retrospectivamente por personas o entidades ajenas al centro.

c)  Apertura de historia clínica.

d)  Control de documentos de la historia clínica: conoce, informa, diseña y evalúa los modelos de documentos empleados en la asistencia al paciente.

4.   Codificación Clínica

Conjunto mínimo básico de datos

Codifica, elabora, valida y difunde los datos contenidos en el Conjunto Mínimo Básico de Datos (CMBD).

a)  Selección de casos: identificación y preparación de aquellas historias clínicas recibidas en el archivo que contienen episodios de ingreso de servicio y hospital pendientes de codificar.

b)  Codificación: codificación de los diagnósticos, intervenciones y principales procedimientos diagnósticos y/o terapéuticos generados durante el episodio de ingreso.

c)  Registro: captura y cumplimentación informática de los datos del CMBD.

d)  Control de calidad: verifica y valida el proceso de codificación y registro del CMBD.

e)  Difusión: recuperación y distribución de la información derivada del CMBD.

10-Reglamento de uso de la historia clínica y de la documentación clínica

El reglamento de uso de la documentación clínica constituye un conjunto de normas de funcionamiento escritas, sancionadas por la dirección, y conocidas por la totalidad del hospital, que tienen como objetivo regular todos aquellos aspectos concernientes al uso de la historia clínica y del resto de la documentación generada en la asistencia al paciente, y que puedan incidir en las distintas misiones que aquélla debe cumplir, debiendo por lo tanto ser considerado como un manual de obligado cumplimiento para todas las personas que de una u otra manera la han de manejar.

Se aconseja que el reglamento sea propuesto por la comisión de historias clínicas y aprobado por la gerencia como parte del reglamento de régimen interior del hospital. Las responsabilidades, por tanto, sobre el reglamento, son compartidas entre tres instancias:

Comisión de Historias Clínicas: Propone el diseño del reglamento y evalúa su cumplimiento.

Gerencia: aprueba el reglamento como parte del Reglamento de Régimen Interior.

SADC: ejecuta el reglamento y lo hace cumplir con responsabilidad delegada de la Gerencia

El contenido del reglamento queda a la decisión de la Gerencia, pero mínimamente debe atender a los siguientes puntos:

Funciones de la Comisión de Historias Clínicas .

Archivo de Historias Clínicas: funciones, recursos (materiales y humanos) y organización.

Criterios de apertura e identificación de la Historia Clínica.

Normas de confección de la Historia Clínica.

Estructura y orden del contenido (documentos) de la Historia Clínica .

Normas para custodia y conservación:

–  Control de préstamos y devoluciones.

–  Tratamiento de pasivos. Perdurabilidad de la custodia.

–  Custodias especiales.

–  Revisión de la documentación previa a archivo.

Confidencialidad: normas de acceso a la Historia Clínica.

Consultar los Reglamentos

11-Normas de acceso a la Historia Clínica Actualmente, las normas de acceso a la historia clínica vienen reguladas

por la Ley 41/2002, especialmente en sus artículos 16 y 18. Dicha Ley basa estas normas en el derecho a la intimidad del paciente y a la confidencialidad de los datos referentes a su salud, y a que nadie pueda acceder a ellos sin previa autorización amparada por la ley, responsabilizando a los centros sanitarios de la adopción de las medidas oportunas para garantizar estos derechos y el acceso legal a los datos de los pacientes, y a las Comunidades Autónomas de la regulación del procedimiento para que quede constancia del acceso a la historia clínica y de su uso. Así mismo, establece que el personal que accede a los datos de la historia clínica en el ejercicio de sus funciones queda sujeto al deber de secreto.

Al objeto de poder hacer cumplir la legislación vigente, el Reglamento de Uso de la Historia Clínica debe establecer quién tendrá acceso a la documentación contenida en la historia clínica.

A.  Los profesionales sanitarios por motivo asistencial. La Ley establece que «los profesionales asistenciales del Centro

que realizan el diagnóstico o el tratamiento del paciente tienen acceso a la historia clínica de éste como instrumento fundamental para su adecuada asistencia... cada Centro establecerá los métodos que posibiliten el acceso a la historia clínica de los profesionales que le asisten».

En general, esto establece el acceso directo de todo facultativo de la Institución con fines asistenciales. Sin embargo, no especifica el tipo de derecho de acceso de profesionales ajenos a la institución que acrediten estar prestando asistencia al paciente, dependiendo del centro el que sólo precisen autorización del servicio de Admisión, de la Dirección o del propio paciente.

B.  Acceso del paciente. De acuerdo con la legislación vigente, el paciente tiene derecho

de acceso a la documentación de la historia clínica y a obtener copia de los datos que figuran en ella, solicitándolo directamente

o por representación debidamente acreditada. El paciente no puede ejercer su derecho de acceso «en perjuicio del derecho de terceras personas a la confidencialidad de los datos que constan en ella en interés terapéutico del paciente» ni «en perjuicio del derecho de los profesionales participantes en su elaboración, los cuales pueden oponer al derecho de acceso la reserva de sus anotaciones subjetivas». Estas limitaciones implican que, ante la petición de un paciente, normalmente se le provea de documentos «objetivos», como informes o exploraciones complementarias.

C.   Acceso de un tercero. El derecho de acceso del paciente fallecido sólo podrá ejercerse

por personas vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, salvo que el paciente lo hubiere prohibido expresamente. En los demás casos, el derecho a terceros sólo podrá concederse si está motivado por un riesgo para su salud y se limitará a los datos pertinentes, no facilitando información que afecte a la intimidad del fallecido, a las anotaciones subjetivas de los profesionales, o que perjudique a terceros.

D.  Petición judicial. En la práctica, toda solicitud de información realizada por la

Administración de Justicia será vehiculizada por la dirección del centro que notificará al Servicio de Gestión Sanitaria la solicitud de los Tribunales de justicia, procediéndose a remitir fotocopia, preferiblemente compulsada de la documentación clínico sanitaria solicitada, enviando el original si ello es específicamente requerido, en cuyo caso quedará una copia autenticada.

E.   Uso para docencia e investigación sanitaria. La información obtenida con este fin deberá preservar los datos

de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato. La solicitud normalmente se hace a través de Dirección Médica, en un modelo normalizado, y el estudio deberá contar con un responsable que, como mínimo, será un médico adjunto o una enfermera supervisora. Preferiblemente, las historias clínicas para tal fin serán analizadas en el Área de Revisión preparada al efecto dentro del Archivo, y no podrán salir de este Área salvo autorización expresa.

F.   Acceso con fines epidemiológicos y de salud pública. En este caso el acceso queda limitado estrictamente a los fines

específicos, siendo necesario preservar los datos de identificación personal del paciente, separados de los de carácter clínico-asistencial, que garanticen el anonimato.

G.   Acceso de personal sanitario de inspección, evaluación, acreditación y planificación.

Sólo tienen acceso a las historias clínicas, «en cumplimiento de sus funciones de comprobación de la calidad de la asistencia, el respeto de los derechos del paciente, y cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes, usuarios o la propia Administración».

H.  Acceso del personal de administración y gestión. Sólo podrán acceder a los datos de la historia clínica relacionados

con sus propias funciones.

12-NORMATIVA LEGAL VIGENTE SOBRE EL USO Y CONFIDENCIALIDAD DE LA HISTORIA CLÍNICA

· Normativa estatal:

1. Constitución Española, de 27 de diciembre de 1978.· Art. 18.1.- Se garantizará el derecho al honor, a la intimidad personal, familiar y a la propia imagen.· Art. 18.2.- ...la ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad...· Art. 20.1. d.- La ley regulará el derecho ... al secreto profesional ...· Art. 20.2.- ...regulará los casos en que, por razón de parentesco o de secreto profesional, no se estará obligado a declarar sobre presuntos actos delictivos.

2. Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad.· Art. 10: derecho a la confidencialidad, a que se le de información en términos comprensibles, a que quede constancia por escrito de todo su proceso a Informe de alta, a la libre elección entre las opciones que le presente el responsable médico de su caso, siendo preciso el previo consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto:· No intervención a riesgo para la salud pública· No esté capacitado para tomar de decisiones· Cuando la urgencia no permita demoras.· Art. 61: ...historia clínica única ... Estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como ... a inspección médica, fines científicos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar, y el deber de guardar secreto por quien ... tenga acceso a la HC. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes.

3. Real Decreto 994/1999, de 11 de junio, por el que se aprueba el Reglamento sobre medidas de seguridad de los ficheros automatizados que contengan datos de carácter personal:· Art. 3 y 4, los ficheros que posean datos de carácter personal relativos a la salud, deberán reunir, además de las medidas de seguridad del nivel básico y medio, las calificadas de nivel alto. · Hace referencia a la historia clínica informatizada.26. Dichos datos deben guardar medidas de seguridad dispuestas en los niveles básico (8-14), medio (15-22) y alto (23-26).· Los ficheros con datos relativos a la salud (así como los de ideología, religión, creencias, origen racial, vida sexual) deberán cumplir las siguientes medidas de seguridad de nivel alto (art. 23-26):· Registro de accesos (guardar mín. 2 años): quién accedió, qué datos fueron modificados o introducidos, fecha, hora.· Copias de respaldo y recuperación

· Telecomunicaciones: la transmisión de estos datos se realizará cifrando estos datos (que garantice que la información no sea inteligible ni manipulada por terceros).

4. Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de carácter personal.· Art. 7.- Datos especialmente protegidos, otorga un régimen especial a los datos de carácter personal que hagan referencia a la salud, entre otros.· Art. 8.- Datos relativos a la salud: los centros sanitarios públicos y privados ... podrán proceder al tratamiento (informático) de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas ... de acuerdo con la legislación vigente.· Art. 9.- Seguridad de los datos, establece la obligación del responsable del tratamiento de aplicar las medidas de seguridad técnicas y de organización adecuadas para la protección de los datos personales.· Art. 10.- Deber de secreto, el responsable del fichero (informático) y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos están obligados al secreto profesional...

· Titulo VII: Infracciones y sanciones: Art. 44 g.- ...infracción muy grave, la vulneración del deber de guardar secreto ...

5. Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.· Derecho de información sanitaria, derecho a la intimidad, respeto de la autonomía del paciente, historia clínica, informe de alta y otra documentación clínica.· Esta ley tiene la condición de básica, el Estado y las Comunidades Autónomas adoptarán, en el ámbito de sus respectivas competencias, las medidas necesarias para la efectividad de esta Ley.· Derecho de acceso: usos de la historia clínica: Art. 16:· HC: instrumento destinado, fundamentalmente, a garantizar una asistencia adecuada al paciente.· Profesionales relacionados con el proceso asistencial.· Fines judiciales, epidemiológicos, salud pública, investigación o docencia.· Personal de administración y gestión· Personal sanitario con funciones de inspección, evaluación, acreditación y planificación· El personal que accede a los datos de la historia clínica tiene deber de secreto.Real Decreto 1720/2007, de 21 de diciembre, por el que se aprueba el Reglamento de desarrollo de la Ley Orgánica 15/1999,de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal.

7. Ley Orgánica 10/1995 de 23 de noviembre, del Código Penal.

8. Ley 7/2007, de 12 abril, del Estatuto Básico del Empleado Público.

9. Ley 55/2003, de 16 diciembre, del Estatuto Marco del personal estatutario de los servicios de salud.

10. Código de Ética y Deontología Médica, caben destacar:· Artículo 13.1. Los actos médicos quedarán registrados en la correspondiente historia clínica. El médico tiene el deber y el derecho de redactarla.2. El médico y, en su caso, la institución para la que trabaja, están obligados a conservar, las historias clínicas y los elementos materiales de diagnóstico. En caso de no continuar con su conservación por transcurso del tiempo podrá destruir el material citado que no se considere relevante, sin perjuicio de lo que disponga la legislación especial. En caso de duda deberá consultar a la Comisión de Deontología del Colegio.3. Cuando un médico cesa en su trabajo privado su archivo podrá ser transferido al colega que le suceda, salvo que los pacientes manifiesten su voluntad en contra. Cuando no tenga lugar tal sucesión, el archivo deberá ser destruido, de acuerdo con lo dispuesto en el apartado anterior.4. Las historias clínicas se redactan y conservan para la asistencia del paciente u otra finalidad que cumpla las reglas del secreto médico y cuente con la autorización del médico y del paciente.5. El análisis científico y estadístico de los datos contenidos en las historias y la presentación con fines docentes de algunos casos concretos pueden proporcionar informaciones muy valiosas, por lo que su publicación y uso son conformes a la deontología, siempre que se respete rigurosamente la confidencialidad y el derecho a la intimidad de los pacientes.6. El médico está obligado, a solicitud y en beneficio del paciente, a proporcionar a otro colega los datos necesarios para completar el diagnóstico, así como a facilitarle el examen de las pruebas realizadas.· Artículo 14.1. El secreto médico es inherente al ejercicio de la profesión y se establece como un derecho del paciente a salvaguardar su intimidad ante terceros.2. El secreto profesional obliga a todos los médicos, cualquiera que sea la modalidad de su ejercicio.3. El médico guardará secreto de todo lo que el paciente le haya confiado y de lo que de él haya conocido en el ejercicio de la profesión.4. La muerte del paciente no exime al médico del deber del secreto.

NORMATIVA AUTONÓMICA DE ANDALUCIA (Trabajo a realizar por el alumno)

13-Modelo de la HC en AP

Debido a las características especiales de la AP, se ha hecho necesario diseñar una HC diferente a la utilizada en el medio hospitalario.En AP:• Se considera al individuo desde un punto de vista bio-psico-social.• Existen múltiples contactos con el Médico de Familia.• Se realizan actividades de promoción y prevención de la salud.

• La atención al individuo es multidisciplinar.• Se presta atención a la familia.El procesos tradicional que supone la toma de decisiones es también diferente al del nivel hospitalario en el cual de acuerdo a los síntomas, signos, … se establecen un diagnóstico y posteriormente un tratamiento. Mientras que en AP los términos de diagnóstico y tratamiento cambian por los problemas de salud y plan de cuidados, ya que realmente estos resultan más prácticos en AP.

14- entre HC hospitalaria y la de AP

Historia Clínica Hospitalaria Historia Clínica de Atención Primaria

- Se centra en la enfermedad - Se centra en los problemas de salud

- Está orienta al diagnóstico - Orientada en identificar problemas

- Orientada al tratamiento - Orientada a solucionar los problemas

- Recoger las alteraciones de la salud de salud puntualmente

- Se recogen datos a lo largo del tiempo

- Está diseñada para actividades relacionadas con la recuperación

de la salud

- Incluye actividades de prevención y promoción de la

salud

- Menos importancia de los factores sociales o familiares

- Gran importancia de los factores sociales o familiares

- Menos continuidad en la relación médico-paciente

- Continuidad en la relación.

Cuando se realiza una HC orientada por problemas existen 4 elementos fundamentales que la configuran:1. - Datos del paciente, que permiten identificar el problema: para ello se realizan las anamnesis, exploración y pruebas complementarias.2. - Lista con los problemas de salud.3. - El plan de actuación que se establece para cada problema e incluye aquí medidas de educación para la salud, aparte por supuesto de las pruebas necesarias.

4. - Notas de evolución utilizadas para cada uno de los problemas de salud.

15-Documentos que componen la HC en AP1.- Carpeta Personal con:• Lista de problemas• Hoja de seguimiento• Hoja de anamnésis y la exploración• Hoja de seguimiento de consultas• Hoja de informe de citación• Datos generales• Datos de identificación• Además si el paciente está en edad pediátrica se incluirá la hoja de anamnesis pediátrica y las curvas de crecimiento y desarrollo• Otros documentos complementarios son:• Hojas de control de fármacos, hojas de analítica, de actividades preventivas y de interconsulta.• Documentación social, que consta de unos apartados básicos como situación económica, dinámica, familiar, trabajo...2. - Carpeta familiar3. - Ficha piloto (datos paciente, HC, etc.)En cuanto a los datos a registrar lo que se entiende como CMBD es decir, los datos esenciales para que los profesionales puedan realizar su trabajo, es llamativo que solo aparezcan 5 datos, que son los siguientes:• Nº de Historia• Nº de S.S.• Nombre y Apellidos del paciente• Fecha de Nacimiento• Antecedentes personales

16-Transformación de documentos de soporte papel a digital

De la HC única por paciente a la HC informatizada

Las consultas en aplicaciones informatizadas de resultados de laboratorios, métodos de diagnóstico por imágenes (TAC, RM) etc., estudios de pruebas funcionales, movilización de pacientes, etc., son posibles gracias a procesos informáticos.

Debemos reflexionar como está cambiando el formato original de la HC. En la HC informatizada, la información se captura de forma mecanizada y se mantienen en sistemas masivos de almacenamiento de información. El médico utilizará sistemas que permitan el registro de los datos directamente en estructura binaria.

Esta situación es la de la HC informatizada, este tipo de historia exige una gran precisión en su arquitectura. Sus componentes informáticos deben estar perfectamente identificados y organizados. La historia informatizada debe ser un conjunto informatizado de registros básicos de información.

Estos se constituyen como un mínimo elemento informativo de la historia. A su vez cada registro básico de información estaría compuesto por un conjunto de atributos existiendo para cada uno de ellos un identificador y un valor. Todos los elementos informativos necesitan estar insertados organizadamente de manera que se puedan establecer relaciones entre ellos según un modelo de estructura geográfica.

Una situación distinta que a menudo se confunde con la HC informatizada es la HC digitalizada. Esta no es más que una emulación de la HC en papel.

Los documentos se digitalizan pero la captura de los datos se realiza de manera tradicional sin exigencias de definición de elementos informáticos mínimos ni de organización de una arquitectura especial. En las historias digitalizadas se utilizan sistemas masivos de almacenamiento como los CD-ROM.

Implantación de un sistema de HC informatizada

Para que sea posible la informatización de la HC debemos contar con los siguientes elementos:

A.-Soporte informático potente y centralizado con sistema de conexión muy ágiles y capaces de gestionar adecuadamente terminales y sistemas conectados.

Ejemplo: Soporte DAH.

B.-Software igualmente potente que sustente las aplicaciones centrales y locales que permitan su interconexión y que contenga un

sistema de gestión de datos ágil y consistente. Ejemplo: Diraya.

C.-Compatibilidad de las aplicaciones locales de cada servicio del hospital entre sí y con la aplicación central, de manera que puedan transferirse datos de manera bidireccional.

D.-La gestión de pacientes, su identificación y la de su HC ha de ser perfecta. Sólo puede implantarse un sistema informatizado de HC en un hospital en el que sus sistemas de informatización estén organizados.

E.-La HC debe estar estructurada de manera muy precisa:

• Esto obliga previamente a la definición de los datos que se van a informatizar y por tanto protocolizar su registro en el documento informático.

• Se necesita que estos datos estén estandarizados, es decir, el lenguaje natural se transforme en lenguaje normalizado.

Este es un proceso complejísimo en el que actualmente trabajan expertos en lingüística, investigadores de los procesos de decisión médica y representación del conocimiento, médicos documentalistas, y expertos en ciencias de la computerización.

F.-El sistema informático debe permitir procesos multimedia dado que la información del paciente es versátil (datos numéricos, textos, imágenes, gráficos...)

G.-La calidad de la información que se aporta debe ser excelente.

H.-Se precisan sistemas muy depurados de control de acceso a la información y de resguardo de la confidencialidad.

I.-Los Servicios de Admisión y Documentación Clínica e Informática deben estar suficientemente desarrollados. Son los encargados de realizar los diseños, gestionar los procesos y resultados, de manera útil para el hospital al que pertenecen y en el que actúan como administradores del sistema:

• El Servicio de Admisión y Documentación Clínica (SADC) identifica, crea el fichero maestro y realiza la gestión centralizada de pacientes. También controla la información producida en el hospital y organiza toda la información obtenida garantizando su asociación al paciente y episodio adecuado.

• Diseña la arquitectura de la HC informatizada interviniendo en la definición de los elementos informativos, tanto a nivel de tipos de información como de los datos concretos y de la terminología

estandarizada. Garantiza la consistencia, coherencia de la información que constituye la historia informatizada y su confidencialidad. Analiza la información obtenida, procesándola y proporcionándosela al hospital en su conjunto y a los clínicos en particular.

• La informática diseña y supervisa las necesidades del Software y de los sistemas de comunicaciones. Estructura las aplicaciones locales de los servicios clínicos, de manera que sea compatible con el sistema general. Proporciona herramientas de Software ágiles y diseñadas según las necesidades de los distintos usuarios, manteniendo en un nivel óptimo las funciones relacionadas con la capacidad de almacenamiento, de tiempo de respuesta, de rentabilidad y de seguridad. Es responsable además de evitar en lo posible que el sistema es obsoleto.

J.-Como último requisito y no por ello menos importante la informatización de la HC, debe ser el resultado de un proyecto común de todos los estamentos del hospital, con lo que implica de aportación presupuestaria y de personal, implicando así mismo cambios, en los modelos organizativos.

17-Ventajas y limitaciones de la HC informatizada

Las ventajas de la creación de un sistema de HC informatizada son al menos de 3 tipos:

A.-Ventajas para el hospital: El adaptar la HC al soporte informático, obliga a definir protocolos, normalizar terminologías y a estructurar de manera muy precisa el sistema de información, en una organización con gran tendencia a la anarquía y la aplicación de criterios particulares de cada médico. La informatización recoge un esfuerzo de unificación de procedimientos.

Facilita y simplifica todos los procesos de gestión de HC y de disponibilidad de información.

El hospital ha de prepararse para trabajar en un entorno distinto y con unos requerimientos de ordenación muy estrictos.

B.-Ventajas para el paciente: Estas se detectan en la fase de explotación de datos. La información consta en la base de datos, la informatización de la HC tiene la ventaja de la rapidez de acceso y la posibilidad de disponer de la información al mismo tiempo en

distintos lugares, dentro del mismo centro o transfiriéndola de uno a otro centro y niveles sanitarios.

C.-Ventajas para el médico: Se ve facilitada la actividad asistencial por la inmediatez de acceso a la información que proporciona el soporte informático, y por la capacidad de obtener resúmenes rápidos de la situación de un paciente, ya que se podría, acceder a la información de la HC del paciente desde distintas perspectivas: Información ordenada por episodios, por servicios, por fechas, por diagnósticos, por pruebas complementarias, por fármacos recibidos, etc.

A nivel científico la existencia de una gran cantidad de datos de los pacientes relacionables entre sí con sistemas potentes de gestión de esos datos, ayudarían a obtener resúmenes elaborados de información desde los aspectos que puedan interesar a la investigación clínica (resultados de ciertos tratamientos, evolución en la aplicación de ciertos protocolos...)

No podemos perder la perspectiva; organizar un sistema de informatización de la HC no es sencillo, la HC tiene unos 3.000 a 12.000 datos posibles; no se puede informatizar absolutamente toda la HC de un paciente y pretender posteriormente analizar con fiabilidad todos los datos.

No hay ninguna metodología informática que permita interpretar una acumulación de datos recogidos sin normas fijas. La informatización obliga a estructurar el trabajo de forma muy precisa y esto en ocasiones en la actividad asistencial diaria es un corsé demasiado rígido.