http://es.slideshare.net/ValSel/aclaramiento-dental-blanqueamiento-dental

BLANQUEAMIENTO DENTAL

Introduccin.

En la actualidad la esttica dental es una demanda para el paciente, por lo que se ha implementado el uso del blanqueamiento dental mas que una necesidad un gusto, un requisito obligatorio para quienes desean lucir una sonrisa bonita y radiante.

El blanqueamiento dental actualmente se ha ido popularizando dentro de nuestra poblacin y es uno de los tratamientos ms solicitados por los pacientes, an ms cuando uno de los rganos dentarios presenta una pigmentacin diferente al resto de los dems.

Pese a que la mayora tiene la idea de que el blanqueamiento dental es nicamente por esttica pretendemos analizar que tambin tiene cierto beneficio para la mejora del tratamiento en endodoncia.

Los dientes pueden llegar a tener una infinita variedad de colores a causa de diferentes motivos, pero cada persona ya lo tiene determinado genticamente, lo que quiere decir que el color de los dientes es una caracterstica innata como el color de la piel. Pero existe pigmentacin de los dientes, sobre todo de los dientes anteriores, que puede llegar a ser un problema para la esttica del paciente pudiendo ser ste por causas extrnsecas como el uso de sustancias como vino, caf, tabaco, etc; o bien intrnsecas como el uso de medicamentos tal es el caso de las tetraciclinas, pero en este caso hablaremos de los dientes tratados endodnticamente (pigmentacin endgena) ya que despus de un tratamiento de endodoncia el rgano tratado puede ser daado por pigmentaciones que pueden afectar la esttica del paciente. No obstante, el resultado en el color real a dicho rgano afectado tiene poca probabilidad de obtener los mismos resultados, sin embargo es un procedimiento que favorece al paciente en su autoestima.

La limitacin ms importante de stos procedimientos es su naturaleza poco previsible como todos los tratamientos odontolgicos; no debemos garantizar el xito de dicho tratamiento o la longevidad del mismo ya que existen consideraciones que el profesional debe tomar en cuenta antes de realizar dicho tratamiento.

As bien para obtener un buen resultado es necesario realizar un correcto diagnostico para las necesidades de cada uno de los pacientes; conocer las necesidades, ventajas y desventajas, indicaciones y contraindicaciones del blanqueamiento dental.

Antecedentes.

Blanqueamiento dental es el proceso que se utiliza para tratar los dientes con fines estticos, eliminando el efecto de manchas o coloraciones de origen extrnseco o intrnseco.1

La necesidad esttica presente en las diversas estructuras de la sociedad, sita en alto nivel cualquier procedimiento destinado a una mayor valorizacin de patrones de armona esttica de la sonrisa, lo que se asocia a seales positivas de salud y autoestima. El blanqueamiento dental constituye una herramienta importante dentro del arsenal restaurador esttico del cirujano dentista.2

Las causas ms comunes de pigmentacin intrnseca de los dientes son de origen orgnico e inorgnico. El xito del blanqueamiento depende fuertemente de la naturaleza de la pigmentacin, es decir de las discoloraciones, de origen orgnico son ms predecibles de blanquear que las de origen inorgnico, stas ltimas casi imposibles de eliminar.2

El blanqueamiento interno de dientes no vitales pigmentados, ofrece una alternativa de solucin conservadora y econmica a este problema y ha sido utilizada en odontologa desde finales de 1800. A travs de los aos, han sido utilizadas mltiples sustancias blanqueadoras, tambin con mltiples resultados.4

Las primeras tcnicas de blanqueamiento dental fueron descritas en 1864 por Truman. El describi una variedad de medicamentos como el hipoclorito de sodio , el perborato de sodio, y el perxido de hidrgeno que se ha usado solo o en combinacin y con o sin la activacin del calor.

As como en 1877, Chapple utiliz cido oxlico; Taft en 1878, hipoclorito de calcio; Harlan en 1884 perxido de hidrgeno, Abbot en 1918 Perhydrol, que es una solucin de perxido de hidrgeno, al 30% en agua, Prinz en 1924 utiliz perborato de sodio saturado en perxido de hidrgeno activado por la luz; Spas report un nuevo mtodo en el cual mezcl perborato de sodio con agua para formar una pasta gruesa con la cual se sella temporalmente la cmara pulpar de un diente oscuro. Esta fue la versin original de la tcnica sobre la marcha o ambulatoria.

El blanqueamiento ambulatorio se introdujo en el mercado desde 1961 colocando una mezcla de perborato de sodio en el paciente, visitando frecuentemente al dentista. Poco tiempo despus fue reemplazado ste material por el uso de perxido de hidrgeno al 30 o 35% para mejorar el efecto del blanqueamiento. Posteriormente se redujo la concentracin del perxido de hidrgeno utilizando perxido al 10%.

Nutting, y Poe, en 1963, modificaron la tcnica anterior substituyendo el agua por perxido de hidrgeno para aumentar las caractersticas de oxigenacin con estos agentes blanqueadores. Stewart, en 1965, describi la tcnica de blanqueamiento termoactivada, la cual utiliza perxido de hidrgeno combinada con el calor de un instrumento. Howell, en 1980, sugiri el grabado cido interno de la dentina para abrir los tbulos dentinarios y permitir una mejor penetracin de la sustancia blanqueadora.

Etiologa.

La causa de las pigmentaciones o decoloraciones dentarias pueden ser sistmicas y locales y a su vez se dividen en exgenas, extrnsecas o inorgnicas y endgenas, intrnsecas u orgnicas. Estas pigmentaciones pueden ser multifactoriales y afectan tanto a dientes vitales y como a no vitales. Todas las sustancias que causan coloraciones anormales en los dientes se llaman cromognicas. 3

El xito del blanqueamiento depende fuertemente de la naturaleza de la pigmentacin, es decir, las discoloraciones de origen orgnico son ms predecibles de cambiar que las de origen inorgnico, stas ltimas casi imposibles de eliminar.3 Entre las causas endgenas locales existen diversas causas como lo son la degradacin pulpar, medicamentos, y los materiales de obturacin. Por suerte los ms agresivos que contenan nitrato de plata y los conos de plata son hoy en da de inters histrico. Sin embargo todos los materiales endodnticos, deben ser meticulosamente removidos de la cmara pulpar, cuando el conducto ha sido obturado, por que de no ser as, se observar pigmentado por la translucidez de la corona. Las causas sistmicas pueden ser enfermedades congnitas (dentina opalescente hereditaria, deficiencia vitamnica, eritroblastosis fetal, etc.).3

Al estar presente una decoloracin en un diente no vital significa que la pigmentacin proviene de la cmara pulpar; pueden ser el resultado de una hemorragia intrapulpar seguido a un trauma o durante la extirpacin de la pulpa, en la terapia endodntica. La etiologa de una decoloracin en dientes no vitales es por presencia de productos hemticos o bacterianos dentro de los conductos (necrosis pulpar) o mala tcnica al realizar un tratamiento de conductos; como una mala apertura de la cavidad o una mala tcnica durante el corte de la gutapercha.3

Tcnicas.

El diente a blanquear siempre debe de estar aislado. Se desobtura aproximadamente 3mm por debajo de la unin cemento-esmalte, se sella con fosfato de zinc, ionmero de vidrio o resina fluida para evitar la resorcin radicular y el contacto del agente blanqueador con el material de obturacin. Se graba la cavidad con cido fosfrico al 35% de 5 a 10 segundos aplicando posteriormente un adhesivo dentinario. Despus con una fresa de carburo se elimina la capa de adhesivo en la zona coronal sin tocar el sellado realizado anteriormente para evitar el paso del agente blanqueador a los tbulos dentinarios de la zona cervical y radicular.4

Los agentes blanqueadores pueden ser a base de perxido de hidrgeno, perxido de carbamida o a base de perborato de sodio, siendo este asociado a agua destilada, a suero fisiolgico o a perxido de hidrgeno. El perxido de hidrgeno al 30% con un pH extremadamente cido, presenta facilidad para difundir en los tbulos dentinarios, alcanzando el ligamento periodontal pudiendo inducir a la resorcin cervical externa, por eso se debe sellar perfectamente la entrada la conducto.2

Existen tres procedimientos para blanquear dientes no vitales:

1. Tcnica ambulatoria2. Tcnica inmediata3. Combinacin de ambas tcnicas

Tcnica ambulatoria.

Primero se hace una mezcla realizada con perborato de sodio (Amosan en polvo) y perxido de hidrgeno al 35% (superoxol) con un algodn para darle consistencia a la mezcla, se lleva a la cavidad de la cmara pulpar y se coloca una obturacin temporal en la superficie. El paciente debe regresar a la semana para evaluar el blanqueamiento obtenido. Es un tratamiento ambulatorio y mucho ms prolongado.3

Otra tcnica ambulatoria describe la realizacin del sellado provisional del conducto y luego la aplicacin de una pasta de perborato de sdico y agua, despus una obturacin temporal, por un tiempo de 4 a 7 das; y repetir si es necesario.5

Tcnica inmediata (termocataltica).

Consiste en activar la mezcla de perborato de sodio con perxido de hidrgeno al 35% y algodn a travs de un instrumento caliente que se coloca sobre el algodn. Un diente no vital soporta una temperatura de hasta 73. Este procedimiento se realiza tres veces como mximo, el blanqueamiento obtenido se observa en ese momento y es mucho ms efectivo que el tratamiento ambulatorio. Este tratamiento ofrece ventajas sobre los tratamientos restaurativos ms radicales, por costo y preservacin de estructuras dentales, pero tambin puede tener efectos adversos como las reabsorciones cervicales. 3

Combinacin de ambas tcnicas.

Consiste en aplicarle al paciente en el consultorio dental la tcnica termocataltica y a su vez indicarle que se realizara la tcnica ambulatoria.

Todos los dientes que reciben el blanqueamiento intra-coronario deben tener un seguimiento clnico y radiogrfico por lo menos 7 aos. En este periodo, el diagnosticar algn proceso inflamatorio cervical, el tratamiento con hidrxido de calcio debe ser inmediatamente iniciado.

La vedacin cervical mal realizada puede permitir la entrada de perxido hasta la entrada de los ligamentos periodontales, causando dolor y hasta reabsorcin radicular.3

Indicaciones.

La indicacin correcta del tratamiento blanqueador est en relacin con la etiologa y el tiempo de alteracin del color junto con los factores locales del diente.

Los requisitos para poder realizar una tcnica de blanqueamiento son:

Tratamiento endodntico de buena calidad Regin periodontal y periapical saludables Ausencia de material restaurador y de obturacin en la cmara pulpar Confeccin de un sellado apical Cantidad satisfactoria de tejido dentario

Contraindicaciones.

Dientes con extensas destrucciones coronarias Lesiones proximales extensas Prdida del ngulo incisal, proximal o combinaciones de stas, con o sin invasin del centro de la corona clnica Esmalte hipoplsico Manchas intrnsecas causadas por sales metlicas y amalgama de plata Restauraciones deficientes en el diente que posibiliten la comunicacin de la cmara pulpar con el medio oral Los dientes que presenten la necesidad de utilizacin de pernos no tienen indicacin para un blanqueamiento debido a la poca estructura remanente No esta recomendado durante el embarazo o durante la lactancia En pacientes que posean reabsorcin externa o interna

El aumento de la susceptibilidad de fracturas de dientes sometidos al blanqueamiento, en virtud de la reduccin de su resistencia es considerado una desventaja del tratamiento blanqueador.

Otros aspectos que deben ser considerados, como el efecto en el sellado diente- material restaurador, las manifestaciones alrgicas, la sensibilidad de los tejidos blandos, la necesidad de los cambios de restauracin esttica ya existentes, la reabsorcin cervical externa y la cariogenicidad de los agentes blanqueadores.2

Discusin.

El cocimiento de la etiologa del color, y de las condiciones locales del elemento dental, con normalidad apical, periodontal y adecuado tratamiento endodntico, junto con una correcta indicacin del blanqueamiento endgeno son factores que contribuyen al xito del tratamiento. 2

Al realizar un tratamiento dental debemos conocer la actividad de los agentes blanqueadores y su seguridad biolgica.

La sensibilidad dental o hiperestesia es el problema que se presenta con mayor frecuencia en los blanqueamientos, esta se produce en las primeras fases del tratamiento, esto puede ser debido a que la unin cemento esmalte no es perfecto y puede quedar expuesta a nivel del cuello y por otro lado el grabado cido del perxido de hidrgeno sobre el esmalte que incrementa la permeabilidad y la difusin de ste.

Se debe tomar en cuenta la toxicidad sistmica y local que producen los agentes blanqueadores. El odontlogo debe conocer los efectos adversos y escoger el agente blanqueador y las tcnicas utilizadas en virtud de las investigaciones al respecto las tcnicas utilizas en virtud de las investigaciones al respecto, asumiendo los riesgos de cada uno de ellos.

Las causas de sta resorcin radicular se atribuyen a la extravasacin del perxido y su contacto con los tejidos periodontales, la difusin de los radicales libres a travs de los tbulos dentinarios y al espacio periodontal, as como a la accin del calor empleado para acelerar las reacciones oxidativas.

Tambin existen otros factores que podran afectar a la resorcin, como la edad del paciente, empleo de perxido a una elevada concentracin y activado con una fuente de calor no controlada, grabado cido del esmalte o dentina previo a un agente blanqueador, antecedentes de traumatismo dental, contaminacin bacteriana de los tbulos dentinarios. 3

La estabilidad y xito del tratamiento depende de los cuidados que tenga el paciente durante el tratamiento y posterior a este, es importante evitar el consumo de ctricos, bebidas oscuras tales como bebidas colas, caf, te, chocolate, consumo de cigarrillo, tabacos, para las mujeres es importante no usar tonos de labial oscuro que puedan entrar en contacto con el diente.

TIPOS DE SISTEMAS DE BLANQUEAMIENTOExisten varios tipos de sistemas para hacer blanqueamientos, y dependen bsicamente del qumico a utilizar y su concentracin. No todos son igualmente seguros, pero desafortunadamente el auge de la cosmtica dental ha deteriorado el buen juicio de gran cantidad de odontlogos que en su afn de ganar dinero, utilizan indiscriminadamente cualquier sistema que se lance al mercado como novedoso aun y cuando no existan suficientes estudios serios que garanticen su seguridad a largo plazo.Todos los sistemas de blanqueamiento actuales funcionan con Perxido de hidrgeno o perxido de carbamida, siendo este ltimo el mejor para elegir puesto que es mucho menos agresivo con los dientes y las encas.En la mayora de las ocasiones algunos odontlogos se aprovechan de la ignorancia de los pacientes en el tema para ofrecer tratamientos que prometen los dientes ms blancos sin importar las consecuencias. As, ofrecen blanqueamiento lser, como el que mejores resultados produce. Han convertido este tipo de blanqueamiento en la panacea, sin realmente serlo. Los resultados son iguales con todos los sistemas, solo que algunos son mucho ms rpidos, pero no por el lser, sino por la concentracin del qumico a utilizar. Claro que a la hora de cobrar, el costo del blanqueamiento con lser, estar bien justificado.Un tratamiento convencional con el qumico ms seguro y en la concentracin ms segura (perxido de carbamida al 10%) tiene una duracin aproximada de 10 das, y el paciente lo hace en su casa cmodamente durante la noche. Este tipo de tratamiento puede costar 1/2 de lo que se cobra por el anterior, de manera que si usted no es modelo de televisin o un personaje pblico sper ocupado que no tiene tiempo para nada, bien vale la pena de que opte por el blanqueamiento convencional. La desventaja de este, adems del nmero de aplicaciones, es que al estar ms tiempo expuesto al material, puede producir ms sensibilidad, y esto si que es una desventaja en aquellos con historia de dientes sensibles. Tambin hay pacientes que necesitan ver cambios inmediatos para motivarse. En estos casos lo aconsejable es el blanqueamiento rpido en el consultorio preferiblemente con el sistema ZOOM!, que se describe a continuacin.Para que un aparato de lser incremente realmente la efectividad del blanqueamiento debe elevar la temperatura del material sobre el diente hasta aproximadamente 60C, lo cual es inaceptable desde el punto de vista biolgico. Ningn diente puede ser sometido a estas temperaturas, y de hecho estos aparatos no lo hacen. En comparacin, es el lser, el que ms calor produce, por esto es el menos recomendable. Entonces cual es la ventaja de este tratamiento Vs. El convencional?, solo la reduccin en el tiempo de aplicacin y los resultados inmediatos gracias al incremento en la concentracin del material blanqueador ayudado en ocasiones por la activacin rpida de este con la luz que emite el aparato.Un blanqueamiento convencional, se hace con perxido de carbamida en concentraciones de 10% al 16%. Este material reacciona qumicamente convirtindose en perxido de hidrgeno al 5% y 8%aproximadamente. Se hace con aplicaciones diarias de 6 horas mnimas (se aconseja toda la noche), durante 10 a 14 das. No es necesaria la proteccin de las encas.El blanqueamiento con lser, se hace con perxido de hidrgeno en concentraciones de 30% al 40%, con aplicaciones de 20 minutos aproximadamente. Es necesaria la proteccin de las encas para evitar quemaduras. Suele ser suficiente con 1 o 2 sesiones. Hay emisin de calor.El blanqueamiento con arco de luz de plasma, se hace con perxido de hidrgeno del 25% al 35%, y en algunos sistemas con perxido de carbamida al 35%. Es necesario proteger las encas para evitar quemaduras .Por lo general son suficientes 2 aplicaciones. Hay emisin de calor.El blanqueamiento con luz ultravioleta de alta intensidad, se realiza con perxido de hidrgeno al 25%. Requiere adems del aislamiento de los tejidos blandos, el uso de filtros especiales para que los rayos UV, no afecten la piel y lentes para proteger los ojos. La emisin de calor es mnima, casi imperceptible. Este sistema, bien manejado, sera el ms recomendable entre las opciones para blanquear en la oficina por la poca o ninguna emisin de calor hacia los dientes y por que la concentracin del gel blanqueador es la menor entre el resto de los sistemas. Se conoce comercialmente como ZOOM! Y lo produce la casa Discus Dental.De lo anterior se resume que estos blanqueamientos utilizan perxido de hidrgeno en concentraciones hasta 8 veces ms que con el sistema convencional.Existen estudios a largo plazo de patologas relacionadas con estas altas concentraciones, cuando no se toman las medidas necesarias de proteccin en casos de exposicin de los cuellos, de manera que la nica justificacin que existe para optar por un tratamiento que cuesta 2 veces ms obteniendo los mismos resultados sera que usted desee ver cambios inmediatos o que tenga dientes sensibles, en cuyo caso no es recomendable el blanqueamiento convencional.BLANQUEAMIENTO CONVENCIONAL(perxido de carbamida 10% al 16%)Este blanqueamiento dental puede hacerse de da o de noche, segn el paciente estime conveniente. En la primera cita, se toman las muestras de los dientes para obtener una rplica exacta que va a servir para elaborar las placas de ltex a manera de fundas, en donde se deposita el agente blanqueador.Usando el kit de blanqueo para el da, el paciente se colocar las placas 1/2 hora en la maana y 1/2 hora en la tarde. Con el kit nocturno las placas se usarn mnimo 6 horas (toda la noche). La duracin del tratamiento depende de cada paciente, no todos los casos son iguales, por ejemplo, los dientes amarillentos son ms fciles de blanquear que los grisceos, y los dientes jvenes blanquean ms rpido.Luego, el paciente contina visitando al odontlogo cada 2 das para controlar la evolucin del tratamiento. Existe la creencia de que los dientes entre ms blancos sean mejor, pero cuando el paciente se blanquea demasiado los dientes no se ven naturales, es por esto que son muy importantes los controles. El grado de blanqueo al que se va a llegar debe ser discutido con el odontlogo, por que este es quien realmente conoce los colores naturales. El punto de saturacin del color en un diente marca la diferencia entre un resultado natural y uno que no lo sea. Una vez sobrepasado este punto, el diente adquiere una apariencia mate, que no tiene reversin. Los dientes toman esa apariencia de tiza, que no es natural en lo absoluto. Desafortunada-mente, los conceptos de esttica se han distorsionado un poco ayudados por la mala publicidad de los medios de comunicacin que promueven estos tratamientos tomando como muestra modelos de la farndula que exponen sus dientesultra blancos pensando que la belleza se mide por la intensidad del color apartndose de lo natural y fisiolgico.Cuando se ha hecho un buen diagnstico, el blanqueamiento dental se puede hacer sin ningn problema y tiene unos resultados extraordinarios, muchas personas gozan hoy de los beneficios de unos dientes blancos, brillantes y naturales.

Conclusiones.

A pesar de las complicaciones posibles, el blanqueamiento de dientes no vitales es una alternativa viable como tratamiento esttico en la restauracin del color del diente oscurecido, empleando el agente blanqueador apropiado, segn el diagnstico, y principalmente realizando un protocolo adecuado y por un profesional de la salud bucal.

Se han descrito casos de resorcin cervical externa en dientes tratados endodnticamente y sometidos a blanqueamiento dental, as como en dientes con tratamiento de conductos entre dos y siete aos despus de haber realizado el blanqueamiento interno con perxido de hidrgeno combinado con calor.

El rpido crecimiento de la mercadotcnia y todos los productos nuevos que pueden utilizarse en casa le exigen al profesional de la salud la actualizacin y la capacitacin para dar ventajas y desventajas sobre todos los procedimientos para lograr un blanqueamiento dental.

Bibliografa.

1. Rodrguez, O. Blanqueamiento dental. Artculos recomendados de odontologa.http://www.susodontologos.com/art_blanqueamiento.htm2. Oliveira, de M. Blanqueamiento dental en dientes no vitales: consideraciones actuales. Int. J. Odontostomat., 2 (1): 61-66, 2008.http//ijodontostomat.com/pdf.2(1)/Blanqueamiento.pdf3. Roesc, R.L. Tipos y tcnicas de blanqueamiento dental. Oral. Ao 8. Nm. 25. Verano 2007. 392-395.http://www.oral.buap.mx/8_25/Por0725-03.pdf4. Vallejo, D. Recuperacin del color original de los dientes tratados endodnticamente: blanqueamiento.REV: ESTOM: Cali /colombia, 4(2); (5) (1), 1-104- Dic 94-Jun 955. Romero, E. Blanqueamiento dental interno 1.1. Rev Oper Dent Endod 2006;5:17