Blancos teraputicos potenciales para revertir la cirrosis hepticaTherapeutical targets for revert liver fibrosisLeonel Garca B, Javier Glvez G, Juan Armendriz B.Instituto de Biologa Molecular en Medicina y Terapia Gnica, Departamento de Biologa Molecular y Genmica, CUCS, Universidad de Guadalajara, Mxico.Direccin para correspondencia

Liver fibrosis is the common response to chronic liver injury, ultimately leading to cirrhosis and its complications: portal hypertension, liver failure, hepatic encephalopathy, and hepatocellular carcinoma and others. Efficient and well-tolerated antifibrotic drugs are still lacking, and current treatment of hepatic fibrosis is limited to withdrawal of the noxious agent. Efforts over the past decade have mainly focused on fibrogenic cells generating the scarring response, although promising data on inhibition of parenchymal injury or reduction of liver inflammation have also been obtained. A large number of approaches have been validated in culture studies and in animal models, and several clinical trials are underway or anticipated for a growing number of molecules. This review highlight recent advances in the molecular mechanisms of liver fibrosis and discusses mechanistically based strategies that have recently emerged. (Key words: Fatty liver; Fibrosis; Liver cirrhosis).

El dao heptico crnico induce fibrosis en el hgado y en sus estados finales cirrosis, que se presenta como uno de los mayores problemas de salud pblica a nivel mundial. La cirrosis heptica es una enfermedad que se caracteriza por una distorsin irreversible de la arquitectura heptica y una exacerbada acumulacin de fibrosis. Los eventos moleculares encontrados en la cirrosis heptica implican: acumulo de laminina -1, tenascina y fibronectina, con la sucesiva activacin y proliferacin de clulas estelares hepticas (HSC) inducida mediante la secrecin autocrina y paracrina de citocinas tales como: el factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF) y el factor de crecimiento transformante tipo 1 (TGF-1) (Figura 1). Las HSC activadas (HSCa) conducen a un incremento en los depsitos de protenas de matriz extracelular (MEC), fundamentalmente colgenas tipo I, III y IV en el espacio perisinusoi-dal o de Disse, lo que dificulta el intercambio de substancias entre el sinusoide y los hepatocitos (Figura 2)1-4. Las manifestaciones clnicas se atribuyen a la disfuncin hepatocelular progresiva e hipertensin portal . Conforme progresa la enfermedad, los pacientes cursan con episodios cada vez ms frecuentes de sangrado de tubo digestivo y de encefalopata, complicaciones graves que los llevan a la muerte.

Figura 1. Principales eventos moleculares que conducen a la cirrosis heptica y que deben ser corregidos para el tratamiento de la enfermedad. La activacin de las HSC presentes en el espacio subendotelial (espacio de Disse) que inducen una exacerbada expresin de protenas fibrilares (principalmente colgena tipo I, III y VI) y una disminucin en la actividad de enzimas (conocidas como metaloproteasas) que degradan dichas protenas colagnicas, ocasionan una alteracin en el intercambio de sustancias entre el sinusoide y los hepatoci-tos para ser metabolizadas son slo algunos de los mecanismos involucrados durante el desarrollo de la cirrosis en el hgado.

Figura 2. Alteraciones moleculares que conducen al desarrollo de la fibrognesis heptica. Los inicios del proceso fibrognico tienen lugar en el espacio subendotelial o espacio de Disse, en donde los actores principales son las clulas estelares hepticas (HSC) que, tras un dao ocasionado por liberacin de radicales libres (estrs oxidativo) entran en un proceso de activacin (aHSC) que las estimula a sintetizar una gran cantidad de protenas fibrognicas (colgena I, III y VI), as como tambin hay una gran liberacin de factores de crecimiento celular que inducen a las aHSC para que proliferen activamente. Todos estos procesos ocasionan que haya un gran depsito fibrilar en las fenestraciones endoteliales (capilarizacin del sinusoide) que impide el libre intercambio de molculas entre el plasma sanguneo y los hepatocitos, perdindose as las funciones vitales del rgano.

A pesar de los avances logrados en la ltima dcada en la comprensin de la cirrosis heptica, no existe cura farmacolgica definitiva y slo se dispone de tratamientos que contribuyen a aminorar los sntomas. En los ltimos aos estn siendo exploradas nuevas drogas con resultados contradictorios. Slo el trasplante de hgado ha logrado mejorar las condiciones de vida de estos enfermos. Sin embargo, las posibilidades de este procedimiento sofisticado y su alto costo son extremadamente limitadas para este grave problema de salud pblica, por lo que contina la bsqueda de combinaciones farmacolgicas que resulten ms eficaces y de nuevos frmacos sobre todo de aquellos que han probado su efectividad en procesos fibrticos experimentales que afectan a otros rganos.CLULAS FIBROGNICAS DEL HGADOUna gran cantidad de datos indican que la acumulacin de MEC durante la fibrosis heptica se origina de dos tipos particulares de clulas mlofibroblsticas que expresan acuna a de msculo liso (-SMA) derivadas de distintas poblaciones celulares, conocidas como HSCa y miofibroblastos hepticos6.Clulas estelares hepticas (HSC). Comprenden de 5%-10% de las clulas en un hgado normal y se localizan en el espacio subendotelial (espacio de Disse) entre los hepatocitos y las clulas del endote-lio sinusoidal (Figura 2). Estas clulas almacenan 80% de los retinoides (vitamina A) de la economa corporal en forma de retlnol palmitato en gotas lipdicas dentro de su citoplasma. En condiciones fisiolgicas normales, las HSC participan de manera importante en la regulacin de la homeostasis de retinoides. Seguido del dao heptico crnico o agudo, las HSC sufren cambios fenotpicos que las inducen a perder sus retinoides y a sintetizar una gran cantidad de MEC (HSCa), este cambio es de tipo mlofibroblstlco. Dicha clula muestra propiedades fibrognicas de novo, incluyendo proliferacin y acumulacin en las reas necrtlcas de clulas parenquimales, secrecin de citocinas proinflamato-rias y quimiocinas6,7.Miofibroblastos hepticos. Son otro tipo de clulas fibrognicas que derivan de fibroblastos de tejido conectivo portal, fibroblastos perivasculares de las venas centrales y portales y fibroblastos periducta-les en los tractos cercanos a las clulas del epitelio de los ductos biliares. Su participacin en fibrog-nesis se observ inicialmente en cirrosis biliar experimental al demostrar la transformacin mio-fibroblstica de los fibroblastos periductales y portales precedida de la activacin de las HSC en el lbulo. Las propiedades funcionales y fenotpi-cas de los miofibroblastos hepticos son similares a las HSCa. Estudios en cultivo han establecido claramente que algunos marcadores fenotpicos distinguen ambos tipos celulares, incluyendo la expresin selectiva de fibulina 2 e interleucina 6 (IL-6) por miofibroblastos hepticos y la proteasa P100 y relina por HSCa. Respecto a las funciones biolgicas, las HSCa muestran menores diferencias funcionales con los miofibroblastos hepticos, tales como una vida corta que finalmente entra en apoptosis y baja capacidad proliferativa. Pero en trabajos futuros se necesita delinear la contribucin precisa de cada tipo celular en el proceso fibrognico y caracterizacin del linaje celular para proveer una informacin til6,8,9.En la actualidad, las investigaciones concernientes a la bsqueda del agente celular causal de la cirrosis heptica han dado indicios de otra poblacin migrante originada de mdula sea y que se conoce como fibrocitos, los cuales bajo algn estmulo fibrognico por algn factor o citocina en un rgano las activan para que stas abandonen la mdula sea y se dirijan a la regin del dao4.MODELOS EXPERIMENTALESEl desarrollo de drogas antifibrticas requiere la disponibilidad de sistemas experimentales apropiados para estudios preclnicos y para la definicin de exmenes clnicos finales que garanticen la informacin recabada en los mismos.Modelos de cultivo celular. Se han utilizado cultivos de HSC de humano y ratn y de miofibroblastos hepticos de manera rutinaria para definir blancos antifibrticos y ensayar potenciales drogas contra la fibrosis. El aislamiento de HSC se basa en la digestin enzimtlca de hgados normales y purificacin de clulas con vitamina A a travs de un gradiente de densidad. Durante pocos das, las HSC ricas en vitamina A adquieren caractersticas mlofibroblsticas. Sin embargo, los fibroblastos hepticos son obtenidos de explantes de hgado normal y no realizan una transformacin fenotpica. Ambos tipos de clulas (HSC y fibroblastos) exhiben propiedades similares a las clulas fibrognicas in vivo. Otros modelos de cultivo incluyen lneas de HSC de humano o ratn con caractersticas mlofibroblsticas obtenidos espontneamente o por transfeccin de la regin codificante del virus SV-40. Pero la semejanza in vivo de estos modelos es cuestionable hasta el momento6.Modelos animales. Estos se han utilizado de manera importante debido a su conveniente estructura de tiempo. Las caractersticas del proceso fibrognico dependen de la naturaleza del dao. Componentes tales como tetracloruro de carbono (CC14), dimetilnitrosamlna o galactosamina generan una significativa necrosis de hepatocitos asociada con una marcada inflamacin y fibrosis. En estos modelos, el efecto antifibrtico de ciertas drogas puede tambin resultar en un efecto directo en las clulas fibrognicas o de una actividad antiinflamatoria no especfica. Otros modelos adicionales con baja inflamacin son el de ligadura del conducto biliar y el de administracin de tioacetamida, que pueden utilizarse en paralelo para validar la eficiencia de ciertas molculas antifibrticas. Sin embargo, el dao heptico inducido en estos modelos puede ser revertido suspendiendo la administracin de la hepatotoxi-na (CC14) o con una anastomosis bilio-digestiva en el caso del modelo de ligadura del ducto biliar6.Ensayos de brosis en humanos. Durante aos, la biopsia heptica ha sido el estndar de oro para monitorear la fibrosis en estudios clnicos. Existen algunos ndices semi-cuantltativos, tales como el ampliamente utilizado ndice de Knodell o el ndice de Metavir. Sin embargo, la invasibilidad de la biopsia heptica limita las repeticiones seriadas del procedimiento. La cuantificacin del rea fibrtlca por morfometra demuestra gran seguridad pero presenta un significativo coeficiente de variacin. Finalmente el error de muestreo relacionado a la distribucin heterognea de la fibrosis ocurre en 15% a 25% de los casos, particularmente en estados avanzados. Estas limitaciones han estimulado la bsqueda de marcadores sricos sensibles de fibrosis que no sean invasivos. Fragmentos de los constituyentes de la MEC (ensayo de hidroxiprolina) liberados en circulacin durante la remodelacin no han sido muy tiles, haciendo inadecuado el diagnstico especfico, particularmente para estadios de fibrosis intermedia. Recientes esfuerzos enfocados en ndices con la utilizacin de combinaciones de marcadores proteicos de la MEC o basados en parmetros bioqumicos y hematolgicos y ms recientemente en anlisis de glmico srico han resultado satisfactorios. En este campo en expansin, el fibrotest combina cinco variables bioqumicas comunes. Finalmente, mediciones de elastometra heptica tambin muestra resultados promisorios que estn siendo ensayados para validar exmenes multicntricos .ESTRATEGIAS ANTIFIBRTICASUna droga antifibrtica ideal y especfica del hgado debe evadir los efectos adversos sobre las protenas de matriz extraheptica y debe selectivamente atenuar la excesiva deposicin de colgena sin afectar la sntesis de MEC normal. Recientemente, la inhibicin del dao parenquimal y la inflamacin heptica han sido de gran inters.Inhibicin del dao al parnquima. Durante el dao heptico crnico, los hepatocitos y las clulas del epitelio biliar sufren un proceso de muerte apopttica. Interesantemente, existe una asociacin directa entre la apoptosis de hepatocitos y fibrognesis heptica en algunos modelos experimentales. Por ejemplo, ratones con una linfoproliferacin deficientes de Fas mostraron un decremento en la inflamacin y fibrosis en un modelo de ligadura del ducto biliar. De manera similar, la fibrosis heptica inducida de manera inmunolgica por repetidas administraciones de Concavalina A es fuertemente reducida por interferencia de ARN dependiente de Fas. Estos datos sugieren que la inhibicin de apoptosis en hepatocitos e inflamacin son interesantes para la prevencin del proceso fibrtico. Respecto a este concepto, se ha demostrado en un estudio clnico de fase II que un inhibidor general de caspas (IDN-6556) redujo la apoptosis de hepatocitos y fibrosis en un modelo de ligadura del conducto biliar, pero esta estrategia que interviene en la va apopttica de hepatocitos presenta un alto riesgo de carcinognesis a largo tiempo6.Reduccin de inflamacin. La inflamacin es comnmente asociada con la progresin de la fibrosis heptica durante la enfermedad heptica crnica. Productos derivados de clulas de Kupffer y leucocitos estimulan las propiedades fibrognicas de las HSC y miofibroblastos hepticos. A este respecto, se han observado efectos benficos con inductores de apoptosis de clulas Kupffer, tales como los inhibidores de la va de la 5-lipoxigenasa, el cual reduce la inflamacin y fibrosis heptica en el modelo de CC1410. Tambin se ha investigado el papel de la interleucina 10 (IL-10) en referencia a su papel positivo sobre la respuesta Thl proinfla-matoria en 24 pacientes con hepatitis C crnica, donde se demostr una sorprendente disminucin de la inflamacin que se asoci con un decremento en la fibrosis11.BLANCOS TERAPUTICOSLos blancos teraputicos para fibrosis heptica se muestran en la Figura 3, e incluyen: remocin del agente lesivo, til en pacientes que cursan con obstruccin biliar, en pacientes consumidores crnicos de bebidas alcohlicas y por virus de la hepatitis B y C, siendo esta ltima la manera ms difcil para inducir una regresin fibrtica, ya que se debe eliminar por completo el agente causal12-16.

Figura 3. Eventos moleculares que conducen a la cirrosis heptica y que deben ser corregidos para el tratamiento de la enfermedad. Las flechas sealan las estrategias teraputicas e incluyen: supresin el agente lesivo, reduccin del estrs oxidativo, suprimir la respuesta inflamatoria, modular las citocinas proactivadoras de las clulas estelares hepticas (LLSC), modular el depsito de matriz extracelular y drogas que induzcan la apoptosis de las clulas estelares hepticas activadas. IL-1; interleucina 1, IL-6; interleucina 6, TNF-; factor de necrosis tumoral, iHSC; clula estelar heptica inactiva; aHSC; clula estela heptica activa, PDGF; factor de crecimiento derivado de plaquetas, TGF-; factor de crecimiento transformante, -SMA; actina de msculo liso, MEC; matriz extracelular.

El empleo de drogas con propiedades antioxidantes como vitamina E17,18 silimarina11, fosftidil-colina19, S-adenosil-L-metionina, retinoides, resveratrol y quercetn20,21, en diferentes modelosexperimentales mostraron que suprimen la respuesta fibrtica al dao oxidativo, sin embargo faltan estudios que valoren su seguridad y eficacia. Para suprimir la respuesta inflamatoria se han utilizado los glucocorticoides pero no han logrado la supresin de la fibrognesis y la progresin a la cirrosis contina22. En un estudio retrospectivo, Yoneyama y cois, realizado en 29 pacientes con hepatitis autoinmune, se observ la aparicin de algunos eventos adversos severos, como diabetes mellitus y algunos sntomas circulatorios y neurol-gicos23-2 . Con este mismo propsito se han probado la IL-10 e Inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF-), con el objetivo de neutralizar citocinas proinflamatorias y lograr disminuir la necrosis y la inflamacin en el hgado, pero faltan estudios para demostrar su efectividad11-26,27. El malotilate es un agente antiinflamatorio en proceso de investigacin en fibrosis heptica, con efecto hepatoprotector en modelos animales por su capacidad de inhibir la actividad del citocromo P-450 y reducir el depsito de colgena. Sin embargo, esta droga no mejora la sobrevida ni la arquitectura histolgica de pacientes con cirrosis biliar primaria y cirrosis heptica alcohlica28. De la medicina tradicional china el sho-saiko-to demostr en diferentes modelos experimentales la capacidad de inhibir la activacin y proliferacin de las HSC reduciendo el estrs oxidativo, y el depsito de colgena29,30, de igual forma glicirrizina, un extracto de orozuz atena la fibrosis en ratas inducida por ligadura del ducto biliar, al parecer por sus propiedades antioxidantes y por su capacidad de inhibir la activacin del factor nuclear kB (NFkB). Interfern (IFN) y mostraron que inhiben la activacin y el crecimiento de las HSC suprimiendo la sntesis de colgena y fibronectina en ms de 40% con respecto al control.Otras estrategias se han desarrollado para inducir o bloquear el papel de citocinas involucradas en el proceso fibrognico y de proliferacin celular, en este sentido el HGF se ha utilizado en estudios experimentales que demostraron un importante papel para inhibir la activacin de las HSC. El refanlin por su capacidad de mimetizar la actividad in vitro del HGF, se est probando en cirrosis heptica experimental con la ventaja de que est disponible para su administracin oral. Otras drogas que se han desarrollado, para inhibir citocinas involucradas en el proceso de iniciacin y perpetuacin del evento fibrognico del hgado, incluyen el mesilato de camostat, un inhibidor de la proteasa de serina, que inhibe la liberacin de TGF-1 de su protena de unin, y el receptor tipo II dominante negativo de TGF-1, que pretende antagonizar el efecto del TGF-1 e impide la cascada de sealizacin intracelular para que no se expresen genes profibrognicos como el gen de colgena31,32.Existen varios blancos teraputicos para controlar los depsitos elevados de colgena ya que su produccin se encuentra regulada a diferentes niveles: transcripcional, postranscripcional y tra-duccional, al igual que su degradacin por MMPs, como los inhibidores de la prolil-4 hidroxilasa (el HOE077 y el S 4682) que demostraron una gran capacidad para inhibir la fibrosis en modelos experimentales . La halofunginona un compuesto antimicrobiano con potente efecto inhibidor de la sntesis de colgena, tambin mostr eficacia en modelos de fibrosis renal y en cirrosis heptica en ratas inducida por dimetilnitrosamlna38.La colchicina, un agente que bloquea la polimerizacin de tubulina demostr que inhibe la secrecin de colgena y que aumenta la actividad de colagenasa in vitro39,40. Adems, la administracin oral de esta droga disminuy el desarrollo de fibrosis en ratas intoxicadas con CC1441. La colchicina se ha usado en algunos ensayos clnicos y ha mostrado cierto efecto benfico en la cirrosis de varias etiologas42. Sin embargo, estos resultados no fueron satisfactorios en pacientes con cirrosis biliar primaria43 . Estas evidencias muestran que la colchicina es ineficaz para frenar la progresin de la cirrosis heptica.Tambin se han probado substancias que inhiben las vas de sealizacin de algunas molculas profibrognicas, como la pentoxifilina; un inhibidor de la enzima fosfodiesterasa, que disminuye la proliferacin de las HSC in vitro e in vivo y previene las seales relacionadas con el PDGF que participa en el control mitognico de las HSC . De igual forma se realiz un experimento para bloquear esta citocina mediante una estrategia antisentido sobre la cadena 8 del PDGF en donde se obtuvieron resultados prometedores50. El cido S-farnesiltiosaliclico; un antagonista de ras inhibe la proliferacin y migracin de las HSC y reduce la fibrosis en ratas inducida por tioacetamida . Los antagonistas del receptor de angiotensina 1 (AT-1); que son tiles para tratar la fibrosis renal y cardaca, han mostrado que reducen la fibrosis heptica en ratas ligadas del conducto biliar52.VANGUARDIA EN INVESTIGACIN TERAPUTICATambin en estos ltimos aos se ha aumentado el empleo de nuevos frmacos que han sido tiles en otras formas de fibrosis que afectan a otros rganos. A este respecto hacia 1994 se dio a conocer un reporte preliminar donde publican las propiedades antifibrticas de pirfenidone, una nueva droga inicialmente conocida slo por su capacidades analgsicas y antiinflamatorias y que ha sido capaz de prevenir el desarrollo de lesiones fibrticas y de resolver las lesiones ya existentes en el modelo de fibrosis pulmonar inducida en hmster y recientemente gran nmero de publicaciones sobre estudios in vitro e in vivo reportan la utilidad de pirfenidone en fibrosis pulmonar y de otros rganos incluida la cirrosis heptica54.En cirrosis heptica experimental, recientemente se ha avanzado con el empleo de la terapia gnica, con el fin de aumentar la actividad de las MMPs que degradan el excesivo acumulo de protenas fibrilares (principalmente colgenas). Al respecto se ha reportado el empleo de un vector adenoviral con el activador de plasmlngeno tipo urocinasa humano (Ad-huPA), el cual es un iniciador de la cascada proteoltica, con la finalidad de revertir la fibrosis heptica experimental inducida en ratas, con resultados alentadores55,56. Otras estrategias de terapia gnica que se encuentran en fase experimental en animales, incluyen el empleo de MMP-8 (Ad-MMP8) y MMP-157, tanto en el modelo de ligadura del ducto biliar como en el de CC1458-60. Otra estrate gia ms es el bloqueo de la citocina profibrognica ms importante -TGF8-en esta patologa, a travs de un receptor dominante negativo (ACitTBRII) que ha sido modificado de tal manera que no posea la regin citoplsmlca bloqueando as la cascada de sealizacin intracelular e impidiendo que lleve a cabo sus efectos fibrognicos . Finalmente se est trabajando con una combinacin teraputica de Ad-MMP8 y Ad-huPA en la reversin de la fibrosis y sus efectos benficos sobre la encefalopata heptica experimental61.CONCLUSIONESExiste una gran cantidad de informacin respecto a los mecanismos fisiopatolgicos que participan durante el desarrollo de la fibrosis heptica, tal parece que esta patologa se desencadena de manera multifactorial debido a la gran variedad de mecanismos moleculares y celulares que participan. Sin embargo, con este advenimiento en el conocimiento de la cirrosis heptica, tambin se han desarrollado un sinnmero de estrategias teraputicas para tratar de detener el avance, disminuir o revertir el proceso fibrtico, pero tal parece que an la ciencia no ha dado en el blanco para curar por completo la enfermedad. Recientemente se estn desarrollando estrategias moleculares (como la terapia gnica) con resultados prometedores y ms an se estn desarrollando estrategias moleculares farmacolgicas combinadas para no slo atacar una posible ruta alterada durante la patologa, sino de una manera multifactorial.REFERENCIAS1. Gressner A, Bachem M. Cellular sources of nonco-llagenous matrix proteins: role of fat-storing cells in fibrogenesis. Semin Liver Dis 1990; 10: 30-46. [Links]2. Gressner A, Bachem M. Molecular mechanism of liver fibrogenesis: a homage to the role of activated fat-storing cells. Digestion 1995; 56: 335-46. [Links]3. Sentes-Gmez D, Glvez-Gastelum FJ, Armendariz-Bo-runda J. Fibrosis heptica: el papel de las metalopro-teinasas y TGF-B. Gac Med Mex 2005; 141: 307-14. [Links]4. Bataller R, Brenner DA. Fiver fibrosis. J Clin Invest 2005; 115: 209-18. [Links]5. Oiaso E, Friedman S. Molecular regulation of hepatic fibrogenesis. J Hepatol 1998; 29: 836-47. [Links]6. 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Vitamin E dietary supplementation protects against carbon tetra-chloride-induced chronic liver damage and cirrhosis. Hepatology 1992; 16: 1014Anlisis de la tendencia de la mortalidad por cirrosis heptica en Chile: Aos 1990 a 2007Mortality trend from liver cirrhosis in Chile from 1990 to 2007FAUSTINO TOMS ALONSO1, MARA LUISA GARMENDIA1, MAGDALENA DE AGUIRRE2,a, JAVIER SEARLE2,a1Divisin Epidemiologa, Escuela de salud Pblica, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile. 2Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago de Chile. aAlumno Vao Medicina.Direccin para Correspondencia

Background: There is a worldwide tendency towards a reduction in the rates of deaths due to cirrhosis. In Chile, a decrease in the number of hospital admissions due to this disease has been recorded. Aim: To assess general characteristics and temporal evolution of liver cirrhosis mortality in Chile between 1990 and 2007. Material and Methods: National death records and population databases were reviewed. Crude and age-adjusted mortality rates for alcoholic and non-alcoholic cirrhosis were calculated, evaluating their evolution in the study period and the relative risk by gender. Results: In the study period, 44,894 deaths caused by cirrhosis were recorded. Mortality rate was 16.6 deaths per 100,000 inhabitants. 54% of deaths were attributed to non-alcoholic cirrhosis. There was a reduction in mortality rates for both types of cirrhosis. Males accounted for 83 and 65% of deaths caused by alcoholic and non-alcoholic cirrhosis, respectively. The figures for relative risk of death were 5 and 1.9, respectively. Conclusions: Alcoholic cirrhosis was the preponderant cause among liver cirrhosis deaths. A decrease in mortality rates was observed in the study period. Improvements in disease treatment and control could possibly explain this trend.(Key words: Liver cirrhosis; Mortality; Public health.)

La cirrosis heptica constituye un importante problema de salud alrededor del mundo, formando parte de las diez primeras causas de muerte1.Bajo la clasificacin de cirrosis heptica como causa de muerte subyacen dos grupos, el primero relacionado con el consumo de alcohol y otro grupo cuya etiologa es variada, dentro de las cuales destacan la infeccin por VHB y VHC y aquellas asociadas a patologa autoinmune, entre otras.El estudio de Bosetti, mostr que en la dcada 1980-89, las tasas ms altas de mortalidad por cirrosis en el mundo, se registraban en Mxico y Chile. En este estudio, el anlisis temporal revel una tendencia a la disminucin de estas tasas en la mayora de los pases del mundo2. En Chile, estudios anteriores al ao 2000 mostraron una tendencia a la disminucin de la mortalidad. Estos estudios postulan que este descenso pudo ser atribuido a una disminucin en el nmero de casos o a un mejor abordaje teraputico3-5.En Chile no existen registros de morbilidad por cirrosis heptica, aunque las hospitalizaciones han mostrado una tendencia a la disminucin tanto en la cirrosis de causa alcohlica, como no alcohlica. El anlisis de las bases de egresos hospitalarios del Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS) del Ministerio de Salud evidenci que, entre los aos 2001 y 2006, la tasa de hospitalizacin por 100.000 habitantes disminuy de 7,4 a 3,9 para cirrosis alcohlica y de 17,8 a 9,5 para la no alcohlica6. En trminos de carga de enfermedad, la cirrosis heptica representa en la actualidad, la tercera causa de aos de vida perdidos por discapacidad en hombres7.En relacin a los factores de riesgo, la prevalencia de consumo anual de alcohol en Chile es muy elevada, mostrando una tendencia al alza desde 1994, con prevalencias en los ltimos aos de alrededor de 57% en la poblacin entre 15 y 65 aos8.Dada la magnitud del problema, en trminos de impacto sobre la salud pblica nacional, surge la necesidad de contar con estudios sobre la situacin epidemiolgica actual de la cirrosis heptica. Este estudio pretende evaluar la mortalidad por esta enfermedad en Chile entre los aos 1990 al 2007, en cuanto a su evolucin temporal y caractersticas demogrficas.Materiales y MtodosSe realiz un estudio ecolgico de serie temporal para evaluar la tendencia y caractersticas de la mortalidad por cirrosis heptica tanto alcohlica como no alcohlica desde 1990 al 2007. Se revisaron la bases de defunciones del DEIS desde 1990 al 2007. Se seleccionaron todos aquellos casos en los cuales la causa bsica de muerte fue cirrosis heptica alcohlica y cirrosis heptica no alcohlica. Los cdigos utilizados para cirrosis heptica alcohlica fueron: 571.2 (CIE-9 hasta 1996) y K70.3 (CIE-10 a la fecha). Para cirrosis no alcohlica, se incluy a la cirrosis biliar (cdigo CIE-9: 571.6 hasta 1996 y cdigos CIE-10: K74[3-5] a la fecha) y la cirrosis no alcohlica no especificada (cdigo CIE-9: 571.5 hasta 1996 y cdigo CIE-10: K74.6 a la fecha). Se registr el sexo, la edad en aos al momento del fallecimiento y el ao de defuncin. Se calcul las tasas de mortalidad por cirrosis alcohlica y no alcohlica por 100.000 habitantes crudas y ajustadas por edad y sexo. Como denominador para las tasas crudas totales y por edad y sexo, se utilizaron las proyecciones de poblacin del Instituto Nacional de Estadstica (INE). El ajuste de las tasas se realiz mediante estandarizacin directa utilizando como poblacin estndar la entregada por la Organizacin Mundial de la Salud para el ao 20009, estableciendo grupos de edad quinquenales hasta los 80 aos y ms. Dado el bajo nmero de defunciones en edades tempranas, se agruparon las defunciones de 0 a 24 aos y luego por decenios hasta los 75 aos y ms, de acuerdo a lo referido en la literatura. Se calcul el riesgo relativo de fallecer por cada una de estas causas, tanto para el sexo masculino, como para cada uno de los grupos etarios mencionados anteriormente. Se evalu la tendencia de las tasas ajustadas de mortalidad mediante modelos de regresin de Prais-Winsten, con estimacin robusta de la varianza, comprobando los supuestos y verificando la presencia de autocorrelacin mediante el estadstico Durbin-Watson de los datos originales y corregidos10. Dicho modelo es similar a una regresin lineal, dado que entrega un coeficiente que expresa la magnitud de cambio de la tasa por cada ao, pero corrigiendo la autocorrelacin (autorregresin de primer orden) de los datos que suele existir en las series temporales. Se estim el nmero de muertes que se redujeron anualmente, utilizando una poblacin promedio de 7,5 millones de hombres y 8 millones de mujeres basada en la informacin de las proyecciones de poblacin del INE. Los anlisis estadsticos se realizaron con el software STATA 10.111 y se estableci un nivel de significancia de 5%.ResultadosEn Chile, entre 1990 y 2007 se registraron 44.894 defunciones por cirrosis heptica (3,1% de las muertes totales en el perodo). De stas, 24.126 (53,74%) correspondieron a cirrosis heptica no alcohlica. Respecto al sexo, en la cirrosis heptica alcohlica, los hombres representaron el 83,14% de las muertes, mientras que para cirrosis heptica no alcohlica el porcentaje fue menor, alcanzando 64,80%. En relacin a la edad al momento de la defuncin, las muertes por causa alcohlica ocurrieron a una edad promedio de 57,68 aos (D.E.=11,95), inferior a la que se observ por cirrosis heptica de causa no alcohlica, cuyo promedio fue 62,3 aos (D.E.=12,53). La tasa de mortalidad por cirrosis heptica para el perodo fue 16,60 muertes por 100.000 habitantes, 7,68 para la alcohlica y 8,92 para la no alcohlica.Las tasas de mortalidad crudas y ajustadas, tanto en cirrosis alcohlica como no alcohlica, fueron ms altas en hombres que en mujeres. En los hombres predomin la mortalidad por cirrosis alcohlica, a diferencia de las mujeres en las que se apreci una mayor mortalidad por cirrosis no alcohlica ( Tabla 1).

Con respecto a las tasas de mortalidad por grupos etarios, estas mostraron un aumento progresivo a medida que incrementa la edad hasta el grupo de 65 a 74 aos que present la tasa ms elevada, tanto para el total de defunciones (95,77 muertes por 100.000 habitantes), como para las defunciones por cirrosis alcohlica (37,24 por 100.000 habitantes). En cirrosis no alcohlica, la mayor tasa de mortalidad se observ en el grupo de 75 aos o ms (57,10 por 100.000 habitantes). Salvo en el grupo de 25 a 54 aos, siempre las tasas de mortalidad fueron ms altas para la cirrosis no alcohlica (Figura 1).

Figura 1 Tasas de mortalidad por cirrosis heptica en hombres y mujeres segn tipo de cirrosis y grupo etario, Chile 1990-2007.

Se identifc el sexo masculino como factor de riesgo de morir por cirrosis en todos los grupos etarios y por ambas causas de cirrosis. Para cirrosis alcohlica, los hombres tuvieron un riesgo 5 veces mayor que las mujeres y el grupo etario de mayor riesgo fue el de los menores de 24 aos, donde los hombres tenan un riesgo 7 veces mayor que el de las mujeres. En cambio, para cirrosis no alcohlica, el riesgo de los hombres disminuy a 1,88 y el grupo etario con la mayor diferencia de tasas fue el de 35 a 44 aos, donde los hombres tuvieron un riesgo 3,5 veces mayor ( Tabla 2).

Los modelos de regresin mostraron una tendencia a la disminucin de las tasas de mortalidad ajustadas por edad, a travs de los aos, tanto en hombres como en mujeres y para ambas causas (Figura 2). La mayor disminucin se observ en los hombres que fallecieron por cirrosis heptica alcohlica (coefciente= -0,91), es decir, por cada ao la tasa se redujo en 0,91 muertes por 100.000 habitantes (alrededor de 68 muertes menos cada ao). En las mujeres, la disminucin fue ms baja que en los hombres (coeficiente= -0,22), pero tambin estadsticamente significativa, lo que se traduce que en promedio fallecieron 18 mujeres menos cada ao.

Figura 2. Evolucin temporal de la mortalidad por cirrosis heptica alcohlica y no alcohlica segn sexo, Chile 1990 - 2007. (tasas estandarizadas por edad).

Tambin se encontr un descenso significativo en la tendencia de las muertes por causa no alcohlica, pero de menor magnitud. Para los hombres el coeficiente fue -0,43 (32 muertes menos anualmente) y -0,99 para las mujeres (equivalente a 7 muertes menos por ao).DiscusinEsta actualizacin en el estudio de la mortalidad por cirrosis heptica en Chile mostr una tendencia a la disminucin de las muertes atribuidas a esta causa. Este hallazgo es similar a lo reportado previamente por estudios nacionales5 y concordante con lo descrito por publicaciones internacionales2,12.El descenso en las tasas a nivel internacional se ha relacionado a varios factores, entre ellos se mencionan las mejoras en el tratamiento de la cirrosis y sus complicaciones, incluyendo la ligadura y escleroterapia de vrices esofgicas y gstricas, progresos en su farmacoterapia, el desvo portosistmico a travs de un stent intraheptico colocado por va transyugular (TIPS) y el trasplante heptico. Por otro lado, la disminucin en la prevalencia de infeccin por virus de la hepatitis B y C, tambin ha sido relacionada a la disminucin de la mortalidad en pases como Italia y Japn2. Pases como Estados Unidos de Norteamrica, Australia y otros en el sur de Europa han atribuido parte de esta disminucin a los cambios en la cantidad, tipo y patrones de consumo de alcohol. As, el consumo de bebidas de alto grado alcohlico o de manera excesiva ha sido asociado al aumento de la mortalidad12-16. Esta explicacin no parece ser la causa del descenso de las tasas en nuestro pas, puesto que la prevalencia de consumo de alcohol en Chile ha registrado un aumento en los ltimos aos8, por lo que el descenso en la mortalidad podra atribuirse ms bien a un mejor enfrentamiento teraputico. Sin embargo, no contamos con series histricas de consumo de alcohol anteriores a 1994, o descripcin de los patrones de ste que permitan dar una mayor solidez a esta aseveracin.Tambin hay que considerar que no es posible descartar un subdiagnstico como causa de esta disminucin, aunque los registros de mortalidad han aumentado su calidad progresivamente disminuyendo el porcentaje de muertes mal clasificadas17.Nuestro estudio encontr que los hombres tienen un riesgo tres veces mayor de fallecer por cirrosis heptica, similar a lo reportado por Medina para el perodo 1975-19995. Este riesgo fue diferente al analizarlo por tipo de cirrosis, siendo mucho mayor en las de causa alcohlica, concordante a las diferencias en la prevalencia de consumo de alcohol entre hombres y mujeres8. Aunque en menor magnitud, en la cirrosis no alcohlica, los hombres tambin presentaron un riesgo mayor, posibles explicaciones de este hallazgo pueden residir en diferencias en la prevalencia de infeccin por virus hepatitis C y B, ya que el mayor riesgo se presenta en hombres entre 25 y 54 aos. Sin embargo, no es posible descartar que exista un error de clasificacin en la causa de muerte dada la estigmatizacin asociada al consumo problemtico de alcohol.Nuestro estudio encontr una gran diferencia en la magnitud de los riesgos entre cirrosis alcohlica y no alcohlica en ciertos grupos etarios, especialmente en los extremos. Esto podra ser atribuido al reducido nmero de defunciones observadas en estos grupos, produciendo tasas lbiles.En conclusin, aunque probablemente la disminucin de la mortalidad por cirrosis heptica puede ser atribuida a un mejor manejo teraputico, el alza en la prevalencia de consumo por alcohol podra revertir esta tendencia. Junto con los progresos teraputicos, es necesario avanzar en estrategias de prevencin y control de los factores de riesgo.Referencias1. Mndez-Snchez N, Villa AR, Zamora-Valds D, Morales-Espinosa D, Uribe M. Worldwide mortality from cirrhosis. Ann Hepatol 2007; 6: 194-5.[Links]2. Bosetti C, Levi F, Lucchini F, Zatonski WA, Negri E, La Vecchia C. Worldwide mortality from cirrhosis: an update to 2002. J Hepatol 2007; 4 6(5): 827-39.[Links]3. Medina E, Kaempffer AM. Epidemiologa de la cirrosis heptica en Chile. Rev Med Chile 1974; 102 (6): 466-76.[Links]4. Medina E, Kaempffer AM. Cirrosis heptica en Chile: consideraciones epidemiolgicas. Rev Med Chile 1993; 121: 1324-31.[Links]5. Medina E, Kaempffer AM. Cirrosis heptica en Chile. Revista Chilena de Salud Pblica 2002; 6 (1).[Links]6. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud. Base de egresos hospitalarios 2001-2006. Disponible en: http://deis.minsal.cl./ [Consultado el 10 de noviembre de 2009].[Links]7. Gobierno de Chile, Ministerio de Salud, Departamento de Epidemiologa. Estudio Carga De Enfermedad Y Carga Atribuible 2007. 2008.[Links]8. Gobierno de Chile, Ministerio del Interior, Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes. Estudio Nacional de Drogas en Poblacin General de Chile -1994 a 2008.[Links]9. Ahmad OB, Boschi-Pinto C, Lpez AD, Murray CJ, Lozano R, Inoue M. Age standardization of rates: a new WHO standard. Ginebra: OMS; 2001.[Links]10.Prais SJ, Winsten CB. Trend Estimators and Serial Correlation. Cowles Commission Discussion Paper No 383. Chicago 1954.[Links]11.StataCorp. Stata Statistical Software: Release 10. College Station. TX: StataCorp LP; 2007.[Links]12.La Vecchia C, Levi F, Lucchini F, Franceschi S, Negri E. Worldwide patterns and trends in mortality from liver cirrhosis, 1955 to 1990. Ann Epidemiol 1994; 4: 480-6.[Links]13.Ponicki WR, Gruenewald PJ. The impact of alcohol taxation on liver cirrhosis mortality. J Stud Alcohol 2006; 67: 934-8.[Links]Cirrosis hepticaDe Wikipedia, la enciclopedia libreSaltar a: navegacin, bsqueda Cirrosis heptica

Cirrosis de hgado visto axialmente con tomografa computada de abdomen

Clasificacin y recursos externos

CIE-10K70.3, K71.7, K74

CIE-9571

DiseasesDB2729

MedlinePlus000255

eMedicinemed/3183

MeSHD008103

Aviso mdico

La cirrosis heptica es la cirrosis que afecta al tejido heptico como consecuencia final de diferentes enfermedades crnicas.Las consecuencias de la cirrosis heptica sobre la salud del individuo dependen fundamentalmente del grado de funcionalidad que el hgado pueda conservar a pesar de la alteracin histolgica.ndice[ocultar] 1 Epidemiologa 2 Anatoma patolgica 3 Etiologa (causas) 4 Etiopatogenia 5 Fases de la cirrosis 6 Clnica 7 Diagnstico 8 Prevencin 9 Tratamiento 10 Vase tambin 11 ReferenciasEpidemiologa[editar]Segn la OMS, en total mueren anualmente aproximadamente unas 27.000 personas a causa de cirrosis heptica en los pases desarrollados.[1]En Espaa, afecta a 4 de cada 10.000 personas, de estas la gran mayora son causados por el consumo excesivo de alcohol.[2]Anatoma patolgica[editar]La anormalidad principal de la cirrosis heptica es la presencia de fibrosis, que consiste en el depsito de fibras de colgeno en el hgado, pero para que se pueda hacer el diagnstico anatomopatolgico de cirrosis, este acmulo de fibras ha de delimitar ndulos, es decir, ha de aislar reas de tejido heptico, alterando la arquitectura del rgano y dificultando la relacin entre los hepatocitos y los finos vasos sanguneos a travs de los cuales ejercen su funcin de sntesis y depuracin y a travs de los cuales se nutren.De modo esquemtico, la fibrosis forma algo parecido a una red tridimensional dentro del hgado, en la que las cuerdas de la red seran la fibrosis y las reas que quedan entre las mismas los ndulos de clulas que regeneran dentro del mismo. Esta alteracin se denomina ndulo de regeneracin y es la caracterstica que permite establecer el diagnstico de cirrosis. Existen otras alteraciones hepticas que se acompaan de fibrosis, que no se consideran cirrosis al no cumplir la condicin de formar ndulos de regeneracin.Etiologa (causas)[editar]Las principales causas de cirrosis en los pases desarrollados son: El consumo excesivo de alcohol (Cirrosis heptica de Laennec, cirrosis alcohlica, etlica o enlica). La hepatitis crnica por virus C (cirrosis por virus C). Otros virus, como el de la hepatitis crnica por virus de la hepatitis B y la infeccin crnica mixta por virus de la hepatitis B y virus de la hepatitis D. Enfermedades colestsicas crnicas (que afectan a la produccin o a la salida de la bilis del hgado), tales como la cirrosis biliar primaria o la colangitis esclerosante primaria. Enfermedades metablicas congnitas del hgado como la hemocromatosis primaria (sobrecarga heptica de hierro -bastante frecuente-), la enfermedad de Wilson (sobrecarga heptica de cobre -muy rara-) y la deficiencia de alfa-1 antitripsina (tambin bastante rara); o enfermedades metablicas adquiridas como la esteatohepatitis no alcohlica asociada a la diabetes o la dislipidemia. Otras: hepatitis autoinmune. Toxicidad heptica por frmacos u otros qumicos hepatotxicos. Existen otras causas mucho ms raras y algunas especficas de la infancia que producen cirrosis precoz en nios o adolescentes.Todas las enfermedades anteriormente citadas habitualmente necesitan aos de evolucin para llegar a producir cirrosis. Adems, en muchos casos, el consumo excesivo de alcohol o la hepatitis crnica por virus C no llegan a producir nunca cirrosis y el paciente fallece por un motivo independiente de la enfermedad heptica.Etiopatogenia[editar]De forma similar a lo que acontece en otros tejidos, la inflamacin heptica es el proceso bsico por el que el hgado responde al dao, cualquiera que sea ste. Mediante este proceso, el tejido heptico es capaz de reconocer el dao y si es posible repararlo. Si la reparacin no es posible, entonces destruir el tejido daado. En condiciones normales, este tipo de respuesta restaura la estructura y la funcin originales y mantiene la homeostasis tisular, pero a veces la lesin es demasiado intensa o persistente, y el propio proceso inflamatorio compromete la integridad estructural a travs de procesos como la fibrosis, con posterior esclerosis, ya que se reemplazan las estructuras daadas por tejido anormal.Los diferentes agentes etiolgicos de las enfermedades hepticas crnicas mencionados en el anterior apartado pueden causar dao tisular, inflamacin y necrosis hepatocitaria, pero el tipo de reparacin celular que predomine (regeneracin o fibrosis) determinar que el tejido heptico se recupere, o bien que la fibrosis progrese y esta regeneracin tisular anormal conduzca a la cirrosis.El predominio de un tipo u otro de respuesta depende tanto de las caractersticas y persistencia del agente lesivo, como de las caractersticas del individuo.Fases de la cirrosis[editar]

Hepatocarcinoma (espcimen de necropsia).En la evolucin de la enfermedad, podemos distinguir dos fases: cirrosis compensada y descompensada. Esta diferenciacin tiene en cuenta que los pacientes hayan o no desarrollado las complicaciones propias de la enfermedad.Mientras se encuentre compensada, los pacientes pueden no presentar ningn sntoma, y esta fase puede vivir aos. En esta fase hay un importante nmero de pacientes que todava no han sido diagnosticados. Asimismo, los pacientes con cirrosis compensada tienen una supervivencia parecida a la de la poblacin general. Esto es as porque en condiciones normales el organismo no requiere de todo el "potencial" que el hgado tiene. Se puede tener el 100% del hgado afectado y no tener ningn tipo de sintomatologa, detectando en todo caso un aumento de las transaminasas en un anlisis de sangre.Las complicaciones que definen la cirrosis descompensada son: Ascitis: acmulo de lquido libre intraabdominal con caractersticas de transudado Este transudado adems puede infectarse (peritonitis bacteriana espontnea), habitualmente a causa de la translocacin bacteriana (paso al torrente sanguneo de las bacterias que conforman la flora intestinal). Sndrome hepatorrenal: insuficiencia renal prerrenal funcional y reversible sin que exista alteracin de la estructura renal. Se produce debido a una intensa vasoconstriccin renal que conduce a una insuficiencia renal que se establece en el plazo de das o semanas, de forma muy agresiva y que tiene un pronstico fatal a corto plazo, en la mayora de los casos en semanas (sndrome hepatorenal tipo I) o de forma ms insidiosa, con un pronstico ligeramente mejor y una supervivencia media de alrededor de seis meses (sndrome hepatorenal tipo II). Encefalopata heptica: deterioro de la funcin neurolgica, habitualmente episdico y reversible, relacionado con el paso desde la circulacin portal sustancias no depuradas por el hgado a la circulacin general. Hemorragia digestiva por varices esofgicas. Ictericia: tinte amarillento de la piel y las mucosas a consecuencia del acmulo de bilirrubina.La cirrosis descompensada, sin embargo, predice habitualmente una importante disminucin de la supervivencia, y un mal pronstico a corto plazo.En el desarrollo de estas complicaciones intervienen bsicamente dos factores patognicos: La hipertensin portal (aumento de la tensin normal de la vena porta) La insuficiencia hepatocelular.Adems de las complicaciones descritas, pueden aparecer otras muchas, entre las cuales destaca el riesgo aumentado que tienen los pacientes con cirrosis heptica de desarrollar un hepatocarcinoma.Vase tambin: Escala Child-PughClnica[editar]En muchos casos, el diagnstico de la cirrosis es casual, puesto que como se ha dicho, en la fase compensada de la enfermedad sus manifestaciones pueden ser poco aparentes, presentando sntomas vagos o inespecficos como dispepsia, astenia o hiperpirexia. As, puede detectarse ante la existencia de hepatomegalia en una exploracin fsica de rutina, ante alteraciones en las pruebas de funcin heptica, o ante la positividad en las pruebas de estudio de las hepatitis virales.Entre las manifestaciones que es posible encontrar se encuentran algunos signos cutneos. Ninguno es patognomnico, pero pueden resultar tiles para la sospecha diagnstica; entre estos "Estigmas de hepatopata" cabe destacar las araas vasculares o spiders, distribuidas en el territorio de la vena cava superior, En ocasiones, est presente tambin un enrojecimiento de las eminencias tenar e hipotenar que se conoce como eritema palmar. En la cirrosis de origen alcohlico, puede aparecer hipertrofia parotdea y contractura de Dupuytren.En ocasiones aparecen xantelasmas en los prpados, sobre todo en las enfermedades colestticas (colangitis esclerosante primaria y cirrosis biliar primaria) mientras que en la enfermedad de Wilson aparece el anillo de Kayser-Fleischer (anillo de coloracin pardo-verdosa en el borde lmbico de la crnea, por depsito de cobre en la membrana de Descemet).Al efectuar la exploracin fsica abdominal suele observarse el hgado aumentado de tamao con superficie irregular y consistencia dura, si bien en los estadios finales de la enfermedad puede encontrarse totalmente atrfico y retrado no siendo accesible a la palpacin.Dado que la hepatomegalia es en general indolora, la existencia de dolor abdominal debe hacer sospechar algn fenmeno intercurrente como una pancreatitis o un clico biliar, dada la elevada incidencia de la litiasis biliar en el paciente cirrtico.La esplenomegalia junto con la presencia de circulacin colateral (mltiples venas dilatadas subcutneas en la pared abdominal), indican la existencia de hipertensin portal. Cuando la circulacin colateral es prominente alrededor de la vena umbilical en la zona del ombligo se denomina clsicamente como "cabeza de Medusa".La hipertensin portal puede tambin condicionar la presencia de ascitis, que puede manifestarse como un aumento del permetro abdominal, indicando la presencia de lquido libre intra-abdominal. Las hernias de la pared abdominal, sobre todo umbilicales son frecuentes cuando hay ascitis, as como el edema subcutneo que aparece en las zonas declives (las piernas generalmente)Las alteraciones endocrinas son comunes en la cirrosis, sobre todo en las de etiologa alcohlica (Cirrosis heptica de Laennec); los varones pueden presentar atrofia testicular, disminucin de la libido y disfuncin erctil. La ginecomastia es frecuente. Las mujeres suelen presentar alteraciones menstruales e incluso amenorrea. A estas alteraciones endocrinas se le denomina Sndrome de Silvestrini-CordaLa ictericia, es un signo que acompaa con cierta frecuencia a la cirrosis descompensada y generalmente es un dato de enfermedad avanzada.En la cirrosis descompensada pueden existir lesiones hemorrgicas como petequias, equmosis o hematomas ante traumatismos mnimos, epistaxis y gingivorragias que traducen la frecuente alteracin de la coagulacin que puede existir en los cirrticos.El Hedor heptico es un olor dulzn caracterstico que aparece en estos pacientes por la exhalacin de substancias derivadas de la metionina (metilmercaptn), por defecto en su desmetilacin.A todos los hallazgos expuestos se suele aadir un estado de desnutricin con evidente disminucin de la masa muscular y del panculo adiposo.Diagnstico[editar]

Micrografa mostrando cirrosis. Tincin tricrmica.Para el diagnstico de la cirrosis heptica, habitualmente es suficiente con procedimientos no invasivos, como la combinacin de tcnicas de imagen como la ecografa, y hallazgos de laboratorio. Tambin se usa la biopsia heptica, sin embargo, hoy en da este procedimiento slo se utiliza en casos seleccionados y nada ms.Prevencin[editar]Las cosas ms importantes que puede hacer una persona para prevenir la cirrosis son: Evitar el consumo de alcohol. Moderar el consumo de sal de mesa (cloruro de sodio) Consultar a un mdico por si existe una enfermedad heptica crnica silente que pueda llegar a producir cirrosis. Si un paciente sabe que tiene alguna enfermedad heptica, debe consultar peridicamente con su mdico por si es una enfermedad tratable, cuya progresin se pueda evitar (enfermedad alcohlica o hepatitis B o C, por ejemplo). Evitar el consumo de medicamentos o sustancias txicas para el hgado No tener prcticas sexuales de riesgo No compartir agujas o jeringas con otras personas Vacunacin en el caso de la hepatitis B, por ejemplo.Tratamiento[editar]La cirrosis como tal carece de tratamiento mdico especfico dado que es, en general, irreversible. Se pueden tratar algunas de las enfermedades que la producen y evitar o retardar la evolucin de una cirrosis en estado inicial a las fases avanzadas es la consecuencia de enfermedades crnicas Tambin tienen tratamiento algunas de las complicaciones de la cirrosis tales como las hemorragias digestivas, la ascitis y la encefalopata heptica, que siempre deben ser indicados por un mdico.El tratamiento definitivo de la cirrosis es el trasplante heptico. Se realiza solamente en los pacientes en que se estima una supervivencia menor de dos aos, a consecuencia de la cirrosis, y en los que no existe contraindicacin para realizarlo por otros motivos.A travs de la alimentacin y terapia con medicamentos/frmacos se puede mejorar la funcin mental que se encuentra alterada por causa de la cirrosis. La disminucin de la ingestin de protenas ayuda a que se formen menos toxinas en el tracto digestivo. Algunos laxantes como la lactulosa pueden ser administrados para ayudar en la absorcin de toxinas y acelerar su eliminacin a travs de los intestinos.Vase tambin[editar] Encefalopata heptica Hepatitis C Colangitis esclerosante primaria Ictericia AscitisReferencias[editar]1. Volver arriba Anderson RN, Smith BL (2003). Deaths: leading causes for 2001. National vital statistics reports: from the Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Health Statistics, National Vital Statistics System 52 (9): pp.185. PMID 14626726.2. Volver arriba Gran Coleccin de la salud, Enfermedades y tratamientos 3, pginag 26 y 27, Editorial Plaza & Janz, 2003, ISBN: 84-9789-265-8

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Autor:Dra. Enriqueta Jimnez Cuadra| Publicado: 29/10/2012 | Gastroenterologia , Articulos , Imagenes de Gastroenterologia , Imagenes | |

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Articulo original. Complicaciones cirrosis hepatica .1

Artculo original. Complicaciones cirrosis heptica.

Jimnez Cuadra, Enriqueta. Gonzlez Guerrero, Eduardo. (Centro Salud Antequera).

Palabras clave: cirrosis, paciente, medicina.

Resumen: Se analizan en este artculo las principales complicaciones de los pacientes con cirrosis heptica avanzada, sea cual sea la causa fundamental de la hepatopata. stas complicaciones incluyen: hipertensin portal y sus consecuencias de hemorragia, por varices gastroesofgicas, esplenomegalia, ascitis, encefalopata heptica, peritonitis bacteriana espontnea, Sndrome hepatorrenal y carcinoma hepatocelular. Las analizaremos brevemente.

KEYWORDS: Cirrhosis, patient, medicine.

ABSTRACT: They are analyzed in this article, the principal complications of the patients by advanced cirrhosis, it is which is, the fundamental reason of the hepatopatia. These complications include: hypertension portal and his consequences of hemorrhage, for varicose veins gastroesofgicas, esplenomegalia, dropsy, hepatic encephalopathy, bacterial spontaneous peritonitis, Syndrome hepatorrenal and carcinoma hepatocelular. We will analyze them brief.

INTRODUCCIN: Veremos las principales complicaciones de la cirrosis:

- Hipertensin portal:

Sndrome de hipertensin portal.

Es la elevacin del gradiente de presin venosa heptica, a ms de 5mm de Hg (1).

ETIOLOGA: Suelen ser:

- Prehepticas. - Intrahepticas. - Posthepticas.

CAUSAS PREHEPTICAS: Son las que afectan al sistema venoso portal, antes que entre en el hgado, incluyen trombosis de la vena porta y trombosis de la vena esplnica.

CAUSAS POSTHEPTICAS: Las que afectan las venas hepticas y el drenaje venoso del corazn, incluyen S. de Budd-Chiari, flebopata obstructiva etc

CAUSAS INTRAHEPTICAS: Contribuyen a ms del 95% de los casos de hipertensin portal y estn representadas por las principales formas de la cirrosis.

Las causas (2) intrahepticas pueden ser: presinusoidales, sinusoidales, y postsinusoidales.

CLNICA: Las tres principales complicaciones de la hipertensin portal, son las varices gastroesofgicas con hemorragia, ascitis e hiperesplenismo. De ah que los pacientes pueden presentar hemorragia gastrointestinal alta, causada por varices esofgicas o gstricas, identificadas en el examen endoscpico, con la aparicin de ascitis y edema perifrico o esplenomegalia y plaquetopenia y leucopenia, concomitantes en los estudios de laboratorio sistmicos.

VARICES ESOFGICAS: La deteccin sistemtica (3) de varices esofgicas se hace por medio del examen endoscpico. El 33% de los pacientes con cirrosis confirmada.

- ESPLENOMEGALIA E HIPERESPLENISMO:

Esplenomegalia

- HIPERESPLENISMO: La esplenomegalia congestiva es comn en pacientes con hipertensin portal. La clnica incluye en la exploracin fsica. Presentacin de esplenomegalia, y aparicin de trombocitopenia y leucopenia en cirrticos. El hiperesplenismo, con trombocitopenia es comn en los cirrticos, y suele ser el primer signo de hipertensin portal.

- ASCITIS: Es la acumulacin de lquido en la cavidad peritoneal.

La causa ms comn es: la hipertensin portal, relacionada con cirrosis. Tambin pueden concurrir causas malignas o infecciones, que sean la etiologa de la ascitis, por lo que el diagnstico diferencial es importante en la asistencia al paciente.

CLNICA:

Se advierte un aumento en el permetro abdominal, que a menudo se acompaa de edma perifrico. Suelen tener los pacientes de 1 a 2 litros de lquido en el abdomen, antes de percatarse que est aumentando su permetro abdominal. La ascitis (4) puede provocar un gran malestar. Las personas con ascitis pueden tener los siguientes sntomas:

Aumento de peso Hinchazn abdominal Sensacin de saciedad o abotagamiento Sensacin de pesadez Indigestin Nuseas o vmitos Cambios en el ombligo Hemorroides (afeccin que genera una inflamacin dolorosa cerca del ano) Tobillos hinchados

Si el lquido asctico es masivo, se altera la funcin respiratoria, y los pacientes se quejan de disnea. Puede haber hidrotrax heptico.

- PERITONITIS BACTERIANA: Se caracteriza por infeccin espontnea de lquido asctico., sin un origen intraabdominal (5). En los cirrticos con ascitis tan grave que requiera hospitalizacin, la peritonitis bacteriana espontnea, puede presentarse hasta el 30% de los sujetos, y conlleva una tasa de mortalidad intrahospitalaria del 25%. Los microorganismos ms comunes son: el Escherichia coli y otras bacterias gran positivas como el Streptococcus viridans, Staphylococcus aureus .

- SNDROME HEPATORRENAL: Es una forma de Insuficiencia renal funcional sin patologa renal, que ocurre en casi el 10% de los pacientes con cirrosis avanzada o insuficiencia heptica aguda. Se presentan alteraciones notables en la circulacin renal arterial, en los sujetos con sndrome hepatorrenal, stas incluyen un aumento en la resistencia vascular, que se acompaa de una reduccin en la resistencia vascular perifrica.

- ENCEFALOPATA HEPTICA: Es una complicacin grave, consiste en una alteracin del estado mental y en el funcionamiento cognitivo que se presenta en pacientes con insuficiencia heptica. La encefalopata es mucho ms comn en sujetos con hepatopata crnica.

CLNICA:

En la insuficiencia heptica, los cambios en el estado mental ocurren en un lapso de semanas o meses. Se observa edema cerebral en stos pacientes con encefalopata grave que se acompaa de edema de la subtancia gris. La herniacin cerebral es una complicacin temida del edema cerebral, en la insuficiencia heptica aguda, y el tratamiento tiene como propsito disminuir el edema con manitol, y la administracin parenteral de lquidos intravenosos.

DESNUTRICIN EN LA CIRROSIS: Dado que el hgado (6) interviene principalmente en la regulacin del metabolismo protenico y energtico en el organismo del organismo, no es de sorprender que los pacientes con hepatopata avanzada suelan presentar desnutricin. Una vez los enfermos presentan cirrosis, son ms catablicos y se metaboliza la protena muscular.

CirrosisPara usar las funciones de compartir de esta pginas, por favor, habilite JavaScript.Enviar esta pgina a un amigo Favorito/CompartirVersin para imprimirEs la cicatrizacin y el funcionamiento deficiente del hgado. Es la ltima fase de la enfermedad heptica crnica.CausasLa cirrosis es el resultado final del dao crnico al hgado causado por hepatopata crnica. Las causas comunes de la enfermedad heptica crnica en los Estados Unidos son: Infeccin porhepatitis Bo C AlcoholismoLas causas menos comunes de cirrosis pueden ser: Hepatitis autoinmunitaria Trastornos en las vas biliares Algunos medicamentos Enfermedades hereditarias Otras enfermedades hepticas como esteatosis heptica no alcohlica (EHNA) y esteatohepatitis no alcohlica (EHNA)SntomasEs posibleque no haya sntomas o que se presenten lentamente, segnqu tan bien est funcionando el hgado.Los sntomas iniciales abarcan: Fatiga y desaliento Inapetencia y prdida de peso Nuseas o dolor abdominal Vasos sanguneos pequeos, rojos y aracniformes en la piel A medida que el funcionamiento del hgado empeora, los sntomas pueden abarcar: Acumulacin de lquido en las piernas (edema) y en el abdomen (ascitis) Coloracin amarillenta en la piel, las membranas mucosas o los ojos (ictericia) Enrojecimiento de las palmas de las manos En los hombres,impotencia, encogimiento de los testculos e hinchazn de las mamas Tendencia a la formacin de hematomas y sangrado anormal Confusino problemas para pensar Heces de color plido o color arcillaPruebas y exmenesEl mdico har un examen fsico para buscar: Hepatomegalia y esplenomegalia Tejido mamario excesivo Abdomen hinchado como resultado de la presencia de demasiado lquido Palmas enrojecidas Vasos sanguneos rojos en la piel en forma de araa Testculos pequeos Venas de la pared abdominal dilatadas Ojos o piel amarilla (ictericia)Le pueden hacer los siguientes exmenes para medir el funcionamiento del hgado: Conteo sanguneo completo Tiempo de protrombina Pruebas de la funcin heptica Nivel de albmina en la sangreOtros exmenes para detectar dao heptico son: Tomografa computarizada del abdomen Resonancia magntica del abdomen Endoscopia para buscar venas anormales en el esfago o el estmago Ecografa del abdomenSe necesitar una biopsia del hgadopara confirmar el diagnstico.TratamientoCAMBIOS EN EL ESTILO DE VIDAAlgunas medidas que usted puede tomar para ayudar a tratar su enfermedad heptica son: Beba menos alcohol. Consuma una dieta saludable con poca sal. Hgase vacunar contra enfermedades como la influenza, la hepatitis A y B, y la neumona por neumococo. Hable con el mdico acerca de todos los medicamentos que toma, entre ellos hierbas y suplementos, al igual que medicamentos recetados.MEDICAMENTOS DEL MDICO Diurticos para eliminar la acumulacin de lquido. Vitamina K o hemoderivados para prevenir el sangrado en exceso. Medicamentos para la confusin mental. Antibiticos para las infecciones. OTROS TRATAMIENTOS Tratamientos endoscpicos para venas dilatadas en la garganta (vrices sangrantes). Extraccin de lquido del abdomen (paracentesis). Colocacin de unaderivacin portosistmica intraheptica transyugular (DPIT) para reparar el flujo sanguneo en el hgado.Cuando la cirrosis progresa a enfermedad heptica terminal, se puede necesitar un trasplante de hgado.Grupos de apoyoEl estrs de la enfermedad a menudo se puede aliviar unindose a un grupo de apoyo para la enfermedad heptica, cuyos miembros comparten experiencias y problemas en comn.Expectativas (pronstico)La cirrosis es causada por una cicatrizacin del hgado. El hgado no puede sanar o retornar a su funcionamiento normal una vez que la cirrosis es grave.Esta afeccin puede llevar a complicaciones serias.Posibles complicaciones Trastornos de sangrado (coagulopata) Acumulacin de lquidos abdominales (ascitis) e infeccin del lquido (peritonitis bacteriana) Venas dilatadas en el esfago, el estmago o los intestinos que sangran fcilmente (vrices esofgicas) Aumento en la presin de los vasos sanguneos del hgado (hipertensin portal) Insuficiencia renal (sndrome hepatorrenal) Cncer heptico (carcinoma hepatocelular) Confusin mental o cambio en el nivel de conciencia o coma (encefalopata heptica)Cundo contactar a un profesional mdicoLlame a mdico si: Presenta sntomas de cirrosis.Consiga ayuda mdica urgente de inmediato si tiene: Dolor abdominal o torcico. Hinchazn abdominal o ascitis que es nueva o empeora repentinamente. Fiebre (temperatura mayor a 101 F [38 C]). Diarrea. Nueva confusin o un cambio en la lucidez mental o empeoramiento de sta. Sangrado rectal, sangre en el vmito o sangre en la orina. Dificultad para respirar. Vmito ms de una vez al da. Color amarillo en ojos o piel (ictericia) que es nuevo o empeora rpidamente.PrevencinNo tome alcohol en exceso. Hable con el mdico si est preocupado respecto a su consumo de alcohol. Tome medidas para evitar contraer o transmitir la hepatitis B o C.Nombres alternativosCirrosis heptica; Enfermedad heptica crnica criptgenaReferenciasConcepto, etiologa, desarrollo y pronstico de cirrosis hepticaPor: Jos Carlos Vzquez GmezEl objetivo de este artculo es hacer una recopilacin de la informacin generada en los ltimos aos sobre el concepto, las causas, el desarrollo y pronstico de la cirrosis heptica.IntroduccinLa cirrosis se conceptualiza bajo sus datos clnicos, y ms aun en su histopatologa, revisada en toma de biopsias hepticas y observadas bajo el microscopio.

Caracterizada en la anatoma patolgica por un proceso de regeneracin, fibrosis y dao hepatocelular. La masa celular disminuye y por tanto su funcin, siendo este cambio en la estructura macro y microscpica del hgado un proceso crnico debido a una secuencia de cambios citolticos.

Dentro de las etiologas o causas de la cirrosis heptica (CH) se encuentran el alcoholismo, hepatitis vricas crnicas, hepatitis autoinmunitaria, esteatohepatitis no alcohlica, cirrosis biliar, cirrosis cardiaca y cirrosis criptgena, de las cuales las ms frecuentes se revisarn en este artculo.

La cirrosis es un proceso crnico, con cambios celulares parciales, progresivos y de largo tiempo, por ejemplo, la cirrosis heptica por alcohol. El primer cambio en el hgado es una esteatosis heptica, que se manifiesta por acmulos de grasa en los hepatocitos, para posteriormente causar una hepatitis alcohlica, ya con cambios destacables en la clula inflamada y que se caracteriza por ser muy reversible, para finalizar en una cirrosis heptica, donde los cambios son presentados a nivel sistmico. Actualmente se ha estudiado que esta condicin hepatocelular sea tambin reversible.

Es entonces que el desarrollo de la cirrosis es dependiente de la causa, pero el dao celular muestra los mismos cambios clnicos de esta patologa. Dicho lo anterior, unas cirrosis suelen ser ms rpidas que otras, y por tanto depende mucho de la persona; es decir, del gnero, y principalmente del metabolismo de respuesta que se tenga.

El desarrollo se liga al pronstico de la cirrosis, y depende del mdico para aplicar los diversos criterios, es por eso que la cirrosis heptica tiene muchas complicaciones que dificultan su pronstico y sobreviene una disminucin en la calidad y cantidad de vida.

ConceptosLa cirrosis es un proceso crnico, con cambios celulares parciales, progresivos y de largo tiempo que tiene la caracterstica de tener dos procesos al mismo tiempo: la regeneracin celular y la fibrosis del parnquima.

La cirrosis heptica se define por 3 caractersticas:

Puentes fibrosos septales; comunicaciones entre porta y venas hepticas. Ndulos parenquimatosos; de fibrosis y proliferacin celular, < 3mm, micronodulo, >3mm macronodulo. Alteracin morfologa del hgado.

La cirrosis heptica, tiene varias causas, entre las ms comunes son el consumo de alcohol, hepatitis crnica, enfermedad biliar crnica y la hemocromatosis. (9) Causas que no suelen ser endmicas; sin embargo, tienen predominio en pases subdesarrollados y no desarrollados.

La cirrosis se puede clasificar conforme a su etiologa, de acuerdo a sus procesos patolgicos primarios; (15) lo cual conceptualmente nos definira la exactitud de la cirrosis heptica.

Una de las caractersticas del hgado en el cuerpo humano es su magnfica capacidad para adaptarse y de la regeneracin hapatocitaria activa. Durante la cirrosis la regeneracin celular es activa, pero la gran cantidad de colgeno que actualmente se conoce no es producto de los fibroblastos, sino de las clulas estrelladas, estelares hepticas o llamadas de Ito. Se encuentran en los espacios de Disie, normalmente almacenan vit A y lpidos, pero en la cirrosis se adoptan como miofibroblsticas, entonces capaces de producir colgeno y sustancias proinflamatorias, las cuales juegan un papel importante para retener esas clulas regeneradas en ndulos, caracterstico de la fibrosis heptica (9) y darle un aspecto macroscpico deforme al hgado.Causas de la cirrosisEn Estados Unidos, la mayor parte de los casos de cirrosis se relacionan con hepatopatas alcohlicas y hepatitis crnica. (15)

La cirrosis heptica es una de las diez causas ms frecuentes de muerte en el mundo occidental y en nuestro pas tambin ocupa un lugar prominente dentro de las causas de morbiletalidad.(9) En Mxico durante 1997 la mortalidad por cirrosis heptica ocup el sexto lugar, con una tasa promedio de 24.1/100 mil habitantes, que afecta en un alto porcentaje a la poblacin en edad productiva por lo que se considera como uno de los problema de salud pblica.(7)

La cirrosis heptica es ms comn en hombres si hablamos por hepatopata alcohlica, aunque actualmente se ha observado una incidencia equivalente entre gneros, al igual como sucede en la hepatitis crnicas vricas, aunque en el aspecto de cirrosis biliar la predileccin es 6:1 mujeres y hombres, y en las hepatitis autoinmune 78% de predominancia en el sexo femenino. (4)

Estudios sobre mortalidad por cirrosis heptica (MCH) en Mxico han demostrado que las tasas de mortalidad varan de acuerdo con las entidades federativas evaluadas, unas presentan una tasa de mortalidad elevada y persistente, mientras que otras mantienen una baja tasa de mortalidad, estas ltimas se ubican en el norte del pas y forman una zona bien definida.(7)

Estas variaciones probablemente estn relacionadas con: el tipo de bebida alcohlica que se consume, la alimentacin, la cantidad de gramos de alcohol consumido y el continuar su ingesta una vez establecido el diagnstico.

Principales causas: Hepatopata por alcohol. Hepatitis crnica viral. Hepatitis autoinmunitaria. Cirrosis biliar. Esteatohepatitis no alcoholica. (1)Desarrollo patolgicoEste padecimiento es una enfermedad progresiva y fatal que se debe a la fibrosis del hgado, lo que conduce a graves alteraciones de su funcin metablica y de su circulacin sangunea. (7)Cirrosis alcohlica: El consumo excesivo y crnico de bebidas alcohlicas, produciendo fibrosis sin que ocurra inflamacin o necrosis concomitante.

El etanol se absorbe en el intestino delgado y poco en el estmago, el metabolismo del alcohol se inicia en el estmago con la deshidrogenasa alcohlica gstrica (ADH). Tres sistemas en el hgado ayudan al metabolismo del alcohol, los cuales son; ADH citoltica, MEOS, y la catalasa peroxismica. Transforman el alcohol en acetaldehdo, la ALDH, el cual es muy reactivo y daino al hepatocito.

La ingesta de alcohol, incrementa la acumulacin intracelular de triglicridos y reduce la oxidacin de cidos grasos, lo que causa la primera etapa en del dao celular al consumo, llamada, esteatosis hepatatica. Hasta este punto el hgado, tiene su capacidad de regenerar y revertir el dao, y morfolgicamente volver a la normalidad. (1)

Si el consumo de alcohol continua, se activan las clulas de kuffer, que a su vez activan a las clulas estrelladas o de Ito, las cuales, inician una produccin excesiva de colgeno y de sustancias proinflamatorias. El tejido conjuntivo aparece en las zonas periportales y pericentrales y tarde o temprano conecta las triadas portales con vena centrales, se forman ndulos regenerativos con clulas nuevas dentro, el hgado se contrae y retrae, lo cual causa un dao morfolgico y celular irreversible. (2)

Los sntomas son; dolor vago en el cuadrante superior derecho abdominal, fiebre, nauseas, vmito, diarrea, anorexia y malestar general, signos ascitis, edema, y redes venosas colaterales en abdomen. Hepatopatas vricas: 80% de los expuestos al HCV, llegan a presentar hepatitis C crnica, cerca de 20 a 30 aos despus. (12)

Se caracteriza por fibrosis de base portal con puentes de fibrosis y formacin de ndulos, que culminan tarde o temprano en cirrosis. Este tipo de fibrosis suele ser macro y micronodular, adems de encontrar infiltrado inflamatorio en zonas portales con hepatitis de la interfaz y en ocasiones lesin o inflamacin hepatocelular de los ndulos. (5)

Para el HBV, el desarrollo patolgico es el mismo, al igual que los sntomas suelen ser fatiga, malestar, dolor vago en cuadrante superior derecho del abdomen, y anormalidades en el laboratorio. Cirrosis biliar primaria: La hepatopata colestsica es resultado de lesiones necroinflamatorias, procesos congnitos o metablicos o compresin externa de las vas biliares.

Las principales causas de los sndromes de colestasis crnica son las cirrosis biliar primaria (PBC), la colangitis autoinmunitaria, la colangitis esclerosante primaria y la ductopenia idioptica del adulto. (13)La cirrosis biliar primaria es ms comn en mujeres, se desconoce su causa, y se caracteriza por inflamacin y necrosis portal de los colangiocitos en las vas biliares de pequeo y mediano calibre, se concentra la elevacin de la bilirrubina y la insuficiencia heptica progresiva. (13) El trasplante heptico es el tratamiento indicado en pacientes con cirrosis descompensada debida a PBC. (10)

Los anticuerpos antimitocondriales (AMA) se presentan como marcador diagnstico en casi 90% de los pacientes con PBC.

Los signos y sntomas son astenia, adinamia, prurito de predominancia en la noche, ictericia, esplenomegalia, hepatomegalia, ascitis y edema. La colangitis esclerosante primaria se caracteriza por la inflamacin difusa y fibrosis que afecta a todo el rbol biliar y origina colestasis crnica, an se desconoce su causa. Los cambios patolgicos que se presentan en la colangitis muestran proliferacin de las vas biliares lo mismo que ductopenia y colangitis fibrosa, fibrosis periductal, que tarde o temprano producen obstruccin del rbol biliar intra y extraheptico lo que desencadena cirrosis biliar, hipertensin portal e insuficiencia heptica.(13)

Los sntomas son prurito, fatiga, esteatorrea y deficiencia de vitaminas liposolubles.Pronstico

Complicaciones: Las principales complicaciones de la cirrosis heptica son hipertensin portal, sndrome hepatorrenal, encefalopata heptica, sndrome hepatopulmonar, hipertensin portopulmonar, desnutricin, coagulopatia y osteopata.

La hipertensin portal suele ser de las ms comunes, y de gran importancia, se define como la elevacin de presin venosa heptica a >5 mmHg, causada por aumento de la resistencia intraheptica al paso del flujo sanguneo a travs del hgado como consecuencia de la cirrosis y ndulos regenerativos, y tambin aumenta la presin por un incremento del flujo sanguneo esplcnico consecutivo a vasodilatacin en el lecho vascular esplcnico. La hipertensin suele causar varices esofgicas, esplenomegalia y ascitis, redes veno-colaterales abdominales.(12)

La encefalopata heptica suele ser una complicacin frecuente, es una alteracin del estado mental y de funcionamiento cognitivo. Es causada por neurotoxinas que normalmente pasan por el hgado y metabolizadas, pero en este caso, las redes colaterales y los cortocircuitos vasculares, llevan estas neurotoxinas directas al cerebro sin pasar siquiera por el hgado, una neurotoxina y la ms importante es el amoniaco. (11)

Dentro de las coagulopatias, la trombosis de la vena porta, favorecida por mecanismos hemodinmicos de hipertensin en el rea esplcnica, es la ms frecuente y se observa en el 54% de las autopsias de estos pacientes.(8)Las infecciones son complicaciones frecuentes en el curso de la enfermedad heptica crnica, especialmente la cirrosis. Su alta incidencia se debe a las importantes alteraciones de los mecanismos de defensa. Se han descrito en los pacientes cirrticos alteraciones en la inmunidad humoral, en la actividad fagocitaria de los neutrfilos y de los macrfagos, disminucin del complemento, as como una marcada depresin en la actividad del sistema reticuloendotelial, tanto como consecuencia de la existencia de shunts intra y extrahepticos, como de trastornos en la capacidad fagoctica de las clulas de Kpffer y de los macrfagos. Adems, el alcoholismo y la malnutricin predisponen al desarrollo de infecciones en los pacientes con cirrosis heptica. (6)Criterios para pronstico: Comnmente el grado de lesin heptica se manifiesta en los sntomas y signos, y ms aun, para su diagnstico, se realizan pruebas de funcin heptica, en las cuales, en ocasiones, se puede observar o promediar el dao hepatocelular.

Los patrones a observar en una prueba de funcin heptica rutinaria son: bilirrubina srica, bilirrubina urinaria, amonio sanguneo, aminotransferasas, fosfatasa alcalina, albumina srica, globulinas sricas, factores de coagulacin sangunea. (3)Los patrones estn modificados en la cirrosis: con bilirrubinuria, AST:ALT>2, fosfatasa alcalina normal a 3.52.8 - 3.5506

Es as entonces que, sumando la puntuacin anterior, y conociendo la cirrosis, es posible determinar un aproximado en la esperanza de vida.GradoPuntuacinSupervivencia 1 aoSupervivencia 2 aos

A5-6 100%85%

B7-980%60%

C10-1545%35%

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http://4.bp.blogspot.com/_jLQDffJNQcU/SUS_IXpoJWI/AAAAAAAAAWo/n60tdJvM4Oc/s320/alcoholismo264262_0%5B1%5D.jpg http://chilangabanda.com/wp-content/uploads/2007/07/hepatitint.jpgCaracterizacin clnica de pacientes con cirrosis heptica en el Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz, de MatanzasClinical characterization of patients with liver cirrhosis in the Teaching Military Hospital Dr. Mario Muoz, MatanzasDr. MsC. Jess Castellanos Surez,I DrC. Mirtha Infante Velsquez,II Dra. Marln Prez Lorenzo,II Dra. MsC. Ibis Umpirrez Garca,III Dra. MsC. Adriana Fernndez BezIVI Policlnico Universitario Carlos Verdugo. Matanzas, Cuba. II Hospital Militar Central Dr. Luis Daz Soto. La Habana, Cuba. III Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy. Matanzas, Cuba. IV Hospital Provincial Clnico Quirrgico Docente Dr. Jos R. Lpez Tabrane. Matanzas, Cuba.

RESUMENIntroduccin: la cirrosis heptica se caracteriza por una fase asintomtica o compensada, seguida de una rpida progresin por el desarrollo de complicaciones o descompensada, lo que determina diferentes estadios evolutivos. Objetivo: caracterizar los pacientes cirrticos atendidos en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy, en el perodo comprendido entre enero de 2009 a diciembre de 2010. Mtodos: se realiz un estudio descriptivo transversal. Se tuvieron en cuenta variables clnicas necesarias para clasificar los pacientes segn las etapas contempladas en el consenso de Baveno IV. Se aplicaron procedimientos de la estadstica descriptiva. Resultados: se estudiaron 41 pacientes, con predominio de masculinos (82,9 %), con edad promedio de 51,9 9,2 aos. La astenia fue el principal motivo de consulta en la fase compensada; los pacientes presentaron una enfermedad compensada en su gran mayora, de acuerdo al estadio clnico de la enfermedad segn criterios de Baveno IV Consenso Metodolgico sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Portal (56,1 %). Conclusiones: con la aplicacin de los criterios del consenso de Baveno IV se logra la adecuada clasificacin clnica del paciente cirrtico que permite una teraputica oportuna en beneficio de estos. Palabras clave: cirrosis heptica, clasificacin clnica, estadios evolutivos, consenso Baveno IV.

ABSTRACTIntroduction: liver cirrhosis is characterized by an asymptomatic or compensated stage, followed by a fast progression for the development of complications or decompensated stage, determining different evolutionary stages. Objective: characterizing cirrhotic patients attended at the Gastroenterology Service of the Teaching Military Hospital Dr. Mario Muoz Monroy, in the period from January 2009 to December 2010. Methods: We carried out a crossed descriptive study, taking into account clinical variables necessary to classify the patients according to the stages contemplated at Baveno IV Consensus. The procedures of the descriptive statistics were applied. Results: 41 patients were studied, with a predomination of the male ones (82,9 %), average age 51,9 9,2 years. Asthenia was the main reason of the consultation in the compensated stage. Most of the patients presented the compensated disease taking into account the clinical stage of the disease according to Baveno VI Methodological Consensus on Diagnostic and Treatment of the Portal Hypertension (56,1 %). Conclusions: with the application of the Baveno IV consensus criteria we arrived to the adequate clinical classification of the cirrhotic patients allowing an opportune therapeutic on behalf of them.

Key words: liver cirrhosis, clinical classification, evolutionary stages, Baveno IV consensus.

INTRODUCCINLa cirrosis heptica (CH) constituye uno de los principales problemas de salud en el mundo, debido a su alta morbilidad y mortalidad.(1) Es una enfermedad crnica irreversible del hgado que aparece en los estadios finales de distintas enfermedades que afectan al hgado. Su concepto responde a criterios fundamentalmente morfolgicos y se define como una alteracin de la arquitectura del hgado por fibrosis y ndulos de regeneracin, condicin que produce una alteracin vascular intraheptica con una disminucin de la masa funcional heptica y cuyas consecuencias son el desarrollo de hipertensin portal e insuficiencia heptica.(2) Esta enfermedad es, despus del cncer de colon, la que mayor mortalidad aporta de las entidades relacionadas con el tractus gastrointestinal, y se encuentra entre los principales diagnsticos de egresos hospitalarios con un incremento en el nmero de defunciones por CH.(3)La historia natural de la CH se caracteriza por una fase asintomtica o compensada, seguida de una rpida progresin por el desarrollo de complicaciones. Entre las ms frecuentes se encuentran la desnutricin, que puede estar presente desde los estadios iniciales de la enfermedad. La fase descompensada de la enfermedad se caracteriza por el desarrollo de complicaciones, como pueden ser la ruptura de vrices esofgicas o la ascitis, que aparecen como consecuencias de la hipertensin portal, as como la encefalopata heptica.(4) En la fase ms avanzada de la CH pueden producirse otras complicaciones como el hidrotorax heptico, el sndrome hepatopulmonar, la peritonitis bacterina espontnea (PBE) y el sndrome hepatorenal, adems de la malnutrinicin que se asocia en esta etapa y que agrava el estado del paciente.(5-8) En el Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy se ha incrementado la morbilidad y mortalidad por CH y se desconoce las caractersticas clnico-endoscpicas de estos pacientes, atendiendo a una clasificacin que permita un tratamiento adecuado y favorezca su evolucin. El presente trabajo propone caracterizar los pacientes cirrticos atendidos en el Servicio de Gastroenterologa del mencionadp hospital en el perodo comprendido entre enero de 2009 a diciembre de 2010.MTODOSSe realiz un estudio descriptivo transversal en el Servicio de Gastroenterologa del Hospital Militar Docente Dr. Mario Muoz Monroy, con el objetivo de caracterizar, mediante la clnica y el estudio endoscpico, a los pacientes con diagnstico de cirrosis heptica segn estadios evolutivos de la enfermedad, que fueron atendidos en el perodo entre el 1 de enero de 2009 al 31 de diciembre de 2010. En la investigacin se trabaj con la totalidad de los casos que ingresaron en el referido hospital con diagnstico de CH en el perodo de estudio. En total 41 pacientes todos mayores de 18 aos. La investigacin se realiz teniendo presente los requerimientos ticos para este tipo de estudio.(9)Se utiliz la clasificacin clnica de Baveno IV en cirrosis compensada o descompensada. Se aplicaron procedimientos estadsticos tales como: comparacin de las medias y se expresaron los resultados en cifras absolutas y en por cientos mediante tablas.Los estadios clnicos segn lo acordado en el consenso de Baveno IV se definen por la presencia o ausencia de complicaciones, lo que fue acordado en Atlanta en 2007. Se presentan a continuacin el Baveno IV Consenso Metodolgico sobre Diagnstico y Tratamiento de la Hipertensin Portal:(10) Estadio 1: Ausencia de vrices esofgicas y ascitis. La mortalidad es