bipolar infantil

15 Am J Psychiatry (Ed Esp) 10:5, Mayo 2007 251

Editorial

Definición de los límites del trastornobipolar infantil

El trastorno bipolar infantil es un tema de gran controversia. El epicentro del debate es sidicho trastorno puede diagnosticarse en niños preadolescentes. Algunos médicos evitan eti-quetar a los afectivamente lábiles jóvenes con el trastorno bipolar, y en cambio prefieren cate-gorías que entrañan un estigma menor como depresión, trastorno por déficit de atención conhiperactividad (TDAH) o el muy extendido y dudoso «trastorno del estado de ánimo no es-pecificado» Otros diagnostican la bipolaridad preadolescente de manera más bien liberal, amenudo basándose sólo en la presencia de irritabilidad, cambios del estado de ánimo y agre-sividad. La cuestión es si la presentación deltrastorno bipolar en la infancia representa elmismo trastorno que en los adultos. Si es elmismo, el diagnóstico podría exigir la presen-cia de euforia, grandiosidad y los síntomas clá-sicos de manía (la conceptualización estrechadel fenotipo [1, 2]). Si es diferente, quizá seríansuficientes la irritabilidad y la labilidad inespe-cífica del estado de ánimo (el fenotipo amplio[3]). Estos términos no implican sólo diferen-cias semánticas, sino que están cargados deconsecuencias para el tratamiento, el pronós-tico y la investigación genética y de neuroima-gen.

A favor del fenotipo estrecho podría argumen-tarse que está justificado el conservadurismodiagnóstico dada la escasez de estabilizadoresefectivos del estado de ánimo y su mayor riesgoen los niños frente a los adultos (p. ej., mayor in-cidencia del síndrome de Stevens-Johnson aso-ciado con la lamotrigina [4] o de hepatitis con elvalproato [4]). Además, la falta de un perfeccio-namiento diagnóstico claro podría provocar confusión en los estudios que investigan genes rele-vantes o circuitos neurales. Finalmente, si denominamos con el mismo nombre a constelacionesde síntomas que en realidad son diferentes, ¿no podríamos estar engañando tanto a los pacientescomo a sus familias?

En cambio, a favor del fenotipo amplio podría argumentarse que la presentación infantil decualquier enfermedad mental es diferente durante la infancia, simplemente debido a cambiosneurobiológicos y psicosociales que dependen de la edad. Según este enfoque, si el desarrollo seve comprometido por la presencia de psicopatología grave, estaría justificado el tratamiento enér-gico, y la precisión de la nomenclatura sería una consideración secundaria.

Un defensor del fenotipo amplio no necesita invocar el carácter excepcional de la infancia, yaque en los adultos se plantea un dilema similar: ¿un espectro bipolar amplio es nosológicamenteválido (como propuso Emil Kraepelin en su concepto original de la enfermedad maníaco-depre-siva [6]) o deberían mantenerse las definiciones estrechas de trastorno bipolar defendidas ac-tualmente por el DSM-IV? Aunque sin duda no faltan críticos, en el caso del trastorno bipolaradulto tal enfoque puede defenderse recurriendo a una bibliografía creciente que indica que losfenotipos de estado de ánimo irritable y mixto son bastante frecuentes, tal vez más que la maníapura o la depresión pura (7, 8). Si esto es cierto, la controversia en los niños no debería centrarseen la presentación en la infancia per se, sino más bien en la cuestión más general de la validez dela definición amplia de espectro bipolar (9). En este sentido, ciertos autores han argumentado (yno sin razones) que la ampliación del diagnóstico bipolar es obra de la industria farmacéutica (10).No obstante, dudamos que muchos empleados de la industria farmacéutica llamaran a la puertade Kraepelin hace cien años, cuando propuso por vez primera que el concepto de trastorno bi-polar respondía más a un espectro que a la existencia de categorías (11).

«...que, para un trastornoque ha resultado tan

singularmente divisorio,entre todas las posibilidades

se emplease una pruebade frustración para

determinar diferencias enlos potenciales provocados

endógenos en el núcleodel experimento sólo puedellamarse justicia poética...»

El enfoque más aceptado para validar los límites de los trastornos psiquiátricos sigue los crite-rios establecidos por Robins y Guze (12). Se basa en la acumulación de datos de cinco líneas deevidencia independientes: los síntomas (fenomenología), el curso de la enfermedad, el agrupa-miento familiar, la respuesta al tratamiento y los marcadores biológicos. El hecho de que existancinco fuentes de datos, y no sólo una, es crucial. Esta realidad refleja el a menudo subestimadoantifundamentalismo de los diagnósticos psiquiátricos (13): para la mayoría de los trastornos psi-quiátricos ningún criterio es fundamental por sí mismo y, por lo tanto, es necesario buscar unaconstelación de pruebas, en lugar de un argumento irrebatible patognomónico. Si esta realidadse comprendiese mejor, tal vez los médicos evitarían más de un debate estéril.

Aunque el enfoque de Robins y Guze se ha empleado para validar el DSM-III y el DSM-IV, estehecho no se ha reflejado en los propios criterios del DSM: el DSM-IV se basa prácticamente porcompleto en la fenomenología transversal para validar de manera única sus criterios diagnósti-cos (la esquizofrenia y el trastorno por estrés postraumático son dos excepciones dignas de aten-ción, dependiendo sus criterios del curso y de la etiología, respectivamente). Al basarse funda-mentalmente en el enfoque fenomenológico transversal del DSM-IV para establecer eldiagnóstico, a menudo los adversarios acaban buscándole tres pies nosológicos al gato al discu-tir si ciertos síntomas representan manía preadolescente o TDAH.

Los antecedentes familiares, a pesar de complicarse a menudo con patrones de comorbilidad,pueden resultar especialmente útiles dada la habitual disponibilidad de los padres y otros fami-liares para ser entrevistados, así como el hecho de que los datos sobre el curso longitudinal seanescasos. En ocasiones puede emplearse la respuesta al tratamiento para confirmar o refutar undiagnóstico, pero quizás éste sea el validador diagnóstico más inespecífico, dado que con fre-cuencia los fármacos son efectivos en múltiples cuadros (p. ej., antidepresivos) o incluso poten-cian estados mentales normales (estimulantes). Y aunque la escasa respuesta al tratamiento o lasreacciones adversas también podrían ser informativas para obtener el diagnóstico, como en elcaso de la manía inducida por antidepresivos (14), la lógica de la asignación retroactiva de una ca-tegoría diagnóstica a una respuesta terapéutica es insuficiente, cuando no errónea.

El validador diagnóstico fundamental restante, el constituido por los marcadores biológicos, esel que Rich et al. exploran para el trastorno bipolar infantil en su artículo en este número del Jour-nal. En él, investigadores del NIMH reclutaron a niños (edad media = 13 años) de tres grupos diag-nósticos principales: 1) trastorno bipolar de fenotipo estrecho (haber tenido al menos un episo-dio de manía o hipomanía según los criterios del DSM-IV); 2) desregulación grave del estado deánimo (irritabilidad no episódica, hiperexcitación e hiperreactividad a los estímulos emocionalesnegativos al menos tres veces a la semana), y 3) individuos sanos de comparación. Los niños contrastorno bipolar o desregulación grave del estado de ánimo presentaron una considerable co-morbilidad de TDAH y trastornos de ansiedad. Los niños con desregulación grave del estado deánimo tuvieron mayor probabilidad de cumplir también los criterios de trastorno depresivo ma-yor y trastorno negativista desafiante. La administración de fármacos psicotropos fue mucho máscomún entre los que tenían trastorno bipolar, y no se interrumpió al participar en el estudio.

Los investigadores llevaron a cabo una prueba experimental en la que los niños reaccionaron aestímulos visuales proyectados en un monitor de ordenador, ganando premios de 10 céntimos porcada respuesta correcta. En la parte clave de la prueba, denominada prueba de frustración, in-cluso las respuestas correctas se valoraron arbitrariamente como demasiado lentas, lo que los in-dividuos encontraron frustrante. La intención fue provocar reacciones emocionales negativas, queobtuvieron mayores puntuaciones en los dos grupos de pacientes que en los individuos sanos.Durante la prueba, los investigadores registraron los potenciales visuales provocados por los es-tímulos y constataron que, en comparación con los individuos sanos, el grupo bipolar tuvo me-nores amplitudes de la onda P3 durante la prueba de frustración, resultado que ya se había ob-servado en el trastorno bipolar adulto y que se atribuye a un defecto de las funciones de ejecución.El grupo con desregulación grave del estado de ánimo presentó un déficit completamente dife-rente: una reducción de la onda N1 en todas las fases de la prueba, que se cree que indica una me-nor atención a los estímulos. El objetivo del experimento no era elaborar una prueba diagnósticaelectrofisiológica, sino determinar si la diferencia clínica entre los diagnósticos se reflejaba en unadiferencia subyacente en la fisiopatología cerebral. Los investigadores concluyeron que los dosgrupos eran realmente diferentes y sugirieron que la desregulación grave del estado de ánimo, es-pecialmente cuando se acompaña del trastorno negativista desafiante, es diferente biológica-mente del trastorno bipolar pediátrico.

Al examinar estas diferencias psicofisiológicas entre los fenotipos bipolares amplio y estrecho,los esfuerzos de los investigadores no sólo aceptan las definiciones del DSM, sino que las evalúan,como esperaban originalmente los creadores del DSM-III. El equipo de investigación observó queel trastorno bipolar de fenotipo estrecho parecía biológicamente similar al trastorno bipolaradulto. Eso no sucedió con el fenotipo amplio de irritabilidad crónica, que en cambio parecía so-

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laparse con el trastorno negativista desafiante. Nos gustaría señalar que, para un trastorno que haresultado tan singularmente divisorio, entre todas las posibilidades se emplease una prueba defrustración para determinar diferencias en los potenciales provocados endógenos en el núcleo delexperimento sólo puede llamarse justicia poética.

Al evaluar cualquier estudio, uno debe valorar sus métodos no sólo frente a un estudio ideal dereferencia, sino también frente al estado actual de la bibliografía. Dada la elevada temperatura yla escasa luz de la investigación sobre nosología bipolar infantil. Dado que sobre la nosología bi-polar infantil hay mucho ruido y pocas nueces, este artículo supone un progreso legítimo y dura-mente ganado. Sin embargo, en el futuro, otros estudios deberían prestar atención al menos a dosaspectos metodológicos que podrían impulsar nuestro conocimiento aún más lejos. En primer lu-gar, en este estudio, el fenotipo bipolar amplio se definió como irritabilidad crónica, pero la irri-tabilidad episódica podría tener mayor relevancia (15). Además, el estudio excluyó del fenotipo bi-polar amplio a los niños con reducción episódica de la necesidad de sueño, a pesar de que esterasgo neurovegetativo podría constituir la clave para identificar a los niños con trastorno bipolarno clásico (16). La cuestión fundamental podría no ser la hiperreactividad a los estímulos (comoen este artículo) sino la hiperactividad (un estado general de aumento de la energía /reducción dela necesidad de sueño). Concretamente, no se abordó de forma explícita si este importante rasgodiferencia el trastorno bipolar del TDAH.

En segundo lugar, todos los estudios nosológicos son observacionales; no existe sistema algunopara aleatorizar un estudio nosológico. Consecuentemente, los factores de confusión (otras dife-rencias entre los grupos aparte del aspecto estudiado) podrían explicar los resultados (17). En esteestudio sólo se controló estadísticamente la edad, y no otras diferencias como el sexo y el trata-miento, y no se tuvieron en cuenta muchas otras variables potencialmente relevantes (nivel so-cioeconómica, presencia de psicosis, enfermedades médicas comórbidas, factores de estrés psi-cosocial concomitantes y antecedentes de malos tratos físicos o abuso sexual). Por lo tanto, losresultados obtenidos podrían tener relación con los dos fenotipos diagnósticos, pero también po-drían no tenerla. En este momento, esto es todo lo que tenemos, y deberíamos utilizarlo con am-plitud de miras, conscientes de que es probable que en los próximos años se produzcan muchoscambios. Por ejemplo, es indudable que la tecnología de los potenciales provocados seguirá per-feccionándose, y cada vez dispondremos de metodologías más complejas para caracterizar feno-tipos y endofenotipos conductuales.

¿Cuál puede ser la conclusión para el médico en ejercicio? El estado de ánimo irritable crónicono parece ser suficiente para justificar un diagnóstico de trastorno bipolar, pero sí es posible queel fenotipo irritable episódico tenga una relación biológica con el fenotipo del trastorno bipolarestrecho. Queda por comprobar si, como algunos sospechan, algunos casos de trastorno negati-vista desafiante o de TDAH representan precursores de algo que finalmente progresará hacia untrastorno bipolar reconocible en la vida adulta. A la espera de nuevos resultados, animaríamos alos médicos a centrarse en el diagnóstico y luego a buscar tratamientos probados, en lugar de me-terse en un tratamiento de mejora de los síntomas basándose en una polifarmacia simplista y po-tencialmente arriesgada. La tradición hipocrática de precaución ante la incertidumbre, combi-nada con el hincapié moderno en el diagnóstico, puede constituir el camino más sabio (13).

Para finalizar, creemos que ha llegado el momento de abandonar la actual torre de Babel diag-nóstica y esforzarse en conseguir un idioma unificado: la investigación del trastorno bipolar ju-venil podría aprender una lección de la historia del autismo. Una estrategia diagnóstica balcani-zada de los trastornos generalizados del desarrollo obstaculizó el progreso en ese campo hastaque se desarrollaron guías de práctica clínica de consenso, se adoptó uniformemente una serie deinstrumentos estándar aceptados, y los esfuerzos de movilización de padres comprometidos pro-porcionaron el impulso crítico necesario. La gran visibilidad pública del trastorno bipolar juvenil,los esfuerzos de grupos de investigación dedicados pero escasamente coordinados, y el papel derepresentantes de los padres comprometidos con el bienestar de sus hijos afectados podrían com-binarse para provocar el despegue de una nueva etapa en el programa de investigación de estetrastorno. La reunión de un grupo de investigadores y de agentes involucrados para establecer unaguía diagnóstica de consenso sería un lugar natural donde comenzar.

Bibliografía

1. Leibenluft E, Charney DS, Towbin KE, Bhangoo RK, Pine DS: Defining clinical phenotypes of juvenile mania.Am J Psychiatry 2003; 160:430–437

2. Geller B, Tillman R: Prepubertal and early adolescent bipolar I disorder: review of diagnostic validation byRobins and Guze criteria. J Clin Psychiatry 2005; 66(suppl 7):21–28

3. Wozniak J, Biederman J, Kwon A, Mick E, Faraone S, Orlovsky K, Schnare L, Cargol C, van Grondelle A: How


EDITORIAL

cardinal are cardinal symptoms in pediatric bipolar diosrder? an examination of clinical correlates. Biol Psy-chiatry 2005; 58:583–588

4. Guberman AH, Besag FM, Brodie MJ, Dooley JM, Duchowny MS, Pellock JM, Richens A, Stern RS, Trevathan E:Lamotrigine-associated rash: risk/benefit considerations in adults and children. Epilepsia 1999; 40:985–991

5. Scheffner D, Konig S, Rauterberg-Ruland I, Kochen W, Hofmann WJ, Unkelbach S: Fatal liver failure in 16 chil-dren with valproate therapy. Epilepsia 1988; 29:530–542

6. Angst J, Marneros A: Bipolarity from ancient to modern times: conception, birth and rebirth. J Affect Disord2001; 67(1–3):3–19

7. Koukopoulos A, Albert MJ, Sani G, Koukopoulos AE, Girardi P: Mixed depressive states: nosologic and thera-peutic issues. Int Rev Psychiatry 2005; 17:21–37

8. Benazzi F: Challenging the unipolar-bipolar division: does mixed depression bridge the gap? Prog Neuropsy-chopharmacol Biol Psychiatry 2006; Sep 13 [epub ahead of print]

9. Faedda GL, Baldessarini RJ, Glovinsky IP, Austin NB: Pediatric bipolar disorder: phenomenology and courseof illness. Bipolar Disord 2004; 6:305–313

10. Healy D: The latest mania: selling bipolar diosrder. PLoS Med 2006; 3(4):e18511. Ghaemi SN: The newest mania: seeing disease mongering everywhere. PLoS Med 2006; 3(7):e319; author re-

ply e32012. Robins E, Guze SB: Establishment of diagnostic validity in psychiatric illness: its application to schizophrenia.

Am J Psychiatry 1970; 126:983–98713. Ghaemi SN: The Concepts of Psychiatry: A Pluralistic Approach to the Mind and Mental Illness. Baltimore,

Johns Hopkins University Press, 200314. Martin A, Young C, Leckman JF, Mukonoweshuro C, Rosenheck R, Leslie D: Age effects on antidepressant-in-

duced manic conversion. Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158:773–78015. Bhangoo RK, Dell ML, Towbin K, Myers FS, Lowe CH, Pine DS, Leibenluft E: Clinical correlates of episodicity

in juvenile mania. J Child Adolesc Psychopharmacol 2003; 13:507–51416. Kowatch RA, Youngstrom EA, Danielyan A, Findling RL: Review and meta-analysis of the phenomenology

and clinical characteristics of mania in children and adolescents. Bipolar Disord 2005; 7:483–49617. Miettinen OS, Cook EF: Confounding: essence and detection. Am J Epidemiol 1981; 114:593–603

S. NASSIR GHAEMI, M.D., M.P.H.Bipolar Disorder Research Program

Emory University School of MedicineAtlanta, Ga.

ANDRÉS MARTIN, M.D., M.P.H.Andrés Martín, M.D., M.P.H.

Yale Child Study CenterNew Haven, Conn.

Los autores refieren la ausencia de conflictos de interés.

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