1. EducacinVol. 2 Nm. 1 Ene-Abr 2011 Biotipos, fenotipos y genotipos. Qu biotipo tenemos?(Segunda parte)Agustn Zern*Fenotipos y biotiposser observables en una configuracin fsica del individuo.A estas caractersticas observables en conjunto se les tien-Fenotipo es la manifestacin y expresin del genotipo.de a llamar biotipos.En biologa y ciencias de la salud, se denomina fenotipoa la manifestacin visible del genotipo en un determina-biotiposdo ambiente. El fenotipo de un organismo individual es laapariencia fsica y la constitucin, o manifestacin espec-El biotipo (De bio- y el gr. , tipo) es la forma tpica defica de un determinado rasgo, como el tamao o el color un organismo (persona, animal o planta) que puede consi-de ojos; esto vara entre los diferentes individuos, aunque derarse un modelo de su especie, variedad o raza. El biotipopuede ser similar en rasgos familiares. o tipo somtico comprende las caractersticas generales deEl fenotipo es, por lo tanto, cualquier caracterstica detec- un organismo que comparte un fenotipo o las particulari-table de un organismo (estructural, bioqumica, fisiolgica dades de los bioelementos que comparte un genotipo.o conductual) determinado por una interaccin entre suLa definicin de biotipo de acuerdo a la Real Academiagenotipo y su medio ambiente. El medio ambiente es el con-Espaola es: Forma tpica de animal o planta que puedejunto de componentes fsico-qumicos, biolgicos y sociales considerarse modelo de su especie, variedad o raza. Porcapaces de causar efectos directos o indirectos, a corto o lar- tanto, es el conjunto de fenotipos que corresponden algo plazo, sobre los seres vivos y las actividades humanas.1 mismo genotipo. Un biotipo es el grupo de individuos queEl fenotipo es una caracterstica bioqumica, fisiolgica, oposeen el mismo genotipo.un rasgo fsico especfico. El conjunto de la variabilidad fe-Un biotipo es el conjunto de factores abiticos que influ-notpica recibe el nombre de polifenismo o polifasia. Adi-yen sobre un ser vivo. Desde hace ms de 4 mil aos, en lacionalmente existen ciertas acciones bioqumicas como lamedicina tradicional china clasificaban a los seres huma-metilacin de ciertas bases del DNA para que se modifi- nos en 6 biotipos psicosomticos de acuerdo a la funcinquen, lo que permite que algn gen, al ser trasferido, puedade su energa y los meridianos de cada organismo.2producir una variacin o plasticidad fenotpica.Corra el ao 420 a.C. cuando la fundamentacin deAs pues, todo fenotipo siempre es el resultado de una ex-la escuela hipocrtica propona una clasificacin tipol-presin genotpica y epigentica. El genotipo describe un gica que en las personas sanas se encontraban natural- www.medigraphic.org.mxgrupo de miembros que tienen los mismos genes. Y en bio-mente en una proporcin semejante (pepsos). Cuan-loga, el fenotipo describe la representacin a travs de fr-do alguno de los humores se desequilibraba (dyscrasia,mulas sobre la cantidad y calidad de los genes que pueden mala mezcla), el individuo enfermaba y permaneca en * Coordinador del Postgrado en Periodoncia, Universidad Intercontinental y Profesor por Oposicin en la UNAM. Este artculo puede ser consultado en versin completa en http://www.medigraphic.com/periodontologia22

2. Biotipos, fenotipos y genotiposdiscrasia o en crisis hasta que se recuperaba el equili- Para el biotipo facial se emplean las caractersticas mor-brio. La terapia hipocrtica se enfocaba en restaurar esefo-diferenciales de los individuos en base al anlisis de laequilibrio basado en cuatro humores: Sanguneo (san- estructura sea en sentido vertical y anteroposterior, cla-gre), colrico (bilis amarilla), melanclico (bilis negra),sificndose en mesoceflicos, braquioceflicos o dolicoce-y flemtico (moco). La teora humorstica de Hipcra-flicos. En dermatologa tambin mencionan biotipos cu-tes3 fue seguida por adiciones de Galeno, y a lo largo detneos usando tres caractersticas: graso (seborreico), secola historia infinidad de personajes usaron la diversidad (alpico) y normal (endrmico).en la naturaleza y las caractersticas humanas o perso-nalidad donde reflejaron durante siglos la teora de los Dimensin biolgica como DeFinicincuatro humores:Del biotipo perioDontal Aire caliente/hmedo, sangre, sanguinario, alegre, ca- Es la referencia obligada en ms de 400 artculos indexa-luroso, primavera. dos. Destaca el trabajo de Antony Gargiulo,6 publicado Fuego caliente/seco, bilis amarilla, colrico, prontoen 1961 sobre las dimensiones y relaciones de la uninpara la ira, verano. dentogingival en humanos, inspirado en los principios Tierra fra/seco bilis negra. Melanclico, triste, otoo.que enmarcaron los conceptos iniciales de sus maestros: B. Agua fra/hmedo, moco, flema, flemtico, plcido, pe- Gottlieb en el proceso de erupcin continua, H. Sicher7rezoso, invierno.con los conceptos cambiantes en la unin dentogingival y R. Kronfeld y B. Orban6 con las primeras medicionesHasta nuestros das, mltiples autores han estudiado e histolgicas en los patrones de referencias del diente, epi-intentado clasificar las caractersticas constitucionales, telio de unin y cresta sea. Desde entonces, una lista decaracteres morfolgicos y funcionales para cada indivi-interpretaciones y sinonimias8 han sido publicadas para re-duo, existiendo tantas variables de acuerdo a las escuelas ferirse al mismo principio geomtrico de las proporcionesbiotipolgicas, lo que finalmente hace a cada individuobiolgicas.un ser nico.Al devenir de la psicologa y la biologa, surgieron au- DeFiniciones para un biotipo perioDontaltores que expresaron clasificaciones biotipolgicas;ejemplos como Kretschmer, Jung, Briggs o Sheldon. La Dimensin biolgica es el conjunto tisular formado porsomatotipia o anlisis de los somatotipos (biotipos) fue la longitud del epitelio de unin y el tejido conectivo su-desarrollada durante dos dcadas por William H. Shel-pracrestal que por naturaleza se desarrolla alrededor de ladon4,5 y en los aos 40 public su conceptualizacin superficie sana de los dientes y se reestablece en los im-morfolgica donde se basa en el desarrollo de los folcu-plantes dentales.los embrionales (Figura 1). Endomorfo: (Endodermo o folculo embrional interno) - Caracterizado por el predominio del desarrollo vis- ceral; gordura; su estructura sea y muscular est poco desarrollada y es dbil. (Corresponde al tipo pcnico de Kretschmer). Mesomorfo: (Mesodermo o folculo embrional medio) - Caracterizado por el predominio de las estructuras corporales: huesos, msculos y tejido conectivo, lo que proporciona un aspecto fsico fuerte y resisten- www.medigraphic.org.mx te; el tronco es largo y musculoso; el volumen del trax es superior al del abdomen; la piel es gruesa. Ectomorfo: (Ectodermo o folculo embrional externo) - Caracterizado por un organismo demacrado, de msculos pobres y huesos delicados; pecho aplasta-Endomorfo MesomorfoEctomorfo do; extremidades largas y delgadas. (Corresponde al tipo leptosoma de Kretschmer).Figura 1. Somatotipos de Sheldon.Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-3323 3. Zern ALa dimensin biolgica es tambin llamada espacio o puedan tomar siempre las mismas decisiones. La interpre-grosor biolgico. Pero en apego al orden de las palabrastacin clnica, los materiales de autopsia humana y los es-y origen del concepto, preferimos denominar dimensin tudios en animales apoyan el concepto de que la dimensinbiolgica a la distancia que existe en la unin dentogin- biolgica es dinmica y estable. Los biotipos representan lagival, constituida por un epitelio de unin (0.97 mm) y dimensin, anchura y espesor de los tejidos periodontalesla insercin supracrestal (1.07 mm) del tejido conectivo(Figura 4).de la enca. La suma representa la constante de tejido queA la fecha, existe confusin por la manera en que se defi-en armona y en salud, en adherencia e insercin, mide un nen en el idioma ingls los componentes de la dimensinpromedio de 2.04 mm (Figura 2). biolgica (usan de manera indistinta el trmino attach-Dimensin epitelial: Est constituida por el epitelio cre-ment tanto para epitelio como para tejidos conectivos),vicular (0.69 mm) y el epitelio de unin (0.97 mm). Elsiendo que la expresin fenotpica de cada tipo de clulaprimero es un epitelio escamoso no queratinizado y formadefine el trmino ms adecuado: adherencia e insercin.un espacio o surco muy pequeo, identificable en corteshistolgicos (Figura 3). El epitelio de unin es una es- Los tejidos epiteliales son derivados ectodrmicos y ha-tructura muy especializada que forma una fina adherenciacen adherenciasde hemidesmosomas sobre la superficie del diente o la su- - (hemidesmosomas y lmina basal: Integrinas/lami-perficie de implantes dentales. Ambas zonas del epitelionitas)son desplazadas fcilmente al paso delicado de una sonda Los tejidos conectivos son derivados mesodrmicos yperiodontal y sus medidas se aproximan a los 2 mm deforman insercionesprofundidad sondeable del surco gingival durante el diag- - (fibras colgenas y sustancia mineralizada del dientenstico periodontal.o el hueso)La dimensin conectiva o insercin supracrestal est com-prendida entre la escotadura de la unin amelocementaria yExisten genes que determinan la codificacin de protenasla cresta sea que en promedio mantiene 1.07 mm de fibras de adhesin. Cuando se pierde un diente y es reemplazadocolgenas.por un implante, el genotipo de adhesin expresa un feno-Cuando se habla de espacio biolgico no slo se debe pen- tipo similar, por lo que el biotipo no es alterado respectosar en la profundidad sondeable del surco, o en la longitud a la modificacin ambiental para el epitelio de unin (Fi-del epitelio de unin, sino se debe relacionar con la di- guras 5 y 6).mensin que de manera dinmica y constante mantiene La variabilidad en las dimensiones de los componentesla profundidad del surco gingival, el grosor de los tejidos epitelial y conectivo que existe entre uno a otro indivi-gingivales, y la altura y anchura de la cresta sea subyacen- duo, e incluso dentro de la misma persona, es un factorte, puesto que todos estos parmetros en conjunto integranmorfolgico que debe ser considerado, ya que una encala morfologa exacta que define cada biotipo periodontal. ms gruesa o un epitelio de unin ms largo no deter-Adentrarse al espacio del epitelio de unin genera una vio- minan la resistencia a las enfermedades, por lo que eslacin a la dimensin biolgica, y por tanto una posibleindispensable considerar que en cada biotipo existe unalteracin al biotipo original. genotipo que hace ms susceptible o ms resistente aAunque debemos sealar que las mediciones promedio de cada individuo ante diversas formas de las enfermedadesla dimensin biolgica no reflejan necesariamente una si- periodontales. Los biotipos gruesos no son ms resisten-tuacin clnica para establecer una base sobre la cual se tes a los arquetipos del biofilm microbiano.El husped susceptible muestra reacciones adversas, in-cluyendo el grado de inflamacin gingival, la prdida seaalveolar y prdida progresiva de la insercin periodontal. Unin dentogingivinalEl concepto del biotipo es clnicamente importante en la 0.69Epitelio creviculardeterminacin de la extensin de la ciruga sea necesa-www.medigraphic.org.mx (Surco histolgico)ria y en la exposicin de la estructura dental sana, parti-cularmente cuando existe una alteracin en la erupcin 0.97Epitelio de Uninpasiva. (Longitud de la adherencia)El reconocimiento del biotipo periodontal es tan impor- 1.07Insercin supracrestaltante como el biotipo peri-implantar. En presencia de in- (Tejido conectivo insertadoflamacin, es probable que la migracin apical de la adhe-rencia epitelial siga existiendo. Las observaciones clnicasFigura 2. Las medidas promedio de la dimensin biolgica. indican que, una vez que el espacio de la dimensin biol-24Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 4. Biotipos, fenotipos y genotiposgica es invadido por restauraciones, las reacciones gingiva- coronaria a la unin cemento-esmalte) debe clasificarseles en los implantes son similares a las que se encuentran haciendo una modificacin en la clasificacin de Cos-alrededor de los dientes naturales.9 En tejidos gingivales let et al13 en: a) tipo I: unin mucogingival apical a lagruesos, la tendencia es a ver mrgenes fibrosos, y en te- cresta sea; b) tipo II: unin mucogingival en el niveljidos gingivales delgados la probabilidad es ms alta para o coronariamente a la cresta sea. Los subtipos son losencontrar recesiones gingivales. siguientes: subtipo A: por lo menos 2 mm entre la uninPor definicin, una recesin es la migracin apical del mar- cemento-esmalte y la cresta sea; subtipo B: menos de 2gen gingival, por lo que a manera de aforismo debemosmm entre la unin cemento-esmalte y la cresta sea. Laentender: Todas las recesiones tienen dehiscencias seas,clasificacin se conjuga mostrando I A, I B, II A y II B.pero no todas las dehiscencias tienen recesiones. La rece- La modificacin en la clasificacin de Coslet et al.13 dasin en dientes naturales expone la raz, pero la recesin enuna previsin de resultado para cada tipo establecido:implantes expone al implante.tipo I A: gingivoplastia; tipo I B: colgajo mucoperisti- co con excisin del margen gingival y osteotoma; tipoClasifiCaCin para erupCin pasiva alteradaII A: colgajo de espesor parcial desplazado apicalmente; tipo II B: colgajo de espesor total desplazado apicalmen-La erupcin dental es un proceso continuo; la primera fase te con osteotoma.de la erupcin es activa hasta que el diente emerge y tocaa su antagonista funcional. La segunda fase de la erupcin biotipo perioDontal y esttica De laes pasiva, y se desarrolla mientras est en formacin el ter-sonrisacio apical del diente, y contina mientras exista formacincelular en el cemento apical.La sonrisa es una caracterstica importante para la imagen, comunicacin y relaciones humanas de cualquier persona. La alteracin en la erupcin pasiva es una anormalidad Su importancia se destaca especialmente durante la vidaen el desarrollo social que lleva cada uno de nuestros pacientes. El aspecto- La apariencia de las coronas clnicas son cortas esttico de una sonrisa combina las caractersticas de los El agrandamiento gingival resulta en coronas clnicaslabios, con la configuracin de los dientes y el aspecto gin-cortas gival que se logre apreciar.16,17- Los surcos gingivales son ms profundosLos tejidos de la enca se disponen en torno a los dientes Una deformidad sea resulta en el exceso vertical delde acuerdo al fenotipo de cada paciente. Los dientes ymaxilar, dando la apariencia de una lnea labial alta en encas en conjunto determinan el biotipo periodontal, yla sonrisa gingival10-12 (Figuras 7 y 8).las formas tpicas y sus variables pueden ser tantas comoCoslet et al13 elaboraron esta clasificacin basada en las letras usadas para describir un contexto esttico. Latipos y subtipos: tipo I - margen gingival coronaria a lacosmtica dental es blanca, pero la esttica rosa y estticaunin cemento-esmalte, con considerable ancho gin- blanca es la expresin fenotpica de un biotipo ideal ex-gival y unin mucogingival, generalmente apical a la puesto en una sonrisa.cresta sea; tipo II, ancho gingival disminuido en re- Dentro de los conceptos que proyectaron la terapia pe-lacin a la media y localizado en la corona anatmica, riodontal esttica, J Seibert y J Lindhe18 introdujeron enuniones mucogingival y cemento-esmalte generalmen- 1997 el trmino biotipo periodontal para describir laste en concordancia; subtipo A: alrededor de 1.5 mm caractersticas del grosor de la enca en una dimensin bu-entre la unin cemento esmalte y la cresta sea; subtipo colingual: Biotipo grueso y biotipo delgado). OchsenbeinB: distancia unin cemento-esmalte y la cresta sea en y Ross,19 en 1969, mencionaron que la morfologa gingivalel mismo nivel, generalmente observada en la denti-poda tener dos formas principales: Enca festoneada del-cin mixta.14gada y enca gruesa y plana. Tambin propusieron que elTerry y McGuire15 afirman que la sonrisa gingival tienecontorno de la enca era seguido muy de cerca por el con- www.medigraphic.org.mxdos caracteres principales: Problema esqueltico y erup-cin pasiva alterada. Haciendo un anlisis esqueltico, torno del hueso subyacente. Weisgold20 consider que los dientes cnicos eran mslas medidas normales de las relaciones de los labios son propensos a la recesin, mientras que los dientes con unalas siguientes: a) entre los labios en reposo hasta 0.3forma plana presentaban bandas ms gruesas de enca que-mm; b) labio superior, base de la nariz en media, sexo ratinizada y parecan ser ms resistentes.masculino, 22 mm; sexo femenino, 20 mm; c) labio su- Olsson y Lindhe21 evaluaron las variantes de forma perio-perior margen gingival debe mostrar como mximodontal de los incisivos centrales superiores y determinaron2 mm. La erupcin pasiva alterada (margen gingival que en los incisivos delgados y largos tuvieron significati-Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 25 5. Zern Avamente mayor recesin (1 mm) en comparacin con los aumento de la corona clnica con finalidad esttica.24-26pacientes que tenan dientes con forma ms ancha.22,23 El largo de la corona clnica de los incisivos centralesEl biotipo periodontal de los dientes adyacentes puede te- y caninos no-desgastados vara entre 11 a 13 mm, conner un efecto sobre las caractersticas fenotpicas de las zo- media de 12 mm, de la unin esmalte-cemento hasta elnas que reciben implantes. Y el comportamiento biolgico borde incisal, mientras la media para el lateral es de 10de los tejidos peri-implantares tiende a expresar similitudesmm.27-30por el comportamiento genotpico celular del tejido muco-so y el tejido seo. biotipos perioDontalesLos biotipos periodontales o modelos dento-gingivalespueden ser representativos para cada grupo tnico. LaUn biotipo es la expresin fenotpica de una estructuraimportancia de la interrelacin dental-gingival para biolgica, tal como son las proporciones del complejouna sonrisa esttica es particularmente significativa, e diente-periodonto. Por la perfeccin de sus caracteres,incluso un cambio mnimo en cualquier nivel de estas un biotipo periodontal es la forma tpica que puedeestructuras puede alterar visiblemente la imagen de unaconsiderarse un modelo representativo de una especie,sonrisa.24,28variedad o raza, tal como sucede en los promedios delLa sola configuracin del margen gingival es tambin ungrosor biolgico que dan la armona esttica a una den-elemento extremadamente importante para una sonrisaticin (Figura 9).31-33agradable. Adicionalmente, varios aspectos necesitan serconsiderados: La altura del margen gingival basado en la Clase I: Hueso grueso; enca gruesa.corona subyacente, la forma de festoneado o margen gingi- Clase II:Hueso grueso; enca fina.val, la altura y ancho de las papilas, y la relacin marginal Clase III: Hueso fino; enca gruesa.de la enca con la misma cresta sea con una longitud de Clase IV:Hueso fino; enca fina.al menos 3 mm.El biotipo periodontal y su correspondencia con la forma Los biotipos periodontales segn J. Seibert & J. Lindhe18y el aspecto de la corona del diente, y de un implante, ne-(1989) pueden ser de dos tipos principalmente (Figura 10):cesitan tambin ser armonizados con la forma facial, paraque finalmente pueda contribuir al aspecto esttico de la Festoneado-fino (de mayor impacto esttico)sonrisa. La forma, distribucin topogrfica y banda de en- Plano-gruesoca queratinizada estn en relacin a la posicin del mismodiente erupcionado.Segn Michael Olson y Jan Lindhe21 (1991): Una formaTambin, el biotipo periodontal y su correspondencia con larga-estrecha de la corona de los incisivos centrales (bio-la forma y el aspecto de la corona del diente (esttica rosa tipo estrecho N Narrow) muestra una enca marginaly esttica blanca) necesita ser armonizado con la forma de fina, una zona estrecha de la enca insertada, y una alturala cara, contribuyendo finalmente al aspecto esttico de lams amplia de las papilas interdentales.sonrisa. Una forma de la corona corta-ancha (biotipo ancho WLas etapas estticas de la rehabilitacin para un caso Width) muestra una enca marginal ms gruesa, unaclnico con dientes o implantes requieren una coordina-zona ms amplia del tejido queratinizado fino y una alturacin interdisciplinaria de fases mltiples; desde el diag- ms baja de las papilas interdentales.nstico completo, el anlisis del desarrollo biolgicodel complejo dento-gingival, la planeacin del tiempo Biotipo delgado (largo y angosto) (Narrow)quirrgico y finalmente la seleccin de los componentes Biotipo grueso (corto y ancho) (Width)protsicos.Dimensin De incisivos y caninos exploracin Del biotipowww.medigraphic.org.mx caracterizado por el anchoLos caninos e incisivos superiores son aquellos que es- El biotipo periodontal esttn ms comnmente involucrados en la esttica de la y espesor del contorno marginal y papilar, y la propor-sonrisa; dependiendo la expresin de la sonrisa, en algu-cin y altura del hueso subyacente. De manera tradi-nas personas pueden quedar expuestos hasta los molares cional, bajo anestesia local se hace un hondeo o mapeosuperiores. El conocimiento de las dimensiones de estosdiagnstico profundizando una sonda periodontal hastadientes se reviste de alguna importancia cuando se eje-sentir resistencia del margen seo. De manera ms li-cutan tcnicas quirrgicas con miras a la exposicin o almitada se puede realizar una exploracin convencional26Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 6. Biotipos, fenotipos y genotipos AdherenciaGenotipos Dimensin epitelial epitelial69ProfundidadEpitelio de uninHemidesmosomas sondeable 97Hemidesmosomas Integrinas 2 Lmina basalLmina lcida Lmina lcida Lamininas 1mm Figura 5. La forma de unin del epitelio al diente es similar a Grosor periodontal JAZla unin del epitelio al implante debido a que en el mecanismo de adhesin intervienen los mismos fenotipos celulares y el mismo ge-Figura 3. El espacio biolgico de seguridad protsica est determi-notipo codifica las protenas de adhesin.nado por el epitelio crevicular (0.69 mm). Una invasin a la zonadel epitelio de unin genera una violacin a la dimensin biolgicade cada diente.Biotipos FenotiposEstructura y Dimensin BiolgicaAnchurA: La mejor de dos dimensiones De widthespAcio: Extensin o parte que ocupa cada objeto sensible space PpPeespesor: Grosor de un slido o densidad de una masathicknessdimensin: Longitud, rea o volumen de una superficie o Ac cuerpo. Las magnitudes de un conjuntodimension Bgrosor: Grueso de un cuerpothickFigura 6. Si el fenotipo ampliado del diente al implante es similarel biotipo no es alterado.Figura 4. La anchura y espesor de los tejidos determina la apa-riencia fenotpica y configura el biotipo periodontal. Biotipo periodontal festoneado o grueso En este trabajo conjuntaremos los diversos conceptos de lacon sonda periodontal que es colocada en la cara vesti-siguiente manera (Figuras 11 y 12):bular y lingual de la enca de cada diente. Para evaluaradecuadamente el biotipo periodontal se pueden usar Biotipo I: Enca gruesa Hueso grueso Grueso www.medigraphic.org.mxmtodos no invasivos con ultrasonido34 (SDM), o latomografa computarizada de haz cnico que puede ha- Biotipo II: Enca delgada Hueso grueso Modacer una medicin del tejido gingival y las dimensionesde la unidad dentogingival.35 - Biotipo grueso: (Grueso-plano, festoneado oEl biotipo es el grosor biolgico en sentido vertical y espe- dientes cortos-anchos): Muestra una arquitectu-sor gingival en sentido horizontal. ra normal, la enca marginal es ms gruesa, unazona ms amplia del tejido queratinizado fino y Biotipo periodontal plano o delgado una altura ms baja de las papilas interdentalesRevista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-3327 7. Zern A dan una forma de las coronas ms cuadradas, las El nivel de la papila alrededor de los implantes de un solo crestas seas son menos pronunciadas y el rea de diente en el maxilar anterior est influenciado principal- contacto es amplia y apical. La banda de encamente por el nivel de la cresta sea interproximal de los queratinizada es ancha. De existir bolsas perio-dientes adyacentes. El nivel de la mucosa marginal vesti- dontales, pueden ser profundas y defectos intra- bular, por el contrario, se puede ver afectado por mltiples seos. Su apariencia de normalidad se presenta enfactores, incluyendo el biotipo peri-implante, el nivel de la 8 de cada 10 personas.cresta sea vestibular, el ngulo de fijacin del implante, el nivel de la cresta sea interproximal, la profundidad de la Biotipo III: Enca gruesa Hueso delgado Medioplataforma del implante, y el nivel del hueso en su primer Biotipo IV: Enca delgada Hueso delgado Fino contacto (Figura 13).36 El criterio diagnstico para planear o disear una exitosa rehabilitacin, desde una corona, una prtesis fija de tres - Biotipo delgado (Delgado-festoneado, plano-fino;unidades o la rehabilitacin con implantes, debe concebir- o dientes largos-angostos): Es de arquitectura pro- se en un protocolo de tratamiento, por lo que debe utilizar- nunciada, una forma larga-estrecha de la corona dese la sonda periodontal para hacer un sondeo (diagnstico) los incisivos centrales triangulares que muestra unay un hondeo (quirrgico) y predecir los resultados que se enca marginal fina y festoneada, una zona estrecha obtendrn, especialmente cuando existe alguna condicin de la enca insertada, y una altura ms amplia de crtica respecto a la esttica. Un protocolo debe considerar las papilas interdentales y mayor altura de la cresta los biotipos periodontales que involucran: sea, la banda de enca queratinizada es estrecha. Las reas de contacto son amplias y coronales. De a) El perfil de emergencia de la corona sobre los tejidos existir bolsas, pueden ser de poca profundidad y ma- gingivales yor tendencia a la recesin gingival. Es el de mayorb) Las tres dimensiones de la topografa sea impacto al defecto esttico pero slo 2 de cada 10c) La forma del diente o el implante y su restauracin pro- personas lo presentan. tsicaA la hora de realizar un alargamiento de corona se ha de En un espacio a restaurar donde se esperan resultados estti-ser ms agresivo con un periodonto grueso que con unocos, se deben comprender dos aspectos de los tejidos blandos:fino. El biotipo fino es el que est presente en los dienteslargos y estrechos, tiene una banda de enca queratinizada 1. Papilas en ambos aspectos de la restauracin (vesti-estrecha y poca profundidad de bolsa. Por el contrario, el bular y lingual)biotipo grueso est presente en los dientes cortos y anchos, 2. La subida y la cada del contorno del margen gingivaltiene una banda de enca queratinizada ms ancha y bolsasperiodontales ms profundas. En teora, estos dos biotipos Cada uno de estos aspectos es necesario para pronosticartiene una respuesta diferente frente a la inflamacin y la cualquier posible deformacin o alteracin de los tejidosciruga: el periodonto fino reacciona con una recesin y elblandos despus de la colocacin de la restauracin final.grueso tiende a volver a su morfologa inicial coronalmen- Por ejemplo: El sondeo periodontal en la regin inter-te. As pues, cuando tratamos con un periodonto fino de- proximal no debe exceder de 4.5 mm de la punta de la pa-beramos esperar 6 meses y si tratamos con un periodonto pila gingival o el punto de contacto del diente respectivogrueso deberamos esperar unos 12 meses para colocar laal fondo del surco (Figura 14). La cresta sea en el aspectoprtesis definitiva. vestibular idealmente debe estar a 3 mm de altura del con-Los cambios ms grandes ocurren en los primeros 6 me-torno mximo del margen libre de la papila gingival.ses y stos deberan ser respetados si lo que se quiere es Para obtener los mejores resultados estticos en la restau-conseguir un margen gingival sano y estable, que es la racin recordemos que la morfologa del margen seo re- www.medigraphic.org.mxmejor referencia que tenemos en una buena rehabilita-cin protsica. Hay que tener en cuenta que las ciru- plica paralelamente la lnea de la unin amelocementaria (UCA), y sta a su vez refleja la estructura de la forma y elgas que dejan el hueso expuesto tras la sutura alargan el contorno gingival. Implantes dentales como el Perfect detiempo de cicatrizacin y maduracin de la zona. Esto es Nobel Biocare tom inicialmente este principio.muy importante en zonas estticas anteriores en dondeNo hay que olvidar que cuando un diente se pierde ose recomienda suturar el colgajo al menos 2 mm coro- se extrae, se pierde tambin el periodonto y con ello sunalmente a la cresta alveolar y que este colgajo sea algobiotipo puede verse deformado y el fenotipo se expresams grueso36 (Wagenberg 1989). vulnerable. La extraccin de un diente es una verdadera28Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 8. Biotipos, fenotipos y genotiposcascada de eventos bioqumicos e histolgicos que llevan puede ser en 50% 2/3 en los primeros 3 meses.39 La ma-a una lamentable reduccin del proceso alveolar y de sus yora de los estudios coinciden en que la prdida horizontaltejidos blandos que lo cubrirn. La alta probabilidad de es mayor que la vertical.40,41que se presente un colapso del proceso alveolar va en de-En una clasificacin (EDS o extraction-defect-sounding)42trimento del resultado esttico de la restauracin protsi-en el 2005 se evalu la arquitectura de los defectos seosca o de la colocacin de un implante y su rehabilitacin.y sus tejidos blandos que resultan despus de la extraccinAl extraer un diente y colocar un implante, los genotiposdentaria, lo que ayuda a determinar la planeacin estrat-de las clulas del hueso, tejido conectivo y epitelio trata- gica y la toma de decisiones para la colocacin y rehabili-rn de expresarse de igual forma. La estabilidad del mar-tacin de los implantes dentales (Cuadro I).gen seo en el cuello del implante representa una de lasllaves de xito en la apreciacin esttica en los implantesconclusindel sextante anterior (Figura 15). Aunque actualmente existen en nuestro armamentario Este documento es elaborado por Medigraphicla extraccin Dental y el DeFecto Delteraputico procedimientos quirrgicos altamente pre-biotipodecibles para aumentar el proceso alveolar de manera vertical y horizontal (desde injertos de tejidos blandos,La extraccin o prdida de un diente conlleva un riesgoinjertos de mentn, membranas para regeneracin seaen la modificacin de fenotipo tisular durante el procesoguiada, etc.) 43-47 que devuelven a los tejidos similitudesde cicatrizacin del alveolo, que dura de 4 a 6 meses.37 Elnaturales de mayor impacto esttico, es mejor prevenirvolumen seo puede reducir anchura y altura, sobre todoy preservar que mutilar y restaurar.durante las primeras 8 semanas. La prdida de altura enLa simple inspeccin visual no puede ser consideradacresta vestibular y proximal puede ser ms marcada enun mtodo til para identificar el biotipo gingival, yabiotipos delgados y el defecto esttico ms notorio.38 Esque casi la mitad de los pacientes de alto riesgo se pasanmuy conveniente preservar el espacio alveolar ya que los por alto.mayores cambios dimensionales ocurren en el primer ao Los biotipos periodontales son el reflejo plastificado depostextraccin, y la reduccin en la anchura de la crestalos fenotipos de diente, enca y hueso, y no debe pensarse Cuadro I. El sistema de clasificacin de EDS se centra en la previsibilidad de la integracin de los implantes y la esttica, y est basado conservadoramente en relacin con las recomendaciones de tratamiento. TipoAsignacin NmeroDistancia Tejidos Terapia defectogeneral paredesBiotipode lo ideal blandosPronstico recomendada EDS-1Defecto 0Grueso 0 mm 0-3 mmPredecible Colocacin deoriginal favorableimplante inmediatoa la extraccin(Una fase) EDS-2 Dao0-1Delgado0-2 mm3-5 mm Realizable no Preservacin del ligero o grueso predecible alveolo o colocacininmediata del implante(Una o dos fases) EDS-3Dao moderado 1-2 www.medigraphic.org.mxDelgadoo grueso 3-5 mm 6-8 mmLigeramente comprometidoColocacin delimplante en el alveolopreservado EDS-4 Dao2-3Delgado 6 mm 9 mm ComprometidoColocacin del severo o gruesoimplante en elalveolo preservado(Dos a tres fases)Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-3329 9. Zern ABiotiposGrueso planoDelgado festoneado 85% lo presentan 15% lo presentan Arquitectura normal Arquitectura pronunciada Dientes cuadrados Dientes triangulares Menos papilas Ms papilas < Hueso interdentario > hueso interdentario reas de contacto reas de contacto Amplia apical Amplia y coronalesFigura 10. Biotipos periodontales segn J. Seibert and J. Lindhe.18 BiotipoEnca Hueso Fenotipo PromedioFigura 7. Apariencia de coronas cortas en un biotipo grueso. IGruesaGruesoGrueso( 2.0) II Delgada GruesoModa( 1.5 to < 2.0) IIIGruesaDelgado Medio ( 1.0 to < 1.5) IV Delgada Delgado Fino(< 1.0)Figura 11. Conformacin del biotipo y fenotipo.Clasificacin del biotipo periodontalClasificacinTipo de enca Tipo de huesoProbabilidad Biotipo IGruesaGruesoRiesgo derecesin bajo Biotipo II Delgada GruesoRiesgo derecesin mediano Biotipo IIIGruesa DelgadoRiesgo derecesin alto Biotipo IV DelgadaDelgadoRiesgo derecesin muy altoFigura 12. La relacin del tejido gingival y la cresta alveolar conla probabilidad para desarrollar una recesin gingival.Figura 8. El nivel del margen seo es grueso y alto, un remodela-do seo definir mejor la esttica diente-enca.MI DIBiotiposMTF DTGruesoDelgadoConvexidadcervical Ntida www.medigraphic.org.mx LigeraPunto deMs apicalMs incisalcontactointerdentalrea de contacto MayorMenor Figura 13. Aspectos de la restauracin en un implante de acuerdointerdental a los biotipos periodontales de los dientes adyacentes. Mesial (MI),mediovesibular (F), y distal (DI), y los aspectos (MT y DT) deFigura 9. Biotipos Weisgold.los dientes naturales. (Kan JK et al. J Periodontol 2003; 74).30Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 10. Biotipos, fenotipos y genotiposThe effect of the distance from the contact point to the crest el nivel de la cresta sea interproximal de los dientesof bone on the presence or absence of the interproximaladyacentes. El nivel de la mucosa marginal vestibular,dental papilla por el contrario, se ve ms afectada por mltiples facto- Dennis P Tarnow, Anne W. Magner, and Paul Fletcher.res, incluso el biotipo peri-implante, el nivel de la crestaJournal of Periodontology 1992 Dec (995-996): sea vestibular, el ngulo de fijacin del implante, el ni-Punto de contacto a la cresta (5 mm ) 27% < con la cresta sea.49 Es necesario realizar un profundo anlisis antropomtrico- gentico para encontrar la mejor definicin en los diferen- tes biotipos del humano, incluyendo la capacidad adapta- tiva de los fenotipos ante la susceptibilidad a las diversas enfermedades periodontales. Un biotipo grueso no es ms resistente al ataque microbia- no. Un biotipo delgado es ms vulnerable para presentarFigura 14. El efecto de la distancia del punto de contacto a ladefectos estticos cuando se enferma.cresta sea en presencia o ausencia de la papila interdental.Un biotipo slo representa una caracterstica clnica de estructuras y funciones celulares. La periodontitis y la peri- implantitis son la expresin de susceptibilidad ante los ar- Clasificacin del biotipo peri-implante quetipos del biofilm oral.50Clasificacin Tipo de enca Tipo de hueso ProbabilidadTipo IGruesaGrueso Riesgo de resecin bajo referenciasTipo IIDelgadaGrueso Riesgo de resecin medianoTipo IIIGruesa Delgado Riesgo de resecin alto1. Levine EB. Hippocrates. Nueva York: Twayne Publishers,Tipo IVDelgada Delgado Riesgo de resecinInc., 1971: 46. muy alto2. Adams S, David L. Earth Science: An illustrated guide to science. New York NY 10001: Chelsea House. 2006: 2.Figura 15. La relacin del tejido gingival y la cresta alveolar con 3. Jackson SW. Melancholia and depression: From hippo-la probabilidad para desarrollar una recesin y exposicin del im- cratic times to modern times. New Haven: Yale Universityplante.Press, 1986: 5. 4. Sheldon WH. (collaboration of S.S. Stevens). The varie-que un biotipo con enca fibrosa o hueso ancho y gruesoties of temperament. Harper and Brothers, New York.sea ms resistente al ataque de la placa microbiana, o sea 1942.menos susceptible a padecer destruccin sea, ya que la5. Sheldon WH. (collaboration of S.S. Stevens and W.B. Tuc- ker). The varieties of human physique. Harper and Bro-susceptibilidad y vulnerabilidad estn predispuestas por un thers, New York. 1940.genotipo diferente.6. Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and rela-En un reciente estudio48 en la Escuela de Medicina tions of the dentogingival junction in humans. J Periodon-Dental de la Universidad de Bruselas, se demostr quetol 1961; 32: 261-267.la mayora de los odontlogos no identifica el biotipo 7. Sicher H. Changing concepts of the supporting dentalperiodontal con precisin. Independientemente de lastructure. Oral Surgery 1959; 12: 31-35.experiencia del clnico, slo en la mitad de los casos 8. Kois JK. Altering gingival levels. The restaurative con-lo identifica correctamente. Un biotipo grueso plano nection. Part. 1 Biological variables. J Esthet Dentpuede ser ms fcilmente identificado por los clnicos 1994; 6: 3-9.www.medigraphic.org.mxexperimentados en un 70% de los casos. Casi la mitadde los biotipos delgados, planos-festoneados fueron mal 9. Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF. Biologic width and its relation to periodontal biotypes. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 1998; 10: 157-163.clasificados. La repetibilidad interexaminador fue sus- 10. Allen EP Surgical crown lengthening for function and .tancial (k: 0.328 a 0.670) y la reproductibilidad fue leve esthetics. Dent Clin North Am 1993; 37: 163-179.a moderada (k: 0.127 hasta 0.547). 200.En el caso de los implantes dentales, el nivel del mar-11. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: Diagno-gen y la papila gingival de los implantes unitarios en elsis and treatment. Periodontology 2000 1996; 11: 18-maxilar anterior est influenciado principalmente por28.Revista Mexicana de Periodontologa 2011; 2(1): 22-33 31 11. Zern A12. Bidault P Eruption passive altre et sourire gingival:. 32. Sanavi F, Weisgold AS, Rose LF. Biologic width and its re-Quelle implications en orthodontie? Alpha Omega Newslation to periodontal biotypes. J Esthet Dent 1998: 10-3,2010; 133-Mai.157-163.13. Coslet JG, Varnarsdall R, Weisgold A. Diagnosis and 33. Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of theclassification of delayed passive eruption of the dento-periodontium significant to the restorative dentist. J Pe-gingival junction in the adult. Alpha Omega 1977; 70: riodontol 1979; 50 (4): 170-4.24-8. 34. 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