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Bioq. Alejandra E. RimaBioq. Alejandra E. Rima
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HISTOPLASMOSIS
Es una micosis sistémica endémica.
Enfermedad producida al inhalar las esporas de un hongos patógeno
La enfermedad casi siempre se inicia en los pulmones
Compromete el sistema monocito-histiocitario
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Posee un tamaño aproximado de 1.2 µm
Se presenta en 2 formas diferentes (dimorfo) una levaduriforme y otra micelial
Puede cursar una forma asintomática benigna, que transcurre inadvertida
(50 – 80 %)
Diseminarse ampliamente y ser letal.
HISTOPLASMOSIS
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1906: Darling, descubre la enfermedad1912: Da Rocha Lima, considera al Histoplama como un hongo1933: De Monbreum, confirma su naturaleza fúngica1945/1946: Christie y Peterson comienzan a estudiar pacientes con focos pulmonares1949: Emmons aisló este microorganismo del suelo
HISTOPLASMOSISHISTORIA
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A esta enfermedad se la puede denominar como:
Reticuloendoteliosis
•Enfermedad de Darling
Fiebre de los mineros
Fiebre de las cavernas
HISTOPLASMOSIS
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Fase teleomorfa: Ajellomyces capsulatus.
HISTOPLASMOSIS
El agente causal el el hongo Histoplasma capsulatum que afecta a hombres y animales.
Este hongo presenta tres Variedades:
H. Capsulatum var. capsulatum.
H. Capsulatum var. duboisii.
H. Capsulatum var. farciminosum.
Taxonomía: Ascomycotina familia Arthrodermateaceae.
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Ubicación Ubicación taxonómicataxonómica
Fase anamorfa Fase anamorfa Fase teleomorfa Fase teleomorfa
Clase Clase Deuteromycetes Deuteromycetes Ascomycetes Ascomycetes
Orden Orden Moniliales Moniliales Onygonales Onygonales
Familia Familia Moniliaceae Moniliaceae Gymnoascaceae Gymnoascaceae
Género Género Histoplasma Histoplasma Ajellomyces Ajellomyces
Especie Especie H. capsulatumH. capsulatum A. capsulatusA. capsulatus
Variedad Variedad H. capsulatumH. capsulatum
var. capsulatumvar. capsulatum
var. duboisiivar. duboisii
var. farciminosumvar. farciminosum
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HISTOPLASMOSISCaracteres micológicos de H. capsulatum.
Fase micelial: desarrolla a 28º C en medios no enriquecidos, micelio hialino, ramificado, tabicado, 2 a 3 µm de diámetro; microconidios globulosos o piriformes, lisos de 2 a 3 µm; macroconidios globulosos, expansiones digitiformes, 8 a 15 µm.
Fase teleomorfa: cleistotecio de pared laxa (gimnotecio), 120 a 150 µm de diámetro, hifas espiraladas, ascos globulosos con 8 ascosporos elípticos.
Fase levaduriforme: desarrolla a 37º C en medios enriquecidos, agar-sangre, agar -sangre- cisteina, con 10 % CO2, levaduras pequeñas, 2 a 5 µm, un solo brote.
En los tejidos: levaduras ovaladas, intracelulares, dentro de macrófagos o células gigantes, raras veces en PMN o libres, pared celular que no se tiñe, citoplasma tinción semilunar con Giemsa o Wright. Tiñen de rojo con P.A.S. y de marrón oscuro con Gomori.
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HISTOPLASMOSISDistribución geográfica
La histoplasmosis tiene una amplia distribución geográfica, estando presente en América, África y Asia. H. c. var. capsulatum afecta a carnívoros y se extiende en América desde el sur de Canadá a las regiones centrales de Argentina, siendo enzoótico en los valles de los ríos Mississippi, Missouri y el Ohio, en Norteamérica, y la cuenca del Río de la Plata en América del Sur.H. c. var. farciminosum afecta a equinos en Africa, Oriente Medio y Asia; H. c. var duboisii es un patógeno humano estricto en Africa Ecuatorial.
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HISTOPLASMOSIS : zonas endémicas
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HISTOPLASMOSIS
Modo Modo de de
InfecciInfecciónón
La infección porLa infección por H. c. var H. c. var farciminosum farciminosum penetra por vía penetra por vía
percutánea.percutánea.
La infección por La infección por H. c. H. c. var var
capsulatum capsulatum y y H. c. H. c. varvar duboisii duboisii penetra por vía penetra por vía
inhalatoria.inhalatoria.
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Microconidias de H. c. var capsulatum
Inmunidad celular
Alveolo pulmonar
Diseminación
Conducto torácico
Vía linfática
Ganglios hiliares y mediastinales
Torrente sanguíneo
Tejidos y órganos
Vía de infecció
n
Vía de infecció
n
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Inhalación de microconidias: fase filamentosaMicroconidias germinan: fase levaduriforme Rta 1º inespecífica: neutrófilosMacrófagos fagocitan a estas levaduras
Transporte hacia ganglios linfáticos, hígado y otros órganos del sistema fagocítico-mononuclear. Lth activan macrófagos para aumentar su capacidad fungicidaGranulomas control de la infección calcificación
enfermedad asintomática o abortiva.
HISTOPLASMOSISHISTOPATOGENIA
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En pacientes con rta inmune celular disminuida=
Diseminación: SNC
Válvulas cardíacas
SNC
Huesos
Vasos sanguíneos
HISTOPLASMOSIS
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HISTOPLASMOSISFORMAS CLINICAS
ENFERMEDAD MEDIADA INMUNOLOGICAMENTE
Primoinfección asintomático
Infección pulmonar aguda
Hisroplasmosis diseminada crónica
Infección pulmonar crónica
Histoplasmosis diseminada aguda
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95 % de las infeccionesPuede producir neumonitis y
agrandamiento de los ganglios hiliares
En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo.
Evoluciona hacia la curación espontánea
HISTOPLASMOSISPrimoinfección asintomático
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95 % de las infeccionesPuede producir neumonitis y
agrandamiento de los ganglios hiliares
En algunos casos puede producir focos de calcificación en pulmón, ganglios o bazo.
Evoluciona hacia la curación espontánea
HISTOPLASMOSISPrimoinfección asintomático
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Primoinfección pulmonar sintomática
Manifestaciones: catarro, gripe o neumopatía pulmonar aguda
Primoinfección es común la diseminación extrapulmonar, en especial en pacientes inmunocomprometidos
Cura de 1 a 3 meses
HISTOPLASMOSISInfección pulmonar aguda
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Rx: lesiones
infiltrativas parahiliares o
nódulos múltiples y diseminados en ambos pulmones
HISTOPLASMOSISInfección pulmonar aguda
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Histoplasmosis de reinfección o crónica cavitaria, indiferenciable de la TBC avanzada del adultoFrecuente en hombres > 50 años con antecedentes de EPOCEs consecuencia de la evolución de una infección histoplasmosica de arquitectura anormal y que interfiere con la respuesta inmune del huésped
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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Manifestaciones clínicas
• Tos• Expectoración
muco-purulenta• Hemoptisis• Disnea de esfuerzo
• Febrícula vespertina
• Astenia• Anorexia• Pérdida de peso
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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Rx: se Rx: se observan observan infiltrados y infiltrados y cavidades cavidades biapicales, biapicales, con signos de con signos de fibro fibro enfisema enfisema pulmonarpulmonar
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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• Frecuente en
Primera infanciaEnfermos con deficiencias inmunológicas
SIDALEUCEMIAS LINFOMAS
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada aguda
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• Elevada fiebre• Pérdida de peso• Deterioro rápido
del estado general• Trastornos
digestivos
• Hepatoesplenomegalia
• Adenopatías múltiples
• Ulceraciones mucosas• Pancitopenia
Manifestaciones clínicas
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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Rx: se observan micromódulos dispersos en el intersticio de ambos pulmones, de forma similar a la TBC miliar, frecuentemente hallada en enfermos de SIDA
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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Lesiones cutáneas múltiples, en forma de pequeñas pápulas rojo violáceas de 2-5 mm de diam, con vértice ulcerado y cubierta con una costra hemática.EN AMERICA LATINA ES EN AMERICA LATINA ES COMUN OBSERVAR ESTE COMUN OBSERVAR ESTE
TIPO DE LESIONES EN TIPO DE LESIONES EN PAC CON SIDAPAC CON SIDA
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis pulmonar crónica
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Rara vez se puede presentar como cuadro meníngeo→ LCR = ↑proteinas, pleocitosis linfocitaria (se aisla con baja frecuencia LCR)
Examen microscópico directo de los muestras analizadas se pueden observar la presencia de levaduras intracelulares Histoplasma capsulatum
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada aguda
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Frecuentemente encontrada en América del SurPredomina en hombres, 40-70 añosFactores predisponentes: alcoholismo, edad avanzada, diabetes, tto prolongado con
corticoides, neoplasias sólidas, linfomas crónicos.
Manifestaciones: astenia, pérdida de peso, lesiones cutáneas o mucosas.
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica
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RX: a nivel pulmonar puede presentar invasión intersticial que se ven como infiltrados difusos bilaterales y simétricos.
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica
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90% de las lesiones son monomorfas, ulceradas, o ulcero vegetantes y se localizan en mucosa bucal, lengua, tabique nasal, laringe.
HISTOPLASMOSISHistoplasmosis diseminada crónica
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HISTOPLASMOSISEnfermedad mediada inmunologicamente
HISTOPLASMOMAFIBROSIS MEDIASTINICA
SINDROME OCULAR
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Son lesiones numulares del pulmón, de diámetro variable, se observan en rx y son asintomáticas
Deben ser diferenciadas de las neoplasias de pulmón
Las lesiones crecen lentamente y muestran calcificaciones concéntricas en forma de diana
HISTOPLASMOSISHistoplasmoma
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Puede ocasionar compresión de grandes vasos y del esófago → aparece disfagia o un síndrome de vena cava superior
HISTOPLASMOMAHISTOPLASMOMAFIBROSIS MEDIASTINICAFIBROSIS MEDIASTINICA
SON GENERADOS POR LA ELIMINACION DE AG DEL H. CAPSULATUM A PARTIR DE NODULOS FIBROCASEOSOS, EN PACIENTES HIPERERGICOS
HISTOPLASMOSISFibrosis mediastínica
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Presuntamente relacionado con HistoplasmosisEs una forma de coriorretinitis que se observa en regiones endémicas.Mas frecuente en mujeres de raza blanca entre 30-50 años.Es originado por el depósito de Ag de Histoplasma en la coroides después de haber sido liberado de un foco pulmonar.Se observa también en áreas no endémicas, se sospecha de otras causas.
HISTOPLASMOSISSíndrome ocular
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HISTOPLASMOSISTRATAMIENTO
•ANFOTERICINA BANFOTERICINA B
•ITRACONAZOLITRACONAZOL
•KETOCONAZOLKETOCONAZOL
•CLOTRIMAZOLCLOTRIMAZOL
LAS INDICACIONES TERAPEUTICAS VARIAN SEGÚN SEA LA FORMA CLINICA DE HISTOPLASMOSIS
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Muestras utilizadas
Biopsias de lesiones cutaneomucosasPunción ganglionar, hepática, pulmonarPAMOExpectoración y BALSangreOrinaLCR
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METODOS DIRECTOS EXAMEN
MICROSCOPICO DEL MATERIAL OBTENIDO DE LESIONES, CULTIVOS E INOCULACION A ANIMALES SENSIBLES
METODOS INDIRECTOS DEMUESTRAN LA
REPUESTA INMUNO-ESPECIFICA A TRAVES DE PRUEBAS SEROLOGICAS Y CUTANEAS CON HISTOPLASMINA
Métodos Diagnósticos
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Métodos directos
Examen microscópico
Cultivos
Métodos Diagnósticos
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Prueba de reacción cutánea
Fijación del
complemento
Inmunodifusión de
Outcherlony
Radioinmuno-ensayo
Métodos indirectos
Métodos Diagnósticos
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Microscopía • Coloración de Giemsa:
se observan elementos levaduriformes dentro de macrófagos o células gigantes.
Métodos Diagnósticos: Directos
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Examen Histopatológico
Coloración HematoxilinaEosina,
(escasos resultados)
Métodos Diagnósticos: Directos
Coloración de Grocott
Coloración de PAS
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CultivosAgar glucosadoAgar miel-sabouraudAgar papa-glucosado
Adicionados con ATB antibacterianos
Agar infusión cerebro-corazón Adicionado del 5% de sangre de conejo y ATB antibacterianos
Métodos Diagnósticos: Directos
28º C14-21 días
37º C14 días
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• Colonias 28°C: micelio
aéreo algodonoso y blanquecino, luego se vuelve ligeramente parduzco
• Colonias 37°C: pastosas plegadas de color crema
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Macroconideas: esféricas
o piriformes (10-20µm diam) con pared gruesa y
exosporio rugoso con expansiones digitiformes.
Microconideas: lisas
(2-5µm diam) se disponen sobre ramificaciones cortas
del micelio.
Elementos levaduriformes brotantes
(similares a los encontrados en los tejidos)
28 °C28 °C
37°C37°C
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Inmunodifusión: Gel de agar con histoplasmina Especificidad: alta Sensibilidad: >90% en pacientes con enfermedad
pulmonar <30% en pac HIV Utilidad: dx de formas pulmonares y diseminadas crónicas
Banda H : histoplasmosis activaBanda M : histoplasmosis pasada o actual
Métodos Diagnósticos: Indirectos
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Intradermorreacción con histoplasminaAg: histoplasmina dil 1/100- 1/1000Aparece + entre 7 y 10 días después de la infección y permanece + por años
•Rn positiva: induraciónRn positiva: induración determina infección actual o pasada. determina infección actual o pasada. •Rn negativa: ausencia de infección o Rn negativa: ausencia de infección o en histoplasmosis confirmada: mal pronósticoen histoplasmosis confirmada: mal pronóstico•Utilidad: Estudios endémicosUtilidad: Estudios endémicos
Métodos Diagnósticos: Indirectos
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RadioinmunoensayoDetección de ag libre en fluidos orgánicos por
reacción con anticuerpos monoclonalesMuestras: suero, orina concentradaUtilidad: pacientes con inmunodepresión severaTécnica en estudio
Métodos Diagnósticos: Indirectos
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Casos en nuestro hospitalEstudio realizado desde 1992 hasta la fecha:Estudio realizado desde 1992 hasta la fecha:
Se diagnosticaron 25 casos de Se diagnosticaron 25 casos de Histoplasmosis, aislados de muestras de Histoplasmosis, aislados de muestras de
pacientes internados y que consultaron por el pacientes internados y que consultaron por el servicio de infectología.servicio de infectología.
Las muestras remitidas fueron:Las muestras remitidas fueron:
Escarificaciones, muestras respiratorias, Escarificaciones, muestras respiratorias, hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.hemocultivos, biopsias, PAMO, LCR.
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Caso clínicoCaso clínico
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Paciente sexo masculino31 añosHIV/HCVIngresa al servicio de desintoxicación: 22/02/07Dx presuntivo: TBCRx tórax: sin particularidadesBaciloscopía seriada: no se observan BAARHemograma 26/02/07 Hto: 27 %, Hb: 8.6 g/l,
Rto GB: 2.16x109/l, N: 1.680x109/l (78%), L:0.167x109/l (8%)
Lt CD4: 6/mm3 (9%)Fiebre Se deriva al servicio de CM por neutropenia febril
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Ingresa al servicio de CM 28/02/07Se observan lesiones en rostro y boca compatibles
con molluscum contagiosumHemograma 01/03/07 Hto: 24%, HB: 7.3 g/l,
Rto GB: 1.07x109/l, N: 0.84x109/l (79%), L: 0.131x109/l (12%)
Urocultivo, hemocultivo, esputo, fauces, LCR: no se aislan bacterias.
Estudios micológicos: Esputo: se observan levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa),
Cultivo: no se obtuvo desarrolloLCR: directo y cultivo: negativoEscarificación de lesión cutánea: se observan
levaduras de Histoplasma capsulatum, (coloración de Giemsa)
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