UNIVERSIDAD SAN SEBASTIANFACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUDESCUELA DE TECNOLOGA MDICA

BIOMICROSCOPA ULTRASONICA (BMU)

AlumnosKarina ChvezRoco DomnguezCamila GuzmnDiego Zrate DocentesFrancisca RobleGonzalo Acua

SANTIAGO CHILE2014INDICEIntroduccin Pg. 3Bases fsicas de la BMU Pg. 4 - 6BMA en el globo ocular Pg. 7 - 12 Cornea Cmara anterior Iris Cmara posterior Angulo Camerular Cuerpo ciliar Znula Cristalino BMA en glaucoma Pg. 12 - 16 Glaucoma de ngulo abierto Glaucoma de ngulo cerrado Glaucoma congnito y juvenilEstudio Pg. 17- 19Conclusin Pg. 20Bibliografa Pg. 20

INTRODUCCINLa biomiscroscopa ultrasnica es un examen ecogrfico que se realiza en base a las ondas de ultrasonido de alta frecuencia las cuales proporcionan imgenes in vivo tridimensionales del ojo, ya sea sobre el segmento anterior (cornea, esclera, episclera y cuerpo ciliar), el segmento posterior (retina) y otras estructuras como parpados y vas lagrimales. Mediante la BMU es posible tambin obtener mediciones de las estructuras, como lo es la amplitud de la cmara anterior, grosor corneal, etc. Este examen es bastante interesante ya que es de utilidad para el estudio de glaucoma sobre todo en el caso de los ngulos estrechos e iris plateau, y tambin es til para la implantacin lentes intraoculares, la funcin de este examen es visualizar si hay algn tipo de alteracin y permite detectar, medir y seguir tumores intraoculares. Objetivos: Conocer la Biomicroscopa ultrasnica y las imgenes dadas por esta. Comprender las bases fsicas sobre las que se basa el examen. Aplicar la BMU en el diagnstico de glaucoma, seguimiento y tratamiento de este.

BASES FSICAS DE LA BMUEl ultrasonido son vibraciones mecnicas que se trasmiten como ondas de presin, estas se propagan como longitudes de onda y la direccin de propagacin va a coincidir con la direccin de vibracin, ests se van a transmitir en forma de ciclos sucesivos de condensacin y enrarecimiento de la materia. Se necesita de dos propiedades principalmente para que las ondas se puedan propagar y estas propiedades son la elasticidad y la inercia.El ultrasonido va a presentar distintos fenmenos como la reflexin, refraccin, difraccin e interferencia pero el fenmeno ms importante es la reflexin ya que el haz de ultrasonido va atravesar distintos medios reflejando parcialmente y va a generar una onda que transportar la informacin de los medios atravesados y es as como se detecta e interpreta la imagen en dos dimensiones.Estas ondas pueden desplazarse en forma de ondas longitudinales, de superficie, o transversales pero en el ojo se van a observar las longitudinales. Lo ms importante es que estas ondas ultrasnicas no se van a propagar en todas las direcciones ya que su objetivo es lograr un haz pequeo que puede ser enfocado y as focalizar a la zona que se quiere explorar.Para que el ultrasonido pueda interaccionar con el tejido se necesita de la atenuacin y la impedancia acstica.1. Atenuacin: Al momento de interactuar la onda con el tejido durante la propagacin la onda pierde energa limitndose la penetracin del tejido, estas ondas ultrasnicas requieren de un soporte para su propagacin y esta ser la energa. Las propiedades del ultrasonido como la amplitud y la intensidad disminuye la distancia de la onda por lo tanto disminuye a la amplitud del eco recibido por el instrumento. Los mecanismos de estas prdidas son: Absorcin: Parte de la energa es transformada en calor, y est absorcin es directamente proporcional a la frecuencia.

Reflexin y refraccin: La reflexin genera la formacin de ECOS, y junto con la refraccin se ocasiona la divergencia del haz con la prdida de energa en la penetracin.

2. Impedancia acstica: Se refiere a la velocidad del haz de luz del ultrasonido cuando atraviesa un medio va a depender de la elasticidad y densidad del medio.I = d v3. Reflexin: Como el ultrasonido tiene una naturaleza ultrasnica, se va a presentar diferentes fenmenos como refraccin, difraccin, interferencia aunque el ms importante es el fenmeno de reflexin ya que es la base de la prueba.Si el haz ultrasnico se encuentra con una interfase entre dos medios diferentes, este haz se divide en dos partes en la cual un haz atravesar la interface sufriendo el fenmeno de refraccin; por el contrario el haz restante se reflejar formando el ECO.La forma en la que funciona este mecanismo es igual al que sufren las ondas luminosas, es decir, si el haz ultrasnico llega a la interfase con un ngulo 1, se generar un segundo ngulo con el haz reflejado llamado 2 el cul ser idntico a 1 o tambin ngulo de incidencia, en su defecto el segundo haz que sufre el fenmeno de refraccin el cual logra atravesar la interfase ser llamado .

Fig. 1 Representacin de la reflexin.Si el haz ultrasnico logra incidir perpendicularmente, la refraccin y reflexin seguirn el mismo camino que el haz que incide. Cuanto menor sea el ngulo menor ser , ya que mientras ms cerca se acerque a la normal, menor ser la refraccin sufrida. Segn la Ley de Snell, los ngulos de incidencia como el ngulo de refraccin dependern de la velocidad del ultrasonido en ambos medios, resultando: sen /sen = V1/V24. Reflectividad tisular: Reflectividad tisular: Como el nombre lo indica, las imgenes que se obtienen mediante ecografas son generadas a partir de la reflexin en los tejidos, la informacin es captada por el transductor. Los tipos de reflexin son:4.1) Reflexin especular: El haz ultrasnico es reflejado sobre una superficie homognea, es decir, slo una interfase. En el ultrasonido ocular se produce entre el humor acuoso y el cristalino.4.2) Reflexin no especular: El haz ultrasnico es reflejado sobre una superficie heterognea, dentro de la misma interfase hay otras ms, en conreto, la esclera aunque parezca una superficie homognea no lo es, dentro de esa interfase hay capilares, matriz extracelular, entre otras, por lo que la reflexin no tiene un ngulo reflejado constante.

Fig. 2 Especialista realizando una BMU a paciente.B.M.U EN EL GLOBO OCULARLa Biomicroscopa ultrasnica es la tcnica que se basa principalmente en emitir ultrasonidos para captar la imagen de la estructura que se quiera estudiar, dentro de las estructuras y tejidos de importancia del globo ocular se encuentran: cornea, cmara anterior, iris, cmara posterior, cuerpo ciliar, znulas, ngulo camerular, entre otras. Veremos las caractersticas bioultrasonogrficas de las estructuras normales del globo ocular.Crnea La crnea es un tejido que se encuentra en la parte anterior del globo ocular, totalmente transparente y como una de sus funciones es proteger el iris y el cristalino adems de la funcin de enfocar junto con el cristalino las imgenes en nuestra retina.Con la B.M.U podemos visualizar 4 zonas de acuerdo a sus caractersticas bioultrasonicas. Epitelio y membrana de Bowman: forman dos lneas paralelas hiperreflectivas Estroma: va a presentar una reflectividad baja y homognea Descement Endotelio: a diferencia del epitelio con la membrana de Bowman, la lnea de descement y el Endotelio no se van a poder diferenciar entre s, lo cual van a formar una lnea nica hiperreflectiva.

Fig. 3 Corte in vivo de la crnea en condiciones normales.

Cmara anterior La cmara anterior se encuentra limitada por la crnea en su parte anterior y por el iris en su parte posterior, dentro de ella se encontrara el humor acuoso y unas de las estructuras muy importante para el drenaje del humor acuoso llamada ngulo camerular, donde se encontraran el canal Schlemm y la malla trabecular.En condiciones normales, al ver la cmara anterior con B.M.U, no existen ecos, es decir, no existen material sospechoso o pequeos puntos hiperreflectivos que sern clulas en la cmara anterior. La cmara anterior se ver hiporreflectiva.

Fig. 4 Reconstruccin de cmara anterior de un paciente con ngulo estrecho

Iris El iris es un diafragma contrctil, el cual va a regular la entrada de luz a travs de la pupila.En condiciones normales, el iris se ver de forma rectilnea hiperreflectiva, de lo contrario, cuando se presenta alguna patologa, la forma rectilnea del iris se perder formando una concavidad como lo es en el caso de glaucoma pigmentario

1) Fig. 5 Iris en condiciones normales 2) Fig. 6 iris de un paciente con Gl. Pigmentario Cmara posteriorLa cmara posterior se sita entre el iris y el cristalino, compuesta principalmente de humor acuoso y que adems encontraremos los procesos ciliares.En condiciones normales, la cmara posterior, al igual que la cmara anterior, no existirn ruidos en ella, es decir, no se tendr que observar cuerpos extraos ni clulas en la cmara posterior, por lo tanto lo veremos hiporreflectiva.

Fig. 7 Detalle de la cmara posterior de paciente normal

ngulo camerular El ngulo camerular es la zona de gran importancia para la salida del humor acuoso, es la interseccin de la crnea y la esclera por una parte, y por otra parte la raz del iris con el cuerpo ciliar, es en este ngulo donde se localizan la malla trabecular, canal de Schlemm, en las cuales es eliminado el humor acuoso.Una de las caractersticas de BMU en el estudio del ngulo es que se puede estudiar la estructura interna del ngulo camerular y su correcta identificacin, por lo tanto es muy til para poder ver el cierre angular. Se puede observar correctamente la zona de transicin corneo-escleral ya que se ver una zona de la esclera que es hiperreflectiva a una zona de baja reflectividad como lo es la crnea.

Fig. 8 Corte in vivo del ngulo camerular normalCuerpo ciliar El cuerpo ciliar se sita entre el iris y la coroides, el cual es una zona muy vascularizada, gracias al cuerpo ciliar, el cristalino se puede insertar de forma correcta en el globo ocular, mediante las znulas que se inserta en el cuerpo ciliar y el cristalino, la contraccin y relajacin de este musculo permitir la forma del cristalino por ende la acomodacin.En ellos encontramos los procesos ciliares que sern los responsables de la produccin de humor acuoso.Con la BMU podremos visualizar el cuerpo ciliar y sus regiones, es decir, la pars plicata y pars plana, en condiciones normales ambas estructuras se van a visualizar con una reflectividad media-baja. Pars plicata: el epitelio pigmentario no puede ser visualizado Pars plana: aqu el epitelio pigmentario se ver con una lnea de reflectividad alta y tambin se observaran las znulas.

Fig. 9 Pars plana con reflectividad media-baja

Fig. 10 Pars plicata con reflectividad media-baja

CristalinoEl cristalino es el lente natural del globo ocular, es biconvexo, sin inervacin ni vascularizacin, el cual se nutre con el humor acuoso.En condiciones normales, el cristalino se ver en la parte ms anterior su reflectividad es muy baja, y la capsula anterior se ver como una lnea hiperreflectiva la que nos ayudara a delimitarlo

Fig. 11 Disposicin del cristalino en un paciente con ngulo estrecho.

Fig. 12 Disposicin del cristalino en paciente normal.

BMU EN GLAUCOMALa BMU de segmento anterior permite el estudio de diferentes estructuras como lo son la apertura del ngulo iridocorneal, forma del iris y como ste se relaciona con el cristalino y procesos ciliares. Por lo cual es til para identificar anomalas en la morfologa o insercin del iris, o sinquias que puedan comprometer el valor de apertura del ngulo iridocorneal. Especficamente en glaucoma, la BMU es de utilidad en el diagnstico de los distintos tipos que existen de este. Pudiendo mediante imgenes diferenciar entre los glaucomas de ngulo abierto, cerrado o congnito. BMU en glaucoma de ngulo abierto: En glaucoma pseudoexfoliativo, es posible visualizar un ngulo iridocorneal normal, pero tambin es posible observar material pseudoexfoliativo tanto en el borde pupilar, en la crnea o bien en el ngulo iridocorneal.

Fig. 13 Gl. Pseudoexfoliativo con material en el ngulo iridocorneal.

En Glaucoma por trauma ocular con ngulo abierto es til la BMU para identificar presencia de cuerpos extraos en la c.a, sangre, clulas inflamatorias, iridodilisis, ciclodilisis, etc. Cualquier elemento que pueda estar causando una baja en el drenaje de humor acuoso.

Fig. 14 (1) Desinsercin del cuerpo ciliar a nivel del espoln escleral con desplazamiento hacia atrs de la raz del iris y de los procesos ciliares. (2) Rotura de las fibras de la znula, desplazamiento hacia atrs del cristalino, prdida de contacto entre el iris y el cristalinoBMU en glaucoma de ngulo cerrado: Se otorgan caractersticas del ngulo para diferenciarlo de un ngulo abierto, adems de factores que predisponen a ngulo cerrado como la profundidad de la cmara anterior, ubicacin de iris y cristalino, etc. En trauma ocular, tambin puede ocurrir que por una subluxacin del cristalino este se desplace hacia adelante, provocando un cierre angular.

Fig 15 Subluxacin traumtica del cristalino. El cristalino (C) se desplaza hacia adelante empujando el iris contra la crnea y bloqueando el ngulo

En iris plateau, la cmara anterior central se muestra amplia, pero hacia la periferia esta va perdiendo grosor, adems se observa el iris y su forma particular (plano).

Fig 16 Iris plateauBMU en glaucoma congnito y juvenil: Es til cuando debido a las opacidades corneales no es posible explorar a cabalidad la cmara anterior. En algunos casos se ha encontrado disminucin en la longitud de la malla trabecular, lo cual estara dado por factores genticos. (estudio)

Fig 17 Glaucoma congnito Paciente de dos semanas de edad. El edema corneal impeda el estudio del polo anterior. El grosor corneal medido con la BMU era de 1,9 mm. La flecha seala restos pupilares.Adems de ser de utilidad para diferenciar algunos tipos de glaucoma, la BMU tambin es utilizada para planear y hacer seguimiento de los tratamientos antiglaucomatoso, sobre todo tras las cirugas, mediante las cuales se realizan modificaciones en estructuras del polo anterior, como por ejemplo en la trabeculectoma.

ESTUDIO DE GLAUCOMA PIGMENTARIO MEDIANTE BMU

IntroduccinEl glaucoma pigmentario es de tipo secundario de ngulo abierto y se caracteriza por una dispersin de pigmento iridiano que se ir hacia la cmara anterior llegando al trabculo y as obstruye el lujo de salida del humor acuoso por la va clsica o tambin conocida como la va trabecular. Este tipo de glaucoma es secundario a un sndrome de dispersin pigmentaria el cual afecta principalmente a las personas entre los 20 a 40 aos, y se da con mayor frecuencia en las personas de raza negra, miopes mayores de -3D y en sexo masculino.El pigmento que se dirige a la cmara anterior es causado por el roce del epitelio pigmentario con el cristalino favorecido por una disposicin cncava del iris que es frecuente en las personas con el sndrome de dispersin pigmentaria y glaucoma pigmentario, se ha descrito que por el aumento de la presin relativa de la cmara anterior podra exagerar la concavidad del iris y tambin los procesos ciliares son ms prominente de los normal.La BMU permite observar la concavidad iridiana, la amplitud de la cmara anterior, los procesos iridianos prominentes y si hay algn contacto del iris con el cristalino, znulas y procesos ciliares, por eso es objetivo del estudio es poder analizar la cmara anterior de pacientes diagnosticados con glaucoma pigmentario mediante la BMU y poder valorar el efecto de la iridotoma YAG que se utiliza para poder restablecer la morfologa iridiana normal.Sujetos, Material y MtodosEl estudio fue realizado en 7 pacientes diagnosticados con glaucoma pigmentario, de los cuales 5 son hombres y 2 mujeres. La edad promedio de los pacientes es de 41,1 9,55. La BMU se realiz en todos los pacientes en posicin decbito supino, con iluminacin constante en la habitacin y adems se tomaron cortes radiales (a las 12, 6, 3 y 9) en presencia y ausencia de acomodacin teniendo en cuenta la forma del iris. A los pacientes que se les detect concavidad iridiana en ausencia de acomodacin se les realiz iridotoma con lser YAG en la periferia a las 12 y 6 en ambos ojos. Luego de una semana de la ciruga, se les realiz una BMU ms una toma de presin intraocular, lo cual se repiti a al mes, 6 meses y ao de tratamiento y se registraron los datos obtenidos. Se considera xito anatmico si tras la ciruga se logra reducir la concavidad del iris y adems xito absoluto si es que se reduce la concavidad del iris y se consigue reducir la PIO a 21mmHg o menos sin otro tratamiento a cuestas.

Fig. 18. a) Concavidad iridiana en un paciente diagnosticado de glaucoma pigmentario.b) Remisin de la concavidad iridiana tras iridotoma. Se aprecia la rectificacin del iris yla disminucin de la superficie de contacto del iris con el cristalino.

ResultadosDe los 7 pacientes en los cuales se realiz el estudio, en 6 se obtuvo concavidad iridiana utilizando BMU. A estos 6 pacientes, como se mencion, se les practic iridotoma YAG. En la BMU realizada a la semana de la intervencin, se obtuvo xito anatmico en 5 de los 6 pacientes, es decir 83,3%. En el control realizado al ao se obtuvo xito absoluto en 4 de los 6 pacientes 66,6%. ConclusinLa BMU permite evaluar las diferencias en la forma iridiana que se presentan en esta patologa y clasificar a los pacientes que sern candidatos a obtener un resultado ptimo despus de someterse a iridotoma con lser YAG, esto fundamentado en la magnitud de la concavidad del iris que presentan estos pacientes, entendiendo que el mecanismo de accin de la iridotoma es igualar las presiones de la cmara anterior y la posterior.

CONCLUSINLa biomicroscopa ultrasnica es una herramienta que aporta objetividad a los estudios de las diferentes estructuras del globo ocular in vivo independiente del motivo por el cual se realice, con una amplia gama de usos clnicos; por ejemplo evidenciar el xito de pacientes post-operados con implantacin de lente intraocular, tanto por catarata como por traumas oculares. Actualmente el principal uso que se le da a la BMU es la de calcular el largo axial del globo ocular con el fin de calcular la potencia del lente intraocular que se desee ocupar en pacientes, logrando un correcto plan quirrgico. Tambin se puede observar opacidades vtreas.En el glaucoma, la biomicroscopa ultrasnica ayuda a conocer diferentes estadios de algunos tipos de glaucoma, o en su defecto, clasificar algn tipo de glaucoma segn la apertura del ngulo iridocorneal, en concreto, en un glaucoma neovascular evidenciara si est en la fase de ngulo abierto o por el contrario de ngulo estrecho. Tambin podra orientar un tratamiento de glaucoma identificando el grado de apertura del trabculo, especficamente el ngulo iridocorneal, as clasificando en ngulo estrecho o amplio, cosa que haces aos era imposible de conocer ya que emula cortes histolgicos pero in vivo. En resumen, esta tecnologa permite observar y medir las diferentes estructuras del globo ocular in vivo de forma no invasiva.BIBLIOGRAFA1-. Anales de la real academia nacional de medicina del ao 1998 tomo CXV. Instituto de Espaa2-. B. Pazos Gonzlez, M. S. (s.f.). Oftalmo cap VII. Obtenido de Oftalmo cap VII: http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap7.htm3-. Elena de Armas Ramos, P. R. (2013). Utilidad de la Biomicroscopa ultrasnica (BMU) en los traumatismos contusos del globo ocular. Archivos de la Sociedad Canaria de Oftalmologa, ISSN 0211-2698, N. 24, 65-68.4-. J. Garca Feijo, R. C. (s.f.). Oftalmo cap I. Obtenido de Oftalmo cap I: http://www.oftalmo.com/publicaciones/biomicroscopia/cap1.htm#.BASES FSICAS DE LOS ULTRASONIDOS5-. MNDEZ-HERNNDEZ C2, G.-F. J.-S.-S. (2003). ULTRASOUND BIOMICROSCOPY IN PIGMENTARY GLAUCOMA. Arch Soc Esp Oftalmol v.78 n.3 Madrid mar. .

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