bioética y sida semana 3
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Breve Historia del SIDA
∗ 1981: 5 primeros casos de SIDA en Los Ángeles.∗ 1983: Primer caso de SIDA pediátrico (niño politransfundido).∗ 1983: Aislamiento del VIH en el Instituto Pasteur (Luc Montagnier).∗ 1987: AZT, primer fármaco activo frente al VIH.∗ 1988: Primer ensayo con AZT en niños (Pizzo). ∗ 1994: ACTG 076: prevención de la transmisión vertical con AZT.∗ 1995: David D. Ho: “It is time to hit HIV early and hard” .∗ 1996: Nuevos fármacos de mayor potencia: “era HAART”.∗ 2010: 25 fármacos antirretrovirales; multiples combinaciones∗ 2010: OMS: cerca de 60 millones de infectados por el VIH.
Pandemia mundial de SIDA (OMS: Diciembre-2008)
Total Niños
(< 15 años)
Personas que viven con VIH
33.5 millones 2 millones
Mortalidad por SIDA ≅ 25 millones ≅ 2 millones
Nuevas infecciones en 2008
2.7 millones 430.000
Defunciones en 2008 2 millones 280.000
Seropositivo =
Portador de anticuerpos=
Infectado por el VIH (no en <18 meses)
#Enfermo de SIDA
Conceptos a aclarar
∗ Virus de la Inmunodeficiencia HumanaVirus de la Inmunodeficiencia Humana (tipos 1 y 2).∗ Retrovirus (familia de los lentivirus): genoma compuesto
por ARNARN, que precisa de la enzima transcriptasa inversatranscriptasa inversapara convertirse en ADN e integrarse en la célula infectada.
Agente causal del SIDA
Envoltura lipídica (glicoproteínas gp41 y gp120)
Nucleocápside protéica
Genoma viral (ARN): genes gag, env, pol, tat, rev, nef, vpr, etc.
Enzimas virales: transcriptasa inversa, integrasa, proteasa,...
ARN ADN
TRANSCRIPTASA
INVERSAPROTEASA
Cadenasproteicas
Rc CD4+Co-Rc CCR5 y CXCR4
ARNm
Ciclo vital del VIH dentro del linfocito T-CD4
VIHNFκB
NTEGRASA
Patogenia y Clínica
∗ Destrucción de linfocitos T-CD4 (T-helpers): inmunodeficiencia celular.
∗ Invasión de órganos linfoides.
∗ Invasión de otros órganos.
∗ Mecanismos autoinmunes.
∗ Infecciones por gérmenes oportunistas (Pneumocystis jirovecii, Toxoplasma gondii, Cándida albicans, etc.)
∗ Infecciones invasivas recurrentes por otros gérmenes (neumococo, salmonella, etc).
∗ Tuberculosis más graves y diseminadas.∗ Tumores raros (sarcoma de Kaposi,
linfomas de SNC).∗ Adenopatías y hepato-esplenomegalia.∗ Neumonitis intersticial linfoide.∗ Encefalopatía.∗ Diarrea crónica. Caquexia.∗ Anemia y neutropenia. Trombopenia.∗ Hepatitis C.
La infección por el VIH se asemeja a un tren que se dirige a una catástrofe.
Catástrofe = desarrollo de SIDA y muerte Distancia = recuento de linfocitos T-CD4
Velocidad del tren = carga viral David D. Ho, Science 1996.
SIDACD4
Carga viral Evolución
Dinámica de
replicación viral
en el adulto
Dinámica de
replicación viral
en el niño
Carga viral
Tiempo
Evolución
∗ Ningún tratamiento ha conseguido erradicar al virus del organismo infectado (no existe curación por el momento).
∗ Finalidad del tratamiento con antirretroviralesantirretrovirales:∗ Frenar la replicación del virus.∗ Evitar el desarrollo de resistencias.∗ Evitar el deterioro inmunológico e incluso mejorar la función
inmune (elevar el recuento de CD4).∗ Evitar la aparición de infecciones y otros síntomas.∗ Mejorar la supervivencia y la calidad de vida.
∗ Tratamiento combinado y potenteTratamiento combinado y potente (TARGATARGA o “HAART”).
Tratamiento
Farmacos antirretrovirales
INTI INtTI INNTI IPs IF IInt
Zidovudina (AZT) Tenofovir (TDF) Nevirapina Saquinavir Emfuvirtide (T-20) Raltegravir
Didanosina (ddI) Efavirenz Ritonavir Maraviroc
Zalcitabina (ddC) Delavirdina Indinavir
Lamivudina (3TC) Etravirina Nelfinavir
Estavudina (d4T) Amprenavir
Abacavir (ABC) Lopinavir
Emtricitabina (FTC) Fos-amprenavir
Atazanavir
Tipranavir
Darunavir
Líneas de investigación
∗ Nuevos ARV con mayor potencia, menor toxicidad o distinto Nuevos ARV con mayor potencia, menor toxicidad o distinto perifl de resistencias:perifl de resistencias:∗ INTI: Apricitabina, Elvucitavina, Dexelvucitabina, Racivir,…INTI: Apricitabina, Elvucitavina, Dexelvucitabina, Racivir,…∗ INtTI: GS-9148.INtTI: GS-9148.∗ INNTI: Rilpivirina, Calanolide A, MIV-150, UK453,061, INNTI: Rilpivirina, Calanolide A, MIV-150, UK453,061,
IDX899, RDEA806, …IDX899, RDEA806, …∗ IPs: PPL-100IPs: PPL-100∗ IF: Vicriviroc, INCB9471, PF-232798 (anti CCR5), AMD070 IF: Vicriviroc, INCB9471, PF-232798 (anti CCR5), AMD070
(anti CXCR4), BMS-378806 (bloqueante gp120), …(anti CXCR4), BMS-378806 (bloqueante gp120), …∗ Inhibidores integrasa: Elvitegravir, S/GSK364735.Inhibidores integrasa: Elvitegravir, S/GSK364735.
Líneas de investigación
∗ ARV con otras dianas: ARV con otras dianas: ∗ inhibidores de la maduración (Bevirimat).inhibidores de la maduración (Bevirimat).∗ inhibidores de los “dedos de zinc” (Azidocarbonamida)inhibidores de los “dedos de zinc” (Azidocarbonamida)∗ Bloqueantes de genes virales: mifepristone, BI-201, secuencias Bloqueantes de genes virales: mifepristone, BI-201, secuencias
antisentido (HGTV43), …antisentido (HGTV43), …∗ Acelerador de mutaciones de descomposición viral (KP-1461).Acelerador de mutaciones de descomposición viral (KP-1461).
∗ Otros fármacos con efecto antiviral: Aprepitant (antiemético)Otros fármacos con efecto antiviral: Aprepitant (antiemético)∗ Inmunomodladores:Inmunomodladores:
∗ Interleucinas: IL-2, IL-7, Interferón (Ampligen), …Interleucinas: IL-2, IL-7, Interferón (Ampligen), …∗ Vacunas terapéuticas: Remune, DermaVir, … Vacunas terapéuticas: Remune, DermaVir, …
∗ ¿Posible erradicación?: transplante de células progenitoras de donante ¿Posible erradicación?: transplante de células progenitoras de donante carentes de Co-Rc CCR5 (carentes de Co-Rc CCR5 (Hutter et al, CROI 2008Hutter et al, CROI 2008))
Mecanismos de contagio del VIH.
∗ Transmisión sexual (homo y heterosexual).Transmisión sexual (homo y heterosexual).∗ Consumo de drogas por vía parenteral.Consumo de drogas por vía parenteral.∗ Transfusiones de sangre o hemoderivados.∗ Punciones accidentales.
∗ Transmisión vertical ( >95% de niños):∗ intraútero (25-35%).∗ intraparto (60-80%).∗ post-parto (lactancia materna) (5-17%).
∗ Screening de Ac en todas las gestantes
∗ Retirada de lactancia materna∗ Protocolo ACTG 076∗ Cesárea electiva∗ Tratamiento HAART∗ Profilaxis en el neonato
Profilaxis de la transmisión vertical.
Protocolo ACTG 076.Tratamiento con AZT: ∗ En la gestante desde la semana 14∗ Intravenoso durante el parto∗ Profilaxis en el RN durante 6 semanas.
Resultados:
Protocolo ACTG 076.
Nacimientos RN infectados
AZT 180 13 (8.3%)
Placebo 183 40 (25.5%)
Cesárea electiva
Nacimientos RN infectados
Cesárea 170 3 (1.8%)
Parto 200 21 (10.5%)
La cesárea electiva en la semana 38 (antes de iniciar dinámica de parto) evita el contacto del feto con el fluido vaginal. Reduce el riesgo de transmisión hasta el 2%.
La carga viral materna es el principal marcador de riesgo de contagio materno-fetal.
El tratamiento antirretroviral combinado y potente puede reducir al mínimo la carga viral materna, y con ello el riesgo de transmisión del VIH hasta porcentajes por debajo del 1%.
Tratamiento HAART.
En los casos de mayor riesgo de transmisión pueden emplearse combinaciones más potentes de fármacos en el RN, añadiendo al AZT otros fármacos:
∗ 3TC∗ Nevirapina
Profilaxis en el RN.
1. Información del diagnóstico al niño.2. Confidencialidad.3. Integración social y escolarización.4. Derecho al tratamiento vs patria potestad.5. Efectos secundarios del tratamiento. 6. Ensayos clínicos en niños.7. Maniobras de soporte vital. Reanimación.8. Transplante de órganos.9. Rastreo universal de anticuerpos VIH en gestantes.10. Lactancia materna. 11. Aborto y SIDA. ¿Aborto terapéutico?12. Campañas de prevención del SIDA. 13. SIDA en inmigrantes.14. El SIDA en el tercer mundo.
DILEMAS ÉTICOS EN SIDA INFANTIL
1.- Información del diagnóstico.
CONTRASAsociada a muerte.Asociada a culpabilidad.Evitarle sufrimientos.Miedo a que hable.Miedo al rechazo social.
PROSDerecho a ser informados.Fomentar autocuidados.Fomentar adherencia.Evitar riesgos de contagio.Evitar deformaciones.
¿Debe informarse al niño del diagnóstico de su enfermedad? ¿Cómo, cuándo y quién?
Enfermedad asociada a importante rechazo social (“estigma o lacra”).
Derecho a la confidencialidad.
...pero mantener siempre el secreto conlleva un
constante sufrimiento...
2.- Confidencialidad.
Primera integración en sociedad: escuela.
∗ Es imprescindible el derecho a la confidencialidad (por el riesgo de rechazo).
∗ Pero también es imprescindible una adecuada información, concienciación y educación sanitaria a toda la sociedad :
¡¡¡ LOS NIÑOS NO CONTAGIAN !!!
3.- Integración social y escolarización.