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Introducción a la Bioética. Metodología para tomardecisiones en Ética clínica*

La Bioética no es moda pasajera, sino modos de hacer y de pensar en nuestro quehacercotidiano del mundo sanitario, y aún más allá… con visos de permanencia. Aunque no seperciba, la Bioética ayuda a realizar valores. Los métodos que emplea para ayudar a tomardecisiones prudentes, es decir, responsables, semejan caminos de ida y vuelta, son tareas debúsqueda donde entre luces y sombras siempre hay riesgo de equivocarse. Eso es así porqueel ser humano es falible, necesita orientación clara, consejo compasivo, tiempo para la reflexiónen conciencia, espacios de deliberación y discernimiento, apertura de mente y amplitud deespíritu; sin esto último, todo lo anterior no adquiere su plenitud. Para que la deliberación moralse haga realidad son necesarias ciertas condiciones individuales, talento y talante se podríanllamar; y para que en los comités de ética –para la asistencia sanitaria o de investigaciónclínica– pueda aplicarse aquélla es preciso que dicho proceso sea colectivo. De todo esto sehabla aquí: del ejercicio profesional, de principios, tópicos y procedimientos en Bioética, perofundamentalmente se dan razones; unas, sobre lo que se debe hacer so pena de reprobaciónmoral y acaso sanción jurídica y, otras, de lo que se exhorta a hacer aunque no existaobligación legal de ello. No hay buena práctica sin la adecuada teoría, pero ésta no serácreíble y asumible si no se comprende y concreta en la praxis. He ahí el reto, que esperamossea fecundo.Profesión médica; Responsabilidad profesional; Bioética; Decisiones en ética clínica;Deliberación moral.

INTRODUCTION TO BIOETHICS. THE METHODOLOGY TO MAKE DECISION INCLINICAL ETHICSBioethics is not a passing mode, but rather the way of acting and thinking in our daily activities inthe health care world, and even more, that which has a tendency to continue. Although it is notperceived, bioethics helps to establish values. The methods used to help in making wisedecisions, that is, responsible ones, resembles a round trip. They are tasks that mean searchingbetween lights and shades where there is always the risk of erring. This occurs because thehuman is fallible, needs clear orientation, compassionate advise, time for self-reflection, spacesfor deliberation and making a judgment, opening of the mind and extension of the spirit. It isimpossible to acquire all of the above without the latter. In order to convert moral deliberation intoa reality, certain individual conditions are needed. These can be called talent and willingness.This process must be a group one so that the health care or clinical research Ethics Committeecan apply all that is necessary. This all is commented on herein: professional exercise,principles, topics and procedures in Bioethics, but fundamentally, reasons are given. Some ofthese deal with what should be done under penalty of moral censorship and perhaps legalsanction and others on what they are urged to do although there is no legal obligation to do so.Good practice does not exist without adequate theory, but this would not be credible andacceptable if it is not understood and done in the practice. This is the challenge and we hope itwill be fruitful.Medical profession; Professional responsibility; Bioethics; Decisions in clinical ethics; Moraldeliberation.

M. de los Reyes López

Especialista en Cardiología. Magíster en Bioética (UCM). Expresidente de la Asociación deBioética Fundamental y Clínica

Resumen

Palabras clave

Abstract

Key words

Pediatr Integral 2007;XI(10):863-872

*Al final se adjunta un glosario, cuyos términos tienen que ver específicamente con el contenido del artículo. En él se definen, de-tallan y amplían algunos importantes conceptos mencionados en el texto.

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“La buena ética (clínica) debecomenzar con buenos datos clínicos."

Javier Gafo, in memoriam

PREÁMBULO INELUDIBLE: ELEJERCICIO PROFESIONAL, HOY

Encrucijadas de la práctica médica: lareflexión ante todo

Hoy día, el recto ejercicio profesio-nal no consiste sólo en la aplicación téc-nica de procedimientos diagnósticos o te-rapéuticos, o en el arte interpretativo delas pruebas realizadas, sino que tambiénes indispensable asumir un compromisomoral con el paciente individual y con lasociedad.

El mundo de la salud y la enfermedadplantea cuestiones ineludibles y delica-das de índole antropológica, sanitaria, so-cial, ética, económica, política, legal y re-ligiosa. Sirvan algunos ejemplos de ello:el dolor, el sufrimiento, la discapacidady la muerte; los interrogantes sobre los fi-nes de la Medicina, los medios técnicosde que se dispone y los costes para su-fragar las necesidades y expectativas delos pacientes y usuarios; las respuestasante situaciones concretas de discrimi-nación, fragilidad o vulnerabilidad de laspersonas; o la verdadera misión de losprofesionales sanitarios en sus respecti-vos contextos. Las nuevas metas que haabierto el progreso de las ciencias, juntoa sus posibles aplicaciones diagnósticasy terapéuticas, tocan los ámbitos más de-licados de la vida en su significado másprofundo.

Acaso sea interesante y útil señalarque la palabra “terapéutica” no significasólo “curación”, sino también “servicio”,“cuidado”. El mismo sentido tiene el tér-mino latino curatio, el de cuidado o cura,en oposición a descuido o incuria. Por suparte, el verbo griego iatreúo significa ala vez cuidar y curar; de ahí procede lapalabra iatrós, médico, y de ésta derivayatrogénico. En fin, que médico no es só-

lo el que diagnostica, sino quien a vecescura y siempre cuida. Por eso “curar concuidado” es, quizá, la última y originariajustificación de nuestra actividad médica.

Según el estado de cosas actual, po-dría resultar peligroso tratar de solucionardirectamente los conflictos éticos y lega-les concretos de la práctica clínica con elmero intuicionismo, con toscos prejuicioso desde un marcado subjetivismo moral.Eso no es conveniente ni deseable y, porello, hay que reflexionar previamente demanera ordenada a partir de unas ba-ses elementales de fundamentación. Só-lo así podrá entenderse, en su verdaderocontexto, que la mayor parte de los asun-tos sobre los que dirimir conductas no sereducen a simples dilemas, sino que al-canzan la categoría de problemas conmúltiples facetas y niveles de decisión.

En clínica y en (Bio)ética, los caminosson siempre de ida y vuelta

Todo lo antedicho implica que la prác-tica de la Medicina se ha hecho más com-pleja y conflictiva, que las relaciones in-tersubjetivas generan tensiones y no siem-pre satisfacciones, que no se tienen res-puestas de certeza para toda condiciónclínica, que las instituciones y organiza-ciones sanitarias a veces no se rigen porcriterios de equidad y eficiencia y que, conharta frecuencia, los conflictos morales quesurgen en la atención sanitaria no se ana-lizan con el sosiego debido ni se resuel-ven con la prudencia necesaria. Y unaapostilla preliminar: un conflicto ético noes –como algunos con visión reduccionistaafirman– un problema técnico mal plante-ado o peor resuelto, sino más bien lo con-trario,… la ética es inherente a la prácticade una Medicina Clínica de calidad.

Llegados a este punto, es clave ha-cerse varias preguntas:• ¿Podemos detectar con facilidad los

problemas éticos de la práctica mé-dica cotidiana?

• ¿Somos capaces de discernir los va-lores morales que subyacen o afloranen los conflictos?

• ¿Estaríamos en condiciones de emitirjuicios éticos razonables sobre cues-tiones clínicas?

• ¿Buscamos el acuerdo tras una deli-beración que pondere los interesesde todas las partes?

• ¿Sabemos integrar en las decisionesla racionalidad, las emociones, los sen-timientos y las creencias?Responder afirmativamente a todo ello

supondría un grado de madurez moral po-co común, ya que no basta la mera intui-ción ni por supuesto son suficientes losmensajes que algunos apuntan: “sólo hayque tener olfato moral”, “la ética es algosubjetivo y no se puede enseñar ni obli-gar”, “los actos son morales según que elDerecho los permita o los prohíba”, “sólodebo guiarme por principios y conviccio-nes elevadas”, “las acciones son buenaso malas sólo según las consecuencias quese deriven de ellas”, “la autoridad de la je-rarquía le confiere la razón”,... Como seve, un variado elenco de opiniones y aser-tos. Pero, ¿hay otros discursos?

Ante semejantes incertidumbres, ¿quépuede aportar la Bioética –como discipli-na práctica que es– en nuestra sociedadespañola con pluralidad de ideas, valoresy creencias? Pues algo fácil de enunciarpero nada sencillo de llevar a cabo: ayu-dar a tomar decisiones prudentes y a re-alizar valores; es decir, no trata de bus-car consenso de cualquier manera o se-gún mercadeo de votos, sino elegir el o loscursos de acción óptimos (a veces el malmenor) huyendo de las posturas extremasirreconciliables. Éste es el marco general,no ideal sino real; su aplicación en cadacaso –en cada cuestión planteada en ca-da artículo de esta monografía– obligaráa deliberar con arreglo a un método siste-mático de análisis de los hechos, provo-cará el afloramiento de los valores en con-flicto y, al final y sólo entonces, intentaráconcretar los deberes morales y las ac-ciones a implementar. Nada más, pero tam-poco menos.

CUESTIONES DE FUNDAMENTACIÓN:UN MARCO DE REFERENCIA BÁSICO

La Bioética no puede constituirse enmoda sino que debe ser un modo de ha-cer y un talante para replantear nuestroquehacer cotidiano. Debe ser un mode-lo para buscar la calidad, la excelenciaen nuestro trabajo, en la ética profesio-nal del día a día. Porque la ética, en tan-to que educación en los valores, no escuestión de modas sino de actualidadpermanente y una necesidad imperiosade nuestra sociedad civil.

¿La Bioética es una moda pasajeraen el campo sanitario o tiene visos depermanencia? No cabe duda de que aho-ra hay más sensibilidad hacia esta ma-teria debido, en parte, a que los conflic-tos de valores existentes pueden anali-zarse con el método propio de una éti-ca aplicada.

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Juicio clínico y ético: dos procesosque exigen prudencia y método

Antes de nada, dos precisiones lin-güísticas, que no por sabidas resultan me-nos controvertidas. Se trata de los voca-blos “ética” y “moral”, que con el tiempohan pasado a ser complementarios y mu-chas veces intercambiables. Ética es untérmino de origen griego que significa elestudio de las costumbres o hábitos de lavida de los seres humanos; Moral es el tér-mino latino para designar lo mismo. Sinembargo, “ética” ha venido a significar pos-teriormente el estudio filosófico de los jui-cios morales, más atento a los problemasde fundamentación que a las cuestionesde contenido, aunque también evalúa laidoneidad de los valores o principios ensu aplicación a ciertos campos; por su par-te, “moral” se suele circunscribir a las op-ciones de valor personales o de grupo quedeterminan unas normas de conducta.

También, hay que resaltar que los jui-cios clínicos son siempre empíricos y con-cretos; no basta el simple “ojo clínico” quetoma decisiones en arco reflejo sin pasarpor una fase de evaluación sistemática delpaciente y sus circunstancias. Igualmen-te, los juicios éticos deben ser experien-ciales, y por eso tampoco es suficienteel “olfato moral”; por tanto, será precisoefectuar el análisis de los diversos cursosposibles de acción y someterlos a un pro-ceso de deliberación. El resultado de es-te último no pretende convertir los con-flictos en dilemas, en cuestiones con só-lo dos salidas, opuestas, disyuntivas y aveces extremas. La realidad nos demuestraque casi siempre el curso óptimo está enun punto intermedio y que las actuacio-nes, nunca imbuidas de certeza, deberánefectuarse con “tacto prudencial”.

En suma, que no sólo se necesitan ta-lento o aptitudes (conocimientos y habi-lidades), que no es poco, sino talante oactitudes; y ambos se pueden adquirir conesfuerzo, perseverancia y voluntad de me-jora en el actuar cotidiano. Sólo de estemodo: propiciando la reflexión, la escu-cha activa, el respeto y la tolerancia porlas opiniones ajenas y, además, promo-viendo la coherencia y autenticidad enla defensa de los propios valores éticos,se puede actuar prudentemente.

La prudencia (phrónesis), según es-ta línea de razonamiento, sería aquella vir-

tud intelectual que permite tomar deci-siones racionales en condiciones de in-certidumbre. Ahora bien, las decisionesprudentes nunca son ciertas, pero sí as-piran a ser razonables. De hecho, tras unproceso similar de deliberación y segui-miento de un mismo método, es posibleque dos personas lleguen a conclusionesdistintas y elijan cursos de acción dife-rentes, que no por ello dejen de ser pru-dentes. Y es aquí donde surgen las du-das y emergen ciertas tensiones; porque,aunque cueste reconocerlo y asumirlo,siempre habrá unas personas “abiertas”y otras “estrechas” de mente, cuyas pers-pectivas difieran e incluso supongan gra-ves antagonismos.

La responsabilidad médica (ética yjurídica): mucho más que merosconceptos

La responsabilidad es una condicióninexcusable de la naturaleza humana; poreso, el hombre debe vivir responsablemente,esto es, debe responder y dar razones desus actos que, por definición, son actos delibre elección. ¿Ante quién debe respon-der? En primer lugar ante uno mismo, an-te su conciencia. La conciencia moral es eljuicio de la propia razón sobre la moralidadde las acciones que realizamos, es el pri-mer tribunal de la razón moral. Pero tam-bién, el ser humano debe rendir cuentasa los demás –es decir, a las personas y ala sociedad en su conjunto– no sólo porquenos las pueden exigir sino por las conse-cuencias que a otros les puedan afectar.

Los médicos, por el hecho de haberelegido dicha profesión, tienen (tenemos)unas obligaciones especiales con carac-terísticas algo diferentes de sus obliga-ciones generales como ciudadanos o delas obligaciones específicas que se im-pongan a sí mismos como individuos par-ticulares. Es más, la sociedad estableceunos mínimos que se refieren a lo quese considera maleficente –es decir, laignorancia, la impericia, la negligencia yla imprudencia– pero no a lo que se hadado en llamar la excelencia.

Así pues, asumir una responsabilidadética implica el permanente respeto a losprincipios éticos que rigen el ejercicio dela profesión médica. En este sentido, setrata de una categoría previa y superior ala responsabilidad jurídica; ya que, ésta

se puede satisfacer con el cumplimientode las exigencias de diligencia debida yde los mandatos de las leyes aplicables.Por eso, el ethos profesional debe elevarsus miras y no conformarse con los míni-mos de legalidad, debe orientarse haciala excelencia.

CUESTIONES DE APLICACIÓN:LA BIOÉTICA SIEMPRE ES ÉTICAAPLICADA

Principios bioéticos de la profesiónmédica

Desde antiguo –al menos desde el si-glo IV a. de C., cuando se cree que fuecompuesto el Juramento hipocrático– laprofesión médica ha tratado de estable-cer sistemas de autocontrol para evitar opaliar la mala práctica, y este propósitoha pervivido en la Medicina occidentalhasta la actualidad. Aunque existen di-versos paradigmas de fundamentación dela Bioética, acaso el de los “principios”sea el que más difusión y aplicación hatenido. Pero no hay que olvidar hoy díaque una Bioética moderna, entroncada delleno con las éticas civiles, supone la in-corporación de “otros extraños a la ca-becera del paciente”, como algunos handescrito.

El término híbrido “Bio-ética” fue acu-ñado por Potter (1970). La plasmación ini-cial de sus principios –respeto por las per-sonas, beneficencia, equidad– ocurre conla publicación del famoso Informe Belmont(National Commission, 1974-78). Poco des-pués Beauchamp y Childress proponíanque los valores que entran en juego en losproblemas que se discuten en ética mé-dica, y en general en Bioética, giraban entorno a cuatro principios básicos: no ma-leficencia, autonomía, justicia y benefi-cencia. Estos principios, en su devenir(Gracia D. Fundamentos de Bioética. 1989),han adquirido la siguiente formulación ca-da uno:

La Bioética puede ayudar a resolverconflictos, conciliar posturas enfrenta-das y, probablemente, reeducar en losnuevos valores surgidos en el ámbito so-ciosanitario. Otra cosa es cómo se llevaesto a cabo. Además, falta por cono-cer aún el verdadero calado del interéspor la Bioética en los ámbitos docente yasistencial de nuestro país.

• Principio de no maleficencia: no sedebe hacer o promover un daño o per-juicio deliberadamente a otro, sea poracción u omisión. Recoge la clásicaconsigna latina de la ética médica, pri-mum non nocere, extraída del viejoaforismo hipocrático “favorecer, o almenos no perjudicar”; eso incluye tam-bién la adecuación de la relación ries-go/beneficio. Su contenido tiene quever específicamente con la compe-tencia del médico, y viene definido porla lex artis y los criterios de indicación,de no indicación y de contraindica-ción; no obstante, siempre habrá queestablecer criterios prudentes de ac-tuación según sean las circunstanciasdel caso (lex artis ad hoc). Esto per-mite entender que este principio nosea intemporal o absoluto, sino quehaya que definirlo en cada momento,de acuerdo, entre otras cosas, con eldesarrollo del arte médico.

• Principio de autonomía: se debenrespetar las preferencias de las per-sonas capaces y se debe promoveractivamente la expresión de dichaspreferencias. Se identifica con la ca-pacidad de tomar decisiones y de ges-tionar aspectos de la propia vida ymuerte.

• Principio de justicia: deben repartir-se de forma equitativa, entre los miem-bros de una sociedad, las cargas ylos beneficios. Las diferencias sólo sepueden justificar si van en beneficiode todos o de los más desfavoreci-dos. Se emplea para establecer loscriterios de distribución de los recur-sos limitados.

• Principio de beneficencia: se debehacer o promover el bien hacia las per-sonas respetando los ideales de vidabuena de cada una de ellas. Así co-mo no puede hacerse el mal a otrapersona aunque nos lo pida, tampo-co se le puede hacer el bien en con-tra de su voluntad.

Procedimientos en BioéticaEn España, Diego Gracia compiló de

manera exhaustiva hace años los méto-dos procedimentales existentes y ofreció,al final, su propuesta metódica (Procedi-mientos de decisión en ética clínica. 1991).Aquí sólo se describirán sucintamente al-gunos de los más empleados para to-mar decisiones, con una breve argumen-tación de sus fundamentos.• El “principialismo”. Beauchamp TL

y Childress JF formularon los “cuatroprincipios” (Principles of BiomedicalEthics. 1979) como deberes prima fa-cie –expresión tomada de Ross D (TheRight and the Good. 1930)–; es decir,consideraron todos del mismo rangoo nivel, aunque en caso de conflictolas circunstancias particulares de ca-da caso determinarían cuál prevale-ce (deberes reales o efectivos).Lo fundamentan en el concepto de“moralidad común” (“la moral com-partida en común por los miembrosde una sociedad, es decir, por el sen-tido común no filosófico y por la tra-dición”). Ese “sentido común moral”evitaría los extremismos, tanto de-ductivistas –considerar que los prin-cipios morales son absolutos y debenaplicarse automáticamente en todaslas situaciones, caiga quien caiga–como inductivistas –pensar que nohay más ética que la de cada caso,de tal modo que las generalizacionessólo son inducciones incompletas apartir de éstos–. Pese al éxito de suteoría, en la búsqueda de ese equi-librio reflexivo han recibido críticas,por ejemplo: si tales principios sonhomogéneos, si son todos expresiónde deberes morales o si algunos deellos configuran más bien ideales mo-rales.

• El “nuevo casuismo”. Jonsen AR,Siegler M y Winslade WJ (Clinical Et-hics. 1986) postularon que la maneraidónea de realizar juicios morales ade-

cuados consiste en evaluar en pro-fundidad las situaciones concretas,analizar la experiencia y el conoci-miento adquiridos por la tradición ycompararlas con casos similares. Lojustifican así porque (Jonsen AR y Toul-min S. The Abuse of Casuistry. A His-tory of Moral Reasoning. 1988) algu-nos tipos de razonamiento y juicio mo-rales no apelan a principios ni a re-glas, a derechos o virtudes, sino a na-rraciones, casos paradigmáticos, ana-logías, modelos a imitar, intuicionesinmediatas, o la capacidad crítica dediscernimiento.La esencia de este método –que des-confía de los principios abstractos co-mo herramientas útiles para abordarconflictos concretos– consiste en irgradualmente de los casos claros yresolubles a los más complicados ydifíciles; y sobre eso, determinar “quémáxima debería guiar el caso en sucontexto específico” para generar con-fianza y sabiduría práctica, lograr au-toridad moral y consenso social.A la hora de clasificar los puntos devista imprescindibles para enjuiciarlos problemas éticos, se recurre a“cuatro tópicos”, subsumiendo encada uno de ellos diversas preguntas.Dichas perspectivas son las siguien-tes: indicaciones médicas (no malefi-cencia y beneficencia], preferenciasdel paciente (respeto a la autonomía),calidad de vida (beneficencia, no ma-leficencia y respeto a la autonomíapersonal) y rasgos contextuales (leal-tad y justicia). Al final, el acto moralque se juzga –tanto si es transitivo odirigido hacia otro, como si es intran-sitivo o hacia uno mismo– se calificacomo: obligatorio, permitido o prohi-bido. Pero aún con distinto lenguaje,hay notable similitud de contenidosy cierta correspondencia entre prin-cipialismo y casuismo, variando, esosí, el enfoque del análisis entre uno yotro método (Tabla I).

• El “principialismo jerarquizado”.Entre nosotros, Gracia D (Procedi-mientos de decisión en ética clínica.1991) afirma que los mencionadosprincipios éticos son sólo “esbozosmorales” sin contenido material, quederivan en realidad de un “canon for-866

Principialismo (4 principios) Casuismo (4 tópicos)

No maleficencia Indicaciones médicasAutonomía Preferencias del pacienteBeneficencia Calidad de vidaJusticia Rasgos contextuales

TABLA I. Correspondencia

entre lapropuesta

“principialista” yla “casuísta”

mal” (“el hombre es persona, y encuanto tal tiene dignidad y no tieneprecio”) con pretensiones de univer-salidad y de reciprocidad (“en tantoque personas, todos los seres hu-manos son iguales y merecen la mis-ma consideración y respeto”). Insis-te también en que los principios ad-miten cierta jerarquía entre ellos y nin-guno tiene carácter absoluto. Asi-mismo, ha hecho ver que determina-dos planteamientos procedimentalesde corte anglosajón no se ajustanbien a la tradición moral, social y cul-tural de los países latinos.Para dicho autor, los principios de nomaleficencia y de justicia obligaríancon independencia de la opinión y vo-luntad de las personas, y por ello sedice que están a un nivel superior (ni-vel 1) al de los principios de autono-mía y de beneficencia (nivel 2). El pri-mer nivel es exigible a todos por igualmediante la imposición, la fuerza ola búsqueda de consensos raciona-les entre todos o la mayoría de los ciu-dadanos, y es propio de las éticas ci-viles (ética de mínimos); en cambio,en el segundo nivel, cada uno fija supropio horizonte de valores, lo que espropio de las éticas particulares y delas éticas religiosas (ética de máxi-mos). En los casos de conflicto, el ni-vel 1 tiene prioridad sobre el nivel 2(Tabla II y glosario).El razonamiento moral no concluyeaquí. Ninguno de estos cuatro prin-cipios tiene carácter absoluto, lo quesignifica que todos pueden admitir ex-cepciones. Esto hace que las excep-ciones siempre han de plantearse co-mo un mal menor; esto es, cuando ala luz de las consecuencias que sederiven de la aplicación o no de undeterminado principio en circunstan-cias particulares, se entienda que serespeta más el canon cuando no sesigue el principio que siguiéndolo. Es-te carácter teleológico indica que lasexcepciones nunca pueden conver-tirse en norma y sólo puede apelar-se a ellas en casos excepcionales. Lacarga de la prueba, es decir, la obli-gación de justificar racionalmente ladecisión, la tendrá quien plantee la ex-cepción.

La deliberación moral como métodoidóneo en ética clínica

Cualquier método de análisis de losproblemas éticos (los descritos u otros)puede ser válido o no, dependiendo dequiénes lo apliquen y cómo lo hagan, quéfundamentos posea y cuál sea su razo-namiento, si lo que se busca a toda cos-ta como fin es la solución (única y ver-dadera) al conflicto o, por el contrario, laimportancia recae en el proceso mismode reflexión, en el camino que se debedesbrozar más que en la meta a la quellegar. Ahí se fragua el éxito o el fraca-so de un método u otro, en las personasque los ponen en práctica. Por eso, hayque avanzar respecto a lo antedicho yenfocar el asunto en un contexto refe-rencial más amplio del hasta ahora con-templado: la deliberación es en sí unmétodo, un procedimiento (Gracia D.La deliberación moral: el método de laética clínica. 2001).

Las éticas que articulan principios yconsecuencias se conocen hoy con elnombre de “éticas de la responsabilidad”,si bien este término –contrapuesto a “éti-cas de la convicción”– tiene un origen másremoto (Weber M. El político y el científi-co. 1919). Un procedimiento para su pues-ta en práctica es el proceso de delibera-ción, que consiste en la ponderación delos factores que intervienen en un acto osituación concretos a fin de buscar su so-lución óptima o, cuando esto no es posi-ble, la menos lesiva. La deliberación pue-de ser individual o colectiva –como ocu-rre en la clínica (ya sea dentro del marcode la relación médico-paciente, en las se-siones de los comités de ética asistencial

o de ética de investigación clínica) o enlos tribunales de justicia (sea por un juezo un jurado)– y se delibera sobre lo quepermite diferentes cursos de acción en or-den a buscar el más adecuado (Gracia D.La deliberación moral: el papel de las me-todologías en ética clínica. En: Comitésde Ética Asistencial-ABFYC, 2000).

El bioeticista debe aparecer hoy día“como un interlocutor socrático (mayéuti-co) más que como un mero decisor o re-solutor de problemas”. Debiera ser “el tá-bano que cuestiona las arraigadas pre-sunciones de nuestro discurso, desmon-tando prematuras afirmaciones de verdad,conclusión y virtud”. Por ello, quizá seaútil advertir sobre “qué nuevos roles de-berían cultivar los bioeticistas” (Leder D.Toward a Hermeneutical Bioethics, 1994):• Articuladores de las diversas pers-

pectivas de los participantes en el de-bate del caso, permitiendo que susvoces y preocupaciones emerjan, seescuchen y se valoren.

• Facilitadores del diálogo entre todaslas partes interesadas, fomentandoel entendimiento mutuo y el respe-to.

• Referentes (por sus conocimientos yexperiencia) en aquellos contextos ypuntos de vista que sean especial-mente confusos o sistemáticamentemotivo de controversia.En la tabla III, se indican una serie de

condiciones necesarias para ejercitar ladeliberación y algunos consejos pruden-ciales para su práctica. Deliberar, tambiénes un arte.

El proceso de deliberación tiene exi-gencias que, todas ellas, es indispensa- 867

Principios Ámbitos Especificaciones

Nivel 1. Ética de “mínimos”No maleficencia Competencia profesional Indicación correcta

Metodología validadaValoración de hechos biológicos

Justicia Eficiencia Costes/resultadosEquidad Distribución de recursos

Bien común/bien individual

Nivel 2. Ética de “máximos”Autonomía Preferencias individuales Elección de alternativas

Consentimiento informado (criteriosde validez y autenticidad)

Beneficencia Calidad de vida Valores de la personaRectitud ética Riesgo/beneficio

Decisiones de representación

TABLA II. El“principialismojerarquizado”:niveles,principios,ámbitos yespecificaciones

ble cultivar: la escucha atenta (las emo-ciones a veces lo impiden o dificultan), elesfuerzo por comprender la situación ob-jeto de estudio, el análisis de los valoresimplicados, la argumentación racional so-bre los cursos de acción posibles y loscursos óptimos, la aclaración del marcolegal correspondiente, el consejo no di-rectivo y, finalmente, la ayuda aun en elcaso de que la opción elegida por quientiene el derecho y el deber de tomarlano coincida con la que el profesional con-sidera correcta, o la derivación a otro pro-fesional en caso contrario.

Los problemas éticos consisten siem-pre en conflictos de valor, y los valorestienen como soporte necesario los he-chos. Para proceder correctamente, separte siempre de la historia clínica delpaciente, pues sin un buen conocimien-to previo de los datos biológicos y bio-gráficos difícilmente se podrán valorarlos aspectos éticos comprometidos. Portanto, pueden establecerse unas etapaspor las que debe pasar todo proceso de-liberativo que quiera ser correcto (Gra-cia D. La deliberación moral: el métodode la ética clínica. 2001). Los pasos se-

cuenciales de describen sucesivamenteen las tablas IV, V y VI (y también glo-sario).

La experiencia demuestra que si-guiendo un procedimiento como el des-crito pueden resolverse muchos conflic-tos morales, o al menos clarificarse las si-tuaciones, aun en el caso en que no de-saparezcan las opacidades o los proble-mas. Finalmente, conviene recordar queel objeto del proceso de deliberación mo-ral no es tomar las decisiones, ya que só-lo tiene carácter consultivo (el ejemplotípico son los comités de ética para la asis-tencia sanitaria); únicamente, en el casode las sentencias judiciales la delibera-ción adquiere carácter decisorio y ejecu-tivo.

CONCLUSIÓN

El debate moral sobre los problemasdel mundo de la salud y la enfermedadno se agotará nunca, porque innumera-bles son las preguntas, las respuestas, ladiscusión acerca de fines y medios, lasfacetas de los conflictos y el modo de fun-damentar o no los argumentos y motivos;por ello, hay que volver de manera re-currente sobre las cuestiones de actuali-dad.

Nos urge a todos reflexionar sobre elcambiante contexto sociocultural y sani-tario de nuestro país en la actualidad. Anadie se le escapa que, respecto antaño,han cambiado bastante los valores indi-viduales, familiares, sociales, culturales yreligiosos que imperan hoy día. Se diceque hay crisis de valores, pero ¿de cuá-les?, ¿acaso siempre hubo los mismos?;de “los de toda la vida”, como a algunosgusta decir sin precisarlos, lo cual sue-na a hueco, porque cada época va des-cubriendo o encubriendo valores según868

• Buena voluntad y búsqueda de la verdad (no es un comportamiento natural, sinomoral)

• Cierto grado de humildad o modestia intelectual (la soberbia y la vanidad, malascompañías)

• Ausencia de restricciones psicológicas graves (miedos, angustia, prejuicios rígidos)• Capacidad de dar razones que muevan los sentimientos (persuasión)• Deseo de entendimiento y comprensión de la situación (información, toda la

necesaria)• Escucha atenta e intercambio con otros de opiniones y argumentos (empatizar y

dinamizar)• Respeto por los otros cuando se está en desacuerdo (hay valores morales

incompatibles)• Precisa de conocimientos, habilidades y ciertos rasgos de carácter (talento y talante)• Exige la ausencia de actitudes manipuladoras o coactivas (se pervierte el debate)• Necesita la virtud de cada uno y la prudencia de todos (es un proceso educativo

continuo)• Cooperación y colaboración en equipo (confianza, sinceridad, lealtad, sentido de

grupo)• Análisis público y crítico de los propios puntos de vista (el momento y la oportunidad)• Búsqueda del consenso legítimo (no a cualquier precio) y aceptación del disenso

justificado• No asumir la infalibilidad e inmutabilidad de las decisiones tomadas (hay

incertidumbre)• Ajustamiento al marco legal vigente (en el país), aun cuando la ética pueda

desbordarlo

TABLA III. Deliberación

moral:condiciones

para su prácticay consejos

prudenciales

1. Presentación del caso por la persona responsable, después de recoger y ordenartodos los datos pertinentes (hechos)

2. Discusión de los aspectos médicos, biológicos y biográficos, de la historia clínica(hechos)2.1. Problemas de salud física y psíquica (enfermedad mental)2.2. Problemas psicológicos y emocionales2.3. Problemas de la relación sanitaria2.4. Problemas sociales y económicos2.5. Problemas legales (reales o potenciales)

3. Identificación de los problemas morales que presenta (valores)• Definir cada uno, establecer las posibles relaciones entre ellos, señalar el/los

más relevantes, sintetizar el principal recogiendo todos los matices necesarios

4. Identificación de los valores éticos en conflicto (valores)

5. Elección del problema ético motivo de la preocupación y proposición para el debatecolectivo (valores)

TABLA IV. Deliberación

moral:procedimientosecuencial en

ética clínica (I)(adaptado de

Gracia D)

Tiene plena vigencia lo que algu-nos venimos afirmando desde hace tiem-po: "Hemos concebido la educación enBioética como un empeño compartido eilusionado para mejorar la calidad denuestro quehacer como profesionalessanitarios, como ciudadanos respon-sables de una sociedad pluricreencialque debiera caminar hacia el logro de laexcelencia en la ética de lo cotidiano"(La educación en Bioética de los profe-sionales sanitarios en España. ABFYC,1999).

qué circunstancias. Hay quien aventurala ausencia o el déficit de valores espiri-tuales como la causa fundamental de cier-tos conflictos morales, pero eso no es su-ficiente para explicar ni dar respuestasconvincentes a todos los problemas. Otrosapuntan a la falta de autoridad o al rela-tivismo ético de la sociedad de consu-mo de nuestro mundo occidental; pero suscontrarios, el autoritarismo o la imposiciónsin diálogo de pautas de conducta tam-bién llevan su parte de culpa en la situa-ción creada.

Por la enjundia del tema que nos con-grega, no estaría de más disponer nues-tro ánimo con aquella máxima agustinia-na, breve pero sustanciosa, que reza así:“en lo importante, unidad; en lo dudo-so, libertad; y en todo, caridad”. Pueseso, paz y bien, porque ésta es sin dudaalguna la principal razón de ser de estecapítulo previo al análisis de las situa-ciones concretas que vienen a conti-nuación.

GLOSARIO (EN ORDEN ALFABÉTICO)**

BioéticaDisciplina que estudia los aspectos éticos

de la Medicina y la Biología en general y lasrelaciones del ser humano con los restantesseres vivos. En la actualidad también se defi-ne con referencia a las Ciencias de la Salud obiosanitarias. Sin embargo, la Bioética, comotoda ética aplicada, es el intento de analizarracionalmente los deberes que como indivi-duos y como miembros de la comunidad hu-mana tenemos para con nosotros mismos ypara con todos los demás, en lo relativo a lavida biológica, salud, enfermedad, gestión delpropio cuerpo, etc. Se trata de ligar hechosbiológicos y valores. Este neologismo ha go-zado de una cierta indefinición o de una cier-ta polisemia, lo que explica que se la disputendiversas disciplinas o áreas: de la deontologíaprofesional y el bioderecho a la ética médica,de la investigación a la clínica, de la Medicinaa la ecología, de las éticas civiles a las reli-giosas. No obstante, la acepción (Bioética) usa-da para los fines de este documento es la deun gran espacio de debate racional, civil, plu-ral y crítico de los problemas morales surgidosen torno a la vida o en torno al cuerpo.• Bioética clínica: parte de la Bioética (mi-

croética) que se ocupa de los problemaséticos de la aplicación de la ciencia y latecnología médica a las personas, sanaso enfermas.

• Ética de las organizaciones sanitarias:parte de la Bioética (mesoética) que se

ocupa de la deliberación sobre los valo-res relevantes para una organización sa-nitaria y de su aplicación a todos los pro-cesos (clínicos y de gestión) que realiza,en orden a convertirla en una instituciónde excelencia. Más precisamente, se de-bería decir que es una parte de la ética,ya que se incluye habitualmente en el cam-po de la ética de las organizaciones, engeneral, o en el campo de la ética em-presarial.

Calidad de vidaEs la percepción subjetiva de un individuo

de vivir en condiciones dignas. No obstante,se han diseñado cuestionarios y métodos pa-ra tratar de evaluarla objetivamente con la ma-yor fiabilidad posible.

Calidad de la asistencia sanitariaAsegurar que cada paciente reciba el con-

junto de servicios diagnósticos y terapéuticosmás adecuado para conseguir una atenciónsanitaria óptima –teniendo en cuenta todos losfactores y conocimientos del paciente y del ser-vicio sanitario– y lograr el mejor resultado conel mínimo riesgo y la máxima satisfacción delpaciente durante el proceso.

CoacciónForma de influencia intencionada en las

decisiones de otro mediante la presentaciónde una amenaza creíble de daño, evitable si seaccede a los deseos de quien ejerce dicha in-fluencia.

Código• De conducta: conjunto de normas escri-

tas (principios, guías o directrices) que laorganización o institución elabora, y quepretende los siguientes fines: clarificar lasrelaciones que establece, determinar lasdiversas responsabilidades, orientar el tra-bajo profesional, integrar a las personasen un proyecto de cooperación y regularlas conductas de quienes trabajan en ella.

• Deontológico (en referencia a los Cole-gios profesionales): normas deontológicasestablecidas por un colectivo profesionaldeterminado, para regular las actividadesque realizan sus miembros en el desarro-llo de su ejercicio profesional específico.Puede incluir procedimientos disciplinariosporque los Colegios tienen facultades de-legadas para ello.

Comité de Ética• Para la Asistencia Sanitaria (CEAS). Tam-

bién denominado Comité de Ética Asis-tencial. Es un grupo interdisciplinar de ca-rácter consultivo, que tiene como finalidadprimordial la siguiente: ayudar desde la Bio-ética a reflexionar y a tomar decisiones a lapropia institución, a los profesionales sani-tarios y a los pacientes y usuarios sobre losproblemas éticos que se pueden produciren la clínica asistencial, tanto en organiza-ciones públicas como privadas, con el ob-jetivo de mejorar la calidad de la asistenciasanitaria y proteger los derechos de todoslos ciudadanos con ella relacionados.

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6. Identificación de todos los cursos de acción posibles (deberes)• Establecer un árbol de decisión con los cursos extremos e intermedios

7. Deliberación del curso de acción óptimo (deberes)7.1. Contraste con los principios éticos (deberes)

• Análisis y discusión de los principios involucrados en el caso• No Maleficencia y Justicia (nivel 1)• Autonomía y Beneficencia (nivel 2)

• Identificar los conflictos entre los valores implicados

7.2. Evaluación de las consecuencias previsibles (deberes)• Análisis del contexto y de las circunstancias• Examen de si se puede y se debe hacer excepción a los principios

TABLA V. Deliberaciónmoral:procedimientosecuencial enética clínica (II)(adaptado deGracia D)

8. Toma de decisión (deberes)8.1. Contraste con el canon de moralidad

• Decisión correcta, buena, o aceptable como mal menor

8.2. Ajustamiento al marco legal (prueba de legalidad)

9. Justificación o razonamiento final (Epicrisis)• Argumentos en contra de la decisión y objeciones a aquéllos, para su defensa

pública (prueba de publicidad)• Valorar si la decisión, tomándola tras un tiempo prudencial, sería la misma

(prueba de temporalidad)

TABLA VI. Deliberaciónmoral:procedimientosecuencial enética clínica (III)(adaptado deGracia D)

**Se agradece la deferencia en el uso de los términos y sus definiciones, que proceden en su gran mayoría de: Gracia D, JúdezJ, eds. En: Ética en la práctica clínica. Madrid: Fundación de Ciencias de la Salud-Triacastela; 2004.

• Para la Investigación Clínica (CEIC). Esun grupo interdisciplinar que se encargade ponderar los aspectos metodológicos,éticos y jurídicos de los ensayos clínicos,a través del análisis de los protocolos delos mismos y del balance de riesgos y be-neficios para los sujetos de investigación.

Conflicto de interesesEste término se aplica a aquellas situacio-

nes en las que un interés secundario y siemprede tipo personal –generalmente económico, pe-ro también ideológico o profesional– se ante-pone a un interés primario –sea el bienestar delos pacientes atendidos, la obtención de co-nocimiento válido generalizable en investiga-ción, el interés de la ciencia o de la sociedad–condicionando la capacidad de juicio presun-tamente independiente del profesional. El inte-rés secundario no tiene por qué ser ilegítimo,incluso puede ser deseable, pero lo que secuestiona es el peso relativo de esos interesessobre el interés primordial. Los conflictos de in-terés en las relaciones sanitarias se deben de-clarar siempre. Si ese concepto se extiendeal ámbito de relaciones entre instituciones o en-tidades hay que contemplar también otras con-sideraciones (véase Valores éticos).

DeliberaciónProceso de ponderación de los factores

que intervienen en un acto o situación concre-tos a fin de buscar la solución óptima o, cuan-do esto no sea posible, la menos lesiva paralos valores en juego. Se delibera sobre lo quees susceptible de cambio y permite diversoscursos de acción, en orden a la búsqueda delmás adecuado de éstos, intentando preservarde forma equilibrada los valores presentes encada situación. La deliberación puede ser in-dividual o colectiva.• Deliberar: considerar atenta y detenida-

mente el pro y el contra de los motivosde una decisión, antes de adoptarla, y larazón o sinrazón de los votos antes de emi-tirlos. Resolver una cosa con premedita-ción (DRAE).

Derechos de la personalidadSe habla mejor de derechos fundamen-

tales (constitucionales), o más aún de derechoshumanos, al referirnos a los derechos bási-cos inherentes a todo ser humano por el merohecho de serlo. Algunos derechos básicosreconocidos son: el derecho a la vida, el dere-cho a la integridad física y moral de la perso-na, el derecho a la protección de la salud, en-tre otros.

EquidadForma de aplicación del principio de justi-

cia con arreglo a dos criterios, el de universa-lidad y el de corrección de las diferencias. Sepuede formular del modo siguiente: “a igual-dad de necesidades corresponde igualdad deacceso a la atención disponible e igual calidadde asistencia para todos”. Según estos crite-rios equitativos, los recursos se deben distri-buir de forma que lleguen a todos por igual, oen caso de desigualdad tengan preferencia los

más desfavorecidos. En este contexto, es muyrelevante considerar el llamado criterio de su-ficiencia, según el cual: “la salud es un bien pri-mario que se debe repartir equitativamente, yaque las necesidades sanitarias desatendidasdificultan la igualdad de oportunidades paraalcanzar los propios fines”. Hay unas obliga-ciones básicas de justicia que, indudablemente,tienen un límite. Este límite suele hacerse coin-cidir hoy con lo que se ha dado en llamar el“mínimo decente” o “mínimo decoroso” de asis-tencia sanitaria. Éste debería hallarse cubiertopor igual para todos los ciudadanos, y por tan-to en él debería ser considerado injusto cual-quier tipo de discriminación, segregación o mar-ginación. El mínimo decoroso ha de tener unoslímites que vienen marcados en los llamadoscatálogos de prestaciones sanitarias. El prin-cipio de justicia, pues, es el que se utiliza pa-ra establecer los criterios de distribución de“recursos escasos”.• Principio de Justicia: deben distribuirse

de forma equitativa entre los miembros deuna sociedad las cargas y los beneficios.Las diferencias sólo se pueden justificar sivan en beneficio de todos o de los másdesfavorecidos. De entre los varios senti-dos del término justicia –conmutativa, dis-tributiva, legal, social– se suele empleareste último para establecer los criterios dedistribución de los recursos limitados. Setrata de saber cuáles son las prestacionesde asistencia sanitaria que deben estar cu-biertas por igual para todos los ciudada-nos, y por tanto tuteladas por el Estado. Elmáximo nivel de justicia (llamada post-convencional) sería aquel donde las deci-siones que se tomen también contemplan“el ponerse en lugar del otro”, lo que ex-cluye que se entienda por justo si sólo sesatisfacen las necesidades de un grupo.En otro orden, colaborar en la elaboraciónde las leyes que nos han de regir y en sucumplimiento también forma parte del con-tenido del principio de justicia.

Estado de necesidadSituación en la que una persona, para evi-

tar un mal propio o ajeno, lesiona un bien jurí-dico de otra persona o infringe un deber, siem-pre que: a) el mal causado no sea mayor queel que se trate de evitar; b) la situación de ne-cesidad no haya sido provocada intencional-mente por el sujeto; y c) el necesitado no ten-ga, por su oficio o su cargo, obligación de sa-crificarse.

ÉticaTérmino de origen griego que significa es-

tudio de las costumbres o hábitos de los sereshumanos. Actualmente, se refiere al estudio fi-losófico de los juicios morales, más atento a losproblemas formales de fundamentación y co-herencia lógica que a las cuestiones de con-tenido (el término moral es complementario deéste). Sin embargo va más allá, tratando deevaluar la idoneidad de ciertos valores o prin-cipios en su aplicación a los campos concre-tos. Un ejemplo típico es la Bioética, ya que setrata de una ética aplicada.

• Ética de máximos: todo ser humano as-pira a la perfección y felicidad y, en con-secuencia, al máximo, a lo óptimo. Lo quesucede es que este óptimo no es idénticopara todos, sino que depende del sistemade valores religiosos, morales, culturales,políticos, económicos, etc., que cada unoacepte como propio. Por tanto, los máxi-mos son distintos para cada cual, que a lavez debe tener libertad para gestionarlosprivadamente. De ahí que, este nivel de má-ximos se halle regido por los principios bio-éticos de autonomía y beneficencia. En es-te nivel, cada uno es autónomo para orde-nar y conducir su vida de acuerdo con suspropios valores y creencias y, por tanto, au-tónomamente, buscando su propio bene-ficio, es decir, su perfección y felicidad deacuerdo con su propio sistema de valores.

• Ética de mínimos: en cuanto miembro deuna sociedad, todo ser humano tiene queaceptar y respetar un conjunto de reglasy valores comunes. Esos valores puedenestablecerse por dos vías: mediante la im-posición o la fuerza, y mediante la bús-queda de consensos racionales o al me-nos razonables entre todos o la mayoría delos ciudadanos. Esto supone que todos ycada uno, partiendo de sus propios sis-temas de valores y, por tanto, de sus res-pectivas éticas de máximos, han de bus-car el establecimiento de un conjunto devalores comunes que rijan la vida social deesa comunidad. Esos valores comunes to-man las formas de usos, costumbres y nor-mas jurídicas. Estas últimas definen las ac-tividades de obligado cumplimiento paralos ciudadanos y su garante es el Esta-do, que para hacerlas cumplir puede utili-zar la fuerza. Las principales áreas que hade cubrir ese espacio de ética mínima son:la protección de la integridad física, psí-quica y espiritual de los individuos (prin-cipio de no maleficencia) y la protecciónde la integridad interpersonal y social, evi-tando la discriminación, la marginación ola segregación de unos individuos por otrosen las cuestiones básicas de conviven-cia (principio de justicia).

ExcelenciaSuperior calidad o bondad que hace dig-

no de singular aprecio y estimación algo (DRAE).

Lex artisEl Derecho acepta como norma o ley lo

que la ciencia determina en cada momento co-mo actuación correcta; por tanto, acepta comoconducta médica correcta aquella que la Me-dicina tiene por tal. Eso significa que la Medi-cina debe definir en cada momento los crite-rios científicos generales de actuación o debuena práctica clínica; y a esto se le llama lexartis. Por consiguiente, es un criterio valorativode la corrección de un determinado acto mé-dico o de un comportamiento profesional yaque tiene naturaleza instrumental o de medio.Pero, dada la diversidad de situaciones clíni-cas, de pacientes y de contextos sanitarios, esimprescindible establecer criterios prudentes

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de actuación en determinadas circunstancias,es decir, en cada caso concreto; por eso, la lexartis siempre debe ser ad hoc.

ManipulaciónForma de influencia intencionada en las

decisiones de otro mediante la distorsión, elsesgo o la falsificación deliberada de la infor-mación necesaria para tomar dichas decisio-nes, o mediante la inducción de procesos men-tales que pueden alterar o condicionar el de-sarrollo normal del procedimiento de decisión.

MayéuticaMétodo socrático con que el maestro, me-

diante preguntas, va haciendo que el discí-pulo descubra nociones que en él estaban la-tentes (DRAE).

Medicina basada en la evidenciaEs la Medicina basada en pruebas obje-

tivas de eficacia, efectividad y eficiencia. LaMedicina basada en la evidencia se ha defi-nido como la integración de la experiencia per-sonal con la mejor demostración externa dis-ponible y procedente de la investigación sis-temática; se trata, pues, de una evaluación cri-tica. O también, como la utilización conscien-te y juiciosa de las mejores demostraciones pro-venientes de la investigación clínica para la to-ma de decisiones, tanto en el cuidado de ca-da paciente en particular como en la gestiónde los servicios sanitarios.• Evidencia: la palabra evidencia suele to-

marse con diferente significado en inglés(evidence, prueba que apoya una tesis,testimonio) respecto del empleado en es-pañol (certeza clara y manifiesta de la queno se puede dudar; DRAE). Su traducciónliteral (evidence, por evidencia) puede con-fundir los conceptos, aunque esté ya acu-ñada por el uso debido a cierto desdén enla precisión del lenguaje.

• Nivel de evidencia: en la lógica de pro-babilidades significa grado de certidum-bre; es decir, de conocimiento seguro yclaro de algo.

MoralTérmino de origen latino para designar el

estudio de las costumbres o hábitos de vidade los seres humanos. Etimológicamente sig-nifica lo mismo que ética; sin embargo, conel tiempo han pasado a ser términos comple-mentarios. La moral suele definirse como elestudio de las costumbres o hábitos de vida–tanto en su realidad empírica (moral des-criptiva) como en su dimensión prescriptiva(moral normativa)–, a diferencia de la ética,que se ocupa con preferencia de las cuestio-nes de fundamentación. La moral respondemás bien a opciones de valor personales ogrupales que determinan una norma de con-ducta asumida.

PersuasiónForma de influencia intencionada en las

decisiones de otro mediante la presentaciónabierta de argumentos racionales que impelenal persuadido a aceptar libremente la opinión

del que persuade, tras un proceso de discu-sión crítica de dichos argumentos.

Prudencia (deliberación moral)Es la virtud intelectual que permite tomar

decisiones racionales, o al menos razonables,en condiciones de incertidumbre. Las deci-siones prudentes no aspiran tanto a ser cier-tas cuanto a ser razonables; por eso, han deser el resultado de un proceso de delibera-ción. Diferentes personas pueden tomar anteun mismo hecho decisiones distintas, queno por ello dejen de ser prudentes. También,se entiende por prudencia la virtud de valoraren cada situación clínica los riesgos de actuaro no actuar. La prudencia pone un límite anuestros actos basándose en el riesgo deinfringir mayores daños de los que tratamosde paliar.

UtilitarismoTeoría consecuencialista basada en ma-

ximizar la utilidad o el mayor beneficio para elmayor número de personas. Se distingue unutilitarismo “de acto” y otro “de regla”. El pri-mero afirma que lo justo o equivocado de unaacción debe juzgarse sólo por la bondad o mal-dad de sus consecuencias. El segundo acep-ta que la experiencia reiterada sobre las con-secuencias de un mismo acto permite deduciruna regla, de acuerdo con la cual todo el mun-do debería ejecutar la acción en circunstanciasanálogas.

Valores (éticos)Cualidades que se estima presentan los

seres, en virtud de las cuales unas resultan másapetecibles o preferibles frente a otras. En laestimación de los valores morales, la prefe-rencia se traduce en deber de respeto y, ade-más, genera principios de conducta. Se hablatambién de valores éticos orientados a la ac-ción, es decir, los “mínimos morales” impres-cindibles para generar y afianzar la confianzaen las relaciones institucionales que propor-cionan credibilidad y legitimidad social. Sirvanalgunos como ejemplo: integridad, confianza,independencia, libertad, veracidad, transpa-rencia, sinceridad, dignidad, respeto, diálogo,compromiso cívico, eficiencia, equidad, res-ponsabilidad cooperativa, legalidad, lideraz-go, etc.

VulnerableQue puede ser herido o recibir lesión, físi-

ca o moralmente (DRAE). Se aplica aquí a lossujetos, tanto en el ámbito de la investigacióncomo de la asistencia clínica.• Vulnerar: transgredir, quebrantar, violar

una ley o un precepto, dañar, perjudicar(DRAE).

BIBLIOGRAFÍALos asteriscos reflejan el interés del artículo ajuicio del autor.

1.** Organización Médica Colegial. Códigode Ética y Deontología Médica. Madrid:Consejo General de Colegios de Mé-dicos; 1999.

2.** Codi de Deontologia. Normes d'ÈticaMèdica. Barcelona: Consell de Col.le-gis de Metges de Catalunya; 2005.

Documentos oficiales de las citadas corpora-ciones de Colegios médicos, que es necesariotener en cuenta para conocer el marco deon-tológico del ejercicio profesional en España.

3.** American College of Physicians. Ethicsmanual. 5ª ed. Ann Intern Med 2005; 142(7): 560-82. (URL: http://www.acponline.org/ethics/ethicman5th.htm).

4.** Asociación Médica Mundial (AMM). Ma-nual de Ética Médica; 2005 (versión enespañol), ISBN: 92 990028 00. (URL:http://www.wma.net/s/index.htm).

5.** British Medical Association Ethics De-partment. Medical ethics today. TheBMA's handbook of ethics and law. 2ªed. Londres: BMJ; 2004. (URL:http.//www.bma.org.uk/ethics).

Documentos oficiales de otras organizacionesmédicas relevantes de gran influencia (esta-dounidense y británica), que analizan en pro-fundidad diversos aspectos de ética médica.

6.*** Callahan D. The goals of medicine: set-ting new priorities. Hastings Center Re-port, 1996 26; S1-27 (versión en espa-ñol). Los fines de la Medicina. El esta-blecimiento de unas prioridades nue-vas. Barcelona: Fundació Víctor Grífolsi Lucas; 2004.

Documento clave promovido por el prestigio-so Hastings Center, de indispensable lectura yque conserva vigencia desde su elaboración.

7.** Gracia D. Los fines de la medicina en elumbral del siglo XXI. En: Como arque-ros al blanco. Estudios de bioética. Ma-drid: Triacastela; 2004. p. 79-91.

8.** Gracia D. La ética y las profesiones sa-nitarias. En: Como arqueros al blanco.Estudios de bioética. Madrid: Triacas-tela; 2004. p. 265-278.

9.** Gracia D. Nuevos desafíos en la ética delas profesiones sanitarias. En: Como ar-queros al blanco. Estudios de bioética.Madrid: Triacastela; 2004. p. 279-99.

Reflexiones y distinciones muy atinadas acer-ca de los fines y los medios de la Medicina, enaras de evitar la confusión tan frecuente entreambos. También, del mismo libro y autor, hayotros dos capítulos que resultan muy esclare-cedores sobre las profesiones sanitarias y suética.

10.*** Informe Belmont. Principios éticos y re-comendaciones para la protección delas personas objeto de la experimen-tación biomédica y de la conducta. En:Ensayos clínicos en España (1982-1988).Madrid: Ministerio de Sanidad y Con-sumo; 1990. p. 121-31.

11.*** Beauchamp TL, Childress JF. Principiosde ética biomédica (Versión en españolde 4ª ed. inglesa). Barcelona: Masson;1999.

12.*** Jonsen AR, Siegler M, Winslade WJ. Éti-ca Clínica. Aproximación práctica a la

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toma de decisiones éticas en la medi-cina clínica (versión en español de 5ªed. inglesa). Barcelona: Ed. Ariel. Fun-dació Víctor Grífols i Lucas; 2005.

Ateniéndonos a la cronología de su apariciónen lengua inglesa y a la enorme trascendenciae influencia mundial que han logrado, se rese-ñan a continuación (en su versión española):el Informe Belmont (1978), de la National Com-mission de EE.UU.; y dos libros imprescindi-bles para entender una parte fundamental delorigen y el devenir de la Bioética –uno es delos creadores del “principialismo” (1979), y otrode los del “casuismo” (1986)–, consideradosya auténticos clásicos de la disciplina.

13.*** Gracia D. Fundamentos de Bioética. Ma-drid: Eudema Universidad; 1989.

14.*** Gracia D. Procedimientos de decisiónen ética clínica. Madrid: Eudema Uni-versidad; 1991.

Un pionero y magno representante de la Bioé-tica en España, reconocido hoy día internacio-nalmente, publicó su monumental obra acercade la historia de la Bioética y sus fundamentoshace casi dos décadas. Este libro es la exposi-ción más completa que se ha realizado hastaahora, desde la perspectiva histórica y la siste-mática, sobre la fundamentación de los juiciosmorales en Medicina. En su peregrinar le suce-dió otro libro, complemento del anterior, queaborda el complejo problema de los métodosde análisis y los procedimientos de toma de de-cisiones en el ámbito de la ética clínica, y quefinaliza con una propuesta metódica propia.

15.*** Gracia D. La deliberación moral. El pa-pel de las metodologías en ética clíni-ca. En: Sarabia J, De los Reyes M, eds.

Comités de Ética Asistencial. Madrid:Asociación de Bioética Fundamental yClínica; 2000. p. 21-41.

16.*** Gracia D. La deliberación moral: el mé-todo de la ética clínica. Med Clín (Barc)2001; 117: 18-23.

Estos dos textos son importantes en el pen-samiento actual de Diego Gracia. En el pri-mero, esclarece la rigurosa distinción entre di-lemas y problemas morales, lo que le lleva a unexhaustivo análisis de cada uno de esos enfo-ques. En el segundo, describe en profundidady con altura de miras la analogía entre formasde razonar, en clínica y en ética. Su discurso,en ambos artículos, se centra en la delibera-ción moral como el método idóneo; al finalizar,propone un proceso secuencial para deliberarque sirva de ayuda, sobre todo, a los Comitésde ética.

17.*** Gracia D, Júdez J (eds). Ética en la prác-tica clínica. Madrid: Fundación de Cien-cias de la Salud-Triacastela; 2004.

18.** Couceiro A (ed). Bioética para clínicos.Madrid: Triacastela; 1999.

Este destacado libro, que tuvo su precedentecon la novedosa publicación de once artículosen Medicina Clínica (2001) bajo el título “Bio-ética para clínicos”, es el exponente primordialde un estilo distinto de pensar, escribir y ana-lizar los problemas de la Bioética clínica e in-cluso institucional en España. Su lectura es unarecomendación habitual para quien esté ver-daderamente interesado en adquirir un baga-je de temas bien actualizado. Algunos de suscapítulos tienen específica mención en estamonografía y por tanto no se referencian aquí,remitiendo al lector a su índice. Se reseña tam-

bién en este epígrafe un texto muy interesanteque aporta una cuidadosa selección de artí-culos originales de diversas tendencias, quefueron publicados en años anteriores por au-tores españoles y anglosajones.

19.** Consejo de Europa. Convenio para laprotección de los Derechos Humanos yla dignidad del ser humano con respectoa las aplicaciones de la Biología y la Me-dicina (Convenio de Oviedo). Madrid:Ministerio de Asuntos Exteriores; 1997.(Se incluye el informe explicativo de laComisión Europea en la ed. de la Aso-ciación de Bioética Fundamental y Clí-nica, 1997). Ley desde el 1 de enero de2000 (BOE nº 251, de 20 de octubre de1999).

20.*** Ley 41/2002, de 14 de noviembre, bá-sica reguladora de la autonomía del pa-ciente y de derechos y obligaciones enmateria de información y documenta-ción clínica (BOE nº 274, de 15 de no-viembre de 2002; 40126-32).

21.* Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohe-sión y calidad del Sistema Nacional deSalud (BOE nº 128, de 29 de mayo de2003).

22.* Ley 44/2003, de 21 de noviembre, deOrdenación de las profesiones sanita-rias (BOE nº 280, de 22 de noviembrede 2003); artículo 9.

23.* Real Decreto 223/2004, de 6 de febre-ro, por el que se regulan los ensayos clí-nicos con medicamentos (BOE nº 33,de 7 de febrero de 2004).

Normativa española básica, relativa a ciertasmaterias mencionadas en este artículo.

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