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MASTER EN PAIDOPSIQUIATRIABIENIO 2007-2009
T d l hTrastornos del humor
Roger Ferrer
2007-2009
Àlex Llusent
Introducción:Introducción:
• Los trastornos del humor constituyen unLos trastornos del humor constituyen un problema de salud pública a nivel mundial.
• Entidades asociadas a niveles elevados deEntidades asociadas a niveles elevados de morbimortalidad.
• Elevado coste sanitario y social asociado.Elevado coste sanitario y social asociado.• Riesgo de padecer depresión a lo largo de la vida es del 12% en varones y del 20% envida es del 12% en varones y del 20% en mujeres.
• Del 10 al 15% de los sujetos cometen
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Del 10 al 15% de los sujetos cometen suicidio
Concepto de depresión:Concepto de depresión:
• Distinguir de las fluctuaciones normales del estadoDistinguir de las fluctuaciones normales del estado de ánimo.
• Afectación global de la vida psíquica con el acento g p qen la esfera afectiva.
• Hipotimia – Eutímia – Hipomanía – Maníap p• Nosológicamente se organizan en categorías.• Pueden conceptualizarse como un continuo.uede co ceptua a se co o u co t uo
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El continuum de la depresión:El continuum de la depresión:
• Reacciones de ajuste con humor deprimidoReacciones de ajuste con humor deprimido• “Depresión menor”
d í d• La distímia depresiva• Depresión mayor• Depresión mayor con síntomas psicóticos
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Características clínicas de la depresión:Características clínicas de la depresión:
• Bajo estado anímicoé ó• Pérdida de motivación y anhedonia
• Insomnio o hipersomnia• Disminución o aumento del apetito• Energía reducida / enlentecimiento psicomotor• Energía reducida / enlentecimiento psicomotor• Fatigabilidad• Disminución de la líbido• IrritabilidadIrritabilidad • Dificultades para pensar o concentrarse• Sentimientos de culpa• Pesimismo / desesperanza/ p• Baja autoestima• Ideación suicida / autolisis
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Características clínicas de la manía y la hi íhipomanía:• Elevación del estado anímico• Agitación psicomotriz• Disminución de la necesidad de sueño• Sensación de energíaSensación de energía• Rapidez de pensamiento y del habla• Elevada autoestima.O ti i• Optimismo
• Aspecto dominante• Incremento de la líbido• Sensación de bienestar• Estallidos de agresividad • Delirios de grandeza
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Delirios de grandeza• Alucinaciones
Distímia depresiva:Distímia depresiva:• A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de
la mayoría de los días manifestado por el sujeto u observado por losla mayoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás, durante al menos 2 años. – En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable y la
duración debe ser de al menos 1 año.
• B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. pérdida o aumento de apetito2. insomnio o hipersomnia3. falta de energía o fatiga4. baja autoestimaj5. dificultades para concentrarse o para tomar decisiones6. sentimientos de desesperanza
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• C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durantealteración, el sujeto no ha estado sin síntomas de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
• D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o unse explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial.
• Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses). Además, tras los primeros 2 años (1 año en g ) , p (niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
• E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio h í h l d l lhipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímíco.
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• F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso d ó ó lde un trastorno psicótico crónico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante.
• G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos di t d t i ( j ddirectos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad médica (p. ej., hipotiroidismo).H L í t l t lí i t• H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
• Especificar si:• Especificar si:• Inicio temprano• Con síntomas atípicos
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Otras entidades:Otras entidades:
• Depresión subclínica• Depresión subclínica
• Trastorno afectivo estacional
• Doble depresión
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La depresión en la infancia:i hi ó iPerspectiva histórica
• Cuestionamiento histórico (y actual) del concepto de “depresión infantil”• 1971: la Unión Europea de Paidopsiquiatras, concluye que la depresión en la
infancia compromete una proporción significante de trastornos mentales en niños y adolescentes.
• 1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden1977 los trastornos depresivos en niños y adolescentes pueden diagnosticarse con los mismos criterios empleados para la población adulta ajustando los mismos, y la evaluación de los síntomas, de acuerdo con la edad de los pacientes.
• Actualmente existe consenso en que la incidencia de los trastornos del• Actualmente, existe consenso en que la incidencia de los trastornos del humor puede estar aumentando en los jóvenes ( población infantil y adolescentes)
• Los estudios clínicos sugieren tasas mayores de cronicidad, recurrencia y f t i d d d l í i trefractariedad de lo que se creía previamente.
• El estudio de las fases iniciales de los distintos trastornos mentales en la población infantil se convierte en un imperativo.
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Características de la depresión en la i f iinfancia:
• Introducción:Introducción:– Impacto del momento del desarrolloImpacto del nivel de desarrollo verbal y– Impacto del nivel de desarrollo verbal y cognitivo del sujeto
– A partir de los 7 – 8 años capacidades aptas– A partir de los 7 – 8 años capacidades aptas para descripción de los estados internos
– Importancia de la comunicación no verbalImportancia de la comunicación no verbal
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Epidemiologia:Epidemiologia:
• Trastorno común y persistente:Trastorno común y persistente:– Edad preescolar: 0,3%– Edad escolar: 2%Edad escolar: 2%– Adolescencia: 5 – 10%
• Relación hombre – mujer 1:2 tras pubertadRelación hombre mujer 1:2 tras pubertad• Se estima que un 10 – 20% de los adolescentes han sufrido un trastornoadolescentes han sufrido un trastorno depresivo mayor a la edad de 18 años.
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Cuadros depresivos en la primera infancia:Cuadros depresivos en la primera infancia:
– Melanie Klein, en 1934, introduce la noción de “posición depresiva infantil”.posición depresiva infantil .
– Spitz, en 1945, describe la “Depresión anaclítica” – Bowlby (1969) habla del “proceso de separaciónBowlby (1969) habla del proceso de separación materna”
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Spitz (1945) “ ió lí i ”“Depresión anaclítica”:
Fase Astenia, irritabilidad, excesiva dependencia Fase reactiva
, , pdel medio, angustia, dificultades
alimentación, alteraciones del sueño y reacciones de oposiciónreacciones de oposición
Fase depresiva
Disminución de la movilidad, pobreza expresiva y gestual, inercia psicomotriz, depresiva p y g p
aislamiento, astenia, hostilidad, pérdida de peso, etc
F d Pasividad inercia aislamiento retrasoFase de hospitalismo
Pasividad, inercia, aislamiento, retraso psicomotor, retraso madurativo
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Bowlby (1969)Bowlby (1969)
Fase de protesta Ansiedad, gritos, dificultades para dormir, Fase de protestaterrores nocturnos, reacciones de oposición, regresión en el comportamiento alimentario
Fase de desesperanza
Disminución de la movilidad y a plasticidad psicomotriz, indiferencia, automatismos etcdesesperanza automatismos, etc
Fase de desapego Disminución en calidad y cantidad deFase de desapego o autodestructiva
Disminución en calidad y cantidad de relaciones sociales, apatía, indiferencia y otras manifestaciones depresivas
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Un punto y aparte: l di d l d ióel paradigama de la adopción
‐ Alteraciones ligadas a carencias afectivas:g
‐ Perturbación de las emociones de la infancia y la adolescencia‐ Sentimientos de inferioridad y tristezaSentimientos de inferioridad y tristeza‐ Hipersensibilidad, timidez y retracción social‐ Ansiedad y miedoTrastornos del comportamiento‐ Trastornos del comportamiento
‐ Retraso selectivo del desarrollo‐ Retraso selectivo de la lecturaRetraso selectivo en aritmética‐ Retraso selectivo en aritmética
‐ Dificultades selectivas del aprendizaje‐ Trastornos del desarrollo del lenguaje y el hablaR t t l ti
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‐ Retraso motor selectivo
Un apunte:Un apunte:
• Heuyer: “Hospitalismo intrafamilar”Heuyer: Hospitalismo intrafamilar
C d l d d b j‐ Cuando los dos padres trabajan‐ Padres separados‐ Cuando la televisión es el altar
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Inteligencia:Inteligencia:
• Rutter estudio de 111 niños rumanos• Rutter: estudio de 111 niños rumanos adoptados por familias del Reino Unido.
– Adopción anterior al 42 meses, procedentes d fde orfanatos.
– Adoptados antes de los seis meses: a los 4 ñ t b j i i itiaños no mostraban perjuicio cognitivo.
– Aquellos adoptados más allá de los seis meses no se rec peraban completamente
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meses no se recuperaban completamente.
• Kreppner et al : Extensión del estudio de laKreppner et al.: Extensión del estudio de la muestra de Rutter. Valoración a los seis años de edadaños de edad.– Mayor incidencia de inatención e hiperactivitat cuando han estado largo tiempo en unacuando han estado largo tiempo en una institución y tenían más edad en el momento de la adopción.
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Nivel global de desarrollo:Nivel global de desarrollo:
• Marcovitch et al : estudio del estado deMarcovitch et al.: estudio del estado de desarrollo, vinculación afectiva y problemas del comportamiento en 56 huerfanosdel comportamiento en 56 huerfanos rumanos, adoptados entre los 3 y los 5 años.
– Los niños con experiencias institucionales más largas presentaban más problemaslargas, presentaban más problemas.
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Psicopatología:Psicopatología:• Verhulst: Comparación de 2148 adoptados interétnicos de 10 a 15 años con 933 chicos deinterétnicos, de 10 a 15 años, con 933 chicos de la misma edad de la población general.
– Más del doble de problemas del comportamiento en adoptados
– Menos habilidades en el funcionamiento social y académicoA d d d l i i– A mayor edad de emplazamiento, mayor riesgo para presentar psicopatologia
– Número de emplazamientos, negligéncia y abuso,
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Número de emplazamientos, negligéncia y abuso, mayor impacto que tiempo previo a adopción.
Nivel de funcionamiento:Nivel de funcionamiento:
• Verhulst & Versluis‐den Bieman: 1538Verhulst & Versluis den Bieman: 1538 adoptados interétnicos de 11 a 14 años. Entrevista a los tres años de llegadaEntrevista a los tres años de llegada.
F i i t l d l i á– Funcionamiento a la adolescencia más desadaptativo que el observable en la población generalgeneral
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Edad pre‐escolarEdad pre escolar
• Irritabilidad.Irritabilidad.• Apatía.• Falta de interés• Falta de interés.• Falta de colaboración con los padres.Mí i t t i t• Mímica y gesto tristes.
• Crisis de llanto.• Anorexia.• Trastornos del sueño.
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Edad escolar• Expresión triste• Llanto• Hiperactividad o lentitud motriz.• Sentimientos de tristeza y desesperanza.D fi i i l• Deficiente imagen corporal.
• Descenso del rendimiento escolar.• Dificultades de concentración.Dificultades de concentración.• Molestias orgánicas: Cefaleas, gastralgias.• Apatía.• Sentimientos de culpa.• Ansiedad.• Ideación suicida
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• Ideación suicida.
Aspectos diferenciales de la depresión en l i f ila infancia:
• Menos síntomas “melancólicos” • Mayor peso de los estresores ambientales y pque durante la adolescencia.
• Tasas menores de prevalenciaTasas menores de prevalencia• Pocas diferencias de géneroB j t d i id• Bajas tasas de suicido
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Comorbilidad durante la infancia:Comorbilidad durante la infancia:
• Se estima que entre un 40 – 70% de niñosSe estima que entre un 40 70% de niños deprimidos presentan almenos un trastorno comórbidocomórbido.
• Altas tasas de trastornos de ansiedad (30‐80%)80%)
• Conductas disruptivas trastornos de d (10 80%)conducta (10 – 80%)
• Quejas somáticas
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Curso de la depresión en la infancia 1Curso de la depresión en la infancia 1
• Posible identificación de dos subgrupos de niños g pdeprimidos:
• 1) Aquellos con antecedentes familiares y mayor ígrado de síntomas internalizados puros. Mayor
continuidad.• 2) Aquellos con baja carga genética familiar y• 2) Aquellos con baja carga genética familiar y presentaciones combinadas de síntomas depresivos y con trastornos de conducta. Predominio de alteraciones de conducta y altas tasas de perjuicio y suicidabilidad.
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Adolescencia• Ánimo deprimido o irritable.• Pérdida de interés o placer.• Dific ltades de concentración• Dificultades de concentración.• Lentitud o agitación psicomotriz.• Cansancio.• Anorexia o bulimia.• Pérdida de peso.T d l ñ• Trastornos del sueño.
• Sentimientos de inutilidad y desvalimiento.• Lentitud de pensamiento.Lentitud de pensamiento.• Dificultades para tomar decisiones.• Ideación y/o conducta suicida.
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Patología asociada:Patología asociada:
• Trastorno distímico 30‐80 %Trastorno distímico 30 80 %• Trastorno de ansiedad 30‐80 %
d d• Trastorno de conducta 10‐80 %• Trastorno hipercinético 10‐80 %• Abuso de substancias 20‐30 %
• Global 40‐70 %D á 20 50 %
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• Dos o más trastornos 20‐50 %
Procesos de la adolescéncia:Procesos de la adolescéncia:
• Separación
• Agresividad y sentimientos de culpaAgresividad y sentimientos de culpa
Af t d i d b• Afecto depresivo de base
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Los “equivalentes depresivos” en la d l é iadolescéncia
• Toolan: trastornos de la conducta, aburrimiento, d ónerviosismo, autodestrucción.
• Weiner: fatiga aburrimiento, nerviosismo, hipocondría, dificultades de concentración, búsqueda de atención, paso l t t i í d t l á ial acto, toxicomanías, conductas sexuales anárquicas, formación de identidad negativa.
• Glaser: trastornos de comportamiento, delincuencia, fobia l t d i óti j i átiescolar, tendencias neuróticas, quejas psicosomáticas.
• Malmquist: anorexia nerviosa, obesidad, hipocondría, hiperactividad, paso al acto.B k i A i id d bl l i bilid d• Bakwin: Agresividad, problemas escolares, inestabilidad, paso al acto.
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Punto y aparte: Depresión vs estructura d i d l lid ddepresiva de la personalidad
• Eje II DSM: Crea el concepto de Trastorno Depresivo de la Personalidad.Depresivo de la Personalidad.
• Personalidad: – “pautas de pensamiento sentimiento ypautas de pensamiento, sentimiento y conducta profundamente arraigadas que caracterizan el estilo de vida y el modo de d ó ú dadaptación únicos de una persona y que son consecuencia de factores constitucionales, del desarrollo y de la experiencia social”
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desarrollo y de la experiencia social
• Rasgo de personalidad:Rasgo de personalidad:– “porción determinada y constante de la personalidad que se infiere de la totalidad de la conducta de un individuo, pero nunca se observa directamente”
• Atributo estable vs situación de estado• Trastornos de la personalidad de inicio temprano• Trastornos de personalidad de inicio en la vida
d ladulta
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• 1) Comienzo en la infancia y la adolescencia1) Comienzo en la infancia y la adolescencia
) d l d ó l• 2) Persistencia de larga duración en el tiempo y omnipresencia en la conducta
• 3) Asociación con un grado significativo de ) g gsufrimiento personal o perjuicio
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La personalidad depresiva:La personalidad depresiva:
• Patrón permanente de comportamientos ePatrón permanente de comportamientos e ideaciones depresivas.
• No aparece en el contexto de una depresión• No aparece en el contexto de una depresión mayor ni se explica mejor por un trastorno distímicodistímico.
• Sentimientos permanentes de abatimiento, i d á i d il ió i f li id dtristeza, desánimo, desilusión e infelicidad.
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• Autoconcepción con sentimientos de pimpotencia, inutilidad y baja autoestima.
• Uso de mecanismos autopunitivos• Rumiaciones y preocupaciones generalizadas.D f l d l d ó• Dificultades en la adaptación a sucesos y otras personas.
• Pesimismo• Pesimismo• Sentimientos de culpa
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• Existe un continuo entre la personalidadExiste un continuo entre la personalidad depresiva y la depresión?
• Los estudios sugieren una relación• Los estudios sugieren una relación bidireccionalE l l f• Estilo cognitivo vs estilo afectivo
• Temperamento vs alteraciones biológicas• Distímia es igual a carácter depresivo?
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• Ttrastorno de la personalidad seguido de unTtrastorno de la personalidad seguido de un TDM
• Mayor prevalencia en familiares deMayor prevalencia en familiares de individuos con TDM
• El TDM puede incidir más frecuentementeEl TDM puede incidir más frecuentemente en familiares de individuos con un trastorno depresivo de la personalidad.p p
• Hay que diferenciar el trastorno depresivo de la personalidad del trastorno distímico?
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p
Implicaciones:Implicaciones:
• Impacto biopsicosocial amplio:Impacto biopsicosocial amplio:– Relaciones familiares y sociales– Rendimiento escolarRendimiento escolar– Impacto en la construcción del autoconcepto y personalidad
– Impacto en el ajuste global a corto y largo plazo• Riesgo elevado de recidivas• Potencial riesgo de muerte
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Factores de riesgo:Factores de riesgo:
• Antecedentes familiares y personalesy p• Presencia de patología orgánica y/o psiquiátrica• Inestabilidad familiar• Sexo femenino• Abuso – negligència• Estresores psicosociales• Pérdidas afectivas • Consumo de tóxicos• Factores bioquímicos
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Factores de protecciónFactores de protección
• Redes familiares válidasRedes familiares válidas
f l l• Afiliaciones grupales positivas
• Alta autoestima
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Modelos teóricosModelos teóricos
• Teorías psicoanalíticas y psicodinámicas• El modelo del estrés• El modelo del estrés• Modelos de refuerzo conductualM d l d di j d l t• Modelos de aprendizaje del entorno
• Modelo de distorsión cognitiva• Modelo del autocontrol• Modelos de interacción niño ‐ progenitores
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El modelo Evolucionista:El modelo Evolucionista:
• Es la depresión un mecanismo adaptativo?Es la depresión un mecanismo adaptativo?• Característica universal• Eventos vitales de “ganancia o pérdida” de• Eventos vitales de ganancia o pérdida de recursos
• Rol adaptativo:• Rol adaptativo: – la experiencia emocional actúa como sistema de recompensa y castigorecompensa y castigo
– Catalizador de ajuste ante circunstancias alteradas
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• Necesidades arquetípicas básicas:Necesidades arquetípicas básicas:
Vi l ió f i– Vinculación afectiva
– Rango o estatus social
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La teoría del vínculo (1):La teoría del vínculo (1):
• Conducta de vínculo es instintiva y dirigidaConducta de vínculo es instintiva y dirigida a un objetivo.
• Predisposición para seleccionar las figuras• Predisposición para seleccionar las figuras de referencia y a comportarse para mantener el vínculomantener el vínculo.
• Base del desarrollo de la afectividad y la id d S l d ll dseguridad. Supone el desarrollo de un
modelo interno afectivo.
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La teoría del vínculo (2):La teoría del vínculo (2):
• El afecto modula nuestra interpretación deEl afecto modula nuestra interpretación de las experiencias de ganancia o pérdida
• Modula nuestro “estilo relacional”Modula nuestro estilo relacional • Es un proceso de desarrollo (posibilidad de aprender “estilos afectivos”)aprender estilos afectivos )
• La sensación de soledad se vincula a los estados depresivosestados depresivos
• Postulados no aplicables a las “depresiones endógenas”.
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endógenas .
La teoría del rango:La teoría del rango:
• La depresión es consecuencia de la pérdida deLa depresión es consecuencia de la pérdida de rango y la autodepreciación.
• Promueve o facilita la adaptación a la derrota, la p ,subordinación o la pérdida de recursos.
• La derrota o subordinación forzada inicia procesos pinternos inhibitorios.
• A nivel social disminuye la agresividad y regula el acceso a recursos y posibilidades reproductivas
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Diagnóstico:Diagnóstico:
• El diagnóstico debe basarse en la entrevista gclínica.
• Las escalas:Screening clínico– Screening clínico
– Valoración de la evolución– Herramientas para estudios– Screening de gravedad– Las preguntas deben ser clarificadas– Deben ponerse en relación al contextop– El clínico debe sospesar la información recibida– Herramientas diagnósticas?
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Principios de la evaluación en población i f il ( )infantil (1):
• 1) Descripción del problema consultado a dos niveles: global, a través de entrevistas abiertas, y específico, a través de observación; a fin de delimitar los eventos t d t l á t d l t lantecedentes, los parámetros de la respuesta, las
consecuencias reforzantes y las relaciones de contingencia.• 2) Funcionamiento global del niño (rutina semanal),
t i i l dé i t d i lrepertorio social y académico, tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustración, espera, autocontrol, etc.) y motivacionales, estado biológico general y funcionamiento intelectual Esta informacióngeneral y funcionamiento intelectual. Esta información puede recabarse a través de entrevistas y si se estima oportuno mediante escalas y cuestionarios.
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Principios de la evaluación en población i f il ( )infantil (2):
• 3) Historia de los comportamientos problemáticos, es d d d l déf ldecir, datos de los déficit o excesos comportamentales (momento y forma de su detección, por quién, etc.). Estos datos se obtendrán mediante entrevista más o menos estructuradas en función de los recursos y del tiempoestructuradas en función de los recursos y del tiempo disponible.
• 4) Información relativa a las creencias, actitudes y reacciones de los padres profesores y otras personasreacciones de los padres, profesores y otras personas implicadas directamente en el comportamiento problema. Esta información se recabaría a través de entrevista y se complementaría con registros de observación. p g
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Principios de la evaluación en población i f il ( )infantil (3):
• 5) Información acerca de las condiciones físico‐)contextuales (condiciones de hábitat, aspectos sociodemográficos, recursos disponibles en la familia, etc.) que puede ser obtenida a través de , ) q pentrevista.
• En relación a los padres debe considerarse:– Grado de tolerancia de los padres a la problemáticaGrado de tolerancia de los padres a la problemática.– Capacidad de contención y manejo por parte de los progenitores o responsables en otros ámbitos.
– Existencia de estilos educativos anómalos ( p. ej.: estilos i b i i i i )excesivamente sobreprotectores o coercitivos y punitivos)
– Existencia de patología mental en los progenitores o responsables.
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Escalas de uso común en psiquiatría i f il i j ilinfantil i juvenil:
• Hamilton rating scale for depression (HRSD)Hamilton rating scale for depression (HRSD)• Children’s Depression Inventory (CDI)
k ( )• Beck Depression Inventory (BDI)• Reynolds Adolescent Depression Scale (RADS)
• Beck Depression Inventory (BDI)p y ( )• Otras…
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Diagnóstico diferencialDiagnóstico diferencial
• Descartar patología orgánicaDescartar patología orgánica
• Otros trastornos psiquiátricos primarios:• Otros trastornos psiquiátricos primarios:
Trastorno de ansiedad– Trastorno de ansiedad– TDAHTOC– TOC
– Trastornos de la conducta alimentaria– Trastornos de personalidad
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– Trastornos de personalidad
Diagnóstico diferencial:Diagnóstico diferencial:
• Considerar momento evolutivo:Considerar momento evolutivo:
– Edad preescolar: negligencias, abuso, trastorno deEdad preescolar: negligencias, abuso, trastorno de ansiedad por separación, trastornos adaptativos
– Edad escolar: trastornos adaptativos
Ad l i d b i f i d ó i– Adolescencia: debut esquizofrenia, consumo de tóxicos, trastornos de ansiedad
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TratamientoTratamiento
• Tratamiento psicoterapéutico individualTratamiento psicoterapéutico individual• Apoyo y orientación a la familia• Intervenciones psicosociales• Intervenciones psicosociales• Manejo de la comorbilidadT t i t i f ló i• Tratamiento psicofarmacológico:– Inhibidores selectivos de la recaptación de serotoninaserotonina
– Antidepresivos tricíclicos– Inhibidores duales de la recaptación
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Inhibidores duales de la recaptación
Terapia interpersonal (TIP)Terapia interpersonal (TIP)
“Es una terapia focal, a corto plazo y de duración limitadaque hace énfasis en las relaciones interpersonalesque hace énfasis en las relaciones interpersonales
actuales del paciente deprimido aunque reconoce el papel de los factores genéticos, bioquímicos, del desarrollo y la personalidad en la etiología y vulnerabilidad para lapersonalidad en la etiología y vulnerabilidad para la
depresión”
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Terapia interpersonal (TIP)Terapia interpersonal (TIP)
• Las experiencias interpersonales sonLas experiencias interpersonales son precipitantes de la depresión prepuberal.
• Áreas comunes TIP – depresión infantil:Áreas comunes TIP depresión infantil: – pérdidas – conflictos en la relaciones interpersonalesconflictos en la relaciones interpersonales– transiciones del desarrollo y familiares– déficits en habilidades sociales.
• El enfoque hacia las relaciones es más concreto que hacia las cogniciones.
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q g
Características TIPCaracterísticas TIP
Duración Breve. De 12‐20 sesionesIndicación Pacientes ambulatorios con depresión mayorAplicación Con medicación ATD o sin ellaFoco Problemas IP actuales conectados con el episodio
depresivoFundamentos Sobre resultados empíricos Adscripción A ninguna escuela de psicoterapiaPerspectiva Etiológica MultifactorialRol del Tpta Activo, de apoyo, del lado del paciente, basado en
un manual terapéutico, eficaz según datos empíricos
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TIP frente a otras terapiasTIP frente a otras terapias
• BreveBreve• Focalizada
l l ( d )• Relaciones actuales (no pasadas)• Interpersonal (no intrapsíquica, no cognitivo conductual)
• Se acepta el rol de la personalidad pero no p p pes la diana terapéutica
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TIP NO TIP (I)TIP NO TIP (I)
• ¿Cómo puedo ayudar al • ¿Cómo puedo entender por qué t i t i t l blpaciente a ventilar emociones
dolorosas y hablar acerca de situaciones que evocan culpa, vergüenza o resentimiento?
este paciente se siente culpable, avergonzado o resentido?.
vergüenza o resentimiento?
• ¿Cómo puedo ayudar al paciente a clarificar sus deseos y tener relaciones mas
• ¿Cómo puedo entender su vida de fantasías y ayudarle a la introspección sobre los orígenes de su conducta actual?y tener relaciones mas
satisfactorias con los otros?.
• ¿Cómo puedo corregir su
de su conducta actual?.
• ¿Cómo puedo ayudar al paciente• ¿Cómo puedo corregir su desinformación y sugerir alternativas?
¿Cómo puedo ayudar al pacientea descubrir ideas falsas oincorrectas?
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TIP NO TIP (II)TIP NO TIP (II)
• ¿Qué ha contribuido i h l
• ¿Por qué el paciente ha llegado a ser lo que es y/o a dónde se¿
precisamente ahora a la depresión de ese paciente?
• ¿Cuáles son los estresores l ?
a ser lo que es y/o a dónde se orienta?
• ¿Cómo fue la infancia del paciente?actuales?
• ¿Quiénes son las personas implicadas en el estrés
l? C ál l
paciente?
• ¿Cual es el carácter del paciente?
actual? ¿Cuáles son las actuales disputas y desacuerdos?
• C ál l d l • C ál d f ?• ¿Cuáles son los recursos del paciente?
• ¿Cuáles son sus defensas?
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Terapia Cognitivo Conductual (TCC)Terapia Cognitivo Conductual (TCC)
• Generalidades:• Los pensamientos son mecanismos para producir cambios en el afecto y la conducta.
• Sesiones altamente estructuradas• Horarios de activación de la conducta y actividades
l tplacenteras• Identificación de los pensamientos negativos automáticos e identificación de las distorsionesautomáticos e identificación de las distorsiones cognitivas.
• Deberes para el paciente
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p p
Aspectos del desarrollo en la TCCAspectos del desarrollo en la TCC
• Particularidades cognitivas:Particularidades cognitivas:• Pensamiento más concreto
h b l d d• Menos habilidades metacognitivas• Mejor adhesión a la discusión de situaciones interpersonales que a los aspectos relacionados con el pensamiento.
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Bases de la TCCBases de la TCC
• Identificación y regulación de los afectosIdentificación y regulación de los afectos• Activación de la conducta
ó• Reestructuración cognitiva• Habilidades sociales y de resolución de problemas
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Identificación de los afectosIdentificación de los afectos
• Psicoeducación acerca de los sentimientos y laPsicoeducación acerca de los sentimientos y la depresión
• Sentimientos coexistentes• Relación de los sentimientos con los sucesos• Clasificación de los sentimientos y eventos:Clasificación de los sentimientos y eventos:
– Termómetro del humor– Desencadenantes de afecto negativog– Patrones para reaccionar al afecto negativo– Cuando usar herramientas
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Herramientas de regulación:Herramientas de regulación:
• RelajaciónRelajación
ó• Distracción
• Verbalización de los sentimientos
• Búsqueda de ayuda
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Activación de la conductaActivación de la conducta
• Sistematizar actividades placenterasSistematizar actividades placenteras
• Ejercicios in vivo
• Tareas para casa
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Técnicas cognitivasTécnicas cognitivas
• Diálogo interno positivoDiálogo interno positivo
l ó d• Externalización de pensamientos angustiosos
• Concretar la relación entre pensamientos –pexpectativas – humor
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Habilidades socialesHabilidades sociales
• Ayudar a reflexionarAyudar a reflexionar
l ó l ó d• Asistir en la creación y evaluación de respuestas posibles a un problema
• Actividades de role play con nuevas p ysoluciones
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Rol de los progenitoresRol de los progenitores
• Evaluación de síntomas depresivos en los ppadres.
• Contexto de la depresión infantil• Naturaleza de las interacciones entre ellos y repuestas emocionales hacia el niño.P d ó• Psicoeducación.
• Trabajo en mecanismos efectivos de comunicación y estrategias de conductacomunicación y estrategias de conducta.
• Fortalecimiento de la relación padres ‐ hijo
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El uso de psicofármacosEl uso de psicofármacos
• Los estudios avalan el uso de PsicoterapiasLos estudios avalan el uso de Psicoterapias cognitivo – conductuales (requiren tiempo y recursos)recursos)
• Utilizar cuando fallan otras medidas terapéuticasterapéuticas
• Algunos estudios cuestionan su eficacia• Controversia alrededor de los ISRS
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• Incremento en la prescripción de ISRS en población p p ppediátrica en los últimos años. Aparente ineficacia de los antidepresivos tricíclicos.
• Antes de 1997 ningún estudio demostró que losAntes de 1997 ningún estudio demostró que los antidepresivos eran superiores al placebo en la infancia.
• En los últimos 10 años ha aumentado la investigación en esta área con la incentivo de la FDA (extensión de licenciaesta área con la incentivo de la FDA (extensión de licencia de patente durante 6 meses) (1997)
• Antes de 1995 sólo 250 niños habían sido incluidos en un l d d bl iensayo controlado doble ciego.
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• Alarma en distintos países acerca del riesgo p gpotencial de suicidio con el uso de antidepresivos.
• Algunos hechos:• No tratar la depresión?• No tratar la depresión?• En el Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS), ensayo multicéntrico realizado en y ( ), y13 centros de EEUU, la psicoterápia específica (TCC) no fue más efectiva que el placebo
• Existen problemas para aplicar psicoterápias• Existen problemas para aplicar psicoterápias específicas en algunos centros.
• Qué rol juegan los antidepresivos?
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Fluoxetina:Fluoxetina:• Resultados confusos para los ISRS excepto para los tres de fluoxetina
í• Los tres demostraron mejoría significativa ante el placebo.• Las tasas de respuesta fueron del 30 – 40% para los grupos con
placebo y del 50 – 60% en el grupo de monoterapa con fluoxetina.• TADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola TCC solaTADS: comparación de tratamiento confluoxetina sola, TCC sola,
fluoxetina más TCC y placebo solo en 439 sujetos de entre 12 y 17 años durante 12 semanas. 61% con fluoxetina sola indicaron respuesta significativa, frente al 35 % que recibieron placebo. CGI‐I (p = 0.001).
• Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores• Fluoxetina más TCC: 71% de respondedores. • Psicoterapia sola: 43% de respondedores.• A pesar de las diferencias en los tres estudios con fluoxetina, la MHRA y
la FDA consideran positivos los resultados con fluoxetina.p
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Paroxetina:Paroxetina:
• Paroxetina (publicado), resultados positivos, peroParoxetina (publicado), resultados positivos, pero sin diferencias significativas entre grupos.
• Uso de la Hamilton Depression Rating Scale p g(HAMD).
• Único estudio RCT que compara con imipramina.q p p• La imipramina no se mostró superior al placebo.• Los otros dos estudios con paroxetina, no os ot os dos estud os co pa o et a, omostraron beneficio.
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Sertralina:Sertralina:• 2 estudios idénticos. 53 centros en EEUU, India, Canadá, Costa Rica y
Méjico durante 10 semanas Comparación Sertralina vs PlaceboMéjico, durante 10 semanas. Comparación Sertralina vs Placebo.• Resultados muestran superioridad frente placebo(change in score –
22.8 v. –20.2; p = 0.007). Mayor tasa de resposndedores en el grupo de tratamiento(69% v. 59%, respectively, achieved at least 40% decrease
5 d 5 l h din CDRS‐R score, p = 0.05; and 63% v. 53%, respectively, had a CGI‐I score indicating “very much” or “much” improved, p = 0.05).
• Ninguno de los estudios de forma aislada mostró superioridad de la sertralina, pero al combinar los datos ésta se mostró superior al , p pplacebo.
• Mayor efectividad aparente de la sertralina en el grupo de adolescentes frente al de los niños.
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Citalopram:Citalopram:
• 2 estudios controlados con placebo y2 estudios controlados con placebo y citalopram.
• Uno mostró evidencias de beneficio pero• Uno mostró evidencias de beneficio, pero existen controversias metedológicas con los criterios de mejoría clínicacriterios de mejoría clínica.
• El segundo no mostró evidencia de eficacia. (i l ió d i b l i(inclusión de pacientes ambulatorios y hospitalarios).
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Escitalopram:Escitalopram:
• No diferencia entre el grupo de tratamiento y elNo diferencia entre el grupo de tratamiento y el grupo placebo en los resultados iniciales. Sin embargo el grupo de adolescentes que completó el estudio mostró mayor mejoría que el grupo placebo.
• Es posible pensar que existe evidencia acerca de la eficacia de la paroxetina, sertralina y citalopram, pero la fl o etina se m estra más eficapero la fluoxetina se muestra más eficaz.
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• Inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina:
• Dos estudios con nefazodona y venlafaxina y mirtazapine. • nefazodone trials demonstrated efficacy on some of the outcome
measures but not on the primary outcome measure (change in CDRS‐Rmeasures but not on the primary outcome measure (change in CDRS R score).
• 2 estudios con Nefazodono no mostraron efectividad.• Tanto los estudios con venlafaxino como los de mirtazapina informaron
d l d Aú í f á lde resultados negativos. Aún así mostraron cierta eficácia en el grupo de adolescentes.
• Podría decirse que la evidencia es insuficiente para apoyar el uso de estos fármacos en niños y adolescentes. y
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El trastorno Bipolar:El trastorno Bipolar:
• Concepto clásico de psicosis maníaco –Concepto clásico de psicosis maníaco depresiva.
• Enfermedad mental grave, crónica y recurrente.
• Fuente importante de morbimortalidad
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• Trastorno Bipolar tipo I:Trastorno Bipolar tipo I:– Patrón típico de la enfermedadPresencia de manía– Presencia de manía
– Síntomas psicóticos pueden aparecer durante fase maníaca y depresiva o pueden estarfase maníaca y depresiva, o pueden estar ausentes.
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• Trastorno Bipolar tipo II:Trastorno Bipolar tipo II:– Combinación de episodios depresivos mayores con hipomanías espontáneascon hipomanías espontáneas.
– Parece una categoría válida– Entre un 5 y un 15% presentan episodios– Entre un 5 y un 15% presentan episodios maníacos convirtiéndose en bipolares I.
– Importancia de valorar episodios de hipomaníaImportancia de valorar episodios de hipomanía en todo paciente deprimido.
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• Ciclotímia:Ciclotímia:– Considerada una variante menor del trastorno bipolar.
– Frecuentemente evoluciona a t. Bipolar II, y en algunas ocasiones a tipo I.
– Curso crónico y elevada frecuencia de episodios.– Episodios de intensidad leve, pero comportan perjuicio psicosocialperjuicio psicosocial.
– Confusión con TLP
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El Trastorno BipolarEl Trastorno Bipolar• El trastorno Bipolar durante la infancia ha sido relativamente poco
estudiado a pesar que en la actualidad se está prestando muchaestudiado, a pesar que en la actualidad se está prestando mucha atención al mismo, debido a la complejidad diagnóstica y las particularidades clínicas.
• Existen descripciones de manía en niños desde Esquirol (1845), l ( ) ( ) l l ( )Kraepelin (1921), Kasanin (1931) i Bleuler (1934).
• Ha existido un infradiagnóastico?:
– baja incidencia del trastorno en estos grupos de edad– baja incidencia del trastorno en estos grupos de edad, – solapamiento sintomático con otros trastornos como el TDAH – diferencias en las manifestaciones clínicas respecto a la población adulta– niveles elevados de variabilidad en la presentación y expresión de los
í tsíntomas.
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Prevalencia y epidemiología:Prevalencia y epidemiología:
• La tasa de incidencia en población adulta es del 1 al 6%• Se estima que la prevalencia del trastorno en la población menor de 18 años es del 0 5 al 1%menor de 18 años es del 0,5 al 1%
• Alrededor del 20% de pacientes bipolares presentan el primer episodio durante la infancia
• Pueden darse casos claros a los 6 años de edad.• La relación hombre:mujer 1:1 • Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente• Del 10 al15% de adolescentes con depresión recurrente desarrollarán un TB
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Descripción clínica:Descripción clínica:
• Manía en adolescentes: – presentación similar a la de los adultos, con
• humor elevado, • irritabilidad, • presión del habla, • fuga de ideas, etc.
• población prepuberal: – los síntomas presentan cierta atipicidad en relación a los que exhibe la población adulta. Pueden darse cuadros confusos con
• ciclaciones rápidas, • incluso psicosis, con • altas tasas de comorbilidad como el trastorno de conducta y • perjuicio significativo en los dominios sociales, académicos y ocupacionales
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ocupacionales.
• Los niños menores de 9 años pueden presentar b l d d l b l d d l b éirritabilidad y labilidad emocional, aunque también
pueden presentar euforia, paranoia y alucinaciones. • Es frecuente la presencia de rapidez del habla, hi ti id d di t tibilid dhiperactividad y distractibilidad.
• Algunos autores hablan de cuadros mixtos de disforia, hipomanía y agitación en las fases iniciales que
t i t i t li í f á d fi id dposteriormente cristalizarían en fases más definidas de depresión y manía durante la adolescencia.
• La ideación suicida puede forma parte del cuadro en una proporción importante de casosproporción importante de casos.
• Un 20% de los casos diagnosticados de depresión en estas etapas desarrollará un trastorno bipolar en el futuro.
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TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:TB en prepúberes y adolescentes jóvenes:
• Irritabilidad, ciclación rápida, escasaIrritabilidad, ciclación rápida, escasa recuperación interepisódica.
• Mala regulación emocional, estallidos de iraMala regulación emocional, estallidos de ira y pataletas
• Inicio súbito de síntomas depresivos yInicio súbito de síntomas depresivos y enlentecimiento psicomotor
• Posibilidad de manía inducida por fármacosPosibilidad de manía inducida por fármacos• Historia familiar de Trastorno Bipolar
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TB en adolescentes mayores:TB en adolescentes mayores:
• Curso episódico en almenos el 25% de losCurso episódico en almenos el 25% de los pacientes
• Altas tasas de abuso de substáncias• Altas tasas de abuso de substáncias• Altas tasas de síntomas de ansiedad• A menudo presentación clásica con mania y posibilidad de psicosis
• Puede confundirse con una esquizofrenia
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Subtipos:Subtipos:
• Fenotipo estrecho: Presencia de episodios recurrentes de p pdepresión mayor y manía con la duración exigida en el DSM – IV con uno de los síntomas cardinales: euforia o grandiosidad.g
• Fenotipo intremedio: Pacientes con irritabilidad pero sin euforia y grandiosidad, o con episodios de manía que no cumplen el criterio de duracióncumplen el criterio de duración.
• Fenotipo ancho: El más frecuente, con niveles elevados de irritabilidad, labilidad emocional, dificultades de concentración y de control de los impulsos rabietasconcentración y de control de los impulsos, rabietas intensas, tormentas afectivas y un patrón menos episódico.
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Diagnóstico:Diagnóstico:
• Existen entrevistas semietructuradas como laExisten entrevistas semietructuradas como la Washington University in St. Louis Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia, con secciones específicas y Buena validez para el diagnóstico diferencial entre Trastorno Bipolar y TDAHTDAH.
• Otras escalas pueden emplearse para valorar la gra edad de los síntomas (CBCL Yo ng Maniagravedad de los síntomas (CBCL, Young Mania Rating Scale, etc…)
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Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):Diagnóstico diferencial i comorbilidad(1):
• El diagnóstico diferencial debe excluir cualquier condición médicaTDAH• TDAH:
• Existe un solapamiento sintomático entre el TDAH y los síntomas de manía (agitación psicomotora, disminución de la necesidad de sueño o conductas sexuales inapropiadas).L iñ í d d di f i dié d• Los niños con manía presentan mayor grado de disforia, pudiéndose mostrar eufóricos o con niveles muy elevados de irritabilidad.
• Los niños con TDAH pueden presentar alteraciones emocionales, éstas suelen ser de tipo depresivo relacionadas con mecanismos autopunitivos y de baja autoestima con cierto grado de cronicidad o estabilidadautoestima, con cierto grado de cronicidad o estabilidad.
• Los síntomas psicóticos son comunes en prepúberes con trastorno bipolar, pero son raros en individuos con TDAH.
• Las alteraciones del sueño y el exceso de activación que pueden presentarse en el TDAH son de carácter crónico mientras que en los cuadros maníacos suelenel TDAH son de carácter crónico, mientras que en los cuadros maníacos suelen hacerlo en el debut del episodio maníaco.
• El TDAH se manifiesta desde la primera infancia, mientras que es raro que un episodio maníaco tenga lugar antes de los 7 años de edad.
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Diagnóstico diferencial (2)Diagnóstico diferencial (2)
• Trastorno de conducta, frecuentemente comórbido al TB.
• Los sujetos que presenten un trastorno de conducta puro no presentaran presión del hablaconducta puro no presentaran presión del habla, ni fuga de ideas ni tampoco alucinaciones o delirios de grandeza. Además, el curso del trastorno de conducta suele ser más crónico y contrastorno de conducta suele ser más crónico y con un inició más insidioso.
• Esquizofrenia: Las fases iniciales de los trastornos psicóticos guardan mucho parecido con el TB, especialmente en individuos prepuberales.
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Curso clínico según edad de inico del i lTrastorno Bipolar
Prepuberes y Adolescentes adolescentes jóvenes mayores y adultos
Episodio inicial Episodio depresivo Manía
Tipo de episodio Cicalación rápida, mixto
Discreto con inicios súbitos y finales clarosmixto súbitos y finales claros
Duración Ciclación contínua y crónica
Semanascrónica
Funcionamiento interepisódico
No episódico Mejor funcionamieno
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Diagnóstico diferencial/condiciones ó bid l i lcomórbidas en el Trastorno Bipolar
Infancia Adolescenc AdultoInfancia Adolescenc AdultoT. Lenguaj. X
TDAH X XTDAH X XT. Oposic. X X
T Conduct X XT. Conduct. X XAbuso Sex. X XE i f X XEsquizof. X X
Abuso Sub. X X
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Pers. Antis. X
Treatment Guidelines for Children and d l i h i l i dAdol with Bipolar Disorder
• Abordaje similar a población adulta.Abordaje similar a población adulta.• Respecto a la familia:1 ) La información que pueden proporcionar1.) La información que pueden proporcionar es fundamental en el diagnóstico2 ) Necesidad de hacer screening en familias2.) Necesidad de hacer screening en familias con trastornos del humor3 ) Necesidad de psicoeducar a la familia3.) Necesidad de psicoeducar a la familia
Kowatch et al jl. AACAP, 44:3Mar. 2005
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TratamientoTratamiento
• Lineas básicas similares a las de los adultosLineas básicas similares a las de los adultos
f á d l d ó• Eficácia de la medicación
• El tratamiento con diversos fármacos a menudo es necesario para la remisión pcompleta.
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– Verificar el uso de antidepresivos oVerificar el uso de antidepresivos o estimulantes i discontinuar en caso afirmativo
– Posibles resitencias a la monoterapia con estabilizantes del humor
– El seguimiento a largo plazo es necesariosegu e to a a go p a o es ecesa o
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Estabilizadores del humor:Estabilizadores del humor:
• Litio:Litio:– Probado y testadoFranja terapéutica estrecha– Franja terapéutica estrecha
– 30‐50% no cumplimientoI i i ió 7 10 dí– Inicio acción 7‐10 días
– 18 días para respuestaRi d i id i d– Riesgo de suicido asociado
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Efectos secundarios comunes del litio:Efectos secundarios comunes del litio:
• NauseaNausea• Diarrea
l• Poliuria• Temblores• Aumento de peso• Perjuicio cognitivoPerjuicio cognitivo
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Importante:Importante:
• ToxicidadToxicidad
l d d d b d f ó• Letalidad en caso de sobredosificación
• Puede inducir malformaciones cardiovasculares fetales
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Valproato:Valproato:
• Amplia variedad de respuesta en losAmplia variedad de respuesta en los estudios.
• Necesidad de añadir otros fármacos• Necesidad de añadir otros fármacos.• Estudios abiertos que comparan
ó lasociaciones con antipsicóticos o litio.
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Carbamacepina:Carbamacepina:
• Tratamiento de segunda línea en adultosTratamiento de segunda línea en adultos• Escasos estudios en población infantil
l d bl bl ó• Resultados variables en población adolescente
• Resultados previos con oxcarbamacepina sugieren respuesta positiva
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LamotriginaLamotrigina
• Acción antidepresiva y estabilizadora delAcción antidepresiva y estabilizadora del humor.
• Alternativa en pacientes con depresión• Alternativa en pacientes con depresión bipolar que no toleran ISRS.I l d ó d• Inicio tratamiento lento por inducción de reacciones cutáneas.
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• TopiramatoTopiramato– Estudios abiertos sugieren acción como antimaníaco y estabilizador del humorantimaníaco y estabilizador del humor.
– Buena tolerancia– Resultados negativos en adultos con manía– Resultados negativos en adultos con manía.
• Gabapentina:d d• No recomendado.
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Antipsicóticos atípicos:Antipsicóticos atípicos:
• Risperidona Olanzapina QuetiapinaRisperidona, Olanzapina, Quetiapina, Ziprasidona, Aripiprazol
• A menudo son necesarios
• Posibilidad de síndrome metabólico: Sedación, aumento de peso.
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• Clozapina:Clozapina:– Antimaníaco y estabilizador del humor.No existen estudios controlados– No existen estudios controlados.
– Algunos casos publicados indican eficacia en niños con enfermedad bipolar refractarianiños con enfermedad bipolar refractaria.
– Riesgo de agranulocitosis grave (hemogramas semanales primeras 18 semanas y luegosemanales primeras 18 semanas y luego mensuales)
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• Olanzapina:Olanzapina:– Perfil de afinidad a receptores similar a clozapinaclozapina.
– Resultados preliminares en estudios abiertos sugieren eficacia en el tratamiento de la maníasugieren eficacia en el tratamiento de la manía aguda en adolescentes.
– Provoca sedación y aumento de pesoy p– Presentación via IM de acción immediata (tto ucias)
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)
• Risperidona:Risperidona:– Eficacia en manía aguda y ciclación rápida en adultos asociado a estabilizadores del humor.
– Efectividad en niños en combinación con litio, valproato o topiramato.
– Posible eficacia en manía aguda• Quetiapina:
– Buen perfil de efectos secundarios.– Escasas referencias de efectividad.
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Resumen:Resumen:
• Uso potencial de olanzapina risperidona yUso potencial de olanzapina, risperidona y quetiapina en niños y adolescentes con manía con buena toleranciamanía con buena tolerancia.
• Clozapina: efectiva pero uso limitado.E d d l• Escasos datos con ziprasidona y aripiprazol
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Caso clínico:Caso clínico:
• DATOS DE FILIACIÓN• Óscar tiene 14 años cuando acude por primera vez a nuestra consulta de paidopsiquiatría, siguiendo una recomendación hecha por parte de la tutora. Óscar vienerecomendación hecha por parte de la tutora. Óscar viene acompañado de sus abuelos maternos. En el momento de la consulta, está en el primer curso de ESO.
• Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años• Los padres de Óscar se separaron cuando hace cinco años y, a pesar de que la madre ostenta la guarda y custodia, Óscar vive actualmente con su padre. El d b j j di i l• El padre trabaja como jardinero por cuenta propia y la madre se dedica a la venta ambulante.
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• MOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTAMOTIVO PRINCIPAL DE CONSULTA• Se trata de un adolescente que tiene escaso control sobre sus impulsos lo que le lleva acontrol sobre sus impulsos, lo que le lleva a frecuentes peleas con sus compañeros de clase La tutora de Óscar ha recomendadoclase. La tutora de Óscar ha recomendado que sea atendido en nuestra consulta, ya que la situación personal del muchacho leque la situación personal del muchacho le preocupa.
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• ANTECEDENTES PERSONALES.• Según refiere los abuelos (que, de hecho, son quienes más han cuidado de Óscar), no existen antecedentes importantes obstétrico‐perinatales.
• Lactancia artificial. El desarrollo psicomotor fue normal, aunque los abuelos no recuerdan detalles ni está registrado en la Cartilla de Salud.Ó• Óscar habría empezado a acudir a la guardería municipal al cumplir un año de vida, ya que su madre se dedicaba a la venta ambulante y no podía hacerse cargo del niño. A ó l l ió di i d l d• Aceptó mal la separación y divorcio de los padres, apareciendo una importante inflexión en el rendimiento académico. Por ello, repitió el tercer curso de primaria.
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• La adaptación escolar ha sido normal. • El rendimiento durante este curso es muy deficiente, por lo que ya esta previsto que repita curso, cambiando de centro, y matriculándose en el Instituto de Enseñanza Secundaria.
• No refieren enfermedades importantes. • Óscar ha sido siempre un niño muy movido, poco atento al riesgo, por lo que ha sufrido contusiones diversas, y ha precisado puntos de sutura en varias ocasiones. Pero, en lo biológico, ha sido un niño fuerte, sano y resistente.
• Aunque al abuelo paterno le preocupa la conducta de Ó h l d i ú f i l dÓscar, nunca se ha consultado con ningún profesional de salud mental.
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• ANTECEDENTES FAMILIARESN h t d t t ló i i ifi ti t d l d A b• No hay antecedentes patológicos significativos por parte de la madre. Ambos abuelos maternos viven y están sanos. A partir del divorcio con el padre de nuestro paciente, ha constituido una nueva pareja, con quien existe, según parece, una buena relación. El actual compañero sentimental de la madre se dedica también a la venta ambulante No quiere asumir un rol de “padrededica también a la venta ambulante. No quiere asumir un rol de padre sustituto” y entiende que Óscar se interpone en la relación que mantiene con la madre.
• El padre de Óscar presenta, según parece, un cuadro psicopatológico complejo, derivado del consumo de drogas. No se ha podido tener ninguna entrevista con g p gél, por lo que todo lo que sabemos es a través del propio muchacho, de su madre, o de sus abuelos maternos. De las informaciones recopiladas, se desprende que el padre de Óscar es consumidor de cannabis, alcohol y cocaína. Posiblemente también consuma heroína. A pesar de no haber podido entrevistarnos con él intuimos una patología dual complejaentrevistarnos con él, intuimos una patología dual compleja.
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• A partir del divorcio con la madre del paciente, el padre estableció una relación estable con una nueva pareja de la cual nació una niña que al comienzo de laestable con una nueva pareja, de la cual nació una niña que, al comienzo de la elaboración de esta historia, tiene tres años. La relación con la nueva pareja es mala, estando en trámites de separación.
• El abuelo paterno de Óscar falleció hace veinte años debido a autolisis, mientras que la abuela vive en el extranjero y no mantiene ningún tipo demientras que la abuela vive en el extranjero, y no mantiene ningún tipo de relación con Óscar.
• No existe apenas relación entre los padres de Óscar; y la escasa comunicación siempre va cargada de tensiones y reproches.
• En las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta elEn las sucesivas entrevistas y seguimiento que hemos hecho a Óscar hasta el día de la fecha, nos ha llamado la atención el gran nivel cultural que tiene el abuelo materno: frecuentemente se interesa por libros, e intenta ayudar, en todo lo que puede, a su nieto. Se lamenta a menudo la mala suerte que ha tenido su hija, al no encontrar la pareja que “la hubiera hecho feliz”. La define
l l l bcomo una mujer impulsiva, aventurera, poco realista, y muy experimental. Sabe que esta manera de ser puede repercutir en Óscar e intenta compensarlo mientras pueda. El abuelo es muy consciente de que Óscar no podrá tener al padre como referente masculino, y se esfuerza en hacer más de lo que puede.
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• EXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICAEXPLORACIÓN FÍSICA Y NEUROLÓGICA• Sin datos de interés patológico. El fenotipo es normal, con aspecto casi prepuberal. Óscar se , p p pencuentra en una fase II del desarrollo puberal. La exploración neurológica no pone de manifiesto ninguna alteración.
• No se han practicado exámenes complementarios, ya que no existe justificación para los mismos.
2007-2009
• Óscar se muestra como un chico amable, con muchas ganas de explicar su vida y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar susu vida, y vive la consulta como una nueva ocasión para explicar su historia personal. Se establece muy pronto una excelente empatía, y el contacto es fácil.
• Habla y se expresa con corrección, demostrando un buen nivel l l Ó d h d l óintelectual. Óscar desea ser escuchado y que se le preste atención, que
se le trate como un adulto.• A Óscar le preocupa su carácter impulsivo. Reconoce que le es difícil
controlar sus impulsos, aunque justifica sus conductas agresivas y p , q j g yviolentas.
• Reconoce que, a menudo, se pelea con sus compañeros de la escuela y también con los del barrio donde él vive. En alguna de estas peleas, Óscar ha sacado alguna navaja u algún machete En una ocasiónÓscar ha sacado alguna navaja u algún machete. En una ocasión, empleó una “pistola de perdigones” al sentirse intimidado. Buscar ser el protagonista del grupo, sin éxito.
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• Se siente solo. Solamente tiene un amigo. En alguna ocasión, con este amigo se apostan cerca de una carretera comarcal e intentan “haceramigo, se apostan cerca de una carretera comarcal e intentan hacer puntería” con piedras a los coches que pasan.
• Refiere que su madre le recomendó que se fuera a vivir con su padre. Él se siente poco estimado en casa de la madre desde que ésta tiene
Ó l ó d l l d d lnueva pareja. Óscar vive muy mal, con sensación de celos y rivalidad, la nueva relación de su madre. Cuando las peleas y las agresiones verbales (y no tan verbales) fueron en aumento, la madre dispuso que se fuera a casa de su padre.
• La relación con el padre tampoco es buena. Pasa pocas horas en casa, se muestra autoritario, y le manda fuera cuando se reúne con sus amigos “para consumir”.
• Óscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actualÓscar ha sido testigo de numerosas peleas de su padre con su actual pareja, y él cuida de que apartar a la hermanastra, por la que siente un gran cariño. En algunas de estas peleas ha tenido que intervenir la policía.
2007-2009
• Óscar es conocedor del consumo de tóxicos que hace su padre y que los mezcla con antidepresivos Desconoce si el padre ha sido atendido pormezcla con antidepresivos. Desconoce si el padre ha sido atendido por un psiquiatra.
• Óscar nos manifiesta que se siente solo y deprimido. Sabe que no puede confiar en casi nadie. Duerme mal, sin descansar. A menudo, está
l d l d l lltriste. Se suele sentir cansado por la tarde. Pero si su amigo le llama para ir a dar una vuelta, va con él. Y se lo pasa bien.
• Ha tenido ideas de autolisis, pero reconoce que no lo haría. Sabe que su padre ha hecho alguna tentativa de autolisis y tiene conocimiento de p g yque ésta fue la causa de muerte del abuelo paterno.
• Tiene una gran pasión por las armas. Colecciona cuchillos, machetes y “katanas” de distintos tamaños. Afirma que no los piensa utilizar.
• Óscar siente un gran cariño hacia los animales Cuida una gata• Óscar siente un gran cariño hacia los animales. Cuida una gata.
2007-2009
• Los sucesos que he vivido han hecho que me cierre en mis mismo y que piense negativamente en todopiense negativamente en todo.
• Soy un inútil.• Nadie me ha valorado nunca.• No tengo amigosNo tengo amigos.• Quiero que mis padres y mis abuelos me dejen en paz.• Mis padres nunca me transmitieron ningún mensaje positivo.• Mis errores han sido no haber estudiado cuando he tenido oportunidad p
de ello, no obedecer, y gastarme todo el dinero en caprichos.• No me gusta mi aspecto, soy pesimista, no soy capaz de defenderme, no
tengo paciencia cuando me critican,...• ¿Valores? Soy atrevido decidido y tengo fuerza de voluntad• ¿Valores? Soy atrevido, decidido y tengo fuerza de voluntad.
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• Cuestionario de Impulsividad de Barrat. • Óscar puntúa muy alto en impulsividad total (82), siendo elevada especialmente la impulsividad motora (34).
• Cuestionario de ansiedad para niños (STAIC).p ( )• Óscar presenta un percentil elevado (99) por lo que se refiera a la ansiedad como rasgo de personalidad. La ansiedad como situación actual presenta un percentil más moderado (65).
• Cuestionario de depresión de Beck.• La puntuación es elevada (21). Destaca la tristeza, p ( ) ,desesperanza, sentimientos de fracaso y decepción, ideas de autolisis, autoimagen negativa, astenia y pérdida del apetito.
2007-2009
• Estudio de personalidad:MACI (Inventario Clínico paraEstudio de personalidad:MACI (Inventario Clínico para Adolescentes de Millon) y MMPIA (Inventario Multifásico de Personalidad de Minnesota para Adolescentes).
• Perfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividadPerfil de base rebelde, con marcada tendencia a la impulsividad• Dificultades en la definición de la propia identidad• Niveles elevados de conflictos escolares, sociales y familiares• Afecto depresivoAfecto depresivo• Niveles elevados de ansiedad y preocupaciones somáticas
2007-2009
• HISTORIA EVOLUTIVAó• Se planteó, de entrada, hacer un seguimiento semanal que, desde las
técnicas de la psicoterapia cognitivo conductual, enfocamos más bien como “sesiones de apoyo emocional”. La experiencia nos ha demostrado que los adolescentes suelen aceptar mejor esta
lnomenclatura.• En las primeras sesiones nos propusimos trabajar básicamente el tema
de la autoestima. • A partir de los esquemas de la resiliencia abordamos cuales eran susA partir de los esquemas de la resiliencia, abordamos cuales eran sus
redes de contacto, sus aficiones, sus apoyos, sus creencias, sus bases afectivas.
• Muy pronto empeoraron los conflictos entre el padre y su pareja actual. Ya que ellos vivían en casa de ella se plantearon la necesidad de buscarYa que ellos vivían en casa de ella, se plantearon la necesidad de buscar otra vivienda. Finalmente se instalan, temporalmente, en la casa de un amigo del padre.
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• Empieza el nuevo curso, repitiendo el primero de p p pSecundaria en el Instituto público.
• Desde el inicio del curso, Óscar se ve implicado en peleas múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.múltiples, recibe avisos, y es expulsado temporalmente.
• A finales de septiembre consigo una entrevistarme con la madre y su actual compañero. Han pasado más de dos meses desde la primera visita Admiten que para ellosmeses desde la primera visita. Admiten que, para ellos, Óscar es una auténtica carga y que no pueden con él. Aceptan que viva con el padre. Los contactos son esporádicos En principio no creen viable a posibilidad deesporádicos. En principio, no creen viable a posibilidad de que vuelva a vivir con ellos.
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• Óscar y su padre, se instalan en una casa que pertenece a la b l l d d Ó habuela paterna. El padre de Óscar convive ahora con una nueva compañera, seropositiva, madre de una muchacha adolescente que también es seropositiva.A ti d t t Ó d i l• A partir de este momento, Óscar adquiere un papel protector del padre. Entiende los riesgos que le rodean (drogas, VIH) y se decide a actuar como guardián y vigilantevigilante.
• La convivencia con la madre es difícil. Óscar no acepta al compañero de ésta, del cual se siente celoso, y al que atribuye la causa de sus malesatribuye la causa de sus males.
• Por lo que se refiere al colegio, es expulsado del transporte escolar.
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• Hacia el final del primer trimestre académico, Óscar refiere que ha salido “de marcha” con su padre y un grupo toda una noche acabandosalido de marcha”, con su padre y un grupo, toda una noche, acabando a las seis de la madrugada. Refiere que ha tomado algo de alcohol y que, al llegar a casa, su padre y sus “colegas” se han “metido coca”.
• Admite que su vida es completamente desordenada.• Con otros chavales, han destrozado los cristales de una excavadora, y
teme que hay una denuncia ante la policía. Evidentemente, se le acusa a él.
• Ya al final del primer trimestre académico se plantea la intervenciónYa al final del primer trimestre académico, se plantea la intervención Servicios Sociales, pues la situación de riesgo de Óscar ha ido en aumento y pienso que sería necesaria una separación de la “familia” y recurrir a un internamiento.
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• En un primer momento, desde servicios sociales seEn un primer momento, desde servicios sociales se plantea un tratamiento de “terapia familia”.
• Mientras se “estudia la situación”, Óscar pasa las , pnavidades solo, aburrido en casa, viendo películas violentas. Teme que su padre se haya contagiado del VIH.
• Finalmente, desde Servicios Sociales se considera Óoportuno el ingreso de Óscar en un Centro.
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• El suicidio del padre• La víspera del ingreso de Óscar en el centro, el padre de Óscar se suicida por ahorcamiento. Óscar lo encuentra al llegar a casa desde el colegio. Pide hablar con el terapeuta.
Ó• La entrevista fue muy dura. Óscar llorando todo el rato. Conseguimos la suspensión de ingreso en el Centro, y propusimos que viviera con la madre y su compañero.
• Al cabo de diez días mantuve una nueva entrevista con Óscar. Acudió a consulta vestido con la ropa de su padre, y manifestó una gran tensión emocional, con insomnio, pesadillas y apercibimiento de “presencias” extrañaspesadillas, y apercibimiento de presencias extrañas.
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• El último año.ó í• La elaboración del duelo fue muy dura, ya que se sentía fracasado en la
misión que se había autoimpuesto de velar y cuidar de su padre.• La evolución ha sido turbulenta, con sus más y sus menos. • Sigue sin controlar los impulsos hubo un episodio de coma etílico (trasSigue sin controlar los impulsos, hubo un episodio de coma etílico (tras
la ingesta de una botella entera de coñac, que él vive como un desafío), y experimenta con el cannabis.
• Poco a poco, Óscar va apareciendo más maduro, más reflexivo, pero manteniendo los brotes de impulsividad Los conflictos con la madremanteniendo los brotes de impulsividad. Los conflictos con la madre han persistido, protagonizando una fuga del hogar con un amigo del padre.
• El tema del padre ausente es recurrente, y Óscar expresa que su padre í i l id i l Ó j ifino merecía ni la vida ni la muerte que tuvo. Óscar justifica sus
reacciones agresivas y violentas como manera de vengarse de la sociedad por el mal que hicieron a su padre.
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• Óscar sigue con sus explosiones de ira, con sus ansias de venganza, con sus ideas agresivas y bordeando siempre el riesgo Pero poco a pocosus ideas agresivas, y bordeando siempre el riesgo. Pero, poco a poco, ha do adquiriendo la capacidad de reflexionar y argumentar. Asimismo, tiene muy clara su propensión a las circunstancias de riesgo, y, dentro de lo posible, procura evitarlas.
d l l ll• En estos momentos, a punto de cumplir los 16 años, lleva encima una historia de fracaso escolar y de fracaso personal. La reflexión le lleva a pensar en la necesidad de controlarse y, de hecho, lo va consiguiendo.
• Como objetivo se ha propuesto acudir a un Programa de Transición el j p p gTrabajo en Jardinería (profesión de su padre) a partir del próximo curso.
• El abuelo materno sigue siendo el puntal fuerte de su entorno familiar.
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Impresión diagnóstica?Impresión diagnóstica?
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