bienestar fetal

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Evaluación durante el parto

Bienestar fetal

www.themegallery.com

Contenido

Perfil Biofísico

Velocimetría Doppler prenatal

Monitoreo Electrónico anteparto estresante y no estresante

Control Bioquímico- Equilibrio Ácido Base

Revisión basada en evidencias

Amnioscopía

INTRODUCCIÓN

Evaluar crecimiento y vitalidad

Muerte fetoneonatal, vía del parto

Marcha bien o con problema, parto antes de lo previsto

Resultados de examenes fetales no predicen un desenlace especifico


Company LogoRicardo Shwarcz, Silvestre Sala, Carlos Duvergues. Obstetricia 5ª edMadrid: El Ateneo 2009

INTRODUCCIÓN

Exámenes dependen etapa embarazo, factores de

• Presión alta

• Disminución mov. Fetales

• Exceso o escasez Liquido amniótico

• Crecimiento fetal

• Muerte fetal previa

• Embarazo multiple

Trastornos relacionados embarazo:

• Problema o después 32 semanas embarazo

Cuando hacer examen?


Company LogoRicardo Shwarcz, Silvestre Sala, Carlos Duvergues. Obstetricia 5ª edMadrid: El Ateneo 2009

ANMIOSCOPIA

Observación características del LA visualizado a través de las membranas ovulares

Amnioscopio introducido a través del cuello del útero.

Ricardo Shwarcz, Silvestre Sala, Carlos Duvergues. Obstetricia 5ª ed Madrid: El

Ateneo 2009

CARACTERÍSTICAS DE LA TÉCNICA

Simplicidad y bajo costo.

No requiere internación.

El control amnioscópico

se inicia desde la

semana 35

El resultado se califica

como

Positivo si el LA se halla

teñido (meconio o sangre) o está casi ausente.


Ateneo 2009

Esta indicado en:

Emberazo prolongados

Enfermedad Hipertensiva

Insuficiencia placentaria

De acuerdo a la consistencia del liquido

Liquido claro y

Lechoso

Normal

Liquido verdoso

O amarillento

Sufrimiento

Fetal

Muller E, Aragon Sanchez M, Rodriguez L. Texto de Obstetricia y Perinatología

Primera Edición. Colombia Pharmacia & Upjhonn 2001

Determina en el momento en el que el

pulmón esta maduro para respirar en la vida

neonatal

Evaluación citológica del liquido amniótico


MADURACIÓN DEL LÍQUIDO AMNIÓTICO




• Es un indicativo de madurez fetal.

• Lecitina: fosfolípido encargado de la producción de

surfactante pulmonar.

• Esfingomielina: indica el grado de maduración del

surfactante.

• La relación lecitina/esfingomielina debe ser de 2:1 a partir de

la semana 35 aprox.



Índice lecitina/esfingomielina:

MONITOREO FETAL NO ESTRESANTE

Registro de la frecuencia cardíaca

fetal asociada a contracciones, sea

durante el trabajo de parto, espontáneo o

inducido.

CONSIDERACIONES:

•Posición semisentada o decúbito lateral.

•Se debe interrogar sobre el tiempo de ayuno.

•Controlar la TA, pulso y la T°antes, durante y después de las pruebas.


Ricardo Shwarcz, Silvestre Sala, Carlos Duvergues. Obstetricia 5ª ed Madrid: El Ateneo

2009

RIESGOS Y BENEFICIOS DE LA CARDIOTOCOGRAFÍA

Beneficios

Detección temprana del riesgo de pérdida de bienestar fetal

Control estrecho de pacientes con embarazo de alto riesgo.

Riesgos

Falsos positivos

Errores de interpretación

Interpretation of the Electronic Fetal Heart Rate During Labor. A. Sweha, T.W. Hacker, J. Nuovo.The American Family Physician. May, 1999.

Línea de base

Variabilidad

Aceleraciones transitorias

Desaceleraciones

Contracciones Uterinas

Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general managementprinciples. ACOG Practice Bulletin No. 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol 2009:114:192–202. (Level III)

VARIABLES ESTUDIADAS

DEFINICIONES:www.themegallery.com


- Frecuencia Cardiaca fetal que mas se repite en el monitoreo

-La línea de base debe ser mínimo de 2 min en un período de tiempo de 10 min

-Normal: FCF basal: 110-160 latidos por min

-Taquicardia: FCF basal mayor de 160 latidos por min

- Bradicardia: FCF basal es inferior a 110 latidos por min

Cambios en la línea de la

base


Variabilidad de la línea de base

Fluctuación de la frecuencia basal que son irregulares en amplitud y frecuencia

La variabilidad se mide desde el pico hasta la base como la amplitud en pulsaciones por minuto

Ausencia: amplitud de rango indetectable o poco medible

Mínima : 5 latidos/min

Moderada: Entre 6-25 latidos/min

Marcada: Superior a 25 latidos/min



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Aumento súbito de la FCF

A las 32 semanas y más: una aceleración de 15 latidos por minuto o más, por encima de la línea de base con una duración de 15 segundos o más

Antes de las 32 semanas: una aceleración de 10 latidos por minuto o más por encima de la línea de base con una duración de 10 segundos o más

Aceleración prolongada: más de 2 minutos de duración, pero menos de 10 min

Reactivo: Presencia de 2 o más aceleraciones en relación o no a los Mov. Fetales en 20 min.

No reactivo: Ausencia aceleraciones


Aceleración



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DESACELERACIONES

Presencia de desaceleraciones

Descensos de la FCF de 15 a25 latidos durante 15 seg omás en relación a la FCFbasal.

Se asocian a movimientosfetales o a contracciones


Desaceleración temprana

Es una disminución gradual , simétrica y casi enespejo con una contracción uterinaLa disminución de la FCF se calcula desde elcomienzo hasta la parte más baja de ladesaceleración y el nadir de la desaceleracióncoincide con el pico mayor de la contracción


CAUSA: Compresión cefálica

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Desaceleración tardía

La desaceleración se retrasa en el tiempo, el nadirde la desaceleración ocurre después del pico de lacontracción

Intrapartum fetal heart rate monitoring: nomenclature, interpretation, and general management principles. ACOG Practice Bulletin No. 106. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009:114:192–202. (Level III)

CAUSA: Insuficiencia placentaria


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Desaceleración

variable

Es una caída súbita de la FCF, de 15 latidos por min omás, con una duración de 15 segundos o más peromenor de 2 minutosCuando las desaceleraciones son periódicas, sucomienzo, la profundidad y duración comúnmentevarían con las contracciones


CAUSA: Compresión cordón umbilical


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Disminución de la FCF de la línea de base de 15 latidos por minuto o más, con una duración de 2 minutos o más pero menos de 10 minutos Si dura más de 10 minutos, es un cambio de línea de base



Una onda sinusoidal se visualiza como un patrón ondulado de la FCF, con una frecuencia de 3-5 ciclos por minuto, que persiste por 20 minutos o más


A Review of the 2008 NICHD Research PlanningWorkshop: Recommendations for Fetal HeartRate, Terminology and Interpretation

Los patrones de la FCF, proporcionan información sobre el estado acido-base del feto

Categoría I: Trazado normal

Categoría II: Trazado no bien definido de FCF o Indeterminado

Categoría III: Trazado anormal, se asocia con alteración ácido-base fetal de cualquier grado

INTERPRETACIÓN MEFI


CATEGORIA I: TRAZADO NORMAL

LB : 110-160 lpm

VARIABILIDAD : 6- 25 lpm

DIP II o III : (-)

DIP I : (+ ó -)

ACELERACIONES: (+ ó -)


CATEGORIA III: TRAZADO ANORMAL

Variabilidad ausente y cualquiera de las siguientes características:

DIP II recurrentes

DIP III recurrentes

Bradicardia

Patrón sinusoidal


CATEGORIA II: TRAZADO INDETERMINADO

Incluye trazados de FCF que no pueden ser categorizadas

como I o III:

1- Bradicardia con variabilidad conservada

2- Taquicardia:

Con variabilidad mínima

Con ausencia de variabilidad sin desaceleraciones

Con Variabilidad marcada

3- Aceleraciones


CATEGORIA II

Ausencia de aceleraciones inducidas después de

estimulación del feto

Desaceleraciones variables recurrentes

acompañadas de variabilidad mínima o moderada

Desaceleración prolongada de más de 2 minutos,

pero menos de 10 minutos

Desaceleraciones tardías recurrentes con moderada

variabilidad

Desaceleraciones variables con otras características

como retorno lento a la línea de base


Disminución de movimientos fetales.

Perdida de liquido

RPM sin trabajo de parto.

Preeclampsia

INDICACIONES



Medicamento Comentarios

Narcóticos Descenso en la variabilidad y frecuencia de las aceleraciones.

Butorpanol Incrementa ligeramente la frecuencia cardiaca

Cocaína Efecto depresor.

Corticoides Disminuye la variabilidad de la frecuencia cardiaca fetal

Sulfato de magnesio

Descenso insignificante de la FCFInhibe el aumento de las aceleraciones en edad gestacional avanzada.

Terbutalina Incrementa la FCF, taquicardia

Zidovudina No tiene efectos en la FCF


Monitoreo fetal

estresante

Comprende 2 pruebas:

La prueba de estrés durante la contracción (PEC) o la de exposición con oxitocina (PO).

Prueba de estimulación sónica

Buscan identificar las deficiencia útero placentarias mediante la demostración de la desaceleraciones en los fetos expuestos al estrés de la contracciones uterinas espontánea (PEC) o inducidas (PO)


Ateneo 2009

Calificación de la

prueba de Pose

Deben ocurrir 3 contracciones espontáneas de 40 segundos o mas en 10 minutos

Prueba negativa: Buen estado fetal

Ausencia de DIPS II o <3 en 10 contracciones consecutivas

1 o 2 DIPS II prolongar la prueba

Prueba positiva: Compromiso fetal

3 o mas DIPS II en 10 contracciones

Alta probabilidad de muerte fetal


Ateneo 2009

MOVIMIENTOS FETALES

8 semana

20-30

semanas

Aprox.

36 sem

1F

2F

3F

4F

F.Gary Cunningham MD; Kenneth J. Leveno MD; StevenL.Bloom MD OBSTERICIA DE WILLIAMS. Editorial Mc Graw-Hill/Internoamericana 2006 USA

Estados conductualesDel producto

http://www.clubmadres.com/wp-content/uploads/2009/05/semana-13a.gif

http://www.google.co.ve/imgres?imgurl=http://3.bp.blogspot.com/_vYb0vGs0c_M/SJz2Yj_-7rI/AAAAAAAAADQ/ypWpDyy_6BM/s320/feto.jpg&imgrefurl=http://eldaseindelgato.blogspot.com/2008_08_01_archive.html&usg=__9l3xjGK3uLkhviJnq2Y-_kGapmk=&h=300&w=299&sz=16&hl=es&start=3&um=1&itbs=1&tbnid=rP7pmbILgYx34M:&tbnh=116&tbnw=116&prev=/images?q=FETO+DORMIDO&um=1&hl=es&sa=N&tbs=isch:1

Aplicación clínica de

los movimientos fetales

Ecografía en tiempo real

Percepciones subjetivas maternas

¡¡¡Se

movió

!!!!

• normal:• 10 movimientos durante no mas 2 hrs.

• cuenta diaria durante 1 hora de 10 movimientos;

si se perciben menos, se continua la cuenta durante una

hora mas

• contar 2 o 3 veces al dia los movimientos durante

30 minutos

F.Gary Cunningham MD; Kenneth J. Leveno MD; StevenL.Bloom MD; OBSTERICIA DE WILLIAMS. Editorial Mc Graw-Hill/Internoamericana 2006 USA

http://www.google.co.ve/imgres?imgurl=http://www.medicinasnaturistas.com/images/embarazada.jpg&imgrefurl=http://www.medicinasnaturistas.com/help/embarazo/guia_embarazou.php&usg=__XfmunG542XRc_YxieeaO9PTyKIs=&h=341&w=300&sz=14&hl=es&start=7&um=1&itbs=1&tbnid=QEW-pVxXuFMb5M:&tbnh=120&tbnw=106&prev=/images?q=mujer+embarazada&um=1&hl=es&tbs=isch:1

http://www.cosasdesalud.es/images/Ventajas_de_la_ecograf%C3%ADa.jpg

Movimientos

respiratorios fetales

El feto tiene un movimientoparadójico de la pared torácica :ya que durante la inspiración lapared torácica se colapsa enforma paradójica y el abdomenprotruye.

Los movimientos no soncontinuos

Se han identificado 2 tipos demovimientos respiratorios: losjadeos (o suspiros) y las salvas.

F.Gary Cunningham MD; Kenneth J. Leveno MD; StevenL.Bloom MD OBSTERICIA DE WILLIAMS. Editorial Mc Graw-Hill/Internoamericana 2006 USA

Tono fetal

Hay un episodio de extensión activa, con

recuperación de la flexión.

La apertura y cierre de la mano se

considera tono normal.

F.Gary Cunningham MD; Kenneth J. Leveno MD; StevenL.Bloom MD. OBSTERICIA DE WILLIAMS. Editorial Mc Graw-Hill/Internoamericana 2006 USA

http://3.bp.blogspot.com/_MfiuP69AXmY/SwV9edvyUQI/AAAAAAAABss/E72m82ODzOk/s400/20090529133142-feto.jpg

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Perfil Biofísico

Método utilizado para el control de la salud fetal anteparto

por medio de la ecografía y pruebas con estrés de cinco

variables biofísicas.

PERFIL BIOFÍSICO


Introducida por Manning y col. En 1980.

1. FCF2. Volumen de líquido amniótico3. Tono muscular fetal4. Movimientos respiratorios fetales

ecografia5. Movimientos corporales.

Se realiza luego de las 29 semanas de embarazo

Serrano Berrones MA, Beltran Castillo I, PERFIL BIOFISICO PARA CONNOCER EL BIENESTAR FETAL- Rev Esp Méd Quir2012;17(4):300-307


VARIABLE BIOFISICA NORMAL (2 puntos) ANORMAL (0 puntos)

1.- Movimientos respiratorios fetales

Mínimo un episodio de 30 segundos en 30 minutos

Ausentes o episodios menores de 30 seg. en 30 minutos

2.- Movimientos corporales Mínimo tres movi-mientos cuerpo/extre-midades en 30 minutos

Menos de tres movi-mientos cuerpo/ex-tremidades en 30 minutos

3.- Tono fetal

Mínimo un episodio de extensión activa, con recuperación de la flexión. Abrir y cerrar la mano se considera tono normal.

Ausencia de movi-miento de extensión. Extensión lenta con recuperación parcial de la flexión.

4.- Líquido Amniótico

Mínimo un bolsillo de líquido amniótico, que mida 2 cm. o más en dos planos perpen-diculares.

Líquido amniótico ausente, o bolsillo inferior a 2 cm. en dos planos perpen-diculares.

5.- Frecuencia cardíaca fetal basal

De tipo reactivo De tipo no reactivo.

Puntuación



Interpretación


INDICACIONES

Embarazos de alto riesgo

Prueba sin contracción No Reactiva

Parto Vaginal

Disminución movimientos

fetales

Indicaciones

Serrano Berrones MA, Beltran Castillo I, PERFIL BIOFISICO PARA CONOCER EL BIENESTAR FETAL- Rev Esp MédQuir 2012;17(4):300-307

Vallejo Gallo M, Martinez Cuevas M, Blasquez Santiago- CONTROL DEL BIENESTAR FETAL ANTEPARTO. MÉTODOS BIOFÍSICOS Y BIOQUÍMICOS. Rev Esp Obstet Ginec 2007:41:12

1

• Mediante la cordocentesis

• Sangre del cuero cabelludofetal pormicrotomía

2

Indicado en la restricción del

crecimientointrauterino

3

Nos permite el

estudio de las

alteraciones de la

sangre durante el

parto.

CONTROL BIOQUÍMICO-EQUILIBRIO ÁCIDO -BASE

MICROTOMA DEL CUERO CABELLUDO

Después de que estén rotas las

membranas

Mediante un amnioscopio

Provocar vasodilatación

capilar(cloruro de etilo)

Incisión en el cuero cabelludo

Practicarse cuando el FCF es anómalo o

de difícil interpretación

(recomendación B )


VALORES

Si el pH es >o= 7.25 no es necesario repetir la microtoma

Si el pH está entre 7.20-7.24 fuera del período expulsivo se debe repetir en 15 minutos. En caso de que persista extraer el feto

Si desciende pH <7.20 se debe proceder a la finalización del parto


pCO2: 40-50

mmHg

pO2: 20-30

mmHg

Base: <10

EAB EN EL CORDÓN UMBILICALAL NACIMIENTO

Establece el Dg de

asfixia fetal

Pinzamiento precoz del

cordón en la arteria

como en la vena

El déficit de bases

cuantifica acidosis

metabólica


INDICACIONES

El American of Obstetricians and Ginecologistsrecomienda:


En casos de riesgo

Patrón Cardiotocografíasospechoso o patológico

Alteraciones de la FCF

1.-Meconio

Test de APGAR bajo

2.-

International Federation of Gynecology and Obstetrics. Guidelines for the use of fetal monitoring. Int J Gynaecol Obstet 2007; 25: 15-

67.


Valores de lactato correlacionados con el pH en la art umbilical:

• Normal< 4,2 mmol/L (pH >o = 7,25)• Pre patológico: 4.2-4,8 mmol/L(pH

7,21-7,24)• Anormal:>4,8 mmol/L (pH <o=7,20)

La acidemia metabólica (pH <7,00) se subdivide según el exceso de base:

• Moderada EB > 8 mmol/L• Grave EB >12 mmol/L


EXCESO DE BASES

MARCADOR DE ASFIXIA


Schwarcz R, Fescina R, Duverges C.Obstetricia- 6° Edición De Buenos Aires-Argentina: El Ateneo 2009 pag.133

Forma de la onda

de velocidad del

flujo

Relaciones entre el

flujo max.

en sístole y diastole

Nos dan información

del flujo

Permite el estudio del flujo de los

vasosplacentarios

y fetales

Evalúa la centralizacióndel flujo comorespuesta a la

hipoxia o hipercapnea

fetal asociadaa patología

materna

Determinación del volumen del flujo

R= S/D IR= S-D/S IP= S-D/Vm


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Schwarcz R, Fescina R, Duverges C.Obstetricia- 6°Edición De Buenos Aires-Argentina: El Ateneo

2009 pag.134

Exploración de los diferentes vasos

Zona inguinal

lat. del útero Vasos

ARTERIA UTERINA

En el embarazo normal

cae

los índices

de flujo sem. 13 Y 20

ARTERIA UMBILICAL

Muertes fetales cuando

está ausente o

reflujo en diástole

IP disminuye

en la gestación



1.-Disminución, ausencia del

componente diastólico= Hipoxia fetal

2.-Hallazgos anómalos (ausencia de

flujo en diástole (E II); flujo diastólico

invertido(E III))

3.- Presencia de muesca o NOTCH en

componente diastolico= HIPOXIA FETAL

Interpretación de Resultados



• Aumento en la pulsatilidad en la art. Umbilical y aorta

• Disminuye en las cerebrales

• Cambios en la IP

• Aumenta IP de la art. uterina

• Muescadiastólica

• Incrementoen la veloc. Media de sangre en todos los vasos

Indicaciones

HT INDUCIDA POR LA

GESTACIÓN

RESTRICCIÓN EN EL CREC.

INTRAUTERINO

ISOINMUNIZACIÓN Rh

• Síndrometransfundido-transfusor

• Embarazogemelares

• Embarazopostérmino

OTRAS



El Ultrasonido Doppler para la evaluación de fetos en

embarazos de alto riesgo.

Alfirevic Z and Neilson JP Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: Systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol

2007, 172:1379

Estudio sistemático, Metaanálisis

Cerca de 7.474 pacientes

fueronincluídas

Reduce la muerte

perinatal en un 38%, con un intervalo de

confianza del 95%

Entre 15-55% 10 de 12 estudios

demostraron la reducción en las

muertes comparados con los

controles

Monitorización electrónica fetal continua (MEFC) vs auscultación fetal intermitente (AI)

En relación a la comparación de la MEFC con la auscultación

intermitente, tres de los 12 estudios incluyeron a 37.000

mujeres con bajo riesgo, fueron realizados en EEUU, Irlanda y

Australia siendo de una calidad entre moderada y buena.

EVIDENCIA CIENTÍFICA

Fernández Llebrez L, Quintana Pantaleón CH, Maiceria Rozas M.C, Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal.Versión completa en el SNS: I+CS N.º 2006/01 Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/parto_normal/completa/apartado10/monitorizacion.html

http://www.guiasalud.es/egpc/parto_normal/completa/apartado10/monitorizacion.html











En las mujeres con partos de bajo riesgo se encontró evidencia de que las mujeres con MEFC tenían más posibilidades de presentar cesáreas por frecuencia cardiaca fetal anormal: RR 2,31 [IC 95% 1,49 a 3,59], parto

vaginal operatorio: RR 1,29 [IC 95% 1,02 a 1,62] y cualquier tipo de parto instrumental (cesárea y parto vaginal instrumentado): RR 1,35 [IC 95% 1,09

a 1,67], comparado con aquellas sometidas a auscultación intermitente.

Fernández Llebrez L, Quintana Pantaleón CH, Maiceria Rozas M.C, Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal.Versión completa en el SNS: I+CS N.º 2006/01 Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/parto_normal/completa/apartado10/monitorizacion.html












COMPARACIÓN ENTRE AUSCULTACIÓN INTERMITENTEY MONITOREO ELECTRÓNICO CONTINUO (MECF)

La tasa de operación cesárea fue más altaen todos los grupos de MECF (O.R. 1.41 I.C.99% 1.23-1.61). Lo mismo ocurrió con lospartos instrumentales (O.R. 1.20 I.C. 99%1.11-1.30).

9 ensayos MEC de la FCF no disminuyó lamortalidad perinatal y se asoció con unaumento significativo en la tasa deoperación cesárea y de partos vaginalesasistidos.

1 ensayo menor numero convulsionesfetales

Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art.No.: CD005122. DOI: 10.1002/14651858.CD005122.pub4.

Método de elección vigilancia de salud fetaldurante un trabajo de parto normal es laauscultación intermitente.

Mayor riesgo, el monitoreo electrónicocontinuo es de elección para el seguimientode las condiciones fetales.

En la mayoría de los partos sin riesgoelevado, el monitoreo electrónico produceun mayor número de intervencionesinnecesarias, sin beneficios para el niño,con el adicional de ser poco favorable parala madre, impidiendo además la libreelección de la posición a adoptar durante elperíodo de dilatación, aumentando,además, innecesariamente los costos de laatención.

Devane D, Lalor JG, Daly S, McGuire W, Smith V. Cardiotocography versus intermittent auscultation of fetal heart on admission to labour ward for assessment of fetal wellbeing. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 2. Art.No.: CD005122. DOI: 10.1002/14651858.CD005122.pub4.


Existe un elevado nivel de evidencia de

que la MEFC reduce el índice de crisis

convulsivas neonatales, pero no tiene

impacto en los índices de parálisis

cerebral.

RECOMENDACIÓN B

Tanto la MEFC como la AI son dos métodos

válidos y recomendables para el control del

bienestar fetal durante el parto.

CONCLUSIÓN Y RECOMENDACION

CONCLUSIÓN

Fernández Llebrez L, Quintana Pantaleón CH, Maiceria Rozas M.C, Guía de Práctica Clínicasobre la Atención al Parto Normal. Versión completa en el SNS: I+CS N.º2006/01 Disponible en:http://www.guiasalud.es/egpc/parto_normal/completa/apartado10/monitorizacion.html












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Gracias por estar

vigilándome.

bienestar fetal

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