BEKEI, M. (compiladora) “Lectura De Lo Psicosomático”

LUGAR EDITORIAL S A 1996 2º EDICION BUENOS AIRES

Los orígenes del objeto transicional y el síntoma psicosomático RENATA GADDINI

El problema de la trasposición del conflicto y la angustia en síntomas somáticos -aquello que

Freud llamó el misterioso salto entre la mente y el cuerpo- fue abordado de diversas maneras durante

los últimos treinta años. Todos los investigadores pioneros en este campo -Cannon, Dunbar y Alexander-

tomaron los procesos intrapsíquicos adultos como material de su investigación. Incluyeron la

especificidad psicológica, la elección de órgano y la mediación. Recientemente, Greene (1958), Engel

(1962), y otros de la escuela de Rochester focalizaron sobre la cualidad de las relaciones de objeto del

niño para entender la formación del síntoma psicosomático. Conceptualizan los síntomas

psicosomáticos como generados sobre la base tanto de la polaridad cercanía-separación como de la

interacción dependencia e independencia de la madre y el niño. Estos investigadores consideran el asma

con sus típicos conflictos de dependencia, el miedo a estar demasiado lejos o demasiado cerca, como un

modelo para el proceso de formación del síntoma psicosomático.

Un modo positivo y uno negativo

En estos últimos años, desde este nuevo punto de vista, volví a considerar otros síntomas

psicosomáticos que se producen a un nivel temprano del desarrollo: rumiación, el cólico de los tres

meses, y el asma. Como marco conceptual propongo usar el desarrollo de un objeto transicional (O.T.) en la

infancia como eL signo de un modo positivo, y el desarrollo del síntoma psicosomático como su negativo. Esta es

una visión compatible con la de Winnicott (1966), quien describió la enfermedad psicosomática como

"el negativo de un positivo: siendo el positivo, la tendencia hacia la integración" y como "la tendencia

heredada de cada individuo a alcanzar una unidad de la psiquis con la totalidad del funcionamiento

físico". Para seguir en las palabras de Winnicott: "Este estadio en el proceso de integración podría ser

llamado el estadio del 'Yo soy' ".

La falla en el desarrollo resulta en una inseguridad de la psiquis en el ubicarse... estar ubicado en el

soma propio y viceversa. La alteración psicosomática implica una falla materna que dejó al infante sin

los elementos esenciales para el desenvolvimiento de los procesos de maduración.

Es fundamental para nuestro trabajo clínico comprender el concepto de área transicional de Winnicott

como un espacio potencial entre la madre y el niño, y entre el objeto y el sujeto. Debemos entender la

calidad de la relación entre el niño y el objeto, y la manera en que toma forma su angustia por la pérdida

del objeto. Donde la integración mente-cuerpo no tuvo lugar, donde no se alcanzó una identidad

vivencial de la psiquis y la totalidad del funcionamiento físico -como en la enfermedad psicosomática-

ahí también encontramos que no se desarrolló un objeto transicional.

El desarrollo del espacio transicional y sus objetos

El concepto de espacio transicional implica el puente que el infante construye desde la pura

subjetividad a la realidad objetiva, compartida: la representación simbólica de la reunión con la madre

después de la separación al nacer tiene lugar en este espacio transicional. "Pero lo que importa del

objeto transicional -nos advierte Winnicott- no es tanto su valor simbólico, como su realidad... Es una

ilusión, pero también es algo real" (Winnicott, 1951).

Durante los primeros meses de vida el infante no puede diferenciarse del objeto. Sus estados

emocionales, vivenciados intensamente, corresponden a hechos internos y externos. Todavía no ha inte-

grado ninguno de estos acontecimientos en una gestalt, no ha ligado aquellos que podrían unirse en un

patrón de comprensión, ni tampoco emergió del estado de fusión con la madre (1) y dijo "yo soy". Hasta

los cinco o seis meses de edad, la relación del infante con el objeto es altamente subjetiva lo cual hace

muy difícil la modificación de una organización narcisística básica. A medida que se va alejando del ob-

jeto, va descubriendo que lo necesita; lo "crea", en tanto "el objeto esté ahí esperando ser creado y

volverse un objeto catectizado", como lo plantea Winnicott en su paradoja (1969). Si la madre está

presente continuamente, el infante se queda en ese estado narcisístico, como en el primer mes de vida.

(2). Empieza a evolucionar en el momento en que la madre aparece: la primera creación -el objeto

transicional tiene lugar en ausencia de la madre.

Desde 1967, hemos estado (Gaddini y Gaddini) comprometidos en el estudio de los objetos

transicionales y el proceso de individuación en tres grupos sociales. La investigación que involucraba el

estudio del desarrollo de los síntomas psicosomáticos demostró que la frustración la aflicción, y la

angustia deben ser experimentadas en un equilibrio óptimo, con una función materna suficientemente

buena; de otro modo no se construye el puente del objeto transicional. En "la función materna

suficientemente buena" la madre renuncia a sus otros intereses, y no perturba la vida interior del niño.

Esto crea un equilibrio positivo. Pero cuando la madre insiste demasiado en darle "el objeto" al bebé, y

cuando se sobreenfatiza "el símbolo", el bebé se desespera y el objeto es desechado o decatectizado. El

elemento compulsivo implicado en la creación del O.T. puede ser observado en el adolescente que se

aferra al símbolo, o en el niño hospitalizado que fue separado de su madre. En este aferrarse al O.T. hay

un elemento de deprivación, o la amenaza de una deprivación previamente sufrida. El apego al O.T. es

un intento de negar esto, aunque es necesario decir que a veces resulta ineficaz.

El O.T. consiste en aspectos del medio materno que el infante seleccionó para representar aspectos que

él experimentó mediatizados a través de sus propias sensaciones corporales. Esto coincide en el tiempo

con un aumento de tensión relacionado con el crecimiento, cuando el habla y la locomoción se están

estableciendo simultáneamente. De nuestros estudios resultó claro que el trapito del infante sustituye la

manta con que la madre solía envolver al niño para protegerlo cuando lo cuidaba. El pedacito de nylon o

lino que el niño manipula mientras se va a dormir es un resabio de la ropa de la madre, que podría

haber acariciado la mejilla u otras partes descubiertas de su cuerpo (particularmente alrededor de la

zona del rostro y oral) mientras era alimentado. (Es interesante observar nuestras estadísticas que

indican que los bebés nacidos en otoño e invierno tienen objetos de lana más frecuentemente que los

nacidos en primavera y verano, que tienen objetos de nylon o lino (ver fig.1). La reminiscencia de la

percepción cutánea experimentada durante la fusión con el pecho es evocada por el infante,

reexperienciando esa fusión protectora, una reunión. El objeto o la modalidad con que encuentra

reaseguro evoca la reminiscencia de sensaciones somáticas (percepciones táctiles y posturales) que

reviven el tiempo feliz de la reunión postnatal con la madre. Para que este símbolo de reunión sea

creado, es necesario que este tiempo feliz se pierda después de haber tenido la oportunidad de

experimentarlo de una manera óptima. Las sensaciones de la piel combinadas con la estimulación

kinestésica derivada de la situación de sostén están contenidas en esta creación, proveyendo modelos

de funciones somáticas de las que luego se desarrollarán modelos psíquicos. Las representaciones de la

piel y los músculos junto con la zona de la boca forman la primera concentración libidinal. Rado (1933)

se refirió a esto como la corteza narcisística del yo.

Fig. 1

A nuestro modo de ver la organización de toda experiencia perceptiva emerge en relación al sostén y la

alimentación. El O.T. aparece sobre la base de estas experiencias tempranas representando la primera

reunión simbólica con la madre. En otras palabras la capacidad de poseer un símbolo viene del niño pero

la influencia medioambiental es crucial.

El símbolo contiene la contribución del bebé y "se encuentra con la madre en el O.T." (Winnicott. 1969).

A medida que la madre es más difícil de retener el niño podría decir tranquilamente de su O.T.: “Esta es

mi madre". Si está angustiado por un sueño, este puede ser recreado en un símbolo que viene de su

potencial de soñar, tiene su propio Self en él. Estar en el símbolo (3) más que tener un símbolo es

probablemente la diferencia entre el O.T. del niño sano y el objeto del hipocondriaco o el objeto

estereotipado del psicótico. La angustia de separación, las fantasías de reunión, la totalidad de la fase

simbiótica y el proceso de separación-individuación surgen de la amenaza de pérdida. La necesidad de

asegurarse la sobrevida después de perder el objeto induce al niño a crear el O.T. Todavía no es un

objeto con realidad externa, pero tiene la capacidad de ser un objeto, en un sentido simbólico. En

realidad, lo que importa "no es la realidad del objeto como puede ser visto desde afuera, sino la forma

en que el niño lo representa internamente. No es la tela o el osito que el bebé usa -no es tanto el objeto

usado sino el uso del objeto" (Winnicott. 1971).

Objetos precursores*

A esta altura una discusión de las diversas formas tempranas del O.T. nos ayudará a clarificar los

orígenes de los síndromes psicosomáticos infantiles.

Coincidiendo con Winnicott (1967) denominamos precursores (de los objetos transicionales) a aquellos

objetos que teniendo la capacidad de consolar al niño sin embargo no han sido descubiertos o in-

ventados por el niño. Son provistos por la madre, o son partes del cuerpo del niño o de la madre. Aparte

de la lengua y los dedos los predecesores de los objetos transicionales incluyen:

(1) el chupete.

(2) la mamadera usada como chupete.

(3) la muñeca del niño.

(4) la muñeca de la madre.

(5) el dorso de la mano del niño.

(6) el dorso de la mano de la madre y

(7) el pelo las orejas o marcas de nacimiento que son tocadas o frotadas para producir una sensación

táctil asociadas con el acto de chupar u otras acciones combinadas. Lo que generalmente ocurre con los

chupetes pacifiers, o los apaciguadores ("passifters") como a Winnicott le gustaba escribirlo es que las

madres los introducen en la boca del niño de manera tal que el bebé no tiene otra alternativa que

apaciguarse: "Lo que está totalmente ausente en el uso del chupete es el bebé buscando a... En otras

palabras no existe la posibilidad para la capacidad creativa del bebé que por ejemplo empieza a poder

alcanzar un objeto con la mano, o con la boca a través de la saliva" (Winnicott. 1968; también ver

Gaddini. 1970).

Seria incorrecto designar a la mano la oreja o el pelo o una mancha de nacimiento de la madre o la

abuela (o la subsiguiente sustitución por apéndices del propio cuerpo del niño) como verdaderos O.Ts.

Parecen tener el valor talismánico exclusivo típico de los objetos transicionales. Sin embargo. Winnicott

distingue explícitamente a ambos: "Es una suerte que el niño use este objeto (objeto transicional) y no a

la madre misma o el lóbulo de su oreja o su pelo" (Winnicott, 1965).

Como es bien sabido, los objetos y los fenómenos transicionales son básicamente símbolos de unión

(unión después de la separación) con la madre. Estos objetos representan objetos parciales, especial-

mente el pecho, y sólo gradualmente representan al bebé o a la madre y el padre. "Solamente sobre la

base de este simbolismo de unión, el objeto o el fenómeno puede ser explotado por la madre quien está

esperando liberarse." (Winnicott, 1968)

* Debido a la inmadurez en el desarrollo del precursor -como llegamos a formular este concepto a través de las vicisitudes de

los estudios consiguientes- ahora pienso que el término objeto no debería ser usado para el precursor, ya que en realidad es

algo que todavía forma parte del yo (es decir, parte del propio cuerpo), todavía no separado del cuerpo (no-yo) y aún no

constituye un puente entre yo y no-yo, como el objeto transicional.

CUADRO Nº 1 Aparición del síntoma psicosomático en relación al desarrollo del objeto transicional

Rol de la madre

Rol del infante

Síntoma psicosomático

Síntoma psicosomático surge antes del desarrollo del O.T.

Terminación abrupta de la lactancia

Máxima investidura de la boca y la incorporación

Rumiación

Síntoma psicosomático surge durante el periodo en que se desarrolla el obj. precursor

Decrece la preocupación materna en forma generalizada.

Periodo rápido de maduración neuromotriz y sensorial

Cólico

Síntoma psicosomático surge después del periodo en que el O.T. se desarrolla normalmente

Se va o se acerca demasiado rápido o intensamente.

Busca soporte y se siente independiente

Asma

Clasificación de los precursores de objeto

Sobre la base de nuestra investigación hemos hecho el esfuerzo de intentar diferenciar dos

categorías de objetos precursores (O.P.):

1) Los O.P. para ser chupados [into-the-mouth]: Esto corresponde al estadio oral de organización

mental de Bertram Lewin, en el que la boca y la incorporación tienen una máxima investidura (ver

Cuadro 1). Es el O.P. básico el que dará la sensación primaria de Self, y luego, de integridad somática. Si

se pierde o se le quita súbitamente este O.P. temprano, esto puede crear las más severas reacciones y

síntomas somáticos. A menudo hemos encontrado esta pérdida como la base para la angustia de

desintegración. Como mencionamos anteriormente, el fetichismo infantil puede emerger de este miedo

temprano a la desintegración o mutilación.

2) El O.P. de contacto de la piel y de la sensación táctil: (4) Esta categoría de O.P. aparece algo más

tarde que la variedad de objetos para ser chupados, que en nuestros estudios está íntimamente rela-

cionada con el primer mes de vida. Un O.P. nunca aparece sin un O.P. para ser chupado previo. El O.P.

táctil está basado en las sensaciones de la piel experimentadas por el infante dentro del ámbito del

pecho; nosotros lo vemos como W1a expresión de la función de sostén de la madre. Evidentemente, la

manta que envuelve al infante, acariciando su mejilla o e1labio superior mientras mama, es parte de la

sensación táctil obtenida por el cuerpo de la madre y por toda la situación de sostén. A esta edad

temprana, no puede distinguir si la sensación es producida por una parte del cuerpo de la madre o está

separada de él, o si es animado o inanimado.5 No puede "saber" que una sensación táctil va a crear su

O.P. táctil, o cual O.P. táctil se convertirá en su O.T.

En el transcurso del desarrollo, el O.P. para ser chupado es abandonado, y el O.P. táctil puede volverse

el objeto transicional. El O.T. se origina en el O.P. táctil en aquellos casos en que este último no

pertenece ni al cuerpo de la madre ni al del niño, sino en cambio al ámbito de la madre ya su función de

sostén. El O.T. es generalmente adoptado por el niño durante la segunda mitad del primer año; adquiere

valor para él como una realidad creada por sí mismo y como consolador independiente. Con el destete,

empieza el proceso de separación y los lazos simbióticos con la madre se debilitan. Los objetos que

están separados tanto del cuerpo de la madre como del niño se catectizan, mientras que el O.P. para ser

chupado pierde su valor o es gradualmente abandonado. El O.T. se convierte en el verdadero talismán.

Encontramos que el proceso de apego al O.T. (la representación simbólica de la reunión con la madre

perdida) tiene lugar cuando el niño se siente abandonado o solo en el espacio y en el tiempo vacíos

entre el Self en desarrollo y la madre. Muy pronto el O.T. va a servir como una poderosa defensa contra

la angustia que surge de la amenaza de separación y abandono, angustia que surge particularmente en

relación a la desconexión de la realidad y a la separación del objeto que se produce mientras se queda

dormido.

Síntomas psicosomáticos:

Rumiación

La formación del síntoma psicosomático tiene lugar a lo largo del mismo continuum del

desarrollo que la creación del O.T., pero es más bien una resultante psicofísica que una psicológica.

Como ya hemos afirmado, se estableció una relación compensatoria entre el O.T. y el síntoma

psicosomático, tanto en la observación clínica como en la observación de campo. Desde el punto de

vista psicofísico (cuadro 1) encontramos que los síntomas psicosomáticos tempranos surgen en el

infante como una defensa contra la pérdida súbita, ya sea la pérdida del pecho (pezón) o la pérdida del

O.P. para ser chupado en un momento en que la boca y el mecanismo de incorporación tienen una

investidura máxima. El infante se siente abandonado, con una protección insuficiente o ausente, y en el

síntoma somático busca una especie de reunión con su madre.

Consideramos la rumiación como un ejemplo de un síntoma psicosomático temprano, en el sentido de

una reunión con la madre (o un modelo distorsionado de reunión) en la manera que el infante sigue

reexperienciando la incorporación de leche y otras comidas. La rumiación es un modelo patológico de

defensa contra la pérdida súbita, una defensa en la que el infante intenta continuamente re-crear la

sensación de la leche fluyendo en la boca y volviendo a ser tragada. En el pasado, los trabajos sobre la

rumiación se basaron en estudios de los órganos (estómago, píloro, cardias): sólo a partir del progreso

conceptual reciente que va del órgano al infante, y del infante a la interacción madre-infante podemos

entender esta condición y tratar de aliviarla. La rumiación tiene un particular valor nosológico en el

desarrollo de los estudios psicosomáticos. La capacidad de rumiación implica la presencia de una

transición de una respuesta física a una respuesta psicofísica, así como el alcance de cierto nivel de

madurez dentro de un clima de una marcada y súbita deprivación. Para usar la descripción de Hoffer

(1949) de los procesos mentales de la temprana infancia, "pertenecen a la tierra de nadie entre la

biología y la psicología, que Freud llamó 'Psicología Biológica' ".

Luego, desde un punto de vista nosológico, la rumiación puede ser considerada como una falla en el

desarrollo debida a la deprivación súbita, mientras que desde un punto de vista específico, es un estado

patológico relacionado con el O.P. Inicialmente, vemos un chupeteo frenético: el infante compensa

desde "adentro" la pérdida súbita de su O.P. Luego se va agregando gradualmente un elemento más de

incorporación con la efectiva regurgitación y vuelta a tragar de la comida.

Desde el punto de vista del desarrollo, el O.P. no es más el pecho, pero todavía no está separado del

Self. Por estar dentro del Self al que ayuda a integrarse, está dotado de la extrema pasividad y

dependencia asociada al lenguaje corporal. Esto puede ser entendido como la extrema defensa contra la

separación del organismo humano totalmente dependiente. Ejemplifica una dependencia objetiva de un

mundo externo del cual no sabe nada, ya que no se puede diferenciar él mismo del objeto; por 10 tanto,

se siente solo en el mundo. Posteriormente en la infancia, en el síntoma psicosomático más organizado,

esta pasividad y dependencia extremas se expresa en lenguaje corporal. La diferencia reside en que en

ese momento el infante posee una vida de fantasía más madura. Los estadios temprano s de la

capacidad de simbolización en el infante (siete a ocho meses) son necesarios para el desarrollo del O.T.

por el lado psicológico, o de un ataque de asma, por el lado psicofísico. Es una época en que en el niño

se desarrolla una dependencia psíquica subjetiva del mundo externo, una dependencia ligada a la

relación que ahora tiene el infante con el objeto. Este estado intensifica los conflictos del niño mientras

modifica su organización narcisística básica.

Cólico infantil y asma

El cólico es el ejemplo más temprano de perturbación psicosomática organizada de la infancia.

Puede producirse alrededor del tercer mes si el infante no desarrolló un O.P. (particularmente el tipo de

los objetos para ser chupados), o si el O.P. con el que el niño fue provisto (chupete) o encontró por sí

mismo (pulgar, dedos, lengua) no es suficiente para absorber la angustia que brota de la interacción

desequilibrada entre él y su madre. Esta interacción se vuelve asincrónica porque su rápido desarrollo

neuromotriz le comunica a la madre que adquirió cierta autosuficiencia, y que ya no depende tanto de

ella. Ella empieza a buscar otros intereses ya que siente que hay menos necesidad de alimentar esta

dependencia de ella. Este "vaivén" entre dependencia e independencia, que caracteriza el medio

ambiente facilitador del niño en crecimiento se pierde.

Entonces, existen momentos en que el niño todavía requiere a su madre, pero la encuentra menos

dependiente de él. Esta es la base de crisis ocasionales y el O.P. provisto o encontrado ya no es más

suficiente para absorber y neutralizar la angustia creciente producida por la pérdida. Durante estas

crisis, debido a una descompensación de la proporción demanda/gratificación el niño "llora en el có-

lico". Todo este proceso, de la completa dependencia a la independencia, excepto el efecto

compensatorio del O.P., está bien descrito en "Los procesos de maduración y el medio ambiente

facilitador" (1965) de Winnicott.

El asma, un síntoma psicosomático igualmente complejo, aparece hacia el final del primer año

(raramente antes de esa edad) o en los primeros años de vida después del período del desarrollo normal

del O.T. En estos casos, aparentemente la madre se retira demasiado abrupta o duramente, y no gradúa

la adaptación a las necesidades cambiantes y en expansión del niño cuyos procesos de crecimiento lo

empujan hacia la independencia y la aventura. Cuando la madre falla en la adaptación a su niño en

momentos en que la necesidad del niño no ha creado el O.T. (reflejando la falla medioambiental que

representa su aspecto positivo), éste puede sentir la amenaza de aniquilación y volverse a

manifestaciones somáticas tales como el asma. (6) Ninguno de nuestros niños asmáticos de mediana o

severa gravedad desarrollaron un objeto transicional. Esta observación confirma la hipotética relación

recíproca entre el O.T. y la enfermedad psicosomática temprana. (7)

Tanto el O.T. como los síntomas psicosomáticos son procesos psíquicos que pueden ser estudiados

desde el punto de vista genético. Así, la rumiación coincide con el pasaje de la respuesta orgánica au-

tomática del vomitar a una respuesta más organizada (E. Gaddini. 1969). El O.T. se desarrolla de la

misma manera y generalmente es posible determinar los pasos genéticos de su formación en tanto evo-

luciona del O.P.

Balanceo

Balancearse, otra poderosa compensación de la unión perdida en el nacimiento, generalmente

es encontrada en infantes que no tuvieron un O.P. para ser chupado. Pareciera un equivalente de este

último. En esta práctica, el infante descubre una manera primitiva de evocar a su madre meciéndolo, de

reproducir el balanceo prenatal (asociado con la vida intrauterina), o de compensar un balanceo

postnatal insuficiente. Los bebés que han estado en incubadora y los que debieron permanecer en el

hospital durante los primeros meses de vida a menudo se balancean (movimientos rítmicos del cuerpo),

lo cual indica que los poderosos ritmos de la vida intrauterina prevalecieron sobre una realidad

postnatal extrauterina no "suficientemente buena" para el niño y por lo tanto, no suficientemente

catectizada. Esto nos lleva a ver el balanceo, desde un punto de vista económico, como una solución

autista; desde un punto de vista patogénico, significa deprivación severa.

En el momento que un infante adopta una acción de balanceo autista, no puede ser contactado

fácilmente desde el mundo externo. Para él, el balancearse y todos los movimientos rítmicos del cuerpo

se convierten en un medio difuso de lograr una descarga motriz. También representan una defensa

poderosa contra la angustia de separación; todo lo que pretenda ponerlo en contacto con la realidad y

con el mundo externo se encontrará con esta defensa, como ocurriría con un niño autista. Según

Winnicott (1968), el balanceo es un "sustituto escuálido que el niño implementa para sí imitando a la

madre ausente; pero haciéndolo, él se convierte en la madre que mece, y pierde su identidad".

El O.T. es un paso deseable en el desarrollo normal, mientras que el síntoma psicosomático es una

estructura relacionada con éste, pero patológica. De todos modos, siempre debemos tener en mente

que el O.T. está conceptualizado como una función psíquica, no un objeto real. La frazada no es la

frazada, y el osito no es el osito. Aunque uno es positivo, y el otro negativo, el O.T. y el síntoma

psicosomático son ambos procesos psíquicos, el primero vuelto hacia el exterior, y el último hacia el

interior. Con respecto a esto, el balanceo tiene una connotación ligada a lo corporal que lo distingue del

típico fenómeno transicional. Parecería que en el balanceo el cuerpo como un todo entrelaza cargas

frustradas con ritmos autistas, intentando así dominar un medio que falló en atender la necesidad de

dependencia y de balanceo.

Definir la "localización" exacta del balanceo es difícil; esta experiencia es tanto un fenómeno transicional

como una organización psicosomática temprana; El lazo consistente que existe entre los hechos

fisiológicos tempranas y el desarrollo posterior sugiere que estas experiencias tempranas son resultado

de las vicisitudes que el infante padece en relación a las primerísimas interacciones entre madre y niño.

Vicisitudes de la alimentación temprana

En nuestras observaciones, notamos que todo infante se siente completo solamente en el

momento de reunión con el pecho de la madre: de otro modo, empieza a buscar y puede llegar a

desorganizarse. Esto también está sugerido por el hecho de que los infantes con alimentación libre

generalmente no tienen un O.P. para ser chupado, ni incluyen sus dedos en el proceso de alimentación,

de la manera que le sugirió a Winnicott (1965) que están "sosteniéndose de la realidad creada por ellos

mismos mientras están usando la realidad externa". Cuando surge la necesidad de reunión, los infantes

con alimentación libre simplemente giran hacia el pecho y. a no ser que haya habido un objeto

alternativo, mamadera, o chupete, parecen contentos.

La complejidad de la personalidad de un adulto puede ser comprendida sólo si se realiza un seguimiento

desde el momento en que, como infante, interactúa con algo exterior a él, generalmente la madre, y

específicamente la parte de ella que lo alimenta -el pecho. Sobre esta matriz origina, construye, y

colorea su relación con el mundo externo. La situación intrauterina -finalmente interrumpida por el

nacimiento- está asociada en el neonato con una sensación de seguridad y unidad. El intento de

restablecer esta unión permanece como una característica de la condición humana -y quizá no sólo

humana.

Las circunstancias externas pueden tener una vital importancia en la primera relación de objeto. Si el

nacimiento es difícil, puede complicar la adaptación del niño. En estos casos pueden surgir dificultades

en el cuidado del bebé, y puede producirse un succionar vicariante. La manera en que la madre

responde a las señales de tensión y a la necesidad de consuelo determina si ella se volverá un objeto

confiable. Las vicisitudes del funcionamiento corporal de su infante son los elementos básicos en la primera

comunicación entre el niño y el mundo externo. Empezamos a damos cuenta de cuánto influyen los problemas

en la nutrición en los primeros tiempos de vida a la formación básica de la estructura de la personalidad.

Si es verdad que aún una alimentación óptima recompensará sólo en parte al niño por la seguridad

perdida de la unión prenatal, parece evidente que una alimentación dificultosa, que es indicativa de

problemas en la díada madre-infante, debería expresarse en una relación de objeto alterada.

Complacencia somática

Los psicoanalistas y los investigadores en biología acuerdan que cada reacción y comportamiento

somático tiene su correlato en una experiencia corporal original (ya sea en el nacimiento o en una época

muy temprana de la vida). Bridger y Reiser (1959) y Lipton et aL (1961) estudiaron el comportamiento y

las respuestas autónomas a la tensión en el neonato. Estos datos (particularmente los de Bridger) indi-

can una relación inversa entre el comportamiento y el funcionamiento autónomo, asociándose una

respuesta motriz activa con una disminución en la actividad autónoma. Las implicaciones del trabajo de

Bridger y sus colegas son claras para los investigadores en psicosomática: ahora debemos considerar

todos los parámetros de la totalidad de la experiencia del niño (incluyendo peso. modalidad de naci-

miento, y características en el nacimiento) antes de que podamos entender la variedad de síntomas

"adoptados" en la patología somática.

La observación clínica no ha sido suficientemente integrada a nuestra investigación. No sabemos cómo

perciben las madres estas primeras experiencias corporales de sus niños; de todos modos, podemos

especular sobre qué le ocurre al niño en crecimiento cuando las respuestas somáticas iniciales llegan a

ser psicosomáticas, así como qué pasará subsiguientemente, cuando las respuestas psíquicas

prevalezcan (ver cuadro 2). Antes del nacimiento, las respuestas del infante son presumiblemente

sentimientos basados en la sensación, mientras que después del nacimiento éstos se basan en la per-

cepción de los sentidos. Más tarde, a partir del conocimiento de estas percepciones, se desarrollan ideas

que se organizan en pensamientos. Como Bion (1962) lo plantea, "Pensar es un proceso que se nos

impone por la percepción de los sentidos". La primera actividad psíquica tiene la capacidad de crear

modelos que forman un paralelo de los patrones físicos funcionales, reproduciendo así los modelos so-

máticos subyacentes. Sin embargo, esto no es una repetición automática. La contrapartida somática, y la

angustia concomitante son dominadas durante esta trasposición al plano psíquico. Un ejemplo bien

conocido de este proceso es el concepto de introyección, que se refiere a un modelo de funcionamiento

mental paralelo a la incorporación, un modelo de funcionamiento físico. La rumiación es un ejemplo

paradigmático en ese sentido, ya que comienza bastante tempranamente.

Observaciones posteriores sobre la rumiación y el cólico

Durante siglos se consideró a los rumiadores como retardados mentales: el efecto se tomó por

causa. En realidad, como se mencionó anteriormente, la rumiación es una organización defensiva

psicosomática (ver Gaddini y Gaddini, 1959). Puede aparecer muy tempranamente como en el tercer

mes, siendo dos o tres meses el período de experiencia mínimo para la construcción de un modelo

psicosomático de respuesta.

CUADRO Nº 2

Momento

del desarrollo

Modo

dominante

Proceso

Hasta el nacimiento

Sentimientos basados en sensaciones

Mundo de sentimientos autista

Desde el nacimiento

El infante entra al mundo de percepción de los sentidos o sea, de relación

Al relacionarse con el objeto el infante es estimulado y

mantenido vivo

Más adelante

Conocimiento de las percepciones organizadas en pensamientos

Desarrollo psíquico como proceso de diferenciación

Como ya hemos mencionado, los rumiadores en general son infantes que estaban siendo amamantados

y que de repente fueron destetados. Ahora podemos entender los pasos que existen entre los vómitos

repetidos (una respuesta somática pura) y la rumiación (una respuesta psicosomática), en la que el

vomitar está organizado como una defensa (E. Gaddini, 1969). Es interesante que este desplazamiento

parece disminuir la tasa de mortalidad para estos infantes vomitadores, quienes de otro modo se

deshidratarían rápidamente y morirían. Cuando los mecanismos de defensa vitales no están

amenazados, la muerte ocurre menos frecuentemente. De ahí que podamos correlacionar la temprana

actividad psíquica del infante (ahora operando como una defensa, aunque sea patológica) con su

supervivencia, dejando de lado las diversas complejidades que acompañan la adquisición de la

conciencia.

Junto con la rumiación, el cólico es uno de los síndromes psicosomáticos más precoces. En los primeros

meses de vida, los bebés que sufren de cólicos tienen raptos de gritos y llantos, con todos los signos

fisicos de dolor y aflicción. Los gritos y la tensión creciente pueden durar horas, y pueden volverse

inconsolables. A los cuatro meses, el mismo bebé puede llegar a aceptar un "calmante" o un chupete

para consuelo; a los ocho meses puede adquirir una frazadita o un osito para reconfortarse; pero a los

tres meses se desespera.

En esta condición vemos dos momentos genéticos; uno relacionado con el niño, y el otro con la madre.

El bebé de tres meses puede levantar la cabeza de su cama, tanto desde la posición prona como desde

la supina, y puede sostenerla firmemente cuando se sienta con algún soporte. Pronto irá a la búsqueda

de objetos. Su interés en el medio ambiente aumenta dia a día. Ahora un espacio infInito 10 separa de

sus días de recién nacido, cuando era más apto para sentir sensaciones derivadas de sus órganos y

aparatos internos que de las percepciones de los órganos de los sentidos venidas del mundo externo.

(Cuadro 2).

Mientras sigue este desarrollo fascinante en el infante. "la preocupación materna" empieza a decrecer.

Ahora, con una sensación de no disponibilidad materna, una percepción vaga de la amenaza de

deprivación puede causar esta repentina expresión de tensión, luego traducida en un cólico.

Esta respuesta es transitoria y localizada en un momento del proceso de desarrollo que, normalmente,

es rápidamente dominada. Estamos convencidos que la prolongación y las complicaciones de este

síndrome transitorio pueden estar causadas por varias intervenciones, algunas de ellas iatrogénicas.

Esta hipótesis está reforzada por el hecho de que la sintomatología desaparece cuando el niño recibe

atención fisica, aún de un sustituto materno. La dificultad básica, sin embargo, reside en la relación

madre-niño: el cólico de los tres meses es una respuesta somática a la rabia, la "contestación" del in-

fante a la experiencia de no disponibilidad asincrónica de su madre.

Algunas conclusiones

Hemos tomado los ejemplos de rumiación y cólico de los tres meses porque aparecen en una

época temprana de la vida cuando todavía no hay una integración suficiente entre psique y soma. El

niño todavía no es capaz de crear un objeto por sí mismo. Podemos decir que el rumiador tendrá

dificultades en pasar de la imitación de la incorporación, que reitera en su rumiación, (E. Gaddini 1969) a

una representación simbólica de la reunión con su madre (O.T.), lo cual requiere un nivel de desarrollo

más allá del objeto parcial (pecho, pezón). El cólico de los tres meses parece ser un síndrome

psicosomático transitorio, que puede ser superado si el niño deprivado experimenta una sensación

óptima de la pérdida que, dado un medio ambiente facilitador, le posibilita crear un símbolo de reunión.

Luego, podemos decir que cada vez que aparecen estos síntomas psicosomáticos, el uso del objeto del

niño es afectado de manera adversa. Aquí deberíamos enfatizar que el foco debería estar siempre en la

interacción entre la madre y el infante más que en cada uno de ellos. En las palabras de Winnicott

(1971) "los bebés no existen". Si la interacción incluye un funcionamiento maternal pobre y patógeno, la

madre no puede conocer a su bebé empáticamente, y la alimentación del infante (uno de los aspectos

más significativos de la relación madre-infante), corre peligro. Se necesita la ayuda de la madre para

poder manejar las transiciones terribles entre la satisfacción de dormir o caminar y los intensos ataques

de voracidad. Una madre que funciona pobremente no está disponible para mediar estas transiciones

(esto está indicado en el Cuadro 3 como medio ambiente patógeno). Se puede encontrar un ejemplo de

la indisponibilidad de la madre cuando el recién nacido es separado en la nursery, o cuando se le fijan

horarios de alimentación rígidos desde el nacimiento. En condiciones tales el infante es defraudado. En

vez de frustrarse, se chupa el pulgar o el chupete; esto lo desvía de una incorporación sensorial

enriquecedora.

Si el niño es defraudado todo el tiempo, en un estadio posterior aparecerá el balanceo u otro

movimiento corporal rítmico. El niño que se balancea imita a su madre: pero haciendo esto se siente

aniquilado, se convierte en una madre que mece bebés, perdiéndose él mismo en el proceso. El

balanceo es una señal de deprivación, el resultado de una respuesta maternal inadecuada a sus más

tempranas gritos y llantos. Gritar, de hecho, es un grito para la madre, y esto implica que todavía existe

esperanza.

En un medio ambiente fronterizo la madre no defrauda a su bebé, pero no puede adaptarse a sus

necesidades como "las madres suficientemente buenas" lo hacen. La frustración debe ser regulada en el

tiempo de una manera óptima para el niño en crecimiento.

CUADRO 3 Medio ambiente: facilitador, fronterizo y patógeno. Sus efectos en dos estadios del desarrollo.

Medio ambiente Madre Infante Respuesta somática temprana

Respuesta posterior

Patógeno No disponible.

No predecible.

Alimentación como

acontecimiento no

compartido.

Función protectora

perdida.

No alcanza a su bebe.

Separada de él en la

nursery.

Defraudado.

Apático.

Transiciones

desprotegidas entre el

dormir y el despertar,

el hambre y la

saciedad.

No alcanza a conocer

a su mama.

Vomitar.

Llorar a gritos.

Dormir

constantemente.

No objeto transicional.

Niño que no se

relaciona.

Mecerse

Aniquilado.

Psicótico.

No capacidad para

jugar creativo.

No simbolización

abstracta

Fronterizo Malcría, con

frustraciones

inoportunas.

Resiente la compañía.

Defraudado a veces.

Resiente la no

disponibilidad.

Experiencia de

frustración fuera de

tiempo.

Regurgitación

Cólico de los tres

meses.

Dificultades para

dormir.

Dermatosis.

Dificultades en el

lenguaje.

Domina el significado

de los símbolos

principalmente a nivel

somático.

Simbolización

psicosomática.

Facilitador Conoce a su bebe.

Se adapta a las

necesidades.

Frustra cuando es

necesario.

Conoce a la madre.

Transiciones claras

entre el dormir y el

despertar, hambre y

saciedad.

Mundo en expansión.

Desarrollo de objetos

o fenómenos

transicionales.

Zona intermedia

Realidad psíquica y

realidad externa

Funcionamiento

Experiencias

culturales

Creatividad

Deprivar de la frustración y malcriar al niño que debería ser frustrado, eran, desde el punto de vista de

Winnicott, signos de una falla incipiente del medio ambiente: "Los niños quieren que los malcrien y

quieren que los frustren" (Winnicott, 1970). En un medio ambiente que falló durante los primeros

meses, encontramos respuestas tales como el cólico de los tres meses, dificultades para dormir, y

dermatosis; en un estadio posterior, aparecen más bien dificultades mentales, incluyendo trastornos en

el desarrollo del lenguaje y la simbolización (ver Lorenzer y Orban, Cap. 28).

Dentro de un medio ambiente facilitador, se produce un funcionamiento óptimo de la interacción madre-

infante; la madre conoce a su infante y se adapta a sus necesidades. Aquí el niño puede crear un O.T.

como un seguro contra el miedo o la amenaza de pérdida. Más tarde, en el "estadio del pensamiento"

se desarrolla la simbolización, acompañada por un intenso investimiento de la experiencia cultural. El

niño tiene la capacidad de estar preocupado y de tener fe; puede ser creativo y constructivo aún en la

aflicción.

Consideraciones preventivas

En el Congreso Internacional de Pediatría, Kretchmer (1972) afirmó en sus observaciones de

cierre que la sobrevivencia del infante mejoraría considerablemente si pudiéramos reconocer que la

separación entre obstetricia y pediatría es sólo administrativa. "En el estudio de la biología del

organismo, la madre y el niño pueden ser considerados como un sistema único." Ese sistema puede

salvaguardar las necesidades narcisísticas del niño y puede, gradualmente, a través de un medio

ambiente facilitador, atraer libido narcisística hacia las representaciones del medio ambiente externo.

Sin embargo, la atmósfera puede ser patógena más que facilitadora si no provee las necesidades

narcisísticas del niño. Esta asincronización puede empezar con el embarazo o con el proceso de

nacimiento, cuando el narcisismo primario de los períodos fetal, neonatal y perinatal (Greenacre 1945)

está frustrado. (8)

Los estudios muestran que los partos anormales pueden afectar negativamente el narcisismo infantil

temprano y la relación madre-infante. Actualmente estamos comprometidos en una investigación en la

que esperamos identificar los primeros indicadores confiables de un desarrollo menos que óptimo.

También pensamos examinar todos los factores que puedan influenciar el proceso de crecimiento;

parece esencial conocerlos tanto desde el punto de vista teórico como práctico. (9)

Los comentarios que hizo Jacoby hace más de ochenta años siguen siendo pertinentes (ver Kretchmer,

1972): "En realidad, el período más interesante y el más dificil de entender, es aquel en que tienen lugar

el desarrollo persistente, el aumento, las solidificaciones, y las mejorías... La historia del embrión y del

feto encuentran su legítima terminación en la del infante y el niño... ". De la relación orgánica que existe

entre la obstetricia y la pediatría emergen los principios que son la base del importante concepto

innovador de medicina perinatal. Debemos explorar el área del medio ambiente facilitador o no-

facilitador temprano -tan frecuentemente brindado por el pediatra- si deseamos intervenciones

racionales, preventivas, y no-obstaculizadoras en las perturbaciones psicosomáticas infantiles.

NOTAS

1 • Esta fusión con la madre, que precede al proceso de separación-individuación, y que incluye

experiencias de mutualidad, dura hasta aproximadamente el quinto mes y corresponde al estadio

simbiótico de Mahler.

2 • En muchos casos, se descubrió que es el lazo simbiótico de la madre con el niño el que le impide al

bebé simbolizar la reunión con ella presente fisicamente en la misma cama o habitación. Cuando este es

el caso, uno casi nunca encuentra que el niño haya "inventado" un objeto transicional.

3 • En una discusión, el Dr. Satz sugirió la idea del niño "llorando en el símbolo, y así siendo". El niño que

está separado, temeroso y lloriqueando en su frazadita, es capaz de alcanzar una reunión por poder

medio de una sustitución con la madre perdida. La nueva unidad dual crea un sentimiento de estar

siendo, de completud, a partir de experiencias de sufrimiento y angustia.

4 • Fenichel se refiere a la sensitividad de la piel y al erotismo oral en su estudio "Perturbaciones

neuróticas del dormir" (1942).

5 • Aunque la formación del O.T. puede ser vista como el sendero psicológico por el cual se logra la

distinción entre objetos animados e inanimados (ver Abrams y Neubauer, cap. 9), esto puede demostrar

cómo lo inanimado tiene que haber estado previamente fusionado con lo animado para tener valor para

el infante en desarrollo.

6 • Spitz (1965) considera la incapacidad del infante para dominar la angustia del octavo mes como un

elemento patógeno que lleva al fracaso del yo para construir una estructura autónoma y defensas

psíquicas adecuadas. (p. 163)

7 • En otras palabras, cada vez que encontramos que la interacción mente-cuerpo no se produjo, y que

"no se logró una experiencia del espíritu o de la psiquis y la totalidad del funcionamiento fisico"

(Winnicott, 1966), como en la enfermedad psicosomática, el niño no desarrolla un verdadero objeto

transicional.

8 • Con justa razón, Greenacre cuestiona si alguna vez el nacimiento humano en la gente de nuestra

cultura es "normal".

9 • Una historia familiar de enfermedades hereditartas es un factor patógeno de predisposición de lo

más interesante. Intentamos estudiarlo. Aquí la preocupación de la madre por su bebé tiene una

influencia importante en la percepción del niño de su yo corporal, y en su integración normal con

componentes psíquicos. Ya vemos una correlación entre la manera en que la madre experimenta las

funciones corporales de su bebé, y el tipo de patología somática que padecerá el niño. Podemos citar de

Winnicott el caso de un niño con colitis ulcerosa que no podía ser ayudado por "la escisión que había en

la madre".

10 • Tanto en el movimiento rítmico del cuerpo del niño (que nosotros llamamos balanceo) y en el ser

acunados en la cuna o en brazos.

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