barrio adentro en salud-un proyecto politico y social de la república bolivariana de venezuela

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221OPININ / OPINION

RESUMEN Este trabajo intenta sistematizar un proceso histrico muy complejo que vivela Repblica Bolivariana de Venezuela, donde la participacin protagnica de la comu-nidad est marcando una pauta en la transformacin poltica y social. La implementacinde la red de atencin primaria del nuevo Sistema Pblico Nacional de Salud, cuya expre-sin es la Misin Barrio Adentro, es uno de los logros de significativa trascendencia ensalud. Se trata de un proyecto poltico de inclusin social donde se est construyendo deforma simultnea la red de servicios y la formacin masiva de profesionales y tcnicos.Todo ello bajo escenarios donde se agudizan las contradicciones y tensiones a medidaque se profundizan los cambios estructurales de la sociedad venezolana.PALABRAS CLAVE Participacin Comunitaria; Polticas Pblicas de Salud; AtencinPrimaria de Salud; Equidad en Salud; Repblica Bolivariana de Venezuela.

ABSTRACT This paper tries to systematize a very complex historical process in theBolivarian Republic of Venezuela, where the marked participation of the community istaking the lead in the social and political transformation. The implementation of the primaryattention network of the Health National Public System, which expression is the BarrioAdentro Mission, constitutes one of the most significant achievements in health. It is apolitical project of social inclusion where they are simultaneously building a service networkand developing professionals and technicians. All this is taking place in a contradictoryand tense environment while the structural changes of the Venezuelan society are beingdeepened.KEY WORDS Consumer Participation; Health Public Policy; Primary Health Care;Equity in Health; Bolivarian Republic of Venezuela.

Barrio Adentro en Salud: un proyecto poltico ysocial de la Repblica Bolivariana de Venezuela

Barrio Adentro in Health: a political and social projectof the Bolivarian Republic of Venezuela

Virginia Aguirre1

1Odontloga, UniversidadCentral de Venezuela (UCV).Doctora en Estudios delDesarrollo en Polticas Pblicasy de Salud, Centro de Estudiosdel Desarrollo, UCV. DocenteFundadora de la UniversidadBolivariana de Venezuela.Asesora de la Ministra deEstado para Asuntos de laMujer, Repblica Bolivarianade [email protected]

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222 VIRGINIA AGUIRRE

INTRODUCCIN

Barrio Adentro en Salud ha sido laexpresin ms concreta del reconocimiento delotro. A partir de esta afirmacin es necesariomirar la experiencia en el marco de la construc-cin de una poltica de salud, dirigida a atenderla deuda social expresada en las enormes brechasde inequidad de los sectores excluidos de lasociedad y basada en una activa participacin dela comunidad. Es por ello que el anlisis se iniciaconsiderando el contexto poltico, econmico,social y de transformacin cultural por el cualestaba y est atravesando la RepblicaBolivariana de Venezuela (RBV). La urgentenecesidad de avanzar en cambios para dar res-puestas a las exigencias de la poblacin, hahecho que el gobierno bolivariano busque unamanera ms agresiva de asumir las polticasmediante el surgimiento de instrumentos gilescomo las Misiones, con el objeto de dirigir accio-nes orientadas a disminuir la pobreza. Todo estose va construyendo conjuntamente con nuevasformas de participacin: este es quizs el cambiopoltico, social y cultural de mayor relevancia,para ir avanzando en las transformaciones estruc-turales que se plantean con la refundacin de laRepblica. Es decir, los ciudadanos y ciudadanascomienzan a tener un papel protagnico, asu-miendo que es una responsabilidad y correspon-sabilidad individual y colectiva con lo pblico yen definitiva con el desarrollo de la Nacin.

Barrio Adentro en Salud constituye unhecho indito, un proyecto poltico que implicacambios profundos en la prctica de la saludcolectiva, muy deteriorada por las polticas neo-liberales. En este sentido, el trabajo se ha orga-nizado en cinco momentos histricos, relacio-nados con los avances de las cuatro gestionesde gobierno en salud:

Evolucin del proyecto bolivariano Golpe de Estado y contragolpe popular; De las polticas pblicas y de salud a las

Misiones: Misin Barrio Adentro Construccin del Sistema Pblico Nacional de

Salud (SPNS) y resultados de las respuestasasistenciales

Barrio Adentro, debate y desafos del proceso

EVOLUCIN DEL PROYECTO BOLIVARIANO

Este anlisis se inicia con la descripcinde los hechos histricos que condujeron a laeleccin del presidente Hugo Chvez y al proce-so de construccin del proyecto bolivariano quese vive en la actualidad en el pas. Uno de lospuntos de partida fue la masiva protesta popularen lo que se llam el Caracazo (1), como res-puesta a las polticas impuestas por el FondoMonetario Internacional en 1989, que incluanel alza de la canasta bsica, la privatizacin de lasalud y la educacin, y en particular por elaumento del pasaje urbano e interurbano, queafectaba directamente a los sectores populares,sobre todo a quienes vivan en las ciudades sat-lites. La respuesta gubernamental fue una brutalrepresin, caracterizada por la persecucin yasesinato de miles de ciudadanos y ciudadanaspor parte de la polica y el ejrcito.

La aplicacin de un programa de ajustesneoliberal durante el segundo gobierno de CarlosAndrs Prez, agrav hasta el extremo la situacinsocial, asimismo la endmica corrupcin productodel gobierno de Accin Democrtica lleg a talesniveles, que un grupo de militares de tendenciaprogresista decidi llevar a cabo una insurreccinmilitar en 1992, cuyo lder fue Hugo Chvez, aun-que no logr el objetivo de asumir el poder. Si bienla rebelin militar fue derrotada, marc definitiva-mente las esperanzas del pueblo venezolano; fue laventana por donde poda verse que era posiblerevertir la situacin poltica, econmica y social. Esas como el liderazgo de Chvez comienza a con-figurarse desde la crcel, cuando se inicia la elabo-racin de un programa nacionalista para acabarcon el estado de ingobernabilidad y de combate ala exclusin social, asesorado por numerosos pol-ticos e intelectuales de izquierda y tambin poralgunos polticos de las filas de la derecha.

Desde sus primeras etapas, el liderazgode Chvez ha estado sustentado en la organiza-cin y conciencia popular, con un alto sentidodemocrtico, muy al contrario de las acusacionesde dictador, populista y militarista. El origen mili-tar del liderazgo bolivariano ha producido mlti-ples confusiones y malos entendidos. Por ello espertinente aclarar que en Venezuela la academia

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223BARRIO ADENTRO EN SALUD

militar es de una gran diversidad social, dondeesencialmente han sido personas de los sectorespopulares las que han ingresado a la carrera mili-tar. Esto obedeci, principalmente, a la imposibili-dad de numerosos jvenes de tener acceso a laeducacin; en este caso la escuela militar significa-ba la oportunidad que tena esta poblacin depoder estudiar y tener un trabajo. Es por ello queno es descabellado pensar que en el ejrcito vene-zolano se conformaran grupos progresistas, conuna alta sensibilidad social y poltica inclinadahacia la izquierda (a comienzos de la dcada del'60 se produjeron alzamientos militares fallidos,de orientacin progresista, y posteriormente algu-nos de estos grupos se fueron a la guerrilla). Desdeuna perspectiva histrica, los prceres venezola-nos de la independencia han difundido ideas liber-tarias de igualdad, solidaridad e integracin.

En 1994, el recin electo presidenteRafael Caldera (demcrata cristiano apoyado porpequeos partidos de centro izquierda) le otorguna amnista a Chvez, quien inici un trabajopoltico en cada rincn del pas que lo llevarafinalmente a ganar las elecciones de 1998. Su pro-puesta era llamar a la Asamblea Constituyente, paraelaborar una nueva Constitucin y dar inicio a lallamada "Quinta Repblica". Hugo Chvez plante-aba que no era posible realizar los cambios estruc-turales que requera el pas con la Constitucin de1961, porque se necesitaba una profunda transfor-macin socioeconmica, capaz de reorientar losrecursos del petrleo para combatir la exclusinsocial (segn los datos del Instituto Nacional deEstadstica, para el primer semestre de 1998 elnivel de pobreza afectaba al 49% de la poblacin,siendo la pobreza extrema de un 21%) (2).

De esta manera, el llamado a laAsamblea Constituyente luego del triunfo de laselecciones de 1998 del presidente Hugo Chvez,fue uno de los hechos histricos que marc unapauta para iniciar las transformaciones estructura-les. El derecho a la participacin popular se ejer-ci a travs de tres convocatorias a elecciones:

referndum consultivo para decidir sobre larealizacin de una Asamblea Constituyente;

eleccin de los miembros de la AsambleaConstituyente;

referndum aprobatorio de la nuevaConstitucin (1).

Esto es lo que fue marcando y profundi-zando el ejercicio democrtico, donde las deci-siones se comenzaron a tomar con la gente, eneste caso emitiendo su opinin sobre los princi-pios y aspectos que deban plasmarse en lo quesera el proyecto de pas.

Mujeres y hombres de todo el territorionacional, en conjunto con los asamblestas, con-formaron grupos de discusin que comprendanlas visiones de los distintos sectores sociales, lascuales se incorporaron en la Constitucin de laRepblica Bolivariana de Venezuela (CRBV)aprobada por el pueblo en diciembre de 1999.

LA CONSTITUCIN BOLIVARIANA

Y LA POLTICA DE SALUD

Cabe destacar que an cuando los distin-tos grupos sociales (pueblos indgenas, mujeres,empresarias/os, campesinas/os, pescadoras/es,entre otros) discutieron sus problemticas particula-res, nunca perdieron el sentido de la integralidad.Es decir que la discusin sobre la salud se dio den-tro de una perspectiva de la calidad de vida quecomprende el hbitat, la vivienda, el agua potable,el trabajo, la educacin, la alimentacin, los dere-chos polticos, el ocio, etc. Los numerosos debatesen todo el territorio nacional tuvieron como pro-ducto tres artculos (3):

Artculo 83. La salud es un derecho fundamental,

obligacin del Estado que lo garantizar como

parte del derecho a la vida. El Estado promover y

desarrollar polticas orientadas a elevar la calidad

de vida, el bienestar colectivo y el acceso a los

servicios. Todas las personas tienen derecho a la

proteccin de la salud, as como el deber de par-

ticipar activamente en su promocin y defensa, y

el de cumplir con las medidas sanitarias y de sane-

amiento que establezca la ley, de conformidad

con los tratados y convenios internacionales sus-

critos y ratificados por la Repblica.

Artculo 84. Para garantizar el derecho a la salud,

el Estado crear, ejercer la rectora y gestionar

un sistema pblico nacional de salud, de carc-

ter intersectorial, descentralizado y participativo,

integrado al sistema de seguridad social, regido

por los principios de gratuidad, universalidad,

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integralidad, equidad, integracin social y soli-

daridad. El sistema pblico nacional de salud

dar prioridad a la promocin de la salud y a la

prevencin de las enfermedades, garantizando

tratamiento oportuno y rehabilitacin de cali-

dad. Los bienes y servicios pblicos de salud

son prioridad del Estado y no podrn ser priva-

tizados. La comunidad organizada tiene el

derecho y el deber de participar en la toma de

decisiones sobre la planificacin, ejecucin y

control de la poltica especfica de las institu-

ciones pblicas de salud.

Artculo 85. El financiamiento del sistema pbli-

co nacional de salud es obligacin del Estado,

que integrar los recursos fiscales, las cotizacio-

nes obligatorias de la seguridad social y cual-

quiera otra fuente de financiamiento que deter-

mine la ley. El Estado garantizar un presupues-

to para la salud que permita cumplir con los

objetivos de la poltica sanitaria. En coordina-

cin con las universidades y los centros de inves-

tigacin, se promover y desarrollar una polti-

ca nacional de profesionales, tcnicos y tcnicas

y una industria nacional de produccin de insu-

mos para la salud. El Estado regular las institu-

ciones pblicas y privadas de la salud.

Paralelamente, en el espacio de la ges-tin institucional de los servicios de salud,comienzan a disearse nuevas estrategias paraatender las demandas de la poblacin: se haceuna alianza estratgica cvico-militar y se crea elPlan Bolvar 2000; probablemente ste sea el pri-mer ensayo para ir configurando una nueva insti-tucionalidad, al margen de las tradicionalesestructuras del Estado. En este caso se desarrollanactividades de atencin de salud en las comunida-des, organizadas por el Ministerio de Salud(Minsalud) en conjunto con los militares (muchosde ellos profesionales y tcnicos de la salud asimi-lados, mdicas/os, odontlogas/os, enfermeras/os,entre otros). Entre los aos 1999 y 2001, bajo laconduccin del primer ministro de salud delgobierno bolivariano Gilberto Rodrguez Ochoa,se realizan en unidades mviles ms del doble deintervenciones quirrgicas que en la dcada ante-rior; lo mismo ocurre con las consultas, las inmu-nizaciones (4). Esta experiencia reviste unaextraordinaria importancia, ya que constituye el

primer paso para la transformacin de las fun-ciones exclusivamente militares de las FuerzasArmadas en actividades de un marcado tintesocial. Esto sensibiliza a los militares, quienes,en su mayora, empiezan a tomar conciencia deotra mirada sobre el significado de la soberanay la defensa de la patria. Asimismo, es induda-ble que estas concepciones produjeron contra-dicciones entre los altos mandos, ante la movi-lizacin de los militares para fines sociales enlugar de las tradicionales funciones de repre-sin interna y defensa de las fronteras.

En el ao 2000 se establece adems unprimer convenio de cooperacin Cuba-Venezuela, con la finalidad de atender algunasnecesidades de salud de forma inmediata, mien-tras se da inicio a la construccin del nuevoSistema Pblico Nacional de Salud (SPNS), esta-blecido en la Constitucin de 1999. Se comen-zaron a enviar a Cuba a personas de los sectoresms desprotegidos para ser atendidas en un ter-cer nivel, particularmente en las especialidadesde traumatologa, oncologa, neurologa, car-diologa, entre otras. Se trata de atender la emer-gencia en materia de salud y con ello las enor-mes brechas de inequidad. Es de esta maneradonde la enfermedad se asume como el princi-pal problema a resolver, porque la poltica neo-liberal no solo facilit el desarrollo de la priva-tizacin en salud sino que tambin debilit losservicios, fragmentando todo el sistema pblico,con el colapso de la red hospitalaria, aunado acondiciones laborales precarias, con salariosinsuficientes, a un poder mdico muy viciado yque se resiste a los cambios planteados. El caosen la atencin de salud no solo afect a gruposde extrema y mediana pobreza sino tambin ala clase media, lo que oblig a este grupo a afi-liarse a las aseguradoras privadas para podertener acceso a servicios de salud.

GOLPE DE ESTADO Y CONTRAGOLPE POPULAR

A medida que se fue profundizando elproceso se agudizaron las contradicciones dealgunos grupos que en un inicio tuvieron algu-na simpata con los cambios. La Constitucin de

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1999 fue redactada por una diversidad polticaque no solo era de izquierda, pero al comenzara dar los pasos para el cumplimiento de lamisma, algunos de estos grupos se fueron dis-tanciando del gobierno.

Los cambios emprendidos a principiosdel ao 2000 en los diferentes mbitos de la vidanacional, se dieron de manera simultnea, impul-sados por una fuerte movilizacin popular. Lagente estaba de forma permanente en la calle,incluso los de oposicin, con la diferencia queestos se manifestaban expresando sus desacuer-dos. Lo poltico daba claras muestras de un avan-ce ms acelerado que los cambios institucionalesque se requeran. Uno de lo mayores desafosque enfrent el proceso bolivariano fue la dificul-tad para llevar a cabo las profundas transforma-ciones que se necesitaban en el Estado venezola-no, entre ellas las heredadas por las prcticasclientelares, y en muchos casos corruptas, de 40aos de "puntofijismo" (a).

Esta inmensa movilizacin social estuvoatravesada permanentemente por dificultadespara gobernar en paz. Un primer ejemplo, fueronlos disturbios y saqueos ocurridos luego del des-lave vivido en la zona costera a Caracas endiciembre de 1999. En ese momento llegaron porprimera vez mdicos y mdicas cubanos, paraatender a los damnificados del estado de Vargas,que haban sufrido el desastre natural. Otroshechos polticos que intentaron frenar los cam-bios fueron:

a) El paro empresarial del 10 de diciembre de2001, a raz de la propuesta de 49 decretosleyes a incluir en la Ley Habilitante. El mspolmico fue la Ley de Tierras para combatirel latifundio. Esta manifestacin de los empre-sarios fue una clara demarcacin pblica yabierta que hizo la derecha a travs de lospoderosos grupos econmicos y con el evi-dente apoyo internacional por el desacuerdocon las medidas del gobierno. Aqu se incor-poran como actores polticos activos losmedios de comunicacin, para hacer campa-as de persuasin contra el proyecto bolivaria-no. A partir de ese momento se inician lasconfrontaciones ms agresivas y violentas dela oposicin y se hacen numerosos actos paradesestabilizar al pas. Uno de los elementos

decisivos fue la destitucin de los miembrosque ocupaban los cargos directivos dePetrleos de Venezuela Sociedad Annima(PDVSA), por parte del presidente. La raznfundamental de este conflicto fue la puja porel destino de la renta petrolera que el gobier-no quera reorientar hacia la inversin pblicapara desarrollar la educacin, la salud, laindustria nacional, el empleo, etc.

b) El golpe de Estado provocado el 11 de abrilde 2002 es el producto de la conspiracin delos gerentes que tenan el control de PDVSA,los grandes empresarios y algunos militaresdel alto mando. Esto evidenci, ante los ojosdel pueblo venezolano, las expresiones deracismo, represin y, fundamentalmente, quelos derechos que comenzaban a adquirir ser-an brutalmente aplastados. La reaccin fuecasi inmediata, no haba nada que perder,haba que salir a la calle a buscar al presiden-te, y el 13 de abril de manera espontneamultitudes se dirigieron al Palacio deMiraflores a sacar a los golpistas de derechay exigir sus derechos con firmeza: "Nosotrosvotamos a un presidente para que gobernarapor seis aos y Chvez debe terminarlo!Queremos que nos devuelvan a Chvez".Todos y todas en la calle. En Caracas yMaracay los habitantes de los barrios mshumildes rodearon los cuarteles levantandola Constitucin; les exigan a los militaresque devolvieran a Chvez. La decisin tam-bin impact a los militares, que no dudaronen ponerse del lado del reclamo popular. Elgolpe tambin mostr a otro grupo que repre-senta en la actualidad a una minora, dispues-to a defender sus privilegios de cualquiermanera. Por otro lado, fue la oportunidadpara que Chvez, una vez rescatado el 13 deabril de 2002 por el pueblo y los militares,realizara una limpieza profunda en laFuerzas Armadas, dando de baja a todos losque lo traicionaron y participaron en elgolpe. Nadie fue preso; esto es lo que recla-ma hoy la gente y est siendo materia de laReforma Constitucional. A partir de estemomento queda plasmado que se est enpresencia de una revolucin en democracia.

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c) El paro petrolero realizado desde diciembre de2002 hasta febrero de 2003 fue "una insurrec-cin gerencial" (5) y no un paro de la claseobrera. Ha sido hasta ahora la prueba de fuegoms grande por la que ha pasado el gobierno yel pueblo. El pas estuvo paralizado casi tresmeses y el producto bruto interno del primertrimestre de 2003 disminuy 27,6% (6). Lasconsecuencias del paro fueron inhumanas: sedej sin gasolina a todo el territorio nacional,sin alimentos, no haba gas, por lo que en lossectores populares hubo necesidad de cocinarcon lea, pero la gente supo resistir y reaccio-nar sin violencia. Ya se poda visualizar que enlas comunidades haba una organizacin polti-ca, social y de conciencia de clase, de lo con-trario hubiera sido extremadamente difcilsoportar la situacin de incertidumbre, la hosti-lidad meditica a travs de partes de guerra dia-rios, la escasez de alimentos (en el mes en quese festeja la Navidad y se reencuentran las fami-lias), la paralizacin de todo el pas hasta lasescuelas y los hospitales y redes ambulatoriasa medio funcionar, lo que qued expresado porun reconocido economista de la oposicin:

Daar la educacin de nuestros nios aun si

ese fuese el caso es gravsimo. Y hacerlo en

aras de un fin menor es, sin duda, inmoral! Pero

ese mismo hecho daar a los chamos deviene

tico cuando se persigue un fin noble: evitarle al

pas una dictadura comunista. (7)

El paro petrolero mostr una realidadmuy dramtica para el proceso de transforma-cin, al encontrarse con un grupo de profesiona-les y tcnicos formados en prestigiosas universi-dades del exterior, con cursos de alto nivel deespecializacin y que no tenan ningn compro-miso con el pas. Pero tambin devel que noeran imprescindibles y que la meritocracia no eratal: no eran los nicos capacitados. Es as comoentre los jubilados petroleros y el pueblo, laindustria arranc de forma completa a los tresmeses. A partir de esta realidad se comenzaron ahacer esfuerzos extraordinarios para formar a losprofesionales y tcnicos con un pensamiento cr-tico capaz de producir innovaciones necesariaspara los cambios estructurales planteados y conun significativo compromiso poltico con el pas.

LA SALUD EN MEDIO DE LA CRISIS

La segunda ministra bolivariana desalud, Mara Urbaneja (2002-2003), sufri losmomentos ms complejos de confrontacin pol-tica: el golpe militar y el paro petrolero. Su ges-tin estuvo obligada a resguardar el proceso pol-tico iniciado, a resistir el enfrentamiento msagudo y violento de la oposicin al gobierno yespecialmente en lo que concierne al sector a sucargo, a enfrentar al poder mdico, que es uno delos grupos que forman parte de la oposicin gol-pista. Entre los logros de su gestin se encuentrala elaboracin del documento "El desarrollo deun pensamiento estratgico en las polticas pbli-cas por la calidad de vida y salud" (8), integradodentro del plan de gobierno expuesto en lasLneas Generales del Plan de DesarrolloEconmico y Social de la Nacin 2001-2007.Este aporte estaba dirigido a sustentar los princi-pios por los cuales se deban desarrollar las pol-ticas de salud. La agudizacin del conflicto pol-tico puso de relieve las grandes dificultades, limi-taciones y los errores, en particular para confor-mar equipos de trabajo sin sectarismos, con unbuen nivel de formacin tcnica, capaz de aten-der las tareas cotidianas y la construccin de unanueva institucionalidad, un talento humano com-prometido con el proceso y con una verdaderaconciencia del trabajo en colectivo, elementosimprescindibles para enfrentar un ambiente insti-tucional que conserva muchos de los vicios de laCuarta Repblica, caracterizada por el clientelis-mo, la corrupcin y la ineficacia.

Lamentablemente, la situacin desalud era cada vez ms crtica, incluso hubobrotes importantes de fiebre amarilla y dengue.Por otro lado, se continuaba con el traslado depacientes a Cuba.

DE LAS POLTICAS PBLICAS Y DESALUD A LAS MISIONES

El ao 2003 fue excesivamente duropor el quiebre econmico que dej el paro petro-lero, pero se adopt una estrategia que trascende-ra las instituciones pblicas: las Misiones, queoxigenaron la situacin social de la poblacin. Se

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dio inicio a este proceso a travs de las Misioneseducativas: la primera fue la Misin Robinson, unplan de alfabetizacin sobre la base de un mode-lo cubano al cual se le incorporaron elementosculturales venezolanos. Este proceso fue de unapreciable impacto: el pas comenzaba nueva-mente a moverse y a estimularse luego de sentirlas amenazas para acabar con las esperanzas decambio. Con esto se busc abordar dos grandesproblemas: el derecho a la educacin y al traba-jo. Posteriormente nacieron Misin Ribas, MisinSucre y Misin Vuelvan Caras y se crearon laUniversidad Bolivariana de Venezuela (UBV) y laUniversidad Experimental de la Fuerza Armada(UNEFA) como proyectos masivos y municipali-zados de formacin universitaria. Estas universi-dades estn destinadas a la formacin de profe-sionales y tcnicos; el planteamiento se basa enla universidad que se traslada a la comunidad (enla actualidad ambas estn llevando a cabo el pro-grama de Medicina Integral Comunitaria). Conesto se deba atender la gran deuda social denumerosos jvenes que no tuvieron acceso a laeducacin universitaria. Entre los primeros nueveprogramas de formacin de la UBV, se encuentrael de Gestin en Salud Pblica para pregrado,con dos salidas: Tcnico Superior y Licenciatura.

Las Misiones son tanto un instrumentoeficaz para abordar un problema coyunturalcomo por ejemplo los efectos devastadores delparo petrolero como as tambin un proyectodestinado a asumir la deuda social acumuladapor dcadas en salud, educacin, vivienda, ali-mentacin, trabajo, entre otras. Se trata de inter-venir de manera ms rpida en los problemasque son de gran complejidad, con un financia-miento dirigido a obtener resultados en un cortoplazo y con articulacin entre las Misiones. Lavieja estructura institucional altamente burocrti-ca de los ministerios hace que los procesos seanmuy lentos, con requisitos administrativos com-plicados que impiden el cumplimiento de laspolticas. Es por ello que era imposible iniciaracciones de este tipo con estas instituciones, conlas que no se hubiese podido avanzar en los pro-yectos sociales, econmicos y polticos que tienehoy el pas. Aunque hasta ahora las Misiones fun-cionan como estructuras paralelas en los ministe-rios, debe entenderse que son una transicinhacia una nueva institucionalidad pblica. En la

propuesta de Reforma, las Misiones adquierenrango constitucional en el Artculo 141. En algu-na medida estn configurando el nuevo mapapoltico social y la nueva institucionalidad, que seinserta en las bases comunitarias.

En cada parroquia existe una red decalidad de vida y de justicia social (9), dondeconvergen todas las Misiones. Al crear unConsultorio Popular, se van identificando nosolo los problemas de salud, sino otros aspectosque afectan la calidad de vida; por ejemplo, alimplementarse progresivamente las misioneseducativas, se fueron evidenciando problemasen los grupos de estudio: muchos de los partici-pantes que iban a clase no haban comido entodo el da por falta de recursos. Como interven-cin inmediata del gobierno surgen las "casas dela alimentacin", de lo contrario la misin fraca-sara. De esta forma la comunidad comenz adesarrollar mecanismos de solidaridad y preocu-pacin por los miembros de su barrio.

Las familias que fueron excluidas de laeducacin, pudieron incorporarse a las Misioneseducativas como: Robinson I "yo s puedo" (alfa-betizacin), Robinson II "yo s puedo seguir" (pri-maria), Ribas (secundaria), Sucre (universitaria) yVuelvan Caras (educacin para el trabajo). stasfuncionan en los barrios, en las escuelas que sehan construido en la zona, en los consultorios.

La Misin Identidad le garantiza a cadauno de los ciudadanos y ciudadanas el docu-mento para su identificacin (elemento que se lehaba negado al pueblo para no visualizarlo).

Barrio Adentro Deportivo tiene comoobjetivo el desarrollo del deporte principalmentepara nias/os, adolescentes (una forma de com-batir las drogas y tambin para cumplir con elderecho al deporte) y personas de la terceraedad, a las cuales se les ha construido canchasdeportivas en las zonas populares.

Mercal es una red de mercados de ali-mentos de la canasta bsica con precios regulados.

Hasta octubre de 2007 se han constitui-do ms de 18 misiones. A lo largo y ancho delpas y en las diferentes parroquias existe esta redsocial. Es una organizacin absolutamente hori-zontal y en el seno de las zonas populares.

Las Misiones son, fundamentalmente,una estrategia para atacar la exclusin. En el casode la educacin existe adems el Sistema

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Educativo Bolivariano Formal (tradicional escola-rizado): Simoncito (preescolar), EscuelasBolivarianas (bsica) y Liceos Bolivarianos(secundaria), Escuelas Tcnicas Robinsonianas yUniversidades Experimentales.

Para el caso de la salud el proyecto secentra en la Misin Barrio Adentro y en la LeyOrgnica de Salud (an en discusin) paralela-mente a la red de atencin tradicional. A partir deesto, el gobierno asume que la salud y la educa-cin son un problema de soberana de Estado,por lo tanto los lineamientos son presidenciales;con ello se busca garantizar el derecho a la saludy a la educacin.

Simultneamente a las Misiones existetoda una organizacin popular para resolver pro-blemas de la comunidad, los cuales requieren derespuestas concretas en cuanto a los servicios bsi-cos. Ejemplos de ello son: los Comits dePlanificacin y Polticas Pblicas para el DesarrolloLocal, conformados por la comunidad organizadapara elaborar proyectos en pro de las mejoras desus barrios, absorbidos y financiados por el Estado;las Mesas Tcnicas de Agua, tambin conformadaspor la comunidad en conjunto con Hidrocapitalpara resolver los problemas del agua, un tema sig-nificativo en trminos de calidad de vida y salud;los Comits de Tierra Urbana, cuya funcin esadjudicar a la poblacin la propiedad de la tierra enlas ciudades; los Comits de Salud, en los que lacomunidad organizada ejerce la contralora socialde los servicios de salud, que nacen junto a losConsultorios Populares. Actualmente se estn cre-ando los Consejos Comunales, como la mximaexpresin del poder popular, donde la Comuna sereconoce como el territorio social que forma partedel poder poltico, administrativo y territorial delEstado; es la concrecin de la democratizacin enla distribucin de la riqueza de la Nacin para elpueblo. Esta participacin implica una nueva rela-cin Estado-sociedad, en la que las comunidadesrecuperan su papel en la formacin, ejecucin ycontrol de la gestin pblica.

El xito de las Misiones consolida algobierno y fortalece la organizacin popular. Elpas fue declarado por la Unesco libre de analfa-betismo en el ao 2005, despus de alcanzar elnmero de 1.534.267 hombres y mujeres alfabe-tizados por la Misin Robinson (10). La MisinBarrio Adentro ha jugado un papel estratgico y

poltico clave en la organizacin popular: elConsultorio Popular es uno de los pilares emble-mticos del proyecto revolucionario.

MISIN BARRIO ADENTRO

Barrio Adentro es un proyecto polticode soberana de Estado, donde la organizacincomunitaria es el actor fundamental para que seden los cambios paradigmticos en torno a lasalud colectiva y la gestin de toda la red delSistema Pblico Nacional de Salud; es la queejerce la verdadera contralora social de esteproceso. Es por ello que es un error conceptualcomenzar a tratar el tema de forma cuantitativamostrando sus datos y ubicndolo a partir de laproductividad del servicio al mejor estilo de lasagencias internacionales. De lo que se trata aques de darle el protagonismo al pueblo porquesin la batalla que dio en sus inicios y que ansigue dando, hoy no se podra estar hablando deello con tanto orgullo y ejemplo para todaAmrica Latina.

Abordar una problemtica tan complejacomo lo es la salud, desde los niveles de deshu-manizacin a los que se lleg como producto delas polticas neoliberales, pasa por asumir que nohay otra manera de enfrentarla sin la participa-cin protagnica de la gente. Barrio Adentro es lalucha permanente de un pueblo que fue excluidofrente a una elite representada por un podermdico hegemnico que se resiste a los cambios.La Misin Barrio Adentro se ha constituido en labandera del proceso bolivariano, a partir de losprincipios de solidaridad, universalidad, gratui-dad, equidad, libertad y democracia.

Barrio Adentro comienza a gestarse el16 de abril de 2003 como un proyecto piloto acargo del alcalde Freddy Bernal en el MunicipioLibertador (11). En un primer momento, el Planse desarroll desde abril a junio de ese ao.Consisti en medir el impacto y el apoyo de lascomunidades para desarrollar en conjunto la redde servicios de salud, la constitucin de los pri-meros Comits de Salud, la adaptacin de losmdicos y mdicas cubanas y la evaluacin delas enfermedades ms frecuentes en cada locali-dad. Aqu se trata de una epidemiologa que no

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est registrada en los EPI (b) del Minsalud. Estafase piloto se desarroll a travs del Instituto deEconoma Local (IDEL) de la alcalda del munici-pio Libertador. Surge en el marco del ConvenioVenezuela-Cuba, como respuesta del Estadovenezolano para la solucin de las principalesnecesidades sociales y de salud, constituyndoseen el punto de partida para el desarrollo de laRed de Atencin Primaria.

Se establecen los primeros Puntos deConsulta en los barrios, donde una familia de lacomunidad cede un espacio en su humildevivienda, para que viva el mdico o mdicacubana. La familia los acoge y se responsabilizapor su alimentacin, su atencin y de proveer elespacio para que vengan los vecinos a atenderse.Estos profesionales comienzan adems, a hacervisitas domiciliarias e inician un proceso de regis-tro estadstico sencillo para establecer la cobertu-ra de un primer nivel de atencin de 250 familiaspor consultorio. No puede desconocerse el pro-fundo impacto social que tiene la presencia delos mdicos y mdicas que cotidianamente vivenen y con las comunidades.

Con esto se hace hincapi en los prin-cipios de corresponsabilidad, solidaridad yparticipacin protagnica. Esta nueva relacin

Estado-sociedad es la que va a dar surgimientoa la Misin como tal, entendiendo que la saludpasa a ser un derecho social fundamental y elEstado recupera su papel rector en la construc-cin del Sistema Pblico Nacional de Salud(SPNS) de carcter intersectorial, descentraliza-do y participativo (debe recordarse que en losaos '90 la banca multilateral era la que dicta-ba las lneas en salud).

Un segundo momento del Plan BarrioAdentro (junio-agosto de 2003) fue desarrolla-do en otros estados del territorio nacional. Y untercer momento (septiembre-diciembre de2003), fue su implantacin en todo el pas, paralo cual se incorporaron 10.179 mdicas y mdi-cos cubanos (12).

El 14 de diciembre de 2003, luego deobtenerse excelentes resultados con el Plan nacela Misin Barrio Adentro, donde el presidente dela Repblica, Hugo Chvez Fras, jurament unaComisin Presidencial, presidida por el tercerministro de Salud del gobierno bolivarianoRoger Capella (2003-2004). Ese mismo da seinauguraron los primeros veinte ConsultoriosPopulares (Figura 1) o Casas de la Salud y la Vida,como primer paso para alcanzar la meta estimadade 5.000 consultorios para el ao 2004.

Fuente: elaboracin propia.

Figura 1. CONSULTORIO POPULAR. REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AO 2003.

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El abordaje que se hace de la salud estrelacionado con la economa social, la cultura, eldeporte, el ambiente, la educacin y la seguridadalimentaria, de all la importancia de la organiza-cin comunitaria a travs de los Comits de Salud.Es necesario recordar que en aquel momento elpas segua recuperndose de los desastres dejadospor el paro petrolero, en el que las necesidades desalud eran graves, por lo que el proceso fue abor-dado de forma integral desde la calidad de vidacomo estrategia para el desarrollo de BarrioAdentro. Esto sobrepasa los postulados de AlmaAta con respecto a los principios de la AtencinPrimaria de la Salud (APS), en tres sentidos (13):

a) en la participacin protagnica de un pueblocomo un hecho poltico de la salud y no comoun hecho voluntarioso para cuidar el estable-cimiento local de la "medicina";

b) en la transferencia tecnolgica, que va muchoms all que la mal concebida tecnologa apro-piada, la cual se entendi como una artesana yno como el desarrollo de conocimiento; y

c) un modelo o modo de atencin donde lacomunidad es la principal gestora del serviciodel primer nivel de atencin, ejerciendo lacontralora social tanto para el seguimiento delas 250 familias, como para la elaboracin dela micropoltica (14) y la toma de decisionescon los profesionales y los tcnicos de la saludque estn en el Consultorio Popular.

El primer impacto que ocasion suimplantacin fue la expresin de felicidad de lapoblacin pronunciando por primera vez en suvida "ah va mi mdica/o", con sentido de pro-piedad. Con esto se rompi un mito del barrio(Figura 2), que deca que no era posible entrar aellos y mucho menos subir el cerro, porque losniveles de inseguridad eran significativos. ConBarrio Adentro (aunque ya se haban dado los pri-meros pasos con el proceso de alfabetizacin) secomenzaron a ver los rostros de mujeres y hom-bres, nios, nias y adolescentes, se descubre laotra cara de la sociedad: los excluidos, incluso enlas avenidas y calles principalmente de Caracas,porque antes no haba espacio para ellos, elhecho de ser negros y con caractersticas humil-des era motivo de sospecha para la polica que selos llevaba detenidos. Esto fue muy impactante

para el resto de los ciudadanos y ciudadanas, por-que haba una poblacin, "los pobres", a la cual sedirigan las polticas, hechas de imaginarios y no enbase a la realidad de la vida y dinmica de unbarrio, donde ahora unos mdicos/as se instalabana vivir, y pasaban a ser un vecino ms, un miembrode la comunidad que los reconoca como partesuya. Esto es indito en el pas.

A los dos meses de constituirse laComisin Presidencial, los grupos adversarios algobierno inician las guarimbas (piquetes en lasesquinas de la ciudad en sectores de clase media,con quema de basura y neumticos) en las callesdel este de Caracas, aunado a una fuerte campa-a de desprestigio de los mdicos y mdicascubanas, intentando convencer a la gente de losbarrios que ellos no eran profesionales sino tc-nicos. La respuesta de las comunidades fue sinduda la defensa de su Consultorio Popular y desu mdica o mdico. Sin embargo, la dificultadde comprender que Barrio Adentro 1 es un con-cepto ms amplio que la prestacin de un servi-cio "mdico" es la tensin que genera en el ter-cer equipo ministerial.

Otro hecho poltico de trascendencia fueel despliegue del pueblo en la aprobacin del refe-rendo al cual se someti Chvez en agosto de2004. La actuacin que deriv del trabajo comuni-tario y organizativo que se realiz con BarrioAdentro fue determinante en los resultados para lacontinuidad del Presidente en el poder. Lo queestaba en juego para la gente era la posibilidad detener un servicio de atencin de salud en su propiobarrio, en su casa y gratuito, deuda social histrica.Barrio Adentro se concibe bajo una construccinintegral de la sociedad, que ha sido posible porquelos ciudadanos/as fueron tomados en cuenta paralas decisiones desde el inicio de este proceso, porlo que el resultado de mayor trascendencia deBarrio Adentro es cualitativo, hay una respuestacultural hacia el enfoque de la salud colectivaaunado a resultados cuantitativos significativos.

Para 1998 la cobertura de atencin pri-maria abarcaba al 15% del poblacin. Como pro-ducto de la voluntad poltica de abordar el pro-blema de salud a partir de los principios de equi-dad, universalidad e igualdad, desde el ao 1998al 2007 se ha incrementado la accesibilidad alservicio de salud, cuadruplicndose y llegando ams de 60% de la poblacin del pas (15).

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BARRIO ADENTRO EN LA DESCENTRALIZACIN

Uno de los elementos con los que habaque enfrentarse para el despliegue en la construc-cin e implantacin de los Consultorios Populares,era la cultura de descentralizacin que dej el pro-ceso de reforma neoliberal. Esta se concibi comoentidades federales autnomas (espacios idealespara la privatizacin) desligadas del poder centraldonde los proyectos no formaban parte de los pla-nes de desarrollo de la Nacin, porque tampocohaba un proyecto de pas. La puesta en marcha delos Consultorios Populares inicia un proceso decontradicciones entre el nivel central y los estados,y comienza a rescatar la rectora del Minsalud. Porotra parte, la reforma en salud se haba centrado enremodelar infraestructuras y en la adquisicin deequipamiento mdico y biomdico como unamanera de concentrar la dependencia tecnolgicacon pocas posibilidades, o ninguna, de desarrollarun aprendizaje tecnolgico. Omiti la formacinde talento humano para los nuevos tiempos; msbien de lo que se trataba el achicamiento delEstado era una disminucin, a travs de la reduc-

cin de personal, de la mano de obra de profesio-nales y tcnicos que seran la generacin de relevo(16). En sus comienzos la descentralizacin fue unproceso difuso y confuso (17), porque nadie sabacmo iba a tener su asidero jurdico y poltico, perotambin para ese proceso se necesitaba de nuevasprofesiones y de tcnicos y tcnicas con un cono-cimiento pertinente como lo exiga la nueva reali-dad local.

Tambin es necesario sealar que ladescentralizacin se plante como una herra-mienta para acercar el poder al pueblo, a lascomunidades y en la realidad ocurri lo contrario,stas nunca participaron. Las instituciones de lasalud que dependan de las gobernaciones y delMinsalud se convirtieron en pequeos ministe-rios locales que concentraron el poder limitandola posibilidad de participacin en la toma dedecisiones. El hallazgo ms relevante que tuvoese proceso fue la emergencia de un nuevo lide-razgo local que superaba a los que estaban en elpoder central. Esto se puede sealar como unresultado positivo y que ha sido demostrativo enel apoyo a la Misin Barrio Adentro.

Fuente: elaboracin propia.

Figura 2. ZONAS POPULARES DE CARACAS. REPBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AO 2003.

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No se puede dejar de mencionar que sedieron algunas experiencias exitosas con la descen-tralizacin, en particular en el desarrollo deNcleos de Atencin Primaria. Las ms significati-vas fueron las que se hicieron en el estado Aragua,porque se propusieron "salud para la gente partici-pando todos", esto significaba superar la concep-cin reduccionista de la APS entendida por unaparte importante de algunos funcionarios como unservicio de segunda, porque era dirigido a los"pobres". Esta visin primitiva que permaneci enalgunos estados hasta que se estableci que lasalud es un derecho, es con la que se encuentra laimplementacin de Barrio Adentro. Es aqu dondeel enfoque de la APS cobra otro sentido: se trata deatender la deuda social mediante una atencindigna, con calidez y calidad para la poblacin. Laparticipacin protagnica del pueblo en torno a losConsultorios Populares y con capacidad de deci-sin a travs de los Comits de Salud, ha generadotensiones entre el poder popular y el poder buro-crtico local (direcciones de salud) ms fuerte enalgunos estados que en otros.

CONSTRUCCIN DEL SISTEMA PBLICONACIONAL DE SALUD Y RESULTADOSDE LAS RESPUESTAS ASISTENCIALES

El cuarto ministro bolivariano de Salud,Francisco Armada (2004-2006), representa unanueva generacin: viene de la propia institucinministerial, por lo que conoce su estructura y fun-cionamiento. Tiene una fuerte formacin acad-mica en el campo de la salud pblica, en polti-cas pblicas y de salud y sobre todo su liderazgoobtiene el equilibrio tcnico-poltico necesariopara el nuevo reto: continuar Barrio Adentro 1,construir Barrio Adentro 2 y hacer la propuestapara Barrio Adentro 3 y 4. Lo ms significativo esque logra conceptualizar y llevar a la prctica enconjunto con su equipo ministerial la construc-cin de lo que son las Redes de Servicios delSPNS, integradas e integrales, bajo un sistema dereferencia y contrarreferencia con los diferentesniveles de atencin: Barrio Adentro 1 (primer nivelde atencin, puerta de entrada al sistema),Consultorio Popular y Puntos de Consulta; BarrioAdentro 2 (segundo nivel de atencin), Centros de

Diagnstico Integral (CDI), Salas de RehabilitacinIntegral (SRI), Centros de Alta Tecnologa (CAT) yClnicas Populares; Barrio Adentro 3 (tercer nivelde atencin), rehabilitacin e incorporacin deequipos en una primera etapa a 44 hospitales,establecimiento de un Convenio Argentina-Venezuela para la adquisicin de equipos mdi-cos; Barrio Adentro 4 (atencin especializada),Hospitales Especializados, como el CardiolgicoInfantil y Oncolgico, que ya estn funcionando(ver Cuadro 1).

Se logra entonces un verdadero trabajointersectorial entre el Ministerio de Infraestructura,el Ministerio de Hbitat y Vivienda, las gobernacio-nes, las alcaldas y el Ministerio de Salud, con elpropsito de aunar esfuerzos y obtener el logro delas metas propuestas en la construccin de los ser-vicios del SPNS. Se fortalece la consolidacin delos Comits de Salud, se articula en conjunto conel Ministerio de Educacin Superior el apoyo parala formacin masiva de mdicas/os y de enferme-ras/os que van a trabajar en Barrio Adentro 1, 2, 3y 4. Se les da ingreso a 4.500 defensoras/res de lasalud, al Programa de Formacin en EnfermeraIntegral Comunitaria cuya tarea ha sido apoyar almdico/a en el consultorio popular. Estas personasson miembros de la comunidad. Se crea la MisinSonrisa, para atender la deuda social en odontolo-ga protsica. Se desarrolla el Programa de Saludpara los Pueblos Indgenas, donde se incorporanlos primeros 50 mdicos/as venezolanos en elBatalln 51 y Batalln 14, conformados por extran-jeros graduados en la Escuela Latinoamericana deMedicina de Cuba, para atender a las diferentesetnias que se ubican en las zonas selvticas fronte-rizas de difcil acceso. Se da inicio a la MisinMilagro como programa de salud visual internacio-nal. Adems, en esta gestin ministerial se estable-ce la poltica de investigacin y desarrollo en salud,que lleva la Misin Ciencia del Ministerio deCiencia y Tecnologa, para la produccin de insu-mos mdicos y biomdicos necesarios para elSPNS, construyndose la planta de produccin devacunas ms grande de Amrica Latina (18).

A pesar de los inconvenientes que setuvo en la comprensin de Barrio Adentro 1, conesta ltima gestin se fue construyendo y mejo-rando el concepto de los consultorios de APS.Pero existen otras dificultades que se relacionancon el talento humano que se debe incorporar y

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CONSULTORIO POPULAR: actividades mdicas diarias que incluyen con-sultas (prenatal e infantil, atencin de enfermedades crnicas, atencinodontolgica, oftalmolgica); educacin y promocin para la salud(grupos de bailoterapia, planes de la calle, jornadas de higienizacin,actividades deportivas, formacin de clubes de embarazadas, del abue-lo, del adolescente, del lactante, charlas, etc.); captacin de enfermoscrnicos (hipertensos, diabticos, enfermos cerebrovasculares, asmti-cos); vigilancia nutricional. Debe impulsar la formacin de los Comits deSalud, propiciar el saneamiento ambiental, realizar visitas domiciliarias apersonas enfermas y todas aquellas actividades relacionadas con lasalud integral. Distribucin gratuita de 160 medicamentos. En este nivel deatencin tambin se encuentran los vacunatorios. Es responsable de 250familias.

NIVEL DE ATENCIN DESCRIPCIN N DE ESTABLECIMIENTOS

PRIMER NIVEL DE ATENCIN

La meta de nmeros deconsultorios a construir esde 8.500.

Hasta abril de 2007 secontaba con 5.381Consultorios Populares yPuntos de Consulta.

CENTROS DE DIAGNSTICO INTEGRAL: Rx, ultrasonido diagnstico, endos-copa, electrocardiograma, laboratorio Clnico, sistema ultramicroanalti-co (SUMA) en los CDI con quirfano, oftalmologa clnica, emergencia,apoyo vital, terapia intensiva, anatoma patolgica (1 x cada 6 CDI) yquirfano.

SALAS DE REHABILITACIN INTEGRAL: electroterapia, ultrasonido y laserte-rapia, termoterapia, tratamiento con calor infrarrojo, hidroterapia, hidro-masajes, gimnasio peditrico, gimnasio adulto, terapia ocupacional,medicina natural y tradicional, logopedia y foniatra y podologa.

CENTRO DE ALTA TECNOLOGA: resonancia magntica nuclear, tomo-grafa axial computarizada, ultrasonido tridimensional, mamografa, den-simetra sea, video endoscopio, laboratorio clnico, sistema ultra microa-naltico (SUMA) y electrocardiografa.

CLNICAS POPULARES: pediatra, medicina interna, ciruga, gineco-obs-tetricia, odontologa, servicio de emergencia 24 horas, sala de parto,laboratorio, radiologa, observacin: promedio de estada 48 horas, qui-rfano para ciruga ambulatoria, electrocardiografa, ultrasonido yendoscopa.

SEGUNDO NIVEL DE ATENCIN

La meta de CDI es de600 establecimientos yse han inaugurado 392,hasta octubre de 2007.

La meta de los SRI es de600 establecimientos yse han inaugurado 483hasta octubre de 2007.

La meta de los CAT es de35 establecimientos. Sehan inaugurado 18 hastaoctubre de 2007.

La meta es de 12 ClnicasPopulares y se han inau-gurado 10 hasta diciem-bre de 2006.

La tarea en esta etapa de la Misin es la recuperacin y reforma de lainfraestructura fsica de los hospitales existentes a nivel nacional, ademsde la incorporacin de tecnologa dura, con la adquisicin de equiposde ltima generacin (camas, mquinas para anestesia, ventiladorespara terapia intensiva, equipos de radiologa mvil, monitores, instrumen-tal quirrgico, todo ello acompaado de la capacitacin del personal).Este es el nivel ms complejo porque debe incorporar una tica de tra-bajo y de responsabilidad con la salud con un personal que est lleno devicios y con una parte significativa que no comparte el proyecto boliva-riano. Esta ha sido una dificultad para avanzar de manera ms acelera-da. Se rehabilitarn un total de 220 hospitales.

TERCER NIVEL DE ATENCIN

En proceso. Se est avan-zando como prioridad enlos quirfanos: ya se handotado con insumos.

Se trata de la atencin especializada. El primero en inaugurarse ser elHospital Latinoamericano Cardiolgico Infantil Dr. Gilberto RodrguezOchoa y el segundo, el Oncolgico ubicado en el estado Anzotegui.

CUARTO NIVEL DE ATENCIN

Son 14 los hospitales espe-cializados que estn enproceso de construccin.

BARRIO ADENTRO 1

MISIN

BARRIO ADENTRO 2

BARRIO ADENTRO 3

BARRIO ADENTRO 4

Cuadro 1. BARRIO ADENTRO: SERVICIOS QUE PRESTA LA RED DEL SISTEMA PBLICO NACIONAL DE SALUD. REP-BLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA. AO 2007.

Fuente: Elaboracin propia en base a datos del Ministerio del Poder Popular para la Comunicacin y del Ministerio del Poder Popular para la Salud.

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que las universidades tradicionales no forman, queson los mdicos y mdicas para la atencin prima-ria, aunque es extensivo para todas las profesionesde la salud. Su formacin est centrada en el hos-pital bajo una concepcin especializada que tam-bin gener una cultura en la sociedad. Un hechocotidiano era que la poblacin excluida se dirigaal hospital para buscar atencin en situaciones quepueden ser resueltas en otro nivel de atencin.Esto signific educar a la comunidad para que acu-diera a los consultorios. Por otro lado, esa educa-cin hospitalaria revel que era necesario tenercuadros formados para el primer nivel de atencin.Es as como se da comienzo a dos posgrados en elpropio Consultorio Popular:

1) Medicina General Integral (MGI) a partir de juliode 2004, del cual ya egres la primera promo-cin de 1.023 especialistas venezolanos en elao 2007 (19) y con una segunda cohorte queest constituida por 1.000 residentes de MGI.

2) Odontologa General Integral (OGI), queempez en noviembre de 2004 y tiene 856odontlogos/as.

Ambos posgrados son coordinados porla misin cubana y el Minsalud. La realidadmuestra que hay un dficit de alrededor de20.000 mdicos/as en el pas (20).

Esa nocin centrada en el servicio hospi-talario ha dificultado el sistema de referencia ycontrarreferencia de las redes. Sin embargo, seentiende como un proceso ideolgico donde lacomunidad est tomando conciencia de ello y seasume como parte del colectivo de la salud. Lasexpresiones de rechazo de los profesionales y resi-dentes de la medicina hacia Barrio Adentro comoel modelo de APS en el cual se centra el SPNS, seha manifestado con la negacin a incorporarse alos Consultorios Populares y tambin a los CDI,SRI y CAT (aunque progresivamente se han idosumando al MGI, pero an en forma insuficiente).Esta posicin los ha llevado a atentar contra lasalud de la poblacin mediante saboteos a losnuevos establecimientos, as como a llevar a cabolas "guarimbas hospitalarias". Un ejemplo de elloha sido que no reciben en los hospitales a las per-sonas que son remitidas por los ConsultoriosPopulares; muchas veces han dejado que se agra-ve su estabilidad funcional. Impresiona cmo la

comunidad est ocupando y asumiendo el poderen las asambleas, espacios que eran exclusivos delos profesionales de la medicina.

La poca importancia que se le daba alprimer nivel de atencin se ve reflejada en elprecario nmero de mdicos/as y con ms gra-vedad odontlogos/as con que contaba el pri-mer nivel de atencin (1.628 mdicos y 800odontlogos en el ao 1998).

A raz de esta situacin surge la necesi-dad de la creacin de un nuevo programa demedicina en el marco del convenio Cuba-Venezuela, bajo la conduccin del Ministerio deEducacin Superior, utilizando la Misin Sucrecomo plataforma masiva y con el apoyo delMinisterio de Salud. Se estn formando 24.795estudiantes en Medicina Integral Comunitaria(10.835 primera cohorte, 6.828 segunda cohortey 7.132 de la tercera cohorte que comienza enel 2008), bajo la episteme de aprender-hacien-do, en forma municipalizada y parroquializada(21). Los estudiantes se inscribieron en los con-sultorios que estaban alrededor de sus casas, ensus comunidades, y las mismas los apoyan comosus futuros mdicos y mdicas. Estos estudiantesreciben clases en "aulas multipropsito", ubica-das en los barrios, construidas especialmentepara la formacin de profesionales y tcnicos dela salud, equipadas con computadoras, conmodelos anatmicos y bibliotecas para el estu-dio. Cada grupo se compone de 25 estudiantescon un tutor/a, a diferencia de las facultades demedicina tradicional donde el nmero por clasees de alrededor de 150 estudiantes o ms. Hayotro grupo compuesto por 3.500 jvenes queestn estudiando medicina en Cuba (21).

Los CDI desde su puesta en funciona-miento en el ao 2005 han realizado ms de 47millones de exmenes gratis. Esto era unadeuda social significativa porque en este nivelde atencin se dio la privatizacin y a la pobla-cin no le qued otra alternativa que acudir alos centros privados de atencin especializaday servicios de laboratorio (21).

Los CAT han realizado ms de un millny medio de exmenes altamente especializadosentre los aos 2006 y 2007, totalmente gratis (21).Este servicio era casi inexistente en la red tradicio-nal, porque el deterioro de la red hospitalaria acu-mula una importante obsolescencia tecnolgica,

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sumada al deterioro de la infraestructura. Perodentro de las perversiones que origin la privati-zacin, el Estado en la Cuarta Repblica facilitel desarrollo de grandes centros de atencin pri-vada, aumentando el consumo mdico industrial(22), donde simplemente solo los que estaban afi-liados a una aseguradora tenan la posibilidad derealizarse este tipo de estudios; para un trabaja-dor/a esto era imposible.

Las Salas de Rehabilitacin Integral sehan incrementado llegando, hasta octubre de2007, a 476 a nivel nacional, donde el acumuladodesde el ao 2006 es 1,9 millones de consultas rea-lizadas. Se mantienen 8.931.561 personas en reha-bilitacin; 58,9 millones de tratamientos aplicadosy 8 millones y medio en electroterapia (21).

La Misin Milagros ha realizado 89.639intervenciones a venezolanos/as y 12.055 a perso-nas extranjeras desde octubre de 2005 a octubrede 2007. Estas corresponden a cataratas, pteri-gium, estrabismo, ciruga refractiva, glaucoma,retina, capsulotoma, lesiones de crnea, biopsia,ptosis palpebral, extraccin quirrgica de cuerpoextrao, tumores oculares y otras. El total depacientes intervenidos en Cuba desde el ao 2004hasta octubre de 2007 ha sido de 204.706 (21)

MISIN CUBANA

Un aspecto que es necesario comentares el convenio Cuba-Venezuela. Lo primero quehay que afirmar es que sin la presencia de losmdicos y mdicas cubanos no hubiese sido posi-ble llevar a cabo un proyecto de esta magnitud.Barrio Adentro es posible por la experiencia quetienen los cubanos en el desarrollo de la APS enpases donde las complejidades que generan losniveles de pobreza son altas. Al inicio de este pro-ceso bolivariano, fue muy pertinente el traslado aCuba de personas con graves problemas de salud.Esto sirvi de oxgeno para la gente y tambinpara el gobierno, dada la compleja construccindel SPNS; aunque se ha avanzado de forma signi-ficativa en solo tres aos. Adems, se incorpora-ron ms de 15.000 mdicas y mdicos cubanoscomo asesora tcnica, de los cuales 8.000 danclases en el Programa de Formacin de MedicinaIntegral Comunitaria (MIC) (21). Lo que permitellevar a cabo esta experiencia es la plataforma

cientfica que los acompaa y el alto nivel de disci-plina para el logro de los objetivos planteados.

Esto consolida nuevas formas de rela-ciones e intercambio internacional, no centradasnicamente en el mbito comercial, sino ademsen lo humanitario y en la transferencia tecnolgi-ca. No haba otro pas de Amrica Latina quepudiera asumir este reto porque aqu no se tratasolo de desarrollar los servicios mdicos, sino deun compromiso por sensibilizar a la comunidadcon relacin a la salud, aunado a impulsar la par-ticipacin popular.

BARRIO ADENTRO, DEBATE Y DESAFOS DEL PROCESO

Hay varios aspectos a discutir sobre laprctica de salud colectiva:

a) Uno se relaciona con el papel poltico y socialpara el desarrollo de una Nacin. Aqu se haabordado de forma extensiva la Misin BarrioAdentro como un proyecto poltico y social(13), donde la comunidad juega un rol prota-gnico en la construccin, consolidacin ysostenibilidad del SPNS, como parte de lanueva relacin Estado-sociedad.

b) Otro tiene que ver con la institucionalidad pbli-ca, donde no ha sido fcil desarticular el sistemaque se instal durante dcadas y que se agravcon la reforma neoliberal. An conviven variossistemas tales como: la red de servicios tradicio-nal del Ministerio de Salud, el Instituto de losSeguros Sociales (IVSS), el Instituto de Previsiny Asistencia Social para el Personal delMinisterio de Educacin (IPASME), losHospitales de la Fuerza Armada (sanidad mili-tar), los establecimientos que dependen dePDVSA, de las gobernaciones, alcaldas y otras.Esto significa que el presupuesto est divididoen varias parcelas con la dificultad de poder uni-ficar los criterios de todo el modelo de atencin.Este es uno de los retos: todava es muy prema-turo establecer cmo va a ser esa unificacin.Tambin es necesario reconocer que an no haconcluido la construccin de las redes delSPNS, por lo que las respuestas del tercer y cuar-to nivel son insuficientes.

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c) A partir de esta fragmentacin estn presenteslos modelos o modos de atencin: el que seest construyendo con la red de servicios deAPS a travs de Barrio Adentro y el que anpersiste en la red tradicional que se ubicaesencialmente en una especializacin ambu-latoria y hospitalaria muy deteriorada. Si bienes cierto que el enfoque del servicio continabajo la concepcin de la enfermedad (cues-tin de la que se est consciente), no se puededesconocer el significativo impacto social queha tenido en la poblacin. La deuda en saludes importante y lamentablemente los esfuer-zos en la promocin y prevencin no son tanapreciables para la gente como el acceso a unservicio que no tenan. El reto es la articula-cin de todas estas instituciones con BarrioAdentro, para consolidar un sistema de refe-rencia y contrarreferencia, con todas las con-tradicciones que ello genera, que no se arreglasolo con un decreto: el elemento poltico-cul-tural es clave, que aqu se expresa en compar-tir un proyecto social del pas, donde la saludse concibe como un derecho.

d) La medicalizacin de las polticas es una de lasmayores resistencias, que no es fcil de decons-truir por la cultura de la vida y la muerte que seha manejado en la sociedad. Este es uno de lospuntos lgidos y es el desafo que tiene el SPNS,que involucra la formacin de talentos humanospara la salud, la investigacin y la concepcinde trabajadores y trabajadoras de la salud. Sepuede afirmar que la participacin protagnicade la comunidad se est dando como un movi-miento poltico en torno a la salud. Esto esmucho ms lento; desde los profesionales y tc-nicos de la salud, las tensiones son mayores ylas contradicciones estn presentes. Todavafalta una consolidacin poltica del colectivo dela salud, que puede ser acelerada por la presinde la propia comunidad.

e) La descontextualizacin de la formacin deprofesionales y tcnicos de la salud de las uni-versidades pblicas tradicionales es otro delos obstculos. El desafo es una reforma uni-versitaria, en particular en las facultades deciencias de la salud y medicina, para acompa-ar el desarrollo del pas. Otro problema esque el pas no cuenta con personal docentepara la masificacin ni con los profesionales y

tcnicos que se requieren para todas las redesdel SPNS. La participacin de la docencia yasistencia mdica cubana ha sido un factorclave y estratgico, aun cuando se ha cuestio-nado el enfoque biologicista de su formacin.Y como se expres en prrafos anteriores, nohay otro pas en Amrica Latina y el Caribe conuna experiencia de este tipo y capaz de apoyarun proceso poltico. Lo interesante de esteintercambio internacional, es el cmulo deexperiencias donde ambos pases se han nutri-do, donde los cubanos, producto de grandesreflexiones, han considerado iniciar transfor-maciones progresivas en sus facultades deciencias de la salud, es decir, van a exportar elmodelo venezolano a Cuba.

f) La dificultad para consolidar equipos de saludes tambin una situacin muy compleja. Si secontrastan las misiones educativas se puedeapreciar que han podido avanzar de manerabastante ms acelerada con relacin a la desalud. Una de las explicaciones es que el sec-tor educativo cuenta con una masa crtica (ensus distintos niveles) cuya capacidad tcnicase ha plasmado por el aporte de muchos gru-pos con formacin slida de cuarto nivel en elcampo de la educacin y con diferentescorrientes del pensamiento que han enriqueci-do el proyecto bolivariano del sistema educa-tivo (aunque la lucha en las universidades tra-dicionales en los ltimos tiempos muestra locontrario: excesiva debilidad para el debate deconocimientos y dilogo de saberes). En saludno se cuenta con una masa crtica; la forma-cin de cuarto nivel en el campo de la saludcolectiva es muy limitada y no est acorde alos cambios que se estn dando. Tampoco seha logrado contar con un grupo de discusinde pensamiento crtico en salud.

Con este anlisis se ha intentado mos-trar que los procesos sociales y polticos son muydinmicos cuando hay una voluntad poltica parahacer transformaciones profundas y donde la par-ticipacin protagnica cobra un papel fundamen-tal para dar paso a nuevos paradigmas. La inclu-sin social es un hecho con Barrio Adentro, estoes lo que se vive en la Repblica Bolivariana deVenezuela, un pueblo que est interviniendo entodas las esferas del Poder y de la Nacin.

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NOTAS FINALES

a. El trmino "puntofijismo" tiene su origen en elPacto de Punto Fijo del 31 de octubre de 1958.

b. Instrumentos para la recoleccin de datos demorbilidad y mortalidad.

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Recibido el 21 de noviembre de 2007

Versin final presentada el 13 de marzo de 2008

Aprobado el 9 de mayo de 2008

FORMA DE CITAR

Aguirre V. Barrio Adentro en Salud: un proyecto poltico y social de la Repblica Bolivariana de Venezuela. Salud

Colectiva. 2008;4(2):221-238.

barrio adentro en salud-un proyecto politico y social de la república bolivariana de venezuela

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