Barreras y retos en los sistemas de información

de eventos adversos

Ramón Limón Ramírezrlimon@umh.es

Seguridad Clínica: 2 modelos

Cuantificación

InferenciaFlexibilidad Comprensión

Fortalezas

Sesgos de confusiónSesgos de percepciónDebilidades

Asociación estadísticaOpinión de expertosAtribución causal

Estudios de Incidencia/ Prevalencia/ Casos-controles

Análisis de caso/ Causas Raíz/ Árbol de problemas

Metodología

EpidemiologíaPsicología

Análisis de SistemasDisciplinas

Colectiva Factores de riesgo

IndividualAtribución causal

Aproximación

Marco conceptual

SECUNDARIA- Sistemas de VigilanciaEpidemiológica

- Sistemas de Notificación y Registro

- Análisis Causas Raíz“A Posteriori”

PRIMARIA

- AnálisisModal de Fallos y susEfectos

- Valoración del riesgoindividual

- Vulnerabilidad del Paciente

“ A Priori”

PREVENCIÓNCOLECTIVAINDIVIDUAL

Sistemas de Información y Control de EA

Sistemas de Vigilancia:

Vigilancia Activa:

Revisión Historias Clínicas: EPINE, ENEAS, EPIDEA, IBEAS.

Alertas Sanitarias: a partir de información crítica sanitaria.

Vigilancia Pasiva:

Análisis de Bases de datos secundarias: CMBD.

Revisión de las Reclamaciones.

Sistemas de Notificación y Registro:

Voluntarios vs. Obligatorios. Generales vs. Específicos, etc.

Análisis Causas Raíz.

La necesidad de un sistema de información en SP

• Múltiples dimensiones de la SP• Información fragmentada con múltiples subsistemas– CMBD hospitalario

– Vigilancia epidemiologica I. nosocomial

– Sistemas de fármacovigilancia y declaración de RAM– Hemovigilancia

• Necesidad de integración subsistemas

A. Primaria Medicamentos Urgencias HospitalesTecnología

y productos sanitarios

SI Seguridad de Pacientes

Sistema de notificación efectos adversos

Sistemas de vigilancia

Funciones del Sistema de Vigilancia

� Detección oportuna de situaciones de

riesgo.

� Monitorización de la efectividad de las

intervenciones

Procesos de Vigilancia

� Detección: identificación de caso y/o brote.

� Notificación.

� Análisis e interpretación: informes (tablas,

gráficos, mapas, patrones, tendencias).

� Intervención: control y/o respuesta.

� Posicionamiento: comparaciones en el

tiempo y/o entre pares.

Atributos del Sistema de Vigilancia

� Simplicidad: en estructura y funcionamiento.

� Flexibilidad: para adaptarse a los cambios de necesidades de

información.

� Calidad: validez de los datos.

� Aceptabilidad: de las personas e instituciones.

� Sensibilidad: para detectar casos y brotes.

� Valor predictivo positivo.

� Representatividad: tiempo, lugar y persona.

� Estabilidad.

Sistemas de Información y Control de EA

Vigilancia Pasiva:

Análisis de Bases de datos

secundarias: CMBD.

Revisión de las Reclamaciones.

Sistemas de vigilancia activa

• Infección nosocomial.• Microorganismos multirresistentes.• RAM.• Errores de medicación.• Caídas.• Úlceras por presión.• Adecuación del uso de dispositivos (flebitis).• Errores diagnósticos.• Incidentes en la recepción de pruebas

diagnósticas.• Complicaciones quirúrgicas.• Complicaciones de la anestesia.• Adecuación de medidas profilácticas.

¿Cómo integrar toda

esta información?

SIVCEA: Sistema de Información para la Vigilancia y el Control de Eventos Adversos

Guía de Cribado

Módulo A: Identifica el EA.

Módulo B: Describe la

lesión y sus efectos.

Módulo C: Momento de la

hospitalización en que

ocurrió el efecto.

Módulo D: Principales

problemas en el proceso

asistencial.

Módulo E: Factores

causales y posibilidades

de prevención.

GUÍA CRIBADO +

MÓDULO AMÓDULO AMÓDULO A

MÓDULO B

MÓDULO C

MÓDULO D

MÓDULO D

MÓDULO D

MÓDULO E

Metodología: MRF2

Estudio de los casos

SUCESOS ADVERSOS

LESIÓN O COMPLICACIÓN EN EL PACIENTE

INCIDENTES

RELACIONADA CON SU PROPIA PATOLOGÍA

RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON ASISTENCIA SANITARIA - EA

BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALERTAS DE LA GUÍA DE CRIBADO

NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO(FALSO POSITIVO)

GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA

PACIENTES A ESTUDIO

EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES

1

2

3

SUCESOS ADVERSOS

LESIÓN O COMPLICACIÓN EN EL PACIENTE

INCIDENTES

RELACIONADA CON SU PROPIA PATOLOGÍA

RELACIONADA CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALTA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON ASISTENCIA SANITARIA - EA

BAJA EVIDENCIA DE ASOCIACIÓN CON LA ASISTENCIA SANITARIA

ALERTAS DE LA GUÍA DE CRIBADO

NO HA OCURRIDO NINGÚN EVENTO(FALSO POSITIVO)

GUÍA DE CRIBADO NEGATIVA

PACIENTES A ESTUDIO

EA EVITABLES EA POCO O NADA EVITABLES

1

2

3

HospitalHospital Hospital

Pasado Presente Futuro

AP CSS AP CSS

+ #

+ Compensa a #~ se pierde

~

Estudios de incidencia

HospitalHospital Hospital

Pasado Presente Futuro

AP CSS AP CSS

Estudios de prevalencia

Día a estudio

EPIDEA

• Corte de prevalencia para el estudio de la frecuencia, impacto yevitabilidad de los EA.

• Se realiza a la vez que el EPINE, aunque pueden realizarse

múltiples cortes a lo largo del año.

• Valor añadido a otros sistemas de vigilancia:

– Identifica los EA que están más relacionados con la asistencia sanitaria

que con el proceso nosológico en sí.

– Estima el impacto del EA en el paciente y en la asistencia que se le

ofrece.

– Evalúa si el EA se podría haber evitado y de qué manera.

– Permite a los órganos de decisión poder priorizar los problemas de SP y diseñar y evaluar estrategias que hayan podido llevarse a cabo tanto a

nivel autonómico como local.

• Ya se han realizado 6 ediciones con la participación de la mayoría

de los hospitales de la CV.

Plan de gestión de la seguridad del paciente de la CV 2009-13

Estrategia K• El estudio EPIDEA es la única referencia global de la situación

actual de los EA en la sanidad valenciana.

• Desde su aparición, EPIDEA se ha ido realizando gracias a la

dedicación y esfuerzo de sus promotores y a la buena voluntad de

los directivos y los responsables de medicina preventiva de los diferentes departamentos.

• Es objetivo de esta iniciativa es normalizar la realización periódica

de los estudios EPIDEA, APEAS y el clásico EPINE para que se

realicen en la totalidad de los Departamentos, aplicando los recursos necesarios para su elaboración, definiendo plazos de

entrega de los resultados y la difusión de sus resultados.

EPIDEA 2005-10

EPIDEA 2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Hospitales 20 21 20 19 17 10

Hospitales Grandes (≥ 500 camas)

5 4 4 3 3 0

Hospitales Medianos (200 – 499 camas)

11 10 11 11 10 7

Hospitales Pequeños (< 200 camas)

4 7 5 5 4 3

Pacientes a estudio 4.626 4.151 4.661 4.608 4.183 1.884

* Resultados provisionales

6,7%

5,4%

7,3%

6,7%

6,2%

8,9%

5,3%

4,1%

5,9%

5,3%

4,8%

6,5%

6,0%

4,8%

6,6%

6,0%

5,5%

7,7%

4,0%

5,0%

6,0%

7,0%

8,0%

9,0%

10,0%

2005 2006 2007 2008 2009 2010*

* Resultados provisionales

EPIDEA 2005-10

EPIDEA 2005-10

0%

5%

10%

15%

20%

25%

2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Especialidades médicas Especialidades quirúrgicas Obstetrica Pediatria UCI

68,5%

76,6%80,8%

84,1%

73,3%

88,0%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010*

Leve o Moderado

Grave

EPIDEA 2005-10

50,8%

55,9%58,6%

61,8%

66,4%

72,0%

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2005 2006 2007 2008 2009 2010*

EA Evitable

EA Inevitable

EPIDEA 2005-10

Errores de medicación

n %

Error en la prescripción 9 34,62

Error en la administración 6 23,08

Error en la monitorización 16 61,54

n %

INTRAVENOSO 6 23,08

SUBCUTANEO 1 3,85

ORAL 14 53,85

TOPICO 1 3,85

OTRA ADMINISTRACION 4 15,38

Total 26 100,00

n %

ANTIBIOTICO 4 15,38

ANTIDIABETICO 2 7,69

CARDIOVASCULAR 5 19,23

ANTICOAGULANTE 6 23,08

AINES 1 3,85

DIURETICOS 2 7,69

OTRA MEDICACION 6 23,08

Total 26 100,00

n %

Ninguna subyacente

Retraso en la prescripción 1 3,85

Retraso en administración

Error en la prescripción 3 11,5

Dosis inadecuada 10 38,5

Vía inadecuada

Error en administración

Monitorización inadecuada 11 42,3

Total 25 100

Errores de medicación

Monitorización Dosificación

Ameride 1 0

Furosemida 1 0

Insulina 0 1

Metformina 1 0

Linezolid 1 0

Amoxi-clav. e Imipenem 0 1

Zidovudina 1 0

Ibuprofeno 0 1

Amiodarona 1 0

Digoxina 2 1

Verapamilo 0 1

HBPM 0 1

Acenocumarol 2 2

Warfarina 1 0

Fosfatos 0 1

Total 11 10

Reducir tiempo

de profilaxis

quirúrgica

Monitorización

adecuada

Ajuste de la

dosis

Errores de medicación

Infección Nosocomial

Relación con la asistencia

(%)

1 26,9%

2 2,4%

3 12,0%

4 25,3%

5 28,5%

6 4,8%

Total 249 (100%)

Evitabilidad (%)

1 13,7%

2 5,5%

3 17,1%

4 46,6%

5 14,4%

6 0,0%

Perdidos 2,7%

Total 146 (100%)62,4% altamente asociadas a la

asistencia 62,7% altamente evitables

135 Infecciones asociadas a los cuidados

n %

HERIDA QUIRURGICA 54 40

PROCEDIMIENTO INTERNO INVASIVO 8 5,93

TRACTO URINARIO 15 11,11

TRACTO RESPIRATORIO 24 17,78

SANGRE 25 18,52

OTRO LUGAR DE LA INFECCION 9 6,67

Total 135 100,00

Infección Nosocomial

n %

Drenar o quitar material necrótico 5 3,70

Tratamiento antbiótico 8 5,93

Fisioterapia adecuada 7 5,19

Cuidados de mantenimiento 55 40,74

Otros 23 17,04

En blanco 37 27,41

Total 135 100,00

Preparación

higiénica del

paciente

63,6% evitable

Infección Nosocomial

• Puede integrar varios sistemas de vigilancia, aportando indicadores de frecuencia de los EA.

• Valora el grado de asociación entre un evento adverso y la asistencia sanitaria.

• Estudia el impacto del EA en el paciente y sus factores contribuyentes.

• Permite recoger información sobre cómo se podría haber evitado el EA.

Ventajas

Limitaciones

• Basado en la revisión de la HC.• Juicios de valor.• Dificultad para realizar el estudio en

planta.• Poco personal.• Algunos indicadores no se pueden

calcular por falta de denominador.– Densidades de incidencia.– Infección de herida en cirugía limpia.

Indicadores SIVCEA

• Clásicos• Claculables• Adaptación de la GC a los contratos

de gestión• Basados sólo en casos

Indicadores SIVCEA

• Frecuencia de los diferentes EA.

• Mortalidad asociada a cada tipo de EA.• Estancia hospitalaria secundaria a EA.• Ámbito asistencial en el que ocurre el EA.

• EA que ocasionan ingreso.• Proporción de EA que podrían haberse

evitado.

Futuro SIVCEA

• Nuevos:– Densidad de incidencia de EA por días de

dispositivo.– Frecuencia de infecciones por grado de

contaminación de cirugía.– Exitus en GRD de baja mortalidad (más fácil por

CMBD)– Ingresos por descompensación DM– IQ en fractura de cadera más allá de las 48 horas– Frecuencia de UPP. – Frecuencia de UPP en pacientes de alto riesgo.

Futuro SIVCEA

• Basados sólo en los casos.– Demora media en técnicas y exploraciones que provocan

un EA. – Errores de medicación: Indicación de IECAS o ARA2 en

nefropatía diabética o SCA.– Duplicidad terapéutica en pacientes con EA.– Cumplimiento de la valoración del riesgo en pacientes con

UPP. – Cumplimiento o problemas aparecidos durante la

realización del check-list.– Grado de cumplimiento de los bundles en pacientes con IN.– Adecuación de la profilaxis quirúrgica en pacientes con IN.– Adecuación del uso de dispositivos en ITU, flebitis, NAV…

• ¿Nuevos estándares?

Sistemas de notificación y registro de

incidentes y/o EA

Dificultades previas: SNR HUSJd’A

� Instaurado en el 2008, aún con la problemática de responsabilidad penal y civil no resuelta.

� Objeto: ¿Sólo incidentes sin daño o también EA?� Identificación: ¿Se indican los datos del paciente?� Cultura: ¿Voluntario u obligatorio?� Información: ¿Preguntas abiertas o cerradas?� Formato: ¿En papel o en Intranet?� Promoción: ¿Cómo conseguir que se notifique?

Sistema de Notificación de EA e incidentes

La agencia que recibe los informes debe ser capaz de difundir recomendaciones y consensuar actuaciones con las organizaciones implicadas.Misión de la Comisión de Seguridad.

Sensible

Las recomendaciones deben centrarse en cambios en el sistema, los procesos y los recursos.Promoción de la cultura proactiva desde la Comisión de Seguridad.

Orientado hacia el sistema

Envío de recomendaciones a las personas que las precisen. Especialmente en riesgos importantes Directamente o a través de la Comisión de Seguridad.

Ágil

Valorando las circunstancias del suceso reportado. Realización de ACR en sucesos centinela o claves

Análisis por expertos

Independiente de la autoridad con capacidad de castigar al informador o su organización Valorado por la Comisión de Seguridad

Independiente

Paciente, informador e instituciónInformación del paciente se borra a la semanaInformación del notificador es opcional.

Confidencial

No debe producir temor a castigo o represaliaNo punitivo

NotificaciNotificacióónn VoluntariaVoluntaria

AnonimizadaAnonimizada a la semanaa la semana

Formulario de notificación

� Fecha de la notificación� Fecha del evento� Resuma que es lo que ocurrió� Indique la causa del suceso adverso� Indique los factores que influyeron en la aparición del suceso

adverso� ¿Cuál de estas afirmaciones describe mejor el impacto sobre el

paciente?� Indique las repercusiones del suceso adverso sobre el paciente� ¿Qué atención recibió el paciente a consecuencia del efecto

adverso?� ¿Qué es lo que se podría haber hecho para evitar este problema?� ¿Cómo se podrían controlar los factores influyentes en la

aparición de este suceso adverso?

Sistemas de notificación potencialmente integrables

� RAM.� Errores de medicación.� Infección nosocomial.� Microorganismos multirresistentes.� Caídas.� Úlceras por presión.� Adecuación del uso de dispositivos.� Errores diagnósticos.� Incidentes en la recepción de pruebas

diagnósticas.� Complicaciones quirúrgicas.� Complicaciones de la anestesia.

Ventajas

• Recoge información que podría pasar desapercibida en un sistema de vigilancia.

• Necesidad sentida por los profesionales.

• Capacidad de actuación inmediata.• Posibilidad de hacer ACR.

Limitaciones

• Duplicidad en las notificaciones.• Dificultad para establecer los

denominadores (proceso asistencial).• Información basada sólo en los casos.

Otras limitaciones

Conclusiones

• Ambos abordajes son complementarios y necesarios.

• Vigilancia: Medir.• Notificación: Comprender y actuar.• Posibilidad de estándares basados en

casos.

http://www.proyectoidea.com