barona2007 exploracion funcion vestibular

7/22/2019 Barona2007 Exploracion Funcion Vestibular

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INTRODUCCIN

El sistema de mantenimiento del equilibrio es unode los ms complejos del organismo, no en vanonuestra especie ha tardado miles de aos en ganar

la bipedestacin. No es de extraar pues que el vrtigo,el mareo y el desequilibrio constituyan una de las pato-logas que con ms frecuencia se presenta en la clnicadiaria: se dice que entre el 25 y el 40% de la poblacinacudir al mdico en algn momento de su vida por pre-sentar uno de estos sntomas.

En los ltimos aos hemos asistido a un profundo

cambio en el estudio del paciente vertiginoso; hoy con-tamos con una importante cantidad de elementos quepermiten llegar a un diagnstico y tratamiento correctos.Avances como la videonistagmografa, la posturografa,la tomografa computerizada (TC) o la resonancia mag-ntica (RM) han revolucionado la otoneurologa y per-miten realizar un tratamiento preciso en la mayor partede los casos, tratamiento que va desde los ejercicios derehabilitacin ms sencillos a la ms compleja ciruga.A pesar de estos avances, el diagnstico y tratamientodel vrtigo comienza siempre por una buena historia cl-nica y una estrecha relacin mdico-paciente.

Vrtigo y desorientacin son palabras frecuentemen-te utilizadas en el lenguaje cotidiano, palabras que toman

su verdadero sentido cuando realmente sufrimos estassensaciones. El paciente que sufre vrtigo es un pacien-te desvalido, que ha sufrido una vivencia brutal, desco-nocida, que frecuentemente provoca miedo y ansiedad.La anamnesis detallada y la exploracin clnica correctadel sistema vestibular son sin duda el primer paso parasacar a estos pacientes de la desorientacin en la que seencuentran sumidos.

A pesar del desarrollo tecnolgico de los ltimos aos,de la electrnica y la informtica, que tanto han aporta-do a la exploracin funcional otoneurolgica, es posible

decir que el 80% de los diagnsticos son clnicos: el 40%vienen dados por la anamnesis y aproximadamente otro40% es fruto del examen clnico propiamente dicho; soloun 20% son revelados por las pruebas funcionales o deimagen. A pesar de ello, estas pruebas, lo que denomi-namos exploraciones complementarias, no son utiliza-das, ni deben serlo nicamente en un 20% de los pacien-tes con patologa otoneurolgica, sino en un porcentajemucho mayor, ya que en ocasiones, aunque conocemoscasi con certeza el diagnstico, es necesario adems tenerla confirmacin objetiva de la existencia de aquella enti-dad clnica y valorar cmo afecta a un determinado

paciente.

HISTORIA CLNICA

El diagnstico del paciente vertiginoso es siempre unreto tanto para el mdico general como para el especia-lista. Para poder desenmaraar la causa que da lugar aesta sintomatologa es necesario conocer lo que le suce-de al paciente, y para ello lo ms importante es realizaruna adecuada historia clnica. Es necesario hacer un diag-nstico de presuncin hacia cuya confirmacin irn diri-gidas las pruebas complementarias, y cuyo resultado slopuede ser interpretado bajo la luz de la historia clnica y,en caso de discrepancia, es la anamnesis la que debe

orientar el tratamiento. Por otra parte, es necesario valo-rar el estado en el que se encuentra el paciente y su dfi-cit funcional en relacin a su situacin personal, laboraly social. Una vez, comprendamos la problemtica delpaciente estaremos en condiciones de planificar el trata-miento y establecer cul es la estrategia ms adecuaday cules son las expectativas y metas hacia las que debe-mos enfocarlo.

La historia clnica se considera un elemento tan impor-tante en el paciente vertiginoso que frecuentemente serealiza dos veces, por una parte de forma biogrfica,

EXPLORACIN DE LA FUNCINVESTIBULAR

R. Barona de Guzmn, E. Martn Sanz y A. Platero Zamarreo

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dejando que el paciente cuente lo que le ha sucedido deforma ms o menos dirigida, y por otra, estandarizada,en la que al enfermo se le presenta una serie de cuestio-narios que debe responder y en los que nos informa de

forma precisa de cules son sus sntomas y cmo lerepercuten en la vida diaria, cuestionarios como el Diz-ziness Handicap Inventory (DHI) o el UCLA-Dizziness Ques-tionarire (UCLA-DQ)1-3.

La primera entrevista con el paciente se centrar enla anamnesis biogrfica, la descripcin detallada de lasintomatologa. Es necesario llegar a conocer qu entien-de el paciente por vrtigo o mareo, intentar saber cul esla sensacin que tiene el enfermo:

Cmo comenz la sintomatologa, si fue de formabrusca o lentamente progresiva.

Desde cundo la sufre y cmo ha evolucionado:en forma de crisis con intercrisis normales, no havariado desde el comienzo, el paciente cada vezse encuentra peor o ha ido mejorando progresi-vamente.

Duracin de la sintomatologa: segundos, minu-tos, horas, das, etctera.

La frecuencia con que sufre las crisis. Cules son las causas a las que el paciente atri-

buye la sintomatologa: un traumatismo, encama-miento prolongado, cambios de presin, movi-mientos de la cabeza (hiperextensin, giro, etc.),sensacin de hambre, etctera.

Conocer qu otros sntomas presenta; si sufrealgn problema otolgico (hipoacusia, acfenos,supuracin de odo, etc.) y duracin de stos; siel cuadro va asociado a una reaccin neurovege-tativa importante como nuseas, vmitos, etc.; sipresenta sntomas neurolgicos como cefalea,parestesias, alteraciones de la visin, etctera.

Valorar los antecedentes clnicos y estado gene-ral del paciente: enfermedades vasculares, neuro-lgicas, hereditarias, alergias, diabetes, tratamien-tos con ototxicos, ciruga otolgica previa, etc.,as como conocer la medicacin que utiliza habi-tualmente; tambin el estado psquico, conocerla repercusin que tiene el vrtigo en el estadoemocional del paciente.

La anamnesis estandarizada ayuda al paciente a expre-sar y a recapacitar sobre su sintomatologa, a la vez que

ayuda a no omitir ninguna cuestin importante y facilitael archivo.El vertigo perifrico es generalmente de caractersticas

rotatorias bien definidas, de comienzo brusco y cortaduracin, con reaccin neurovegetativa intensa, presen-ta frecuentemente sntomas auditivos asociados y estinfluenciado por la postura y los movimientos

En el vrtigo de origen centralla sensacin de inesta-bilidad est mal definida, no es rotatorio, es de aparicinlenta y larga duracin, no hay reaccin neurovegetativao es desproporcionada, presenta frecuentemente snto-

mas neurolgicos asociados y no existe influencia pos-tural.

EXPLORACIN CLNICA

La exploracin clnica est dirigida a identificar el tipode dficit vestibular que sufre el paciente y conocer laslimitaciones funcionales que provoca el vrtigo. Tras unexamen fsico general y una exploracin ORL estndaren la que se deben incluir tanto la otoscopia como laaudiometra, pruebas de Rinne y de Weber, se realizarel estudio de los movimientos oculares, de la funcinvestibuloespinal, de los movimientos de coordinacin yde los pares craneales.

Exploracin de los movimientos oculares

Puesto que estamos abordando un captulo funda-

mentalmente prctico, obviaremos los mecanismos fisio-lgicos y fisiopatolgicos de la exploracin oculomoto-ra para centrarnos ms detalladamente en la descripcinde la exploracin ms habitualmente realizada en unaconsulta otorrinolaringolgica ante un paciente con sos-pecha de patologa vestibular perifrica.

El estudio de los movimientos oculares aporta graninformacin sobre el estado funcional del sistema ner-vioso central y la capacidad del sistema oculomotor demantener la estabilidad del campo visual en condicionesnormales. Dentro de los movimientos oculares, los movi-mientos de correccin y alineacin ocular, junto al nis-tagmo, son los signos de mayor valor semiolgico.

Para una correcta evaluacin de los distintos movi-

mientos oculares es importante disponer de una meto-dologa adecuada y un protocolo de exploracin que abar-que los signos ms relevantes de una exploracinoculomotora bsica.

La inhibicin de la fijacin visual forma parte de la meto-dologa exploratoria, por lo que es sumamente aconseja-ble disponer al menos de una gafas de Frenzel (Fig. 1a).Mediante este dispositivo se crea una anulacin parcialde la fijacin visual gracias a sus aproximadas 17 diop-tras, que no slo impiden la fijacin sino que ademsmagnifican la visin del ojo del paciente de modo queel examinador aprecia mejor cualquier movimiento ocu-lar. Otros dispositivos como la videonistagmoscopia(Fig. 1b), que permite la visin de los movimientos ocu-

lares en completa oscuridad gracias a un sistema de infra-rrojos, anulan totalmente la fijacin visual, con la posi-bilidad de registrar el movimiento ocular en un monitorde televisor o de ordenador para su posterior grabacino registro.

La descripcin del nistagmo ha de ser realizada contodo el detalle posible para que el mismo examinador uotro distinto sean capaces de objetivar posteriormentecualquier cambio en sus caractersticas. Detalles comola frecuencia, amplitud, morfologa y direccin de la faserpida sin y con fijacin visual son de mxima importan-

2 Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello


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cia a la hora de orientar el cuadro clnico. Diagramascomo el esquema clsico desarrollado por Frenzel sonespecialmente tiles a la hora de detallar e interpretar lasdistintas caractersticas del nistagmo.

Nistagmo espontneo

No hemos de olvidar que el nistagmo espontneopuede tener como causa cualquier alteracin de la estruc-tura oculovestibular, incluido el ncleo vestibular y cere-belo. De este modo, dependiendo de la lesin, el nistag-mo tiene caractersticas clnicamente orientativas, tal ycomo se muestra en la tabla 1.

En el caso de la hipofuncin vestibular unilateral aguda,se provoca un desequilibrio esttico en la actividad del

canal semicircular que resulta en la aparicin de un nis-tagmo de caractersticas perifricas. Suele ser de tipo mixto,preferentemente horizontal rotatorio, difcilmente lineal otorsional puro, batiendo siempre en la misma direccin,aumentando su intensidad al suprimir la fijacin visual. Elnistagmo debera ser evaluado dependiendo de la posi-cin del ojo en la rbita. El nistagmo resultante de unalesin vestibular perifrica suele mostrar mayor intensi-dad cuando el ojo es desviado en la direccin de la faserpida (ley de Alexander). La capacidad de mantener lamirada ha de ser explorada correctamente, pidiendo alpaciente que la mantenga a unos 30 de la orientacin cen-tral tanto a la derecha como a la izquierda, durante almenos 15 segundos en cada posicin4.

Un nistagmo horizontal evocado por la mirada es muysugestivo de lesiones del flculo cerebeloso o del ncleovestibular medial. Otros tipos de nistagmos evocadospor la mirada son el nistagmo de Brun, nistagmo de granamplitud, asimtrico y caracterstico de lesiones del ngu-lo pontocerebeloso. No hay que prestarse a confusinde este tipo de nistagmos con el nistagmo de miradaextrema, nistagmo fisiolgico frecuentemente hallado ensujetos normales.

Desviacin torsional y reaccin de inclinacinocular

La desviacin torsional es un signo resultante de una

descompensacin de la actividad tnica a lo largo de lasvas que median en los reflejos oculares otolticos. Se tratade una mala alineacin ocular en el plano vertical no expli-cable en el seno de una parlisis de la musculatura ocu-lar extrnseca. Los pacientes con estos signos se quejanhabitualmente de diplopa vertical o torsional. La pruebams sencilla para explorar este signo es el llamado covertest o prueba de oclusin ocular. Se trata de una pruebasencilla que consiste en la oclusin ocular alternante, aten-diendo a posibles movimientos correctivos en el planovertical del ojo descubierto, de modo que es posible detec-tar la mala alineacin del eje ocular y las forias5.

La reaccin de inclinacin ocular puede desencadenar-se con cualquier lesin de las vas otolticas: el laberinto o

nervio vestibular, el ncleo vestibular, el fascculo longitu-dinal medial o el ncleo intersticial de Cajal. Se trata deuna inclinacin ceflica hacia el lado de la lesin, con unahipometra ocular del ojo ipsilateral al lado daado.

Movimientos oculares sacdicos y seguimientoocular lento

El examen sacdico se realiza pidindole al pacienteque mire alternativamente a los dedos ndices del exa-minador, situados aproximadamente a unos 15 de la

Exploracin de la funcin vestibular 3

Tabla 1. Resumen de las caractersticas principalesque diferencian el nistagmo perifrico frenteal nistagmo central

Perifrico Central

Aparicin Siempre Si/No

Direccin Horizontal, rotatorio Cualquiera

Fijacin visual Disminuye Aumenta

Movimiento ceflico Aumenta No vara

Figura 1. a) Paciente con gafas de Frenzel. b) Sistema de videonistagmoscopia. La anulacin de la fijacin visual provocada por las gafasde Frenzel o por un sistema de videonistagmoscopia son de gran ayuda a la hora de una correcta evaluacin del sistema oculovestibular.

A B


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posicin primaria de la mirada. Es importante atender ala velocidad de las sacadas, la precisin del movimientodel globo ocular en llegar a su objetivo visual y la laten-cia de inicio de movimiento.

La exploracin del seguimiento ocular lento es otrosencillo procedimiento que se puede realizar con un lentomovimiento del dedo del examinador, no mayor de 20/spidindole al paciente que lo siga con la mirada. Las asi-metras en el seguimiento horizontal y movimientoscorrectivos de la mirada al seguir el objeto mvil son fcil-mente identificables. Ambos exmenes muestran hallaz-gos sumamente inespecficos, puesto que muchas estruc-turas anatmicas estn implicadas en dichos reflejos,pero una marcada asimetra es sugestiva de una altera-cin central, lo que puede aportar datos de importanciaen el contexto de la exploracin.

Nistagmo de agitacin ceflicaComo el mismo nombre indica, el mtodo de provoca-

cin del nistagmo de agitacin ceflica consiste en el giromantenido de la cabeza en el plano del canal semicircularhorizontal (flexionando la cabeza 30, aproximadamente),con movimientos ceflicos de 1 a 2 Hz hasta completaralrededor de 20 30 sacudidas. Mediante este procedi-miento se evala un desequilibrio dinmico de la funcin

vestibular, aunque su aparicin no descarta en absolutouna lesin central, puesto que puede aparecer en estoscasos. En aquellos casos de hipofuncin vestibular aguda,el nistagmo de agitacin ceflica se provoca por asimetra

en el mecanismo de almacenamiento de velocidad, cuyafase lenta suele dirigirse hacia el lado lesionado.

Los sujetos sanos no suelen tener una respuesta posi-tiva a esta maniobra, o a lo sumo dos o tres sacadas hori-zontales. Por otro lado, las lesiones centrales puedenmanifestarse como nistagmos de direccin vertical trasalgunas sacadas horizontales tras una maniobra de agi-tacin ceflica5.

Maniobra oculoceflica o de head thrust(prueba de Halmagyi-Curthoys)

El sujeto ha de mirar detenidamente la nariz del exa-minador, mientras que ste realiza rotaciones de la cabe-

za del paciente, rpidas de corta duracin y en el planodel lado del canal semicircular que se explora (Fig. 2). Elexaminador ha de evaluar atentamente movimientos con-jugados oculares del paciente en la direccin contraria ala rotacin efectuada. Si el reflejo oculovestibular estintacto, el paciente ser capaz de mantener la fijacin delobjeto (la nariz del examinador) mientras se realiza lamaniobra.


A B

C D

Figura 2. Realizacin de la maniobra oculoceflica.


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En los casos de hipofuncin vestibular unilateral, lasrotaciones ceflicas hacia el lado lesionado, con veloci-dades superiores a 1 Hz, revelan un dficit dinmico delreflejo oculovestibular explorado, poniendo de manifies-

to una sacada correctora cuando efectuamos la mencio-nada maniobra.

Es una prueba de fcil realizacin y con una sensibi-lidad de deteccin del lado lesionado alta, especialmen-te en hipofunciones vestibulares graves4.

Agudeza visual dinmica

Antes de explorar la agudeza visual del paciente mien-tras realiza movimientos de cabeza, hay que explorar suagudeza visual con la cabeza esttica mediante una tablade Snellen. Despus se mueve la cabeza de un lado aotro en el plano horizontal describiendo un arco aproxi-mado de 60 con una frecuencia de 1 a 2 Hz, mientras

que el paciente lee las lneas de la tabla de Snellen quele especificamos.En un sujeto normal hay una disminucin de una lnea

de la tabla, en la medicin de la agudeza visual dinmi-ca. Pacientes con hipofunciones bilaterales tienen unadisminucin de hasta cinco o seis lneas, debido a la osci-lopsia que se provoca. En los casos de hipofuncin ves-tibular aguda, el paciente puede disminuir de dos a cua-tro lneas comparando con la medicin con la cabezaesttica. Otra forma de realizar esta sencilla prueba espidindole al paciente que lea un texto que tengamos amano mientras que l mismo mueve la cabeza. Es unaforma simple, aunque menos prctica a la hora de obje-tivar el resultado de sta.

Esta prueba tiene una gran sensibilidad para explorarlas hipofunciones vestibulares bilaterales y lesiones ves-tibulares por ototxicos. Tambin se utiliza de modo sis-temtico para evaluar el proceso de compensacin ves-tibular tras una lesin laberntica unilateral aguda.

Nistagmo de posicin

El nistagmo de posicin es el que aparece cuando lacabeza adopta una posicin determinada con respectoa la gravedad o al tronco, y que no cesa o se modifica,hasta que la cabeza no cambie su direccin. Lo que seevala exactamente es el efecto de la gravedad sobre losreceptores vestibulares.

Se aplica la misma metodologa que para la explora-cin del nistagmo espontneo, por lo que es recomen-dable su exploracin mediante gafas de Frenzel o video-nistagmoscopia.

El nistagmo se explora con el paciente en decbitosupino y se gira la cabeza unos 90 primero a la derechay, tras mantener la posicin unos 30 segundos, se gira alsentido contrario. Es importante mantener la posicin untiempo determinado, puesto que en muchos casos el nis-tagmo aparece tras un perodo de latencia. Si aparecealgn nistagmo, es necesario repetir la maniobra colo-

cando al paciente en decbito lateral derecho o izquier-do. En los casos de hipofuncin vestibular unilateral, sueleaparecer un nistagmo de posicin que sigue las leyes deEwald, aunque no se le reconoce valor localizador.

Es importante detallar la amplitud del nistagmo enlas distintas posiciones, y la direccin de ste (geotrpi-co o ageotrpico), y si mantiene la direccin del mismo(de direccin fija) o no (direccin cambiante).

A continuacin, siguiendo el paciente en decbitosupino, se explora el nistagmo con la cabeza hiperexten-dida, rotndola en una u otra direccin y manteniendolas distintas posiciones durante algunos segundos. Estaposicin puede desencadenar un nistagmo vertical infe-rior en aquellos casos con lesiones cerebelosas o tron-coenceflicas.

Nistagmo posicional o de posicionamiento

La exploracin del nistagmo posicional se diferenciadel nistagmo de posicin en que el primero se provocapor cambios de posicin de la cabeza y su nistagmo cesadespus de que sta deja de moverse.

Se suele realizar primero la maniobra de Dix-Hallpi-ke para detectar un vrtigo posicional paroxstico benig-no del canal semicircular anterior y posterior. Partiendodel paciente sentado en una camilla, lo llevamos rpida-mente a una posicin de decbito supino con la cabezacolgando hiperextendida hacia el lado que estemos explo-rando, manteniendo la posicin durante al menos 30segundos. Tras esta maniobra, la revertimos volviendo ala posicin inicial.

Tambin est descrita una variante horizontal del vr-

tigo paroxstico posicional benigno (VPPB), y aunquepuede ser provocado por la maniobra de Dix-Hallpike,existe una maniobra especfica para provocar el canalafectado, la maniobra de McClure. Partiendo de una posi-cin de decbito supino, giramos la cabeza rpidamen-te hacia un lado y evaluamos la posible presencia de unnistagmo, manteniendo la posicin durante 30 segun-dos o ms. Una vez finalizado, giramos la cabeza haciael lado contrario y repetimos el examen.

Ambas maniobras son altamente sugestivas de cana-litiasis o cupulolitiasis del canal explorado y tienen ungran valor localizador.

Otros exmenes de la funcin oculovestibular

El nistagmo producido por la maniobra de Valsalvaes desencadenado en algunas lesiones de la unin cra-neocervical (p. ej., la malformacin de Arnold-Chiari), fs-tulas perilinfticas y otras alteraciones de la cadena osi-cular, ventana oval, canales semicirculares y rganosotolticos6.

La hiperventilacin puede provocar mareo en algu-nos pacientes con ansiedad, pero no nistagmo. ste esms propio en pacientes con lesiones desmielinizantesdel nervio vestibular (neurinoma del acstico), compre-



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sin de estructuras vasculares o enfermedades desmie-linizantes de estructuras centrales (esclerosis mltiple).

El fenmeno de Tullio es la provocacin de sntomasvestibulares y movimientos oculares durante la estimu-

lacin con sonido o cambios de presin tica. La movi-lidad de la membrana timpnica y cadena osicular pro-voca vrtigo y nistagmo (signo de Hennebert) enpacientes con otosfilis, fstula perilinftica y dehiscen-cias de canales semicirculares.

Examen de la funcin vestibuloespinal

El desequilibrio esttico en los reflejos vestibuloespi-nales se explora con la prueba de Romberg, marcha entndem y Unterberger, entre otras.

La prueba de Romberg, originalmente descrita parael tabes dorsalis, es bsicamente una prueba de propio-cepcin y de influencia vestibular. La metodologa es sen-

cilla, pidindole al paciente que se site de pie con losbrazos pegados al cuerpo y los pies juntos. La prueba serealiza tanto con ojos abiertos como con ojos cerrados,y el explorador evala los movimientos efectuados porel paciente para mantener dicha posicin. Aunque es alta-mente inespecfica, la lateropulsin repetida hacia el ladode la lesin es muy sugestiva de lesiones perifricas.

La marcha en tndem es una sencilla prueba, en laque el paciente camina en una actitud punta-taln sobreun camino delimitado por el examinador. Del mismomodo que anteriormente se evala tanto con ojos abier-tos como cerrados. Tampoco es un examen muy sensi-ble y no tiene valor localizador, pero aporta informacinde la funcin vestibular.

Por ltimo, la prueba de Unterberger es una pruebapracticada con mucha frecuencia en consultas de oto-neurologa en la que se pide al paciente que camine sobreun mismo sitio con los brazos extendidos y levantadosa la altura de los hombros, durante al menos 50 60pasos. El examinador evala la posible lateropulsin ocadas, la repetitibilidad de la prueba y la modificacincon ojos abiertos o cerrados.

Casi todas las pruebas de marcha o postura siguenun mismo principio, y es la sucesiva modificacin de losdistintos sistemas que intervienen en ella: el sistemavisual, vestibular y propioceptivo. De hecho, la pruebams sencilla e informativa es la simple observacin dela marcha del paciente, recomendable siempre que no

haya cuestiones de espacio que lo impidan. Aunque estaspruebas no tienen gran sensibilidad, dan mucha infor-macin cuando estn sujetas al contexto de una ampliaanamnesis y la exploracin completa6.

Para la valoracin cerebelosa se utilizan las pruebasde metra dedo-nariz y dedo-dedo, de diadococinesia yvaloracin del tono muscular y sinergia entre agonistasy antagonistas. Tambin se realizar una valoracin delos pares craneales. Finalmente, se determinaran las posi-ciones que actan como desencadenantes del vrtigo, yse realizara la auscultacin de los pulsos y el estudio del

fondo de ojo. El reflejo corneal y el estudio del fondo deojo son posiblemente la parte ms importante de la explo-racin neurolgica y no deben ser nunca olvidados.

Si las desviaciones segmentarias son armnicas, es

decir, todas se desvan hacia el mismo lado y son opues-tas a la fase rpida del nistagmo, la exploracin nos orien-tar hacia un cuadro de origen perifrico. Si existe alte-racin de las pruebas cerebelosas o de alguno de lospares craneales estaremos ante un paciente con unalesin central o del ngulo pontocerebeloso, origen deun vrtigo de tipo central.

Evaluacin de la marcha

La evaluacin de la marcha proporciona una valora-cin dinmica del control postural del paciente. La prue-ba ms utilizada es el denominado Timed Up and Go. Elpaciente se encuentra sentado en una silla sin brazos y

se le ordena que se levante, camine una lnea de 6 m,gire 180, vuelva a caminar los 6 m y se siente en la sillasin usar los brazos; los giros sern uno a la derecha yotro a la izquierda. Esta prueba permite una valoracincualitativa de la marcha del paciente y una valoracincuantitativa determinando el tiempo que tarda en reali-zarla. En sujetos de edad la mejor prueba para determi-nar el equilibrio dinmico y el nivel de actividad es a velo-cidad de marcha7.

Valoracin funcional

Una vez finalizada la anamnesis y la exploracin cl-nica es conveniente valorar el grado de incapacidad fun-

cional que siente el paciente, ya que una misma lesinpuede provocar limitaciones muy diferentes segn el esti-lo de vida, no alterarla prcticamente si su actividad habi-tual es sedentaria o imposibilitarla si su actividad diariaes importante; y a la inversa, diferentes grados de lesinvestibular pueden incapacitar al paciente de forma seme-jante dependiendo de su estado fsico y estilo de vida.Para valorarlo existen diferentes escalas que determinanel grado de incapacidad del paciente: DHI, etc.1-3. La explo-racin clnica y la valoracin funcional son imprescindi-bles para poder realizar una correcta planificacin del tra-tamiento y en especial de la rehabilitacin vestibular8.

VIDEONISTAGMOGRAFA

La videonistagmografa va encaminada a valorar tantoel reflejo vestibuloocular (RVO) como las vas oculomo-toras y permite localizar dnde se encuentra la lesinvestibular, si es central o perifrica, la importancia deldao vestibular y el grado de compensacin alcanzadoa nivel de este reflejo. Para ello se realizan una serie depruebas: a) oculomotricidad, sacadas y seguimiento ocu-lar lento; b) nistagmo espontneo y evocado por la mira-da; c) nistagmo de posicin y posicional, etc., las carac-tersticas de estos nistagmos informan de la localizacin



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de la lesin y del grado de compensacin (pruebas quese han descrito detalladamente en el apartado de explo-racin clnica); d) pruebas calricas, cuyo objetivo esestimular los conductos semicirculares de cada lado con

agua a diferentes temperaturas, para determinar deforma independiente la actividad refleja de cada odo ye) pruebas rotatorias, ms difciles de interpretar peromenos molestas que las calricas y que constituyen unestmulo ms fisiolgico y controlado, al estimularambos laberintos simultneamente valoran el grado decompensacin.

Prueba vestibular calrica

La prueba calrica es la ms til de todas aquellasque valoran la funcin vestibular y debe ser consideradacomo la prueba bsica del estudio del sistema vestibu-lar. Fue descrita por Brny en 1906. La calorizacin del

conducto auditivo externo provoca en el interior del canalsemicircular una corriente de endolinfa que da lugar aldesplazamiento de la cpula de la ampolla del conduc-to y por lo tanto a la estimulacin o inhibicin de ste ya la aparicin de un nistagmo de direccin determinada(hacia el odo estimulado con agua caliente y huyendodel estimulado con agua fra).

Los tipos de prueba calrica ms corrientemente uti-lizados son:

Estimulacin bitrmica bilateral alternante Estimulacin bitrmica bilateral simultnea Estimulacin con agua de hielo.

La estimulacin bitrmica bilateral alternante fue estan-darizada por Fitzgerald y Hallpike en 1942, y es la prue-

ba calrica bsica. Para surealizacin el paciente sesita en decbito supino conla cabeza elevada 30, conlos ojos abiertos en la oscu-ridad y manteniendo un cier-to nivel de alerta, por ejem-plo contando a la inversa.Se realizan en total cuatroirrigaciones, dos por odo,primero con agua a 30 C yluego con agua a 44 C,siempre con intervalos decinco minutos entre cada

estimulacin utilizando paracada irrigacin 250 cm3 deagua durante 40 segundos.La respuesta nistgmica pro-vocada se registra con unequipo de electronistagmo-grafa (ENG) o videonistag-mografa (VNG). La valora-cin ser tanto cualitativa(alteraciones de la amplitudy del ritmo de los nistagmos

provocados) como cuantitativa, siendo el parmetroms utilizado la velocidad angular mxima de la faselenta del nistagmo.

La valoracin cuantitativa se puede reflejar de forma

grfica, para la cual se han descrito diferentes sistemas(Fig. 3), o numrica, utilizando las frmulas de Jongke-es que determinan la simetra de la funcin vestibular:diferencia entre las respuestas obtenidas, velocidad mxi-ma de la fase lenta del nistagmo provocado, en cada odo.Se suman las dos respuestas del odo derecho (calientey fra) y se restan las obtenidas en el odo izquierdo, elresultado se divide por la suma de todos ellos y se mul-tiplica por 100.

Preponderancia laberntica:

(OD 30 C + OD 44 C) (OI 30 C + OI 44 C)x 100

OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C

La respuesta es normal, si el resultado es menor del20%.La preponderancia direccional valora la diferencia

entre los nistagmos que se producen hacia la derecha ylos que se producen hacia la izquierda. Normalmente esinferior al 30%.

Preponderancia direccional:

(OD 44 C + OI 30 C) (OD 30 C + OI 44 C)x 100

OD 30 C + OD 44 C + OI 30 C + OI 44 C

La reflectividad vestibular se calcula sumando la velo-cidad angular mxima de la fase lenta de las respuestascalientes y fras de cada lado. Cuando se mide la faselenta del nistagmo vara entre 24 y 96/s.


Figura 3. Prueba vestibular en la que se aprecia dficit vestibular severo, arreflexia vestibular. Arri-ba a la derecha representacin grfica: mariposas de la velocidad angular de la fase lenta y de fre-cuencia.


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Resultados e interpretacin:

Paresia canalicular. La respuesta en un odo essignificativamente menor. Es debida a la existen-

cia de una lesin perifrica del lado hiporreflxi-co, localizada en el laberinto o en el nervio vesti-bular. Siempre es necesario descartar una malairrigacin.

Preponderancia direccional. Los nistagmos haciaun lado son ms intensos que hacia el otro. Suhallazgo informa de la existencia de patologa,pero carece de valor localizador, puede debersetanto a una lesin perifrica como central. Es nece-sario valorarla siempre en el contexto del resto depruebas que estudian el sistema oculomotor(sacadas, seguimiento ocular lento, nistagmoespontneo, etctera).

Paresia canalicular bilateral. Existe una disminu-cin de la respuesta en ambos odos. General-mente es consecuencia de una lesin perifrica,laberntica o del VIII par, bilateral, siempre es nece-sario valorar el resultado de las pruebas que estu-dian el sistema oculomotor y descartar la tomade sedantes o la inatencin del paciente.

Hiperreflexia vestibular. Indica la existencia de unalesin central.

La inversin del nistagmo, es decir, cuando apa-rece un nistagmo de direccin opuesta a la espe-rada, y la perversin del nistagmo, predominio delcomponente vertical, son consecuencia de unalesin central a nivel del tronco de encfalo.

Disritmia. el nistagmo no es regular en amplitudy frecuencia. Es consecuencia de una lesin cen-tral, aunque siempre es necesario descartar faltade alerta por parte del paciente.

Supresin del nistagmo. durante la prueba seenciende la luz y se hace que el paciente fije la mira-da en un punto, la amplitud del nistagmo debe dis-minuir al menos en un 60%. La alteracin de lasupresin del nistagmo calrico por fijacin visuales siempre consecuencia de una lesin central,generalmente localizada a nivel del cerebelo.

La prueba calrica es la nica que permite valorar selec-tivamente la funcin de los conductos semicirculares dere-cho e izquierdo. Aunque presenta ciertas limitaciones,como no poder conocer el nivel exacto de estimulacin,

slo valora el conducto semicircular horizontal; y a unafrecuencia muy baja de aproximadamente 0,003 Hz, pocofisiolgica, es la prueba vestibular bsica.

A pesar de ello, y sabiendo que muchos de los diag-nsticos son clnicos, de forma que se realizan en granparte de los casos una vez finalizada la anamnesis y laexploracin clcica, es el caso de la enfermedad de Mni-re, el VPPB, etc., qu inters tendra realizar las prue-bas calricas a estos pacientes?, cules son sus indi-caciones? Revisamos las patologas vestibulares msfrecuentes:

Enfermedad de Mnire: informa no slo delgrado de lesin a nivel vestibular de odo afecto,sino adems, y a veces ms importante, como enel caso en el que es necesario indicar un trata-

miento destructivo, del estado del odo terica-mente sano.

Vrtigo recurrente: permite confirmar la existen-cia de una lesin perifrica.

VPPB: permitir conocer aquellos casos asocia-dos a una arreflexia vestibular, generalmente depeor pronstico.

Neuritis vestibular: es imprescindible para reali-zar el diagnstico definitivo y descartar alteracio-nes de origen central.

Inestabilidad crnica: conformar la existencia ono de una lesin perifrica.

Otras pruebas vestibulares calricas

Estimulacin bitrmica bilateral simultnea

Para la realizacin de la prueba se sita al pacienteen la posicin habitual de calorizacin; utilizando un tuboen Y se irrigan ambos odos durante 30 segundos pri-mero con agua a 30 y tras un intervalo de cinco minu-tos con agua a 44. Se valorar la existencia o no de nis-tagmo. Existen cuatro posibilidades de respuesta:

Tipo 1: no aparece nistagmo en ninguna de lasdos estimulaciones. La respuesta de ambos labe-rintos es simtrica, lo que puede ser debido a queel resultado de la prueba es normal o a la existen-cia de una hiperfuncin o hipofuncin bilateral.

Tipo 2: aparece nistagmo en ambas estimulacio-nes y la direccin de ste es diferente en cada una.Esta respuesta es la tpica de la hipofuncin ves-tibular unilateral aunque puede aparecer ms rara-mente por hiperfuncin unilateral.

Tipo 3: aparece nistagmo en ambas estimulacio-nes pero en la misma direccin. Se trata de unapreponderancia direccional. Seala la existenciade patologa pero carece de valor localizador.

Tipo 4: aparece nistagmo en una sola de las esti-mulaciones. Es seal de que existe patologa pero,al igual que la preponderancia direccional, no tienevalor localizador de la lesin.

Esta prueba no es una deteccin selectiva, ni sustitu-ye a la prueba bitrmica bilateral alternante, pero es tilen aquellos pacientes que presentan sintomatologa y enlos que las dems pruebas son normales.

Estimulacin con agua de hielo

Esta prueba se realiza cuando no se obtiene respues-ta en la prueba bitrmica bilateral alternante con el fin deconocer si existe o no una funcin vestibular residual enlos conductos semicirculares horizontales. Para la reali-



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zacin de la prueba se sita al paciente en la posicinhabitual de calorizacin. Se le gira la cabeza hacia el ladocontrario y se instilan unos 5 cm3 de agua de hielo en elconducto auditivo externo. Se mantiene esta posicin 20

segundos, tras los cuales se sita la cabeza en la posi-cin original y se observa la aparicin o no de nistagmo.Es til para valorar los resultados de la ciruga destructi-va planificar y conocer las posibilidades de la rehabilita-cin vestibular o antes de utilizar tratamientos vestibu-lotxicos.

Pruebas vestibulares rotatorias

El RVO es el mecanismo fundamental para la estabi-lizacin de la imagen en la retina durante la mayora delos movimientos acontecidos en la vida diaria. Tradicio-nalmente, la exploracin del RVO se ha venido realizan-do con las pruebas calricas, pero stas, pese a sus indu-

dables ventajas, tan slo ofrecen una evaluacin limitadade un nico canal semicircular a una frecuencia de 0,003Hz, aproximadamente. El arco de tres neuronas que com-ponen el RVO, es la va ms directa existente ente el labe-rinto y la musculatura extraocular. Durante un movimien-to de baja velocidad, la ganancia y la fase del RVO sonpoco eficaces para mantener en la retina un objetivovisual, debido a una combinacin de factores mecnicoslabernticos que causan desviacin de la cpula y activi-dad neural. En estas condicines son los reflejos de segui-miento visual (OKN y seguimiento) los encargados deproveer de estabilizacin de la mirada (hasta 1 Hz, apro-ximadamente). Por encima de esta velocidad, estos meca-nismos son insuficientes, y es el RVO el principal encar-

gado de la estabilidad de la mirada.La importancia clnica del RVO es ms evidente duran-te los movimientos ceflicos rpidos. El rango frecuen-cial habitual de la rotacin ceflica durante la deambula-cin se encuentra entre 1 y 4 Hz en el plano horizontal,y hasta 8 Hz en el vertical9.

Las pruebas vestibulares rotatorias han sido utiliza-das durante casi un siglo para evaluar la funcin vesti-bular. Brny, en 1907, describi la prueba de rotacinimpulsiva, en la cual el sujeto era detenido bruscamen-te tras una rotacin manual de aproximadamente 10 girosen 20 segundos. Entonces, se comparaba el estado delRVO, cotejando la duracin del nistagmo evocado. En1948, Von Egmond desarroll una variante que denomi-

n cupulometra, en la cual aplic un estmulo trapezoi-dal asimtrico con una detencin brusca en uno o dossegundos de modo similar al que realizaba Brny. Msadelante se introdujo el estmulo sinusoidal con el obje-tivo de emular movimientos ms fisiolgicos basadosen un estmulo sencillo como la sinusoide.

El verdadero resurgimiento de las pruebas vestibula-res rotatorias se ha producido gracias al auge de la infor-mtica, mediante la cual el anlisis de los datos y la gene-racin del estmulo estn controlados en su mayor partepor ordenadores.

Fisiologa del estmulo rotatorio

Durante un estmulo rotatorio, el paciente est aco-modado en un silln controlado por un ordenador y

simultaneado con el registro de la respuesta oculovesti-bular mediante electrohistagmografa o videonistagmo-grafa. Habitualmente, el paciente permanece sentadocon la cabeza inclinada 30 hacia delante para la explo-racin del canal semicircular horizontal. Aunque todoslos canales semicirculares pueden ser objeto de estudio,la mayor parte de los autores se centran en el estudio delcanal semicircular10.

Durante la prueba rotatoria, la cpula es desplazadaun par de veces en sentidos contrarios. Al iniciar la rota-cin, se desencadena un nistagmo perrotatorio, cuya faserpida bate en el mismo sentido de la rotacin, que puededurar unos 30 segundos una vez alcanzada la velocidadangular final. En caso de que la rotacin con una veloci-

dad angular uniforme dure ms de 40 50 segundos, elnistagmo puede invertirse (nistagmo perrotatorio II), ysi el estmulo rotatorio perdura, el nistagmo vuelve a batiren la misma direccin que la rotacin (nistagmo perro-tatorio III).

Tras la detencin brusca, aparece un nistagmo dedireccin inversa al giro previo, el nistagmo posrotato-rio que puede llegar a durar 30 a 40 segundos, lo que lacpula tarde en volver a su posicin de reposo. Tambinen este caso, el nistagmo puede atravesar distintas fases,segn la cual la direccin del nistagmo posrotatoria seinvierte para volver de nuevo a su direccin inicial (pos-rotatorio II y III).

En una prueba trapezoidal clsica, independientemen-

te de todas sus variantes, hay tres fases: aceleracin angu-lar progresiva, velocidad angular constante y deceleracinprogresiva. De este modo, y tal como indica la figura 4,en la primera fase se objetivar un nistagmo perrotato-rio, en la segunda ese mismo nistagmo se va agotandoy en la ltima se evidencia un nistagmo posrotatorio.

Actualmente existen mltiples protocolos de estimu-lacin rotatoria que se basan en los principios anterior-mente comentados. El protocolo ms ampliamente uti-lizado y descrito en la bibliografa mdica es el de laprueba sinusoidal armnica y la prueba impulsiva.

En la prueba impulsiva se realiza una aceleracin brus-ca de 0 a 100/s. Cuando se llega a la aceleracin mxi-ma se mantiene la velocidad durante un minuto y luegose desacelera rpidamente. Tras este estmulo, apareceun nistagmo, cuya fase lenta declina con el tiempo quemantenemos constante la velocidad del estimulo rotato-rio. El tiempo en segundos en que la respuesta se redu-ce en un 37% es la constante de tiempo11.

En la prueba sinusoidal armnica se realiza un esti-mulo complejo y variado. Se produce una oscilacin sinu-soidal en eje vertical utilizando frecuencias armnicascon velocidad mxima de 50/s. De esta prueba obtene-mos tres parmetros:



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Fase: relacion temporal entre la velocidad del esti-mulo y la del ojo. Una fase anmala suele reflejaruna disfuncin vestibular permanente.

Ganancia: es la relacin entre la velocidad mxi-ma de la silla y la velocidad de la fase lenta (VFL)de los nistagmos generados.

Asimetra: es la diferencia entre el valor de la velo-cidad de la fase lenta del nistagmo ms intensohacia la derecha e izquierda. Es un medida obje-tiva y dinmica de una disfuncin vestibular acti-va y est muy relacionada con el estado clnico delpaciente.

Indicaciones de las pruebas rotatorias

En la tabla 2 estn resumidas las indicaciones abso-lutas y relativas de las pruebas vestibulares rotatorias.

La indicacin de hipofuncin vestibular bilateral es lams frecuente, cuando las irrigaciones calricas estnpor debajo de 10/s en ambos lados, o la ausencia de res-puesta con agua de hielo.

En caso de imposibilidad de realizacin de pruebascalricas como el tamao del CAE, grosor del tmpano,neumatizacin mastoidea, transmisin de la onda

trmica generada, est indicada la realizacin de laspruebas por tratarse de un estmulo controlado sobreel laberinto y su capacidad de eliminar los artefactos

mecnicos asociados con la introduccin del estmulocalrico.

En el caso de la existencia de variabilidad anatmicaque impida la comparacin de los dos odos por cual-

quier efecto asimtrico. En todos estos casos, ayudan averificar y definir la extensin del dao vestibular bilate-ral o a definir la responsabilidad relativa del sistema peri-frico cuando las pruebas calricas no son realizables.

Como indicaciones relativas, estn las que se enume-ran a continuacin. Cuando la VNG es normal, y los resul-tados de la exploracin oculomotora son normales apesar de una clnica tpicamente vestibular del paciente,los hallazgos de las pruebas rotatorias pueden ser tilespara analizar la responsabilidad real del sistema perif-rico y del estado de compensacin vestibular.

Cuando la VNG muestra una hipofuncin vestibularcompensada (sin signos oculomotores dinmicos), apesar de una clnica vertiginosa con componente vege-

tativo, las pruebas rotatorias nos ayudan a comprendermejor la evolucin de una lesin conocida y su verdade-ro estado de compensacin.

Por ultimo, cuando necesitamos establecer la lnea basede seguimiento para evolucionar la historia natural de unaenfermedad como la de Mnire. Tambin para valorar laeficacia de un tratamiento como la gentamicina intratim-pnica, rehabilitacin vestibular o ciruga del vrtigo.

El estmulo rotatorio representa un estmulo muchoms natural y fisiolgico, y bastante menos molesto quela estimulacin calrica. Nos permite una valoracin com-pleta en caso de una hipofuncin vestibular bilateral y enaquellos casos de imposibilidad anatmica, especialmen-te til en la poblacin peditrica que adolece de patolo-ga vestibular. Del mismo modo, es un instrumento vli-do para estudiar la compensacin del paciente, as comopara realizar estudios de seguimiento de tratamientosde cualquier ndole.

Como contraposicin a esta serie de ventajas, se ponede manifiesto una serie de desventajas como el tamaoy el precio de estos dispositivos, que en no pocas oca-siones imposibilitan la prctica habitual por falta de espa-cio en los servicios ORL habituales. Los motores msfcilmente disponibles rara vez superan la velocidad de1 Hz, debido a las limitaciones intrnsecas del motor yde la fijacin ceflica a esas aceleraciones.

POSTUROGRAFA DINMICA

El mantenimiento de la estabilidad postural es unaprueba que est posibilitada gracias a la integracin de sis-temas adaptativos sensoriales, neuromusculares, muscu-


Velocidad(/seg)

A

B Tiempo (seg)

1

1

2

2

3

3

Figura 4. Esquema estimulacin rotatoria trapezoidal. a) Estimu-lacin horaria. b) Estimulacin antihoraria. En la fase de acelera-cin angular progresiva se produce un nistagmo perrotatorio (1),que se va agotando en la fase de velocidad angular constante (2),y que bate en direccin contraria en la fase de deceleracin angu-lar, producindose el nistagmo postrotatorio (3).

Tabla 2. Indicaciones absolutas y relativas de las pruebas rotatorias

Absolutas Relativas

Hipofuncin bilateral Clnica positiva y VNG normal

Imposibilidad pruebas calricas Discordancia entre status compensacin/VNG del paciente

Variabilidad anatmica Establecimiento lnea base de seguimiento


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loesquelticos y cerebrales. La mayora de las patologasque afectan al equilibrio son resultado de una afectacinparcial de uno de estos sistemas, de modo que pacien-tes con una patologa similar pueden presentar diferen-

tes limitaciones funcionales y/o discapacidades.Las pruebas diagnsticas tradicionales estn disea-

das para descartar o verificar la existencia de patologa, yse han basado en el estudio aislado del RVO y de sus inter-acciones con los sistemas visuo-oculomotores, siendo degran utilidad para evaluar los mecanismos que mantienenla estabilidad ocular, con lo que se obvia el estudio de losmecanismos que mantienen la postura12-13.

La posturografa dinmica computarizada (PDC)determina las limitaciones funcionales cuantificando losdaos existentes en la informacin sensorial y el siste-ma de respuestas motoras necesarias para el manteni-miento de la estabilidad postural.

Por su amplia distribucin y aceptacin por parte de

los distintos autores en el campo de la valoracin de lasalteraciones vestibulares y su correspondiente limitacinfuncional, este apartado hace referencia exclusivamenteal equipo y metodologa de la plataforma de PDC SmartBalance Master(Neurocom International, Inc., Clacka-mas, Oregn) (Fig. 5). Se pueden realizar varios tipos depruebas: de organizacin sensorial, de adaptacin, decontrol motor, control voluntario de los lmites de esta-bilidad, desplazamiento rtmico del peso, etc. Nos cen-traremos, por su mayor inters, en la prueba de organi-zacin sensorial.

Prueba de organizacin sensorial

La organizacin sensorial se evala alterando selec-

tivamente las aferencias somatosensoriales y visuales,y posteriormente evaluando la capacidad del pacientepara mantener el equilibrio. El paciente se sita sobreuna plataforma mvil rodeada de un entorno visual,ambos pueden moverse aislada o simultneamente, con-trolados por un ordenador. Para el estudio de la organi-zacin sensorial, la posturografa dinmica valora el equi-librio del paciente midiendo su oscilacin postural ensentido anteroposterior en seiscondiciones diferentes en las quese realiza una distorsin selecti-va de la informacin sensorial(Fig. 6):

1. Ojos abiertos, entorno vi-sual fijo y plataforma desoporte fija.

2. Ojos cerrados y plataformade soporte fija.

3. Ojos abiertos, entorno vi-sual mvil (movindoseproporcionalmente al n-gulo de balanceo antero-posterior del cuerpo) y pla-taforma de soporte fija.

4. Ojos abiertos, entorno visual fijo y paltaforma desoporte mvil (movindose proporcionalmente alngulo de balanceo anteroposterior del cuerpo).

5. Ojos cerrados y plataforma de soporte mvil.

6. Ojos abiertos, entorno visual mvil y plataformade soporte mvil.

El protocolo consiste en 18 pruebas de 20 segundosde duracin cada una. Cada una de las seis condiciones


Figura 5. Posturografa dinmica: Smart Balance Master (Neu-roCom).

Figura 6. Representacin grfica de las seis condiciones sensoriales de la prueba de Organiza-cin Sensorial del sistema Smart Balance Master (NeuroCom).


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se realiza tres veces consecutivas, durante las cuales elpaciente es alentado a mantener el CG estable a pesar dela movilidad del entorno visual o de la base de soporte.

Cuantificacin de los resultados

La figura 7 representa un resumen grfico de una prue-ba de organizacin sensorial.

Grado de estabilidad (equilibrium score)

Este parmetro caracteriza la estabilidad como unporcentaje no dimensional que compara la amplitud indi-vidual mxima del balanceo anteroposterior con los lmi-tes de estabilidad tericos en la direccin anteroposte-rior. Puntuaciones cercanas al 100% indican un balanceomnimo, mientras que puntuaciones cercanas al 0% indi-can desplazamientos del CG cercano al mximo terico

de 12,5.

Anlisis sensorial

Este anlisis ayuda en la interpretacin de patronesnormales y anmalos. Cuatro cocientes caracterizan dife-

rencias entre la condicin 1 y la puntuacin media obte-nida en condiciones individuales alteradas.El cociente somatosensorial (SOM) indica la habili-

dad del paciente para utilizar las referencias somatosen-soriales. Un cociente prximo a 0 indica que el pacientees menos estable con ojos cerrados que con ojos abier-tos en una superficie fija, lo que representa una alteracinen la integracin de la informacin somatosensorial.

El cociente visual (VIS) hace referencia a la habilidaddel paciente para utilizar la informacin visual, de modoque puntuaciones bajas son indicativas de pacientes quese inestabilizan con soporte irregular.

El cociente vestibular(VEST) indica la habilidad para

utilizar la informacin vestibular. Un cociente prximo a


Condition 1 2 3 4 5 6

Mark

Fall

25

50

75

100Hip Dominant

Ankle Dominant

Hip 25 50 75 Ank

Strategy Analysis

SOM VIS VEST PREF

75

50

25

0

100Sensory Analysis COG Alignment

100

75

50

25

Fall

Conditions1 2 3 4 5 6

N/S

N/S

N/S

N/S

F

ALL

F

ALL

F

ALL

F

ALL

F

ALL

Composite52

Equilibrium Score

Sensory Organization Test(Sway Referenced Gain: 1.0)

Figura 7. Resultados de la prueba de organizacin sensorial. Patrn vestibular no compensado. En la grfica superior se representan losresultados obtenidos en cada una de las seis pruebas y su valor promediado. En la grfica inferior izquierda la capacidad del paciente parautilizar cada una de las informaciones que contribuyen al mantenimiento del equilibrio: somatosensorial (SOM), visual (VIS), vestibu-lar (VEST) y el grado de preferencia visual (PREF). En gris medio se visualizan los resultados normales y en gris oscuro los patolgicos, lalnea de fondo gris claro marca el lmite de la normalidad, por debajo se considera patolgico. En el centro anlisis de la estrategia utili-zada y a la izquierda la alineacin del centro de gravedad.


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0 se da en pacientes que se inestabilizan en condicionescon un soporte irregular y el sistema visual anulado.

El cociente preferencia visual (PREF) proporciona infor-macin acerca del grado de apoyo del equilibrio en refe-

rencias visuales. Valores inferiores a los normales son indi-cativos de que se inestabiliza con un entorno visual mvil.

Anlisis de estrategia

De este modo se cuantifica la utilizacin de la estra-tegia de tobillo o de cadera en funcin de la amplitud delbalanceo anteroposterior del CG. Cada puntuacin de laestrategia deriva del vector de fuerza en el plano horizon-tal ejercido por el pie contra la base de soporte. Puntua-ciones cercanas al 100% corresponden a movimientoslentos del CG centrados en la articulacin del tobillo,mientras que puntuaciones cercanas al 0% correspon-den a movimientos de mxima amplitud de la cadera.

Conforme aumenta la dificultad de la prueba (de 1 a 6)el paciente pasa de utilizar exclusivamente la articulacindel tobillo a utilizar cada vez ms el movimiento de laarticulacin de la cadera (Fig. 7).

Alineacin del centro de gravedad

Cuantifica la situacin del CG del paciente en relacina la base de soporte antes del comienzo de cada una delas pruebas. Debe estar centrado en relacin a la base desoporte. El desplazamiento de ste fuera de la zona cen-tral sita al CG ms cercano a los lmites de estabilidad;as, el desplazamiento patolgico del CG hacia atrs incre-menta el riesgo de cadas del paciente en esta direccin(Fig. 7).

Patrones de disfuncin sensorial: las alteraciones deorigen vestibular que afectan al sistema vestibuloespinalsuelen manifestarse en la prueba de organizacin sen-sorial, siendo la parte ms til a la hora de valorar a estospacientes. Es preciso remarcar que la PDC cuantifica encierto modo la habilidad del paciente de utilizar correc-tamente la informacin sensorial recibida, sin que nosd informacin de la patologa subyacente.

Disfuncin vestibular

Las puntuaciones se encuentran en lmites normalesen las condiciones 1 al 4, siendo anmalamente bajos enlas condiciones 5 y 6. Del mismo modo, el cociente VESTse encuentra por debajo del rango normal. Clnicamen-

te, estos pacientes suelen experimentar inestabilidad ensuperficies irregulares o en estancias pobremente ilumi-nadas. Fisiolgicamente puede deberse a un dficit ves-tibular perifrico o una vestibulopata descompensada.

Preferencia visual

Las puntuaciones de aquellas condiciones con visinreferenciada (3 y 6) son significativamente ms bajas queen las equivalentes con ojos cerrados (2 y 5). El cocien-te VEST puede tener o no valores normales, pero el PREF

tiene valores anmalamente bajos. No se suele identifi-car una patologa localizada que explique este patrn.Clnicamente, estos pacientes suelen referir inestabilidaden aquellas situaciones de gran conflicto visual, en gran-

des avenidas o superficies comerciales.

Dependencia somatosensorial

Los valores son normales en las condiciones 1 al 3,siendo anmalamente bajos en las condiciones 4 al 6.En el anlisis sensorial, tanto el cociente VEST como elVIS estn anmalamente disminuidos. Fisiolgicamen-te suelen ser pacientes con alteraciones del sistema ner-vioso central, y clnicamente se manifiestan muy disca-pacitados, puesto que su equilibrio slo es ptimo enpresencia de un piso firme y regular.

Dependencia visual

Slo aquellas condiciones de visin normal alcanzanvalores dentro del rango normal (1 y 4). Tanto el cocien-te SOM como el VEST tienen valores anmalamentebajos, indicando que existe una anomala en el uso de lainformacin vestibular y somatosensorial.

Patrn afisiolgico

Este patrn puede aparecer en distintas situaciones,entre las cuales destacan: 1) mejores puntuaciones relati-va en las condiciones 5 y 6 que en las dos primeras, 2) pun-tuacin anmalamente baja en la primera condicin sinque el paciente manifieste inestabilidad aparente y 3) exis-tencia de variabilidad significativa en cada intento de las

condiciones 2, 4 y 5. Los cocientes no pueden ser interpre-tados con correccin cuando alguna de estas condicionesse cumple. Un patrn afisiolgico sugiere que el pacienteest, de algn modo, exagerando sus sntomas, bien seapor una personalidad ansiosa o de forma deliberada.

POSTUROGRAFA ESTTICA

La posturografa dinmica constituye en el momen-to actual, y sin duda alguna, el estndar oro para el estu-dio del control postural. La Academia Estadounidensede Otorrinolaringologa y Ciruga de Cabeza y Cuello(American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Sur-gery, AAO-HNS) y la Academia Estadounidense de Neu-

rologa (American Academy of Neurology, AAN) la handestacado como un mtodo clnicamente til para elestudio del equilibrio humano, que asla y cuantifica loscomponentes sensoriales y motores que contribuyen almantenimiento del control postural y permite valorar laintegracin sensorimotora tanto en sujetos normalescomo en aquellos con dficit de equilibrio14. Reciente-mente ha sido incluida por la Asociacin Mdica Esta-dounidense (American Medical Association, AMA) entrelos mtodos que permiten la documentacin de los dfi-cit y discapacidades.



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A pesar de su indudable valor, hay que ser realistas.Si revisamos algunas de las crticas sobre la utilidad dela posturografa, son muy interesantes la revisiones dela AAN sobre la posturografa dinmica15, la de Dobie16 y

la de Nasher17. Sin duda, la posturografa tiene un huecoen el estudio del paciente vertiginoso, pero hay que darla razn a estos comentarios y reevaluar el costo de sta.

Esta razn ha hecho que, aunque sin duda la postu-rografa dinmica sea insustituible como mtodo para elestudio del paciente vertiginoso, poco a poco se vayandesarrollando sistemas de posturografa que proporcio-nan una informacin que, aunque no equivalente, puedeser igualmente til en la valoracin del paciente que sufrevrtigo, desequilibrio o cadas, y en la planificacin deltratamiento rehabilitador8. En general estudia el equili-brio del paciente en cuatro situaciones diferentes18-19:

1. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojosabiertos.

2. Prueba de Romberg sobre superficie plana y ojoscerrados.

3. Prueba de Romberg sobre gomaespuma (superfi-cie inestable o compresible) y ojos abiertos.

4. Prueba de Romberg sobre gomaespuma y ojoscerrados.

La preferencia visual puede ser estudiada realizandola prueba con estimulacin optocintica.

Algunas de estas plataformas, como el sistema NedS-VE/IBV (Fig. 8) (Instituto de Biomecnica de Valencia),permiten el estudio y valoracin de la marcha, lo queayuda a conocer mejor el estado funcional del pacientey a realizar un control evolutivo ms preciso de los pro-cesos que provocan desequilibrio e inestabilidad20.

PRUEBAS DE FUNCIN OTOLTICA

Potencial vestibular miognico evocado.Funcin sacular

Los clics aplicados a un solo odo, breves y de ele-vada intensidad, 95 dB por encima del umbral, produ-

cen un potencial inhibitorio de gran amplitud y brevelatencia en el msculo esternocleidomastoideo ipsila-teral cuando ste se contrae tnicamente, potencialque desaparece tras realizar una neurectoma vestibu-

lar, pero que se mantiene a pesar de una prdida deaudicin profunda21-23. Se denomina potencial vestibu-lar miognico evocado (PVME). El PVME estudia elreflejo vestibulocervical (RVC), que es un reflejo muscu-lar que se desencadena tras una estimulacin acsti-ca. Est basado en la relacin que existe entre el siste-ma cocleovestibular y la musculatura cervical anterior.Debido a la capacidad que tienen algunas clulas sacu-lares de activarse por estmulos acsticos, podemosvalorar el estado del sculo y vas vestibulares inferio-res: nervio vestibular inferior, ncleo vestibular lateral,tracto vestibuloespinal ipsilateral hasta la musculatu-ra cervical anterior, en concreto msculo esternoclei-domastoideo.

Es posible estudiarlo mediante una tcnica que seasencilla, cmoda y fcilmente reproducible.En el registro obtenido es posible analizar dos com-

ponentes: un potencial precoz (p13-n23), que indica laslatencias en milisegundos de aparicin, el cual depen-de de la integridad del nervio vestibular y laberinto pos-terior, por lo tanto independiente de la va auditiva con-vencional, generado por descarga sincrnica deunidades motoras, al cual se le llama potencial vesti-bular miognico evocado; y un potencial tardo (p34-p44), inconstante y dependiente de la integridad co-clear (Fig. 9).

Las principales caractersticas a analizar del PVMEson la latencia de aparicin, mostradas en milisegun-

dos, morfologa de la onda y amplitud, medida enmicrovoltios. Diversos estudios muestran que mien-tras puede existir una variacin de los parmetros enedades avanzadas, no se observan diferencias signifi-cativas en la latencia ni en la amplitud en relacin conel sexo.

Las latencias en sujetos normales permanecen esta-bles de forma interindividual, con una mxima de 13 mspara p13 y 23 ms para p23; la patologa en este parme-tro vendr marcada sobre todo por la aparicin de estasconstantes as como por la aparicin tarda en algunaspatologas que se explicarn ms adelante.

La amplitud del potencial, medida pico a pico entrep13-n23, o diferencia entre el punto ms negativo y ms

positivo de la onda, muestra una gran variabilidad (60-300 uV), ya que depende tanto de la intensidad del est-mulo aplicado, aumentando de forma proporcional, comodel grado de contraccin del msculo esternocleidomas-toideo. Se toma como registro patolgico aquel en el quela diferencia en amplitud es superior a 30 uV respecto alodo contralateral o presenta una amplitud inferior al50%. Como en la mayora de pruebas exploratorias delrgano vestibular, la importancia del anlisis de los regis-tros vendr marcada por la comparacin entre ambosodos.


Figura 8. Sistema de posturografa esttica (NedSVE/IBV) queincorpora un pasillo para valoracin de la marcha.


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Tcnica para la obtencin de un PVME

Cualquier sistema preparado para la realizacin depotenciales evocados auditivos de tronco puede estarcapacitado para la obtencin de este tipo de potenciales.

La posicin del paciente para estimular de forma tni-ca los msculos ECM debe ser en decbito supino conuna ligera flexin activa de la cabeza respecto al planohorizontal, o mediante rotacin cervical contraria al ladodel estmulo acstico, de esta forma forzamos as la con-traccin de la musculatura del mismo lado. Por lo tanto,es imprescindible la colaboracin del paciente.

La estimulacin acstica puede ser mediante auricu-lares externos o dispositivos intraconducto, pudiendoutilizar diferentes tipos de estmulo: clic, toneburts, logon,etc. Se recomienda la realizacin de tres series consecu-tivas, con una premediacin entre 128 y 500 en cada odoy a una intensidad de estmulacin entre 85 dB y 100 dBen funcin del tipo de estmulo aplicado.

La obtencin del registro electromiogrfico se reali-zar mediante electrodos de superficie; la forma de colo-cacin puede ser variada mientras tengamos un electro-do activo, de referencia y tierra (Fig. 10).

Aplicaciones clnicas

Los VEMP tienen una capacidad importante para lalocalizacin del lado lesionado y una sensibilidad eleva-da para una alteracin vestibular perifrica. Algunas delas aplicaciones clnicas ms utilizadas en la actualidad

son: la neuronitis vestibular inferior, la enfermedad de

Mnire, los neurinomas del acstico, dehiscencia delcanal semicircular superior y esclerosis mltiple.

Enfermedad de Mnire

El hidrops cocleosacular producido en la enfermedadde Mnire se traduce en alteraciones en el movimientosacular y como consecuencia en una alteracin de la din-mica del VEMP. Revisando la bibliografa publicada hastaahora, en aquellos odos afectos de enfermedad de Mni-re podemos encontrar tanto VEMP demasiado grandes


P13

P13

N23

N23

N34

N34

P44

P44

Figura 9. Potenciales miognicos en un odo normal; visualizamos tanto componentes precoces o vestibulares (p13, N23) como tardos ococleares (n34, p44). Segn disminuye intensidad de estmulo disminuye amplitud de la onda. El grfico superior correspondera a unaintensidad de 100 dB y el inferior a 90 dB.

Figura 10. PVME: colocacin de los electrodos de superficie a niveldel msculo esternocleidomastoideo izquierdo.


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como demasiado pequeos24. Pudiendo observar as susmodificaciones tras la prueba del glicerol por la deshi-dratacin provocada.

La finalidad de la aplicacin de este tipo de potencial

es principalmente como prueba complementaria en lalocalizacin y evolucin del odo afecto, as como evalua-cin del efecto de la gentamicina intratimpnica en lafuncin vestibular.

Neurinoma acstico

El neurinoma acstico (schwannoma vestibular) esun tumor cuyo origen en una gran mayora est origina-do en los nervios vestibulares, y en concreto en la ramainferior. Como sabemos, existen pruebas que ayudan enel diagnstico del neurinoma acstico como los poten-ciales de tronco, cuya sensibilidad es elevada, pero stadisminuye en funcin del tamao y localizacin del tumor.

En muchas ocasiones la clnica puede debutar como unaalteracin del equilibrio, en estos casos, donde la afec-tacin auditiva an no es manifiesta, los VEMP puedenreflejar tanto una disminucin como ausencia del poten-cial, poniendo de manifiesto la localizacin de la lesin25,ya que traduciran la integridad de la va vestibular infe-rior. Otra aplicacin sera comprobar la preservacin ono de esta va tras una intervencin quirrgica.

Neuritis vestibular inferior

Las pruebas de exploracin del reflejo vestibuloocu-lomotor calrico y rotatorio son la base del estudio delpaciente que sufre una neuritis vestibular. Debido a que

la rama inferior del nervio vestibular inerva el conductosemicircular posterior y el sculo, una afectacin de stedara unas pruebas calricas y rotatorias dentro de la nor-

malidad y unos VEMP alterados, y tan slo con dichaprueba se pondra de manifiesto la existencia de una alte-racin vestibular26 (Fig. 11). Adems es frecuente sufrirotros sndromes vestibulares tras una arreflexia-hiporre-

flexia vestibular sbita, como el vrtigo posicional paro-xstico benigno (VPPB). El dao provocado del utrculo(inervado por la rama superior del nervio vestibular) haraque ste liberara otoconias que penetraran en el canalposterior indemne (inervado por el nervio vestibular infe-rior): aquellos pacientes que sufren un VPPB tras unaarreflexia-hiporreflexia vestibular brusca tienen unosVEMP normales. Es decir, pueden servir de factor pro-nstico para el futuro desarrollo de un VPPB. Los VEMPpueden normalizarse con el tiempo.

Traumatismo del odo interno. Dehiscenciadel canal semicircular superior

Aquellos pacientes en los que existe una fstula odehiscencia del canal semicircular posterior presentanvrtigo tras un sonido o presin debido al efecto deTullio27, la existencia de una tercera ventana hace posibleesta clnica. En estos pacientes se observan disminuidoslos umbrales de los VEMP, observando registros a inten-sidades de estimulacin acsticas bajas y una amplitudanmalamente elevada.

Percepcin de la horizontal (o vertical)subjetiva. Funcin utricular

Permite valorar el funcionamiento del sistema otol-tico. Se piensa que es utricular porque los mecanismos

de giro ocular parecen gobernados por el utrculo.Para su realizacin el paciente se sienta, en la oscu-ridad, frente a una barra luminosa de 50-100 cm. de lon-


P13

N23 N34

P44

Figura 11. PVMEs realizados en ambos odos a intensidades de 100 dB. En el odo izquierdo (trazado superior), se observa un PVME decaracteristicas normales tanto en amplitud como latencia. En el odo derecho (grfico inferior), afecto de una neuritis vestibular, destacala ausencia de PVME.


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gitud, desviada de la vertical u horizontal y se le indicaque la site en la posicin en la que a l le parezca quese encuentra completamente vertical u horizontal. El suje-to normal es capaz de situar la barra con un error de

128; si existe una disfuncin otoltica el paciente posi-ciona la barra entre 3-10 inclinada hacia el lado afecto29.Halmagyi refiere mejores resultados con la barra en hori-zontal que vertical30.

La visin inclinada de la barra se correlaciona y pare-ce que es consecuencia del grado de torsin ocular, sibien, el mecanismo de la torsin ocular es especulativo.Se considera como una muy buena valoracin del gradode hipofuncin vestibular aguda y de su recuperacin:mayor desviacin, mayor lesin. Vuelve a la normalidadse recupere o no el laberinto (semejante al nistagmoespontneo).

La desviacin hacia el lado de la lesin sera conse-cuencia de una lesin a nivel del rgano-terminal, el ner-vio vestibular o ncleo vestibular homolateral (Fig. 12);la desviacin contralateral de una lesin superior al ncleovestibular del lado opuesto a la desviacin22.

OTRAS PRUEBAS DE LA FUNCIN VESTIBULAR

Estimulacin vestibular galvnica

La estimulacin vestibular galvnica (EVG) constitu-ye un estmulo homogneo del nervio vestibular y de losrganos terminales, y aunque se trata de un estmulo nofisiolgico, puede ser utilizado como un estmulo vesti-bular no contaminado. Provoca un aumento de la fre-

cuencia de descarga de las fibras aferentes del nervio ves-tibular y es capaz de causar asimetra vestibular igual quela calorizacin, pero al contrario que sta, donde el est-mulo se centra en un conducto semicircular, la EVG cons-

tituye un estimulo global de los rganos vestibulares. Apesar de su utilidad, esta prueba ha sido difcil de intro-ducir en la prctica clnica debido a los efectos colatera-les que provoca cuando se utiliza la intensidad necesa-ria para generar nistagmo. El umbral de estimulacingalvnica de la oscilacin postural es menor que el nis-tagmo, lo que, unido a la valoracin cuantitativa que rea-liza la posturografa, permite determinar de forma msprecisa las oscilaciones posturales que se producen trasla estimulacin (Fig. 13).

A pesar de la sencillez de la prueba existen dificulta-des para su interpretacin: presenta gran variabilidad enla respuesta entre un sujeto y otro, es de difcil normali-zacin, existe un fenmeno de habituacin de forma que

la respuesta disminuye con la repeticin y no se conoceexactamente el punto de estimulacin, por lo que es dif-cil interpretar las respuestas alteradas o ausentes30-31.

La disminucin en la intensidad de la respuesta entresujetos normales y pacientes sometidos a neurectomaindica que la estimulacin del nervio contribuye signifi-cativamente a la respuesta obtenida. Los resultados obte-nidos por Kingma32 sugieren que el estmulo galvnicoes capaz de saltar el nervio lesionado y estimularestructuras vestibulares situadas ms centralmente: antras la ciruga, neurectoma, existe respuesta a la estimu-lacin galvnica en algunos, no en todos, los pacientes.En resumen, la EVG sera consecuencia no slo de la esti-


A

B

Figura 12. Fotografas del fondo de ojo de ambos ojos. a) Sujeto normal. b) Paciente afecto de neuritis vestibular derecha, se produce unatorsin ocular de los ojos hacia el lado derecho del paciente (16 en el ojo derecho y 8 en el izquierdo), proporcionales a la desviacin dela vertical y horizontal subjetivas.


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mulacin del nervio, sino tambin de la estimulacin dereas vestibulares situadas ms centralmente (ncleosvestibulares, reas corticales, etctera).

Potencial vestibular miognico evocadoprovocado por corrientes galvnicas

Es una prueba recientemente introducida en la clni-ca33. Utilizando corrientes galvnicas de alta intensidad(8 mA) y corta duracin (1 ms), con frecuencia de 0,5 Hz,y electrodos de superficie retroauriculares (ctodo en unamastoides y nodo en la otra) se recogen los pospoten-ciales evocados migenicos por medio de electrodos desuperficie situados en el msculo esternocleidomastoi-deo mientras el paciente realiza, como en el caso de losobtenidos con estimulacin auditiva, una contraccinactiva de estos msculos. Se valora como patolgico su

ausencia o una diferencia de amplitud entre el lado sanoy el afecto mayor del 50%. Sus indicaciones se centrar-an en casos de arreflexia vestibular detectada con laspruebas clsicas con el fin de conocer si el nervio vesti-bular es excitable o no, es decir, valorar la existencia defuncin residual en el nervio vestibular tras una lesinvrica, vascular o txica34.

Nistagmo inducido por vibracin

La primera publicacin sobre el nistagmo inducidopor vibracin (NIV), en especial en pacientes con arre-flexia vestibular, fue de Lcke en 197335. No se conoce suorigen, pero s sus caractersticas: aparece de forma inme-

diata a la aplicacin del estmulo, no es fatigable y des-aparece con el estmulo.Para su realizacin se aplica un estmulo vibratorio

de 100 Hz de frecuencia sobre el vrtex y ambas mas-toides. Aparece en pacientes con dficit vestibularesunilaterales, generalmente la fase rpida bate al ladosano sin que se asocie compensacin a largo plazo, escapaz de persistir varios aos despus de producirse lalesin.

Aunque su valor es relativo, es una forma sencilla deinducir una descompensacin vestibular oculomotora.

No existe correlacin entre la velocidad del nistagmoinducido por vibracin y el grado de lesin vestibular;durante la exploracin es til su realizacin, ya que se

trata de una prueba sencilla y de corta duracin en la quesi se aprecia un nistagmo inducido de gran amplitud esindicativo de una lesin vestibular importante36.

Prez36 describe este nistagmo en el 81,6% de los suje-tos normales y en el 80,8% de los pacientes, en al menosuno de los puntos de estimulacin, pero en ninguno delos sujetos normales el nistagmo inducido por vibracinpresent una velocidad angular de la fase lenta superiora 2,8 /s.

BIBLIOGRAFA

1. Jacobson JP, Newman CW. The developement of the dizzinesshandicap inventory. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1990;116:424-427.

2. Honrubia V, Bell TS, Harris M, Balow RW, Fisher LM. Quantitati-ve evaluation of dizziness characteristics and impact on quality oflife. Am J Otol, 1996; 17:595-602.

3. Cohen H. Vestibular rehabilitation reduces functional disability.Otolaryngol Head Neck Sur, 1992; 107:638-643.

4. Smullen LJ, Gianoli GJ. Performing the Physical Exam. En: GoebelJA (ed.). Practical Management of the Dizzy Patient. Philadelphia:Lippincott Williams, 2001; 83-96.

5. Minor LB, Zee DS. Clinical evaluation of the patient with dizziness.En: Lusting LR, Niparko JK (eds.). Clinical Neurotology. London:Martin Dunitz, 2003; 81-110.

6. Paige GD. Otolith Function: Basis for Modern Testing. En: Kamins-ki HJ, Leigh RJ (eds.). Neurobiology of Eye Movements. From Mole-cules to Behavior. New York: Annals of the New York Academy ofSciences, 2003; 956:314-323.

7. Cleindaniel RA. Outcome measures for assessement of treatmentof the dizzy and balance disorder patient. Otolaryngol Clin Notrh

Am, 2000; 33:519-533.8. Barona R, Garca Alsina J. Vrtigo y Rehabilitacin. Encycl MedChir (Elsevier SAS, Paris). Kinesiterapia-Medicina fsica, 2003; 26-451-B-10.

9. Ramat S, Zee DS. Binocular coordination in fore/Aft Motion. En:Ramat S, Straumann D (eds.). Clinical and Basic Oculomotor Rese-arch. New York: Annals of the New York Academy of Sciences,2005; 1039:36-53.

10. Nuti D, Mandala M, Broman AT, Zee DS. Acute vestibular neuri-tis: prognosis based upon bedside clinical tests. En: Ramat S,Straumann D (eds.). Clinical and Basic Oculomotor Research.New York: Annals of the New York Academy of Sciences, 2005;1039; 359-367.


Figura 13. Desplazamiento posturalinducido por estimulacin galvnica.Posturografa, (NedSVE/IBV) esta-bilograma mediolateral (arriba) yanteroposterior: una corriente positi-va (nodo) estmulo retroauricularderecho, induce una hiperpolariza-cin que provoca desplazamientopostural, cada, hacia el lado contra-rio, en este caso hacia la izquierda(ctodo) (flecha).


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11. Oliva M, Bartual J. Exploracin oculomotora. En: Bartual J, PrezN (eds.). El sistema vestibular y sus alteraciones, tomo I, Funda-mentos y semiologa. Barcelona: Masson, 1998; 157-179.

12. Nasher LM, Black FO, Wall C. Adaptation to altered suport surfa-ce and visual conditions during the stance: Patients with vestibu-

lar deficits. J Neurosci, 1982; 2:536-544.13. Black FO, Wall C, Nashner LM. Effects of visual and support sur-

face references upon postural control in vestibular deficit patients.Acta Otolaryngol (Stockh), 1983; 95:199-210.

14. Black FO. Clinical status of computerized dynamic posturographyin neurotology. Curr Op Otolaryngol Head Neck Surg, 2001; 9:314-318.

15. American Academy of Neurology: Assessment: Posturography.Neurology, 43:1261-1264.

16. Dobie RA. Does computerized dinamic posturography help uscare for our patients. Am J Otol, 1997; 18:108-112.

17. Nasher LM. Computerized dynamic posturography. En: Goebel JA(ed.). Practical management of the dizzy patient. Philadelphia, PA:Lippincott, Williams & Wilkins, 2001; 143-170.

18. Norr ME. Sensory interaction testing in pataform posturography.J Laryngol Otol, 1993; 107:496-501.

19. Barona R, Garn L, Comeche C. Estudio del reflejo vestbulo-espi-

nal. Aplicaciones clnicas de la posturografa. Acta Otolaring Esp,1993; 44:217-221.

20. Barona R. Inters clnico del sistema NedSVE/IBV en el diagns-tico y valoracin de las alteraciones del equilibrio. Rev Biomeca-nica, 2003; 2:43-51.

21. Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in humanneck muscles befote and alter unilateral vestibular deafferenta-tion. Neurology, 1992; 42:1635-1636.

22. Halmagyi GM, Curthoys IS. Pruebas de funcin otoltica. Rev MedUniv Navarra, 2003; 47:29-37.

23. Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potentials gene-rated by a click-evoked vestibulocollic reflex. J Neurol NeurosurgPsychiatry, 1994; 57:190-197.

24. De Waele C, Huy PT, Diard JP, Freyss G, Vidal PP. Saccular dysfuc-tion in Mnirs disease. Am J Otol, 1999; 20:223-232.

25. Tsutsumi T, Tsunoda A, Noguchi Y, Komatsuzaki A. Prediction ofthe nerves of origin of vestibular schwanomas with vestibular evo-ked myogenic potentials. Am J Otol, 2000; 21:712-715.

26. Murofushi T, Halmagy GM, Yavor RA, Colebatch JG. Vestibularevoked myogenic potentials in vestibular neuritis: an indicator ofinferior vestibular nerve involvement. Arch Otolaryngol Head NeckSurg, 1996b; 122:845-848.

27. Minor LB, Solomon D, Zinreich JS, Zee DS. Tullios phenomenondue to deshiscence of the superior semicircular canal. Arch oto-laryngol Head Neck Surg, 1998; 124:249-258.

28. Dai MJ, Curthoys IS, Halmagyi GM. Perception of linear accelera-tion before and after unilateral vestibular neurectomy. Exp BrainRes, 1989; 77:315-328.

29. Friedman G. The judgement of the visual vertical and horizontal withperipheral and central vestibular lesions. Brain, 1970; 93:313-328.

30. Fitzpatrick RC, Day BL. Probing the human vestibular system withgalvanic stimulation. J Appl Physiol, Jun 2004; 96:2301-2316.

31. Balter SG, Stokroos RJ, Van de Laar MM, Hendrice N. KingmaHabituation to galvanic vestibular stimulation for analysis of sus-ceptibility to carsickness. Acta Otolaryngol, 2004; 124:690-694.

32. Kingma H, Balter S, Castelijns M, Stokroos R. Galvanic-inducedbody sway in Vestibular Schwanoma patients. Paris: Barany SocietyXXIII International Congress, 2004.

33. Watson SR, Colebatch JG. Vestibulocollic reflexes evoked by shortgalvanic stimulation in man. J Physiol, 1998; 513:587-597.

34. De Waele C, Tran ba Huy P. Exploracin del sistema vestibular.Encycl Med Chir (Elsevier SAS, Paris). Otorrinolaringologa, 2005;20-199-M-10.

35. Hamann KF, Schuster EM. Vibration-induced nystamus: a sing ofvestibular unilateral dficit. ORL, 1999; 61:74-79.

36. Prez N. Vibration induced nystagmus in normal subjects and inpatients with dizziness. A videonystagmography study. Rev Laryn-gol Otol Rhinol (Bord), 2003; 124:85-90.


barona2007 exploracion funcion vestibular

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