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La infección neumocócica sigue repre-sentando un importante problema de sa-lud pública por su morbilidad y mortali-dad. Las formas más graves de infecciónpor neumococo, incluyendo la bacterie-mia, son más prevalentes en las edadesextremas de la vida1-4. Menos de una ter-cera parte de las infecciones neumocóci-cas cursan con bacteriemia, y la neumo-nía es el origen más frecuente de ésta5-7.La resistencia de Streptococcus pneumo-niae a la penicilina ha aumentado rápida-mente y es mayor en niños y ancianos8,lo que puede llegar a dificultar el trata-miento de la bacteriemia neumocócica,cuya mortalidad puede alcanzar el 55%9.Presentamos una serie prospectiva depacientes mayores de 65 años que pre-sentaron bacteriemia neumocócica, du-rante un período de 12 años. Se analizanlos aspectos epidemiológicos, las enfer-medades de base, el origen de la bacte-riemia, la mortalidad y sus factores pre-dictivos, los diferentes serogrupos de S. pneumoniae aislados y su susceptibili-dad a distintos antibióticos, resaltando lasdiferencias más notables respecto a losadultos de edad comprendida entre 15 y64 años.

Pacientes y métodoEl estudio se realizó en la Corporació Parc Taulí deSabadell, hospital de referencia para una poblaciónde 398.731 habitantes, de la comarca del Vallès Oc-cidental, de la provincia de Barcelona. Según el cen-so de 1996, en nuestro sector la población mayor de65 años era de 49.711 habitantes y la de edad entre15 y 64 años de 283.303.Se realizó un seguimiento prospectivo de los pacien-tes mayores de 14 años con hemocultivos positivos aS. pneumoniae desde el 1 enero de 1988 hasta el 31diciembre de 1999.

Estudio microbiológico

Los primeros 7 años (1988-1994) los hemocultivosfueron procesados con el sistema manual Hemoline(Bio-Merieux, Mercy-L’Etiole, Francia) y los últimos 5años, con el sistema automático Bact-Alert (Organon-Teknica Corporation, Durham, NC, EE.UU.).S. pneumoniae fue identificado mediante la morfolo-gía típica de la bacteria en la tinción de Gram, por lascaracterísticas típicas de crecimiento de las coloniasen placas de Mueller-Hinton suplementadas con un5% de sangre de cordero, por su sensibilidad al dis-co de optoquina y por la detección del antígeno de la

ORIGINALES

Bacteriemia neumocócica en pacientes mayoresde 65 años. Estudio de 161 casos

Montserrat Vaqueiro Subiratsa, Maite Sampere Valerob, Bernat Font Creusc,Guadalupe Serrate Sanmigueld, Dionisia Fontanals Aymeriche

y Ferran Segura Portaf

aMédico Adjunto de Medicina Interna. Responsable Clínico del Centro Sociosanitario Albada.bLicenciada en Medicina y Cirugía. Becaria del Programa Asistencial de Patología Infecciosa.cJefe de Sección de Medicina Interna (Enfermedades Infecciosas).dMédico Adjunto de Medicina Interna (Enfermedades Infecciosas).eJefe de Sección de Microbología.fProfesor titular de Medicina de la Universidad Autónoma de Barcelona. Director del ProgramaAsistencial de Patología Infecciosa. Corporació Parc Taulí. Sabadell. Barcelona.

Correspondencia: Dr. F. Segura Porta.Parc Taulí, s/n. 08208 Sabadell. Barcelona.Correo electrónico: fsegura@cspt.es

Recibido el 18-1-2001; aceptado para su publicación el 31-5-2001.

FUNDAMENTO: Analizar de forma prospectiva las bacteriemias neumocócicas en los pacientesmayores de 65 años y resaltar las diferencias más notables respecto a los adultos de edad com-prendida entre 15 y 64 años.PACIENTES Y MÉTODO: Se realizó un seguimiento prospectivo de los pacientes mayores de 14 añoscon hemocultivos positivos a Streptococcus pneumoniae entre 1988 y 1999. S. pneumoniae seidentificó por técnicas estándar, la sensibilidad antimicrobiana se analizó por la técnica de mi-crodilución en caldo y el serotipado en el laboratorio de referencia. Para el análisis estadísticose utilizó el paquete estadístico SPSS® versión 9.0.RESULTADOS: De 321 bacteriemias, 161 correspondieron a 154 pacientes mayores de 65 años,de los que 86 eran varones. Las enfermedades de base más frecuentes fueron la enfermedadpulmonar obstructiva crónica (EPOC), la diabetes y la neoplasia. La mayoría de los pacientespresentaron neumonía; el 29,7% con infiltrado multilobar. El 9,4% de las bacteriemias fueronintrahospitalarias. Un 32,5% de las cepas presentaron resistencia a la penicilina frente a un21,7% en los menores de 65 años (p = 0,034). La mortalidad en los mayores de 65 años fuemayor (el 25,3 frente al 11,5%) (p = 0,002), y los factores predictivos de ésta en el análisismultivariable fueron la edad, la bacteriemia intrahospitalaria y la afección multilobar en los pa-cientes con neumonía.CONCLUSIONES: En los pacientes mayores 65 años la incidencia de bacteriemia neumocócica eselevada. Se detectó mayor índice de resistencia a penicilina y mayor mortalidad que en el gru-po de menor edad. Los factores predictivos de mortalidad fueron la edad, la bacteriemia intra-hospitalaria y la afección multilobar.

Palabras clave: Bacteriemia. S. pneumoniae. Mayores de 65 años.

Pneumococcal bacteremia in patients aged over 65 years. A study of 161 cases

BACKGROUND: Here we present the results from a prospective analysis of pneumococcal bactere-mia in patients older than 65 years, highlighting its differences with regard to patients agedfrom 15 to 64 years.PATIENTS AND METHOD: We performed a prospective follow-up study (1988-1999) of patients olderthan 14 years who had blood cultures positive for Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).S. pneumoniae was identified using standard techniques. The antimicrobial sensitivity wasanalysed using the broth midrodilution technique and the serotype was studied in a reference la-boratory. Statistical analyses were performed by means of the SPSS® program, version 9.0.RESULTS: 161 out of 321 bacteremias occurred in 154 patients older than 65 years (86 males).Most frequent underlying diseases were chronic obstructive pulmonary disease (COPD), diabe-tes and neoplasia. Most patients had pneumonia, 29.7% with ilfiltrates involving at least twolung lobes. 9.4% of bacteremias were nosocomial. Among patients older than 65 years, 32.5%of strains were resistant to penicillin, compared to 21.7% in patients younger than 65 years (p= 0.034). Mortality in patients over 65 years was higher than in younger patients (25.3% vs11.5%; p = 0.002) and mortality predictive factors in a multivariate analysis were age, nosoco-mial bacteremia and multi-lobe involvement (in patients with pneumonia).CONCLUSIONS: There is a high incidence of pneumococcal bacteremia in patients over 65 yearsof age. These patients have a higher rate of resistance to penicillin and a higher mortality ratethan younger patients. Mortality predictive factors are age, nosocomial bacteremia and multi-lobe involvement.

Key words: Bacteremia. S. pneumoniae. Elderly.

Med Clin (Barc) 2001; 241-245

29.553

colonia mediante la aglutinación por técnica de látex.Se determinaron las concentraciones inhibitorias mí-nimas (CIM) a los siguientes antibióticos: penicilina,cefotaxima, eritromicina, tetraciclinas, cloramfenicol,vancomicina y cotrimoxazol por la técnica de micro-dilución en caldo Mueller-Hinton, ajustado de catio-nes y suplementado con sangre lacada de caballo al3% (PASCO®). Una cepa fue definida como sensible(S) a la penicilina cuando la CIM era inferior o igual a0,06 µg/ml, con resistencia intermedia (I) cuando laCIM estaba entre 0,12-1 µg/ml y como resistente (R)cuando la CIM era igual o mayor de 2 µg/ml. La CIMpara los otros antibióticos testados fueron: cefotaximaS inferior o igual a 0,5 µg/ml, I igual a 1 µg/ml y R ma-yor o igual a 2 µg/ml; eritromicina, S inferior o igual a 0,25 µg/ml, I igual a 0,5 µg/ml y R igual o superior a 1 µg/ml; tetraciclinas, S inferior o igual a 2 µg/ml, I igual a 4 µg/ml y R superior o inferior a 8 µg/ml; clo-ramfenicol, S inferior o igual a 4 µg/ml y R igual o su-perior a 8 µg/ml; vancomicina, S inferior o igual a 1 µg/ml; cotrimoxazol S inferior o igual a 0,5 µg/ml, I entre 1-2 µg/ml y R igual o superior a 4 µg/ml.Las muestras fueron remitidas al laboratorio de refe-rencia de neumococos del Instituto de Salud CarlosIII de Majadahonda (Madrid), para comprobar la sen-sibilidad a los antibióticos testados y realizar el seroti-pado mediante reacción capsular de Quellung (Sta-tens Seruminstitut in Copenhagen, Dinamarca).

Estudio de los pacientes

La información sobre cada paciente fue recogida enun protocolo que incluía las siguientes variables:edad, sexo, lugar de residencia, hospitalización pre-via en los últimos 6 meses, uso previo de betalactá-micos en los últimos 3 meses, enfermedades debase, principales manifestaciones clínicas y evolu-ción (curación o muerte durante la hospitalización).En el mismo protocolo se recogían los resultados dela radiografía de tórax y del hemograma, el serogrupodel neumococo aislado y la sensibilidad de la cepa alos antibióticos testados.La neumonía fue considerada como origen de la bac-teriemia, cuando el paciente tenía evidencia clínicade infección del tracto respiratorio inferior y un infil-trado en la radiografía de tórax; la meninigitis, cuan-do S. pneumoniae se aisló en el líquido cefalorraquí-deo (LCR) o si los síntomas clínicos y los hallazgos enel LCR eran compatibles con dicho diagnóstico; laperitonitis bacteriana espontánea (PBE), cuando S. pneumoniae se aisló en el líquido ascítico o si lossíntomas clínicos y los hallazgos en él eran compati-bles con el diagnóstico; la endocarditis, cuando secumplían los criterios clínicos de Durack10; por últi-mo, se consideró bacteriemia primaria cuando no seencontró el origen de la misma.La bacteriemia se diagnosticó como nosocomialcuando los síntomas o los signos de la enfermedadaparecían a partir de las 72 h del ingreso.

Análisis estadístico

Se utilizó el programa SPSS® versión 9.0. Se realizóun análisis bivariable con las pruebas de la χ2 concorreción de Yates y el test exacto de Fisher, estable-ciendo el nivel de significación estadística en p ≤ 0,05.A continuación, mediante un modelo de regresión lo-gística, se valoró la presencia de asociaciones inde-pendientes entre los factores analizados y la variabledependiente mortalidad, y se utilizó el método de in-

corporación progresiva de las variables de mayor amenor significación estadística y un nivel de perma-nencia de p ≤ 0,05.

Resultados

Durante los 12 años del período de estu-dio se detectaron 321 bacteriemias causa-das por S. pneumoniae en 311 pacientesde edad comprendida entre 15 y 95 años.La distribución anual de bacteriemias neu-mocócicas detectadas en nuestro hospitalse expone en la figura 1, donde se apreciala tendencia al aumento en su detección.Del total de bacteriemias, 161 correspon-dieron a 154 pacientes mayores de 65años y 160 a 157 pacientes de edadcomprendida entre los 15 y los 64 años.Los datos epidemiológicos de los pacien-tes, sus principales enfermedades debase y el origen de la bacteriemia, se ex-ponen en las tablas 1 y 2.De los 39 pacientes con neoplasia, 24 te-nían procesos linfoproliferativos: 14 mie-loma múltiple, seis leucemia linfática cró-nica y cuatro linfoma no hodgkiniano. Delos 7 pacientes con bacteriemia recurren-te, cinco tenían alguna de estas neopla-sias hematológicas.El origen de la bacteriemia fue la neumo-nía en el 85,7% de los casos. La mayoría

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88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99Año

≥ 65 años< 65 años

Fig. 1. Distribución anualde las bacteriemias neu-mocócicas.

TABLA 1

Datos epidemiológicos de los pacientes

≥ 65 años 15-64 años Total

n (%) n (%) n

Número de pacientes 154 (49,5) 157 (50,5) 311Número de bacteriemias 161 (50,2) 160 (49,8) 321Bacteriemia recurrente 7 (70) 3 (30) 10Incidencia/100.000 habitantes/año 1996 20,1 4,7 24,8Sexo

Varón 86 (55,8) 122 (77,7) 208Mujer 68 (44,2) 35 (22,3) 103

EdadMedia 76,2 42,8 59,4Desviación estándar 7,3 13,9 20,1Edad (límites) 65-95 15-64 15-95

TABLA 2

Principales enfermedades de base y origen de la bacteriemia

≥ 65 años 15-64 años p

n (%) n (%)

Enfermedad de baseEPOC 55 (35,7) 45 (28,7) 0,224Diabetes mellitus 41 (26,6) 13 (8,3) <0,001Neoplasia 39 (25,3) 19 (12,1) 0,004Inmunosupresores 20 (13) 14 (8,9) 0,316Cirrosis hepática 16 (10,4) 32 (20,4) 0,012Alcoholismo (> 80 g/día) 15 (9,7) 60 (38,2) 0,001Diálisis 7 (4,5) 1 (0,6) 0,032VIH+ 1 (0,6) 36 (22,9) <0,001Esplenectomía 1 (0,6) 3 (1,9) 0,317

Origen de la bacteriemia 0,074Neumonía 138 (85,7) 124 (77,5)Bacteriemia primaria 11 (6,8) 14 (8,7)Meningitis 8 (5) 11 (6,9)Endocarditis 3 (1,9) 0 (0)Otros 0 (0) 2 (1,3)PBE 1 (0,6) 9 (5,6) 0,011

Extrahospitalaria 146 (90,7) 142 (88,7) 0,581Intrahospitalaria 15 (9,3) 18 (11,3)

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica; PBE: peritonitis bacteriana espontánea. VIH: infección por el virus de la inmu-nodeficiencia humana.

de las bacteriemias (90,7%) fueron deorigen extrahospitalario.El 70,8% de los pacientes presentaronleucocitosis. En el 29,7% de los pacien-tes con neumonía se apreció un infiltradomultilobar en la radiografía de tórax.La distribución de los serogrupos por or-den de frecuencia y su resistencia a la pe-nicilina se exponen en la tabla 3. En con-junto, el 95,8% de S. pneumoniae aisladosdurante estos 12 años pertenecen a sero-grupos incluidos en la vacuna 23 poliva-lente. El serogrupo 3 fue el más frecuente,y ocasionó el 22,5% del total de aisla-mientos. Los serogrupos 9, 14, 19, y 23

fueron resistentes a la penicilina con ma-yor frecuencia que el resto (p < 0,001).Un 32,5% de las cepas presentó algúntipo de resistencia a la penicilina, un24,7% tenía resistencia intermedia y un 7,8% era resistente, mientras que enlos menores de 65 años, la disminuciónde la sensibilidad a la penicilina se obser-vó en un 21,7% de las cepas, un 19,7%tenían resistencia intermedia y un 2% eraresistente (p = 0,034). De los pacientesmayores de 65 años con algún tipo de re-sistencia, 17 (34%) habían ingresado enel hospital en los últimos 6 meses (p =0,126), 16 (32%) habían recibido trata-

miento con betalactámicos en los 3 me-ses previos (p = 0,05) y nueve (18%) ha-bían adquirido la infección en el hospital(p = 0,019).La evolución de la resistencia a los antibió-ticos en los mayores de 65 años duranteel período de estudio se refleja en la tabla4. Un 13,9% de las cepas tenían resisten-cia intermedia a la cefotaxima, un 13,6%eran resistentes a eritromicina, un 17% alcloramfenicol, un 26% a las tetraciclinas yun 63,3% al cotrimoxazol. No se aisló enningún caso S. pneumoniae resistente avancomicina. El 66% de las cepas con al-gún tipo de resistencia a la penicilina pre-sentaba también resistencia a alguno delos otros antibióticos testados.El 68,6% de los pacientes recibió mono-terapia empírica; los antibióticos más uti-lizados fueron la cefuroxima (32 pacien-tes), la cefotaxima (24) y la combinaciónamoxicilina-ácido clavulánico21. La aso-ciación más frecuente de antibióticos fuela de un betalactámico con un macrólido(30 pacientes).La mortalidad en los mayores de 65 añosfue del 25,3% (39 pacientes) frente a un11,5% (18 pacientes) en los de menoredad (p = 0,002). De los 39 fallecidos,20 eran varones; el 74,3% tenía más de75 años con una edad media (desviaciónestándar [DE]) de 78,7 (6,19) años. En el68,7% de los casos la causa de la muer-te estuvo directamente relacionada con lainfección neumocócica; en el 63,6% fuepor insuficiencia respiratoria y en el 9%por shock séptico.En el análisis bivariable en los mayoresde 65 años se asociaron de forma signifi-cativa a mortalidad, la bacteriemia intra-hospitalaria (p = 0,006), la leucopenia (p = 0,014), la afección multilobar (p < 0,001) y la infección por cepa resis-tente a la penicilina (p = 0,026), mientrasque no lo hicieron ni las enfermedadesde base, ni el origen de la bacteriemia, nilos serogrupos (tabla 5). En el análisismultivariable, los factores predictivos demortalidad analizados para ambos gru-pos de edad fueron: la edad de más de65 años (odds ratio [OR]: 0,19; intervalode confianza [IC] del 95%: 0,08-0,45), laadquisición intrahospitalaria (OR: 3,69;IC del 95%: 1,18-11,51), la leucopenia(OR: 3,79; IC del 95%: 1,32-10,80) y laafección multilobar en los casos de neu-monía (OR: 7,90; IC del 95%: 3,55-17,59). En la tabla 6 se presentan los re-sultados de este mismo modelo deregresión logística aplicado sólo a los pa-cientes mayores de 65 años.

Discusión

El riesgo de infección por S. pneumoniaeaumenta a partir de los 50 años, de for-ma independiente a la enfermedad debase de los pacientes11; sin embargo, a

M. VAQUEIRO SUBIRATS ET AL.– BACTERIEMIA NEUMOCÓCICA EN PACIENTES MAYORES DE 65 AÑOS. ESTUDIO DE 161 CASOS

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TABLA 4

Evolución de la resistencia a los antibióticos en los mayores de 65 años

Total Sensibles Resistentes

n S I R Porcentaje

Penicilina1988-1991 25 13 9 3 481992-1995 67 48 14 5 28,41996-1999 62 43 15 4 30,6

Cefotaxima1988-1991 18 14 4 0 22,21992-1995 66 56 10 0 15,21996-1999 60 54 6 0 10

Eritromicina1988-1991 25 22 0 3 121992-1995 67 63 0 4 61996-1999 62 48 2 12 22,6

Cloramfenicol1988-1991 24 16 0 8 33,31992-1995 67 56 0 11 16,41996-1999 62 55 0 7 11,3

Tetraciclinas1988-1991 25 12 11 2 521992-1995 67 52 1 14 22,41996-1999 62 50 0 12 19,4

Cotrimoxazol1988-1991 23 8 7 8 65,21992-1995 67 15 43 9 77,61996-1999 57 31 23 3 45,6

S: sensible; I: resistencia intermedia; R: resistente.

TABLA 3

Serogrupos aislados y su resistencia a la penicilina en los mayores de 65 años

S. pneumoniae aislado Resistencia a penicilina

Serogrupo n Porcentaje Resistencia intermedia Resistencia Total Porcentaje

3 32 22,5 0 0 0 019 15 10,6 9 2 11 73,314 12 8,5 7 3 10 83,35 10 7,0 1 0 1 106 9 6,3 3 2 5 55,59 9 6,3 5 4 9 1004 8 5,6 0 0 0 0

18 7 4,9 0 0 0 07 6 4,2 0 0 0 08 5 3,5 0 0 0 0

23 5 3,5 4 1 5 1001 4 2,8 1 0 1 2512 4 2,8 0 0 0 022 3 2,1 0 0 0 010 2 1,4 0 0 0 011 2 1,4 0 0 0 013 2 1,4 1 0 1 5020 2 1,4 0 0 0 02 1 0,7 0 0 0 0

24 1 0,7 0 0 0 034 1 0,7 0 0 0 035 1 0,7 1 0 1 10038 1 0,7 0 0 0 0

No tipificado 19 - 6 0 6 31,6Total 161 100 38 12 50 32,5

causa de la epidemia del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) másadultos jóvenes padecen infecciones neu-mocócicas5,7,12,13.La bacteriemia por este microorganismoes mayor en las edades extremas de lavida; en los mayores de 65 años, se esti-ma que su incidencia oscila entre 22 y83 casos/100.000 habitantes/año1-4,. Ennuestro estudio, el número de bacterie-mias en los pacientes de 15 a 64 años yen los mayores de 65 años es similar; sinembargo, si tenemos en cuenta la distri-bución de la población en nuestro sectorpor grupos de edad, según el censo de1996, se estima una incidencia de 4,6 yde 20,1 casos/100.000 habitantes/año,respectivamente; hecho que nos permitecorroborar una incidencia superior debacteriemia en el grupo de más edad, enconcordancia con los datos publicados.Es conocido que los factores de riesgomás frecuentes en los pacientes con bac-teriemia son la EPOC, el consumo de al-

cohol, la malnutrición, la diabetes y lasneoplasias14-17. El mieloma múltiple, laleucemia linfática crónica y el linfoma nohodgkiniano hacen a los pacientes vulne-rables a tener infecciones por gérmenescapsulados, como S. pneumoniae18; ennuestro estudio suponían el 61,5% deltotal de neoplasias. Los pacientes con al-guna de estas neoplasias hematológicaspresentan con más frecuencia bacterie-mia recurrente por S. pneumoniae19.El origen más común de la bacteriemianeumocócica es la neumonía5-7, hechoque hemos constatado en el 85,7% denuestros casos.Aunque S. pneumoniae es el agente etio-lógico más común de la neumonía bacte-riémica extrahospitalaria20,21 también pue-de actuar como patógeno nosocomial(4-27%)5,9,12,22 y, de hecho, en nuestroestudio, el 9,1% de las bacteriemias neu-mocócicas tuvo este origen.Las cepas aisladas de S. pneumoniaepertenecían a una amplia variedad de se-

rogrupos, que coinciden con lo observadopor otros autores12,23; sin embargo, la fre-cuencia en su aislamiento es distinta, loque puede explicarse, entre otros facto-res, por la edad24. Así, por ejemplo, elriesgo de infección por el serogrupo 3, el aislado con más frecuencia en las for-mas bacteriémicas25, y el que aislamoscon mayor frecuencia en nuestro estudio,aumenta a partir de los 50 años con unpico de máxima incidencia alrededor delos 70. De forma similar, la menor tasa deaislamiento del serogrupo 23, uno de losmás frecuentes en España, puede expli-carse por el hecho que éste es más fre-cuente en la primera década de la vida.El porcentaje de cepas invasivas resisten-tes a la penicilina oscila, ente las distintasregiones del país, entre el 19 y el45%7,12,23,26,27, lo que nos sitúa en un gra-do intermedio de resistencia (32,5%). Enun estudio realizado en Atlanta sobre unapoblación específica mayor de 65 años,se detectó un índice de resistencia deentre el 15 y el 40% en distintas áreasmetropolitanas28.Del conjunto de serogrupos aislados el 9,el 14, el 19 y el 23 han demostrado másresistencia a la penicilina, hecho que yahabían señalado otros autores12,26,29. Aun-que no bien conocido, se postula que laterapia antimicrobiana previa puede se-leccionar a estos serogrupos, ya que sonlos que aparecen con más frecuenciadespués del tratamiento antibiótico30.Entre los factores que se asocian a un ma-yor riesgo de infección neumocócica porcepas resistentes destacan: el tratamientoprevio con betalactámicos, la inmunode-presión, la hospitalización en los últimos3-6 meses, algún episodio de neumoníaen el último año, la infección nosocomial,el déficit nutricional y la condición inicialcrítica31,32. Muchos de estos factores sonhabituales en el anciano y ello, posible-mente, explica por qué la resistencia a lapenicilina es más elevada en esta pobla-ción. En el estudio actual, el tratamientoprevio con betalactámicos y la infecciónnosocomial presentaron correlación signi-ficativa con la resistencia a la penicilina.En un anterior estudio multicéntrico debase poblacional, realizado en nuestraárea, sobre factores predictivos de enfer-

MEDICINA CLÍNICA. VOL. 117. NÚM. 7. 2001

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TABLA 5

Factores predictivos de mortalidad en los mayores de 65 años

Total Mortalidadp

n n %

Enfermedad de baseEPOC

Sí 55 10 18,2 0,129No 99 29 29,3

Diabetes mellitusSí 41 9 22 0,543No 113 30 26,5

NeoplasiaSí 39 12 30,8 0,366No 115 27 23,5

Origen de la bacteriemia 0,851Neumonía 138 32 23,2Bacteriemia primaria 11 3 27,3Meningitis 8 3 37,5Endocarditis 3 1 33,3

Bacteriemia extrahospitalaria 146 31 21,2 0,006Bacteriemia intrahospitalaria 15 8 53,3Leucocitos (células/µl) 0,014

< 5.000 14 7 505.000-10.000 31 7 22,6> 10.000 109 22 20,2

Afección radiológica <0,001Unilobar 97 12 12,4Multilobar 41 20 48,8

Serogrupo 3 32 7 21,9 0,755Susceptibilidad a la penicilina 0,026

Sensible 104 21 20,1Resistencia intermedia 38 14 36,8Resistente 12 4 33,3

Categoría de referencia β OR IC del 95%

Afección multilobar Afección unilobar 2,086 8,052 3,2-20,7Bacteriemia intrahospitalaria Bacteriemia extrahospitalaria 1,686 5,400 1,4-21,2Leucopenia Leucocitos > 5.000 0,582 1,789 0,4-8,2Neumococo resistente a penicilina Neumococo sensible a penicilina 0,604 1,829 0,6-5,5Tener una de las enfermedades de base Ninguna de las enfermedades de base -0,156 0,856 0,2-3,1Tener dos de las enfermedades de base Ninguna de las enfermedades de base -0,095 0,910 0,2-3,9Tener más de dos de las enfermedades de base Ninguna de las enfermedades de base -0,027 0,974 0,1-7,8Serogrupo 3 Resto de serogrupos 0,015 1,015 0,3-3,8Mujer Varón -0,225 0,798 0,3-2,1

TABLA 6

Factores predictivos de mortalidad en los mayores de 65 años (análisis mutivariable)

OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza.

medad invasiva por S. pneumoniae resis-tente a la penicilina, Nava et al señalaronque el uso previo de betalactámicos, la in-munodepresión y la edad inferior a 4 añosse asociaban a bacteriemia neumocócicapor cepa con sensibilidad disminuida a lapenicilina, mientras que sólo el tratamien-to previo con betalactámicos se asoció ainfección por cepas resistentes32.La mortalidad por bacteriemia neumocó-cica oscila entre un 15,8 y un 55%, enfunción de determinados parámetros,como la edad avanzada, la adquisiciónintrahospitalaria, la meningitis como ori-gen de la bacteriemia y tener alguna neo-plasia de base1,2,4-7,9,12,17,22,33. En nuestraserie, todos estos parámetros, así comola leucopenia y la afección radiológicamultilobar en los casos de neumoníabacteriémica, se asociaron con un mayornúmero de casos mortales, pero única-mente la edad, la bacteriemia intrahospi-talaria y la afección radiológica multilobardemostraron tener significación estadísti-ca en el análisis multivariable. Algunosautores describen un aumento de la mor-talidad cuando la cepa es altamente re-sistente a penicilina6; en nuestros pacien-tes con cepas resistentes a la penicilinala mortalidad fue del 36% frente a un20,2% en los pacientes con neumococossensibles a la penicilina (p = 0,026); sinembargo, en el análisis multivariable paramortalidad no se mantuvo esta asocia-ción. Al igual que en nuestra experienciaPallarés et al7 tampoco demostraron unincremento de la mortalidad en los pa-cientes con cepas resistentes a penicili-na, y sugirieron que la resistencia a peni-cilina no era un factor independientepredictivo de mortalidad.El uso de la vacuna neumocócica es útilpara la prevención de la bacteriemia porS. pneumoniae33; a pesar de esto se esti-ma que sólo el 10% de los pacientes deriesgo, entre ellos los mayores de 65años, están vacunados34. La vacuna ac-tual contiene 23 de los 90 serogrupos deS. pneumoniae, y el 95,8% de las cepasaisladas en nuestro hospital están inclui-das en la vacuna. La efectividad de la va-cuna en pacientes inmunocompetentesmayores de 65 años es del 60-75%34 y,según análisis de coste-efectividad reali-zados, se ha demostrado su rentabili-dad35. A pesar de todo, en la poblaciónde riesgo, la vacuna se sigue adminis-trando por debajo de lo aconsejable.En conclusión, los pacientes mayores de65 años tienen más riesgo de tener bac-teriemia por S. pneumoniae, mayor índi-ce de resistencia a penicilina y mayormortalidad. Los factores predictivos demortalidad son la edad, la bacteriemia in-trahospitalaria y la afección multilobar enlos casos de neumonía. La mortalidad esalta a pesar del tratamiento antibióticoadecuado, lo que hace aconsejable la ad-

ministración sistemática de la vacuna eneste grupo de edad.

AgradecimientoLos autores agradecen a Gemma Navarro yMarta Roqué la realización del análisis estadís-tico del estudio.

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