ANEXO I

PROCEDEMENTO

AXUDAS DGAN

CÓDIGO DO PROCEDEMENTO

PR961ADOCUMENTO

SOLICITUDE

DATOS DA PERSOA SOLICITANTENOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE ANDAR PORTA

PARROQUIA LUGAR

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

TELÉFONO TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO

E, NA SÚA REPRESENTACIÓN (deberá acreditarse a representación fidedigna por calquera medio válido en dereito)NOME/RAZÓN SOCIAL PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

DATOS PARA OS EFECTOS DE NOTIFICACIÓN

Notifíquese a: Persoa solicitante Persoa ou entidade representante

Enviaranse avisos da posta a disposición da notificación ao correo electrónico e/ou teléfono móbil facilitados a seguir:

TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO

ELECCIÓN DO MEDIO DE NOTIFICACIÓN PREFERENTE As persoas obrigadas a relacionarse a través de medios electrónicos coa administración deberán optar, en todo caso, pola notificación por medios electrónicos sen que sexa válida para elas, nin produza efectos, unha opción diferente.

Electrónica a través do Sistema de notificación electrónica de Galicia-Notifica.gal, https://notifica.xunta.gal. Só se poderá acceder á notificación co certificado electrónico asociado ao NIF da persoa indicada.

Postal (cubrir o enderezo postal só se é distinto do indicado anteriormente)

As notificacións que se practiquen en papel estarán tamén a disposición da persoa indicada anteriormente no Sistema de notificación electrónica de Galicia-Notifica.gal, para que poida acceder ao seu contido de forma voluntaria.TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE ANDAR PORTA

PARROQUIA LUGAR

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

DATOS BANCARIOS

Declaro, baixo a miña responsabilidade, que son certos os datos consignados relativos á conta bancaria indicada.

TITULAR DA CONTA NÚMERO DA CONTA BANCARIA (24 DÍXITOS)

IBAN

DATOS ESPECÍFICOS DO PROCEDEMENTOMODALIDADE/ESPECIALIDADE DEPORTIVA PRACTICADA CLUB DEPORTIVO

Este formulario só poderá presentarse nas formas previstas na súa norma reguladorahttps://sede.xunta.gal

ANEXO I (continuación)

A PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE DECLARA1. Que en relación con outras axudas concedidas ou solicitadas no exercicio 2018:

Non solicitou nin se lle concedeu ningunha outra axuda para este mesmo proxecto ou conceptos para os que solicita esta subvención.

Si solicitou e/ou se lle concederon outras axudas para este mesmo proxecto ou conceptos para os que solicita esta subvención, que son as que a continuación se relacionan:

ORGANISMO IMPORTE (€)

2. Que todos os datos contidos nesta solicitude e nos documentos que se presentan son certos. 3. Non estar incursa en ningunha das circunstancias previstas no artigo 13 da Lei 38/2003, do 17 de novembro, xeral de subvencións. 4. Non estar incursa en ningunha clase de inhabilitación para a obtención de axudas prevista nos apartados 2 e 3 do artigo 10 da Lei 9/2007, do

13 de xuño, de subvencións de Galicia. 5. Estar ao día no pagamento de obrigas por reintegro de subvencións, conforme ao artigo 10.2.g) da Lei 9/2007, do 13 de xuño, de subvencións

de Galicia, e o artigo 9 do Regulamento de subvencións de Galicia, aprobado polo Decreto 11/2009, do 8 de xaneiro, polo que se aproba o Regulamento da Lei 9/2007, do 13 de xuño, de subvencións de Galicia.

DOCUMENTACIÓN QUE SE PRESENTAAnexo II Certificación da federación

Anexo III Autorización de representación

Documento acreditativo da patria potestade ou tutela (copia do libro de familia ou calquera outro documento que o acredite), só no caso de solicitantes menores de idade

COMPROBACIÓN DE DATOSOs documentos relacionados serán obxecto de consulta ás administracións públicas. No caso de que as persoas interesadas se opoñan a esta consulta, deberán indicalo no cadro correspondente e achegar unha copia dos documentos.

OPÓÑOME Á CONSULTA

DNI/NIE da persoa solicitante

DNI/NIE da persoa representante

Certificado de estar ao día do pagamento das obrigas tributarias coa AEAT

Certificado de estar ao día do pagamento coa Seguridade Social

Certificado de estar ao día do pagamento coa Consellería de Facenda

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSOAIS

Responsable do tratamento Xunta de Galicia. Consellería ou entidade á que se dirixe esta solicitude, escrito ou comunicación.

Finalidades do tratamento A tramitación administrativa que se derive da xestión deste formulario e a actualización da información e contidos da Carpeta cidadá.

Lexitimación para o tratamento

O cumprimento dunha tarefa en interese público ou o exercicio de poderes públicos segundo a normativa recollida no formulario, na páxina https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos e na ficha do procedemento na Guía de Procedementos e Servizos. Consentimento das persoas interesadas, cando corresponda.

Persoas destinatarias dos datosAs Administracións públicas no exercicio das súas competencias, cando sexa necesario para a tramitación e resolución dos seus procedementos ou para que as persoas interesadas poidan acceder de forma integral á información relativa a unha materia.

Exercicio de dereitosAs persoas interesadas poderán acceder, rectificar e suprimir os seus datos, así como exercitar outros dereitos a través da sede electrónica da Xunta de Galicia ou nos lugares e rexistros establecidos na normativa reguladora do procedemento administrativo común.

Contacto delegado de protección de datos e máis información https://www.xunta.gal/proteccion-datos-persoais

Actualización normativa: No caso de existir diferentes referencias normativas en materia de protección de datos persoais neste procedemento, prevalecerán en todo caso aquelas relativas ao Regulamento Xeral de Protección de Datos.

ANEXO I (continuación)

LEXISLACIÓN APLICABLE

Anuncio do __ de _________ de ____ sobre a convocatoria de axudas a deportistas galegos/as de alto nivel, axudas DGAN 2018.

SINATURA DA PERSOA SOLICITANTE OU REPRESENTANTE

Lugar e data

, de de

Fundación Deporte Galego Este formulario só poderá presentarse nas formas previstas na súa norma reguladorahttps://sede.xunta.gal

ANEXO II

CERTIFICADO DA FEDERACIÓN

DATOS DA PERSOA QUE CERTIFICANOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

TELÉFONO TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO

FEDERACIÓN NIF

EN CALIDADE DE

CERTIFICOQue son certos os seguintes datos referidos á persoa deportista solicitante dunha axuda DGAN 2018.

DATOS DA PERSOA DEPORTISTA SOLICITANTENOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

a) En relación ao recoñecemento DGAN, marcar o ano ou anos nos que tivo nalgún momento o recoñecemento DGAN en vigor:

2017 2018

b) En relación á súa participación actual en competicións cun club galego:

O/a deportista SI ten licenza deportiva actualmente nun club galego.

O/a deportista NON ten licenza deportiva actualmente nun club galego.

c) En referencia a posibles sancións disciplinarias:

O/a deportista NON está cumprindo sanción disciplinaria firme en materia deportiva de carácter grave ou moi grave.

O/a deportista SI está cumprindo sanción disciplinaria firme en materia deportiva de carácter grave ou moi grave.

d) En referencia aos mellores resultados deportivos conseguidos a valorar, terase en conta o período comprendido entre o 1 de xaneiro e o 31 de decembro de 2017, ambos incluídos, na táboa MELLORES RESULTADOS 2017. Poñer o mellor resultado por categoría (absoluta, intermedia e previa á absoluta) e denominación da competición (Cto/Copa do Mundo, Cto/Copa de Europa, outras competicións internacionais ou Cto/Copa de España), así como a data completa do mesmo. Valorarase o mellor resultado por cada categoría e por tipo de competición.

MELLORES RESULTADOS 2017

DENOMINACIÓN DA COMPETICIÓN

(Por exemplo: CTO Mundo/Europa/España, Copa Mundo/Europa/España, Open, Liga, Circuito, Grand Prix, Ranking

etc)

DENOMINACIÓN DA PROBA (Por exemplo: Fútbol praia, Grecorromana, Combate,

Rallys, Florete, K-1 200, C-2 1.000, 4.70, 49er, duatlon,

triatlon sprint, salto lonxitude, 400 m estilos etc)

PROBA OLÍMPICA

/NON OLÍMPICA

DATA COMPLETA

(dd/mm/aaaa)

CATEGORÍA (Absoluta, Intermedia,

Previa á absoluta) (Ver Anexo 1 das bases)

POSTONÚMERO DE

DEPORTISTAS PARTICIPANTES

NÚMERO DE PAÍSES

PARTICIPANTES

SINATURA DO/DA SECRETARIO/A DA FEDERACIÓN VISTO E PRACE DO/DA PRESIDENTE/A DA FEDERACIÓN

Lugar e data

, de de

ANEXO III

AUTORIZACIÓN DE REPRESENTACIÓN

DATOS DA PERSOA OUTORGANTE (persoa solicitante)NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

TIPO DE VÍA NOME DA VÍA NÚMERO BLOQUE ANDAR PORTA

PARROQUIA LUGAR

CP PROVINCIA CONCELLO LOCALIDADE

TELÉFONO TELÉFONO MÓBIL CORREO ELECTRÓNICO

AUTORIZO A (persoa na que se delega a representación)NOME PRIMEIRO APELIDO SEGUNDO APELIDO NIF

para que en relación ao procedemento indicado exerza as seguintes facultades: facilitar a práctica de cantas actuacións sexan precisas para a instrución do expediente, presentar cantos datos e documentos se soliciten ou fueran de interese, recibir todo tipo de comunicacións, formular peticións e solicitudes, presentar escritos e alegacións, manifestar a súa decisión de non efectuar alegacións nin presentar novos documentos no correspondente trámite de audiencia ou renunciar a outros dereitos, subscribir dilixencias e outros documentos que poida realizar o órgano competente e, en xeral, realizar cantas actuacións correspondan ao/aos representado/s no curso do devandito procedemento.

ACEPTACIÓN DE LA REPRESENTACIÓN

Coa sinatura do presente escrito, a persoa representante acepta a representación conferida e responde da autenticidade da sinatura da persoa outorgante.

INFORMACIÓN BÁSICA SOBRE PROTECCIÓN DE DATOS PERSOAIS

Responsable do tratamento Xunta de Galicia. Consellería ou entidade á que se dirixe esta solicitude, escrito ou comunicación.

Finalidades do tratamento A tramitación administrativa que se derive da xestión deste formulario e a actualización da información e contidos da Carpeta cidadá.

Lexitimación para o tratamento

O cumprimento dunha tarefa en interese público ou o exercicio de poderes públicos segundo a normativa recollida no formulario, na páxina https://www.xunta.gal/informacion-xeral-proteccion-datos e na ficha do procedemento na Guía de Procedementos e Servizos. Consentimento das persoas interesadas, cando corresponda.

Persoas destinatarias dos datosAs Administracións públicas no exercicio das súas competencias, cando sexa necesario para a tramitación e resolución dos seus procedementos ou para que as persoas interesadas poidan acceder de forma integral á información relativa a unha materia.

Exercicio de dereitosAs persoas interesadas poderán acceder, rectificar e suprimir os seus datos, así como exercitar outros dereitos a través da sede electrónica da Xunta de Galicia ou nos lugares e rexistros establecidos na normativa reguladora do procedemento administrativo común.

Contacto delegado de protección de datos e máis información https://www.xunta.gal/proteccion-datos-persoais

Actualización normativa: No caso de existir diferentes referencias normativas en materia de protección de datos persoais neste procedemento, prevalecerán en todo caso aquelas relativas ao Regulamento Xeral de Protección de Datos.

SINATURA DA PERSOA OUTORGANTE SINATURA DA PERSOA AUTORIZADA

Lugar e data

, de de