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Bridges Extra Care (HMO SNP) que ofrece Brand New Day

Aviso anual de cambios para 2015 Actualmente, usted está inscrito como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP). El año que viene, habrá algunos cambios en los costos y beneficios del plan. Este folleto le informa acerca de los cambios.

• Tiene desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre para realizar cambios en sucobertura del Programa Medicare para el próximo año.

Recursos adicionales

• Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese conServicios al asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Losusuarios de TTY deben llamar al 1-1-866-321-5955). El horario es:

del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

Servicios al asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

• Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese connuestros Servicios para Asegurados al 1-866-255-4795 para obtener informaciónadicional. Los usuarios de TTY tienen que llamar al 1-866-321-5955. El horario deatención es: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Lasllamadas a estos números son gratis.

• Es posible que esta información esté disponible en otro formato o idioma.

Acerca de Bridges Extra Care (HMO SNP)

• Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato del ProgramaMedicare. La inscripción en este plan depende de la renovación del contrato. BrandNew Day ha sido aprobado por el Comité Nacional para el aseguramiento de la calidad(National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan denecesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2016 con base en una revisióndel Modelo de atención de Brand New Day.

• Cuando este folleto dice "nosotros," "nos" o "nuestro" significa Brand New Day. Cuandodice “plan” o “nuestro plan” se refiere a Bridges Extra Care (HMO SNP).

OMB Aprobación 0938-1051 H0838_2015 ANOC EOC_029_SPA_Accepted FormularioCMS 10260-ANOC/EOC (Aprobado 03/2014)

Aviso anual de cambios para 2015 de Bridges Extra Care (HMO SNP) 2

Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año

Cada otoño, el Programa Medicare le permite cambiar su cobertura de salud y de medicamentos del Programa Medicare durante el Período de inscripción anual. Es importante revisar su cobertura ahora y asegurarse de que satisfará sus necesidades el próximo año.

Cosas importantes que debe hacer:

Revise los cambios en nuestros beneficios y costos para ver si le afectan. ¿Los cambios afectan los servicios que usa? Es importante revisar los cambios en beneficios y costos para asegurarse de que funcionarán para usted el próximo año. Consulte las Secciones 3 y 3.5 para obtener información sobre los cambios en los costos y beneficios de nuestro plan.

Revise los cambios en nuestra cobertura de medicamentos con receta para ver si le afectan. ¿Estarán cubiertos sus medicamentos? ¿Están en un nivel diferente? ¿Puede continuar usando las mismas farmacias? Es importante revisar los cambios para asegurarse de que nuestra cobertura de medicamentos funcionará para usted el próximo año. Busque en la Sección 3.6 para obtener más información sobre los cambios a nuestra cobertura de medicamentos.

Revise si sus médicos y otros proveedores de servicios de salud estarán en nuestra red el próximo año. ¿Sus médicos están en nuestra red? ¿Qué información existe acerca de los hospitales y otros proveedores de servicios de salud que usa? Busque en la Sección 3.3 información sobre nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud.

Piense en sus costos de atención médica en general. ¿Cuánto gastará en gastos de bolsillo por los servicios y medicamentos con receta que usa en forma regular? ¿Cuánto gastará en su prima? ¿Cómo se comparan los costos totales con otras opciones de cobertura del Programa Medicare?

Considere si está satisfecho con nuestro plan.

Si decide permanecer con Bridges Extra Care (HMO SNP):

Si desea permanecer con nosotros el próximo año, es fácil, no debe hacer nada. Si no realiza un cambio antes del 7 de diciembre, quedará automáticamente inscrito en nuestro plan.

Si usted decide cambiar de planes:

Si decide que otra cobertura satisfará mejor sus necesidades, puede cambiar planes entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. Si se inscribe en un nuevo plan, su nueva cobertura comenzará el 1 de enero de 2015. Busque en la Sección 5, 5.2 para obtener más información acerca de sus opciones.


Resumen de los Costos importantes para 2015

La tabla a continuación compara los costos de 2014 y los costos de 2015 para Bridges Extra Care (HMO SNP) en varias áreas importantes. Tenga en cuenta que esto es solo un resumen de los cambios. Es importante que lea el resto de este Aviso anual de cambios y revise la Evidencia de cobertura adjunta para ver si le afectan otros cambios en los beneficios o costos.

Costo 2014 (este año) 2015 (próximo año)

Prima mensual del plan* * Su prima puede ser mayor omenor que este monto. Consulte la Sección 3.1 para obtener más detalles.

$28.10 $28.80

Monto máximo de gastos de su bolsillo Este es el monto máximo que pagará de su bolsillo por sus servicios cubiertos de las Partes A y B. (Vea la Sección 3.2 para obtener más detalles).

$6,700 $6,700

Visitas al consultorio del médico Visitas de cuidado de salud primario: Usted no paga nada por visita

Visitas a especialistas: Usted no paga nada por visita

Visitas de cuidado de salud primario: Usted no paga nada por visita

Visitas a especialistas: Usted no paga nada por visita



Estadías de pacientes hospitalizados Incluye la hospitalización aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den de alta es el último día de hospitalización.

$1,216 de deducible por los días 1 a 60

$304 de copago por día por los días 62 al 90

$608 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia

En 2015, los montos para cada período de beneficios fueron:

•$1,260 de deducible por los días 1 a 60

•$315 de copago por día por los días 61 al 90

•$630 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia



Cobertura de medicamentos con receta de la Parte D (Vea la Sección 3.6 para obtener más detalles).

Deducible:$310

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:

Nivel 1 de pago por el medicamento: Genéricos preferidos. Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 2: Genéricos no preferidos. Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 3: Marca preferida. Usted paga el 25% del costo total.

-Marca preferida. Usted paga el 25% del costo total. . Nivel 5: Especialidad. Usted paga el 25% del costo total.

Deducible:$320

Copagos durante la etapa de cobertura inicial:

Nivel 1 de pago por el medicamento: Genérico preferido. Usted no paga nada

Nivel 2: Genéricos no preferidos. Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 3: Marca preferida Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 4: De marca no preferida. Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 5: Especialidad. Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 6: Medicamentos selectos para diabéticos. Usted paga $10 de copago


Aviso anual de cambios para 2015 Índice

Piense en su cobertura del Programa Medicare para el próximo año ...................... 2

Resumen de los Costos importantes para 2015 ......................................................... 3

SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan ............................................... 7

SECCIÓN 2 Cambios en beneficios y costos para el próximo año ......................... 7

Sección 2.1. Cambios en la prima mensual ...............................................................................7

Sección 2.2. Los cambios en el monto máximo de gastos bolsillo ............................................7

Sección 2.3. Cambios en la red de proveedores de servicios de salud ......................................8

Sección 2.4. Los cambios en la Red de farmacias .....................................................................9

Sección 2.5. Los cambios en los costos por servicios médicos y beneficios .............................9

Sección 2.6. Los cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la parte D ............14

SECCIÓN 3 Decidir cuál plan elegir .......................................................................... 17

Sección 3.1. Si decide permanecer con Bridges Extra Care (HMO SNP) ...............................17

Sección 3.2. Si desea cambiar planes.......................................................................................17

SECCIÓN 4 Fecha límite para el cambio de planes................................................. 18

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Medicare................................................................................ 18

SECCIÓN 6 Programas que lo ayudarán a pagar por los medicamentos con receta ............................................................................................... 19

SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas? ................................................................................. 19

Sección 7.1. Cómo obtener ayuda de Bridges Extra Care (HMO SNP) ..................................19

Sección 7.2. Cómo recibir ayuda del Programa Medicare .......................................................20


SECCIÓN 1 Estamos cambiando el nombre del plan

El 1 de enero de 2015, el nombre de nuestro plan cambiará de Brand New Day Dementia Extra Care (HMO SNP) a Bridges Extra Care (HMO SNP). Recibirá una tarjeta de identificación de asegurado actualizada con el nombre del nuevo plan en el correo antes del 1° de 2015.

SECCIÓN 2 Cambios en beneficios y costos para el próximo año

Sección 2.1. Cambios en la prima mensual


Prima mensual (Tiene que continuar con el pago de la prima de la Parte B del Programa Medicare).

$28.10 $28.80

• Si se le pide que pague una multa de inscripción tardía, su prima mensual del plan serámayor.

• Si usted tiene un ingreso mayor, debe pagar directamente al gobierno una cantidadadicional cada mes por su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare.

• Su prima mensual será menor si recibe “Ayuda adicional” con los costos de losmedicamentos con receta.

Sección 2.2. Los cambios en el monto máximo de gastos bolsillo

Para protegerle, el Programa Medicare necesita que todos los planes de salud limiten cuánto paga de “gastos de bolsillo” durante el año. A este límite se le llama el “monto máximo de su bolsillo”. Una vez que se alcance el monto máximo de su bolsillo, generalmente no debe pagar por los servicios cubiertos bajo la póliza por el resto del año.



Monto máximo de gastos de su bolsillo

Sus costos para servicios médicos cubiertos (como copagos) cuentan para su monto máximo de gastos de bolsillo. La prima de su plan y los costos de sus medicamentos con receta no cuentan para el monto máximo de gastos de bolsillo.

$6,700 $6,700

Una vez que usted ha pagado $6,700 de gastos de bolsillo por los servicios cubiertos bajo la póliza, no tendrá que pagar por sus servicios cubiertos bajo la póliza por el resto del año calendario.

Sección 2.3. Cambios en la red de proveedores de servicios de salud

Existen cambios a nuestra red de médicos y otros proveedores de servicios de salud para el próximo año. Un Directorio de proveedores de servicios de salud actualizado se encuentra en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al asegurado para obtener información actualizada del proveedor o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de proveedores de servicios de salud. Por favor, revise el Directorio de proveedores de servicios de salud 2015 para ver si sus proveedores de servicios de salud están en nuestra red.

Es importante que usted sepa que podemos hacer cambios en los hospitales, médicos y especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Existe una variedad de motivos por los que su proveedor de servicios de salud podría dejar el plan, pero si su médico o Especialista deja el plan usted tiene ciertos derechos que usted y protecciones que se resumen a continuación:

• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, Medicare exigeque le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados y especialistas.

• Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días deanticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro planpara que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud.

• Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de saludcalificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.

• Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremoscon usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesarioque usted está recibiendo.

• Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios de saludcalificado para reemplazar a su proveedor de servicios de salud anterior o que su atenciónmédica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar unaapelación de nuestra decisión.

http://www.brandnewdayhmo.com/


• Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros paraque le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor de servicios de salud que maneje suatención.

Sección 2.4. Los cambios en la Red de farmacias

Los montos que pague por sus medicamentos con receta pueden depender de qué farmacia use. Los planes de medicamentos del Programa Medicare cuentan con una red de farmacias. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red de servicios.

Existen cambios a nuestra red de farmacias para el próximo año.

Una versión actualizada del Directorio de farmacias se encuentra en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. También puede llamar a Servicios al asegurado para obtener información actualizada del proveedor de servicios de salud o para pedirnos que le enviemos por correo un Directorio de farmacias. Por favor, revise el Directorio de farmacias 2015 para ver cuáles farmacias están en nuestra red.

Sección 2.5. Los cambios en los costos por servicios médicos y beneficios

Estamos cambiando nuestra cobertura para ciertos servicios médicos el próximo año. La siguiente información describe estos cambios. Para obtener más detalles sobre la cobertura y los costos de estos servicios, consulte el Capítulo 4, Cuadro de beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga), en su Evidencia de cobertura 2015.




Acupuntura y otras terapias alternativas

La acupuntura y las terapias alternativas no están cubiertas

Usted no paga nada por un máximo de 6 visitas cada año

Pruebas de diagnóstico, Servicios de laboratorio y radiología y Rayos X

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted paga 20% de coseguro

Servicios de laboratorio: Usted no paga nada

Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada

Radiación para diagnosticar: Usted paga el 20% del costo

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): Usted paga el 20% del costo

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada

Servicios de laboratorio: Usted no paga nada

Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada

Radiación para diagnosticar: Usted no paga nada

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): usted paga 20% del costo

Atención de emergencia Usted paga $65 de copago La atención de emergencia mundial no era un beneficio cubierto bajo la póliza

Usted paga $65 de copago.

La atención de emergencia mundial es un beneficio cubierto bajo la póliza. Usted paga $65 de copago.



Servicios de salud mental para pacientes hospitalizados


$1,216 de deducible por los días 1 a 60.

$304 de copago por día por los días 61 al 90. $608 de copago por día por los días del 91 al 150 de reserva vitalicia.


$1,260 de deducible por los días 1 a 60.

$315 de copago por día por los días 61 al 90. $630 de copago por día por los días del 91 al 150 de reserva vitalicia.



Atención de hospital para paciente hospitalizado



$304 de copago por día por los días 61 a 90

$608 de copago por día por 60 días de reserva vitalicia




$630 de copago por día por los 60 días de reserva vitalicia.

Beneficio de comidas El beneficio de comidas no era un beneficio cubierto bajo la póliza.

El beneficio de comidas se ofrece solo después del alta de la estadía como paciente hospitalizado. Las comidas están cubiertas por hasta 1 semana (hasta 6 comidas). Tiene que pedirlo un médico o practicante que no sea médico.



Atención en un Centro de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF)

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.


Días 1 al 20: Usted no paga nada

Días 21 al 100: Usted paga $152 de copago por día

En 2015: Nuestro plan cubre hasta 100 días en un SNF.


Días 1 al 20: Usted no paga nada

Días 21 al 100: usted paga $157.50 de copago por día.



Sección 2.6. Los cambios en la cobertura de medicamentos con receta de la parte D

Cambios a nuestra Lista de medicamentos

Nuestra lista de medicamentos cubiertos se denomina un Formulario o “Lista de medicamentos”. Este sobre contiene una copia de nuestra Lista de medicamentos.

Hicimos cambios a nuestra Lista de medicamentos, incluyendo cambios a los medicamentos que cubrimos y a las restricciones que aplican a nuestra cobertura para ciertos medicamentos. Revise la Lista de medicamentos para asegurarse de que sus medicamentos se cubrirán el año próximo y para ver si habrá alguna restricción. La Lista de medicamentos incluida en este sobre incluye varios, pero no todos, los medicamentos que cubriremos el próximo año. Si no ve su medicamento en esta lista, aún podría estar cubierto. Puede obtener la Lista de medicamentos completa al llamar a Servicios al asegurado (vea la contraportada) o al visitar nuestro sitio web (www.brandnewdayhmo.com).

Si a usted le afecta un cambio en la cobertura de medicamentos puede:

• Trabajar con su médico (u otra persona autorizada para recetar) y pedirle al planque haga una excepción para cubrir el medicamento. Los asegurados actuales puedenpedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazode 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de lapersona que le receta). Si aprobamos su solicitud, podrá obtener su medicamento al iniciodel nuevo año del plan.

o Para saber qué es lo que tiene que hacer para solicitar una excepción, consulte elCapítulo 9 de su Evidencia de cobertura (Qué debe hacer si tiene un problema ouna queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) o llame a Servicios alasegurado.

• Encontrar un medicamento diferente que cubrimos. Puede llamar a Servicios alasegurado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la mismacondición médica.

En algunas situaciones, cubriremos un suministro provisional para una sola vez. (Para conocer más acerca de cuándo obtener un suministro provisional y cómo pedir uno, consulte el Capítulo 5, Sección 5.2 de la Evidencia de cobertura). Durante el tiempo en el que esté recibiendo un suministro provisional de un medicamento, debe hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro provisional. Puede cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual.

Cambios en los costos de medicamentos con receta

Aviso: Si está en un programa que le ayuda a pagar por sus medicamentos ("Ayuda adicional"), la información sobre los costos de medicamentos con receta de la parte D



no se aplica a usted. Hemos incluido un inserto separado, llamado la “Cláusula de la Evidencia de cobertura para Personas que reciben Ayuda adicional para pagar los medicamentos con receta” (también llamada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos” o la “Cláusula LIS”), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si usted recibe "Ayuda adicional" y no ha recibido este inserto con este paquete, llame a Servicios al asegurado y solicite la "Cláusula LIS". Los números de teléfono de Servicios al asegurado están en la Sección 8.1 de este folleto.

Existen cuatro “etapas de cobertura para medicamentos”. Lo que pague por un medicamento de la Parte D depende de en qué etapa de pago de medicamentos se encuentre. (Puede consultar el Capítulo 6, Sección 2 de su Evidencia de cobertura para conocer más información acerca de las etapas).

La información que se presenta a continuación muestra los cambios para el año siguiente en las primeras dos etapas: la Etapa del deducible anual y la Etapa de cobertura inicial. (La mayoría de asegurados no alcanzan las otras dos etapas: la Etapa de lapso en la cobertura y la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, las Secciones 6 y 7, en la Evidencia de cobertura adjunta).

Cambios a la Etapa del deducible


Etapa 1: Etapa del deducible anual Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos de la Parte D hasta que haya alcanzado el deducible anual.

El deducible es de $310. El deducible es de $320.


Cambios a sus copagos en la Etapa de cobertura inicial


Etapa 2: Etapa de cobertura inicial Una vez que usted paga el deducible anual, usted pasará a la Etapa de cobertura inicial. Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo.

Los costos en esta fila son para un suministro de un mes (30 días) cuando surta su receta en una farmacia de la red que proporcione costo compartido estándar. Para obtener información sobre los costos para un suministro a largo plazo, o para recetas pedidas por correo, por favor consulte en el Capítulo 6, Sección 5 de su Evidencia de cobertura.

[Insertar si aplica: hemos cambiado el nivel para algunos de los medicamentos de nuestra Lista de medicamentos. Para ver si sus medicamentos estarán en un nivel diferente, búsquelos en la Lista de medicamentos.

El costo para un suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:

Nivel 1: Genérico preferido Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 2: Genéricos no preferidos Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 3: Marca preferida usted paga el 25% del costo total.

Nivel 4: Marca no preferida Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 5: Marca especializada Usted paga el 25% del costo total.

______________ Una vez que los costos totales de sus medicamentos hayan alcanzado los $2,850, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de lapso en la cobertura).

El costo para un suministro para un mes surtido en una farmacia de la red con costo compartido estándar:

Nivel 1: Genérico preferido Usted paga $0.

Nivel 2: (Genérico no preferido) Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 3: (Marca preferida) Usted paga el 25% del costo

Nivel: 4 (Marca no preferida) Usted paga el 25% del costo

Nivel 5: (Marca especializada) Usted paga el 25% del costo total.

Nivel 6: (Medicamentos selectos para diabéticos) Usted paga $0. ______________ Una vez que sus costos totales de medicamentos hayan alcanzado los $2,960, usted pasará a la siguiente etapa (la Etapa de lapso en la cobertura).


Cambios a las Etapas de lapso en la cobertura y de cobertura para casos catastróficos

Las otras dos etapas de cobertura de medicamentos: la Etapa de lapso en la cobertura y la Etapa de cobertura para casos catastróficos, corresponden a personas con altos costos de medicamentos. La mayoría de los asegurados no llegan a la Etapa de lapso en la cobertura o a la Etapa de cobertura para casos catastróficos. Para obtener más información sobre sus costos en estas etapas, revise el Capítulo 6, Secciones 6 y 7, en su Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 3 Decidir cuál plan elegir

Sección 3.1. Si decide permanecer con Bridges Extra Care (HMO SNP)

Para permanecer en nuestro plan, ustedno necesita hacer nada. Si no se inscribe en un plan diferente o se cambia a Medicare Original antes del 7 de diciembre, automáticamente quedará inscrito como asegurado en nuestro plan para el año 2015.

Sección 3.2. Si desea cambiar planes

Esperamos seguir contando con su membresía el año que viene, pero si usted desea cambiar de plan para el año 2015, siga estos pasos:

Paso 1: Infórmese y compare sus opciones

• Usted puede inscribirse en un plan de salud del Programa Medicare diferente• -- O-- puede cambiarse a Medicare Original. Si cambia a Medicare Original, deberá

decidir si unirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare o si comprar unapóliza suplementaria del Programa Medicare (Medigap).

Para obtener más información sobre Medicare Original y los diferentes tipos de planes del Programa Medicare, lea Medicare y Usted 2015, llame a su Programa de Asistencia de Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 6) o llame al Programa Medicare (consulte la Sección 8.2).

Puede encontrar información sobre los planes en su área al usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. Vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” (“Find health & drug plans”). Aquí, usted puede encontrar la información sobre los costos, la cobertura y calificaciones de calidad de los planes del Programa Medicare.

Le recordamos que Brand New Day ofrece otros planes de salud del Programa Medicare. Estos otros planes pueden diferir en cuanto a la cobertura, las primas mensuales y los montos de costos compartidos.


Paso 2: Cambie su cobertura

Para cambiarse a un plan de salud del Programa Medicare diferente, inscríbase en elnuevo plan. Automáticamente se cancelará su inscripción en Bridges Extra Care (HMOSNP).

Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta,inscríbase en el nuevo plan de medicamentos. Automáticamente se cancelará suinscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP).

Para cambiarse a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta, tieneque:

o Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquesecon Servicios al asegurado si necesita obtener más información sobre cómo haceresto (los números de teléfono se encuentran en la Sección 8.1 de este folleto).

o – o – Comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pedir que cancelen suinscripción. Los usuarios de TTY tienen que llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 4 Fecha límite para el cambio de planes

Si usted desea cambiarse a otro plan o a Medicare Original para el próximo año, puede hacerlo desde el 15 de octubre hasta el 7 de diciembre. Los cambios entrarán en vigencia el 1 de enero de 2015.

¿Hay otras oportunidades para hacer un cambio durante el año?

En ciertas situaciones, también se permite hacer cambios en otros períodos del año. Por ejemplo, las personas que tienen Medicaid, aquellos que reciben "Ayuda adicional” para pagar sus medicamentos y aquellos que se mudan fuera del área de servicio pueden hacer cambios en otros períodos del año. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.3 de la Evidencia de cobertura.

Si está inscrito en un plan de Medicare Advantage para el 1 de enero de 2015 y no está conforme con su elección de plan, puede cambiarse a Medicare Original entre el 1 de enero y el 14 de febrero de 2015. Si desea obtener más información, consulte el Capítulo 10, Sección 2.2 de la Evidencia de cobertura.

SECCIÓN 5 Programas que ofrecen asesoramiento gratuito sobre el Programa Medicare

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se conoce como el Programa de defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)


HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros médicos a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare. Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con el Programa Medicare. Pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas acerca de pasarse a otros planes. Puede llamar a HICAP al 1-800-824-0780 (TTY llamar al 213-251-7920). Puede conocer más acerca de HICAP al visitar su sitio web (www.healthcarerights.org ).

SECCIÓN 6 Programas que lo ayudarán a pagar por los medicamentos con receta

Usted puede calificar para recibir ayuda para el pago de medicamentos con receta:

• “Ayuda adicional” del Programa Medicare. Las personas con ingresos limitados,pueden calificar para recibir Ayuda adicional para pagar los costos de sus medicamentoscon receta. Si usted califica, el Programa Medicare puede pagar hasta 75% o más de loscostos de sus medicamentos, incluidas las primas mensuales de medicamentos con receta,deducibles anuales y coseguro. Además, aquellas personas que califican no tendrán unlapso en la cobertura ni una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles yni siquiera lo saben. Para saber si califica, llame a:

o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

o La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213 de 7:00 a.m. a 7:00 p.m., delunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778(solicitudes); o

o Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes);

SECCIÓN 7 ¿Tiene preguntas?

Sección 7.1. Cómo obtener ayuda de Bridges Extra Care (HMO SNP) ¿Preguntas? Estamos para ayudarlo. Llame a Servicios al asegurado al 1-866-255-4795. (Solo TTY, llamar al 1-1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:



Las llamadas a estos números son gratuitas.

http://www.healthcarerights.org/


Lea su Evidencia de cobertura 2015 (contiene información sobre los beneficios y costos para el año siguiente)

Este Aviso anual de cambios le da un resumen de los cambios en los costos y beneficios para el año 2015. Para obtener los detalles, vea la Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015. La Evidencia de cobertura es la descripción legal y detallada de los beneficios de su plan. Explica sus derechos y reglas que debe seguir para obtener servicios cubiertos bajo la póliza y medicamentos con receta cubiertos. En este sobre se incluye una copia de la Evidencia de cobertura.

Visite nuestro sitio web

También puede visitar nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com. Como recordatorio, nuestro sitio web tiene la información más actualizada sobre nuestra red de proveedores de servicios de salud (Directorio de proveedores de servicios de salud) y nuestra lista de medicamentos cubiertos (Lista de medicamentos/Formulario).

Sección 7.2. Cómo recibir ayuda del Programa Medicare

Para obtener información directamente del Programa Medicare:

Llame al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227) Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY tienen que llamar al 1-877-486-2048.

Visite el sitio web del Programa Medicare

Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). Tiene información sobre los costos, cobertura y calificaciones de calidad para ayudarlo a comparar los planes de salud del Programa Medicare. Encontrará información sobre los planes disponibles en su área al usar el Buscador de planes del Programa Medicare en el sitio web del Programa Medicare. (Para ver información acerca de los planes, vaya a http://www.medicare.gov y haga clic en “Encontrar planes de salud y medicamentos” [“Find health & drug plans”]).

Lea Medicare y Usted 2015

Puede leer el Manual Medicare y Usted 2015. Este folleto se envía por correo a las personas que tienen el Programa Medicare todos los años en otoño. Este incluye un resumen de los beneficios, los derechos y las protecciones del Programa Medicare, y las respuestas a las preguntas más frecuentes sobre el Programa Medicare. Si no tiene una copia de este folleto, lo consigue en el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov) o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


1 de enero al 31 de diciembre de 2015

Evidencia de cobertura: Sus servicios y beneficios médicos del Programa Medicare y la cobertura de medicamentos con receta como asegurado del plan Bridges Extra Care (HMO SNP).

Este folleto le proporciona los detalles de su atención médica del Programa Medicare y de la cobertura de medicamentos con receta a partir del 1 de enero al 31 de diciembre de 2015. Explica cómo obtener la cobertura para los servicios de atención médica y los medicamentos con receta que usted necesita. Este es un documento legal importante. Consérvelo en un lugar seguro.

Este plan, Bridges Extra Care (HMO SNP), lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refieren a Bridges Extra Care (HMO SNP)).

Brand New Day es una Organización Medicare Advantage con un contrato con el Programa Medicare. La inscripción en Brand New Day depende de la renovación del contrato. Brand New Day (para enfermedades mentales) HMO SNP) ha sido aprobado por el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (National Committee for Quality Assurance, NCQA) para operar como un Plan de necesidades especiales (Special Needs Plan, SNP) hasta 2016 con base en una revisión del Modelo de atención de Brand New Day.

Esta información está disponible de forma gratuita en otros idiomas. Comuníquese con Atención al Asegurado al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:

del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

Esta información se encuentra disponible gratis en otros idiomas. Comuníquese con nuestros Servicios para Asegurados al 1-866-255-4795 para obtener información adicional. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955. Las horas de atención son: del 1 octubre al 14 de febrero: 7 días de la semana de 8:00 a.m.-8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Las llamadas a estos números son gratis.

Los beneficios, el formulario, la red de farmacias, la prima, el deducible, o los copagos/coseguro pueden cambiar el 1 de enero de 2016.

H0838_2015 ANOC EOC_029_SPA_Accepted

Formulario CMS 10260-ANOC/EOC OMB Aprobación 0938-1051 (Aprobado 03/2014)

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Índice 1

Evidencia de cobertura 2015

Índice

Esta lista de capítulos y números de página es su punto de partida. A fin de obtener más ayuda para encontrar la información que necesita, vaya a la primera página de un capítulo. Al comienzo de cada capítulo encontrará una lista detallada de temas.

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado .......................................................... 4 Explica lo que significa estar en un plan de salud del Programa Medicare y cómo usar este folleto. Le informa acerca de los materiales que le enviarán a usted, su prima del plan, su tarjeta de asegurado del plan y el mantenimiento de su expediente de membresía actualizado.

Capítulo 2: Números de teléfono y recursos importantes .................................... 18 Le indica cómo ponerse en contacto con nuestro plan (Bridges Extra Care (HMO SNP)) y con otras organizaciones, incluyendo Medicare, el Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés), la Organización para la mejora de la calidad, el Seguro Social, Medicaid (el programa de seguro médico estatal para personas de bajos recursos), programas que ayudan a las personas a pagar sus medicamentos con receta y la Junta de Retiro Ferroviario.

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos .......... 39 Explica aspectos importantes que debe conocer sobre cómo obtener su atención médica como asegurado de nuestro plan. Los temas incluyen el uso de los proveedores de la red del plan y cómo obtener atención cuando usted tiene una emergencia.

Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga) ............................................................................................. 55 Proporciona los detalles acerca de qué tipos de atención médica están cubiertos y no cubiertos para usted como asegurado de nuestro plan. Explica el monto que pagará como su parte del costo por su atención médica cubierta.

Capítulo 5. Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D.............................................................................. 100 Explica las reglas que necesita seguir cuando obtiene sus medicamentos de la Parte D. Indica cómo usar la Lista de medicamentos cubiertos (formulario) para averiguar qué medicamentos están cubiertos. Informa qué tipos de medicamentos no están cubiertos. Explica varios tipos de restricciones que aplican para la cobertura de ciertos medicamentos. Explica


dónde surtir sus medicamentos con receta. Proporciona información sobre los programas del plan para la seguridad y el manejo de los medicamentos.

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D .................................................................................................. 124 Le informa acerca de las cuatro fases de la cobertura de medicamentos (Etapa de deducible, Etapa de cobertura inicial, Etapa de lapso en la cobertura, Etapa de cobertura para casos catastróficos) y cómo estas etapas afectarán lo que pagará por sus medicamentos. Explica los seis niveles de costo compartido por sus medicamentos de la Parte D y le indica lo que usted tiene que pagar por un medicamento en cada nivel de costo compartido. Le informa acerca de la multa por inscripción tardía.

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos ............................................................................................... 148 Informa cuándo y cómo enviarnos una factura cuando desea solicitarnos que le reembolsemos la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza.

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades .................................................... 155 Explica los derechos y responsabilidades que tiene como asegurado de nuestro plan. Le indica lo que usted puede hacer si cree que no se han respetado sus derechos.

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) ............................... 167

Le dice qué hacer paso a paso si tiene problemas o inquietudes como asegurado de nuestro plan.

• Explica cómo solicitar las decisiones de cobertura y hacer apelaciones, siusted está teniendo problemas para obtener la atención médica o losmedicamentos con receta que cree que están cubiertos por nuestro plan.Esto incluye solicitarnos que hagamos excepciones a las reglas orestricciones adicionales en su cobertura para medicamentos con receta ysolicitarnos que mantengamos la cobertura de la atención hospitalaria yciertos tipos de servicios médicos si usted considera que su coberturatermina demasiado pronto.

• Explica cómo presentar una queja sobre la calidad de atención, lostiempos de espera, el servicio al asegurado y otras inquietudes.


Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan .......................................... 227 Explica cuándo y cómo puede terminar su membresía en el plan en cualquier momento. Explica las situaciones en que nuestro plan está obligado a terminar su membresía.

Capítulo 11. Avisos legales ...................................................................................... 236 Incluye avisos sobre leyes aplicables y sobre la no discriminación.

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes ............................................... 242 Explica los términos clave usados en este folleto

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado 4

Capítulo 1. Primeros pasos como asegurado

SECCIÓN 1 Introducción ........................................................................................ 5 Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Bridges Extra Care (HMO SNP) que

es un plan especial de Medicare Advantage (Special Needs Plan) ................. 5

Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura? ...................................... 5

Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo? ....................................................................... 6

Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en Bridges Extra Care (HMO SNP)? .......................... 6

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura ....................................... 6

SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser asegurado del plan? ........... 7

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad .......................................................................... 7

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare? ............................. 7

Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Bridges Extra Care (HMO SNP) ...................... 7

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros? ................................ 8 Sección 3.1 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la

atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza ..... 8

Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan ....................................... 9

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red ............ 10

Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan ......................... 11

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D ................................................................................. 11

SECCIÓN 4 Su prima mensual de Bridges Extra Care (HMO SNP) .................. 12

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan? ....................................................... 12

Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan ............. 14

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año? .................... 14

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de asegurado del plan ............ 15

Sección 5.1 Cómo hacer para asegurarse que tengamos información exacta sobre usted ............................................................................................................... 15

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal ............................................................................................ 16

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida .................. 16

SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan? .......................... 16

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro? ............................ 16


SECCIÓN 1 Introducción

Sección 1.1 Usted está inscrito actualmente en Bridges Extra Care (HMO SNP) que es un plan especial de Medicare Advantage (Special Needs Plan)

Usted tiene cobertura del Programa Medicare y ha elegido obtener su atención médica y su cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare a través de nuestro plan, Bridges Extra Care (HMO SNP).

Hay diferentes tipos de planes de salud del Programa Medicare. Bridges Extra Care (HMO SNP) es un plan especial de Medicare Advantage (un "Special Needs Plan" del Programa Medicare), lo que significa que sus beneficios están diseñados para las personas con necesidades especiales de atención médica. Bridges Extra Care (HMO SNP) es un plan diseñado para proporcionar beneficios adicionales de salud que ayudan específicamente a las personas que tienen demencia.

Nuestro plan proporciona acceso a la red de proveedores de servicios de salud que se especializan en el tratamiento de la demencia. También incluye programas de salud designados para atender las necesidades especializadas de las personas con estas condiciones. Además, nuestro plan cubre los medicamentos con receta para tratar la mayoría de condiciones médicas, incluyendo los medicamentos utilizados usualmente para tratar la demencia. Como asegurado del plan, recibe beneficios personalizados especialmente para su condición y toda su atención será coordinada a través de nuestro plan.

Al igual que todos los planes de salud del Programa Medicare, este plan de necesidades especiales del Programa Medicare está aprobado por el Programa Medicare y es dirigido por una compañía privada.

Sección 1.2 ¿En qué consiste el folleto Evidencia de cobertura?

Este folleto Evidencia de cobertura explica cómo obtener su atención médica y de medicamentos con receta del Programa Medicare cubiertos a través de nuestro plan. Este folleto explica sus derechos y responsabilidades, lo que está cubierto y lo que usted paga como asegurado del plan.

Este plan, Bridges Extra Care (HMO SNP) lo ofrece Brand New Day. (Cuando esta Evidencia de cobertura dice “nosotros” o “nuestro”, significa Brand New Day. Cuando dice “plan” o “nuestro plan” se refieren a Bridges Extra Care (HMO SNP)).

Los términos “cobertura” y “servicios cubiertos bajo la póliza” hacen referencia a la atención y a los servicios médicos y a los medicamentos con receta que tiene a su disposición como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP).


Sección 1.3 ¿Qué le informa este Capítulo?

Lea el Capítulo 1 de esta Evidencia de cobertura para conocer: • ¿Qué lo califica para ser asegurado del plan?

• ¿Cuál es el área de servicio de su plan?

• ¿Qué materiales le proporcionaremos?

• ¿Cuál es la prima de su plan y cómo puede pagarla?

• ¿Cómo mantener actualizada la información en su registro de membresía?

Sección 1.4 ¿Qué pasa si es nuevo en Bridges Extra Care (HMO SNP)?

Si es un asegurado nuevo, es importante que sepa cuáles son las reglas del plan y qué servicios tiene disponibles. Le recomendamos que se tome un momento para leer este folleto de Evidencia de cobertura.

Si está confundido o tiene inquietudes o simplemente desea hacer una pregunta, comuníquese con Servicios al asegurado de nuestro plan (la información de contacto se encuentra en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Información legal sobre la Evidencia de cobertura

Es parte de nuestro contrato con usted

Esta Evidencia de cobertura forma parte de nuestro contrato con usted sobre cómo Bridges Extra Care (HMO SNP) brinda cobertura para su atención. Otras partes de este contrato incluyen su formulario de inscripción, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) y las notificaciones que le enviaremos sobre los cambios a la cobertura o las condiciones que afectan su cobertura. Estos avisos, en ocasiones, se denominan “cláusulas adicionales” o “enmiendas”.

El contrato está vigente durante los meses en que usted esté inscrito en Bridges Extra Care (HMO SNP) entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2015.

Cada año calendario, el Programa Medicare nos permite hacer cambios a los planes que ofrecemos. Esto significa que podemos cambiar los costos y beneficios de Bridges Extra Care (HMO SNP) después del 31 de diciembre de 2015. También podemos optar por dejar de ofrecer el plan u ofrecerlo en un área de servicio diferente, después del 31 de diciembre de 2015.

El Programa Medicare tiene que aprobar nuestro plan cada año

El Programa Medicare (los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid) deben aprobar Bridges Extra Care (HMO SNP) cada año. Usted puede continuar recibiendo cobertura del Programa Medicare como asegurado de nuestro plan, siempre que elijamos seguir ofreciendo el plan y el Programa Medicare renueve su aprobación del plan.


SECCIÓN 2 ¿Qué requisitos debe reunir para ser asegurado del plan?

Sección 2.1 Sus requisitos de elegibilidad

Usted califica para la membresía de nuestro plan siempre y cuando:

• Viva en nuestra área de servicio geográfica (la sección 2.3 a continuación describenuestra área de servicio)

• -- y -- cuente con la Parte A y Parte B del Programa Medicare

• -- y -- no padezca de una enfermedad renal en fase final (End Stage Renal Disease,ESRD), con excepciones limitadas, tal como si desarrolla la ESRD cuando ya esasegurado de un plan que ofrecemos o si era asegurado de un plan diferente que secanceló.

• y -- cumpla con los requisitos especiales de elegibilidad que se describen a continuación.

Requisitos especiales de elegibilidad de nuestro plan

Nuestro plan está diseñado para satisfacer las necesidades especializadas de las personas que tienen ciertas condiciones médicas. Para ser elegible para nuestro plan, tiene que tener demencia.

Sección 2.2 ¿Qué son la Parte A y la Parte B del Programa Medicare?

Cuando se inscribió por primera vez en el Programa Medicare, usted recibió información sobre los servicios que están cubiertos bajo la Parte A del Programa Medicare y Parte B del Programa Medicare. Recuerde:

• La Parte A del Programa Medicare, por lo general, cubre los servicios proporcionadospor hospitales (para servicios de hospitalización, centros de servicios de enfermeríaespecializada o agencias de cuidado de la salud en el hogar).

• La Parte B del Programa Medicare es para la mayoría de otros servicios médicos (comoservicios de médico y otros servicios para pacientes ambulatorios) y ciertos artículos(como equipo médico duradero y suministros).

Sección 2.4 Esta es el área de servicio de Bridges Extra Care (HMO SNP)

Aunque Medicare es un programa Federal, Bridges Extra Care (HMO SNP) está disponible sólo para las personas que viven en el área de servicio de nuestro plan. Para continuar siendo


asegurado de nuestro plan, usted tiene que continuar residiendo en el área de servicio del plan. El área de cobertura se describe a continuación:

County Kern, County de Los Ángeles, County Orange, County Riverside, County San Bernardino en California.

Si planea mudarse fuera del área de servicio, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Cuando usted se mude, tendrá un Período de inscripción especial que le permitirá cambiar a Medicare Original o inscribirse en un plan de salud o de medicamentos del Programa Medicare que esté disponible en su nueva ubicación.

También es importante que llame al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en el Capítulo 2, Sección 5.

SECCIÓN 3 ¿Qué otros materiales obtendrá de nosotros?

Sección 3.1 Su tarjeta de membresía de nuestro plan: úsela para obtener toda la atención cubierta y los medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza

Mientras sea asegurado de nuestro plan, tiene que usar la tarjeta de membresía cada vez que reciba servicios cubiertos por este plan y por los medicamentos con receta que obtenga en farmacias de la red. A continuación se incluye un modelo de la tarjeta de membresía, para que la conozca:

MUESTRA: ANVERSO DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN

MUESTRA: REVERSO DE LA TARJETA DE IDENTIFICACIÓN


Mientras sea asegurado de nuestro plan, no tiene que usar su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare para obtener los servicios médicos cubiertos (excepto para estudios de investigación clínica de rutina y servicios de cuidados paliativos). Guarde su tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en un lugar seguro, en caso de que la necesite más adelante.

Esta es la razón por la que esto es tan importante: Es muy importante por lo siguiente: si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza usando la tarjeta roja, blanca y azul del Programa Medicare en lugar de usar su tarjeta de membresía de Bridges Extra Care (HMO SNP) mientras sea asegurado del plan, es posible que deba pagar el costo completo.

Si su tarjeta de membresía del plan se daña, se pierde o se la roban, llame sin demora a Servicios al asegurado y le enviaremos una nueva. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.2 El Directorio de proveedores de servicios de salud: Su guía de todos los proveedores de servicios de salud de la red del plan

El Directorio de proveedores de servicios de salud enumera a nuestros proveedores de la red.

¿Cuáles son los “proveedores de la red”?

Los proveedores de la red son los médicos y otros profesionales de la salud, grupos médicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo con nosotros de aceptar nuestro pago y cualquier costo compartido del plan como pago en su totalidad. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para que brinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados de nuestro plan.


¿Por qué necesita saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red?

Es importante saber qué proveedores de servicios de salud forman parte de nuestra red porque, con excepciones limitadas, mientras permanece inscrito en nuestro plan usted tiene que acudir a los proveedores de la red para recibir atención y servicios médicos. Las únicas excepciones son las emergencias, la atención urgente y necesaria cuando la red no está disponible (generalmente, cuando usted se encuentra fuera del área), los servicios de diálisis fuera del área y los casos en que Bridges Extra Care (HMO SNP) autoriza el uso de los proveedores fuera de la red. Consulte el Capítulo 3 (Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos) para obtener información más específica sobre la cobertura de emergencias, de casos fuera de la red y fuera del área de cobertura.

Si usted no tiene la copia del Directorio de proveedores de servicios de salud, puede solicitar una copia a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si desea más información sobre los proveedores de nuestra red, incluidas sus calificaciones, puede solicitarla a Servicios al asegurado. También puede ver el Directorio de proveedores de servicios de salud en www.brandnewdayhmo.com o descárguelo de este sitio web. Tanto Servicios al asegurado como el sitio web pueden proporcionarle la información más actualizada con respecto a los cambios de nuestros proveedores de la red.

Sección 3.3 El Directorio de farmacias: Su guía de las farmacias de nuestra red

¿Qué son las “farmacias de la red”?

Nuestro Directorio de farmacias le brinda una lista completa de las farmacias de nuestra red, es decir, todas las farmacias que han aceptado surtir los medicamentos con receta cubiertos para los asegurados de nuestro plan.

¿Por qué necesita saber acerca de las farmacias de la red?

Puede usar el Directorio de farmacias para buscar la farmacia de la red que desea usar. Esto es importante porque, con algunas excepciones, usted tiene que obtener sus medicamentos con receta en una de las farmacias de nuestra red si desea que nuestro plan las cubra (ayude a pagarlas).

Si no tiene el Directorio de farmacias, puede obtener una copia a través de Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Puede llamar en cualquier momento a Servicios al asegurado para obtener información actualizada sobre los cambios en la red de farmacias. También puede encontrar esta información en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com.




Sección 3.4 La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

El plan tiene una Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar. La lista indica qué medicamentos con receta de la Parte D están cubiertos por Bridges Extra Care (HMO SNP). Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare ha aprobado la lista de medicamentos de Bridges Extra Care (HMO SNP).

La Lista de medicamentos también le indica si existe alguna regla de restricción para la cobertura de sus medicamentos.

Le enviaremos una copia de la Lista de medicamentos. La Lista de medicamentos cubiertos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que utilizan comúnmente nuestros asegurados. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista impresa de medicamentos cubiertos. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al asegurado para averiguar si lo cubrimos. Para obtener la información más completa y actualizada sobre los medicamentos que están cubiertos, puede visitar el sitio web del plan (www.brandnewdayhmo.com) o llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 3.5 La Explicación de Beneficios de la Parte D (la “EOB de la Parte D”): Informes con un resumen de los pagos realizados para sus medicamentos con receta de la Parte D

Cuando use sus beneficios de medicamentos con receta de la Parte D, le enviaremos un informe resumido para ayudarle a entender y a llevar la cuenta de los pagos por sus medicamentos con receta de la Parte D. Este informe resumido se denomina Explicación de Beneficios de la Parte D (o la “EOB de la Parte D”).

La Explicación de Beneficios de la Parte D ofrece información sobre el monto total que usted ha gastado u otras personas en su nombre han gastado en sus medicamentos con receta de la Parte D y el monto total que hemos pagado por cada uno de estos medicamentos con receta de la Parte D durante el mes. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) brinda más información sobre la Explicación de Beneficios de la Parte D y sobre cómo puedeayudarlo a hacer un seguimiento de su cobertura de medicamentos.

Si lo solicita también hay un resumen de la Explicación de Beneficios de la Parte D disponible. Para obtener una copia, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).



SECCIÓN 4 Su prima mensual de Bridges Extra Care (HMO SNP)

Sección 4.1 ¿Cuál es el monto de su prima del plan?

Como asegurado de nuestro plan, debe pagar una prima mensual del plan. Para el año 2015, la prima mensual para Bridges Extra Care (HMO SNP) será de $28.80. Además, tiene que continuar pagando su prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que su prima de la Parte B la pague en su nombre Medicaid u otro tercero).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser menor

El programa de "Ayuda adicional" ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus medicamentos. El Capítulo 2, Sección 7 proporciona información adicional sobre este programa. Si califica, es posible que la prima mensual de su plan sea menor cuando se inscriba en el programa.

Si usted ya está inscrito y recibe ayuda de alguno de estos programas, la información acerca de las primas en esta Evidencia de cobertura posiblemente no aplique en su caso. Le enviamos un inserto separado, denominado la “Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos" o la "Cláusula LIS”), que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios al asegurado y solicite el “Anexo de LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado están impresos en la contraportada de este folleto).

En algunas situaciones, su prima del plan puede ser mayor

En algunos casos, el costo de la prima del plan puede ser mayor que el importe indicado anteriormente en esta sección. El área de cobertura se describe a continuación.

• Algunos asegurados deben pagar una multa por inscripción tardía, debido a que no seinscribieron en el plan de medicamentos del Programa Medicare en el momento quefueron elegibles por primera vez o porque tenían un período continuo de 63 días o más enel que no tuvieron cobertura “acreditable” de medicamentos con receta. ("Acreditable"significa que se espera que la cobertura de medicamentos pague, en promedio, al menostanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare).Para estos asegurados, la multa por inscripción tardía se agrega a la prima mensual delplan. El monto de la prima será la prima mensual del plan más el monto de la multa porinscripción tardía.

o Si debe pagar la multa por inscripción tardía, el monto de su multa depende deltiempo que esperó antes de inscribirse a la cobertura de medicamentos o lacantidad de meses que no tuvo cobertura de medicamentos después de pasar a serelegible. El Capítulo 6, Sección 10 explica la multa por inscripción tardía.


o Si tiene una multa por inscripción tardía y no la paga, es posible que se cancele suinscripción en el plan.

Muchos asegurados deben pagar otras primas mensuales del Programa Medicare

Además de pagar la prima mensual del plan, muchos asegurados deben pagar otras primas del Programa Medicare. Como se explicó anteriormente en la Sección 2, para ser elegible para nuestro plan, debe tener derecho a la Parte A del Programa Medicare y estar inscrito en la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan (que no son elegibles para obtener la Parte A sin prima) pagan una prima por la Parte A del Programa Medicare y la mayoría de asegurados del plan deben pagar una prima por la Parte B del Programa Medicare. Usted tiene que continuar pagando sus primas del Programa Medicare para continuar siendo asegurado del plan.

Algunas personas pagan un monto adicional para la Parte D debido a su ingreso anual. Esto se conoce como Montos de ajuste mensual relacionados con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amounts), también conocido como IRMAA. Si sus ingresos son de $85,000 o más para una persona (o las personas casadas que se presenten por separado) o $170,000 o más para parejas casadas, usted tiene que pagar un monto adicional directamente al gobierno (no al plan del Programa Medicare) por la cobertura de la Parte D del Programa Medicare.

• Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará suinscripción en el plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

• Si es necesario que pague un monto adicional, el Seguro Social, no su plan delPrograma Medicare, le enviará una carta indicándole el valor del monto adicional.

• Si desea más información acerca de las primas de la Parte D, en base al ingreso,consulte el Capítulo 6, Sección 11 de este folleto. También puede visitarhttp://www.medicare.gov en Internet o llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al1-877-486-2048. O puede llamar al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios deTTY deben llamar al 1-800-325-0778.

Su copia de Medicare y Usted 2015 brinda información sobre las primas del Programa Medicare en la sección denominada “Costos del Programa Medicare para 2015”. Esto explica cómo las primas de la Parte B y Parte D del Programa Medicare difieren para las personas que tienen diferentes ingresos. Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de Medicare y usted cada año en el otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse. También puede descargar una copia de Medicare y usted 2015 del sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa por teléfono al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048.


Sección 4.2 Existen varias maneras en las que puede pagar la prima de su plan

Hay dos formas de pagar su prima del plan. Puede pagar con cheque o deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social.

Si decide cambiar el modo en que realiza su prima, el nuevo método de pago puede demorar hasta tres meses en entrar en vigencia. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su prima mensual puntualmente.

Si decide cambiar la manera en que paga su multa por inscripción tardía, puede tardar hasta tres meses para que entre en vigencia su nuevo método de pago. Mientras procesamos su petición de un nuevo método de pago, usted es responsable de asegurarse de que recibamos su multa mensual por inscripción tardía puntualmente.

Opción 1: Puede pagar con cheque Usted puede optar por pagar su prima mensual del plan directamente a nuestro plan. La prima del plan debe pagarse el día 25 de cada mes. Puede pagar su prima mensual del plan por cheque o giro postal pagadero a Brand New Day. Envíe su pago por correo a la siguiente dirección: Brand New Day, Attention Enrollment Department, P.O. Box 93122, Long Beach, California 90809.

Opción 2: Puede solicitar que se descuente la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social

Puede deducir la prima del plan de su cheque mensual del Seguro Social. Para obtener más información sobre cómo pagar su prima mensual del plan de esta manera, comuníquese a Servicios al asegurado. Nos complacerá ayudarlo al respecto. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Lo que debe hacer si tiene problemas para pagar la prima del plan

Si tiene problemas para pagar de forma puntual, comuníquese con Servicios al asegurado para ver si podemos derivarlo a programas que le ofrecerán ayuda para pagar. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 4.3 ¿Podemos cambiar su prima mensual del plan durante el año?

No. No podemos cambiar el monto que cobramos por la prima mensual del plan durante el año. Si la prima mensual del plan cambia para el siguiente año le informaremos en septiembre y el cambio entrará en vigencia el 1 de enero.

Sin embargo, en algunos casos la parte de la prima que debe pagar puede cambiar durante el año. Esto sucede cuando usted es elegible para el programa "Ayuda adicional" o cuando pierde su elegibilidad para el programa "Ayuda adicional" durante el año. Si un asegurado califica para "Ayuda adicional" para pagar los costos de sus medicamentos con receta, el programa "Ayuda


adicional" pagará parte de la prima mensual del plan del asegurado. Así que el asegurado que es elegible para "Ayuda adicional" durante el año comenzaría a pagar menos por la prima mensual. Además, un asegurado que pierde su elegibilidad durante el año deberá comenzar a pagar la prima mensual en su totalidad. Puede obtener más información sobre el programa de “Ayuda adicional” en la Sección 7 del Capítulo 2.

SECCIÓN 5 Mantenga actualizado su registro de asegurado del plan

Sección 5.1 Cómo hacer para asegurarse que tengamos información exacta sobre usted

Su registro de membresía contiene información de su formulario de inscripción, incluyendo su número de teléfono y dirección. Muestra su cobertura específica del plan, incluyendo su Proveedor de cuidado de salud primario/Grupo médico/Asociación Independiente de Proveedores.

Los médicos, hospitales, farmacéuticos y otros proveedores de la red del plan deben tener su información personal correcta. Estos proveedores de la red utilizan su registro de membresía para saber qué servicios y medicamentos están cubiertos y los montos de costo compartido para usted. Por este motivo, es muy importante que nos ayude a mantener su información actualizada.

Infórmenos acerca de estos cambios: • Cambios en su nombre, su dirección o su número telefónico

• Cambios en cualquier otra cobertura de seguro médico que tiene (tal como su empleador,el empleador de su cónyuge, compensación de los trabajadores o Medicaid)

• Si tiene algún reclamo de responsabilidad, tales como reclamos de un accidenteautomovilístico

• Si le han internado en un hogar de servicios de enfermería.

• Si usted recibe atención médica en un hospital o sala de emergencia fuera del área o fuerade la red

• Si su parte responsable designada (como una persona que lo cuida) cambia

• Si está participando en un estudio de investigación clínica.

Si alguna de esta información cambia, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

También es importante que se comunique al Seguro Social si se muda o cambia su dirección postal. Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto del Seguro Social en la Sección 5 del Capítulo 2.


Vuelva a leer la información que le enviamos sobre cualquier otra cobertura de seguro que tenga.

El Programa Medicare exige que recopilemos su información acerca de cualquier otra cobertura de seguro de salud o de medicamentos que usted tenga. Eso es porque tenemos que coordinar cualquier otra cobertura que tenga con sus beneficios bajo nuestro plan. (Para obtener más información sobre la manera en que funciona su cobertura cuando tiene otro seguro, consulte la Sección 7 de este capítulo).

Una vez al año, todos los años, le enviaremos una carta que incluirá detalles sobre cualquier otra cobertura de seguro médico o de medicamentos de la cual tengamos información. Lea esta información detenidamente. Si es correcta, no tiene que hacer nada. Si la información es incorrecta, o si tiene otra cobertura que no está allí, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la parte de atrás de este folleto).

SECCIÓN 6 Protegemos la privacidad de su información de salud personal

Sección 6.1 Nos aseguramos de que su información de salud esté protegida

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes.

Para obtener más información sobre la manera en que podemos proteger su información de salud personal, consulte el Capítulo 8, Sección 1.4 de este folleto.

SECCIÓN 7 ¿Cómo funciona otro seguro con nuestro plan?

Sección 7.1 ¿Cuál plan paga primero cuando usted tiene otro seguro?

Cuando tiene otro seguro (como la cobertura de salud de grupo del empleador), hay normas que el Programa Medicare establece que deciden si nuestro plan o su otro seguro paga primero. El seguro que paga primero se conoce como el “pagador primario” y paga hasta los límites de su cobertura. El seguro que paga después, se conoce como “pagador secundario”. Este solo paga si hay costos que la cobertura primaria no cubre. Es probable que el pagador secundario no pague todos los costos no cubiertos.

Estas reglas aplican a la cobertura del plan médico del grupo del sindicato o del empleador:

• Si tiene cobertura para jubilados, el Programa Medicare paga primero.


• Si la cobertura de su plan de salud de grupo se basa en el empleo actual suyo o de un miembro de su familia, quién paga primero depende de su edad, del número de personas que trabajan con su empleador y de si tiene el Programa Medicare con base en su edad, discapacidad o Enfermedad renal en etapa terminal (End-stage Renal Disease, ESRD):

o Si es menor de 65 años de edad y está discapacitado y usted o un miembro de su familia está todavía trabajando, su plan paga primero si el empleador tiene 100 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 100 empleados.

o Si es mayor de 65 años de edad y usted o su cónyuge todavía están trabajando, el plan paga primero si el empleador tiene 20 empleados o más o si al menos un empleador en un plan de múltiples empleadores tiene más de 20 empleados.

• Si tiene el Programa Medicare debido a ESRD, su plan de salud de grupo pagará primero durante los primeros 30 meses después de que sea elegible para el Programa Medicare.

Estos tipos de cobertura por lo general pagan primero por los servicios relacionados con cada tipo:

• Seguro contra todo riesgo (incluyendo el seguro automotriz)

• Responsabilidad (incluyendo el seguro automotriz)

• Beneficios para los pulmones negros

• Compensación de los trabajadores

Medicaid y TRICARE nunca pagan primero por los servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare. Ellos solo pagan después que el Programa Medicare, los planes médicos del grupo del empleador y Medigap han pagado.

Si tiene otro seguro, informe a su médico, hospital y farmacia. Si tiene preguntas acerca de quién paga primero o necesita actualizar la información de su otro seguro, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Es posible que deba proporcionar el número de identificación de asegurado a sus otros aseguradores (una vez que usted confirme su identidad) para que sus facturas se paguen correctamente y a tiempo.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes 18

Capítulo 2. Números de teléfono y recursos importantes

SECCIÓN 1 Contactos de Bridges Extra Care (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al asegurado del plan) ........................................................ 19

SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare) .................................... 23

SECCIÓN 3 Programa estatal de ayuda para seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre el Programa Medicare) ........................................................................... 26

SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare) ................................ 28

SECCIÓN 5 Seguro Social ................................................................................... 29

SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados) ............................................................................. 30

SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta ..................................................... 34

SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario ................ 37

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador? .................................................................................. 37


SECCIÓN 1 Contactos de Bridges Extra Care (HMO SNP) (cómo comunicarse con nosotros, incluyendo cómo comunicarse con Servicios al asegurado del plan)

Cómo comunicarse con Servicios al asegurado de nuestro plan

Para recibir ayuda con reclamos, facturación o si tiene preguntas acerca de la tarjeta de asegurado, llame o escriba a Servicios al asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP) Member Services. Nos complacerá ayudarle.

Método Servicios al asegurado: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795 Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. Servicios al asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-866-321-5955 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217

ESCRIBA Brand New Day, 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA 92683

SITIO WEB www.brandnewdayhmo.com

Cómo comunicarse con nosotros cuando usted solicita una decisión de cobertura sobre su atención médica o medicamentos con receta

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos con receta o servicios médicos. Si



desea obtener más información acerca de cómo solicitar decisiones de cobertura para la atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Puede llamarnos si tiene preguntas sobre nuestro proceso de decisión de cobertura.

Método Decisiones de cobertura para atención médica o medicamentos con receta: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795 Las llamadas a este número son gratis. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

TTY 1-866-321-5955 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o medicamentos con receta

Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho. Para obtener más información acerca de cómo presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).



Método Apelaciones para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto



FAX 1-657-400-1217



Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta

Puede presentar una queja sobre nosotros o uno de los proveedores de nuestra red, incluida una queja sobre la calidad de su atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos. (Si su problema se relaciona con la cobertura o el pago del plan, debe revisar la sección anterior que trata sobre cómo hacer una apelación). Para obtener más información acerca de cómo presentar una queja sobre su atención médica o medicamentos con receta, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).

Método Quejas para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto




Método Quejas para la atención médica o medicamentos con receta: información de contacto


FAX 1-657-400-1217


SITIO WEB DEL PROGRAMA MEDICARE

Puede presentar una queja acerca de Bridges Extra Care (HMO SNP) directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja al Programa Medicare en línea, vaya a www.medicare.gov/ MedicareComplaintForm/home.aspx.

Dónde enviar una solicitud para solicitarnos que paguemos nuestra parte del costo por la atención médica o un medicamento que ha recibido

Para obtener más información sobre las situaciones en las que pudiera necesitar solicitarnos un reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud, consulte el Capítulo 7 (Cómo pedirnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted recibió por servicios médicos o medicamentos cubiertos).

Tenga en cuenta que: Si nos envía una solicitud de pago y rechazamos cualquier parte de su solicitud, puede apelar nuestra decisión. Consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) para obtener más información.

Método Solicitudes de pago: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795 (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.


Método Solicitudes de pago: información de contacto

TTY 1-866-321-5955 (para obtener información sobre dónde enviar su solicitud por escrito para el pago) Este número requiere equipamiento telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o de habla. Las llamadas a este número son gratuitas. del 1 de octubre al 14 de febrero: los 7 días de la semana, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. del 15 de febrero al 30 de septiembre: de lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m.

FAX 1-657-400-1217

ESCRIBA Para pedir el pago de facturas o atención médica envíe una carta a: Brand New Day P.O. Box 794 Park Ridge, Illinois 60068 Para pedir el pago de facturas por medicamentos envíe una carta a: Brand New Day c/o MedImpact Claims Department 10060 Treena Street San Diego, California 92131


SECCIÓN 2 Programa Medicare (cómo obtener ayuda e información directamente del programa federal Medicare)

Medicare es el programa federal de seguro médico para personas de 65 años o más, algunas personas menores de 65 años y con discapacidades y personas con Enfermedad Renal Terminal (insuficiencia renal permanente que requiere diálisis o un trasplante de riñón).

La agencia federal a cargo del Programa Medicare son los Centros de servicio a los programas de Medicare y Medicaid (en ocasiones, denominados “CMS”). Esta agencia tiene un contrato con las organizaciones de Medicare Advantage, incluidos nosotros.

Método Programa Medicare: información de contacto

LLAME 1-800-MEDICARE o 1-800-633-4227 Las llamadas a este número son gratuitas. las 24 horas del día, los 7 días de la semana.




TTY 1-877-486-2048 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas.



SITIO WEB http://www.medicare.gov Este es el sitio web oficial del gobierno sobre el Programa Medicare, que le brinda información actualizada sobre el Programa Medicare y asuntos actuales del Programa Medicare. También tiene información sobre hospitales, hogares de servicios de enfermería, médicos, agencias para el cuidado de la salud en el hogar y centros de diálisis. Incluye folletos que puede imprimir directamente desde su computadora. También puede encontrar los contactos del Programa Medicare en su estado. El sitio web del Programa Medicare también tiene información detallada acerca de su elegibilidad para el Programa Medicare y las opciones de inscripción con las siguientes herramientas:

• Herramienta de elegibilidad del Programa Medicare:Proporciona información del estado de elegibilidad delPrograma Medicare.

• Buscador de planes del Programa Medicare: Proporcionainformación personalizada acerca de los planes demedicamentos con receta del Programa Medicare disponibles,planes de salud del Programa Medicare así como las pólizasde Medigap (Seguro complementario del Programa Medicare)en su área. Estos recursos ofrecen un cálculo aproximado delos gastos de bolsillo de los distintos planes del ProgramaMedicare.

También puede utilizar el sitio web para informar a Medicare sobre cualquier queja que tenga sobre Bridges Extra Care (HMO SNP):

• Informe al Programa Medicare acerca de su queja: Puedepresentar una queja acerca de Bridges Extra Care (HMO SNP)directamente al Programa Medicare. Para presentar una quejaal Programa Medicare, vaya awww.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. ElPrograma Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizaráesta información para ayudar a mejorar la calidad delprograma de Medicare.

Si no tiene una computadora, es posible que en la biblioteca o el centro para adultos mayores de su localidad le permitan usar la computadora para visitar este sitio web. O bien, puede llamar al Programa Medicare y decirles qué información está buscando. Ellos buscarán la información en el sitio web, la imprimirán y se la enviarán. (Puede llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

http://www.medicare.gov/


SECCIÓN 3 Programa estatal de ayuda para seguro médico (ayuda, información y respuestas gratuitas a sus preguntas sobre el Programa Medicare)

El Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés) es un programa gubernamental que tiene asesores capacitados en cada estado. En California, el SHIP se conoce como el Programa de defensa y asesoría del seguro médico (Health Insurance Counseling and Advocacy Program, HICAP)

HICAP es independiente (no está relacionado con ninguna compañía de seguros ni con ningún plan de salud). Es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros de salud a las personas de la comunidad que tienen Medicare.

Los asesores de HICAP pueden ayudarlo con sus preguntas o problemas relacionados con el Programa Medicare. Pueden ayudarle a entender sus derechos de Medicare, ayudarle a presentar quejas sobre su atención o tratamiento médicos, y ayudarle a solucionar problemas con las facturas del Programa Medicare. Los asesores de HICAP también pueden ayudarle a entender sus opciones de planes del Programa Medicare y responder sus preguntas sobre el cambio de planes.

Método SHIP de HICAP California - Kern County

LLAME 1-661-868-1000

TTY 1-800-735-2929

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA Kern County Aging and Adult Service; 5357 Truxtun Avenue; Bakersfield, CA

SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas/

Método SHIP de HICAP California - Kings County

LLAME 559-623-0199 o 800-321-2462

TTY Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

http://www.co.kern.ca.us/aas/


ESCRIBA Kings/Tulare Area Agency on Aging The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave. Visalia, CA 93277

SITIO WEB http://www.ktaaa.org

Método SHIP de HICAP California - Los Angeles County

LLAME (213) 383-4519 o (800) 824-0780 o (800) 434-0222

TTY 213-251-7920 Este número requiere equipamiento telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o de habla.

ESCRIBA Center for Health Care Rights, 520 La Fayette Park Place, Suite 214, Los Angeles, CA 90057

SITIO WEB www.healthcarerights.org Método SHIP de HICAP California - Orange County

LLAME 714-560-0424

ESCRIBA Orange County Council on Aging; 1971 E. 4th Street, Suite 200; Santa Ana, CA 92705

SITIO WEB www.coaoc.org

Método SHIP de HICAP California - Riverside/San Bernardino County

LLAME 951-241-8723

ESCRIBA Inland Agency HICAP, 1737 Atlanta Avenue, suite H-5, Riverside, CA 92507

SITIO WEB http://www.inlandagency.org/hicap.html

http://www.ktaaa.org/


http://www.coaoc.org/

http://www.inlandagency.org/hicap.html


SECCIÓN 4 Organización para la mejora de la calidad (pagada por el Programa Medicare para evaluar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare)

Hay una Organización para la mejora de la calidad para cada estado. Para California, la Organización para la mejora de la calidad se llama Livanta.

Livanta cuenta con un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica a quienes les paga el gobierno federal. El Programa Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare. Livanta es una organización independiente. No tiene conexión con nuestro plan.

Debe comunicarse con Livanta en cualquiera de estas situaciones:

• Tiene una queja sobre la calidad de la atención que ha recibido.

• Si considera que la cobertura correspondiente a su estadía en el hospital finaliza demasiado pronto.

• Considera que la cobertura para sus cuidados de salud en el hogar, su atención en un centro de servicios de enfermería especializada o los servicios de un Centro de rehabilitación integral ambulatorio (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) termina demasiado pronto.

Método LIVANTA, Mejora de la calidad de California

LLAME 1-877-588-1123

TTY 1-855-887-6668 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA LIVANTA BFCC-QIO PROGRAM 9090 JUNCTION DRIVE, SUIRE 10 ANNAPOLIS JUNCTION, MD 20701


SECCIÓN 5 Seguro Social

El Seguro Social es responsable de determinar la elegibilidad y manejar el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Los ciudadanos estadounidenses que tienen 65 años de edad o más o que tienen una discapacidad o Enfermedad renal terminal y cumplen con determinadas condiciones, son elegibles para el Programa Medicare. Si ya está recibiendo cheques del Seguro Social, la inscripción en el Programa Medicare es automática. Si no está recibiendo cheques del Seguro Social, debe inscribirse en el Programa Medicare. El Seguro Social maneja el proceso de inscripción para el Programa Medicare. Para solicitar el Programa Medicare, puede llamar al Seguro Social o visitar su oficina local del Seguro Social.

El Seguro Social también es responsable de determinar quién debe pagar un monto adicional para su cobertura de medicamentos de la Parte D por tener un mayor ingreso. Si recibe una carta del Seguro social informándole que debe para el monto adicional y tiene preguntas acerca del monto o si su ingreso disminuyó por un suceso importante en la vida, puede llamar al Seguro social para pedir una reconsideración.

Si se muda o cambia su dirección postal, es importante que se comunique al Seguro Social para informarles.

Método Seguro Social: información de contacto

LLAME 1-800-772-1213 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes. Puede usar los servicios telefónicos automatizados del Seguro Social para obtener información grabada y resolver algunos asuntos las 24 horas del día.

TTY 1-800-325-0778 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 7:00 a. m. a 7:00 p. m., de lunes a viernes.

SITIO WEB http://www.ssa.gov

http://www.ssa.gov/


SECCIÓN 6 Medi-Cal (un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados)

Medi-Cal es un programa conjunto del gobierno federal y estatal que ayuda con los costos médicos a algunas personas con ingresos y recursos limitados. Algunas personas con el Programa Medicare también son elegibles para Medicaid.

Además, hay programas ofrecidos a través de Medicaid para ayudar a las personas con el Programa Medicare a pagar por sus costos del Programa Medicare, tales como sus primas del Programa Medicare. Estos “Programas de ahorro de Medicare” ayudan a las personas con ingresos y recursos limitados a ahorrar dinero cada año:

• Beneficiario Calificado del Programa Medicare (QMB): Ayuda a pagar las primas dela Parte A y Parte B del Programa Medicare y otros costos compartidos (comodeducibles, coseguros y copagos). (Algunas personas con QMB también son elegiblespara los beneficios completos de Medicaid (QMB+).)

• Beneficiario del Programa Medicare de Bajos Recursos (SLMB) Ayuda a pagar lasprimas de la Parte B. (Algunas personas que tienen SLMB también son elegibles pararecibir los beneficios completos de Medicaid (SLMB+)).

• Persona calificada (QI): Ayuda a pagar las primas de la Parte B.

• Personas discapacitadas y trabajadoras calificadas (QDWI): Ayuda a pagar lasprimas de la Parte A.

Para obtener más información acerca de Medi-Cal, comuníquese a la agencia enumerada para su país.

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Kern County

LLAME 661-631-6807

TTY California Relay Service puede ayudar con su llamada a la oficina del County. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):

o inglés (English): (800) 735-2929

o español (Spanish): (800) 855-3000

Este número requiere equipo telefónico especial y está


destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla.

ESCRIBA Department of Human Services; 100 E. California Avenue; Bakersfield, CA 93307

SITIO WEB http://www.dhcs.ca.gov

Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Kings County

LLAME 1-800-289-9981





ESCRIBA Hanford – Main Office

Kings County Government Office, 1400 W. Lacey Blvd., Bldg #8, Hanford, CA 93230

SITIO WEB http://www.Countyofkings.com/hsa/medi-cal.html

http://www.dhcs.ca.gov/

http://www.countyofkings.com/hsa/medi-cal.html


Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Los Angeles County

LLAME 877-597-4777





ESCRIBA Department of Public Social Services (presente solicitud en la oficina del distrito más cercana) Consulte las Páginas blancas bajo Gobierno del County de su guía telefónica


Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Orange County

LLAME Anaheim - 714-575-2400

Santa Ana: 714-435-5800

Aliso Viejo: 949-389-8200

Garden Grove: 714-741-7100 TTY California Relay Service puede ayudar con su llamada a la

oficina del County. Puede comunicarse con CRS sencillamente al marcar 711 o al número 800 de CRS de su modalidad. Si está llamando de TTY, incluyendo traslado de voz (VCO) y traslado de audio (HCO):






ESCRIBA Anaheim: 3320 E. La Palma, Anaheim, CA 92806

Santa Ana: 1928 S. Grand, Santa Ana, CA 92705

Aliso Viejo: 115 Columbia, Aliso Viejo, CA 92650

Garden Grove: 12912 Brookhurst St., Garden Grove, CA 92840


Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) Riverside County

LLAME 951-955-6400





ESCRIBA Department of Public Social Services; 4260 Tequesquite Avenue, Riverside, CA 92501


Método Medi-Cal (Programa Medicaid de California) San Bernardino County

LLAME 909-388-0245








ESCRIBA Human Services System, Transitional Assistance Department (llame a la oficina del distrito más cercana)


SECCIÓN 7 Información sobre programas que ayudan a las personas a pagar medicamentos con receta

Programa de "Ayuda adicional" del Programa Medicare

El Programa Medicare provee “Ayuda adicional” para pagar los costos de los medicamentos con receta para las personas que tienen ingresos y recursos limitados. Los recursos incluyen sus ahorros y existencias, pero no su hogar ni vehículo. Si califica, recibirá ayuda para abonar la prima mensual, el deducible anual y los copagos de los medicamentos con receta del plan de medicamentos del Programa Medicare. Esta “Ayuda adicional” también cuenta para sus gastos de bolsillo.

Las personas con ingresos y recursos limitados pueden calificar para "Ayuda adicional". Algunas personas califican automáticamente para recibir "Ayuda adicional" y no necesitan solicitarla. El Programa Medicare envía una carta por correo postal a las personas que califican automáticamente para "Ayuda adicional".

Usted puede obtener "Ayuda adicional" para efectuar el pago de sus primas mensuales y pagar los costos de los medicamentos con receta. Para confirmar si califica para recibir “Ayuda Adicional”, llame al:

• 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana;

• La Oficina del Seguro Social al 1-800-772-1213, entre 7:00 a.m. y 7:00 p.m., de lunes a viernes. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778 (solicitudes); o

• Su oficina estatal de Medicaid (solicitudes) (Consulte la Sección 6 de este capítulo para ver la información de contacto).

Si considera que ha calificado para recibir la Ayuda adicional y cree que está pagando un monto de costo compartido incorrecto cuando obtiene su receta en una farmacia, nuestro plan ha establecido un proceso que le permite solicitar asistencia para obtener evidencia de su propio nivel de copago o, si ya tiene la evidencia para proporcionárnosla.



• Cuando recibamos la constancia que indique su nivel de copago, actualizaremos nuestro sistema para que usted pueda abonar el copago correcto la próxima vez que deba obtener su medicina recetada en la farmacia. Si paga de más en su copago, se lo reembolsaremos. Nosotros le enviaremos un cheque por el monto de su sobrepago o compensaremos los copagos futuros. Si la farmacia no le ha cobrado un copago y está llevando su copago como una deuda que tiene, nosotros podemos hacer el pago directamente a la farmacia. Si un estado pagó en su nombre, podemos realizar el pago directamente al estado. Comuníquese con Servicios al asegurado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Programa de descuentos del lapso en la cobertura del Programa Medicare

El Programa Medicare Coverage Gap Discount ofrece descuentos del fabricante en medicamentos de marca a los asegurados a la Parte D que están en el lapso en la cobertura y que aún no reciben “Ayuda adicional”. Un descuento del 50% sobre el precio negociado (sin incluir la tarifa de suministro y la tarifa de administración de la vacuna, si la hay) está disponible para aquellos medicamentos de marca cuyos fabricantes hayan acordado ofrecer el descuento. El plan paga un 5% adicional y usted paga el 45% restante por sus medicamentos de marca.

Si usted alcanza el lapso en la cobertura, aplicaremos automáticamente el descuento en el momento en que su farmacia le facture el medicamento con receta y cualquier descuento proporcionado se detallará en su Explicación de beneficios (EOB de la Parte D). El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los gastos de bolsillo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período de lapso en la cobertura. El monto que paga el plan (5%) no cuenta como parte de sus gastos de bolsillo.

También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Si alcanza el lapso en la cobertura, el plan paga el 35% del precio de los medicamentos genéricos y usted paga el 65% restante del precio. Para los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (35%) no cuenta como parte de los gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura. Además, el cargo de suministro está incluido como parte del costo del medicamento.

Si tiene preguntas sobre los descuentos disponibles para los medicamentos que está tomando o sobre el Programa de descuentos para el lapso en la cobertura del Programa Medicare en general, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si usted tiene cobertura de un Programa de asistencia para medicamentos para tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)? ¿Cuál es Programa de asistencia para medicamentos para tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP)?

El Programa de asistencia para medicamentos para tratar el SIDA (AIDS Drug Assistance Program, ADAP) ayuda a las personas elegibles para el ADAP que viven con el VIH/SIDA a que tengan acceso a los medicamentos esenciales para el VIH. Los medicamentos con receta de


la Parte D del Programa Medicare que también están cubiertos por ADAP califican para recibir asistencia de costo compartido de la receta. El sitio web del Departamento de Salud Pública de California tiene una sección con información acerca de ADAP. La dirección del sitio web es: http://www.cdph.ca.gov/programs/aids/Pages/Default.aspx. Nota: Para ser elegible para el ADAP en funcionamiento en su estado, las personas deben cumplir con ciertos criterios que incluyen la constancia de residencia del estado y condición de VIH, personas de bajos recursos como lo define el Estado y condición de sin cobertura de seguro o con seguro insuficiente.

Si actualmente está inscrito en un ADAP, este puede continuar proporcionándole ayuda con el costo compartido de las recetas de la Parte D del Programa Medicare para medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos cubiertos del ADAP. Con el fin de asegurarse de que usted continúe recibiendo esta ayuda, notifique a su trabajador de inscripción del ADAP local sobre cualquier cambio en su número de póliza o nombre del plan de la Parte D del Programa Medicare. Llame a ADAP al 1 (888) 311-7632.

Para obtener información sobre los criterios de elegibilidad, los medicamentos cubiertos o cómo inscribirse en el programa, llame al 1 (888) 311-7632. La línea telefónica también proporciona respuestas a preguntas frecuentes acerca de ADAP y cómo pagar por los medicamentos.

¿Qué sucede si obtiene "Ayuda adicional” del Programa Medicare para ayudar a pagar los costos de los medicamentos con receta? ¿Puede obtener los descuentos?

No. Si recibe "Ayuda adicional", usted ya obtiene cobertura para sus costos de medicamentos con receta durante el lapso en la cobertura.

¿Qué pasa si no recibe un descuento y usted considera que debería haberlo recibido?

Si considera que ya alcanzó el lapso en la cobertura y no obtuvo un descuento cuando pagó por su medicamento de marca, debe revisar su siguiente aviso de la Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D). Si el descuento no aparece en su Explicación de beneficios de la Parte D, debe comunicarse con nosotros para asegurarse de que sus registros de medicamentos con receta estén correctos y actualizados. Si no estamos de acuerdo en que se le debe un descuento, puede apelar. Para presentar una apelación puede obtener ayuda de su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP, por sus siglas en inglés) (los números de teléfono se encuentran en la Sección 3 de este Capítulo) o llamando a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

http://www.cdph.ca.gov/programs/aids/Pages/Default.aspx


SECCIÓN 8 Cómo comunicarse con la Junta de Retiro Ferroviario

La Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board) es una agencia federal independiente que administra los programas de beneficios integrales para los trabajadores ferroviarios de la nación y sus familias. Si tiene preguntas sobre sus beneficios de la Junta de Retiro Ferroviario, comuníquese con la agencia.

Si recibe su Programa Medicare a través de la Junta de Retiro Ferroviario (Railroad Retirement Board), es importante que les informe si se muda o cambia su dirección postal

Método Junta de Retiro Ferroviario: información de contacto

LLAME 1-877-772-5772 Las llamadas a este número son gratuitas. Disponible de 9:00 a. m. a 3:30 p. m., de lunes a viernes Si tiene un teléfono de marcación por tonos, tiene a su disposición información grabada y servicios automatizados las 24 horas del día, incluidos los fines de semana y días feriados.

TTY 1-312-751-4701 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo para personas con dificultades auditivas o del habla. Las llamadas a este número no son gratis.

SITIO WEB http://www.rrb.gov

SECCIÓN 9 ¿Tiene usted un “seguro grupal” u otro seguro médico de un empleador?

Si usted (o su cónyuge) obtiene beneficios de grupo (o el de su cónyuge) de su empleador o de jubilados, llame al administrador de beneficios del empleador/sindicato o a Servicios al asegurado si tiene alguna pregunta. Puede preguntar sobre los beneficios de salud, las primas o el período de inscripción de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge). (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227; TTY: 1-877-486-2048) con preguntas relacionadas con su cobertura del Programa Medicare bajo este plan.

Si tiene otra cobertura de medicamentos con receta por medio de su empleador (o el de su cónyuge) o del grupo de jubilados, comuníquese con el administrador de beneficios de ese

http://www.rrb.gov/


grupo. El administrador de beneficios puede ayudarlo a determinar cómo funcionará su cobertura de medicamentos con receta actual con nuestro plan.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos 39

Capítulo 3. Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos

SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como asegurado de nuestro plan ...................................... 41

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos bajo la póliza”? .......................................................................................................... 41

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan ............ 41

SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red del plan para recibir atención médica................................................... 43

Sección 2.1 Tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica. ....... 43

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP? .......................................................................................... 44

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red ......... 45

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red ................................ 46

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos bajo la póliza cuando tiene una emergencia o necesidad de atención urgente .............. 46

Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica ........................... 46

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad de atención urgente ........................................................................................................... 48

SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos bajo la póliza? .................... 49

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos bajo la póliza ........................................................ 49

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total ......................................................................................... 49

SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”? ..................... 50

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”? ............................................. 50

Sección 5.2 ¿Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica? .................................................................................... 51

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud” .................. 52

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud? ............................................................................................................. 52


Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan? .................................................... 52

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero ................. 53 Sección 7.1 ¿Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de

hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan? .......................................... 53


SECCIÓN 1 Lo que debe saber para obtener cobertura de atención médica como asegurado de nuestro plan

Este capítulo explica lo que necesita saber sobre el uso del plan para obtener su atención médica cubierta. Brinda definiciones de términos y explica las reglas que usted debe cumplir para obtener los tratamientos médicos, los cuidados médicos y otro tipo de atención médica que están cubiertos por el plan.

Para conocer detalles sobre qué atención médica cubre nuestro plan y cuánto paga cuando recibe esta atención, utilice la tabla de beneficios del próximo capítulo, Capítulo 4 (Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)).

Sección 1.1 ¿Qué son los “proveedores de la red” y los “servicios cubiertos bajo la póliza”?

A continuación, se incluyen algunas definiciones que pueden ayudarlo a entender cómo obtener la atención y los servicios médicos que, como asegurado de nuestro plan, usted tiene cubiertos:

• “Proveedores de servicios de salud” son los médicos y otros profesionales de atenciónmédica que están certificados por el estado para brindar servicios y atención médica. Eltérmino “proveedores de servicios de salud” también incluye a los hospitales y a otrosestablecimientos de atención médica.

• Los “proveedores de la red” son los médicos y otros profesionales de la salud, gruposmédicos, hospitales y otros centros de atención médica que tienen un acuerdo connosotros de aceptar nuestro pago y la cantidad que usted paga de costo compartido comopago total. Hemos coordinado con estos proveedores de servicios de salud para quebrinden los servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados de nuestro plan. Cuandoconsulta a un proveedor de la red, por lo general, usted paga solo su parte del costo porsus cuidados médicos.

• Los “servicios cubiertos bajo la póliza” incluyen toda la atención médica, servicios deatención médica, suministros y equipos cubiertos por nuestro plan. Sus servicioscubiertos bajo la póliza que están cubiertos para atención médica se incluyen en la tablade beneficios que aparece en el Capítulo 4.

Sección 1.2 Reglas básicas para recibir la atención médica cubierta bajo el plan

Como un plan de salud del Programa Medicare, Bridges Extra Care (HMO SNP) debe cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Original y seguir las normas de cobertura del Medicare Original.

Bridges Extra Care (HMO SNP) por lo general cubrirá su atención médica siempre y cuando:


• La atención que reciba esté incluida en la Tabla de Beneficios médicos del plan (estatabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto).

• La atención que reciba se considere médicamente necesaria. “Médicamentenecesario” significa que los servicios, suministros o medicamentos son necesarios para laprevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y cumple con losestándares de práctica médica aceptados.

• Tiene un proveedor de cuidado de salud primario (un PCP) de la red que leproporciona y supervisa su atención. Como asegurado de nuestro plan, tiene que elegirun proveedor de cuidado de salud primario o “PCP” de la red (para obtener másinformación, consulte la Sección 2.1 de este capítulo).

o En la mayoría de las situaciones, nuestro plan tiene que otorgarle su aprobación poradelantado antes de que pueda consultar a otros proveedores de servicios de saludde la red del plan, tales como especialistas, hospitales, centros de cuidados médicosespecializados o agencias para cuidados de salud en el hogar. Esto se conoce comodarle una “referencia”. Para obtener más información acerca de este tema, consultela Sección 2.3 de este capítulo.

o No se requiere una referencia de su PCP en casos de atención de emergencia ni deatención de urgencia necesaria. También hay algunas otras clases de atención quepuede obtener sin la aprobación por adelantado de su médico de cabecera (paraobtener más información acerca de este tema, consulte la Sección 2.2 de estecapítulo).

• Tiene que recibir los servicios de un proveedor de la red (si desea más información alrespecto, consulte la Sección 2 en este capítulo). En la mayoría de casos, la atención querecibe de un proveedor fuera de la red (un proveedor fuera de la red de nuestro plan) noestará cubierta. Aquí hay tres excepciones:o El plan cubre la atención de emergencia o la atención urgente y necesaria que usted

reciba de un proveedor fuera de la red. Si desea más información sobre esto y paraver qué significa atención urgente y necesaria o de emergencia, consulte la Sección3 en este capítulo.

o Si usted necesita un tipo de atención médica que el Programa Medicare exige quenuestro plan cubra, y los proveedores de nuestra red no pueden proporcionar estaatención, puede recibirla de un proveedor fuera de la red. Se debe obtenerautorización del plan antes de buscar atención. En esta situación, pagará lo mismoque hubiera pagado si hubiera obtenido la atención de un proveedor de la red. Paraobtener información acerca de cómo obtener la aprobación para ver a un médicofuera de la red, consulte la Sección 2.4 en este capítulo.

o Servicios de diálisis del riñón que reciba en un centro de diálisis certificado por elPrograma Medicare cuando usted esté provisionalmente fuera del área de coberturadel plan.


SECCIÓN 2 Uso de los proveedores de servicios de salud de la red del plan para recibir atención médica

Sección 2.1 Tiene que elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary Care Provider, PCP) para que le brinde y controle su atención médica.

¿Qué es un “PCP” y qué hace el PCP por usted? • ¿Qué es un PCP?

Cuando usted se une al plan, debe elegir un proveedor de servicios de salud contratadopor Brand New Day como su Proveedor de cuidado de salud primario (Primary CareProvider, PCP). Su PCP es un médico que cumple con los requisitos estatales y estácapacitado para brindarle atención médica básica. Como explicamos a continuación, suPCP le brindará la atención médica básica.

• ¿Qué tipos de proveedores de servicios de salud pueden actuar como un PCP?En Brand New Day, muchos de nuestros PCP son médicos especialistas en medicinainterna y médicos generales. Algunas veces puede utilizar un especialista del plan comosu PCP (p.ej. cardiólogo). Debe llamar a Servicios al asegurado para averiguar si unespecialista del plan tiene contrato para ser PCP.

• ¿Cuál es el papel de su PCP en su plan?Su PCP le proporcionará la mayor parte de su atención y le ayudará a hacer los arreglos ocoordinará el resto de los servicios cubiertos bajo la póliza que usted obtenga comoasegurado del plan. Esto incluye coordinar:

• rayos X• pruebas de laboratorio• terapias• atención de médicos especialistas• admisiones hospitalarias y atención de seguimiento

• ¿Cuál es la función del PCP en la coordinación de los servicios cubiertos bajo la póliza?Una vez su PCP determina que necesita atención de un especialista, coordinaremos unareferencia para usted. Algunas referencias a especialistas y otros proveedores deservicios de salud no requieren autorización previa de Brand New Day. Su PCP tiene unalista de los especialistas y proveedores de servicios de salud que puede utilizarobteniendo autorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia“Referencia directa”. Antes de utilizar estos proveedores de servicios de salud tiene queobtener una referencia directa de su PCP.

• ¿Cuál es la función del PCP para obtener la autorización previa?Si se necesita un especialista pero no está incluido en la lista de Referencia directa, serequiere autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la


autorización previa de atención especializada de Brand New Day. La Sección 2.3 a continuación describe el proceso detallado para obtener autorización previa para la atención.

¿Cómo elige su PCP? Cuando usted se inscribe en nuestro plan, tiene que elegir un proveedor de servicios de salud del plan para que sea su PCP. Nuestro Directorio de proveedores de servicios de salud proporciona una lista de médicos de Brand New Day que son médicos de cabecera o puede llamar a Servicios al asegurado para obtener ayuda.

Cómo cambiar su PCP Puede cambiar de PCP por cualquier motivo y en cualquier momento. Además, su PCP podría retirarse de la red de proveedores de servicios de salud de nuestro plan, y usted tendrá que buscar un nuevo PCP.

Para cambiar su PCP, tiene que llamar a Servicios al asegurado. Cuando llame, asegúrese de informarnos si está viendo algún especialista o si está recibiendo servicios cubiertos bajo la póliza que necesitan la aprobación de su PCP (como servicios de salud en el hogar y equipo médico duradero). Servicios al asegurado le ayudarán a asegurarse que puede continuar con la atención especializada y otros servicios que ha estado recibiendo al cambiar su PCP. Ellos comprobarán para asegurarse que el PCP al que desea cambiarse acepta pacientes nuevos. Los cambios a su asignación de PCP entran en vigor el primer día del mes después de la fecha de la solicitud.

Sección 2.2 ¿Qué tipo de atención médica puede recibir sin obtener la autorización previa de su PCP?

Puede obtener los servicios que aparecen a continuación sin la aprobación previa de su PCP.

• La atención médica de rutina de la mujer, que incluye exámenes del seno, mamografíasde detección (radiografías del seno), Papanicolaou y exámenes pélvicos, siempre ycuando sean realizados por un proveedor de servicios de salud de la red.

• Vacunas contra la gripe, hepatitis B y neumonía, siempre y cuando las obtenga de unproveedor de servicios de salud de la red.

• Servicios de emergencia de proveedores de la red o fuera de la red.

• Atención necesaria de urgencia de proveedores dentro de la red o fuera de la red cuandolos proveedores de la red no estén disponibles provisionalmente o, por ejemplo, cuandousted se encuentre provisionalmente fuera del área de servicio del plan.

• Los servicios de diálisis renal que obtiene en un centro de diálisis certificado por elPrograma Medicare cuando está provisionalmente fuera del área de servicio del plan. (Sies posible, llame a Servicios al asegurado antes de salir del área de servicio para quepodamos ayudarlo a obtener tratamiento de diálisis de mantenimiento mientras se


encuentra fuera del área de servicio). Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.)

Sección 2.3 Cómo obtener atención de especialistas y otros proveedores de la red

Un especialista es un médico que está capacitado para proporcionar servicios de atención médica para una enfermedad específica o ciertas partes del cuerpo. Existen muchos tipos de especialistas. Los siguientes son algunos ejemplos:

• Atención de oncólogos para pacientes con cáncer.

• Atención de cardiólogos para pacientes con condiciones del corazón.

• Ortopedistas, que brindan atención a los pacientes con ciertas enfermedades en loshuesos, las articulaciones o los músculos.

• Algunas referencias a especialistas y otros proveedores de servicios de salud no requierenautorización previa de Brand New Day. Llamamos a este tipo de referencia “Referenciadirecta”. Su PCP tiene una lista de proveedores de servicios de salud a los que se le puedereferir directamente y ayudará con este tipo de referencia. Antes de utilizar estosproveedores de servicios de salud, hable con su PCP primero.

Si un especialista u otro proveedor de servicios de salud del plan no están incluidos en la lista de Referencia directa, tiene que obtener autorización previa de Brand New Day. Su PCP es responsable de pedir la autorización previa de atención especializada (y otros proveedores de servicios de salud del plan) de Brand New Day. Su PCP enviará la solicitud al Departamento de administración de utilización (Utilization Management, UM) de Brand New Day donde se tomará una decisión acerca de la solicitud. El Departamento de UM le notificará a usted y a su PCP por escrito sobre el estado de cualquier solicitud de autorización previa. Consulte el Capítulo 4, Sección 2.1, para obtener información acerca de cuáles servicios requieren autorización previa.

¿Qué sucede si un especialista u otro proveedor de la red deja nuestro plan?

Nosotros podemos realizar cambios a los hospitales, médicos y especialistas (proveedores de servicios de salud) que son parte de su plan durante el año. Hay muchas razones por las cuales su proveedor puede retirarse de su plan, pero si su médico o especialista deja el plan, usted tiene ciertos derechos y protecciones que se resumen a continuación:

• A pesar de que nuestra red de proveedores puede cambiar durante el año, el ProgramaMedicare exige que le brindemos acceso sin interrupciones a médicos calificados yespecialistas.

• Siempre que sea posible, le proporcionaremos un aviso con al menos 30 días deanticipación, notificándole que su proveedor de servicios de salud va a dejar nuestro planpara que usted tenga tiempo de seleccionar un nuevo proveedor de servicios de salud.

• Nosotros le ayudaremos a seleccionar un nuevo proveedor de servicios de saludcalificado para continuar con el manejo de sus necesidades de atención médica.


• Si usted está en tratamiento médico, tiene el derecho a solicitar, y nosotros trabajaremoscon usted para asegurarlo, que no se interrumpa el tratamiento médicamente necesarioque usted está recibiendo.

• Si usted considera que no le hemos proporcionado un proveedor de servicios de saludcalificado para reemplazar a su proveedor de servicios de salud anterior o que su atenciónmédica no está siendo debidamente administrada, tiene el derecho a presentar unaapelación de nuestra decisión.

• Si averigua que su médico o Especialista dejará el plan, comuníquese con nosotros paraque le ayudemos a encontrar un nuevo proveedor que maneje su atención.

Comuníquese con Servicios al asegurado para obtener más información llamando a los números que se enumeran en el Capítulo 2.

Sección 2.4 Cómo obtener atención de proveedores fuera de la red

Cada vez que sea posible coordinaremos su atención con proveedores de servicios de salud dentro de la red. Si necesita atención especializada y no tenemos un proveedor de servicios de salud disponible dentro de la red, haremos arreglos para que reciba atención de un proveedor de servicios de salud fuera de la red. Los servicios prestados por el proveedor de servicios de salud fuera de la red tienen que ser autorizados por Brand New Day para que tengan cobertura. Solo los servicios indicados en la autorización aprobada están cubiertos por el plan. Si se requieren servicios adicionales, el proveedor de servicios de salud fuera de la red se debe comunicar primero con Brand New Day para obtener más aprobación.

SECCIÓN 3 Cómo obtener servicios cubiertos bajo la póliza cuando tiene una emergencia o necesidad de atención urgente

Sección 3.1 Cómo recibir atención en caso de una emergencia médica

¿Qué es una “emergencia médica” y qué debería hacer si tiene una? Una “emergencia médica” se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.

Si tiene una emergencia médica:

• Obtenga ayuda tan pronto como sea posible. Llame al 911 para pedir ayuda o diríjase ala sala de emergencia o el hospital más cercano. Solicite una ambulancia si la necesita.No necesita obtener primero una aprobación o una referencia de su PCP.


Tan pronto como sea posible, asegúrese que nuestro plan haya sido informado sobre su emergencia. Debemos dar seguimiento a su atención de emergencia. Usted u otra persona deben llamarnos e informarnos sobre su atención de emergencia, normalmente, dentro de un plazo de 48 horas. Llame a Servicios al asegurado al 1-866-255-4795 (Los usuarios de TTY deben llamar al 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:



¿Qué está cubierto si tiene una emergencia médica? Usted puede recibir cobertura por atención médica de emergencia cuando la necesite, en cualquier parte de los Estados Unidos o sus territorios. Nuestro plan cubre servicios de ambulancia para situaciones en las que dirigirse a la sala de emergencias por cualquier otro medio podría poner en peligro su salud. Para obtener más información, consulte la Tabla de Beneficios médicos que se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto.

Este plan incluye cobertura complementaria para servicios de emergencia fuera de EE. UU. y sus territorios cada año. (Consulte el Capítulo 4 para obtener más información sobre este beneficio).

Si tiene una emergencia, hablaremos con los médicos que le brindan atención de emergencia para ayudar a manejar y realizar el seguimiento de su atención. Los médicos que le están dando atención de emergencia decidirán cuando su condición es estable y cuando termina la emergencia médica.

Después de que la emergencia termina usted tiene derecho a recibir atención de seguimiento para estar seguro de que su condición continúa siendo estable. Su atención de seguimiento estará cubierta por nuestro plan. Si la atención de emergencia es proporcionada por proveedores fuera de la red, trataremos de coordinar con los proveedores de la red para que se hagan cargo de su atención tan pronto como su condición médica y las circunstancias lo permitan.

¿Qué sucede si no se trataba de una emergencia médica?

En algunas ocasiones puede resultar difícil saber si tiene una emergencia médica. Por ejemplo, puede ingresar para recibir atención de emergencia, pensando que su salud está en grave peligro y es posible que el médico diga que no era una emergencia médica después de todo. Si resulta que no era una emergencia, cubriremos su atención siempre que haya creído razonablemente que su salud se encontraba en grave peligro.

Sin embargo, después de que el médico haya indicado que no era una emergencia, cubriremos la atención adicional solo si la obtiene de una de las dos maneras siguientes:

• Acude a un proveedor de la red para obtener la atención adicional.


• – o – la atención adicional que recibe se considera “atención necesaria de urgencia” y usted sigue las reglas para recibir esta atención de urgencia (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 3.2, a continuación).

Sección 3.2 Cómo obtener atención cuando se le presenta una necesidad de atención urgente

¿Qué es “una atención necesaria de urgencia”?

La “atención necesaria de urgencia” es una enfermedad, lesión o afección imprevista no de emergencia que requiere atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar los proveedores dentro de la red o los proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles provisionalmente. La condición imprevista podría, por ejemplo, ser un empeoramiento imprevisto de una condición conocida que usted tiene.

¿Qué sucede si usted está en el área de servicio del plan cuando tiene necesidad de recibir atención de urgencia?

En la mayoría de situaciones, si está en el área de servicio del plan, cubriremos la atención necesaria de urgencia solo si obtiene esta atención de un proveedor de la red y sigue las demás reglas descritas anteriormente en este capítulo. Sin embargo, si las circunstancias son inusuales o extraordinarias, y los proveedores de la red no están disponibles o están fuera de su alcance provisionalmente, cubriremos la atención de urgencia necesaria que reciba de un proveedor fuera de la red.

Brand New Day tiene contrato con los Centros de atención de urgencia en cada County que atiende. Puede llamar a Servicios al asegurado para obtener ayuda para encontrar el Centro de atención de urgencia más cercano en 1-866-255-4795 (los usuarios de TTY deben llamar a 1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:



¿Qué sucede si está fuera del área de servicio del plan cuando tiene necesidad de atención de urgencia?

Cuando se encuentra fuera del área de cobertura y no puede obtener atención de un proveedor de la red, nuestro plan cubrirá la atención de urgencia necesaria que obtenga de cualquier proveedor de servicios de salud.


SECCIÓN 4 ¿Qué pasa si se le factura directamente por el costo completo de sus servicios cubiertos bajo la póliza?

Sección 4.1 Puede solicitarnos que paguemos la parte del costo que nos corresponde de los servicios cubiertos bajo la póliza

Si pagó más de lo que le corresponde por los servicios cubiertos bajo la póliza o si recibió una factura por el costo total de los servicios médicos cubiertos bajo la póliza, consulte el Capítulo 7 (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos) para obtener información acerca de cómo proceder.

Sección 4.2 Si los servicios no están cubiertos por nuestro plan, usted tendrá que pagar el costo total

Bridges Extra Care (HMO SNP) cubre todos los servicios médicos que son médicamente necesarios, que se encuentran en la Tabla de Beneficios Médicos (esta tabla se encuentra en el Capítulo 4 de este folleto), y que se obtienen de manera consistente con las normas del plan. Usted es responsable de pagar el costo total de los servicios que no están cubiertos por nuestro plan, ya sea debido a que no son servicios cubiertos bajo la póliza por el plan o se obtuvieron fuera de la red y no estaban autorizados.

Si tiene alguna pregunta sobre si pagaremos algún servicio o atención médica que esté considerando, usted tiene derecho a consultarnos si lo cubriremos antes de que usted lo obtenga. Si decidimos que no cubriremos sus servicios, usted tiene derecho a apelar nuestra decisión de no cubrir su atención.

El Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) incluye más información acerca de lo que debe hacer si desea una decisión de cobertura o desea apelar una decisión que hayamos tomado. Usted también puede llamar a Servicios al asegurado para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Para los servicios cubiertos bajo la póliza que tienen una limitación de beneficios, usted paga el costo total de cualquier servicio que recibe después de haber usado todo su beneficio para ese tipo de servicio cubierto bajo la póliza. Pagar por los costos una vez que se haya alcanzado el límite de beneficio, no se tomarán en cuenta para su gasto máximo de bolsillo. Puede llamar a Servicios al asegurado cuando desee conocer el monto de su límite del beneficio que ya haya utilizado.


SECCIÓN 5 ¿Cómo se cubren los servicios médicos cuando usted participa en un “estudio de investigación clínica”?

Sección 5.1 ¿Qué es un “estudio de investigación clínica”?

Un estudio de investigación clínica (también conocido como “estudio clínico”) es una manera en que los médicos y científicos someten a prueba nuevos tipos de atención médica, como qué tan bien funciona un nuevo medicamento contra el cáncer. Ellos revisan nuevos procedimientos de atención médica o medicamentos pidiéndoles a voluntarios que ayuden con el estudio. Este tipo de estudio es una de las etapas finales de un proceso de investigación que ayuda a los médicos y científicos a ver si un nuevo enfoque funciona y si es seguro.

No todos los estudios de investigación clínica están disponibles para los asegurados de nuestro plan. El Programa Medicare primero debe aprobar el estudio de investigación. Si usted participa en un estudio que el Programa Medicare no ha aprobado, usted será responsable de pagar todos los costos de su participación en el estudio.

Una vez que el Programa Medicare apruebe el estudio, una persona que trabaja en el estudio se comunicará con usted para explicarle más detalles sobre el estudio y determinar si cumple con los requisitos establecidos por los científicos que están dirigiendo el estudio. Puede participar en el estudio siempre que reúna los requisitos para este y entienda y acepte completamente lo que implica su participación en el estudio.

Si participa en un estudio aprobado por el Programa Medicare, Medicare Original pagará la mayoría de los costos de los servicios cubiertos bajo la póliza que reciba como parte del estudio. Cuando participe en un estudio de investigación clínica, puede seguir estando inscrito en nuestro plan y continuar recibiendo a través de nuestro plan el resto de su atención (la atención no relacionada con el estudio).

Si desea participar en un estudio de investigación clínica que cuente con la aprobación del Programa Medicare, no necesita obtener aprobación de nuestra parte ni de su PCP. Los proveedores de servicios de salud que le proporcionan la atención como parte del estudio de investigación clínica no deben ser parte de nuestra red de proveedores de servicios de salud del plan.

A pesar de que no necesita obtener autorización de nuestro plan para participar en un estudio de investigación clínica, sí necesita informarnos antes de empezar a participar en este tipo de estudio. A continuación le indicamos por qué nos lo debe informar:

1. Podemos informarle si el estudio de investigación clínica está aprobado por el ProgramaMedicare.

2. Podemos informarle qué servicios recibirá de los proveedores del estudio deinvestigación clínica en lugar de los de nuestro plan.


Si planea en participar en un estudio de investigación clínica, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 ¿Quién paga cada cosa cuando usted participa en un estudio de investigación clínica?

Una vez que participe en un estudio de investigación clínica aprobado por el Programa Medicare, usted tiene la cobertura para los artículos y servicios de rutina que recibe como parte del estudio, incluyendo:

• El alojamiento y la alimentación por una estadía en el hospital que el Programa Medicarepagaría incluso si no participara en un estudio.

• Una operación u otro procedimiento médico si es parte del estudio de investigación.

• Tratamiento de los efectos secundarios y las complicaciones de la nueva atención.

Medicare Original paga la mayoría de los costos de los servicios cubiertos bajo la póliza que reciba como parte del estudio. Una vez que el Programa Medicare haya pagado su parte de los costos para estos servicios, nuestro plan también pagará parte de los costos. Pagaremos la diferencia entre el costo compartido de Medicare Original y el costo compartido que a usted le corresponde como asegurado de nuestro plan. Esto significa que usted pagará el mismo monto por los servicios que reciba como parte del estudio como lo haría si recibiera estos servicios de nuestro plan.

A continuación incluimos un ejemplo de la forma en que funciona el costo compartido: Digamos que usted tiene una prueba de laboratorio que cuesta $100 como parte del estudio de investigación. También digamos que nuestra parte de los costos para esta prueba es de $20 bajo Medicare Original, pero la prueba sería de $10 bajo los beneficios de nuestro plan. En este caso, Medicare Original pagaría $80 por el examen y nosotros pagaríamos otros $10. Esto significa que usted pagaría $10, que es el mismo monto que pagaría dentro de los beneficios de nuestro plan.

Para que nosotros paguemos nuestra parte de los costos, usted deberá enviar una solicitud de pago. Con su solicitud, deberá enviarnos una copia de sus Avisos del resumen del Programa Medicare u otra documentación que muestre qué servicios recibió como parte del estudio y cuánto debe. Consulte el Capítulo 7 para obtener más información acerca de cómo presentar las solicitudes de pago.

Cuando participe en un estudio de investigación clínica, ni el Programa Medicare ni nuestro plan pagarán lo siguiente:

• Por lo general, el Programa Medicare no pagará el nuevo artículo o servicio que elestudio se encuentre probando a menos que el Programa Medicare cubriera el elemento oservicio aunque usted no estuviera en un estudio.

• Artículos y servicios que el estudio le brinda a usted o a cualquier participante de maneragratuita.


• Artículos o servicios que se proporcionan solo para recolectar información y que no se utilizan en su atención médica directa. Por ejemplo, el Programa Medicare no pagaría por tomas mensuales de tomografías computarizadas que se realizan como parte del estudio si su condición médica normalmente requeriría solo una toma.

¿Desea saber más? Puede obtener más información sobre cómo inscribirse en un estudio de investigación clínica leyendo la publicación “Medicare y los estudios de investigación clínica” (Medicare and Clinical Research Studies) en el sitio web de del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). Además puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 6 Reglas para obtener atención cubierta en una “institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud”

Sección 6.1 ¿Qué es una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud?

Una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud es un centro que proporciona atención por una condición que normalmente se trataría en un hospital o atención en un centro de servicios de enfermería especializada. Si obtener atención en un hospital o en un centro de servicios de enfermería especializada es contra las creencias religiosas de un asegurado, en lugar de eso proporcionaremos cobertura para la atención en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Es probable que elija recibir atención médica en cualquier momento por cualquier razón. Este beneficio se proporciona solo para los servicios de hospitalización de la Parte A (servicios de atención de salud no médica). El Programa Medicare solo pagará por los servicios de atención de salud no médica que proporcionen instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

Sección 6.2 ¿Qué atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud está cubierta por nuestro plan?

Para recibir atención de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud, tiene que firmar un documento legal donde declare que usted se opone conscientemente a recibir un tratamiento médico “no excluido”.

• Una atención o tratamiento médico "no excluido" es cualquier atención o tratamiento médico que sea voluntario y no sea requerido por las leyes federales, estatales o locales.

• El tratamiento médico “excluido” es la atención o tratamiento médico que usted recibe, que no es voluntario o que es exigido en virtud de las leyes federales, estatales o locales.


Para que la atención que reciba de una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud esté cubierta por nuestro plan, la institución tiene que cumplir con las siguientes condiciones:

• El centro que brinda la atención tiene que estar certificado por el Programa Medicare.

• La cobertura de servicios de nuestro plan que usted recibe se limita a los aspectos no religiosos de la atención.

• Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en su casa, nuestro plan cubrirá estos servicios solo si su condición cumpliera generalmente las condiciones para cobertura de servicios que proporcionan las agencias de cuidado de salud en el hogar que no son instituciones religiosas no médicas dedicadas al cuidado de la salud.

• Si obtiene servicios de esta institución que se le proporcionan en un centro, aplican las siguientes condiciones:

o Tiene que tener una condición médica que le ayudaría a recibir servicios cubiertos bajo la póliza para la atención en hospital para pacientes hospitalizados o atención en un centro de servicios de enfermería especializada.

o – y – tiene que obtener la aprobación de nuestro plan por adelantado, antes de su ingreso al centro; de lo contrario, no se cubrirá su hospitalización.

Los límites de cobertura del Programa Medicare para pacientes hospitalizados se aplican a los cuidados que reciba en una institución religiosa no médica dedicada al cuidado de la salud. Consulte la tabla de beneficios en el Capítulo 4 para obtener más información acerca de la cobertura para pacientes hospitalizados.

SECCIÓN 7 Reglas para la propiedad de equipo médico duradero

Sección 7.1 ¿Pasará a ser de su propiedad el equipo médico duradero después de hacer cierto número de pagos bajo nuestro plan?

El equipo médico duradero incluye artículos como equipo y suministros para oxígeno, sillas de ruedas, andadores y camas de hospital ordenado por un proveedor de servicios de salud para uso en el hogar. Ciertos artículos, tales como prótesis, siempre son propiedad del asegurado. En esta sección, trataremos otros tipos de equipo médico duradero que se tienen que alquilar.

En Medicare Original, las personas que alquilan ciertos tipos de equipo médico duradero son propietarias del equipo después de pagar los copagos por el artículo durante 13 meses. Bajo determinadas circunstancias, transferiremos la posesión del artículo del equipo médico duradero. Llame a Servicios al asegurado (los números telefónicos se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) para averiguar sobre los requisitos que tiene que reunir y la documentación que debe proporcionar.


¿Qué sucede con los pagos que ha hecho por el equipo médico duradero si cambia a Medicare Original?

Si cambia a Medicare Original después de ser asegurado de nuestro plan: Si usted no adquirió la propiedad del artículo de equipo médico duradero mientras estuvo en nuestro plan, tendrá que hacer 13 nuevos pagos consecutivos para el artículo mientras esté en Medicare Original para poder adquirir la propiedad del artículo. Sus pagos anteriores mientras está en nuestro plan no cuentan para estos 13 pagos consecutivos.

Si hizo pagos por el artículo de equipo médico duradero bajo Medicare Original antes de unirse a nuestro plan, esos pagos preliminares de Medicare Original tampoco cuentan para los 13 pagos consecutivos. Deberá realizar 13 pagos consecutivos por el artículo bajo Medicare Original para adquirir la propiedad. No hay excepciones para este caso cuando usted regresa a Medicare Original.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto bajo la póliza y lo que usted

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Capítulo 4. Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto bajo la póliza y lo que usted paga)

SECCIÓN 1 Entienda los gastos de bolsillo de los servicios cubiertos bajo la póliza ..................................................................................... 56

Sección 1.1 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos bajo la póliza ................................................................................................. 56

Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios .................... 56

Sección 1.3 ¿Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que están cubiertos bajo la póliza? ................................................................................ 57

Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le envíen una “factura de saldos adicionales" ................................................... 57

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto bajo la póliza y cuánto deberá pagar .............................................. 58

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como asegurado del plan ........................... 58

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan? .......................... 94

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones) .................................................... 94


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SECCIÓN 1 Entienda los gastos de bolsillo de los servicios cubiertos bajo la póliza

Este capítulo se concentra en los servicios cubiertos bajo la póliza y en lo que usted paga por sus beneficios médicos. Incluye una Tabla de Beneficios Médicos, que presenta una lista de sus cuidados médicos que están cubiertos y le indica cuánto pagará como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP) por cada servicio médico que está cubierto. Más adelante en este capítulo, encontrará información sobre servicios médicos que no están cubiertos. También explica los límites sobre ciertos servicios.

Sección 1.1 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los servicios cubiertos bajo la póliza

Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de gastos de bolsillo que paga por sus servicios cubiertos bajo la póliza.

• El “deducible” es el monto que usted tiene que pagar por los servicios antes de quenuestro plan comience a pagar la parte que le corresponde.

• Un “copago” es la cantidad fija que usted paga cada vez que recibe ciertos serviciosmédicos. Usted paga un copago en el momento en que recibe el servicio médico. (LaTabla de Beneficios médicos en la Sección 2 brinda más información acerca de suscopagos).

• “Coseguro” es el porcentaje que paga del costo total de ciertos servicios médicos. Ustedpaga un coseguro en el momento en que recibe el servicio médico. (La Tabla debeneficios médicos en la Sección 2 le da más información acerca de su coseguro).

Algunas personas califican para programas Estatales de Medicaid que les ayudan a pagar sus gastos de bolsillo del Programa Medicare. (Estos “Programas de ahorros del Programa Medicare” incluye los programas Beneficiario calificado del Programa Medicare (Qualified Medicare Beneficiary, QMB), Beneficiario especificado del Programa Medicare para personas de bajos recursos (Specified Low-Income Medicare Beneficiary, SLMB), Persona individual que califica (Qualifying Individual, QI) y Discapacitado calificado y persona individual que trabaja (Qualified Disabled & Working Individuals, QDWI). Si está inscrito en uno de estos programas, es posible que igual tenga que pagar un copago por el servicio, según las reglas de su estado.

Sección 1.2 Nuestro plan tiene un deducible para ciertos tipos de servicios

El plan tiene un monto de deducible anual para los siguientes tipos de servicios:

• Nuestro monto de deducible para Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados es $1,260 por período de beneficios en 2015.


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Hasta que haya pagado el monto del deducible, tiene que pagar el costo total para la Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados. Una vez ha pagado su deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su parte (su copago) para el resto del período de beneficios.

• Nuestro monto de deducible para servicios de salud mental para pacienteshospitalizados es $1,260 por período de beneficios en 2015. Hasta que haya pagado el monto del deducible, tiene que pagar el costo total para los servicios de salud mental para pacientes hospitalizados. Una vez ha pagado su deducible, pagaremos nuestra parte de los costos para estos servicios y usted pagará su parte (su copago) para el resto del período de beneficios.

Sección 1.3 ¿Qué es lo máximo que usted pagará por los servicios médicos que están cubiertos bajo la póliza?

Debido a que se inscribió en un plan Medicare Advantage, existe un límite al monto que tiene que desembolsar cada año por los servicios médicos dentro de la red que están cubiertos por nuestro plan (vea la Tabla de Beneficios médicos en la Sección 2, a continuación). Este límite se denomina el monto máximo de gastos de bolsillo por servicios médicos.

Como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP), lo máximo que tendrá que pagar como gastos de bolsillo por los servicios cubiertos dentro de la red en 2015 son $6,700. El monto que usted paga por deducibles, copagos y coseguros para los servicios cubiertos dentro de la red se tienen en cuenta en estos gastos máximos de su bolsillo. (Los montos que paga por las primas de su plan y los medicamentos con receta de la Parte D no cuentan para su monto máximo de gastos de bolsillo). Si alcanza el máximo de gastos de bolsillo de $6,700 no deberá pagar ningún gasto de bolsillo por el resto del año para los servicios cubiertos bajo la póliza dentro de la red. Sin embargo, tiene que continuar pagando la prima del plan y la prima de la Parte B del Programa Medicare (a menos que el Programa Medicare o un tercero pague en su nombre la prima de la Parte B).

Sección 1.4 Nuestro plan no permite que los proveedores de servicios de salud le envíen una “factura de saldos adicionales"

Como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP), una protección importante para usted es que, después de que cumpla con todos los deducibles, solo tiene que pagar su cantidad de costo compartido cuando obtiene servicios cubiertos por nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor de servicios de salud.

A continuación se indica cómo funciona esta protección.


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• Si su costo compartido es un copago (una cantidad de dólares establecida, por ejemplo,$15.00), entonces usted paga solo ese monto por cualquier servicio cubierto bajo la pólizade un proveedor de servicios de salud de la red.

• Si su costo compartido es un coseguro (un porcentaje de los cargos totales), entoncesusted nunca paga más que ese porcentaje. Sin embargo, su costo depende del tipo deproveedor de servicios de salud que vea:

o Si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza de un proveedor de la red, ustedpaga el porcentaje de coseguro multiplicado por la tarifa de reembolso del plan(como se determina en el contrato entre el proveedor de servicios de salud y elplan).

o Si recibe los servicios cubiertos bajo la póliza de un proveedor de servicios desalud fuera de la red que participa con el Programa Medicare, usted paga elporcentaje de coseguro multiplicado por la tarifa de pago del Programa Medicarepara los proveedores de servicios de salud participantes. (Recuerde, el plan cubrelos servicios de los proveedores fuera de la red solo en determinadas situaciones,como por ejemplo, cuando obtiene una referencia).

o Si recibe servicios cubiertos bajo la póliza de un proveedor fuera de la red que noparticipa con el Programa Medicare, deberá pagar el porcentaje del coseguromultiplicado por la tasa de pagos del Programa Medicare para los proveedores noparticipantes. (Recuerde, el plan cubre los servicios de los proveedores fuera de lared solo en determinadas situaciones, como por ejemplo, cuando obtiene unareferencia).

SECCIÓN 2 Utilice la Tabla de beneficios para saber qué está cubierto bajo la póliza y cuánto deberá pagar

Sección 2.1 Sus beneficios médicos y costos como asegurado del plan

La Tabla de Beneficios Médicos que aparece en las siguientes páginas es una lista de los servicios que cubre Bridges Extra Care (HMO SNP) y lo que usted paga de su bolsillo por cada servicio. Los servicios incluidos en la Tabla de Beneficios médicos están cubiertos solo cuando se cumplen los siguientes requisitos de cobertura:

• Sus servicios médicos cubiertos por el Programa Medicare tienen que proporcionarse deacuerdo con las pautas de cobertura establecidas por el Programa Medicare.

• Sus servicios (incluyendo la atención, los servicios, los artículos y los equipos médicos)tienen que ser médicamente necesarios. “Médicamente necesario” significa que losservicios, suministros o medicamentos son necesarios para la prevención, diagnóstico otratamiento de su condición médica y cumple con los estándares de práctica médica


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aceptados.

• Usted recibe su atención de un proveedor de la red. En la mayoría de casos, la atenciónque recibe de un proveedor fuera de la red no estará cubierta. En el Capítulo 3 se ofrecemás información sobre los requisitos para usar proveedores de la red y las situaciones enque cubriremos servicios de un proveedor fuera de la red.

• Usted tiene un proveedor de cuidado de salud primario (PCP) que le brinda atención y lasupervisa. En la mayoría de las situaciones, su PCP tiene que otorgarle su aprobación poradelantado, antes de que pueda consultar a otros proveedores de la red del plan. Esto seconoce como darle una “referencia”. El Capítulo 3 proporciona más información sobrecómo obtener una referencia y sobre las situaciones en las que no necesita unareferencia.

• Algunos de los servicios incluidos en la lista de la Tabla de Beneficios Médicos soloestán cubiertos bajo la póliza si su médico u otro proveedor de la red obtienen nuestraaprobación por adelantado (en ocasiones, denominada “autorización previa”). Losservicios cubiertos bajo la póliza que requieren aprobación por adelantado estánmarcados en la Tabla de Beneficios médicos con la siguiente declaración. Podríanecesitar una autorización previa.

Otras cosas importantes que debe saber acerca de nuestra cobertura:

• Como todos los planes de salud del Programa Medicare, cubrimos todo lo que cubreMedicare Original. Para algunos de estos beneficios, usted paga más en nuestro plan delo que pagaría en Medicare Original. En otros, usted paga menos. (Si desea saber mássobre la cobertura y los costos de Medicare Original, consulte su manual Medicare yUsted 2015. Vea en línea en http://www.medicare.gov o pida una copia al llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuariosde TTY deben llamar al 1-877-486-2048).

• Por todos los servicios de prevención cubiertos sin costo bajo Medicare Original,también cubrimos el servicio sin costo para usted.

• Algunas veces el Programa Medicare agrega a Medicare Original la cobertura de nuevosservicios durante el año. Si el Programa Medicare agrega cobertura de cualquier serviciodurante el 2015, el Programa Medicare o nuestro plan cubrirán los servicios.

Icono de manzana. En el cuadro de beneficios encontrará esta manzana junto a los servicios de prevención.


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Tabla de Beneficios médicos

Servicios que están cubiertos bajo la póliza para usted

Lo que tiene que pagar cuando obtenga estos servicios

Icono de manzana. Pruebas de detección de aneurisma aórtico abdominal Una prueba de ultrasonido realizada por única vez a las personas en riesgo. El plan solo cubre esta prueba de detección si obtiene una referencia para eso como resultado de su visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”.

No hay coseguro, copago o deducible parabeneficiarios elegibles para este examen de detección preventivo. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Acupuntura y otras terapias alternativas Incluye medicina natural y holística

Por hasta seis visitas cada año, usted no paga nada.

Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Servicios de ambulancia • Los servicios de ambulancia cubiertos incluyen los servicios

de ambulancia aérea (avión o helicóptero) y terrestre al centrocorrespondiente más cercano que pueda ofrecer la atención, sila condición médica del asegurado es tal que otros medios detransporte estarían contraindicados (ya que pondrían enpeligro la salud de la persona) o si está autorizado por el plan.

• El transporte en ambulancia debido a una situación que no esde emergencia será el adecuado si se documenta que el estadodel asegurado hace que queden contraindicados otros mediosde transporte (pondrían en peligro la salud de la persona) yque el transporte en ambulancia es necesario desde el puntode vista médico.

20% del costo Podría necesitar una autorización previa.


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Icono de manzana. Visita anual de chequeo de bienestar Si ha tenido la Parte B por más de 12 meses, puede hacerse un examen anual para desarrollar o actualizar un plan personalizado de prevención basado en sus riesgos y en su estado de salud actual. Este examen está cubierto cada 12 meses. Nota: Su primera visita de bienestar anual no puede ocurrir dentro de los siguientes 12 meses de la visita preventiva de “Bienvenido al Programa Medicare”. Sin embargo, no es necesario que se haya realizado el examen “Bienvenido al Programa Medicare” para tener cobertura para la visita de bienestar anual si ha tenido la Parte B por 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible para la visitade bienestar anual. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Densitometría ósea Para personas elegibles (generalmente, esto significa que sean personas que presenten riesgo de pérdida de masa ósea o de osteoporosis), los siguientes servicios se cubren cada 24 meses o con mayor frecuencia, si fuera necesario por razones médicas: procedimientos para identificar masa ósea, detectar pérdida de masa ósea o determinar la calidad ósea; incluye la interpretación de los resultados por parte del médico.

No hay coseguro, copago ni deducible por la densitometría ósea que está cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Examen de chequeo de cáncer de seno (mamografías) Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • una mamografía inicial para mujeres entre los 35 y 39 años,• Una mamografía cada 12 meses para las mujeres de 40 años o

mayores• exámenes clínicos de mamas una vez cada 24 meses.

No hay coseguro, copago o deducible paramamografías de detección cubiertas. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Servicios de rehabilitación cardíaca

Los programas integrales de servicios de rehabilitación cardíaca que incluyen ejercicio, educación y orientación están cubiertos para asegurados que cumplen ciertas condiciones con la referencia de un médico. El plan también cubre programas de rehabilitación cardíaca intensiva que son generalmente más rigurosos o más intensos que los programas de rehabilitación cardíaca.

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón) (un máximo de 2 sesiones de una hora por día, con un máximo de 36 sesiones durante un tiempo máximo de 36 semanas): Usted paga el 20% del costo.


Icono de manzana. Visita de reducción de riesgo de enfermedades cardiovasculares (terapia para la enfermedad cardiovascular) Cubrimos 1 visita por año con su médico de cuidado de salud primario para ayudar a disminuir su riesgo de enfermedad cardiovascular. Durante esta visita, su médico puede discutir el uso de la aspirina (si corresponde), verificar su presión arterial y darle consejos para asegurarse de que esté comiendo bien.

No hay ningún coseguro, copago o deducible para el beneficio preventivo de terapia integral intensiva del comportamiento para enfermedad cardiovascular. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Icono de manzana. Pruebas de enfermedad cardiovascular Análisis de sangre para la detección de enfermedades cardiovasculares (o de anomalías relacionadas con un alto riesgo de sufrir enfermedades cardiovasculares) cada 5 años (60 meses).

No hay coseguro, copago o deducible paraexámenes de enfermedad cardiovascular que están cubiertos una vez cada 5 años. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Examen de detección de cáncer cervical y vaginal Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Para todas las mujeres: Las pruebas de Papanicolaou y

exámenes pélvicos se cubren una vez cada 24 meses• Si usted tiene alto riesgo de tener cáncer cervical o ha tenido

una prueba de Papanicolaou anormal y está en edad fértil: unexamen de Papanicolaou cada 12 meses

No hay coseguro, copago o deducible paraPapanicolaou y exámenes pélvicos preventivos cubiertos por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Servicios quiroprácticos Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Cubrimos solo la manipulación manual de la columna

vertebral para corregir subluxaciones

Manipulación de la columna para corregir una subluxación (cuando 1 o más vértebras se salen de su lugar): Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Prueba de detección de cáncer colorrectal Para personas de 50 años o más, se cubre lo siguiente:• Sigmoidoscopía flexible (o enema de bario de detección como

una alternativa) cada 48 meses• Una prueba de sangre oculta en las heces, cada 12 mesesPara las personas que están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos:

• Colonoscopía (o enema de bario de detección como unaalternativa) cada 24 meses

Para las personas que no están en alto riesgo de tener cáncer colorrectal, cubrimos: • Examen de colonoscopia cada 10 años (120 meses), pero no

dentro de los 48 meses posteriores a una sigmoidoscopía.

No hay coseguro, copago o deducible para elexamen de detección de cáncer colorrectal cubierto por el Programa Medicare.

Los servicios podrían necesitar una autorización previa.

Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Servicios dentales En general, los servicios dentales preventivos (como limpieza, exámenes dentales de rutina y rayos X) no están cubiertos por Medicare Original. Cubrimos: La atención dental preventiva de rutina es un beneficio cubierto bajo la póliza.

Servicios dentales limitados (no incluye servicios relacionados con atención, tratamiento, empastes, extracción o reemplazo de dientes): Usted no paga nada Servicios dentales de prevención:

Limpieza (hasta 1 limpieza cada seis meses): Usted no paga nada

Radiografías dentales (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Tratamiento con flúor (hasta 1 cada año): Usted no paga nada Exámenes orales (hasta 2 cada año): Usted no paga nada Dental integral: $1000 de cobertura de beneficio máximo del plan anualmente. Consulte el programa de tarifas dentales para una lista completa de copagos por servicios dentales integrales. Se pueden aplicar exclusiones y limitaciones a los servicios. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Icono de manzana. Prueba de detección de depresión Cubrimos 1 prueba de detección de depresión al año. Las pruebas de detección tienen que realizarse en un centro de cuidado de salud primario que pueda dar seguimiento al tratamiento y referencias.

No hay coseguro, copago o deducible para la visitaanual de detección de depresión. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Examen de detección de diabetes Cubrimos esta prueba (incluye pruebas de glucosa en ayunas) si presenta alguno de los siguientes factores de riesgo: presión arterial alta (hipertensión), historial de colesterol y niveles de triglicéridos anormal (dislipidemia), obesidad, o historial de nivel de azúcar en sangre alto (glucosa). Las pruebas también se pueden cubrir si cumple con otros requisitos, como tener sobrepeso y un historial familiar de diabetes. Según los resultados de estas pruebas, usted podría ser elegible para que le hagan hasta dos pruebas de detección de diabetes cada 12 meses.

No hay coseguro, copago o deducible para laspruebas de detección de la diabetes cubiertas por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


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Icono de manzana. Capacitación para autocontrol de diabetes, servicios y suministros para la diabetes Para todas las personas que tienen diabetes (usuarios y no usuarios de insulina). Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Suministros para supervisar su glucosa en la sangre: Monitor

del nivel de glucosa en sangre, tiras de prueba de glucosa ensangre, aparatos para lancetas y lancetas y soluciones para elcontrol de la glucosa para verificar la exactitud de las tiras ymonitores de prueba.

• Para las personas con diabetes que tienen una enfermedadsevera de pie diabético: Un par por año calendario, de zapatosterapéuticos hechos a medida (incluso las plantillas provistascon los zapatos) y dos pares adicionales de plantillas o un parde zapatos profundos y tres pares de platillas (no incluye lasplantillas removibles no adaptadas que son provistas con loszapatos). La cobertura incluye el ajustado del zapato.

• En determinadas circunstancias, la capacitación para elautomanejo de la diabetes está cubierta.

Materiales para la supervisión de la diabetes. Usted no paga nada.

Capacitación para el automanejo de la diabetes. Usted no paga nada.

Plantillas o zapatos terapéuticos: Usted no paga nada.



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Equipo médico duradero y suministros relacionados (Si desea ver la definición de “equipo médico duradero” consulte el Capítulo 12 de este folleto.) Los suministros cubiertos incluyen pero no se limitan a: sillas de ruedas, muletas, cama de hospital, bombas de infusión intravenosa, equipos de oxígeno, nebulizadores y andadores. Cubrimos todo el equipo médico duradero médicamente necesario que cubra Medicare Original. Si nuestro proveedor en su área no tiene una marca o fabricante en particular, usted puede solicitarles a ellos que le hagan una orden especial.

20% del costo


Si va con un proveedor de servicios de salud preferido, su costo puede ser menor. Comuníquese con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.



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Atención de emergencia Servicios de atención de emergencia se refiere a los servicios que son: • Proporcionados por un proveedor de servicios de salud

calificado para dar servicios de emergencia, y• Necesarios para evaluar o estabilizar una condición médica de

emergencia.Una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente. La atención de emergencia mundial es un beneficio cubierto bajo la póliza.

$65 de copago Si es admitido en el hospital dentro de los 3 días siguientes, no tiene que pagar el costo compartido de la atención de emergencia. Consulte la sección "Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados" en este folleto para informarse sobre otros costos. Si recibe atención de emergencia en un hospital fuera de la red y necesita atención de paciente hospitalizado después de estabilizar de su condición de emergencia, tiene que regresar a un hospital de la red para que su atención siga teniendo cobertura.


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Icono de manzana. Programas educativos de salud y bienestar - Educación en salud: Los asegurados tienen acceso ilimitado a clases semanales programadas de diferentes temas en los Centros de bienestar de Brand New Day. Los temas incluye la prevención y el control de la diabetes, demencia, VIH/SIDA, asma, bronquitis crónica, enfermedades de las arterias, enfermedades cardíacas, celulitis, MRSA, chinches, prevención y cómo superar adicciones a fumar, alcohol y otras sustancias, apuestas, trastornos alimenticios y acumulación.

-Sesiones adicionales del beneficio nutricional médico:

-Tecnología basada en teléfono web: El plan de salud ofrece acceso a un sitio web interactivo con instrucción por teléfono en directo, intervenciones en tiempo real, retroalimentación y establecimiento de objetivos.

-Membresía en clases de acondicionamiento físico/gimnasio: Brand New Day ofrece un beneficio de gimnasio y acondicionamiento físico para los asegurados. Los asegurados reciben una membresía en un gimnasio profesional local (comuníquese a Brand New Day para conocer el nombre del gimnasio que está cubierto) sin costo para el asegurado por visitas autorizadas ilimitadas. La primera visita incluye una orientación para el programa del gimnasio/acondicionamiento físico, instalaciones y equipo dirigido por un profesional de salud calificado. Brand New Day tiene contratos con gimnasios profesionales en cada comunidad. Además, Brand New Day tiene clases de acondicionamiento físico (las cuales pueden incluir yoga, clubes para caminar y clases de ejercicio) para todos los asegurados dirigidos por expertos locales en Brand New Day.

- Línea directa de enfermería: Brand New Day ofrece una línea de asesoría de enfermeros las 24 horas del día, los 7 días de la semana con personal formado por enfermeros titulados que tienen la capacidad de instruir a los asegurados sobre diferentes condiciones. Los enfermeros también clasifican las condiciones y reenvían llamadas según sea necesario a médicos, psiquiatras y otros proveedores de servicios de salud calificados de turno, según sea necesario.

Usted no paga nada


paga) 71



Servicios para la audición Las evaluaciones de diagnóstico auditivo y del equilibrio que realiza su PCP para determinar si necesita tratamiento médico están cubiertas como atención ambulatoria cuando las realiza un médico, audiólogo u otro proveedor de servicios de salud calificado.

20% del costo



Icono de manzana. Prueba de detección de VIH Para personas que solicitan un examen de VIH o que tienen un mayor riesgo de sufrir una infección de VIH, cubrimos lo siguiente: • Un examen de detección cada 12 mesesPara las mujeres que están embarazadas, cubrimos: • un máximo de tres exámenes durante un embarazo.

No hay coseguro, copago o deducible para losbeneficiarios elegibles para la detección de VIH preventiva cubierta por el Programa Medicare.




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Cuidado de la salud en el hogar Antes de recibir servicios de salud en el hogar, un médico tiene que certificar que usted necesita los servicios médicos en el hogar y ordenar que una agencia de salud en el hogar le preste los servicios. Tiene que estar recluido en su casa, lo que significa que para salir necesita hacer un esfuerzo muy grande. Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen, entre otros: • Servicios intermitentes o de medio tiempo de enfermeras

especializadas y ayudantes de cuidados de salud en el hogar(para obtener el beneficio de esta cobertura, sus servicios deenfermería especializada y de ayudantes de cuidados de saluden el hogar juntos tienen que sumar, en total, menos de 8horas al día y 35 horas a la semana)

• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Servicios médicos y sociales• Equipos y materiales médicos

Usted no paga nada




paga) 73

Atención en un centro de cuidados paliativos Puede recibir atención por parte de cualquier programa de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare. Su médico del centro de cuidados paliativos puede ser un proveedor de la red o un proveedor fuera de la red. Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Medicamentos para el control de los síntomas y alivio del dolor• Cuidado de relevo a corto plazo• Atención en el hogarPara los servicios de cuidados paliativos y los servicios cubiertos por la Parte A o la Parte B del Programa Medicare relacionados con su enfermedad terminal: Medicare Original (en lugar de nuestro plan) pagará por sus servicios para los que sufren enfermedad terminal y cualquier servicio de la Parte A y de la Parte B relacionado con su enfermedad terminal. Mientras se encuentre en el programa de cuidados paliativos, su proveedor de servicios para los que sufren enfermedad terminal le facturará a Medicare Original por los servicios que Medicare Original paga. Para los servicios que cubre la Parte A o B del Programa Medicare y que no se relacionan con su enfermedad terminal: Si necesita servicios que no son de emergencia o que no son de atención urgente que están cubiertos por la Parte A o Parte B del Programa Medicare y que no están relacionados con su enfermedad terminal, su costo por estos servicios depende de si usted utiliza un proveedor en la red de nuestro plan: • Si obtiene los servicios cubiertos bajo la póliza de un proveedor de la

red, usted solo pagará el monto del costo compartido del plan paraservicios dentro de la red.

• Si obtiene los servicios cubiertos bajo la póliza de un proveedor fuerade la red, usted paga el costo compartido bajo el esquema dehonorarios por servicios del Programa Medicare (Medicare Original)

Para los servicios que están cubiertos por Bridges Extra Care (HMO SNP) pero que no están cubiertos por la Parte A o Parte B de Medicare: Bridges Extra Care (HMO SNP) continuará cubriendo los servicios cubiertos por el plan que no están cubiertos por la Parte A o Parte B, aunque estén o no estén relacionadas con su enfermedad terminal. Usted paga su costo compartido del plan por estos servicios. Para los medicamentos que pueden estar cubiertos por el beneficio de la Parte D del plan: Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Para obtener más información, consulte el Capítulo 5, Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en un centro de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare). Nota: Si necesita atención no paliativa (atención que no está relacionada con su afección terminal), debe comunicarse con nosotros para hacer los arreglos para los servicios. Obtener atención que no es paliativa a través de los proveedores de la red reducirá su parte de los costos por los servicios.

Cuando se inscribe en un programa de cuidados paliativos certificado por Medicare, los servicios del cuidados paliativos y los servicios de las Partes A y B relacionados con su enfermedad terminal son pagados por Medicare Original, no por Bridges Extra Care (HMO SNP).


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Icono de manzana. Vacunas

Los servicios cubiertos de la Parte B del Programa Medicare incluyen: • Vacuna contra la neumonía• Vacunas contra la gripe, una vez al año en el otoño o invierno• La vacuna de la hepatitis B si está en alto riesgo o riesgo

intermedio de contagiarse de Hepatitis B• Otras vacunas si está en riesgo y estas cumplen con las reglas

de cobertura de la Parte B del Programa MedicareTambién cubrimos algunas vacunas bajo nuestro beneficio de medicamentos con receta de la Parte D.

No hay coseguro, copago o deducible para lasvacunas contra la neumonía, la gripe y la hepatitis B.




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Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados Incluye la hospitalización aguda, rehabilitación de pacientes hospitalizados y otros tipos de servicios de hospital para pacientes hospitalizados. La atención hospitalaria para pacientes hospitalizados inicia el día en que oficialmente se le ingresa al hospital con una orden del médico. El día antes de que le den de alta es el último día de hospitalización. Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Habitación semiprivada (o una habitación privada si es médicamente

necesaria)• Comidas que incluyen dietas especiales• Servicios de enfermería regulares• Costos de unidades de atención especial (tal como cuidado intensivo o

unidades de cuidado de coronarias)• Medicamentos y medicinas• Pruebas de laboratorio• Rayos X y otros servicios de radiología• Suministros quirúrgicos y médicos necesarios• Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas• Costos de funcionamiento y sala de recuperación• Terapia física, ocupacional y del habla• Servicios por abuso de sustancias para pacientes hospitalizados

En 2015, los montos para cada período de beneficio son:

$1,260 de deducible por los días 1 al 60.


$630 de copago por día por 60 días de reserva

vitalicia

Los copagos de los beneficios de hospital y centro de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Tiene que pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Se aplica un deducible por admisión una vez durante un período de beneficios definido. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 76

Atención hospitalaria para pacientes hospitalizados (continuación) • En ciertas circunstancias, están cubiertos los siguientes tipos

de trasplantes: de córnea, de riñón, de riñón-páncreas, decorazón, de hígado, de pulmón, de corazón/pulmón, demédula ósea, de células madre y de intestino/multivisceral. Sinecesita un trasplante, pediremos que uno de los centros detrasplantes aprobado por el Programa Medicare revise su casoy decida si usted es candidato para el trasplante. Losproveedores de trasplantes pueden ser locales o estar fuera delárea de servicio. Si los proveedores locales de trasplantesestán dispuestos a aceptar la tarifa de Medicare Original,entonces usted puede elegir obtener sus servicios detrasplantes localmente o desde una ubicación distante queofrece el plan. Si Bridges Extra Care (HMO SNP) brindaservicios de trasplante en una ubicación lejana (fuera del áreade servicio) y usted opta por recibir el trasplante en dichaubicación, arreglaremos o pagaremos los costos dealojamiento y transporte adecuados para usted y unacompañante.

• Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. Lacobertura de sangre entera y glóbulos rojos concentradoscomienza únicamente con la cuarta pinta que necesite; tieneque pagar ya sea los costos por las tres primeras pintas desangre que obtenga en un año calendario o donar usted oalguien más la sangre. Todos los demás componentes de lasangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use.

• Servicios médicosNota: Para ser un paciente hospitalizado, su proveedor de servicios de salud tiene que escribir una orden para admitirlo formalmente en el hospital, como paciente hospitalizado. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si no está seguro si usted es un paciente ambulatorio o un paciente hospitalizado, usted debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más detalles en la hoja informativa del Programa Medicare denominada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en 2 en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Si recibe atención para pacientes hospitalizados autorizada en un hospital fuera de la red después de que se estabiliza su afección de emergencia, su costo es el costo compartido que pagaría en un hospital de la red.


paga) 77

Atención de salud mental para pacientes hospitalizados Nuestro plan cubre hasta 190 días en toda la vida para la atención de salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquiátrico. El límite de atención hospitalaria para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de salud mental proporcionados en un hospital general.

Los copagos de los beneficios de hospital y centro de servicios de enfermería especializada (SNF) se basan en los períodos de beneficios. Un período de beneficios empieza el día en que lo admiten como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido ninguna atención como paciente hospitalizado (o atención en un SNF) durante 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o SNF después de que el período de beneficios haya terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Tiene que pagar el deducible de paciente hospitalizado por cada período de beneficio. No hay límite en la cantidad de períodos de beneficios. Nuestro plan cubre 90 días por una estancia en el hospital como paciente hospitalizado. Nuestro plan también cubre 60 "días de reserva vitalicia". Estos son días "adicionales" que cubrimos. Si su estancia en el hospital dura más de 90 días, puede usar estos días adicionales. Pero una vez haya usado este máximo de 60 días adicionales, su cobertura de hospital como paciente hospitalizado se limitará a 90 días.


• $1,260 de deducible por losdías 1 a 60

• $315 de copago por día porlos días 61 a 90

• $630 de copago por día por60 días de reserva vitalicia



paga) 78

Servicios de hospitalización cubiertos durante una estadía no cubierta como paciente hospitalizado Si ha agotado sus beneficios de paciente hospitalizado o si la estadía de paciente hospitalizado no es razonable y necesaria, no cubriremos dicha estadía. Sin embargo, en algunos casos, cubriremos ciertos servicios que reciba mientras se encuentra en el hospital o en el centro de servicios de enfermería especializada (SNF). Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen, entre otros: • Servicios médicos• Pruebas de diagnóstico (como exámenes de laboratorio)• Rayos X, radioterapia o terapia con isótopos, incluyendo

materiales y servicios de los técnicos• Vendaje quirúrgico• Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las

fracturas y dislocaciones• Aparatos protésicos y ortóticos (excepto dentales) que

reemplazan la totalidad o una parte de un órgano interno delcuerpo (incluido el tejido contiguo) o la totalidad o una partede la función de un órgano interno del cuerpo que estábloqueado para el funcionamiento de forma permanente o quefunciona mal, incluido reemplazo o reparaciones de dichosaparatos

• Aparatos ortopédicos para brazos, piernas, espalda y cuello,soportes y piernas, brazos u ojos artificiales, incluidos losajustes, reparaciones y reemplazos necesarios por rotura,desgaste, pérdida o cambios en la condición física delpaciente

• Terapia física, terapia del habla y terapia ocupacional

Cuando ha utilizado los días de su período de beneficios de SNF o de paciente hospitalizado usted paga 100% de coseguro por los cargos del centro.

Beneficio de comidas El beneficio de comidas se ofrece solo después del alta de la estadía como paciente hospitalizado. Las comidas están cubiertas hasta por 1 semana (se cubren hasta 6 comidas). El beneficio de comidas tiene que pedirlo un médico o practicante que no sea médico.

Usted no paga nada.



paga) 79

Icono de manzana. Terapia de nutrición médica Este beneficio es para las personas que tienen diabetes, enfermedad renal (del riñón) pero no se someten a diálisis o recibieron un trasplante renal cuando el médico realizó la remisión. Cubrimos 3 horas de servicios de asesoramiento personalizado durante el primer año que reciba los servicios de terapia nutricional médica con el Programa Medicare (esto incluye nuestro plan, cualquier otro plan Medicare Advantage o Medicare Original) y 2 horas por año después de eso. Si su condición, tratamiento o diagnóstico cambian, también podría recibir más horas de tratamiento con una referencia del médico. Un médico tiene que recetar estos servicios y renovar su referencia anualmente, si fuera necesario que se extienda su tratamiento al siguiente año calendario.

No hay coseguro, copago o deducible para losbeneficiarios elegibles para servicios de terapia de nutrición médica cubierta por el Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 80

Medicamentos con receta de la Parte B del Programa Medicare Estos medicamentos están cubiertos por la Parte B de Medicare Original. Los asegurados de nuestro plan reciben cobertura para estos medicamentos a través de nuestro plan. Los medicamentos cubiertos incluyen lo siguiente: • Medicamentos que usualmente no se autoadministra el

paciente y que se inyectan o infunden mientras usted recibeservicios de un médico, como paciente ambulatorio en unhospital o en un centro de cirugía ambulatoria.

• Medicamentos que usted toma por medio del uso de equipomédico duradero (como nebulizadores) que fueronautorizados por el plan

• Factores de coagulación que usted se inyecta si tienehemofilia.

• Medicamentos inmunosupresivos, si está inscrito en la ParteA del Programa Medicare en el momento del trasplante deórgano

• Medicamentos inyectables para la osteoporosis, si estáconfinado en su hogar, tiene una fractura de hueso que unmédico certifica que estuvo relacionada con la osteoporosisposmenopáusica y no puede administrarse solo elmedicamento.

• Antígenos• Ciertos medicamentos orales contra el cáncer y contra la

náusea• Ciertos medicamentos para diálisis en el hogar, incluida la

heparina, el antídoto para heparina cuando sea médicamentenecesario, anestésicos tópicos y agentes estimulantes de laeritrocitopoyesis (como Epogen, Procrit, Epoetin Alfa,Aranespo Darbepoetin Alfa)

• Inmunoglobulina intravenosa para el tratamiento en el hogarde enfermedades de inmunodeficiencia primarias

El Capítulo 5 explica el beneficio de medicamentos con receta de la Parte D y las reglas que tiene que seguir para que se cubran las recetas. En el Capítulo 6, encontrará información sobre lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D a través de nuestro plan.

Para los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia: Usted paga el 20% del costo. Otros medicamentos de la Parte B: Usted paga el 20% del costo. Los servicios podrían necesitar una autorización previa.


paga) 81

Icono de manzana. Pruebas de detección de obesidad y terapia para promover la pérdida de peso sostenida Si tiene un índice de masa corporal de 30 o más, brindamos asesoría intensiva para ayudarle a perder peso. Esta asesoría está cubierta si la obtiene en un centro de cuidado de salud primario, donde se puede coordinar con su plan de prevención integral. Hable con su médico de cuidado de salud primario para obtener más información.

No hay coseguro, copago o deducible para pruebasde detección y terapia preventiva de la obesidad. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 82

Pruebas de diagnóstico y servicios y suministros terapéuticos para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen, entre otros: • Rayos X• Terapia de radiación (radio e isotopos) incluyendo materiales

y suministros del técnico• Material quirúrgico, como vendajes• Tablillas, yesos y otros aparatos utilizados para reducir las

fracturas y dislocaciones• Pruebas de laboratorio• Sangre. La cobertura comienza únicamente con la cuarta pinta

que necesite; tiene que pagar ya sea los costos por las tresprimeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario odonar usted o alguien más la sangre. La cobertura dealmacenamiento y administración comienza con la primerapinta de sangre que necesita.

• Otras pruebas de diagnóstico para pacientes ambulatorios

Servicios de radiación para diagnosticar (tales como MRI y CT): Usted no paga nada.

Pruebas y procedimientos de diagnóstico: Usted no paga nada.

Servicios de laboratorio: Usted no paga nada.

Rayos X para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Servicios de radiología terapéutica (como tratamiento de radiación por cáncer): 20% del costo. Sangre: 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 83

Servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios Cubrimos servicios médicamente necesarios que usted recibe en el departamento de pacientes ambulatorios de un hospital para el diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o una lesión. Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen, entre otros: • Los servicios en un departamento de emergencia o clínica

para pacientes ambulatorios, tal como servicios deobservación o cirugía de pacientes ambulatorios

• Pruebas de laboratorio y diagnóstico facturadas por elhospital

• Atención de salud mental, incluyendo atención en unprograma de hospitalización parcial, si un médico certificaque el tratamiento para el paciente hospitalizado esrequerido sin esa atención

• Rayos X y otros servicios de radiología facturados por elhospital

• Suministros médicos tales como tablillas y yesos• Ciertas pruebas de detección y servicios de prevención• Ciertos medicamentos y productos biológicos que no se

puede administrarse usted mismoNota: A menos que el proveedor de servicios de salud haya escrito una orden para que se le ingrese como un paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costos compartidos para los servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”. Si usted no está seguro de si es un paciente ambulatorio, debe preguntarle al personal del hospital. También puede encontrar más detalles en la hoja informativa del Programa Medicare denominada “¿Es usted un paciente hospitalizado o ambulatorio? Si tiene el Programa Medicare, ¡Pregunte!” Esta hoja informativa está disponible en Internet en http://www.medicare.gov/Publications/Pubs/pdf/11435.pdf o llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

0 a 20% del costo, dependiendo del servicio (20% de coseguro por los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios)

Podría necesitar una autorización previa.

Podría requerir una referencia de su médico


paga) 84

Servicios de salud mental para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: Servicios de salud mental brindados por un médico, psicólogo clínico, trabajador social clínico, especialista en enfermería clínica, enfermera profesional, asistente médico u otro profesional de salud mental calificado por el Programa Medicare, según lo permitan las leyes estatales aplicables.

Visita de terapia de grupo para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: terapia física, ocupacional y terapia del lenguaje/habla. Los servicios de rehabilitación para pacientes ambulatorios se proporcionan en diversos ambientes, como departamentos de hospital para pacientes ambulatorios, consultorios de terapeutas independientes y en centros ambulatorios de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facilities, CORF).

Visita de terapia ocupacional: 20% del costo

Visita de terapia física y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 85

Servicios de abuso de sustancias para pacientes ambulatorios

Visita de terapia de grupo: Usted no paga nada Visita de terapia individual: Usted no paga nada Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Cirugía para pacientes ambulatorios, incluyendo servicios proporcionados en instalaciones para pacientes ambulatorios del hospital y centros quirúrgicos ambulatorios Nota: Si tendrá una cirugía en un hospital, debe verificar con su proveedor de servicios de salud si será un paciente hospitalizado o ambulatorio. A menos que el proveedor de servicios de saludescriba una orden para admitirlo como paciente hospitalizado en el hospital, usted es un paciente ambulatorio y paga los montos de costo compartido por la cirugía como tal. Incluso si se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”.

Centro quirúrgico ambulatorio: 20% del costo Hospital para paciente ambulatorio: 0 a 20% del costo, dependiendo del servicio (20% de coseguro por los servicios quirúrgicos para pacientes ambulatorios) Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 86

Servicios de hospitalización parcial La “hospitalización parcial” es un programa estructurado de tratamiento psiquiátrico activo que se proporciona en un hospital para pacientes ambulatorios o en un centro de salud mental comunitario, que es más intenso que la atención que se recibe en el consultorio de un médico o terapeuta y que constituye una alternativa a la hospitalización.

$0 de copago por los servicios del programa de hospitalización parcial con cobertura del Programa Medicare. Los servicios podrían necesitar una autorización previa.


Servicios médicos, incluyendo visitas al consultorio médico Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Los servicios médicamente necesarios o quirúrgicos

proporcionados en el consultorio del médico, un centrocertificado de cirugía ambulatoria, el departamento depacientes ambulatorios del hospital o cualquier otra ubicación.

• Consultas, diagnóstico y tratamiento por parte de unespecialista.

• Exámenes básicos de la audición y del equilibrio,proporcionados por su PCP, si su médico los indica paradeterminar si necesita tratamiento médico

• Segunda opinión de otro proveedor de servicios de salud de lared antes de la cirugía

• Atención dental que no sea de rutina (servicios cubiertos bajola póliza se limitan a la cirugía de mandíbula o de lasestructuras relacionadas, al tratamiento de las fracturas demandíbula o de los huesos faciales, a la extracción de piezasdentales a fin de preparar la mandíbula para tratamientos deradiación por enfermedad neoplásica cancerosa o a losservicios que estarían cubiertos cuando los brinda un médico).

Visita al médico de atención primaria: Usted no paga nada. Visita al especialista: Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa.



paga) 87

Servicios de podología Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • El diagnóstico y el tratamiento médico o quirúrgico de

lesiones y enfermedades de los pies (por ejemplo, dedo enmartillo o espolón calcáneo).

• La atención de rutina del pie para asegurados con ciertascondiciones médicas que afectan las extremidades inferiores.

Usted no paga nada. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Icono de manzana. Exámenes de detección de cáncer de próstata Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen lo siguiente, una vez cada 12 meses para hombres de 50 años o más: • Examen digital rectal• Prueba de antígeno prostático específico (Prostate Specific

Antigen, PSA).

No hay coseguro, copago o deducible para elexamen anual de PSA. Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.

Aparatos prostéticos y suministros relacionados Aparatos (excepto dentales) que reemplazan una parte o función del organismo, total o parcialmente. Estos incluyen, pero no se limitan a, bolsas para colostomía y materiales directamente relacionados con la atención de la colostomía, marcapasos, frenos, zapatos ortopédicos, asegurados artificiales y prótesis mamarias (incluido un sostén quirúrgico después de una mastectomía). Incluye ciertos suministros relacionados con aparatos protésicos y la reparación o el reemplazo de estos aparatos. Además incluye parte de la cobertura después de la extracción o la cirugía de cataratas. Si desea obtener más detalles, consulte “Atención de la vista” más adelante en esta sección.

Usted paga el 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa.


paga) 88

Servicios de rehabilitación pulmonar

Los programas intensivos de rehabilitación pulmonar están cubiertos para los asegurados que tienen enfermedad pulmonar obstructiva crónica (COPD) moderada a muy grave y una referencia para rehabilitación pulmonar del médico que trata la enfermedad respiratoria crónica.

Usted paga el 20% del costo



Icono de manzana. Prueba de detección y orientación para reducir el abuso del alcohol Cubrimos un examen de mal uso del alcohol para los adultos que tienen el Programa Medicare (incluyendo a las mujeres embarazadas) que abusan del alcohol, pero no son dependientes al alcohol. Si su prueba de detección de abuso de alcohol es positiva, puede obtener cuatro breves sesiones de orientación en persona por año (si se muestra competente y alerta durante la orientación) provista por un médico de cuidado de salud primario o enfermera profesional calificada en un centro de cuidado de salud primario.

No hay coseguro, copago o deducible para elbeneficio preventivo de detección y asesoría para reducir el mal uso de alcohol cubiertos por el Programa Medicare.




paga) 89

Icono de manzana. Pruebas de detección de infecciones de transmisión sexual (ITS) y orientación para prevenir las ITS Cubrimos los exámenes de infecciones de transmisión sexual (ITS) de enfermedades venéreas, gonorrea, sífilis y Hepatitis B. Estos exámenes están cubiertos para las mujeres embarazadas y para ciertas personas que están en mayor riesgo de tener una ITS cuando un proveedor de cuidado de salud primario solicita las pruebas. Cubrimos estas pruebas una vez cada 12 meses o en ciertas ocasiones durante el embarazo. También cubrimos hasta 2 sesiones individuales y personales de orientación para el comportamiento de alta intensidad de 20 a 30 minutos, cada año para los adultos sexualmente activos que están en mayor riesgo de tener una ITS. Solo cubrimos estas sesiones de orientación como un servicio preventivo si son proporcionadas por un proveedor de cuidado de salud primario y son llevadas a cabo en un ambiente de cuidado de salud primario, como un consultorio médico.

No hay coseguro, copago o deducible para elbeneficio preventivo de detección y asesoría de ITS cubiertos por el Programa Medicare para prevención de las ITS.




paga) 90

Servicios para tratar la insuficiencia renal y condiciones renales Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Servicios de educación en enfermedades de los riñones para

enseñar el cuidado de los riñones y para ayudar a losasegurados a tomar decisiones informadas sobre su atención.Para los asegurados que tienen una enfermedad crónica de losriñones etapa IV cuando son referidos por su médico, nosotroscubrimos hasta seis sesiones vitalicias de servicios deeducación por enfermedad de los riñones.

• Tratamientos de diálisis para pacientes ambulatorios(incluyendo tratamientos de diálisis cuando estánprovisionalmente fuera del área de servicio, según se explicóen el Capítulo 3)

• Tratamientos de diálisis para pacientes hospitalizados (si esadmitido como paciente hospitalizado en un hospital pararecibir atención especial)

• Capacitación sobre autodiálisis (incluye capacitación parausted y cualquier persona que le ayude con sus tratamientosde diálisis en el hogar)

• Equipo y suministros para diálisis en el hogar• Ciertos servicios de apoyo en el hogar (tal como, cuando es

necesario, visitas de trabajadores de diálisis capacitados pararevisar su diálisis en el hogar, para ayudarle en emergencias yrevisar su equipo de diálisis y suministro de agua)

Ciertos medicamentos para la diálisis están cubiertos bajo su beneficio de medicamentos de la Parte B del Programa Medicare. Para obtener información sobre la cobertura de medicamentos de la Parte B, visite la siguiente sección “Medicamentos con receta de la Parte B del Programa Medicare”.

Diálisis renal: 20% del costo Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Los servicios requieren una referencia de su médico.


paga) 91

Atención en un Centro de servicios de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF) (Para conocer la definición de “atención en centro de servicios de enfermería especializada” consulte el Capítulo 12 de este folleto. Los centros de servicios de enfermería especializada, en ocasiones, se denominan “SNF”). Los servicios cubiertos incluyen, entre otros: • Una habitación semiprivada (o una habitación privada, si es

médicamente necesaria).• Comidas, que incluyen dietas especiales• Servicios de enfermería especializada• Terapia física, terapia ocupacional y terapia del habla• Medicamentos que se le administran como parte de su plan de atención

(esto incluye sustancias que se encuentran presentes naturalmente en elorganismo, como los factores de coagulación de la sangre).

• Sangre, incluidos el almacenamiento y la administración. La coberturade sangre entera y glóbulos rojos concentrados comienza únicamentecon la cuarta pinta que necesite; tiene que pagar ya sea los costos porlas tres primeras pintas de sangre que obtenga en un año calendario odonar usted o alguien más la sangre. Todos los demás componentes dela sangre están cubiertos al iniciar la primera pinta que se use.

• Los suministros médicos y quirúrgicos que brindan normalmente losSNF.

• Pruebas de laboratorio que normalmente proporcionan los SNF• Rayos X y otros servicios de radiología que generalmente

proporcionan los SNF• Uso de aparatos, tales como sillas de ruedas que normalmente

proporcionan los SNF• Servicios médicos/médicos profesionalesPor lo general, obtendrá su atención de SNF de las instalaciones de la red. Sin embargo, en ciertas circunstancias que se indican más adelante, es posible que usted pague un costo compartido dentro de la red por un centro que no sea proveedor de servicios de salud del plan si este acepta los montos de pago de nuestro plan. • Un hogar de servicios de enfermería o un centro de atención continua

para jubilados donde usted estaba viviendo antes de ser hospitalizado(siempre y cuando se brinde atención de centro de enfermeríaespecializada).

• Un SNF donde su cónyuge esté viviendo en el momento en que ustedsale del hospital.



No paga nada por los días 1 a 20

$157.50 de copago por día por los días 21 a 100



paga) 92

Icono de manzana. Dejar de fumar y consumir tabaco (orientación para dejar de fumar o usar tabaco) Si consume tabaco, pero no tiene indicios ni síntomas de una enfermedad relacionada con el tabaco: Cubrimos dos consejerías para intentar dejarlo en un período de 12 meses como servicio preventivo, sin costo para usted. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales. Si consume tabaco y ha sido diagnosticado con una enfermedad relacionada con el tabaco o está tomando un medicamento que puede ser afectado por el tabaco: Cubrimos los servicios de orientación para dejar de usarlo. Cubrimos dos intentos de terapia de orientación para dejar de fumar dentro de un período de 12 meses; sin embargo, pagará el costo compartido aplicable. Cada intento con asesoramiento incluye hasta cuatro visitas personales.

No hay coseguro, copago o deducible para elbeneficio preventivo para dejar de fumar y de usar tabaco cubierto por el Programa Medicare.



Transporte (rutina) Hasta 36 transportes de rutina anualmente hacia y desde los servicios médicos. Los viajes tienen que ser aprobados por el plan. Usted no paga nada. Se requiere una referencia.

Atención necesaria de urgencia La atención necesaria de urgencia es la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o afección imprevista, que no es de emergencia y necesita atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia la pueden proporcionar los proveedores dentro de la red o los proveedores fuera de la red cuando los proveedores de la red no están disponibles o están inaccesibles provisionalmente. Se proporciona cobertura mundial para atención necesaria de urgencia

Usted no paga nada


paga) 93

Icono de manzana. Atención de la vista Los servicios cubiertos bajo la póliza incluyen: • Servicios médicos para pacientes ambulatorios para el

diagnóstico y tratamiento de enfermedades y lesiones de losojos, incluyendo tratamiento para la degeneración macularrelacionada con la edad. El programa Medicare Original nocubre exámenes de rutina de la vista (refracciones oculares)para los anteojos/lentes de contacto.

• Para personas que tienen alto riesgo de glaucoma, como lasque tienen antecedentes familiares de glaucoma, las personasdiabéticas y los afroamericanos de 50 años de edad ymayores: prueba de detección de glaucoma una vez al año.

• Un par de anteojos o lentes de contacto después de cadacirugía de cataratas que incluye la inserción de un lenteintraocular. (Si tiene dos operaciones de catarata separadas,no puede reservarse el beneficio después de la primera cirugíay adquirir dos anteojos después de la segunda cirugía). Loslentes/marcos para lentes correctivos (y las sustituciones) queson necesarios después de una extracción de cataratas sin unlente intraocular.

Examen para el diagnóstico y el tratamiento de las enfermedades y condiciones de los ojos (incluyendo las pruebas anuales de detección de glaucoma): Usted no paga nada

Examen rutinario de la vista (hasta 1 cada año): Usted no paga nada

Anteojos (marco y lentes) (hasta 1 cada dos años): Usted no paga nada

Anteojos o lentes de contacto después de la cirugía de cataratas: Usted no paga nada Nuestro plan paga hasta $150 cada dos años por anteojos (marcos y lentes) (el asegurado es responsable de todos los costos sobre el límite de beneficios del plan de $150) Los servicios podrían necesitar una autorización previa. Servicios que pueden requerir una referencia de su médico.


paga) 94

Icono de manzana. Visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare” El plan cubre una única visita preventiva “Bienvenido al Programa Medicare”. La visita incluye una revisión de su salud, así como educación y orientación sobre los servicios de prevención que necesita (incluyendo ciertos exámenes y vacunas) y referencias para otra atención si es necesaria. Importante: Cubrimos la visita preventiva de “Bienvenido al Programa Medicare” solo en los primeros 12 meses en que tenga la Parte B del Programa Medicare. Cuando haga su cita, informe al consultorio de su médico que le gustaría programar su visita preventiva de “Bienvenido al Programa Medicare”.

No hay coseguro, copago ni deducible para la visita preventiva de “Bienvenido al Programa Medicare”.

SECCIÓN 3 ¿Qué beneficios no están cubiertos por el plan?

Sección 3.1 Beneficios que no cubrimos (exclusiones)

En esta sección, se le indica qué tipos de beneficios están “excluidos”. Excluido significa que el plan no cubre estos beneficios.

La lista a continuación describe algunos servicios y artículos que no están cubiertos bajo ninguna condición y algunos que están excluidos solo en condiciones específicas.

Si recibe beneficios que están excluidos, tendrá que pagarlos usted. No pagaremos los beneficios médicos excluidos que se enumeran en esta sección (o en otra parte de este folleto) y tampoco Medicare Original. La única excepción: Si al apelar un beneficio en la lista de exclusión se encuentra que es un beneficio médico que debimos haber pagado o cubierto debido a su situación específica. (Si desea información sobre cómo apelar una decisión que hemos tomado de no cubrir un servicio médico, consulte el Capítulo 9, Sección 5.3 de este folleto.)

Además de cualquier exclusión o limitación que se describe en la Tabla de beneficios o en cualquier otra parte de esta Evidencia de cobertura, los siguientes artículos y servicios no están cubiertos bajo Medicare Original ni por nuestro plan:

• Servicios considerados no razonables ni necesarios, según las normas de MedicareOriginal, a menos que estos servicios aparezcan en nuestro plan como servicios cubiertosbajo la póliza.

• Los procedimientos médicos y quirúrgicos, equipo y medicamentos experimentales, amenos que estén cubiertos por Medicare Original o bajo un estudio de investigación


paga) 95

clínica aprobado por el Programa Medicare o por nuestro plan. (Consulte el Capítulo 3, Sección 5 para obtener más información sobre estudios de investigación clínica.) Los procedimientos y productos experimentales, son aquellos productos y procedimientos que nuestro plan y Medicare Original determina como que no son generalmente aceptados por la comunidad médica.

• El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida, excepto cuando se considera médicamente necesario y cubierto bajo Medicare Original.

• Habitación privada en un hospital, excepto cuando se considere médicamente necesario.

• Servicios de enfermería privada.

• Artículos personales en su habitación en un hospital o centro de enfermería especializada, tal como un teléfono o una televisión.

• Cuidado de enfermería de tiempo completo en su hogar.

• Atención de custodia es la atención que proporciona un hogar de servicios de enfermería, centro para cuidados paliativos u otra institución cuando usted no requiere atención médica especializada ni atención de enfermería especializada. La atención de custodia es la atención personal que no requiere la atención continua de personal médico o paramédico capacitado, tal como la atención que le ayuda con las actividades de la vida diaria, tal como bañarse o vestirse.

• Los servicios del trabajo doméstico incluyen asistencia básica en el hogar, incluyendo el servicio de limpieza o preparación de comida ligera.

• Cuotas que cobran sus familiares inmediatos o miembros de su grupo familiar.

• Los procedimientos o servicios de mejora electiva o voluntaria (incluyendo pérdida de peso, crecimiento de cabello, desempeño sexual, desempeño atlético, propósitos cosméticos, hábitos contra el envejecimiento y rendimiento mental), excepto cuando es médicamente necesario.

• Cirugía o procedimientos cosméticos, a menos que se deba a una lesión accidental o para mejorar una parte deforme del cuerpo. Sin embargo, se cubren todas las etapas de reconstrucción del seno después de una mastectomía y también del seno no afectado a fin de producir una apariencia simétrica.

• Servicios de quiropráctico, aparte de la manipulación manual de la columna consistente con las pautas de cobertura del Programa Medicare.

• Cuidado de rutina de los pies, excepto para la cobertura limitada que se proporciona según los lineamientos del Programa Medicare.

• Zapatos ortopédicos, a menos que estos sean parte de un aparato ortopédico para pierna y se incluyan en el costo del aparato o que el destinatario sea una persona con la enfermedad del pie diabético.

• Aparatos de soporte para los pies, excepto para zapatos terapéuticos u ortopédicos para personas con enfermedad de pie diabético.


paga) 96

• Exámenes de audición de rutina, audífonos o exámenes para colocarlos.

• Queratotomía radial, cirugía LASIK, terapia visual y otros aparatos de corrección visual. Sin embargo, los anteojos están cubiertos para las personas que han tenido una cirugía de cataratas.

• Reversión de procedimientos de esterilización, operaciones para cambiar el sexo y suministros de anticonceptivos no con receta.

• Los servicios proporcionados a los veteranos en las instalaciones de Asuntos de Veteranos (VA). No obstante, cuando se reciben servicios de emergencia en un hospital de VA y el costo compartido de VA es mayor que el costo compartido de nuestro plan, reembolsaremos la diferencia a los veteranos. Los asegurados todavía son responsables de nuestros montos de costos compartidos.

• Artículos de venta libre.

El plan no cubrirá los servicios excluidos que se mencionan anteriormente. Aunque reciba los servicios en un centro de emergencia, los servicios excluidos continuarán sin cobertura.


paga) 97

EXPLICACIÓN DEL BENEFICIO DENTAL DE LAS PRINCIPALES EXCLUSIONES, LIMITACIONES Y REDUCCIÓN DE LOS BENEFICIOS Brand New Day no proporcionará cobertura por ninguno de los artículos que se indican a continuación. Esta lista pretende proveer una descripción general de los servicios y gastos que no están cubiertos bajo la póliza como beneficios de Brand New Day. Brand New Day solo cubre los servicios y gastos descritos específicamente como Servicios dentales cubiertos bajo la póliza en la sección anterior. Es posible que haya gastos por los servicios o suministros adicionales a los que se enumeran a continuación que no están cubiertos por Brand New Day. Esos servicios que no están cubiertos bajo la póliza se divulgarán al asegurado antes de que reciba dichos servicios. • Los servicios prestados por cualquier persona que no sea un dentista, excepto profilaxis

dental realizada por un higienista dental u otro asistente dental según lo permita la Junta Dental de California, bajo la supervisión y dirección de un dentista.

• Cualquier parte de un cargo que exceda el cargo usual y acostumbrado para el área geográfica en la que se prestan los servicios.

• Servicios que no son dentalmente necesarios y esenciales para los que hay un pronóstico malo, según lo determina el Director dental o su persona nombrada autorizada.

• La extracción de terceros molares en desarrollo o asintomáticos impactados, no patológicos. • Servicios, suministros o aparatos que son más elaborados o costosos que los que son

dentalmente necesarios. • Servicios que no son el tratamiento alternativo menos costoso, a menos que se determine

dentalmente necesario. • Servicios que exceden las limitaciones de frecuencia descritas como se describen en la

sección anterior. • Cualquier servicio, suministro o tratamientos que no cumplen con los estándares aceptados

por la Asociación Dental Americana (American Dental Association, ADA) o servicios reconocidos como no estándar o experimentales.

• Servicios o suministros que son principalmente cosméticos o estéticos, incluyendo carillas, blanqueamiento y personalización o caracterización de aparatos estéticos.

• Gastos por preparar informes dentales, facturas detalladas o formularios de reclamos. • Gastos utilizados para satisfacer los deducibles del plan dental, si los hay. • Cargos por citas no cumplidas o llamadas telefónicas. • Gastos elegibles para análisis bajo cualquier otro plan de beneficios dentales o médicos bajo

el cual el Suscriptor recibe cobertura. • Gastos incurridos por servicios prestados o iniciados antes de la fecha de la cobertura bajo

este plan dental. • Gastos de recetas, terapia profiláctica o anestesia relacionada (óxido nitroso) a menos que se

especifique como un beneficio del plan dental. • El reemplazo de una prótesis perdida, robada o faltante. • El reemplazo de un puente o dentadura postiza que es o se puede hacer funcional. • Aparatos o restauraciones, cuyo propósito principal es alterar la dimensión vertical o

estabilizar los dientes periodontalmente comprometidos • Puentes o coronas de porcelana o de plástico posteriores a los segundos bicúspides, excepto


paga) 98

para los primeros molares permanentes superiores. • Aparatos protésicos, aparatos o radiografías duplicados. • Dentaduras provisionales (placas permanentes), excepto como remplazo para dientes

anteriores permanentes que se extrajeron mientras tenía cobertura bajo el plan dental. • Fijaciones de precisión o semiprecisión. • Procedimientos de registro gnatológico y de mordida y cirugía ortognática. • Cargos del hospital o anestesia general que no son autorizados por Brand New Day. • Un programa de control de placa o instrucciones para dicho programa. • Implantes y procedimientos relacionados.

• Gastos relacionados con tratamiento del dolor de la articulación temporomandibular y

miofacial, excepto tratamiento paliativo y la provisión de un guarda oclusal. • Reconstrucción completa de la boca, definida como planes de tratamiento extensivo

incluyendo diez (10) o más coronas o unidades de puentes fijos, reconstrucción y no es un beneficio de este plan de Brand New Day a menos que se indique lo contrario en esta Evidencia de cobertura y formulario de divulgación combinado. Este plan admitirá dentaduras completas o parciales para el reemplazo de los dientes faltantes.

• Servicios profesionales realizados por una persona que está relacionada con la persona cubierta bajo la póliza, como un cónyuge, padre, hijo, hermano, hermana o familiar político.

• Servicios obtenidos antes de la fecha de inicio de la cobertura del asegurado o después de la fecha en que la cobertura termina, excepto como lo especifica la Evidencia de la cobertura y formulario de autorización de divulgación.

• Todos los servicios dentales recibidos de una Organización para el mantenimiento dental (Dental Maintenance Organization, DMO) si la persona es participante en DMO u otro seguro dental.

• Servicios proporcionados por el gobierno de EE. UU. o cualquier otro gobierno, a menos que la cobertura o el pago se requieran legalmente.

• Cualquier condición, discapacidad o gasto como resultado de participar en una ocupación ilegal, comisión de un acto ilegal o intento de cometer un asalto o acto ilegal intencional o accidental, explosión atómica u otra liberación de energía nuclear, ya sea en tiempos de paz o en tiempos de guerra, participación en una revolución civil o motín, servicio como miembro de las fuerzas armadas de cualquier estado o County o una guerra o acto de guerra declarada o no declarada.

• Cualquier condición o discapacidad sufrida como resultado de estar involucrado en cualquier actividad principalmente por un salario o ganancia y que dará derecho a la persona cubierta bajo la póliza a un Beneficio bajo la Ley de compensación de los trabajadores o una ley similar.

• Todos los servicios que se obtienen sin autorización del dentista participante del asegurado, excepto por servicios necesarios de urgencia o de emergencia necesarios.

• Servicios proporcionados por proveedores de servicios de salud que no están bajo cuando el asegurado ha rechazado el tratamiento proporcionado o autorizado por el Dentista participante del asegurado.

• Los servicios de ortodoncia están limitados a las condiciones que califican como maloclusión discapacitante con base en el índice de desviación labio-lingual discapacitante (Handicapping


paga) 99

Labio-Lingual Deviation, HLD). Para calificar, la condición tiene que tener una puntuación de 26 en el Índice de HLD o 24 en el índice de Salzmann. O bien, si la maloclusión consiste de una sobremordida o una mordida cruzada anterior en la cual los incisivos están destruyendo el tejido suave del paladar o las encías. La cobertura está limitada solo a las oficinas dentales del modelo del personal de Universal Care que proporcionan servicios de ortodoncia. El tratamiento de ortodoncia que es principalmente cosmético sin una maloclusión funcional significativa, como se describe antes, no es un beneficio cubierto bajo la póliza. Solo los casos con dentición permanente se considerarán, después de completar satisfactoriamente todas las condiciones necesarias de restauración y periodónticas.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D 100

Capítulo 5: Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 103

Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D .. 103

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan . 103

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red .................................... 104

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red ............. 104

Sección 2.2 Buscar farmacias de la red ........................................................................... 104

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo? ....... 105

Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan? . 106

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de medicamentos" del plan ................................................................ 106

Sección 3.1 La "Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos bajo la póliza ....................................................................... 106

Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos ................................................................................ 107

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos? ............................................................................................ 108

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos ................................................................................ 108

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones? ................................ 108

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones? ........................................................................ 109

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos? ....................... 110

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía? ................................................... 110

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía ............................................................................. 110

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma? ................................. 111

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto? .............................................. 114

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia? ........................................................................................... 115

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año ........................... 115


Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted toma? ........................................................................................................... 116

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan? ................................................................................................ 117

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos ................................................... 117

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta ............................................................................................... 118

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado .................................................................. 118

Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía? ......................... 119

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales ....................................................................................... 119

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de servicios de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan? ....................... 119

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)? ......................................................................................... 119

Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador o de retiro? .................................................. 120

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare? ......................................................................... 121

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos ................................................................................ 121

Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a usar los medicamentos de forma segura ................................................................................................ 121

Sección 10.2 Programa de Terapia de manejo de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a los asegurados a manejar sus medicamentos .............................................................................................. 122


signo de interrogación ¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de "Ayuda adicional" ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos con receta de la Parte D posiblemente no apliquen en su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado la “Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos" o la "Cláusula LIS”) que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios al asegurado y solicite el “Anexo de LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado están impresos en la contraportada de este folleto).



Sección 1.1 Este capítulo describe su cobertura para los medicamentos de la Parte D

Este capítulo explica las reglas para usar la cobertura de los medicamentos de la Parte D. El siguiente capítulo le informa cuánto paga por los medicamentos de la Parte D (Capítulo 6, Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Además de su cobertura de medicamentos de la Parte D, el programa Bridges Extra Care (HMO SNP) también cubre algunos medicamentos bajo los beneficios médicos del plan:

• El plan cubre los medicamentos que se le dan durante las estadías cubiertas en el hospital o en un centro de enfermería especializada. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)) le informa sobre los beneficios y costos de los medicamentos durante la estadía cubierta en el hospital o un centro de enfermería especializada.

• La Parte B del Programa Medicare también ofrece beneficios para algunos medicamentos. Los medicamentos de la Parte B incluyen determinados medicamentos de quimioterapia, determinadas inyecciones de medicamentos que recibe durante una visita al consultorio y los medicamentos que recibe en un centro de diálisis. El Capítulo 4 (Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)) le informa los beneficios y costos de los medicamentos de la Parte B.

Además de la Parte D del plan y la cobertura de beneficios médicos, sus medicamentos podrían estar cubiertos por Medicare Original, si se encuentra en un centro de cuidados paliativos del Programa Medicare. Para obtener más información, consulte la Sección 9.4 (Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificados por el Programa Medicare).

Sección 1.2 Reglas básicas para la cobertura de medicamentos de la Parte D del plan

Por lo general, el plan cubre sus medicamentos, siempre que usted cumpla con estas reglas básicas:

• Tiene que pedir a un proveedor de servicios de salud (un médico u otra persona autorizada para extender recetas) que le escriba su receta.

• A partir del 1 de junio de 2015, su médico o persona que le receta tiene que presentar documentación a los Centros de servicios del Programa Medicare y Medicaid (Centers for Medicare and Medicaid Services, CMS) que muestre que está calificado para escribir recetas médicas. Usted deberá preguntar a las personas que le recetan si cumplen con este requisito la próxima vez que los llame o visite.


• Tiene que usar una farmacia de la red para obtener su medicamento con receta. (Consulte la Sección 2, Surta su receta en una farmacia de la red.)

• El medicamento tiene que estar en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan (al que llamamos el "Lista de medicamentos" para abreviar). (Consulte la Sección 3, Sus medicamentos deben formar parte de la “Lista de medicamentos" del plan).

• Sus medicamentos se tienen que usar para una indicación médicamente aceptada. Una “indicación médicamente aceptada” es un uso del medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Consulte la Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).

SECCIÓN 2 Surta su receta en una farmacia de la red

Sección 2.1 Para que se cubra su receta, tiene que usar una farmacia de la red

En la mayoría de casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en las farmacias de la red del plan. (Consulte la Sección 2.5 para obtener información sobre circunstancias en que cubriríamos recetas surtidas en farmacias fuera de la red).

Una farmacia de la red es una farmacia que tiene un contrato con el plan para proporcionar sus medicamentos con receta cubiertos. El término "medicamentos cubiertos" significa todos los medicamentos con receta de la Parte D que están cubiertos en la Lista de medicamentos del plan.

Sección 2.2 Buscar farmacias de la red

¿Cómo encuentra una farmacia dentro de la red en su área?

Para buscar una farmacia de la red en su Directorio de farmacias, visite nuestro sitio web (www.brandnewdayhmo.com ), o llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Elija lo que le resulte más fácil.

Puede ir a cualquiera de las farmacias de nuestra red. Si cambia una farmacia de la red por otra, y necesita surtir de nuevo una receta de un medicamento que ha estado tomando, bien puede solicitar que le transfieran su receta a su nueva farmacia de la red.

¿Qué pasa si la farmacia que ha estado utilizando se retira de la red?

Si la farmacia que usa deja de formar parte de la red del plan, tendrá que buscar una nueva farmacia que forma parte de la red. Para buscar otra farmacia de la red en su área, puede obtener ayuda de Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la



contraportada de este folleto) o usar el Directorio de farmacias. También puede encontrar información en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com.

¿Qué pasa si necesita una farmacia especializada?

Algunas veces las recetas se tienen que surtir en una farmacia especializada. Las farmacias especializadas incluyen:

• Las farmacias que suministran medicamentos para terapia de infusión en el hogar.

• Las farmacias que suministran medicamentos para los residentes de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC). Por lo general, un centro de atención a largo plazo (como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia. Los residentes pueden obtener sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro siempre que sea parte de nuestra red. Si su farmacia de atención a largo plazo no forma parte de nuestra red, comuníquese con Servicios al asegurado.

• Las farmacias que brindan servicios al Servicio de Salud Indígena/Programa de Salud Indígena/Urbano/Tribal (no está disponible en Puerto Rico). Excepto en casos de emergencia, solo los indígenas estadounidenses o los nativos de Alaska tienen acceso a esas farmacias en nuestra red.

• Farmacias que suministran medicamentos que la FDA restringe a ciertas ubicaciones o que requieren un manejo especial, coordinación del proveedor o educación sobre su uso. (Nota: Esta situación debería producirse en raras ocasiones).

Para localizar una farmacia especializada, busque en su Directorio de farmacias o llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 2.3 ¿Cómo puede obtener un suministro de medicamentos a largo plazo?

El plan ofrece una manera de obtener un suministro a largo plazo de "”mantenimiento” de medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos de nuestro plan. (Los medicamentos de mantenimiento son los que toma con regularidad para una condición médica crónica o a largo plazo).

1. Algunas farmacias minoristas de nuestra red le permiten obtener un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Su Directorio de farmacias le indica qué farmacias de nuestra red pueden darle un suministro de largo plazo de medicamentos de mantenimiento. Puede llamar a Servicios al asegurado para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).



Sección 2.4 ¿Cuándo puede usar una farmacia que no forma parte de la red del plan?

Es posible que su receta esté cubierta en ciertas situaciones

Por lo general, cubrimos medicamentos surtidos en una farmacia fuera de la red solo cuando no puede utilizar una farmacia de la red. A continuación se describen las situaciones en las que cubriríamos los surtidos de recetas obtenidos en una farmacia fuera de la red:

• Si la receta está relacionada con la atención de una emergencia médica o con servicios necesarios urgencia.

• Si no puede, de manera oportuna, obtener un medicamento cubierto dentro de nuestra área de cobertura debido a que no hay, a una distancia razonable en automóvil, ninguna farmacia de la red que brinde atención las 24 horas.

• Si intenta obtener un medicamento con receta que normalmente no se encuentra disponible en una farmacia de venta al por menor de la red que esté accesible ni a través de la orden de farmacia por correo (incluyendo medicamentos únicos y de alto costo).

En estas situaciones, primero consulte a Servicios al asegurado para saber si hay una farmacia de la red cercana. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo solicita un reembolso del plan?

Si tiene que usar una farmacia fuera de la red, por lo general, deberá pagar el costo completo (en lugar de su parte normal del costo) cuando obtiene su medicamento con receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo. (En el Capítulo 7, Sección 2.1, se explica cómo solicitarle al plan que le haga un reembolso).

SECCIÓN 3 Sus medicamentos deben estar en la "Lista de medicamentos" del plan

Sección 3.1 La "Lista de medicamentos” indica los medicamentos de la Parte D que están cubiertos bajo la póliza

El plan tiene una "Lista de medicamentos cubiertos (Formulario)". En esta Evidencia de cobertura, le llamamos la "Lista de medicamentos" para abreviar.

Nuestro plan, con la ayuda de un equipo de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista tiene que cumplir los requisitos establecidos por el Programa Medicare. El Programa Medicare aprobó ha aprobado la Lista de medicamentos del plan.


Los medicamentos que se encuentran en la Lista de medicamentos solo son los que están cubiertos bajo la Parte D del Programa Medicare (anteriormente en este capítulo, en la Sección 1.1 se explica sobre los medicamentos de la Parte D).

Generalmente, cubriremos un medicamento de la Lista de medicamentos del plan siempre y cuando usted siga las demás reglas de la cobertura que se explican en este capítulo y que el uso del medicamento sea una indicación aceptada médicamente. Una “indicación médicamente aceptada” significa el uso de un medicamento que es ya sea:

• aprobada por la Administración de Drogas y Alimentos. (Es decir, que la Administración de Drogas y Alimentos haya aprobado el medicamento para el diagnóstico o la condición para la cual se está recetando).

• --- o -- esté respaldado por ciertos libros de referencia. (Estos libros de referencia son: American Hospital Formulary Service Drug Information, DRUGDEX Information System y USPDI o su sucesor).

La Lista de medicamentos incluye medicamentos de marca y genéricos

Un medicamento genérico es un medicamento con receta que tiene los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, funciona tan bien como el medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Hay disponibles medicamentos genéricos substitutos para muchos medicamentos de marca.

¿Qué no está incluido en la Lista de medicamentos?

El plan no cubre todos los medicamentos con receta.

• En algunos casos, la ley no permite que ningún plan del Programa Medicare cubra ciertos tipos de medicamentos (para obtener más información sobre esto, consulte la Sección 7.1 en este capítulo).

• En otros casos, decidimos no incluir un medicamento en particular en la Lista de medicamentos.

Sección 3.2 Existen seis “niveles de costo compartido” para los medicamentos de la Lista de medicamentos

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted:

• Nivel 1: genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: Genéricos no preferidos

• Nivel 3: marca preferida

• Nivel 4: marca no preferida


• Nivel 5: medicamentos especializados (nivel más alto)

• Nivel 6: medicamentos selectos para diabéticos

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de medicamentos del plan.

El monto que debe pagar por los medicamentos en cada nivel de costo compartido se muestra en el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Sección 3.3 ¿Cómo puede averiguar si un medicamento específico está en la Lista de medicamentos?

Tiene tres maneras de averiguarlo:

1. Revisar la Lista de medicamentos más reciente que le enviamos por correo. (Por favor, tenga en cuenta: La Lista de medicamentos que le enviamos incluye información sobre la cobertura de medicamentos que nuestros asegurados utilizan comúnmente. Sin embargo, cubrimos medicamentos adicionales que no están incluidos en la Lista impresa de medicamentos cubiertos. Si uno de sus medicamentos no está incluido en la Lista de medicamentos, visite nuestro sitio web o comuníquese a Servicios al asegurado para averiguar si lo cubrimos.

2. Visite el sitio web del plan (www.brandnewdayhmo.com ). La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

3. Llamar a Servicios al asegurado para averiguar si un medicamento en particular forma parte de la Lista de medicamentos del plan o para solicitar una copia de la lista. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 4 Existen restricciones de cobertura para algunos medicamentos

Sección 4.1 ¿Por qué algunos medicamentos tienen restricciones?

Para ciertos medicamentos con receta, hay reglas especiales que restringen cómo y cuándo los cubre el plan. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrollaron estas reglas para ayudar a que nuestros asegurados utilicen los medicamentos de las maneras más efectivas. Estas reglas especiales también ayudan a controlar los costos de los medicamentos en general, lo que mantiene la cobertura de sus medicamentos a precio módico.

En general, nuestras reglas le exhortan a obtener un medicamento que funcione para su condición médica y que sea seguro y eficaz. Cuando un medicamento seguro y de precio más bajo funcione médicamente tan bien como un medicamento de costo más alto, las reglas del plan están diseñadas para exhortarle a usted y a su proveedores de servicios de salud que utilicen esa



opción de costo más bajo. También debemos cumplir con las normas y reglamentaciones del Programa Medicare relacionadas con la cobertura de medicamentos y con el costo compartido.

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor de servicios de salud tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

Tenga en cuenta que algunas veces un medicamento puede aparecer más de una vez en nuestra lista de medicamentos. Esto es porque diferentes restricciones o costo compartido pueden aplicar con base en factores como la potencia, el monto o la forma de administración de los medicamentos con receta que le recetó su proveedor de servicios de salud (por ejemplo, 10 mg comparado con 100 mg; una por día frente a dos por día; tableta comparada con líquido).

Sección 4.2 ¿Qué tipos de restricciones?

Nuestro plan usa diferentes tipos de restricciones para ayudar a que nuestros asegurados usen los medicamentos en la forma más efectiva. En las siguientes secciones, se le explicará más sobre los tipos de restricciones que usamos para ciertos medicamentos.

Restringimos los medicamentos de marca cuando hay una versión genérica disponible

Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca y normalmente cuesta menos. Cuando hay disponible una versión genérica del medicamento de marca, nuestras farmacias de la red le proporcionarán la versión genérica. Normalmente no cubriremos el medicamento de marca cuando está disponible una versión genérica. Sin embargo, si su proveedor de servicios de salud nos ha informado la razón médica por la cual la medicina genérica no funcionará para usted o escribió "Sin sustituciones" en su receta para un medicamento de marca O nos ha indicado la razón médica por la que ni medicamento genérico ni otros medicamentos cubiertos que tratan la misma condición funcionarán para usted, entonces cubriremos el medicamento de marca. (Es posible que su parte del costo para el medicamento de marca sea mayor que para el medicamento genérico).

Cómo obtener la aprobación anticipada del plan

Para determinados medicamentos, usted o su proveedor de servicios de salud deben obtener la aprobación del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento para usted. Esto se llama “autorización previa”. A veces, el requisito de obtener la aprobación anticipada ayuda en la orientación para el uso correcto de determinados medicamentos. Si no obtiene esta aprobación, su medicamento podría no estar cubierto por el plan.


Probar un medicamento diferente de primero

Este requisito recomienda probar medicamentos menos costosos pero igual de efectivos antes de que el plan cubra otro medicamento. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan la misma condición médica, el plan puede requerirle que pruebe primero el medicamento A. Si el medicamento A no le funciona, el plan cubrirá el medicamento B. Este requisito de probar un medicamento diferente primero se llama "terapia escalonada”.

Límites que rigen la cantidad

Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que puede recibir. Por ejemplo, el plan podría limitar cuántos surtidos puede obtener o cuánto de un medicamento puede obtener cada vez que surte su receta. Por ejemplo, si normalmente se considera seguro tomar solo una píldora por día de cierto medicamento, podríamos limitar la cobertura de su receta a no más de una píldora por día.

Sección 4.3 ¿Alguna de estas restricciones aplica a sus medicamentos?

La Lista de medicamentos del plan incluye información sobre las restricciones que se describieron anteriormente. Para averiguar si alguna de estas restricciones se aplica a un medicamento que toma o desea tomar, consulte la Lista de medicamentos. Para obtener la información más actualizada, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto) o consulte nuestro sitio web (www.brandnewdayhmo.com ).

Si existe alguna restricción para su medicamento, por lo general significa que usted o su proveedor de servicios de salud tendrán que seguir pasos adicionales para que podamos cubrirlo. Si existe una restricción para el medicamento que desea tomar, debe comunicarse con Servicios al asegurado para saber qué debería hacer usted o su proveedor de servicios de salud a fin de obtener cobertura para el medicamento. Si quiere que nosotros no le apliquemos restricciones, será necesario que utilice el proceso de decisión de cobertura y que nos solicite que realicemos una excepción. Es posible que aceptemos o no, retirarle la restricción. (Consulte el Capítulo 9, Sección 6.2, si desea obtener información sobre cómo solicitar excepciones).

SECCIÓN 5 ¿Qué sucede si uno de sus medicamentos no está cubierto de la forma que usted desearía?

Sección 5.1 Hay cosas que puede hacer si su medicamento no está cubierto de la forma que usted desearía

Suponga que hay un medicamento con receta que está tomando actualmente o uno que usted y su proveedor de servicios de salud creen que debería de estar tomando. Esperamos que su cobertura de medicamentos le funcione bien, pero es posible que tenga un problema. Por ejemplo:



• ¿Qué pasa si el medicamento que quiere tomar no lo cubre el plan? Por ejemplo, el medicamento podría no estar cubierto. O quizás una versión genérica del medicamento está cubierta, pero no la versión de marca que usted desea tomar.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero existen reglas o restricciones adicionales sobre la cobertura de ese medicamento? Como se explica en la Sección 4, algunos de los medicamentos cubiertos por el plan tienen normas adicionales para restringir su uso. Por ejemplo, es posible que usted deba probar primero otro medicamento, para ver si es efectivo, antes de que se cubra el medicamento que desea tomar. O bien, puede haber límites en la cantidad que se cubre del medicamento (número de pastillas, etc.) durante un período de tiempo específico. En algunos casos, es posible que quiera que eliminemos la restricción para usted. Por ejemplo, podría querer que cubramos cierto medicamento para usted sin haber probado primero otros medicamentos. O también puede pedirnos que cubramos más cantidad de un medicamento (número de pastillas, etc.) de la que cubrimos normalmente.

• ¿Qué sucede si el medicamento está cubierto, pero se encuentra en un nivel de participación en los costos que hace que esta sea más costosa de lo que usted cree que debería ser? El plan coloca a cada medicamento cubierto en uno de los tres diferentes niveles de costo compartido. Lo que usted paga por su medicamento con receta depende, en parte, del nivel de costo compartido en el que se encuentra su medicamento.

Hay ciertas cosas que usted puede hacer si su medicamento no está cubierto de la manera que le gustaría. Sus opciones dependen de qué tipo de problema tenga:

• Si su medicamento no está en la Lista de medicamentos o si su medicamento está restringido, vaya a la Sección 5.2 para informarse sobre lo que puede hacer.

• Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que hace que su costo sea mayor de lo que pensaba, consulte la Sección 5.3 para saber lo que puede hacer.

Sección 5.2 ¿Qué puede hacer si su medicamento no se encuentra en la Lista de medicamentos o si está restringido de alguna forma?

Si su medicamento no forma parte de la Lista de medicamentos o está restringido, a continuación se incluye lo que puede hacer:

• Puede obtener un suministro provisional del medicamento (solo los asegurados en determinadas situaciones pueden obtener un suministro provisional). Esto les dará a usted y a su proveedor de servicios de salud el tiempo para cambiar a otro medicamento o para presentar una solicitud para que se cubra el medicamento.

• Puede cambiar a otro medicamento.

• Puede solicitar una excepción y solicitar al plan que cubra el medicamento o que retire las restricciones del mismo.


Puede obtener un suministro provisional.

Bajo ciertas circunstancias, el plan puede ofrecerle un suministro provisional de un medicamento cuando su medicamento no está en la Lista de medicamentos o cuando tiene alguna restricción. Esto le proporciona tiempo para que hable con su proveedor de servicios de salud sobre el cambio en la cobertura y resuelva qué debe hacer.

Para ser elegible para obtener un suministro provisional, tiene que cumplir con los dos siguientes requisitos:

1. El cambio a su cobertura de medicamentos tiene que ser uno de los siguientes tipos de cambios:

• El medicamento que ha estado tomando ya no está en el Listado de medicamentos del plan.

• -- o --, el medicamento que ha estado tomando ahora tiene alguna restricción (la Sección 4 en este capítulo le informa sobre las restricciones).

2. Tiene que estar en una de las situaciones que se describen a continuación:

• Para aquellos asegurados que estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentren en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario. Este suministro provisional será para un suministro máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento. El medicamento con receta se debe obtener en una farmacia de la red.

• Para los asegurados que son nuevos en el plan y no se encuentran en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro provisional será para un suministro máximo de 30 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento. El medicamento con receta debe obtenerse en una farmacia de la red.

• Para aquellos asegurados que estuvieron en el plan el año pasado y no se encuentren en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. Este suministro total será para un suministro máximo de 98 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 30 días del medicamento. (Tenga en cuenta


que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio).

• Para aquellos asegurados que son nuevos en el plan y residen en un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC):

Cubriremos un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía en el plan. El suministro completo será para un máximo de 98 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos varios surtidos para proporcionar hasta un suministro máximo para 98 días del medicamento. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio).

• Para aquellos asegurados que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC) y necesitan un suministro de inmediato:

Nosotros cubriremos un suministro de 31 días, o menos si su receta está escrita para menos días. Esto se agrega al suministro de transición de cuidados a largo plazo antes mencionado.

• Para los asegurados que han estado en el plan por más de 90 días y tienen un cambio en el nivel de atención:

Cubriremos un suministro provisional hasta por 30 días o menos si su receta está por menos días si el medicamento no está en nuestro formulario o el medicamento está sujeto a ciertas restricciones como autorización previa o terapia escalonada. El medicamento tiene que ser un medicamento cubierto por la Parte D El medicamento con receta debe obtenerse en una farmacia de la red.

Le enviaremos un aviso por escrito después de cubrir su suministro provisional. Este aviso explicará los pasos para solicitar una excepción y cómo colaborar proveedor de servicios de salud para cambiar a un medicamento apropiado que cubramos. Después de cubrir el suministro provisional de 30 días, en general, no volveremos a pagar el medicamento de nuevo como parte de nuestra política de transición.

Para solicitar un suministro provisional, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Durante el período en que recibe un suministro temporal de una medicina, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Puede cambiarse a otro medicamento que cubra el plan o solicitar al plan que le haga una excepción y que cubra su medicamento actual. Las secciones que aparecen a continuación brindan más información sobre estas opciones.


Puede cambiarse a otro medicamento

Comience hablando con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios al Asegurado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción. Usted y su proveedor de servicios de salud pueden pedirle al plan que haga una excepción para usted y que cubra el medicamento de la forma en que le gustaría que esté cubierto. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla. Por ejemplo, puede solicitar al plan que cubra un medicamento aunque no se encuentre en la Lista de medicamentos. O bien puede solicitar que el plan haga una excepción y cubra el medicamento sin restricciones.

Si usted es un asegurado actual y un medicamento que está tomando será retirado del formulario o estará restringido de alguna manera para el próximo año, nosotros le permitiremos que solicite una excepción a la lista de medicamentos cubiertos con anticipación para el próximo año. Le informaremos sobre cualquier cambio en la cobertura de su medicamento para el próximo año. Usted puede pedir una excepción antes del próximo año y le daremos una respuesta dentro de un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud (o la declaración de apoyo de la persona que le receta). Si aprobamos su solicitud, nosotros autorizaremos la cobertura antes de que el cambio entre en vigencia.

Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Sección 5.3 ¿Qué puede hacer si su medicamento está en un nivel de costo compartido que cree que es demasiado alto?

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, a continuación se detalla lo que puede hacer:

Puede cambiarse a otro medicamento

Si su medicamento se encuentra en un nivel de costo compartido que usted considera muy alto, hable primero con su proveedor de servicios de salud. Quizá existe otro medicamento en un nivel más bajo de costo compartido que tiene los mismos beneficios para usted. Puede llamar a Servicios al Asegurado para solicitar una lista de los medicamentos cubiertos que tratan la misma condición médica. Esta lista puede ayudar a que su proveedor de servicios de salud encuentre un


medicamento cubierto que pueda ser efectivo para usted. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Puede solicitar una excepción.

Para los medicamentos en el Nivel 2 y 4, usted y su proveedor pueden solicitar que el plan haga una excepción en el nivel de costo compartido del medicamento para que usted pague menos por este. Si su proveedor de servicios de salud dice que usted tiene razones médicas que justifiquen que nos solicite una excepción, su proveedor de servicios de salud puede ayudarle a solicitar una excepción a la regla.

Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer. Le explica los procedimientos y las fechas límite establecidas por el Programa Medicare para garantizar que su solicitud se maneje de forma ágil y justa.

Los medicamentos en algunos de nuestros niveles de costos compartidos no son elegibles para este tipo de excepción. No reducimos el monto del costo compartido para los medicamentos en el Nivel 5.

SECCIÓN 6 ¿Qué sucede si la cobertura de uno de sus medicamentos cambia?

Sección 6.1 La Lista de medicamentos puede cambiar durante el año

La mayoría de los cambios en la cobertura del medicamento suceden a principios de cada año (1 de enero). Sin embargo, durante el año, el plan puede realizar muchas clases de cambios a la Lista de medicamentos. Por ejemplo, el plan podría:

• Agregar o eliminar medicamentos de la Lista de medicamentos. Hay nuevos medicamentos disponibles, incluyendo nuevos medicamentos genéricos. Tal vez el gobierno ha aprobado un nuevo uso de un medicamento existente. Algunas veces, un medicamento se retira del mercado y nosotros decidimos no cubrirlo. O bien podríamos eliminar un medicamento de la lista porque se ha determinado que no es eficaz.

• Pasar un medicamento a un nivel de costo compartido más alto o más bajo.

• Agregar o eliminar una restricción en la cobertura de un medicamento (Para obtener más información sobre las restricciones a la cobertura, consulte la Sección 4 de este capítulo).

• Reemplazar un medicamento de marca por un medicamento genérico.

En la mayoría de los casos, tenemos que obtener la aprobación del Programa Medicare para realizar los cambios que hacemos en la Lista de medicamentos del plan.


Sección 6.2 ¿Qué sucede si la cobertura cambia para un medicamento que usted toma?

¿Cómo averiguará si cambió la cobertura de su medicamento? Si existe un cambio en la cobertura de un medicamento que usted está tomando, el plan le enviará un aviso para informarle. Por lo general, le informaremos con al menos, 60 días de anticipación.

De vez en cuando, un medicamento es retirado en forma repentina debido a que se ha determinado que no es seguro o por otros motivos. Si esto sucede, el plan eliminará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato. Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

¿Los cambios a la cobertura de su medicamento le afectan de inmediato? Si cualquiera de los siguientes tipos de cambio afecta el medicamento que está tomando, el cambio no le afectará hasta el 1 de enero del siguiente año si permanece en el plan:

• Si movemos su medicamento a un nivel de costo compartido más alto.

• Si colocamos una nueva restricción sobre su uso del medicamento.

• Si eliminamos su medicamento de la Lista de medicamentos, pero no debido a que lo retiren del mercado repentinamente ni porque un nuevo medicamento genérico lo haya reemplazado.

Si cualquiera de estos cambios sucede para un medicamento que esté tomando, entonces el cambio no afectará su uso ni lo que paga como su parte del costo hasta el 1 de enero del siguiente año. Hasta esa fecha, probablemente no vea ningún aumento en sus pagos ni alguna restricción adicional para su uso del medicamento. Sin embargo, el 1 de enero del siguiente año, los cambios le afectarán.

En algunos casos, se verá afectado por el cambio de cobertura antes del 1 de enero:

• Si un medicamento de marca que usted está tomando se reemplaza con un medicamento genérico nuevo, el plan tiene que darle un aviso con por lo menos 60 días de anticipación o darle un surtido para 60 días de su medicamento de marca en una farmacia de la red.

o Durante este período de 60 días, debe trabajar con su proveedor de servicios de salud para pasar al medicamento genérico o a medicamentos que cubramos.

o O bien usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar que el plan haga una excepción y que continúe cubriendo el medicamento de marca para usted. Para obtener información sobre cómo solicitar una excepción, consulte el Capítulo 9 (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)).


• De nuevo, si un medicamento se retira repentinamente debido a que se descubre que no es seguro o por otras razones, el plan retirará inmediatamente el medicamento de la Lista de medicamentos. Le informaremos de este cambio de inmediato.

o Su proveedor de servicios de salud también sabrá sobre este cambio y podrá trabajar con usted para encontrar otro medicamento para su condición.

SECCIÓN 7 ¿Qué tipos de medicamentos no están cubiertos por el plan?

Sección 7.1 Tipos de medicamentos que no cubrimos

En esta sección se le indica qué tipos de medicamentos con receta están "excluidos". Esto significa que el Programa Medicare no paga por estos medicamentos.

Si usted recibe medicamentos que están excluidos, tiene que pagar por ellos por su cuenta. No pagaremos por los medicamentos que no se encuentran en esta sección. La única excepción: Si se averigua que el medicamento solicitado se encuentra en una apelación para que sea un medicamento que no esté excluido bajo la Parte D y nosotros debamos pagar por el mismo o cubrirlo debido a su situación específica. (Para obtener información sobre apelar una decisión que hayamos tomado sobre no cubrir un medicamento, diríjase al Capítulo 9, Sección 6.5 de este folleto).

A continuación, se incluyen tres reglas generales sobre los medicamentos que los planes de medicamentos del Programa Medicare no cubrirán en virtud de la Parte D:

• La cobertura de medicamentos de la Parte D de nuestro plan no puede cubrir un medicamento que podría estar cubierto bajo la Parte A o la Parte B del Programa Medicare.

• Nuestro plan no puede cubrir un medicamento comprado fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Nuestro plan normalmente no puede cubrir el uso de medicamentos fuera de las indicaciones autorizadas. "Uso fuera de las indicaciones autorizadas" es cualquier uso del medicamento que no sea el indicado en la etiqueta del medicamento como lo aprueba la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration).

o Generalmente, la cobertura de "fuera de las indicaciones autorizadas" se permite solo cuando el uso lo respaldan ciertos libros de referencia. Estos libros de referencia son la Información de medicamentos del servicio de listas farmacológicas aprobadas de American Hospital, el sistema de información DRUGDEX y el USPDI o su sucesor. Si el uso no lo respalda ninguno de esos libros de referencia, entonces nuestro plan no puede cubrir su "uso fuera de las indicaciones autorizadas".


Además, por ley, estas categorías de medicamentos no están cubiertos por los planes de medicamentos del Programa Medicare.

• Los medicamentos sin receta (también denominadas de venta libre)

• Medicamentos cuando se usan para promover la fertilidad

• Medicamentos cuando se usan para aliviar la tos o los síntomas de resfríos

• Medicamentos cuando se usan con propósitos cosméticos o para promover el crecimiento del cabello

• Vitaminas y productos minerales con receta, excepto vitaminas prenatales y preparaciones de flúor.

• Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de la disfunción sexual o eréctil, tales como Viagra, Cialis, Levitra y Caverject

• Medicamentos cuando se usan para el tratamiento de anorexia, pérdida o aumento de peso

• Los medicamentos para pacientes ambulatorios cuando, como condición de venta, el fabricante solicite que los exámenes relacionados o los servicios de observación se realicen exclusivamente con él

Si recibe "Ayuda adicional" para pagar sus medicamentos, su programa estatal de Medicaid podría cubrir algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Comuníquese con el programa de Medicaid de su estado para determinar qué cobertura de medicamentos puede estar disponible para usted. (Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de Medicaid en el Capítulo 2, Sección 6.

SECCIÓN 8 Muestre su tarjeta de membresía del plan cuando surta una receta

Sección 8.1 Muestre su tarjeta de asegurado

Para obtener su medicamento con receta, muestre su tarjeta de membresía del plan en la farmacia de la red que elija. Cuando usted muestra su tarjeta de membresía del plan, la farmacia de la red automáticamente le facturará al plan nuestra parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos bajo la póliza. Deberá pagar a la farmacia su parte del costo cuando retire su medicamento con receta.


Sección 8.2 ¿Qué sucede si no tiene consigo su tarjeta de membresía?

Si no tiene con usted su tarjeta de membresía del plan cuando obtiene su medicamento con receta, pida a algún empleado de la farmacia que llame al plan para obtener la información necesaria.

Si la farmacia no logra obtener la información necesaria, es posible que usted tenga que pagar el costo total de la receta cuando la recoja. (Luego puede pedirnos que le reembolsemos nuestra parte. Consulte el Capítulo 7, Sección 2.1, para obtener información sobre cómo solicitar el reembolso al plan).

SECCIÓN 9 Cobertura de medicamentos de la Parte D en situaciones especiales

Sección 9.1 ¿Qué sucede si está en un hospital o centro de servicios de enfermería especializada por una estadía que está cubierta por el plan?

Si se le admite en un hospital o en un centro de servicios de enfermería especializada por una estadía cubierta por el plan, por lo general cubriremos el costo de sus medicamentos con receta durante su estadía. Una vez que deje el hospital o centro de servicios de enfermería especializada, el plan cubrirá sus medicamentos siempre que éstos cumplan con todas nuestras normas de cobertura. Consulte las partes anteriores de esta sección, donde se informan las reglas para recibir la cobertura de medicamentos. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) le proporciona más información sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

Tenga en cuenta que: Cuando usted ingresa, vive o sale de un centro de servicios de enfermería especializada, tiene derecho a un período de inscripción especial. Durante este período de tiempo, puede cambiar planes o cambiar su cobertura. (El Capítulo 10, Terminación de su membresía en el plan, le informa cuándo puede abandonar nuestro plan e inscribirse en un plan del Programa Medicare diferente).

Sección 9.2 ¿Qué sucede si es residente de un centro de atención a largo plazo (long-term care, LTC)?

Regularmente un centro de atención a largo plazo (como un hogar de servicios de enfermería) tiene su propia farmacia o una farmacia que suministra los medicamentos para todos sus residentes. Si reside en un establecimiento de cuidados a largo plazo, puede recibir sus medicamentos con receta a través de la farmacia del centro, siempre que forme parte de nuestra red.


Para averiguar si la farmacia de su centro de cuidados a largo plazo forma parte de nuestra red, consulte su Directorio de farmacias. Si no forma parte de la red o si usted necesita más información, comuníquese con Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Qué sucede si reside en un centro de atención a largo plazo (long-termcare, LTC) y pasa a ser un nuevo asegurado del plan?

Si usted necesita un medicamento que no está en nuestra Lista de medicamentos o si tiene alguna restricción, el plan cubrirá un suministro provisional de su medicamento durante los primeros 90 días de su membresía. Este suministro provisional será para un máximo de 98 días, o menos, si su receta indica menos días. (Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionarle el medicamento en pequeñas cantidades en un momento para evitar el desperdicio). Si ha sido asegurado del plan durante más de 90 días y necesita un medicamento que no forma parte de nuestra Lista de medicamentos o si el plan tiene alguna restricción de cobertura del medicamento, cubriremos un suministro para 31 días o menos, si su receta indica menos días.

Durante el período en que recibe un suministro temporal de una medicina, debe hablar con su proveedor, a fin de decidir qué debe hacer cuando se agote su suministro temporal. Quizá existe otro medicamento cubierto por el plan que tiene los mismos beneficios para usted. O usted y su proveedor de servicios de salud pueden solicitar al plan que realice una excepción para usted y cubra el medicamento de la forma que usted desearía que fuera cubierto. Si usted y su proveedor de servicios de salud desean solicitar una excepción, en el Capítulo 9, Sección 6.4, se informa qué debe hacer.

Sección 9.3 ¿Qué pasa si usted también recibe cobertura de medicamentos de un plan de salud grupal del empleador o de retiro?

¿Tiene, en la actualidad, otra cobertura de medicamentos con receta a través de su grupo empleador o de jubilados (o el de su cónyuge)? De ser así, comuníquese con el administrador de beneficios de ese grupo. Le puede ayudar a determinar cómo funciona su cobertura actual de medicamentos con receta con nuestro plan.

En general, si usted está empleado actualmente, la cobertura de medicamentos con receta que recibe de nosotros será secundaria a la cobertura de su empleador o la cobertura colectiva para jubilados. Eso significa que su cobertura de grupo pagaría en primer lugar.

Nota especial sobre la ‘cobertura acreditable’:

Cada año su grupo empleador o de jubilados debería enviarle un aviso que indique si su cobertura de medicamentos con receta para el próximo año calendario es “acreditable” y las opciones disponibles de cobertura de medicamentos.


Si la cobertura del plan de salud grupal es “acreditable”, significa que el plan tiene cobertura de medicamentos que se espera que pague, en promedio, por lo menos lo mismo que la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare.

Guarde estos avisos sobre la cobertura acreditable, ya que podría necesitarlos más adelante. Si usted se inscribe en un plan del Programa Medicare que incluya la cobertura de medicamentos de la Parte D, es posible que necesite estos avisos para demostrar que ha mantenido una cobertura acreditable. Si usted no recibió un aviso sobre cobertura acreditable del plan de salud grupal del empleador o de jubilación, puede obtener una copia con su administrador de beneficios del plan del empleador o de jubilación o con el empleador o sindicato.

Sección 9.4 ¿Qué sucede si usted está en el centro de cuidados paliativos certificado por el Programa Medicare?

Los medicamentos nunca están cubiertos por el centro de cuidados paliativos y nuestro plan al mismo tiempo. Si usted está inscrito en el centro de cuidados paliativos del Programa Medicare y requiere un medicamento contra las náuseas, laxantes, medicamentos para el dolor o ansiolíticos que no estén cubiertos por su centro de cuidados paliativos debido a no estar relacionados con su enfermedad terminal y afecciones relacionadas, nuestro plan tiene que recibir un aviso de la persona que receta o de su proveedor de servicios de salud del centro de cuidados paliativos que indique que el medicamento no está relacionado antes de que nuestro plan pueda cubrir el medicamento. Para evitar demoras en la recepción de todos los medicamentos no relacionados que deberían estar cubiertos por nuestro plan, usted puede consultar a su proveedor de cuidados paliativos o persona que receta para asegurarse de que tenemos el aviso de que el medicamento no está relacionado antes de que usted solicite una farmacia que le surtan su receta.

En caso de que usted revoque su elección de centro de cuidados paliativos o le den de alta del centro de cuidados paliativos nuestro plan debe cubrir todos sus medicamentos. Para evitar cualquier retraso en una farmacia cuando finalice su beneficio de cuidados paliativos del Programa Medicare, usted debe traer documentación a la farmacia para verificar su revocación o alta. Consulte las partes anteriores de esta sección que le informan acerca de las reglas para obtener cobertura de medicamentos con la Parte D. El Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D) proporciona información adicional sobre la cobertura de medicamentos y lo que usted paga.

SECCIÓN 10 Programas sobre la seguridad y el manejo de los medicamentos

Sección 10.1 Programas para ayudar a los asegurados a usar los medicamentos de forma segura

Nosotros realizamos revisiones del uso de los medicamentos para ayudar a asegurarnos de que nuestros asegurados están obteniendo atención adecuada y segura. Estas revisiones son


especialmente importantes para los asegurados que tienen más de un proveedor de servicios de salud que receta sus medicamentos.

Realizamos una revisión cada vez que surte una receta. También revisamos nuestros registros de manera regular. Durante estas revisiones, buscamos si hay posibles problemas como:

• Posibles errores de medicamentos

• Medicamentos que puede ser que no sean necesarios porque está tomando otro medicamento que trate la misma condición médica

• Medicamentos que pueden no ser seguros o adecuados debido a su edad o género

• Ciertas combinaciones de medicamentos que pudieran dañarle si los toma al mismo tiempo

• Recetas emitidas para medicamentos que tienen ingredientes a los que sea alérgico

• Posibles errores en la cantidad (dosis) de un medicamento que esté tomando

Si vemos un posible problema en su uso de medicamentos, trabajaremos con su proveedor de servicios de salud para corregirlo.

Sección 10.2 Programa de Terapia de manejo de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM) para ayudar a los asegurados a manejar sus medicamentos

Tenemos un programa que puede ayudar a nuestros asegurados con situaciones especiales. Por ejemplo, algunos asegurados tienen varias condiciones médicas complejas o es posible que deban tomar muchos medicamentos al mismo tiempo o podrían tener costos de medicamentos muy altos.

Este programa es voluntario y gratuito para los asegurados. Un equipo de farmacéuticos y médicos desarrollaron el programa para nosotros. Este programa puede ayudar a asegurarnos de que nuestros asegurados estén usando los medicamentos que son más efectivos para tratar sus condiciones médicas y ayudarnos a identificar posibles errores de medicamentos.

Nuestro programa se llama un programa de Terapias de manejo de medicamentos (Medication Therapy Management, MTM). Algunos asegurados que toman varios medicamentos para diferentes condiciones médicas pueden calificar. Un farmacéutico u otro profesional de la salud le darán una revisión integral a todos sus medicamentos. Puede platicar sobre la mejor forma de tomar sus medicamentos, sus costos o cualquier problema que tenga. Recibirá un resumen por escrito de esta conversación. Este resumen contiene un plan de acción para medicamentos que recomienda lo que puede realizar para hacer el mejor uso de sus medicamentos, con espacio para que tome notas o escriba cualquier pregunta de seguimiento. También recibirá una lista de medicamentos personal que incluirá todas los medicamentos que está tomando y por qué los toma.


Es una buena idea programar su revisión de medicamentos antes de su visita de “bienestar” anual, para que usted pueda hablar con su médico acerca de su lista de medicamentos y el plan de acción. Traiga su lista de medicamentos y el plan de acción con usted a su visita o en cualquier momento hable con sus médicos, farmacéuticos y otros proveedores de servicios de salud. Además, lleve su lista de medicamentos con usted si ingresa al hospital o la sala de emergencia.

Si tenemos un programa que se ajusta a sus necesidades, lo inscribiremos automáticamente al programa y le enviaremos información. Si decide no participar, notifíquenos y lo retiraremos del programa. Si tiene alguna pregunta acerca de estos programas, comuníquese a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D 124

Capítulo 6. Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos ......................................................................... 126

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos bajo la póliza ................................................................................ 127

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento ............................................ 127

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los asegurados de Bridges Extra Care (HMO SNP) ? .............................................................. 127

SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran ............... 129

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”) ...................................................... 129

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos .............................................................................................. 130

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos ......................................................................... 131

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que ha pagado $320 por sus medicamentos ........................................................................................ 131

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte ........................................... 131

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta .......................................................................... 131

Sección 5.2 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes .......................................................................................................... 132

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo ...................................................................................................... 134

Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento ...................................................................................... 135

Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos de bolsillo totales lleguen a $2,960 .................................................................. 137


SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 65% de los costos de medicamentos genéricos ................... 137

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa lapso en la cobertura hasta que sus gastos de bolsillo lleguen a los $4,700 ................................................................... 137

Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los gastos de bolsillo para medicamentos con receta ............................................................................. 138

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos ........ 140

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año ............... 140

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba ........................................... 140

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna .... 140

Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios al asegurado antes de recibir una vacuna ...... 142

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ........................................................................................... 142

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D? ............................ 142

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D? ............ 143

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa ........................................................................................................ 144

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía? .......................................................................................................... 145

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos? ................................................................................. 145

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos? ....... 145

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D? ................................................. 145

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la parte D? ....................................................................................................... 146

Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D? ......................... 147


signo de interrogación. ¿Sabía que hay programas disponibles para ayudar a las personas a pagar sus medicamentos?

El programa de "Ayuda adicional" ayuda a las personas con bajos recursos a pagar por sus medicamentos. Para obtener información adicional, consulte el Capítulo 2, Sección 7.

¿Está recibiendo, actualmente, ayuda para pagar sus medicamentos? Si usted está en un programa que ayuda a pagar sus medicamentos, parte de la información en esta Evidencia de cobertura acerca de los costos de medicamentos con receta de la Parte D posiblemente no apliquen en su caso. Hemos incluido un inserto separado, denominado la “Cláusula de evidencia de cobertura para las personas que obtienen ayuda adicional para pagar sus medicamentos con receta” (también denominada “Cláusula de ayuda financiera para personas de bajos recursos" o la "Cláusula LIS”) que le informa acerca de su cobertura de medicamentos. Si no tiene este inserto, llame a Servicios al asegurado y solicite el “Anexo de LIS”. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado están impresos en la contraportada de este folleto).


Sección 1.1 Utilice este capítulo junto con otros materiales que le explican la cobertura de medicamentos

Este capítulo se enfoca en lo que paga por sus medicamentos con receta de la Parte D. Para hacer las cosas más sencillas, en este capítulo, usamos el término “medicamento” para hacer referencia a un medicamento con receta de la Parte D. Como se explicó en el Capítulo 5, no todos los medicamentos son medicamentos de la Parte D: algunos medicamentos están cubiertos bajo la Parte A o la Parte B del Programa Medicare y otros medicamentos están excluidos de la cobertura del Programa Medicare por ley.

Para entender la información sobre pagos que le proporcionamos en este capítulo, debe conocer conceptos básicos sobre los medicamentos cubiertos, dónde presentar las recetas médicas y qué reglas debe seguir al recibir sus medicamentos cubiertos. A continuación, se incluyen materiales que explican estos fundamentos:

• La Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para simplificar, la llamamos “lista de medicamentos”.

o Esta Lista de medicamentos indica qué medicamentos están cubiertos.

o Además, le indica en cuál de los seis “niveles de costo compartido” se encuentra el medicamento y si existe alguna restricción a su cobertura del medicamento.

o Si necesita una copia de la Lista de medicamentos, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este


folleto). También puede encontrar la Lista de Medicamentos en nuestro sitio web: www.brandnewdayhmo.com. La Lista de medicamentos del sitio web siempre es la más actualizada.

• Capítulo 5 de este folleto. En el Capítulo 5 se proporcionan los detalles de la cobertura de medicamentos con receta, incluyendo las reglas que debe seguir al recibir sus medicamentos con receta. Además, el Capítulo 5 le indica los tipos de medicamentos con receta que no están cubiertos por nuestro plan.

• El Directorio de farmacias del plan. En la mayoría de los casos, usted tiene que utilizar una farmacia de la red para recibir sus medicamentos cubiertos (consulte el Capítulo 5 para obtener los detalles). El Directorio de farmacias cuenta con una lista de farmacias en la red del plan. También le indica qué farmacias de nuestra red pueden proporcionarle un suministro a largo plazo de un medicamento (por ejemplo, cómo surtir una receta para suministro de tres meses).

Sección 1.2 Tipos de gastos de bolsillo que puede pagar por los medicamentos cubiertos bajo la póliza

Para entender la información de pago que le brindamos en este capítulo, usted debe estar informado sobre los tipos de gastos de bolsillo que paga por sus servicios cubiertos bajo la póliza. El monto que usted paga por un medicamento se llama “costo compartido” y hay tres maneras por las que se le pedirá que pague.

• El “deducible” es el monto que usted debe pagar por medicamentos antes de que el plan empiece a pagar su parte.

• “Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con receta.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

SECCIÓN 2 Lo que usted paga por un medicamento depende de la “etapa de pago de medicamentos” en la que usted se encuentra al recibir el medicamento

Sección 2.1 ¿Cuáles son las etapas de pago de medicamentos para los asegurados de Bridges Extra Care (HMO SNP)?

Como se muestra en la tabla a continuación, hay “etapas de pago de las medicamentos” para su cobertura de medicinas recetadas bajo Bridges Extra Care (HMO SNP). Lo que usted paga por un medicamento depende de la etapa en que se encuentra en el momento de obtener un medicamento con receta o reabastecerse de él. Tenga en cuenta que usted siempre es



responsable de la prima mensual del plan, independientemente de la etapa de pago del medicamento.


SECCIÓN 3 Le enviamos informes que explican los pagos de sus medicamentos y en qué etapa de pago se encuentran

Sección 3.1 Enviamos un informe mensual que se llama “Explicación de beneficios de la Parte D” (la “EOB de la Parte D”)

Nuestro plan hace un seguimiento de los costos de sus medicamentos con receta y los pagos que ha realizado cuando obtiene sus medicamentos con receta o las vuelve a surtir en la farmacia. De esta manera, podemos indicarle cuando se ha movido de una etapa de pago del medicamento a la siguiente. En particular, existen dos tipos de costos de los cuales mantenemos un registro:

• Hacemos un seguimiento de lo que usted ha pagado. Esto se conoce como “gasto de bolsillo”.

• Llevamos control de sus “costos totales por medicamentos”. Este es el monto que usted paga de bolsillo u otras personas pagan en su nombre, más el monto que paga el plan.

Etapa 1 Etapa del deducible

anual

Etapa 2 Etapa de cobertura

inicial

Etapa 3 Etapa de lapso en la

cobertura

Etapa 4 Etapa de cobertura

para casos catastróficos

Usted comienza en esta etapa cuando obtiene su primer medicamento con receta del año. Durante esta etapa, usted paga el costo total de sus medicamentos. Usted permanece en esta etapa hasta que ha pagado $320 por sus medicamentos ($320 es el monto de su deducible). (Los detalles están en la Sección 4 de este capítulo.)

Durante esta etapa, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos y usted paga su parte del costo. Usted permanece en esta etapa hasta que sus “gastos de bolsillo” (sus pagos) del año a la fecha alcancen un total de $2,960. (Hay más información en la Sección 5 de este capítulo).

Durante esta etapa, usted paga el 45% del precio de los medicamentos de marca además de una parte de la tarifa de despacho) y el 65% del precio de los medicamentos genéricos Usted permanece en esta etapa hasta que los “gastos de bolsillo” (sus pagos) lleguen a un total de $4,700. Este monto y las reglas de contabilización de costos para este monto han sido establecidos por el Programa Medicare. (Hay más información en la Sección 6 de este capítulo).

Durante esta etapa, el plan pagará la mayor parte del costo de sus medicamentos por el resto del año calendario (hasta el 31 de diciembre de 2015). (Hay más información en la Sección 7 de este capítulo).


Nuestro plan preparará un informe escrito denominado Explicación de Beneficios de la Parte D (en ocasiones, denominada “EOB de la Parte D”) cuando usted haya obtenido uno o más medicamentos con receta a través del plan durante el mes anterior. Esta explicación incluye:

• Información de ese mes. Este informe le proporciona los detalles de pagos de las recetas que surtió durante el mes anterior. Muestra los costos totales de medicamentos, lo que pagó el plan y lo que pagó usted y otras personas en su nombre.

• Totales del año desde el 1 de enero. Esto se conoce como información “anual hasta la fecha”. Le muestra el total de los costos del medicamento y el total de los pagos por sus medicamentos desde el inicio del año.

Sección 3.2 Ayúdenos a mantener actualizada nuestra información sobre sus pagos de medicamentos

Para dar seguimiento a los costos de sus medicamentos y los pagos que usted efectúa por medicamentos, usamos registros que obtenemos de las farmacias. De esta forma usted nos puede ayudar a mantener correcta y actualizada su información.

• Muestre su tarjeta de asegurado cuando surta una receta. Para asegurarse de que sepamos acerca de las recetas que surte y lo que paga, muestre su tarjeta de asegurado del plan cada vez que surta sus medicamentos.

• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. En ocasiones, es posible que tenga que pagar sus medicamentos con receta cuando no recibamos automáticamente la información necesaria para llevar un registro de los gastos de bolsillo. Para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo, usted puede brindarnos copias de los recibos de los medicamentos que haya comprado. (Si se le factura un medicamento cubierto, usted puede solicitarle al plan que pague nuestra parte del costo. (Para obtener instrucciones sobre cómo hacer esto, diríjase al Capítulo 7, Sección 2 de este folleto). A continuación se incluyen algunos tipos de situaciones en las que es recomendable enviarnos copias de los recibos de sus medicamentos para asegurarse de que tengamos un registro completo de lo que ha gastado por sus medicamentos:

o Cuando adquiera un medicamento cubierto en una farmacia dentro de la red a un precio especial o utilizando una tarjeta de descuento que no sea parte del beneficio de nuestro plan.

o Cuando hizo un copago por medicamentos que se proporcionan bajo un programa de asistencia al paciente del fabricante del medicamento.

o En cualquier momento en que haya adquirido medicamentos cubiertos en farmacias fuera de la red o en otras ocasiones en que haya pagado el precio total de un medicamento cubierto bajo circunstancias especiales.

• Envíenos la información sobre los pagos que los demás han hecho por usted. Los pagos realizados por otras personas y organizaciones también se tienen en cuenta para los gastos de bolsillo y le ayudan a calificar para la cobertura para casos catastróficos. Por ejemplo, los pagos que realiza un Programa de asistencia con medicamentos para tratar el SIDA, el Servicio de Salud Indígena (Indian Health Service) y la mayoría de las


organizaciones benéficas cuentan para sus gastos de bolsillo. Debe mantener un registro de estos pagos y enviárnoslos para que podamos hacer un seguimiento de sus costos.

• Revise el informe escrito que le enviamos. Cuando reciba una Explicación de Beneficios de la Parte D (la EOB de la Parte D) por correo, léala detenidamente para asegurarse de que la información esté completa y sea correcta. Si considera que falta información en el informe o tiene alguna pregunta, llámenos a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Asegúrese de guardar estos informes. Son un registro importante de sus gastos de medicamentos.

SECCIÓN 4 Durante la etapa de deducible, usted paga el costo total de sus medicamentos

Sección 4.1 Usted permanece en la Etapa de deducible hasta que ha pagado $320 por sus medicamentos

La Etapa de deducible es la primera etapa de pago de su cobertura de medicamentos. Esta etapa comienza cuando usted compra su primera receta del año. Cuando se encuentra en esta etapa de pago, tiene que pagar el costo total de sus medicamentos hasta que alcance el monto de deducible del plan que es $320 para 2015.

• Su "costo total" es por lo general más bajo que el precio total normal del medicamento, debido a que nuestro plan ha negociado costos más bajos para la mayoría de los medicamentos.

• El “deducible” es el monto que tiene que pagar por sus medicamentos con receta de la Parte D antes de que el plan comience a pagar la parte que le corresponde.

Una vez que usted paga $320 por sus medicamentos, sale de la Etapa de deducible y pasa a la siguiente etapa de pago de medicamentos, que es la Etapa de cobertura inicial.

SECCIÓN 5 Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga la parte del costo que le corresponde de los costos de sus medicamentos y usted paga su parte

Sección 5.1 Lo que usted paga por un medicamento depende del medicamento y del lugar donde surte su receta

Durante la Etapa de cobertura inicial, el plan paga su parte del costo de sus medicamentos con receta cubiertos y usted paga la suya (su monto de coseguro). La parte del costo que le corresponde variará según el medicamento y el lugar donde compra su receta.


El plan tiene seis niveles de costo compartido.

Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el número del nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted:

• Nivel 1: genéricos preferidos (nivel más bajo)

• Nivel 2: Genéricos no preferidos

• Nivel 3: marca preferida

• Nivel 4: marca no preferida

• Nivel 5: medicamentos especializados (nivel más alto)

• Nivel 6: medicamentos selectos para diabéticos

Para averiguar en qué nivel de costo compartido se encuentra su medicina, busque en la Lista de medicamentos del plan.

Sus opciones de farmacias

Cuánto paga por un medicamento depende de dónde obtenga el medicamento:

• Una farmacia minorista preferida que está en la red de nuestro plan

• Una farmacia que no esté dentro de la red del plan

• La farmacia con servicio de pedidos por correo del plan

Para obtener más información sobre estas opciones de farmacias y cómo surtir sus recetas médicas, consulte el Capítulo 5 de este folleto y el Directorio de farmacias del plan.

Sección 5.2 La tabla muestra sus costos para un suministro de un medicamento para un mes

Durante la Etapa de cobertura inicial, su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro.

• “Copago” significa que usted paga un monto fijo cada vez que obtiene un medicamento con receta.

• “Coseguro” significa que usted paga un porcentaje del costo total del medicamento cada vez que surte una receta.

Como se muestra en la tabla a continuación, el monto del copago o de coseguro depende del nivel de costo compartido donde se encuentra su medicamento. Tenga en cuenta que:


• Cubrimos recetas en farmacias fuera de la red solo en situaciones limitadas. Consulte la Sección 2.5 del Capítulo 5 para obtener información acerca de cuándo cubriremos un surtido de un medicamento con receta que se obtiene en una farmacia fuera de la red.

La parte que a usted le corresponde del costo cuando obtiene un suministro para un mes de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:

Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)

Costo compartido en farmacia de pedidos por correo (hasta un suministro para 90 días)

Costo compartido en farmacia de atención a largo (long-term care, LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido en farmacia fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; para más detalles, consulte el Capítulo 5). (un suministro de hasta 30 días)

Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos)

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Usted no paga nada

Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos)

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferida)

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferida)

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro


Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (un suministro de hasta 30 días)


Costo compartido en farmacia de atención a largo (long-term care, LTC) (un suministro de hasta 31 días)

Costo compartido en farmacia fuera de la red (La cobertura se limita a ciertas situaciones; para más detalles, consulte el Capítulo 5). (un suministro de hasta 30 días)

Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados)

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

25% de coseguro

Nivel 6 de costo compartido (medicamentos selectos para diabéticos)

$10 de copago $30 de copago $10 de copago $10 de copago

Sección 5.3 Si su médico receta un suministro de menos de un mes completo, es posible que no tenga que pagar el costo de un suministro para el mes completo

Por lo general, usted realiza el copago para cubrir un suministro de un mes completo de un medicamento cubierto. Sin embargo, su médico puede recetar un suministro de menos de un mes de medicamentos. Es posible que haya ocasiones en que desee pedirle a su médico que le recete menos del suministro de un medicamento para un mes completo (por ejemplo, cuando está probando un medicamento por primera vez del que se conoce ser causante de efectos secundarios). Si su médico está de acuerdo, no tendrá que pagar el suministro por el mes completo para ciertos medicamentos.

El monto que pague cuando obtenga un suministro de menos de un mes completo dependerá de si usted es el responsable de pagar coseguro (un porcentaje del costo total) o un copago (una cantidad nivelada en dólares).

• Si usted es el responsable del coseguro, usted paga un porcentaje del costo total del medicamento. Usted paga el mismo porcentaje, invariablemente de si la receta es para un suministro de un mes completo o por menos días. Sin embargo, debido a que el costo por


el medicamento completo será menor si obtiene un suministro de menos de un mes completo, el monto que pague será menos.

• Si usted es el responsable de hacer un copago por el medicamento, su copago se basará en la cantidad de días del medicamento que reciba. Nosotros calculamos que el monto que paga por cada día del medicamento (la “tarifa diaria de costo compartido”) y la multiplicamos por la cantidad de días del medicamento que reciba.

o A continuación incluimos un ejemplo: Digamos que el copago para su medicamento para el suministro de un mes completo (un suministro de 30 días) es de $30. Esto significa que el monto que paga por cada día correspondiente a su medicamento es $1. Si recibe un suministro de 7 días del medicamento, su pago será $1 por cada día multiplicado por 7 días, para un pago total de $7.

o No debería pagar más por cada día, simplemente porque usted comienza con un suministro de menos de un mes. Regresemos al ejemplo anterior. Digamos que usted y su médico acuerdan que el medicamento está funcionando bien y que debería continuar tomándolo después de que se agote el suministro de 7 días. Si usted recibió una segunda receta para el resto del mes o 23 días más del medicamento, aun así pagará $1 por cada día, o sea, $23. Su costo total para el mes será $7 por su primera receta y $23 por su segunda receta, para un total de $30, lo mismo que sería su copago por un suministro de un mes completo.

El costo compartido diario le permite asegurarse de que le funcione un medicamento antes de que tenga que pagar por el suministro para el mes completo.

Sección 5.4 La tabla muestra sus costos para un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento

Para algunos medicamentos, usted puede obtener un suministro de largo plazo (también denominado “suministro extendido”) cuando surte su receta. Un suministro a largo plazo es un suministro para 90 días. (Para obtener detalles sobre dónde y cómo obtener un suministro extendido de un medicamento, consulte el Capítulo 5, Sección 2.4.)

La tabla a continuación muestra lo que usted paga cuando obtiene un suministro de largo plazo (90 días) de un medicamento.


Su parte del costo cuando obtiene un suministro a largo plazo de un medicamento con receta cubierto por la Parte D:

Costo compartido en farmacia minorista estándar (dentro de la red) (suministro de 90 días)


Nivel 1 de costo compartido (medicamentos genéricos preferidos)

Usted no paga nada Usted no paga nada

Nivel 2 de costo compartido (medicamentos genéricos no preferidos)

25% coseguro

25% coseguro

Nivel 3 de costo compartido (medicamentos de marca preferida)

25% coseguro

25% coseguro

Nivel 4 de costo compartido (medicamentos de marca no preferida)

25% coseguro

25% coseguro

Nivel 5 de costo compartido (medicamentos especializados)

25% coseguro

25% coseguro

Nivel 6 de costo compartido (medicamentos selectos para diabéticos)

$30 de copago $30 de copago


Sección 5.5 Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que los gastos de bolsillo totales lleguen a $2,960

Usted permanece en la Etapa de cobertura inicial hasta que sus gastos de bolsillo totales lleguen a los $2,960 El Programa Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los gastos de bolsillo. (Consulte la Sección 6.2 para obtener información sobre cómo calcula el Programa Medicare sus gastos de bolsillo). Cuando llega a un límite de gasto de bolsillo de $2,960, deja el lapso en la cobertura inicial y pasa a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

La Explicación de beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le enviemos a usted lo ayudará a llevar un registro de cuánto usted y el plan, así como cualquier tercero, han gastado en su nombre por sus medicamentos durante el año. Muchas personas no alcanzan el límite de $2,960 en un año.

Le informaremos si alcanza este monto de $2,960. Si alcanza este monto, dejará de permanecer en la Etapa de cobertura inicial y pasará a la Etapa de lapso en la cobertura.

SECCIÓN 6 Durante la Etapa de lapso en la cobertura, recibirá un descuento en los medicamentos de marca y pagará no más del 65% de los costos de medicamentos genéricos

Sección 6.1 Usted permanece en la Etapa lapso en la cobertura hasta que sus gastos de bolsillo lleguen a los $4,700

Cuando usted se encuentra en la Etapa de lapso en la cobertura, el Programa Medicare de descuentos durante el lapso en lapso en la cobertura proporciona descuentos del fabricante en los medicamentos de marca. Usted paga el 45% del precio negociado (excluye la tarifa de suministro y la tarifa de administración de la vacuna, si la hay) para medicamentos de marca. El monto que usted paga y el monto descontado por el fabricante cuentan para los gastos de bolsillo como si hubiera pagado ese monto y le ayuda a pasar el período de lapso en la cobertura.

También recibirá cobertura para los medicamentos genéricos. Usted no paga más del 65% del costo de los medicamentos genéricos y el plan paga el resto. Para los medicamentos genéricos, el monto que paga el plan (35%) no cuenta como parte de los gastos de bolsillo. Solo el monto que usted paga cuenta y contribuye a que usted pase el lapso en la cobertura.

Usted continúa pagando el precio con descuento por los medicamentos de marca y no más del 65% de los costos por los medicamentos genéricos hasta que sus gastos de bolsillo anuales alcancen la cantidad máxima que el Programa Medicare ha establecido. En 2015, ese monto es $4,700.


• El Programa Medicare tiene normas sobre lo que se tiene en cuenta y lo que no se tiene en cuenta para los gastos de bolsillo. Cuando alcanza un límite de gastos de bolsillo de $4,700, usted deja de permanecer en la Etapa de lapso en la cobertura y pasa a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Sección 6.2 De qué manera el Programa Medicare calcula los gastos de bolsillo para medicamentos con receta

A continuación se incluyen las normas del Programa Medicare que tenemos que cumplir cuando hacemos un seguimiento de sus gastos de bolsillo para sus medicamentos.

Estos pagos se incluyen en sus gastos de bolsillo

Cuando suma sus gastos de bolsillo, usted puede incluir los pagos que aparecen a continuación (siempre que correspondan a los medicamentos cubiertos por la Parte D y usted cumpla con las reglas de cobertura de medicamentos que se explican en el Capítulo 5 de este folleto):

• El monto que usted paga por medicamentos cuando se encuentra en una de las siguientes etapas de cobertura para medicamentos:

o La Etapa de deducible.

o La Etapa de cobertura inicial.

o La Etapa de lapso en la cobertura.

• Cualquier pago que realizó durante este año calendario como asegurado de un plan diferente de medicamentos con receta del Programa Medicare antes de inscribirse en nuestro plan.

Es importante quién paga:

• Si usted realiza estos pagos por su cuenta, los mismos se incluyen en sus gastos de bolsillo.

• Estos pagos también están incluidos si alguna otra persona u organización los realiza en su nombre. Esto incluye los pagos de sus medicamentos realizados por un amigo o pariente, por la mayoría de las organizaciones benéficas, por programas de asistencia con medicamentos para tratar el SIDA o por el Servicio de Salud Indígena. También se incluyen los pagos que realiza el Programa de “Ayuda adicional” del Programa Medicare.

• Se incluyen algunos de los pagos hechos por el Programa de descuentos el lapso en la cobertura del Programa Medicare. Está incluido el monto que el fabricante paga por sus medicamentos de marca. Pero no se incluye la cantidad que el plan paga por sus medicamentos genéricos.


Cómo pasar a la Etapa de cobertura para casos catastróficos: Cuando usted (o quienes pagan en su nombre) haya gastado un total de $4,700 en gastos de bolsillo dentro del año calendario, pasará de la Etapa de lapso en la cobertura a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

Estos pagos no están incluidos en los gastos de bolsillo.

Cuando suma sus gastos de bolsillo, no se le permite incluir ninguno de estos tipos de pagos por medicamentos con receta:

• El monto que paga por su prima mensual.

• Medicamentos que compra fuera de los Estados Unidos y sus territorios.

• Medicamentos que no cubre nuestro plan.

• Medicamentos que obtiene en una farmacia fuera de la red y que no cumplen con los requisitos de cobertura fuera de la red del plan.

• Pagos que realiza por medicamentos con receta que, generalmente, no están cubiertos en un Plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.

• Pagos realizados por el plan para sus medicamentos genéricos si está en el lapso en la cobertura.

• Pagos por sus medicamentos realizados por planes de salud de grupo, incluidos los planes de salud del empleador.

• Pagos por sus medicamentos que realizan ciertos planes de seguro y programas médicos fundados en el gobierno como TRICARE y la Administración de los veteranos (Veteran's Administration).

• Pagos por sus medicamentos realizados por un tercero con la obligación legal de pagar los costos de medicamentos con receta (por ejemplo, Compensación para trabajadores por accidentes laborales [Worker’s Compensation]).

Recordatorio: Si alguna organización, como las arriba indicadas, paga parte o la totalidad de todos sus gastos de bolsillo para medicamentos, debe informárselo a nuestro plan. Llame a Servicios al asegurado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

¿Cómo puede hacer un seguimiento del total de sus gastos de bolsillo? • Le ayudaremos. La Explicación de Beneficios de la Parte D (EOB de la Parte D) que le

enviamos incluye el monto actual de sus gastos de bolsillo (la Sección 3 en este capítulo brinda información sobre este informe). Cuando alcance un total de $4,700 en gastos de bolsillo para el año, este informe le indicará que ha dejado la Etapa de lapso en la cobertura y ha pasado a la Etapa de cobertura para casos catastróficos.


• Asegúrese de que tengamos la información que necesitamos. La Sección 3.2 le indica lo que puede hacer para ayudar a garantizar que nuestros registros de lo que usted ha gastado estén completos y actualizados.

SECCIÓN 7 Durante la Etapa de cobertura para casos catastróficos, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos

Sección 7.1 Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa durante el resto del año

Usted califica para la Etapa de cobertura para casos catastróficos cuando sus gastos de bolsillo han alcanzado el límite de $4,700 para el año calendario. Una vez que se encuentra en la Etapa de cobertura para casos catastróficos, permanecerá en esta etapa de pago hasta el final del año calendario.

Durante esta etapa, el plan paga la mayor parte del costo de sus medicamentos.

• Su parte del costo de un medicamento cubierto será un coseguro o un copago, lo que sea mayor de los siguientes montos:

o ya sea, un coseguro del 5% del costo de la medicamento

o – o – $2.65 para un medicamento genérico o un medicamento que se trata como medicamento genérico y $6.60 por todos los demás medicamentos.

• Nuestro plan paga el resto del costo.

SECCIÓN 8 Lo que usted paga por las vacunas cubiertas por la Parte D depende de cómo y dónde las reciba

Sección 8.1 Nuestro plan tiene una cobertura por separado para el medicamento de la vacuna en sí de la Parte D y para el costo de la aplicación de la vacuna

Nuestro plan le brinda cobertura de la Parte D para una serie de vacunas. También cubrimos las vacunas que se consideran como beneficios médicos. Para averiguar acerca de la cobertura de dichas vacunas, puede consultar la Tabla de Beneficios médicos en el Capítulo 4, Sección 2.1.

Hay dos partes en nuestra cobertura de vacunas de la Parte D:

• La primera parte de la cobertura es el costo del medicamento de la vacuna en sí. La vacuna es un medicamento con receta.


• La segunda parte de la cobertura es por el costo de administrarle la vacuna. (En ocasiones, esto se denomina “administración” de la vacuna).

¿Qué paga usted por una vacuna de la Parte D?

Lo que usted paga por una vacuna de la Parte D depende de tres cosas:

1. El tipo de vacuna (para qué se le vacuna).

o Algunas vacunas se consideran beneficios médicos. Puede averiguar sobre la cobertura de estas vacunas al revisar el Capítulo 4, Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

o Otras vacunas son consideradas medicamentos de la Parte D. Puede encontrar estas vacunas que se mencionan en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan.

2. En dónde obtiene el medicamento de la vacuna.

3. La persona que le aplica la vacuna.

Lo que usted paga en el momento en que recibe la vacuna de la Parte D puede variar según las circunstancias. Por ejemplo:

• En ocasiones, cuando recibe una vacuna, deberá pagar el costo total del medicamento de la vacuna y la aplicación de la vacuna. Puede solicitar a nuestro plan el reembolso de la parte del costo que nos corresponde.

• En otras ocasiones, al recibir el medicamento de la vacuna o la aplicación de la vacuna, solo pagará la parte del costo que le corresponde.

Para mostrarle cómo funciona, a continuación se presentan tres maneras habituales en las que podría recibir una vacuna de la Parte D. Recuerde que usted es responsable de todos los costos asociados con las vacunas (incluida su administración) durante la Etapa de deducible y de lapso en la cobertura de su beneficio.

Situación 1: Usted compra la vacuna de la Parte D en la farmacia y se la aplica en la farmacia de la red. (La disponibilidad de esta opción depende de dónde vive. Algunos estados no permiten que las farmacias apliquen vacunas).

• Usted tendrá que pagar en la farmacia el monto de su coseguro o copago por la vacuna y el costo por administrarle la vacuna.

• Nuestro plan pagará el resto de los costos.

Situación 2: Usted recibe la vacuna de la Parte D en el consultorio de su médico. • Al recibir la vacuna, usted pagará el costo completo de la vacuna y la

administración.


• Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de nuestra parte del costo mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto (Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos).

• Usted recibirá un reembolso por el monto que pagó menos su coseguro o copago normal por la vacuna (incluyendo la administración).

Situación 3: Usted compra la vacuna de la Parte D en su farmacia y luego, la lleva al consultorio del médico donde se le aplicará la vacuna.

• Usted tendrá que pagar a la farmacia la cantidad de su coseguro o copago por la vacuna en sí.

• Cuando el médico le administre la vacuna, usted pagará el costo completo de este servicio. Luego, puede solicitar a nuestro plan el pago de la parte del costo que nos corresponde mediante el uso de los procedimientos que se describen en el Capítulo 7 de este folleto.

• Se le reembolsará el monto total cobrado por el médico por la administración de la vacuna.

Sección 8.2 Puede llamarnos a Servicios al asegurado antes de recibir una vacuna

Las reglas para la cobertura de vacunas son complicadas. Estamos para ayudarlo. Le recomendamos que nos llame primero a Servicios al asegurado siempre que usted esté planificando obtener una vacuna. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Podemos informarle acerca de cómo nuestro plan cubrirá su vacuna y explicarle su parte del costo.

• Podemos informarle acerca de cómo mantener bajo su propio costo al usar proveedores de servicios de salud y farmacias de nuestra red.

• Si no puede usar un proveedor de servicios de salud o una farmacia de la red, podemos informarle lo que debe hacer para obtener el pago de nuestra parte del costo.

SECCIÓN 9 ¿Tiene que pagar la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Sección 9.1 ¿Qué es la “multa por inscripción tardía” de la Parte D?

Nota: Si usted recibe “Ayuda adicional” del Programa Medicare para pagar sus medicamentos con receta, no pagará una multa por inscripción tardía.


La multa por inscripción tardía es un monto que se agrega a la prima de la Parte D. Usted puede adeudar una multa por inscripción tardía si en cualquier momento después de que termine el período de inscripción inicial, hay un período de 63 días o más consecutivos cuando usted no tuvo la Parte D u otra cobertura de medicamentos con receta acreditable. “Cobertura de medicamentos con receta acreditable” es la cobertura que cumple con los estándares mínimos del Programa Medicare debido a se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El monto de la multa depende de cuánto tiempo esperó para inscribirse a un plan de cobertura de medicamentos con receta acreditable en cualquier momento después de que terminó su período de inscripción inicial o cuántos meses calendario completos permaneció sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable. Usted tendrá que pagar esta multa mientras tenga cobertura de la Parte D.

La multa se agrega a su prima mensual. La primera vez que se inscribe en Bridges Extra Care (HMO SNP), le informamos el monto de la multa.

La multa por inscripción tardía se considera parte de la prima del plan.

Sección 9.2 ¿Cuál es el costo de la multa por inscripción tardía de la Parte D?

El Programa Medicare determina el monto de la multa. A continuación se incluye cómo funciona:

• En primer lugar, cuente la cantidad de meses completos que ha demorado en inscribirse a un plan de medicamentos del Programa Medicare, después de pasar a ser elegible para dicha inscripción. O bien cuente la cantidad de meses completos durante los cuales no tuvo cobertura acreditable de medicamentos con receta, si el lapso en la cobertura fue de 63 días o más. La multa es el 1% de cada mes que no tenía cobertura acreditable. Por ejemplo, si permanece 14 meses sin cobertura, la multa será el 14%.

• Luego, el Programa Medicare determina el monto de la prima mensual promedio de los planes de medicamentos del Programa Medicare del país a partir del año anterior. Para 2015, este monto de prima promedio es de $33.13.

• Para obtener su multa mensual, multiplique el porcentaje de la multa y el pago de la prima mensual promedio y luego aproxímelo a los siguientes 10 centavos más cercanos. En este ejemplo, sería el 14% multiplicado por $33.13, que equivale a $4.6382. Esto se redondea a $4.64. Este monto se agregaría a la prima mensual de una persona con una multa por inscripción tardía.

Hay tres cosas importantes que se deben tener en cuenta respecto de esta multa por inscripción tardía:

• Primero, es posible que la multa pueda cambiar cada año, porque la prima promedio mensual puede cambiar cada año. Si la prima promedio nacional (según lo determine el Programa Medicare) aumenta, su multa aumentará.


• En segundo lugar, usted continuará pagando una multa todos los meses durante el período en que esté inscrito a un plan que tenga beneficios de medicamentos de la Parte D del Programa Medicare.

• Tercero, si usted tiene menos de 65 años y actualmente recibe beneficios del Programa Medicare, la multa por inscripción tardía volverá a cero cuando usted cumpla 65. Después de los 65 años, su multa por inscripción tardía se basará solo en los meses en que no tenga cobertura después de su período de inscripción inicial por vejez para el Programa Medicare.

Sección 9.3 En algunas situaciones, usted puede inscribirse tarde y no tener que pagar la multa

Incluso si ha demorado en inscribirse a un plan que ofrece cobertura de la Parte D del Programa Medicare cuando pasó a ser elegible por primera vez, en ocasiones, no debe pagar la multa por inscripción tardía.

No deberá pagar una multa de pago por inscripción tardía si se encuentra en una de las siguientes situaciones:

• Si ya tiene una cobertura de medicamentos con receta que se espera que pague, en promedio, tanto como lo que ofrece la cobertura de medicamentos con receta estándar del Programa Medicare. El Programa Medicare le llama a esto "cobertura de medicamentos acreditable”. Tenga en cuenta que:

o La cobertura acreditable podría incluir la cobertura de medicamentos de parte de un empleador o sindicato anterior, TRICARE o el Departamento de Asuntos de Veteranos. Su compañía de seguros o departamento de recursos humanos le informarán cada año si su cobertura de medicamentos es una cobertura acreditable. Es posible que esta información se le envíe en una carta o que se incluya en un boletín del plan. Guarde esta información ya que la puede necesitar si se inscribe en un plan de medicamentos del Programa Medicare más adelante.

Tenga en cuenta que: Si recibe un "certificado de cobertura acreditable" cuando finalice su cobertura de salud, es posible que no signifique que su cobertura de medicamentos con receta era acreditable. El aviso tiene que indicar que usted tuvo una cobertura de medicamentos con receta “acreditable” que se espera que pague tanto como lo que paga el plan estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare.

o Las siguientes no son coberturas válidas de medicamentos con receta: tarjetas de descuento para medicamentos con receta, clínicas gratuitas y sitios web de descuento para medicamentos.

o Para obtener información adicional sobre la cobertura acreditable, consulte el Manual Medicare y Usted 2015 o llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048. Puede llamar a estos números gratuitos, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.


• Si permaneció sin cobertura acreditable, pero estuvo sin ella por menos de 63 días seguidos.

• Si está recibiendo “Ayuda adicional” del Programa Medicare.

Sección 9.4 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo con la multa por inscripción tardía?

Si no está de acuerdo con respecto a su multa por inscripción tardía, usted o su representante puede pedirnos que revisemos la decisión sobre su multa por inscripción tardía. Generalmente, usted tiene que solicitar esta revisión en un término de 60 días a partir de la fecha de la carta que recibió, en la cual se indica que debe pagar una multa por inscripción tardía. Llame a Servicios al asegurado para obtener más información acerca de cómo hacer esto (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

SECCIÓN 10 ¿Tiene que pagar un monto adicional de la Parte D debido a sus ingresos?

Sección 10.1 ¿Quién paga un monto adicional de la Parte D debido a los ingresos?

La mayoría de las personas deberá pagar una prima mensual estándar por la Parte D. Sin embargo, algunas personas pagan un monto adicional debido a su ingreso anual. Si su ingreso anual es de $85,000 o más para una persona individual (o para personas casadas con solicitud individual) o de $170,000 o más para parejas casadas, tiene que pagar un monto adicional directamente al gobierno por su cobertura de la parte D del Programa Medicare.

Si tiene que pagar un monto adicional, el Seguro Social, no su plan del Programa Medicare, le enviará una carta indicándole cuál será el monto adicional y cómo pagarlo. El monto adicional será retenido de su cheque de beneficios del Seguro Social, de la Junta de Retiro Ferroviario o de la Oficina de Administración de Personal, independientemente de cómo paga usualmente la prima de su plan, a menos que su beneficio mensual no sea suficiente para cubrir el monto adicional adeudado. Si su cheque de beneficios no es suficiente para cubrir el monto adicional, recibirá una factura del Programa Medicare. Tiene que pagar el monto adicional al gobierno. No se puede pagar con su prima del plan mensual.

Sección 10.2 ¿Cuál es el monto adicional de la Parte D?

Si su ingreso bruto ajustado modificado (MAGI) como lo reportó en su declaración de impuestos IRS (impuesto sobre la renta) está por encima de cierto monto, pagará un monto adicional además de su prima del plan mensual.

La siguiente tabla muestra el monto adicional basada en su ingreso.


Si presentó una declaración de impuestos individual y su ingreso en 2013 fue:

Si estaba casado pero presentó una declaración de impuestos separada y su ingreso en 2013 fue:

Si presentó una declaración de impuestos conjunta y su ingreso en 2013 fue:

Este es el costo mensual de su monto adicional de la Parte D (a ser pagado además de su prima del plan)

Igual o menor de $85,000

Igual o menor de $85,000

Igual a o menor que $170,000

$0

Mayor de $85,000 y menor o igual a $107,000


$12.10



$31.10




$50.20

Mayor de $214,000 Mayor de $129,000

Mayor de $428,000

$69.30

Sección 10.3 ¿Qué puede hacer si no está de acuerdo en pagar un monto adicional de la parte D?

Si no está de acuerdo con pagar un monto adicional debido a sus ingresos, puede pedir al Seguro Social que revise la decisión. Para obtener más información sobre cómo hacerlo, comuníquese con el Seguro Social al 1-800-772-1213 (TTY 1-800-325-0778).


Sección 10.4 ¿Qué sucede si no paga el monto adicional de la Parte D?

El monto adicional se paga directamente al gobierno (no su plan del Programa Medicare) por su cobertura de la Parte D del Programa Medicare. Si usted tiene que pagar el monto adicional y no lo paga, se le cancelará su inscripción al plan y perderá la cobertura de medicamentos con receta.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha

recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos 148

Capítulo 7. Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos

cubiertos

SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza ........................................ 149

Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago ........................................................................... 149

SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió .................................................................. 152

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago ................................. 152

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no ..................................................................................................... 152

Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos ....................................................................................................... 152

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación ...................................... 153

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias ............................................................................ 153

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos ............. 153



SECCIÓN 1 Situaciones en las que debe solicitarnos el pago de la parte que nos corresponde del costo de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza

Sección 1.1 Si paga la parte del costo que le corresponde a nuestro plan por los servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza o si recibe una factura, puede solicitarnos el pago

En ocasiones, cuando recibe atención médica o un medicamento con receta, es posible que deba pagar el costo total de inmediato. Otras veces, se podrá dar cuenta que ha pagado más de lo que esperaba bajo las reglas de cobertura del plan. En cualquiera de los casos, puede solicitar a nuestro plan que se le pague de regreso (pagarle de regreso con frecuencia se le llama "reembolsarle"). Es su derecho que su plan le reembolse cuando ha pagado más de su parte del costo por los servicios médicos o medicamentos que están cubiertos por nuestro plan.

Probablemente habrá veces en que obtenga una factura de un proveedor de servicios de salud por el costo total de la atención médica que haya recibido. En muchos casos, debe enviarnos esta factura en lugar de pagarla. Nosotros revisaremos la factura y decidiremos si se deberán cubrir los servicios. Si decidimos que se deberán cubrir, nosotros le pagaremos al proveedor de servicios de salud directamente.

A continuación se brindan ejemplos de situaciones en las que es posible que necesite pedir a nuestro plan que le devuelva el dinero o que pague una factura que usted ha recibido:

1. Cuando recibió atención médica urgente o de emergencia por parte de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red de nuestro plan Puede recibir servicios de emergencia por parte de cualquier proveedor de servicios de la red, ya sea que pertenezca a nuestra red o no. Cuando recibe atención necesaria de urgencia o de emergencia de un proveedor de servicios de salud que no forma parte de la red, usted solo es responsable de pagar su parte del costo, no por todo el costo. Debe solicitar al proveedor de servicios de salud que le facture al plan nuestra parte del costo.

• Si usted mismo paga el monto total al momento que recibe la atención, es necesario que nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo. Envíenos la factura, junto con la documentación de cualquier pago que haya realizado.

• Es probable que a veces obtenga una factura del proveedor de servicios de salud solicitándole el pago que cree que no debe. Envíenos esta factura, junto con la documentación de cualquier pago que ya haya realizado.

o Si se le debe algo al proveedor, nosotros le pagaremos al proveedor de servicios de salud directamente.



o Si ya ha pagado más que su parte del costo por el servicio, determinaremos cuánto debe y le devolveremos el dinero de nuestra parte del costo.

2. Cuando un proveedor de la red le envía una factura que usted considera que no debe pagar Los proveedores de la red siempre deben facturar al plan directamente y solicitarle solo su parte del costo. Pero algunas veces cometen errores y le solicitan que pague más que su parte.

• Usted solo tiene que pagar el monto de su costo compartido cuando obtenga servicios que cubre nuestro plan. No permitimos a los proveedores de servicios de salud agregar cargos separados adicionales, conocidos como “facturar saldos adicionales”. Esta protección (que usted nunca paga más que su monto de costo compartido) aplica incluso si pagamos al proveedor de servicios de salud menos que los cargos que se le deben por un servicio e incluso si hay una disputa y no pagamos ciertos cargos del proveedor de servicios de salud. Para obtener más información sobre "facturar saldos adicionales", consulte el Capítulo 4, Sección 1.6.

• Cuando obtenga una factura de un proveedor dentro de la red que piensa que es más de lo que debería pagar, envíenos la factura. Nos comunicaremos directamente con el proveedor de servicios de salud y solucionaremos este problema de facturación.

• Si ya pagó una factura a un proveedor de la red pero considera que pagó demasiado, envíenos la factura junto con la documentación de todos los pagos que haya realizado y solicítenos el reembolso de la diferencia entre el monto que pagó y el monto que debía al plan.

3. Si se inscribió en forma retroactiva en nuestro plan. Algunas veces la inscripción de una persona en el plan es retroactiva. (Retroactiva significa que el primer día de su inscripción ya ha pasado. Probablemente la fecha de inscripción haya sido el año pasado).

Si se inscribió de manera retroactiva en nuestro plan y pagó como de su bolsillo cualquiera de sus servicios o medicamentos cubiertos bajo la póliza después de su fecha de inscripción, puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte de los costos. Deberá presentar documentación para que nos ocupemos del reembolso.

• Llame a Servicios al asegurado para obtener información adicional acerca de cómo pedirnos que le reintegremos y las fechas límite para hacer su solicitud. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

4. Cuando utiliza una farmacia fuera de la red para surtir una receta Si va a una farmacia fuera de la red y trata de utilizar su tarjeta de asegurado para surtir una receta, es probable que la farmacia no nos pueda presentar el reclamo directamente. Cuando eso sucede, tendrá que pagar el costo total de su receta. (Nosotros cubrimos recetas surtidas



en farmacias fuera de la red solo en situaciones especiales. Diríjase al Capítulo 5, Sección 2.5 para conocer más al respecto).

• Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

5. Cuando paga el costo completo de un medicamento con receta porque no tiene con usted su tarjeta de asegurado del plan Si no tiene su tarjeta de asegurado del plan con usted, puede solicitar a la persona de la farmacia que llame al plan o que busque su información de inscripción del plan. Sin embargo, si la farmacia no puede obtener la información de inscripción que necesita inmediatamente, quizá usted deba pagar por sí mismo el costo completo del medicamento.

• Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo.

6. Cuando paga el costo completo de una receta en otras situaciones Es posible que tenga que pagar el costo total de la receta porque descubre que el medicamento no está cubierto por algún motivo.

• Por ejemplo, es posible que el medicamento no esté en la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario); o podría tener un requisito o restricción de la cual usted no sabía o no cree que debería de aplicar en su caso. Si decide obtener inmediatamente el medicamento, es posible que deba pagar su costo completo.

• Guarde su recibo y envíenos una copia cuando nos solicite que le reintegremos el pago. En algunas situaciones, es posible que debamos obtener más información de su médico para que le reintegremos el pago de nuestra parte del costo.

• Otro ejemplo, usted está en un área fuera de servicio y tiene una emergencia médica. El médico escribe una receta y tiene que usar una farmacia fuera de la red para que le surtan la receta. Usted paga el costo total del medicamento. Guarde su factura y envíenos una copia cuando nos solicite que le reembolsemos nuestra parte del costo de los medicamentos.

Todos los ejemplos anteriores son tipos de decisiones de cobertura. Esto significa que si rechazamos su solicitud de pago, usted puede apelar nuestra decisión. En el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)) se incluye información sobre cómo realizar una apelación.



SECCIÓN 2 Cómo solicitarnos que le reembolsemos o que paguemos una factura que recibió

Sección 2.1 Cómo y a dónde debe enviarnos su solicitud de pago

Envíenos su solicitud de pago, junto con su factura y documentación de cualquier pago que haya realizado. Es buena idea hacer una copia de la factura y los recibos para conservarla en sus registros.

Envíenos por correo su solicitud de pago, junto con cualquier factura o recibo, a la siguiente dirección:

Envíe por correo las facturas de medicamentos con receta a: Brand New Day, c/o MedImpact Claims Department ,10060 Treena Street, San Diego, California 92131

Envíe por correo las facturas de atención médica a:

Brand New Day, Claims Department, P.O. Box 794, Park Ridge, Illinois 60068

Tiene que enviarnos su reclamo antes de que transcurra un año para reclamos médicos y tres años para reclamos de medicamentos de la fecha en que recibió el servicio, artículo o medicamento.

Comuníquese con Servicios al asegurado si tiene alguna pregunta (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto). Si no sabe lo que debería de haber pagado o recibe facturas y no sabe qué hacer con ellas, podemos ayudarle. También puede llamar si quiere proporcionarnos más información sobre una solicitud de pago que ya nos haya enviado.

SECCIÓN 3 Analizaremos su solicitud de pago y responderemos sí o no

Sección 3.1 Evaluamos si debemos cubrir el servicio o medicamento y cuánto le debemos

Cuando recibamos su solicitud de pago, le informaremos si necesitamos cualquier información adicional de su parte. De lo contrario, consideraremos su solicitud y tomaremos una decisión de cobertura.

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento está cubierto y siguió todas las reglas para obtenerlos, pagaremos nuestra parte del costo. Si ya pagó el servicio o el medicamento, le enviaremos por correo el reembolso de la parte del costo que nos corresponde. Si todavía no ha pagado por el servicio o medicamento, le enviaremos por correo el pago directamente al proveedor de servicios de salud. (En el Capítulo 3 se



explican las reglas que necesita seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos. El Capítulo 5 explica las reglas que se deben cumplir para obtener la cobertura de los medicamentos con receta de la Parte D).

• Si decidimos que la atención médica o el medicamento no está cubierto o usted no siguió todas las reglas, no pagaremos nuestra parte del costo. En su lugar, le enviaremos una carta que explicará las razones por las cuales no enviamos el pago que ha solicitado y sus derechos de apelar esa decisión.

Sección 3.2 Si le informamos que no pagaremos el total o parte de la atención médica o el medicamento, puede presentar una apelación

Si cree que hemos cometido un error al denegar su solicitud de pago o si no está de acuerdo con el monto que estemos pagando, puede presentar una apelación. La presentación de una apelación significa que usted nos está solicitando que cambiemos la decisión que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para obtener detalles sobre cómo presentar esta apelación, vea el Capítulo 9 de este folleto (Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)). El proceso de apelaciones es un proceso formal con procedimientos detallados y fechas límite importantes. Si presentar una apelación es algo nuevo para usted, le resultará útil comenzar por leer la Sección 4 del Capítulo 9. La Sección 4 es una sección introductoria que explica el proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones, y brinda definiciones de términos, como “apelación”. Después de leer la Sección 4, puede consultar la sección del Capítulo 9 donde se indica qué debe hacer en su situación:

• Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un servicio médico, diríjase a la Sección 5.3 del Capítulo 9.

• Si quiere presentar una apelación sobre obtener el reembolso de un medicamento, diríjase a la Sección 6.5 del Capítulo 9.

SECCIÓN 4 Otras situaciones en las que debe guardar sus recibos y enviarnos copias

Sección 4.1 En algunos casos, debe enviarnos copias de sus recibos para ayudarnos a hacer un seguimiento de sus gastos de bolsillo por medicamentos

Hay algunas situaciones cuando nos debe informar sobre pagos que ha realizado por sus medicamentos. En esos casos, no nos está solicitando un pago. En lugar de eso, nos está indicando sobre sus pagos para que podamos calcular correctamente sus gastos de bolsillo. Esto puede ayudarle a calificar para la Etapa de cobertura para casos catastróficos de manera más rápida.



A continuación se incluyen dos situaciones en las que debería enviarnos copias de los recibos para informarnos los pagos que ha realizado por sus medicamentos:

1. Cuando compra el medicamento a un precio que es menor que nuestro precio En ocasiones, cuando usted se encuentra en la Etapa de deducible y Etapa de lapso en la cobertura, usted puede comprar su medicamento en una farmacia de la red a un precio que es menor a nuestro precio.

• Por ejemplo, una farmacia puede ofrecer el medicamento a un precio especial. O bien puede tener una tarjeta de descuento que no forme parte de nuestro beneficio que ofrece un menor precio.

• A menos que se cumplan condiciones especiales, tiene que usar una farmacia de la red en estas situaciones y su medicamento tiene que formar parte de nuestra Lista de medicamentos.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar con sus gastos de bolsillo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

• Tenga en cuenta que: Si se encuentra en la Etapa de deducible o en la Etapa de lapso en la cobertura, no pagaremos ninguna parte de los costos de estos medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus gastos de bolsillo y puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura para casos catastróficos

2. Cuando obtiene un medicamento a través de un programa de asistencia al paciente que ofrece un fabricante de medicamentos Algunos asegurados están inscritos en un programa de asistencia al paciente ofrecido por un laboratorio farmacéutico, que no forma parte de los beneficios del plan. Si obtiene medicamentos a través de un programa ofrecido por el fabricante de un medicamento, es posible que deba pagarle un copago al programa de asistencia al paciente.

• Guarde su recibo y envíenos una copia de modo que podamos contar con sus gastos de bolsillo, a fin de que usted califique para la Etapa de cobertura para casos catastróficos.

• Tenga en cuenta que: Debido a que adquiere su medicamento a través del programa de asistencia y no a través de los beneficios del plan, no pagaremos ninguna parte de estos costos de medicamentos. Pero si nos envía una copia del recibo, esto nos permitirá calcular correctamente sus gastos de bolsillo y puede ayudar a que usted califique más rápido para la Etapa de cobertura para casos catastróficos

Dado que no solicita el pago en ninguno de los dos casos descritos anteriormente, estas situaciones no se consideran decisiones de cobertura. Por lo tanto, no puede presentar una apelación en caso de no estar de acuerdo con nuestra decisión.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades 155

Capítulo 8. Sus derechos y responsabilidades

SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como asegurado del plan ......................................................................... 156

Sección 1.1 Tenemos que proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas aparte del inglés (English) ...................................... 156

Tenemos que proporcionar la información de una manera que a usted le resulte útil (en idiomas que no sean inglés (English)) ......................................................... 156

Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento ......................... 156

Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos bajo la póliza ........................................................ 157

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal ....... 157

Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos bajo la póliza . 158

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención .......... 160

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado ................................................................ 162

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos? .............................................................. 162

Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos ........................... 163

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como asegurado del plan ............................................................................................ 163

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades? ............................................................ 163


SECCIÓN 1 Nuestro plan tiene que honrar sus derechos como asegurado del plan

Sección 1.1 Tenemos que proporcionar información de una manera que sea adecuada para usted (en idiomas aparte del inglés (English)

Tenemos que proporcionar la información de una manera que a usted le resulte útil (en idiomas que no sean inglés (English))

Para obtener información de nosotros de una forma que le sirva, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Nuestro plan tiene personal y servicios de intérpretes gratuitos disponibles para responder las preguntas de los asegurados que no hablan inglés. Si es elegible para el Programa Medicare debido a una discapacidad, debemos brindarle información sobre los beneficios del plan que sea accesible y adecuada para usted.

Si tiene algún problema para obtener información de nuestro plan debido a cuestiones de idioma o una discapacidad, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, e informe que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048.

Para obtener información en un formato que le resulte útil, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran en la parte de atrás de este folleto). Nuestro plan tiene personal y servicios de interpretación disponibles para responder las preguntas de los asegurados que no hablan inglés. Si usted es elegible para tener el Programa Medicare por una discapacidad, estamos obligados a brindarle información accesible y adecuada acerca de los beneficios del plan.

Si tiene problemas para obtener información de nuestro plan por razón de idioma o discapacidad, llame al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana y comuníqueles que desea presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.2 Debemos tratarlo con justicia y respeto en todo momento

Nuestro plan tiene que obedecer las leyes que lo protegen a usted de discriminación o trato injusto. No discriminamos a las personas por su raza, origen étnico, nacionalidad, religión, sexo, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia en reclamos, historia clínica, información genética, evidencia de seguros, o ubicación geográfica dentro del área de servicio.


Si desea obtener más información o tiene inquietudes relacionadas con la discriminación o el trato injusto, llame a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de salud y servicios humanos al 1-800-368-1019 (TTY: 1-800-537-7697) o a su Oficina de derechos civiles local.

Si usted tiene una discapacidad y necesita ayuda para tener acceso a atención, llámenos a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). Si tiene una queja, como un problema con el acceso para sillas de ruedas, Servicios al asegurado puede ayudarlo.

Sección 1.3 Tenemos que garantizar que obtenga acceso oportuno a sus servicios y medicamentos cubiertos bajo la póliza

Como asegurado de nuestro plan, tiene derecho a elegir un proveedor de cuidado de salud primario (Primary Care Provider (PCP)) de la red del plan que le brinde y organice sus servicios cubiertos bajo la póliza (en el Capítulo 3 se explica más sobre esto). Llame a Servicios al asegurado para averiguar qué médicos aceptan pacientes nuevos (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También tiene derecho a consultar a un especialista en salud de la mujer (como un ginecólogo), sin una referencia.

Como asegurado del plan, tiene derecho de obtener citas y servicios cubiertos bajo la póliza de la red de los proveedores de servicios de salud del plan dentro de un tiempo razonable. Esto incluye el derecho a obtener servicios oportunos de especialistas cuando necesite dicha atención. También tiene el derecho de surtir o de un nuevo surtido de sus recetas en cualquiera de nuestras farmacias dentro de la red sin grandes retrasos.

Si considera que no recibe la atención médica o los medicamentos con receta de la Parte D dentro un plazo razonable, el Capítulo 9, Sección 10 le informa lo que puede hacer. (Si le negamos la cobertura de su atención médica o medicamentos y usted no está de acuerdo con nuestra decisión, el Capítulo 9, Sección 4, le informa lo que puede hacer).

Sección 1.4 Debemos proteger la privacidad de su información de salud personal

Existen leyes federales y estatales que protegen la privacidad de sus registros médicos y de la información de salud personal. Protegemos su información de salud personal según lo requieran estas leyes.

• Su “información de salud personal” incluye la información personal que nos brindó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otra información médica y de salud.

• Las leyes que protegen su privacidad le dan los derechos relacionados con obtener información y controlar cómo se utiliza su información de salud. Le proporcionamos un aviso por escrito llamado "Aviso de prácticas de privacidad", que indica esos derechos y explica cómo protegemos la privacidad de su información de salud.


¿Cómo protegemos la privacidad de su información de salud? • Nos aseguramos de que ninguna persona no autorizada revise ni altere sus registros.

• En la mayoría de situaciones, si proporcionamos su información de salud a alguien que no le proporciona atención ni paga por su atención, debemos obtener un permiso por escrito de su parte. El permiso por escrito puede ser otorgado por usted o por alguien a quien usted le haya dado el derecho legal de tomar decisiones por usted.

• Existen ciertas excepciones con las que no estamos obligados a obtener su permiso por escrito de primero. Estas excepciones están permitidas o son obligatorias legalmente.

o Por ejemplo, estamos obligados a divulgar información de salud a agencias gubernamentales que estén investigando sobre la calidad de la atención.

o Debido a que usted es un asegurado de nuestro plan a través del Programa Medicare, estamos obligados a brindarle al Programa Medicare su información de salud, incluyendo información sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. Si el Programa Medicare divulga su información para investigación u otros usos, esto se hará de acuerdo con los reglamentos y estatutos federales.

Usted puede ver la información de sus registros y saber cómo se ha compartido con los demás

Tiene el derecho de ver sus registros médicos que tiene el plan y obtener una copia de los mismos. Se nos permite cobrarle una cuota por sacar copias. También tiene el derecho de solicitarnos que hagamos adiciones o correcciones a sus registros médicos. Si nos solicita que hagamos esto, trabajaremos con su proveedor de cuidado de salud para decidir si se deben hacer los cambios o no.

Usted tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información de salud con otras personas para cualquier fin que no sea de rutina.

Si tiene alguna pregunta o inquietud sobre la privacidad de su información de salud personal, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.5 Tenemos que proporcionarle información sobre el plan, su red de proveedores de servicios de salud y sus servicios cubiertos bajo la póliza

Como un miembro de Bridges Extra Care (HMO SNP), tiene derecho a obtener varias clases de información de nosotros. (Como se explicó anteriormente en la Sección 1.1, usted tiene derecho a que le brindemos información en un formato que entienda. Esto incluye recibir la información en otros idiomas que no sea inglés y en letra grande u otros formatos alternativos).


Si desea cualquiera de los siguientes tipos de información, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Información sobre nuestro plan. Incluye, por ejemplo, información sobre el estado financiero del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones presentadas por asociados y las calificaciones de desempeño del plan, incluyendo cómo ha sido calificado por los asegurados del plan y cómo compara con otros planes de salud del Programa Medicare.

• Información acerca de los proveedores de nuestra red, incluidas las farmacias de nuestra red.

o Por ejemplo, usted tiene el derecho a recibir información de nuestra parte acerca de las calificaciones de los proveedores y farmacias en nuestra red y cómo les pagamos a los proveedores de nuestra red.

o Para ver la lista de proveedores de servicios de salud que forman parte de la red del plan, consulte el Directorio de proveedores de servicios de salud de Brand New Day.

o Para ver la lista de farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de farmacias de Brand New Day.

o Para obtener información más detallada sobre nuestros proveedores de servicios de salud o farmacias, puede llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual) o visite nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com.

• Información acerca de su cobertura y las reglas que tiene que seguir cuando la use. o En los Capítulos 3 y 4 de este folleto, explicamos los servicios médicos que tiene

cubiertos, cualquier restricción a su cobertura y las reglas que tiene que seguir para obtener sus servicios médicos cubiertos.

o Para obtener detalles de su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D, consulte los Capítulos 5 y 6 de este folleto además de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). Estos capítulos, junto con la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), le indican qué medicamentos están cubiertos y explican las reglas que tiene que seguir y las restricciones de cobertura para ciertos medicamentos.

o Si tiene preguntas sobre las reglas o las restricciones, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Información de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto. o Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto, o si su

cobertura está restringida de alguna manera, puede solicitarnos una explicación escrita. Usted tiene derecho a recibir esta explicación incluso si recibió el servicio médico o medicamento de un proveedor o farmacia fuera de la red.



o Si no está satisfecho o si no está de acuerdo con una decisión que tomemos acerca de la atención médica o medicamento de la Parte D que sí se le cubre, tiene derecho a pedirnos que cambiemos la decisión. Nos puede solicitar que cambiemos la decisión al presentar una apelación. Para obtener detalles sobre lo que debe hacer si algo no está cubierto en la manera que usted considera que debería estarlo, consulte el Capítulo 9 de este folleto. Le da los detalles sobre cómo presentar una apelación si desea que cambiemos nuestra decisión. (El Capítulo 9 también habla sobre cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera y otras inquietudes).

o Si desea pedirle a nuestro plan que pague nuestra parte de una factura que haya recibido por atención médica o por un medicamento con receta de la Parte D, consulte el Capítulo 7 de este folleto.

Sección 1.6 Debemos apoyar su derecho de tomar decisiones sobre su atención

Usted tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y participar en las decisiones sobre su atención médica

Tiene derecho a obtener información completa sobre los médicos y otros proveedores de servicios de salud cuando acuda por atención médica. Sus proveedores de servicios de salud tienen que explicarle su condición médica y las opciones de tratamiento en una forma que pueda entenderlo.

También tiene derecho a participar por completo en las decisiones sobre su atención médica. Para ayudarlo a tomar decisiones junto con los médicos sobre el tratamiento que más le conviene, tenga en cuenta los siguientes derechos:

• Conocer todas sus opciones. Esto significa que tiene derecho a que le informen sobre las opciones de tratamiento recomendadas para su condición, sin importar lo que cuestan o si están o no cubiertas por su plan. También incluye que le informen sobre los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a los asegurados a administrar sus medicamentos y a usar los medicamentos en forma segura.

• Conocer los riesgos. Usted tiene derecho a que le informen cualquier riesgo que implique su atención médica. Se le tiene que informar por anticipado si cualquier tratamiento o atención médica propuesta es parte de un experimento de investigación. Siempre tiene la opción de negarse a recibir cualquier tratamiento experimental.

• El derecho a decir “no”. Usted tiene el derecho a rechazar cualquier tratamiento recomendado. Esto incluye el derecho a salir del hospital u otro centro médico, incluso si su médico le recomienda no irse. Usted también tiene derecho a dejar de tomarse su medicamento. Por supuesto, si se niega a recibir un tratamiento o deja de tomar los medicamentos, usted acepta la plena responsabilidad de lo que le suceda a su cuerpo como consecuencia.


• A recibir una explicación si se le deniega la cobertura de la atención. Tiene derecho a recibir una explicación de nuestra parte si un proveedor de servicios de salud le negó la atención médica que usted considera que debe recibir. Para recibir esta explicación, tendrá que solicitarnos una decisión de cobertura. El Capítulo 9 de este folleto indica cómo pedirle al plan una decisión de cobertura.

Usted tiene derecho a dar instrucciones sobre lo que se debe hacer en el caso que usted no pueda tomar decisiones médicas por usted mismo

Algunas veces las personas no pueden tomar decisiones sobre la atención médica por sí mismas debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir qué quiere que suceda si se encuentra en esta situación. Esto significa que, si lo desea, puede:

• Llenar un formulario escrito para otorgar a alguien la autoridad legal para que tome decisiones médicas por usted si alguna vez queda imposibilitado para tomar decisiones por sí mismo.

• Darles a los médicos indicaciones escritas sobre cómo desea que manejen su atención médica en caso de que usted no pueda tomar decisiones por sí mismo.

Los documentos legales que puede utilizar para informar sus deseos por anticipado en estas situaciones se conocen como “instrucciones anticipadas”. Existen diferentes tipos de instrucciones anticipadas y diferentes nombres para las mismas. Los documentos llamados “testamento en vida” y “poder legal para atención médica” son algunos ejemplos de instrucciones anticipadas.

Si desea usar una “instrucción anticipada” para dar instrucciones, a continuación se describe lo que debe hacer:

• Obtenga el formulario. Si desea tener una instrucción anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, un trabajador social o algunas tiendas de artículos de oficina. En ocasiones, las organizaciones que brindan información sobre el Programa Medicare pueden suministrarle los formularios para instrucciones anticipadas. Llénelo y fírmelo. Independientemente del lugar donde obtenga este formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debería considerar la posibilidad de que un abogado lo ayude a prepararlo.

• Entregue copias a las personas que correspondan. Deberá entregar una copia del formulario a su médico y a la persona designada en el formulario como la elegida para tomar decisiones por usted cuando usted no pueda. Si lo desea, puede entregar copias a amigos cercanos y a miembros de su familia. Asegúrese de guardar una copia en su hogar.

Si sabe con anticipación que será hospitalizado y firmó una instrucción anticipada, lleve una copia con usted al hospital.

• Si lo hospitalizan, le preguntarán si ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas y si lo ha traído con usted.


• Si no ha firmado un formulario de instrucciones anticipadas, el hospital tiene a disposición formularios, y se le preguntará si quiere firmar uno.

Recuerde, es su decisión si desea llenar una instrucción anticipada (incluyendo si desea firmar una mientras está en el hospital). De acuerdo con la ley, nadie puede rechazarle para la atención ni discriminarlo porque haya firmado o dejado de firmar una instrucción anticipada.

¿Qué sucede si no se siguen sus instrucciones?

Si usted firmó una instrucción anticipada y considera que un médico u hospital no sigue las instrucciones contenidas en esta, puede presentar una queja con el Departamento de Servicios de Atención Médica de California (DHCS). Puede llamar al DHCS al 1-916-445-4171 (usuarios de TDD (de MCI llame al 1-800-735-2929 o de Sprint llame al 1-800-877-5378).

Sección 1.7 Usted tiene derecho a presentar quejas y a pedirnos que reconsideremos las decisiones que hemos tomado

Si tiene algún problema o inquietud sobre su atención o sus servicios cubiertos bajo la póliza, el Capítulo 9 de este folleto indica lo que debe hacer. Brinda información detallada sobre cómo manejar todos los tipos de problemas y quejas.

Según se explicó en el Capítulo 9, lo que necesita hacer para darle seguimiento a un problema o inquietud, depende de la situación. Quizá necesite pedirle a nuestro plan que tome una decisión de cobertura por usted, presentarnos una apelación para cambiar una decisión de cobertura, o presentar una queja. Independientemente de lo que haga, solicitar una decisión de cobertura, presentar una apelación o presentar una queja, debemos tratarlo justamente.

Usted tiene derecho a obtener un resumen de la información sobre las apelaciones y las quejas que otros asegurados han presentado anteriormente en contra de nuestro plan. Para obtener esta información, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 1.8 ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se han respetado sus derechos?

Si se trata de discriminación, llame la Oficina de Derechos Civiles

Si considera que ha sido tratado injustamente o que sus derechos no han sido respetados por motivos de raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo (creencias), edad o nacionalidad, debe llamar a la Oficina de Derechos Civiles del Departamento de Salud y Servicios Humanos al 1-800-368-1019 o, si usa TTY, al 1-800-537-7697, o a su Oficina de Derechos Civiles local.


¿Se trata de algo más?

Si considera que ha sido tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y no se trata de un caso de discriminación, puede obtener ayuda para manejar el problema que tiene:

• Puede llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Puede llamar al Programa estatal de asistencia de seguro médico. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• O, puede llamar al Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

Sección 1.9 Cómo obtener información adicional sobre sus derechos

Hay varios lugares donde puede obtener más información sobre sus derechos:


• Puede llamar a SHIP. Para obtener información detallada sobre esta organización y sobre cómo comunicarse con ella, consulte la Sección 3 del Capítulo 2.

• Puede comunicarse con el Programa Medicare. o Puede visitar el sitio web del Programa Medicare para leer o descargar la

publicación “Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: http://www.medicare.gov/Pubs/pdf/11534.pdf).

o También puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 2 Usted tiene algunas responsabilidades como asegurado del plan

Sección 2.1 ¿Cuáles son sus responsabilidades?

Lo que debe hacer como asegurado del plan figura a continuación. Si usted tiene preguntas, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual). Estamos para ayudarlo.

• Familiarícese con los servicios cubiertos bajo la póliza y las reglas que debe seguir para recibir estos servicios cubiertos bajo la póliza. Utilice este folleto Evidencia de


cobertura para conocer lo que está cubierto para usted y las reglas que debe seguir para obtener los servicios cubiertos bajo la póliza.

o Los Capítulos 3 y 4 proporcionan detalles sobre sus servicios médicos, incluyendo lo que está cubierto, lo que no está cubierto, las normas que debe seguir y lo que usted paga.

o Los Capítulos 5 y 6 brindan información sobre su cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

• Si tiene alguna otra cobertura de seguro médico o cobertura de medicamentos con receta además de nuestro plan, debe indicárnoslo. Llame a Servicios al asegurado para informarnos (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto).

o Debemos respetar las reglas establecidas por el Programa Medicare para asegurarnos de que usted está utilizando toda su cobertura en combinación al obtener los servicios cubiertos bajo la póliza de nuestro plan. A esto se le conoce como “coordinación de beneficios” ya que incluye la coordinación de los beneficios de salud y de medicamentos que recibe de nuestro plan con cualquier otro beneficio de salud y medicamento disponible para usted. Le ayudaremos a coordinar sus beneficios. (Para obtener más información acerca de la coordinación de beneficios, consulte la Sección 7 del Capítulo 1).

• Dígale a su médico y otros proveedores de servicios de salud que está inscrito en nuestro plan. Muestre su tarjeta de asegurado del plan cada vez que reciba atención médica o medicamentos con receta de la Parte D.

• Ayude a los médicos y otros proveedores de servicios de salud a ayudarlo brindándoles información, haciendo preguntas y continuando con su atención.

o Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de servicios de salud a brindarle la mejor atención, entérese de tanto como pueda acerca de sus problemas de salud y deles la información que necesitan sobre usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y sus médicos acuerden.

o Asegúrese de que sus médicos conozcan todos los medicamentos que está tomando, incluyendo los medicamentos de venta libre, vitaminas y suplementos.

o Si tiene alguna pregunta, asegúrese de preguntar. Sus médicos y otros proveedores de servicios de salud deben explicarle las cosas de una manera que pueda entender. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que le dieron, vuelva a preguntar.

• Sea considerado. Esperamos que todos nuestros asegurados respeten los derechos de los otros pacientes. También esperamos que usted actúe en una forma que ayude a facilitar el funcionamiento del consultorio de su médico, hospitales y otras oficinas.

• Pague lo que debe. Como asegurado del plan, usted es responsable de estos pagos: o Tiene que pagar las primas de su plan para seguir siendo asegurado de nuestro

plan.


o Para que pueda ser elegible para nuestro plan, debe contar con la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Por ese motivo, algunos asegurados del plan deben pagar una prima por la Parte A del Programa Medicare y la mayoría de asegurados del plan debe pagar una prima por la Parte B del Programa Medicare para seguir como asegurados del plan.

o Para la mayoría de nuestros servicios médicos o medicamentos cubiertos por el plan, usted tiene que pagar su parte del costo cuando recibe el servicio o medicamento. Este será un copago (un monto fijo) o coseguro (un porcentaje del costo total). El Capítulo 4 le indica lo que tiene que pagar por sus servicios médicos. El Capítulo 6 le indica lo que debe pagar por los medicamentos con receta de la Parte D.

o Si recibe algún servicio médico o medicamento que no esté cubierto por nuestro plan o por otro seguro que pueda tener, tiene que pagar el costo completo.

Si no está de acuerdo con nuestra decisión de rechazar la cobertura de un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de este manual para obtener más información sobre cómo presentar una apelación.

o Si usted debe pagar una multa por inscripción tardía, tiene que pagar la multa para mantener su cobertura de medicamentos con receta.

o Si usted tiene que pagar el monto adicional de la Parte D debido a su ingreso anual, debe pagar el monto adicional directamente al gobierno para continuar siendo asegurado del plan.

• Avísenos si se muda. Si decide mudarse, es importante que nos informe inmediatamente. Llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

o Si se muda fuera del área de servicio del plan, no puede seguir siendo asegurado de nuestro plan. (El Capítulo 1 brinda información sobre nuestra área de servicio). Podemos ayudarle a averiguar si se está mudando fuera de nuestra área de servicio. Si se fuera de nuestra área de servicio, tendrá un Período de inscripción especial en el cual puede unirse a cualquier plan del Programa Medicare que esté disponible en su área. Nosotros le informaremos si contamos con un plan en su nueva área.

o Si se muda dentro de nuestra área de servicio, aún necesitamos saberlo para poder mantener actualizado su registro de membresía y saber cómo comunicarnos con usted.

o Si se muda, también es importante informarlo al Seguro Social (o la Junta de Retiro Ferroviario). Puede encontrar los números de teléfono y la información de contacto de estas organizaciones en el Capítulo 2.


• Llame a Servicios al asegurado para obtener ayuda si tiene preguntas o inquietudes. También aceptamos cualquier sugerencia que pueda tener para mejorar nuestro plan.

o Los números de teléfono y los horarios para llamar a Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto.

o Para obtener más información sobre cómo comunicarse con nosotros, incluyendo nuestra dirección postal, consulte el Capítulo 2.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja

(decisiones de cobertura, apelaciones, quejas) 167

Capítulo 9. Qué debe hacer si tiene un problema o una queja (decisiones de cobertura, apelaciones, quejas)

ANTECEDENTES ....................................................................................................... 170


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud ................................. 170

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales? ....................................................... 170

SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros ..................................... 171

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada ....................... 171

SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar? ............................................................................................ 172

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas? .............................................. 172

DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES .................................................. 173

SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones .......................................................... 173

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general ........................................................................................ 173

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación ............................................................................................... 174

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación? .......... 175

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ............................................ 175

Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica ................................ 176

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea) ........................................................................................... 177

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan) ................................................................................................ 180

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ............................. 184



Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos la parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica? .......... 186

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación ................ 187

Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D .......................................................................... 187

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción? .............................................................................. 189

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones ......... 191

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción ..................................................................................................... 192

Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan) ................... 196

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de nivel 2 .............................. 198

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo ...................................................... 201

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos ................................................................................................. 201

Sección 7.2 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 203

Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital ............................................................................. 206

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? ................................................................................................................. 207

SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo ................................. 210

Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de servicios de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) ........................................................................................................ 210

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura ............. 211

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo. .......................................... 212

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo ................................................... 214



Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1? ................................................................................................................. 215

SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias ............ 219

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico ........... 219

Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D ................. 220

CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA ............................................................................ 222

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios al asegurado u otras inquietudes ..................................................................................... 222

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas? ................... 222

Sección 10.2 El nombre formal para“hacer una queja” es “presentar una queja” ............ 224

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja ...................................................... 224

Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad .................................................. 226

Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja ........ 226



ANTECEDENTES


Sección 1.1 Qué debe hacer si tiene un problema o una inquietud

Este capítulo explica dos tipos de procesos para manejar problemas e inquietudes:

• Para algunos tipos de problemas, debe usar el proceso para decisiones de cobertura y presentación de apelaciones.

• Para otros tipos de problemas, debe usar el proceso de presentación de quejas.

Ambos procesos han sido aprobados por el Programa Medicare. Para garantizar equidad y un manejo inmediato de sus problemas, cada proceso tiene un conjunto de reglas, procedimientos y fechas límite que usted y nosotros debemos seguir.

¿Cuál utiliza? Eso depende del tipo de problema que tenga. La guía de la Sección 3 lo ayudará a identificar el proceso adecuado que deberá usar.

Sección 1.2 ¿Qué sucede con los términos legales?

Algunas de las normas, procedimientos y tipos de fechas límite explicados de este capítulo contienen términos legales técnicos. Varios de estos términos son desconocidos para la mayoría de personas y pueden ser difíciles de entender.

Para simplificar las cosas, este capítulo explica las reglas y procedimientos legales utilizando palabras más sencillas en vez de ciertos términos legales. Por ejemplo, en este capítulo generalmente se habla de “realizar una queja” en lugar de “presentar una queja formal”, “decisión de cobertura” en lugar de “determinación de la organización” o “determinación de cobertura” y “Organización de revisión independiente” en lugar de “Entidad Revisora Independiente”. También utiliza abreviaturas lo menos posible.

Sin embargo, puede ser útil (y, en ocasiones, bastante importante) conocer los términos legales correctos para la situación en que se encuentra. Conocer los términos que debe usar lo ayudará a comunicarse de manera más clara y precisa cuando maneja su problema, y a obtener la ayuda o información adecuada para su situación. Para ayudarlo a conocer los términos que debe usar, incluimos términos legales cuando le brindamos información detallada sobre cómo manejar tipos específicos de situaciones.



SECCIÓN 2 Puede obtener ayuda de organizaciones gubernamentales que no están relacionadas con nosotros

Sección 2.1 Dónde obtener más información y asistencia personalizada

En ocasiones, puede resultar confuso comenzar el proceso para manejar un problema o seguir adelante con dicho proceso. Esto puede ser especialmente cierto si no se siente bien o tiene energía limitada. Otras veces, tal vez no tenga el conocimiento que necesita para dar el siguiente paso.

Obtenga ayuda de una organización independiente del gobierno

Siempre estamos disponibles para ayudarlo. Pero en algunos casos tal vez también quiera recibir ayuda u orientación de alguien que no esté relacionado a nosotros. Siempre puede comunicarse con su Programa Estatal de Asistencia con el Seguro Médico (SHIP por sus siglas en inglés). Este programa del gobierno tiene asesores capacitados en todos los estados. El programa no está relacionado con nosotros o con ninguna compañía aseguradora o plan de salud. Los asesores de este programa pueden ayudarle a entender qué proceso debe usar para manejar un problema que tenga. También pueden responder a sus preguntas, brindarle más información y ofrecer orientación sobre lo que debe hacer.

Los servicios de los asesores de SHIP son gratuitos. Encontrará los números de teléfono en la Sección 3 del Capítulo 2 de este folleto.

También puede obtener ayuda e información del Programa Medicare

Para obtener más información y ayuda para manejar un problema, también puede comunicarse con el Programa Medicare. A continuación, se presentan dos maneras de obtener información directamente de Medicare:

• Puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Puede visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov).



SECCIÓN 3 Para tratar de resolver un problema, ¿qué proceso debe utilizar?

Sección 3.1 ¿Debe usar el proceso para decisiones de cobertura y apelaciones? O, ¿debe usar el proceso para presentar quejas?

Si tiene un problema o inquietud, solo necesita leer las partes de este capítulo que se aplican a su situación. La guía que aparece a continuación lo ayudará.

Para saber qué parte de este capítulo le ayudará con su problema específico o inquietud, COMIENCE AQUÍ

¿Su problema o inquietud tiene que ver con sus beneficios o cobertura?

(Esto incluye problemas respecto de si cierta atención médica o medicamentos con receta en particular están cubiertos o no, la forma en que están cubiertos y los problemas relacionados con el pago de la atención médica o los medicamentos con receta).

Sí. Mi problema es acerca de los beneficios o la cobertura.

Vaya a la próxima sección de este capítulo, la Sección 4: “Una guía sobre los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones”.

No. Mi problema es no es sobre los beneficios o la cobertura.

Vaya hasta la Sección 10 al final de este capítulo: "Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, los tiempos de espera, servicio al asegurado u otras inquietudes".



DECISIONES DE COBERTURA Y APELACIONES

SECCIÓN 4 Una guía para los fundamentos de las decisiones de cobertura y las apelaciones

Sección 4.1 Solicitud de decisiones de cobertura y presentación de apelaciones: el panorama general

El proceso de decisiones de cobertura y de apelaciones se encarga de los problemas relacionados con sus beneficios y cobertura de servicios médicos y medicamentos con receta, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este proceso se usa para cuestiones tales como si algo está cubierto o no y la manera en que algo está cubierto.

Cómo solicitar decisiones sobre cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos sobre sus beneficios y cobertura, o sobre la cantidad que pagaremos por sus medicamentos o servicios médicos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted ya sea que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red le remite a un especialista médico. Usted o su médico también pueden comunicarse con nosotros y solicitar una decisión sobre cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se niega a proveer la atención médica que usted considera que necesita. En otras palabras, en caso de que desee saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura.

Tomaremos una decisión de cobertura para usted cuando decidamos qué está cubierto para usted y cuánto pagaremos. En algunos casos, podríamos decidir que el servicio o el medicamento no están cubiertos o que el Programa Medicare ya no los cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Cómo presentar una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y no está satisfecho con esta decisión, puede “apelarla”. Una apelación es una manera formal de pedirnos que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos hecho.

Cuando presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que hemos tomado para comprobar si hemos actuado de forma justa y conforme a todas las normas. Su apelación es manejada por revisores diferentes a los que tomaron la decisión desfavorable original. Cuando hayamos completado la revisión, le daremos a conocer nuestra decisión.

Si no aprobamos todo o parte de su apelación de Nivel 1, puede pasar a la apelación de Nivel 2. La Apelación de Nivel 2 es llevada a cabo por una organización independiente, que no está



relacionada con nosotros. (En algunas situaciones, su caso se enviará automáticamente a la organización independiente de Apelaciones de Nivel 2. Si esto sucede, infórmenoslo. En otros casos, tendrá que solicitar una Apelación de nivel 2). Si no está satisfecho con la decisión tomada para la Apelación del Nivel 2, puede continuar con niveles de apelación adicionales.

Sección 4.2 Cómo obtener ayuda cuando solicite una decisión de cobertura o presente una apelación

¿Desea obtener ayuda? A continuación se incluyen recursos que se recomienda que use si decide solicitar algún tipo de decisión de cobertura o apelar una decisión:

• Puede llamarnos a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este manual).

• Para obtener ayuda gratuita de una organización independiente que no está relacionada con nuestro plan, comuníquese con su Programa de Asistencia para Seguro Médico Estatal (consulte la Sección 2 de este capítulo).

• Su médico puede presentar la solicitud por usted. o Para atención médica, su médico puede solicitar una decisión de cobertura o una

Apelación de Nivel 1 en su nombre. Si se deniega su apelación en el Nivel 1, será enviada automáticamente al Nivel 2. Para solicitar cualquier apelación después del Nivel 2, su médico debe ser designado como su representante.

o Para los medicamentos con receta de la Parte D, su médico u otra persona que recete puede solicitar una decisión de cobertura o una Apelación de Nivel 1 o de Nivel 2 en su nombre. Para solicitar una apelación después del Nivel 2, debe nombrar a su médico o a otra persona que recete como su representante.

• Puede pedirle a alguien que actúe en su nombre. Si lo desea, puede nombrar a otra persona para que actúe como su "representante" para solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación.

o Es posible que haya alguien que ya esté legalmente autorizado para actuar como su representante, conforme a la ley estatal.

o Si usted desea que un amigo, pariente, su médico u otro proveedor de servicios de salud u otra persona sea su representante, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web del Programa Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com .) El formulario le da a esa persona el permiso de actuar en su representación. Debe estar firmado por usted y por la persona que usted quisiera que actuara en su nombre. Debe darnos una copia del formulario firmado.




• También tiene derecho a contratar a un abogado para que actúe en su nombre. Puede comunicarse con su propio abogado u obtener el nombre de un abogado del colegio de abogados local u otro servicio de referencia. También hay grupos que le brindarán servicios legales gratuitos si califica. Sin embargo, no es necesario que contrate un abogado para solicitar algún tipo de decisión de cobertura o para apelar una decisión.

Sección 4.3 ¿Qué sección de este capítulo proporciona detalles de su situación?

Hay cuatro tipos distintos de situaciones que implican decisiones de cobertura y apelaciones. Ya que cada situación tiene reglas y fechas límite diferentes, proporcionamos los detalles de cada una en una sección independiente:

• Sección 5 de este capítulo: "Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"

• Sección 6 de este capítulo: "Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación"

• Sección 7 de este capítulo: "Cómo pedirnos que cubramos una estadía en el hospital más larga para pacientes hospitalizados si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto"

• Sección 8 de este capítulo: “Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está terminando antes de tiempo” (Se aplica solo a los siguientes servicios: servicios de cuidados de salud en el hogar, atención en un Centro de enfermería especializada y en un Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF))

Si no está seguro sobre qué sección debe utilizar, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). También puede obtener ayuda o información de organizaciones gubernamentales como su Programa SHIP (el Capítulo 2, Sección 3, de este folleto tiene los números de teléfono de este programa).

SECCIÓN 5 Su atención médica: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación. ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.



Sección 5.1 En esta sección se indica qué hacer si tiene problemas para obtener la cobertura de un servicio médico o si desea que le reembolsemos la parte del costo que nos corresponde de su atención médica

Esta sección trata sobre sus beneficios de servicios y atención médica. Estos beneficios se describen en el Capítulo 4 de este folleto Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga). Para simplificar, por lo general nos referimos a “cobertura de atención médica” o “atención médica” en el resto de esta sección, en lugar de repetir “tratamiento o atención o servicios médicos” cada vez.

Esta sección le indica lo que puede hacer si está en cualquiera de las siguientes cinco situaciones:

1. No recibe determinada atención médica que desea y considera que está cubierta por nuestro plan.

2. Nuestro plan no autorizará la atención médica que su médico u otro proveedor de servicios de salud desea proporcionarle y usted considera que dicha atención está cubierta por el plan.

3. Recibió los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan, pero hemos determinado que no pagaremos esa atención.

4. Recibió y pagó los servicios o la atención médica que considera que debe cubrir el plan y desea solicitar a nuestro plan el reembolso de esa atención.

5. Se le notifica que la cobertura de cierta atención médica que ha estado recibiendo y que aprobamos con anterioridad, se reducirá o interrumpirá y considera que la reducción o interrupción podría perjudicar su salud.

• NOTA: Si la cobertura que será suspendida es por servicios de atención hospitalaria, cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de servicios de enfermería especializada o en un Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF), debe leer una sección separada de este capítulo ya que aplican reglas especiales para estos tipos de atención. Aquí le indicamos qué debe leer en estas situaciones:

o Capítulo 9, Sección 7: Cómo solicitarnos que cubramos una estadía más larga en el hospital como paciente hospitalizado si considera que el médico le está dando de alta demasiado pronto.

o Capítulo 9, Sección 8: Cómo solicitarnos que sigamos cubriendo ciertos servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando demasiado rápido. Esta sección trata solo sobre tres servicios: cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de servicios de enfermería especializada y servicios de CORF.

• Para todas las demás situaciones en las que se le informe que la atención médica que recibe será interrumpida, utilice esta sección (Sección 5) como su guía para saber qué hacer.



¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

Si usted está en esta situación: Esto es lo que puede hacer:

¿Quiere averiguar si cubriremos la atención o servicios médicos que desea?

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya a la siguiente sección de este capítulo, Sección 5.2.

¿Ya le informamos que no cubriremos ni pagaremos un servicio médico de la manera en que usted desea que sea cubierto o pagado?

Puede presentar una apelación. (Significa que nos pide que lo reconsideremos). Pase a la Sección 5.3 de este capítulo.

¿Desea solicitarnos que le reembolsemos el pago de atención médica o servicios que ya recibió y pagó?

Puede enviarnos la factura. Pase a la Sección 5.5 de este capítulo.

Sección 5.2 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura (cómo pedirle a nuestro plan que autorice o proporcione la cobertura de atención médica que usted desea)

Términos legales

Cuando una decisión de cobertura involucra su atención médica, se le llama una "determinación de la organización”.

Paso 1: Usted le pide a nuestro plan que tome una decisión de cobertura respecto a la atención médica que solicita. Si su salud requiere una respuesta rápida, debe pedirnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida".

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se conoce como una "determinación expedita”.

Cómo solicitar la cobertura de la atención médica que usted desea

• Comience por llamar, escribir o enviar un fax a nuestro plan para hacer la solicitud para que autoricemos o le proporcionemos la cobertura de la atención médica que desea. Esto lo puede hacer usted, su médico o su representante.



• Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando solicita una decisión de cobertura acerca de su atención médica o medicamentos con receta.

Por lo general, usamos los plazos estándar para tomar nuestra decisión.

Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en los siguientes 14 días después de recibir su solicitud.

• Sin embargo, podemos tomar hasta 14 días calendario más si pide más tiempo o si necesitamos información (como expedientes médicos de proveedores de servicios de salud fuera de la red) que le puedan beneficiar. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

• Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información acerca del proceso para presentar quejas, incluyendo quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una "decisión de cobertura rápida"

• Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 72 horas. o Sin embargo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más si

descubrimos que falta información que podría beneficiarle (como registros médicos de proveedores de servicios de salud fuera de la red) o si usted necesita tiempo para buscar la información que tenemos que revisar. Si decidimos tomarnos días adicionales, se lo haremos saber por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo). Le llamaremos tan pronto tomemos la decisión.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, tiene que cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está pidiendo

cobertura por atención médica que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si su solicitud es por el pago de atención médica que ya recibió).



o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar.

• Si su médico nos dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

• Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo de su médico, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).

o Esta carta le dirá que si su médico pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.

o La carta también le dirá cómo puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Consideramos su solicitud de cobertura de atención médica y le comunicamos nuestra respuesta.

Plazos para una "decisión de cobertura rápida”

• En general, para una decisión de cobertura rápida, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas.

o Según se explicó anteriormente, podemos tomarnos hasta 14 días calendario más bajo ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.

o Si cree que no deberíamos tomarnos días adicionales, puede presentar una "queja rápida" sobre nuestra decisión de tomarnos días adicionales. Si presenta una queja rápida, le daremos una respuesta en un lapso de 24 horas. (Para obtener más información sobre el proceso para hacer quejas, incluidos las quejas rápidas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 72 horas (o si hay un período ampliado, al final de dicho período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura de atención médica que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud. Si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar la decisión, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período prorrogado.



• Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una explicación detallada por escrito que explica por qué dijimos que no.

Plazos para una "decisión de cobertura estándar”

• En general, para una decisión de cobertura estándar, le daremos nuestra respuesta en el transcurso de 14 horas de haber recibido su solicitud. o Podemos tomarnos hasta 14 días calendario más ("un período de tiempo

extendido") en ciertas circunstancias. Si decidimos tomar días adicionales para tomar la decisión de cobertura, se lo indicaremos por escrito.


o Si no le damos nuestra respuesta en un lapso de 14 días (o si hay un período ampliado al final de este período), usted tiene derecho a apelar. En la Sección 5.3 a continuación se le indica cómo presentar una apelación.

• Si nuestra respuesta es sí a parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 14 días después de recibir su solicitud. Si prolongamos el tiempo que necesitamos para tomar la decisión, le proporcionaremos la cobertura al final de ese período prorrogado.

• Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no.

Paso 3: Si no aprobamos su solicitud de cobertura de atención médica, usted decide si desea presentar una apelación.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a pedirnos que reconsideremos, y tal vez que cambiemos, esta decisión al presentar una apelación. Presentar una apelación significa volver a intentar obtener la cobertura de atención médica que usted desea.

• Si decide presentar una apelación, significa que está avanzando al Nivel 1 del proceso de apelaciones (consulte la Sección 5.3 a continuación).

Sección 5.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura de atención médica que tomó nuestro plan)

Términos legales



Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de atención médica se conoce como una "reconsideración" del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta su apelación. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar una apelación, usted, su médico o su representante debe comunicarse con nosotros. Para obtener detalles sobre cómo comunicarse con nosotros por cualquier motivo relacionado con su apelación, consulte el Capítulo 2, Sección 1, y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica y medicamentos con receta.

• Si solicita una apelación estándar, preséntela por escrito, enviando una solicitud firmada.

o Si otra persona que no sea su médico está presentando por usted la apelación a nuestra decisión, su apelación debe incluir un formulario de Designación de representante que autorice a que esta persona le represente. (Para obtener el formulario, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) y solicite el formulario “Designación de representante”. (El formulario también está disponible en el sitio web del Programa Medicare en http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf o en nuestro sitio web en www.brandnewdayhmo.com . Aunque podemos aceptar una solicitud de apelación sin el formulario, no podemos completar nuestra revisión hasta recibirlo. Si no recibimos el formulario en los siguientes 44 días después de recibir su solicitud de apelación (nuestro plazo para tomar una decisión sobre su apelación), su solicitud de apelación se anulará. Si esto sucede, le enviaremos una notificación por escrito, explicando su derecho a solicitar la Organización de revisión independiente que reconsideremos nuestra decisión.

• Si solicita una apelación rápida, preséntela por escrito o comuníquese con nosotros al número de teléfono que se encuentra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros para presentar una apelación relacionada con su atención médica o medicamentos con receta).

• Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura.

http://www.cms.hhs.gov/cmsforms/downloads/cms1696.pdf




Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información relacionada con su decisión médica y agregar más información para respaldar su apelación. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con

su apelación.

o Si lo desea, usted y su médico pueden darnos información adicional para apoyar su apelación.

Términos legales

Una "apelación rápida" también se conoce como una "reconsideración expedita”.

Si su estado salud lo requiere, solicite una “apelación rápida” (puede realizar una solicitud por teléfono).

• Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre la cobertura de atención que aún no ha recibido, usted o su médico deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.

• Los requisitos y procedimientos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que aquellos para obtener una "decisión de cobertura rápida". Para solicitar una apelación rápida, siga las instrucciones para pedir una decisión de cobertura rápida. (Dichas instrucciones se detallaron antes en esta sección).

• Si su médico nos dice que su salud requiere una "apelación rápida", le daremos una apelación rápida.

Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta.

• Cuando nuestro plan está revisando su apelación, analizamos nuevamente de cerca toda la información sobre su solicitud de cobertura de atención médica. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud.

• Reuniremos más información si la necesitamos. Tal vez nos comuniquemos con usted o con su médico para obtener más información.

Plazos para una "apelación rápida”

• Cuando estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Podremos darle una respuesta antes si el estado de su salud así lo exigiese.



o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario. Si decidimos tomarnos días adicionales para tomar una decisión, se lo haremos saber por escrito.

o Si no le damos una respuesta en un plazo de 72 horas (o para el final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar automáticamente su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, le informaremos sobre esta organización y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es sí a una parte de o todo lo que solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación.

• Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.

Plazos para una "apelación estándar”

• Si estamos usando plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 30 días calendario después de que recibamos su apelación si su apelación es sobre la cobertura de servicios que aún no ha recibido. Podremos darle una respuesta de nuestra decisión antes, si el estado de su salud así lo exigiese.

o Sin embargo, si solicita más tiempo o si necesitamos reunir más información que pueda beneficiarlo, tal vez podamos tomarnos hasta otros 14 días calendario.


o Si no le damos una respuesta antes de la fecha límite indicada anteriormente (o al final del período de tiempo extendido si tomamos días adicionales), estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será evaluado por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si aprobamos todo o parte de lo que usted solicitó, debemos autorizar o proporcionar la cobertura que habíamos acordado otorgar, dentro de las 30 horas posteriores a la recepción de su apelación.



• Si nuestra respuesta es no a una parte de o todo lo que solicitó, le enviaremos un aviso de denegación por escrito informándole que hemos enviado automáticamente su apelación a la Organización de revisión independiente para una Apelación de nivel 2.

Paso 3: Si nuestro plan responde no a una parte de o a toda su apelación, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación, se nos exige enviar la apelación a la "Organización de revisión independiente”. Cuando lo hacemos, esto significa que su apelación irá al siguiente nivel del proceso de apelaciones, que es el Nivel 2.

Sección 5.4 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2

Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la Apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa nuestra decisión respecto a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales

El nombre formal para la "Organización de revisión independiente" es la “Entidad de revisión independiente”. Algunas veces se le llama “IRE”.

Paso 1: La Organización de revisión independiente evalúa su apelación.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.

• Le enviaremos la información sobre su apelación a esta organización. A esta información se le llama el "expediente de su caso". Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con el expediente de caso.

• Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información adicional para apoyar su apelación.

• Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.



Si se le proporcionó una "apelación rápida” en el Nivel 1, también se le proporcionará una "apelación rápida” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación "rápida" en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación "rápida" en el Nivel 2. La organización de revisión tiene que darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Si se le proporcionó una "apelación estándar” en el Nivel 1, también se le proporcionará una "apelación estándar” en el Nivel 2

• Si tuvo una apelación "estándar" en el Nivel 1, automáticamente tendrá una apelación "estándar" en el Nivel 2. La organización de revisión debe darle una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de los 30 días calendario posteriores a la recepción de su apelación.

• Sin embargo, si la Organización de revisión independiente tiene recopilar más información que pueda beneficiarle, puede tomar hasta 14 días calendario adicionales.

Paso 2: La Organización de revisión independiente le informa su respuesta.

La Organización de revisión independiente le comunicará su decisión por escrito y le explicará los motivos.

• Si la organización de revisión dice que sí a una parte de o todo lo que solicitó, tenemos que autorizar la cobertura de atención médica en el transcurso de 72 horas o debemos proporcionar el servicio en el transcurso de 14 días calendario después de recibir la decisión de la organización de revisión.

• Si esta organización dice que no a una parte de o toda su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros acerca de que la cobertura de atención médica que solicitó (o parte de su solicitud) no se debe aprobar. (A esto se le llama "propugnar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación").

o Debe haber un valor monetario en conflicto para continuar con el proceso de apelaciones. Por ejemplo, para continuar y hacer otra apelación en el Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la atención médica que está solicitando tiene que cubrir cierto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación, lo que significa que la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso por escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le indicará cómo determinar el monto en dólares para continuar con el proceso de apelación.



Paso 3: Si su caso cumple con los requisitos, usted elige si desea continuar con su apelación.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si su Apelación del Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Los detalles sobre cómo hacerlo están en el aviso escrito que recibió después de su Apelación del Nivel 2.

• La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 5.5 ¿Qué sucede si nos solicita que paguemos la parte del costo que nos corresponde de una factura que usted recibió por atención médica?

Si usted desea solicitarnos el pago de atención médica, inicie por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. El Capítulo 7 describe las situaciones en las cuales tal vez usted nos solicite el reembolso o el pago de una factura que recibió de un proveedor de servicios de salud. También le indica cómo enviarnos la papelería que nos solicita el pago.

Solicitar un reembolso es solicitar una decisión de cobertura de nuestra parte

Si envía la documentación para solicitarnos el reembolso, está solicitando que tomemos una decisión de cobertura (para obtener más información sobre decisiones de cobertura, consulte la Sección 4.1 de este capítulo). Para tomar esta decisión de cobertura, haremos las debidas consultas para ver si la atención médica que usted pagó es un servicio cubierto bajo la póliza (consulte el Capítulo 4Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga)). También evaluaremos si usted siguió todas las normas para el uso de su cobertura de atención médica (dichas normas se proporcionan en el Capítulo 3 de este manual: Cómo usar la cobertura del plan para sus servicios médicos).

Diremos que sí o que no a su solicitud • Si la atención médica que pagó está cubierta y usted siguió todas las reglas, le enviaremos

el pago de nuestra parte del costo de su atención médica en un plazo de 60 días calendario después de recibir su solicitud. O, si no pagó los servicios, le enviaremos el pago directamente al proveedor de servicios de salud. Cuando enviamos el pago, es lo mismo que decir sí a su solicitud de decisión de cobertura).

• Si la atención médica no está cubierta o si no siguió todas las reglas, no enviaremos el pago. En cambio, le enviaremos una carta que diga que no pagaremos por los servicios y



las razones de por qué no, en detalle. (El hecho de que rechacemos su solicitud de pago es lo mismo que rechazar su solicitud de una decisión de cobertura).

¿Qué sucede si solicita un pago y nosotros decimos que no pagaremos?

Si no acepta nuestra decisión de rechazo, puede presentar una apelación. Presentar una apelación significa pedirnos que cambiemos la decisión de cobertura que tomamos cuando rechazamos su solicitud de pago.

Para presentar esta apelación, siga el proceso de apelaciones que describimos en la parte 5.3 de esta sección. Consulte esta parte para obtener las instrucciones paso a paso. Cuando está siguiendo estas instrucciones, tenga en cuenta lo siguiente:

• Si presenta una apelación para obtener un reembolso, debemos darle nuestra respuesta en un plazo de 60 días calendario después de recibir su apelación. (Si nos está solicitando que le paguemos de vuelta por atención médica que ya recibió y pagó usted mismo, no le está permitido solicitar una apelación rápida).

• Si la Organización de revisión independiente revierte nuestra decisión de rechazar el pago, debemos enviarle el pago que solicitó a usted o al proveedor de servicios de salud en un plazo de 30 días calendario. Si se acepta su apelación en cualquier etapa del proceso de apelaciones posterior al Nivel 2, tenemos que enviar el pago solicitado a usted o al proveedor de servicios de salud en los siguientes 60 días calendario.

SECCIÓN 6 Sus medicamentos con receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión de cobertura o presentar una apelación

signo de interrogación. ¿Ha leído la Sección 4 de este capítulo (Una guía de “los fundamentos” de las decisiones de cobertura y apelaciones)? De no ser así, le recomendamos que la lea antes de comenzar con esta sección.

Sección 6.1 Esta sección le informa qué hacer si tiene problemas para obtener un medicamento de la Parte D o si desea que le reembolsemos un medicamento de la Parte D

Sus beneficios como asegurado de nuestro plan incluyen la cobertura de varios medicamentos con receta. Consulte la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan. Para que el medicamento esté cubierto, se debe utilizar para una indicación médicamente aceptada. (Una "instrucción médicamente aceptada" es el uso de un medicamento aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos o apoyado por determinado libro de referencias. (Consulte el Capítulo 5, Sección 3, para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada).



• Esta sección se trata solo de sus medicamentos de la Parte D. Para simplificar las cosas, generalmente decimos “medicamento” en el resto de esta sección, en vez de repetir “medicamento con receta cubierto para pacientes ambulatorios” o “medicamento de la Parte D” cada vez.

• Para obtener detalles acerca de lo que queremos decir con medicamentos de la Parte D, la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario), las reglas y restricciones de cobertura y la información de costos, consulte el Capítulo 5 (Cómo usar la cobertura del plan para sus medicamentos con receta de la Parte D) y el Capítulo 6 (Lo que usted paga por sus medicamentos con receta de la Parte D).

Apelaciones y decisiones de cobertura de la Parte D

Como se analizó en la Sección 4 de este capítulo, una decisión de cobertura es una decisión que tomamos respecto de sus beneficios y de su cobertura, o respecto de la cantidad que pagaremos por sus medicamentos.

Términos legales

Una decisión de cobertura inicial acerca de sus medicamentos de la Parte D se conoce como una "determinación de cobertura".

A continuación encontrará ejemplos de decisiones de cobertura que nos solicita que hagamos sobre sus medicamentos de la Parte D:

• Nos solicita que hagamos una excepción, que incluye:

o Nos solicita que cubramos un medicamento de la Parte D que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan

o Solicitarnos que eliminemos una restricción de cobertura de un medicamento del plan (por ejemplo, límites en la cantidad del medicamento que puede obtener).

o Solicitar el pago de un monto de costo compartido más baja por un medicamento no preferido cubierto.

• Nos consulta si tiene cubierto un medicamento y si cumple con todas las reglas de cobertura correspondientes. (Por ejemplo, cuando su medicamento forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) del plan, pero le exigimos que obtenga nuestra aprobación antes de que cubramos este medicamento).

o Tenga en cuenta: Si su farmacia le indica que su receta no puede ser surtida de la forma en que está escrita, usted obtendrá un aviso por escrito en donde se explique cómo comunicarse con nosotros para pedir una decisión de cobertura.

• Usted nos solicita que paguemos un medicamento con receta que ya compró. Esta es una solicitud de una decisión de cobertura con respecto al pago.



Si no está de acuerdo con la decisión de cobertura que tomamos, puede apelar nuestra decisión.

Esta sección le habla tanto sobre cómo solicitar las decisiones de cobertura así como también sobre cómo solicitar una apelación. Use la siguiente tabla que lo ayudará a determinar qué parte tiene información aplicable a su situación:

¿En cuál de estas situaciones se encuentra usted?

¿Necesita un medicamento que no está incluido en nuestra Lista de medicamentos o necesita que eliminemos una regla o restricción sobre un medicamento cubierto?

¿Desea que cubramos un medicamento incluido en nuestra Lista de medicamentos y considera que cumple con todas las normas o restricciones (como obtener una aprobación anticipada) para el medicamento que necesita?

¿Quiere solicitar que nuestro plan le reintegre un pago por un medicamento que usted ya recibió y pagó?

¿Ya le informamos que no cubriremos o pagaremos por un medicamento de la forma en que usted lo desea?

Puede pedirnos que hagamos una excepción. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Comience con la Sección 6.2 de este capítulo.

Puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura. Vaya hasta la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede solicitarnos un reembolso. (Este es un tipo de decisión de cobertura). Vaya hasta la Sección 6.4 de este capítulo.

Puede presentar una apelación. (Esto significa que desea que reconsideremos esta decisión). Avance a la Sección 6.5 de este capítulo.

Sección 6.2 ¿Qué es una excepción?

Si un medicamento no se cubre de la forma en que usted desearía que fuera cubierto, puede solicitarnos que realicemos una "excepción". Una excepción es un tipo de decisión de cobertura. De manera similar a otros tipos de decisiones de cobertura, si rechazamos su solicitud de excepción, usted puede apelar nuestra decisión.

Cuando solicita una excepción, su médico u otra persona que receta deberán explicar los motivos médicos por los que necesita que se apruebe la excepción. Entonces consideraremos su solicitud.



Estos son ejemplos de excepciones que usted o su médico u otra persona autorizada para recetar puede pedirnos que hagamos:

1. Cubrir un medicamento de la Parte D para usted que no está en nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario). (La denominamos “Lista de medicamentos”, para abreviar).

Términos legales

Solicitar cobertura de un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos, en ocasiones, se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Si aceptamos realizar una excepción y cubrimos un medicamento no incluido en la lista de medicamentos, deberá pagar el monto de costo compartido correspondiente a los medicamentos de marca. No puede solicitar una excepción al monto de copago o coseguro que le requerimos que pague por el medicamento.

2. Eliminar una restricción de la cobertura de nuestro plan para un medicamento cubierto. Existen reglas o restricciones adicionales que rigen para ciertos medicamentos de nuestra Lista de medicamentos cubiertos (Formulario) (para obtener más información, vaya al Capítulo 5 y busque la Sección 4).

Términos legales

Solicitar la eliminación de una restricción de cobertura de un medicamento, en ocasiones, se denomina solicitar una “excepción al formulario”.

• Las reglas y restricciones adicionales de cobertura de determinados medicamentos incluyen:

o Que se le pida que use la versión genérica de un medicamento en lugar del medicamento de marca.

o Obtener aprobación por anticipado del plan antes de que aceptemos cubrir el medicamento. (A esto algunas veces se le denomina "autorización previa”).

o Que se le pida probar con un medicamento diferente antes de que aceptemos cubrir el medicamento que está solicitando. (Esto, en ocasiones, se denomina “terapia escalonada”).

o Límites que rigen la cantidad. En el caso de algunos medicamentos, existen restricciones en la cantidad de medicamento que puede recibir.



• Si aceptamos hacer una excepción y eliminar una restricción, puede solicitar una excepción en el monto de copago o coseguro que le solicitamos que pague por el medicamento.

3. Cambio de cobertura de un medicamento a un nivel de costo compartido inferior. Cada medicamento de la Lista de medicamentos del plan está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más bajo sea el número del nivel del costo compartido, menos pagará como su parte del costo del medicamento.

Términos legales

Solicitar pagar un precio más bajo por un medicamento cubierto no preferido algunas veces se denomina solicitar una “excepción de nivel”.

• Si su medicamento se encuentra en el Nivel 2, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 1. Esto reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.

• Si su medicamento se encuentra en el Nivel 4, puede solicitarnos que lo cubramos al monto de costo compartido que se aplica a los medicamentos en el Nivel 3. Esto reduciría la parte del costo que le corresponde por el medicamento.

• Usted no puede solicitarnos que cambiemos el nivel de costo compartido de cualquier medicamento en el Nivel 5.

Sección 6.3 Cosas importantes que debe saber sobre la solicitud de excepciones

Su médico tiene que indicarnos las razones médicas Su médico u otra persona que recete tiene que darnos una declaración que explique las razones médicas para solicitar una excepción. Para una decisión más rápida, incluya esta información médica de su médico u otra persona que recete cuando solicite la excepción.

Normalmente, nuestra Lista de medicamentos incluye más de un medicamento para tratar una condición en particular. Estas diferentes posibilidades se denominan medicamentos “alternativos”. Si un medicamento alternativo resulta igual de efectivo que el medicamento que solicita y no causaría más efectos secundarios ni otros problemas médicos, por lo general, no aprobaremos su solicitud de excepción.

Podemos decir que sí o que no a su solicitud • Si aprobamos su solicitud de una excepción, nuestra aprobación por lo general es válida

hasta el final del año del plan. Esto es cierto siempre y cuando su médico continúe recetando el medicamento y ese medicamento continúe siendo seguro y eficaz para tratar



su condición.

• Si decimos que no a su solicitud de una excepción, puede solicitar una revisión de nuestra decisión al presentar una apelación. En la Sección 6.5 se indica cómo presentar una apelación en caso de que rechacemos su solicitud.

La siguiente sección le indica cómo solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción.

Sección 6.4 Paso a paso: Cómo pedir una decisión de cobertura, incluyendo una excepción

Paso 1: Nos pide que tomemos una decisión de cobertura acerca de los medicamentos o el pago que necesita. Si su salud requiere una respuesta rápida, tiene que pedirnos que tomemos una "decisión de cobertura rápida". No puede solicitar una decisión de cobertura rápida si nos está pidiendo que le retribuyamos un medicamento que ya compró.

Qué debe hacer

• Solicite el tipo de decisión de cobertura que desea. Comience por llamar, escribir o enviar un fax para hacer su solicitud. Usted, su representante o su médico (u otra persona autorizada para extender recetas) pueden hacerlo. También puede tener acceso al proceso de la decisión de cobertura a través de nuestro sitio web. Para obtener detalles, vea al Capítulo 2, Sección 1 y busque la sección llamada, Cómo comunicarse con nosotros cuando solicite una decisión de cobertura sobre sus medicamentos con receta de la Parte D. O si solicita que le paguemos un medicamento que ya compró, vea la sección llamada, A dónde enviar una solicitud en la que nos pide pagar nuestra parte del costo por la atención médica o medicamento que recibió.

• Usted o su médico, o alguien más que actúa en su nombre puede pedir una decisión de cobertura. La Sección 4 de este capítulo le indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante. También puede contratar a un abogado para que actúe en su nombre.

• Si desea solicitarnos que le reembolsemos el pago de un medicamento, empiece por leer el Capítulo 7 de este folleto: Cómo solicitarnos que paguemos nuestra parte de una factura que usted ha recibido por medicamentos o servicios médicos cubiertos. En el Capítulo 7 se describen las situaciones en las que podría solicitar el reembolso. También indica cómo enviarnos la documentación mediante la cual se nos solicita que reintegremos el pago de nuestra parte del costo de un medicamento por el que usted haya pagado.

• Si está solicitando una excepción, proporcione la "declaración de apoyo". Su médico u otro profesional que receta debe proporcionar los motivos médicos de la excepción de medicamentos que está solicitando. (Esto se conoce como “declaración de apoyo”). Su médico u otro profesional que receta puede enviarnos



por fax o correo la declaración. O bien, su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden informarnos al respecto por teléfono y, luego, enviarnos por fax o por correo una declaración escrita si es necesario. Consulte las Secciones 6.2 y 6.3 para obtener más información acerca de las solicitudes de excepción.

• Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluyendo una solicitud enviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

Términos legales

Una "decisión de cobertura rápida" se conoce como una "determinación de cobertura expedita”.

Si su salud lo requiere, pídanos que le demos una "decisión de cobertura rápida"

• Cuando le informemos nuestra decisión, usaremos las fechas límites “estándar”, a menos que hayamos aceptado usar las fechas límites “rápidas”. Una decisión de cobertura estándar significa que le daremos una respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir la declaración de su médico. Una decisión de cobertura rápida significa que responderemos en el transcurso de 24 horas.

• Para obtener una decisión de cobertura rápida, tiene que cumplir con dos requisitos: o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si está solicitando un

medicamento que aún no ha recibido. (No puede obtener una decisión de cobertura rápida si nos solicita que le retribuyamos un medicamento que ya compró).

o Puede obtener una decisión de cobertura rápida solo si el uso de los plazos estándar podría ocasionar daños graves a su salud o puede afectar su capacidad para funcionar.

• Si su médico u otra persona que receta dice que su salud requiere una "decisión de cobertura rápida", automáticamente aceptaremos darle una decisión de cobertura rápida.

• Si pide una decisión de cobertura rápida por su cuenta, sin el apoyo del médico o de otra persona receta, decidiremos si su salud requiere que tomemos una decisión de cobertura rápida.

o Si decidimos que su condición médica no cumple con los requisitos para una decisión de cobertura rápida, le enviaremos una carta que lo indica (y en cambio, utilizaremos los plazos estándar).

o Esta carta le dirá que si su médico u otra persona que receta pide la decisión de cobertura rápida, automáticamente daremos una decisión de cobertura rápida.



o La carta también le dirá cómo puede presentar una queja sobre nuestra decisión para darle una decisión de cobertura estándar en lugar de la decisión de cobertura rápida que solicitó. Le indica cómo presentar una "queja rápida”, lo que significa que recibiría nuestra respuesta a su queja en el término de 24 horas. (El proceso para presentar una queja es diferente al proceso de las decisiones de cobertura y apelaciones. Para obtener más información sobre el proceso para presentar quejas, consulte la Sección 10 de este capítulo).

Paso 2: Analizamos su solicitud y le damos una respuesta.

Plazos para una "decisión de cobertura rápida”

• Si estamos usando los plazos rápidos, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 24 horas. o Por lo general, esto significa en el término de 24 horas después de haber

recibido su solicitud. Si está solicitando una excepción, le daremos nuestra respuesta en un plazo de 24 horas después de que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, estamos obligados a enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, en donde será revisada por una organización independiente externa. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proveer en el término de 24 horas después de haber recibido su solicitud o la declaración del médico que apoye su solicitud.

• Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no. También le informaremos cómo presentar una apelación.

Plazos para una "decisión de cobertura estándar” acerca de un medicamento que aún no recibió

• Si estamos usando los plazos estándar, debemos darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas.

o Por lo general, esto significa un plazo de 72 horas después de que recibamos su solicitud. Si solicita una excepción, le daremos nuestra respuesta en las siguientes 72 horas después de recibir la declaración del médico que apoye su solicitud. Le daremos nuestra respuesta antes si su salud así lo requiere.

o Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización



independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos su solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura

que hemos acordado proporcionar en el transcurso de 72 horas después de recibir su solicitud o la declaración del médico que apoya su solicitud.


Plazos para una "decisión de cobertura estándar” acerca de un pago por un medicamento que ya compró

• Debemos responderle en el término de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.

• Si no cumplimos con este plazo, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una organización independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 de Apelación.

• Si en nuestra respuesta aceptamos la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos efectuar el pago para usted en el término de 14 días calendario después de haber recibido su solicitud.


Paso 3: Si decimos no a su solicitud de cobertura, usted decide si quiere presentar una apelación.

• Si decimos que no, usted tiene derecho a solicitar una apelación. Solicitar una apelación significa pedirnos que reconsideremos, y posiblemente, cambiemos, la decisión que tomamos.



Sección 6.5 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 (cómo solicitar la revisión de una decisión de cobertura que tomó nuestro plan)

Términos legales

Una apelación al plan sobre una decisión de cobertura de un medicamento de la Parte D se conoce como una "redeterminación" del plan.

Paso 1: Usted se comunica con nosotros y presenta una Apelación de nivel 1. Si su salud requiere una respuesta inmediata, debe solicitar una “apelación rápida”.

Qué debe hacer

• Para iniciar su apelación, usted (o su representante o su médico u otra persona que recete) tienen que comunicarse con nosotros.

o Para obtener información detallada sobre cómo comunicarse con nosotros por teléfono, fax o nuestro sitio web, por cualquier fin relacionado con su apelación, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección denominada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación sobre su atención médica o sus medicamentos con receta de la Parte D.

• Si solicita una apelación estándar, haga su apelación presentando una petición por escrito.

• Si está solicitando una apelación rápida, puede presentar la apelación por escrito o nos puede llamar al número de teléfono que se muestra en el Capítulo 2, Sección 1 (Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación relacionada con sus medicamentos con receta de la Parte D).

• Tenemos que aceptar cualquier solicitud por escrito, incluida una solicitud enviada en el Formulario para solicitar una Determinación de Cobertura del Modelo CMS, que está disponible en nuestro sitio web.

• Debe presentar su solicitud de apelación en el transcurso de 60 días calendario a partir de la fecha que aparece en la notificación por escrito que le enviamos para indicarle nuestra respuesta a su solicitud de decisión de cobertura. Si no cumple con esta fecha límite y tiene un motivo válido que lo justifica, podemos darle más tiempo para presentar su apelación. Los ejemplos de una buena causa para no cumplir con un plazo pueden incluir si usted tuvo una enfermedad



grave que le impidió comunicarse con nosotros o si nosotros le proporcionamos información incorrecta o incompleta acerca del plazo para presentar una apelación.

• Puede solicitar una copia de la información de su apelación y agregar más información. o Usted tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con

su apelación. Si así lo desea, usted y su médico u otra persona autorizada para extender recetas pueden brindarnos información adicional para respaldar su apelación.

Términos legales

Una "apelación rápida" también se conoce como una "redeterminación expedita”.

Si su salud así lo requiere, solicite una “apelación rápida”.

• Si piensa apelar una decisión que tomamos sobre un medicamento que aún no ha recibido, usted y su médico u otra persona autorizada para recetar deberán decidir si necesitan una “apelación rápida”.

• Los requisitos para obtener una "apelación rápida" son los mismos que aquellos para obtener una "decisión de cobertura rápida" de la Sección 6.4 de este capítulo.

Paso 2: Consideraremos su apelación y le daremos una respuesta.

• Cuando estamos revisando su apelación, revisamos de nuevo detalladamente toda la información sobre su solicitud de cobertura. Verificamos si cumplimos con todas las normas cuando rechazamos su solicitud. Podemos comunicarnos con usted o con su médico u otra persona autorizada para extender recetas, a fin de obtener más información.

Plazos para una "apelación rápida”

• Si estamos usando los plazos rápidos, tenemos que darle nuestra respuesta en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación. Le responderemos antes si su salud así lo requiere.

o Si no le respondemos en el término de 72 horas, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es sí a una parte o a todo lo que solicitó, tenemos que proveer la cobertura que hemos acordado proveer en el transcurso de 72 horas después de recibir su apelación.



• Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión.

Plazos para una "apelación estándar”

• Si estamos usando los plazos estándar, tenemos que darle nuestra respuesta en el transcurso de 7 días calendario después de recibir su apelación. Le informaremos nuestra decisión antes si aún no ha recibido el medicamento y su condición médica así lo requiere. Si piensa que el estado de su salud lo exige, debe solicitar una "apelación acelerada”.

o Si no le informamos una decisión en el término de 7 días calendario, debemos enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de revisión independiente. Más adelante en esta sección, brindaremos información sobre esta organización de revisión y explicaremos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelaciones.

• Si nuestra respuesta es positiva a parte o a todo lo que solicitó: o Si aprobamos una solicitud de cobertura, tenemos que proveer la cobertura

que hemos acordado proveer tan rápido como su salud lo requiera, pero no después de 7 días calendario después de recibir su apelación.

o Si aprobamos una solicitud de reembolso del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle el pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido su solicitud de apelación.

• Si nuestra respuesta es no a una parte o a todo lo que solicitó, le enviaremos una declaración por escrito que explica por qué dijimos que no y cómo puede apelar nuestra decisión.

Paso 3: Si respondemos no a su apelación, usted decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y presentar otra apelación.

• Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra apelación.

• Si decide presentar otra apelación, significa que su apelación pasa al Nivel 2 del proceso de apelaciones (consulte más adelante).

Sección 6.6 Paso a paso: Cómo presentar una Apelación de nivel 2

Si no aprobamos su apelación, entonces usted elige si desea aceptar esta decisión o hacer otra apelación. Si decide pasar al Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su primera apelación. Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.



Términos legales


Paso 1: Para presentar una Apelación de nivel 2, debe comunicarse (usted, su representante, su médico u otra persona autorizada a recetar) con la Organización de revisión independiente y pedir una revisión de su caso.

• Si decimos que no a su Apelación de nivel 1, el aviso por escrito que le enviamos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de nivel 2 con la Organización de revisión independiente. Estas instrucciones indicarán quién puede presentar esta Apelación de Nivel 2, qué fechas límite debe cumplir y cómo comunicarse con la organización de revisión.

• Cuando presente una apelación a la Organización de revisión independiente, le enviaremos a esta organización la información que tengamos sobre su apelación. A esta información se le llama el "expediente de su caso". Tiene derecho a pedirnos una copia de la información relacionada con el expediente de caso.

• Tiene derecho a brindar a la Organización de revisión independiente información adicional para apoyar su apelación.

Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una revisión de su apelación y le da una respuesta.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no está relacionada con nosotros ni es una agencia gubernamental. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para revisar nuestras decisiones sobre sus beneficios de la Parte D con nosotros.

• Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación. La organización le informará su decisión por escrito y explicará las razones que la avalan.

Plazos para una "apelación rápida” en el Nivel 2

• Si su salud así lo requiere, solicite a la Organización de revisión independiente una “apelación rápida”.

• Si la organización de revisión acepta proporcionarle una “apelación rápida”, la organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 72 horas después de haber recibido su solicitud de apelación.



• Si la Organización de revisión independiente acepta la totalidad o parte de lo que usted solicitó, debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el término de 24 horas después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

Plazos para una "apelación estándar” en el Nivel 2

• Si tiene una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión tiene que responder a su Apelación de Nivel 2 en el término de 7 días calendario después de haber recibido su apelación.

• Si la Organización de revisión independiente dice que sí a parte o a todo lo que solicitó - o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de cobertura,

debemos proveer la cobertura de medicamentos que aprobó la organización de revisión en el transcurso de 72 horas después de recibir la decisión de la organización de revisión.

o Si la Organización de revisión independiente aprueba una solicitud de reintegro del pago de un medicamento que ya compró, debemos enviarle un pago en el término de 30 días calendario después de haber recibido la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión dice que no a su apelación? Si esta organización rechaza su apelación, significa que la organización está de acuerdo con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se le llama "propugnar la decisión". También se le llama "rechazar su apelación").

Para continuar y presentar otra apelación en el Nivel 3, el valor en dólares de la cobertura de medicamentos que solicita debe cumplir con un monto mínimo. Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando es demasiado bajo, no puede presentar otra apelación y la decisión del Nivel 2 es definitiva. El aviso escrito que recibe de la Organización de revisión independiente le informará el valor en dólares que debe estar en disputa para continuar con el proceso de apelaciones.

Paso 3: Si el valor monetario de la cobertura que está solicitando cumple con el requisito, usted decide si desea llevar la apelación a otro nivel.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

• Si su Apelación del Nivel 2 es rechazada y usted cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, usted tiene que decidir si desea avanzar al Nivel 3 y hacer una tercera apelación. Si decide hacer una tercera apelación, los detalles sobre cómo hacerlo se encuentran en el aviso escrito que recibió después de su segunda apelación.



• La Apelación de Nivel 3 es manejada por un juez de derecho administrativo. En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

SECCIÓN 7 Cómo solicitarnos la cobertura de una estadía en el hospital más prolongada si considera que el médico le está dando de alta antes de tiempo

Cuando usted es hospitalizado, tiene el derecho a obtener todos sus servicios hospitalarios cubiertos que sean necesarios para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Para obtener más información acerca de su cobertura de atención médica, incluidas aquellas limitaciones de la presente cobertura, consulte el Capítulo 4 de este libro: Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Durante la estadía en el hospital, el médico y el personal del hospital trabajarán junto a usted para prepararse para el día que le dan de alta del hospital. Además, le ayudarán a organizar la atención que pudiera necesitar después de salir del hospital.

• A la fecha en que sale del hospital se le llama su "fecha de alta”. La cobertura de nuestro plan en lo que respecta a su estadía en el hospital finaliza en esta fecha.

• Cuando se ha decidido su fecha de alta, su médico o el personal del hospital se lo harán saber.

• Si piensa que se le está pidiendo que se vaya del hospital demasiado pronto, puede solicitar una estadía más larga en el hospital y se considerará su solicitud. Esta sección le explica cómo solicitarla.

Sección 7.1 Durante su estadía en el hospital como paciente hospitalizado, usted recibirá un aviso por escrito del Programa Medicare que le informa sobre sus derechos

Durante su estadía en el hospital, recibirá una notificación por escrito llamada Un mensaje importante del Programa Medicare acerca de sus derechos. Todas las personas con el Programa Medicare obtienen una copia de este aviso al ingresar al hospital. Alguien en el hospital (por ejemplo, una enfermera o trabajadora del caso) tiene que dárselo en un plazo de dos días después de haber sido admitido. Si no recibe el aviso, solicítelo a cualquier empleado del hospital. Si tiene preguntas, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran en la contraportada de este folleto). Además puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

1. Lea este aviso atentamente y haga preguntas si no lo entiende. Le habla sobre sus derechos como paciente del hospital, incluyendo:



• Su derecho a recibir servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare durante y después de su estadía en el hospital, según lo ordene su médico. Esto incluye el derecho a saber cuáles son estos servicios, quién pagará por ellos y en dónde puede obtenerlos.

• Su derecho a participar en cualquier decisión sobre su estadía en el hospital y a saber quién pagará por ella.

• En dónde reportar cualquier inquietud que tenga sobre la calidad de su atención hospitalaria.

• Su derecho a apelar su decisión de alta si considera que le están dando el alta del hospital demasiado pronto.

Términos legales

La notificación por escrito del Programa Medicare le explica cómo puede "solicitar una revisión inmediata”. Solicitar una revisión inmediata es una manera formal y legal de solicitar una demora en la fecha de su alta y de esta manera cubriremos los cuidados de hospital por más tiempo. (La Sección 7.2 a continuación le informa cómo puede solicitar una revisión inmediata).

2. Tiene que firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió y que entiende cuáles son sus derechos.

• Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 de este capítulo se indica cómo puede otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).

• Firmar este aviso muestra solo que usted recibió la información sobre sus derechos. El aviso no le da la fecha de alta (su médico o el personal del hospital le indicarán su fecha de alta). La firma del aviso no significa que usted está de acuerdo con una fecha de alta.

3. Conserve su copia del aviso firmado para tener la información sobre cómo presentar una apelación (o expresar una inquietud acerca de la calidad de la atención) a mano en caso de necesitarla.

• Si firma el aviso más de dos días antes de salir del hospital, recibirá otra copia antes de que esté programada su alta.

• Para ver una copia de este aviso por anticipado, usted puede llamar a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, 7 días de la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. También puede verlo en línea en http://www.cms.gov/BNI/12_HospitalDischargeAppealNotices.asp.



Sección 7.2 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 1 para modificar su fecha de alta del hospital

Si desea solicitar que cubramos sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado por más tiempo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

• Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer.

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación de Nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad evalúa su apelación. Revisa para ver si su fecha planificada de alta es médicamente apropiada para usted.

Paso 1: Comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad de su estado y solicite una “revisión rápida” de su alta del hospital. Debe actuar rápidamente.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se llama “revisión inmediata”.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros profesionales de atención médica financiados por el gobierno federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. El Programa Medicare le paga a esta organización para evaluar y ayudar a mejorar la calidad de la atención de las personas que tienen el Programa Medicare. Esto incluye la evaluación de las fechas de alta de los miembros del Programa Medicare.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso por escrito que recibió (Un mensaje importante del Programa Medicare acerca de sus derechos) le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).



Actúe rápidamente:

• Para presentar la apelación, primero debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada. (Su “fecha de alta programada” es la fecha que se le asignó para que usted abandone el hospital).

o Si cumple con este plazo, tiene permitido quedarse en el hospital después de su fecha de alta sin pagar mientras espera recibir la decisión de la apelación de la Organización para la mejora de la calidad.

o Si no cumple con este plazo y decide quedarse en el hospital después de la fecha de su alta programada, tal vez deba pagar todos los costos relacionados con la atención médica que reciba luego de su fecha de alta programada.

• Si no pudo cumplir con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad sobre su apelación, puede hacer su apelación directamente a nuestro plan. Para obtener detalles sobre esta otra forma de realizar su apelación, consulte la Sección 7.4.

Cómo solicitar una “revisión rápida”:

• Tiene que pedirle a la Organización para la mejora de la calidad una "revisión rápida" de su alta. Solicitar una “revisión rápida” significa que está pidiendo a la organización que use los plazos acelerados para evaluar una apelación en lugar de usar los plazos estándar.

Términos legales

Una “revisión rápida” también se conoce como “revisión inmediata” o “revisión expedita”.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y examinarán la información que el hospital y nosotros les hayamos proporcionado.

• Para el mediodía del día después de que los revisores informen a nuestro plan de la apelación, usted también recibirá un aviso por escrito en donde se indica su fecha de alta planificada y se explican con detalle los motivos por los qué su



médico, el hospital y nosotros pensamos que es correcto (médicamente apropiado) que se le dé de alta en esa fecha.

Términos legales

A este aviso por escrito se le llama "Aviso detallado del alta”. Puede obtener una muestra de este aviso al llamar a Servicios al asegurado (los teléfonos están impresos en la contraportada de este folleto) o al 1-800 MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. (Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048). O puede ver una muestra de este aviso en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

Paso 3: En un plazo de un día posterior a que haya recibido toda la información necesaria, la Organización para la mejora de la calidad le dará una respuesta a su apelación.

¿Qué sucede si se aprueba la apelación?

• Si la organización de revisión responde sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos todo el tiempo que los mismos sean médicamente necesarios.

• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, es posible que haya limitaciones sobre los servicios hospitalarios cubiertos. (Consulte el Capítulo 4 de este manual).

¿Qué sucede si no se aprueba la apelación?

• Si la organización de revisión responde no a la apelación, están diciendo que su fecha de alta planificada es médicamente apropiada. Si esto sucede, nuestra cobertura para sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado terminará al medio día después de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a su apelación.

• Si la organización de revisión responde no a la apelación y usted decide quedarse en el hospital, entonces es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que reciba después del mediodía del día después de que la Organización para la mejora de la calidad da la respuesta a la apelación.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no.

• Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar otra apelación. Hacer otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.



Sección 7.3 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para modificar su fecha de alta del hospital

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted se queda en el hospital después de su fecha de alta planificada, puede presentar una Apelación de nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación del Nivel 2, es posible que tenga que pagar el costo completo de su estadía después de su fecha planificada de alta.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Paso 1: Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión.

• Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días calendario después del día en el que la Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede solicitar esta revisión solo si permaneció en el hospital después de la fecha en que su cobertura de atención médica finalizó.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Nuevamente, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo de 14 días calendario, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión.

Si la organización de revisión aprueba su apelación:

• Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido desde el mediodía del día después de la fecha en que la Organización para la mejora de la calidad rechazó su primera apelación. Tenemos que continuar proporcionando cobertura para su atención hospitalaria como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario.

• Usted tiene que seguir pagando su parte de los costos y podrían aplicarse límites de cobertura.

Si la organización de revisión no aprueba su apelación:

• Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomaron sobre su Apelación del Nivel 1 y no la cambiarán. Esto se conoce como “mantener la decisión”.



• El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación, es decir, pasar al Nivel 3.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si la organización de revisión rechaza su apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.

• En la Sección 9 de este capítulo se proporciona más información sobre los Niveles 3, 4 y 5 del proceso de apelación.

Sección 7.4 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1?

Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio

Como se explicó en la Sección 7.2 anterior, debe actuar rápidamente para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su primera apelación respecto a su alta del hospital. (“Rápido” significa antes de salir del hospital y no después de su fecha de alta planificada). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de hacer su apelación.

Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente.

Paso a paso: Cómo presentar una apelación alterna de Nivel 1

Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad, puede hacernos una apelación por medio de una solicitud de “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

Términos legales

Una "revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como “apelación expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una "revisión rápida”.

• Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con



nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica o cobertura de medicamentos con receta.

• Asegúrese de pedir una "revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una "revisión rápida” de su fecha de alta programada y verificamos que la decisión haya sido médicamente adecuada.

• Durante esta evaluación, revisamos toda la información acerca de su estadía en el hospital. Verificamos para ver si su fecha planificada de alta fue médicamente apropiada. Verificaremos para ver si la decisión sobre cuándo debe salir del hospital fue justa y se siguieron todas las reglas.

• Ante esta situación, usaremos los plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle una respuesta acerca de esta revisión.

Paso 3: Le hacemos saber nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la "revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si respondemos sí a la apelación rápida, significa que estamos de acuerdo con usted en que todavía necesita estar en el hospital después de la fecha de alta, y seguiremos proporcionando los servicios hospitalarios como paciente hospitalizado cubiertos por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Tiene que pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones de cobertura).

• Si no aprobamos su apelación rápida, significa que consideramos que la fecha de su alta programada es médicamente apropiada. Nuestra cobertura de servicios médicos finaliza el día que le informamos que la cobertura finalizaría.

o Si usted se quedó en el hospital después de su fecha de alta planificada, es posible que tenga que pagar el costo total de la atención hospitalaria que recibió después de la fecha de alta planificada.

Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso se enviará automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la "Organización de revisión independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.




Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales


Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores en la Organización de revisión independiente analizarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación del alta del hospital.

• Si la organización dice que sí a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención hospitalaria que haya recibido a partir de la fecha de su alta planificada. También tenemos que continuar la cobertura del plan de sus servicios hospitalarios como paciente hospitalizado durante el tiempo que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.

• Si esta organización dice que no a su apelación, esto significa que están de acuerdo con nosotros en que su fecha de alta planificada del hospital fue médicamente apropiada.



o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo realizar una apelación de Nivel 3, la cual es administrada por un juez.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales en el proceso de apelaciones después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación). Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, usted elige si acepta esta decisión o si desea pasar al Nivel 3 y realizar una tercera apelación.


SECCIÓN 8 Cómo solicitarnos que continuemos cubriendo determinados servicios médicos si considera que su cobertura está finalizando antes de tiempo

Sección 8.1 Esta sección trata solo sobre tres servicios: Cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de servicios de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF)

Esta sección trata solo sobre los siguientes tipos de atención:

• Servicios cuidados de salud en el hogar que usted está recibiendo.

• Atención de servicios de enfermería especializada que recibe como paciente en un centro de servicios de enfermería especializada. (Para conocer los requisitos de lo que se considera un "centro de servicios de enfermería especializada”, consulte el Capítulo 12, Definiciones de palabras importantes).

• Atención de rehabilitación que recibe como paciente ambulatorio en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) aprobado por el Programa Medicare. Generalmente, esto significa que está recibiendo tratamiento por una enfermedad o por haber sufrido un accidente o que se está recuperando de una operación compleja. (Para obtener más información sobre este tipo de centro, consulte el Capítulo 12, titulado Definiciones de palabras importantes).

Cuando recibe alguno de estos tipos de atención, tiene derecho a continuar recibiendo sus servicios cubiertos bajo la póliza para ese tipo de atención durante el tiempo que se necesite esa atención para diagnosticar y tratar su enfermedad o lesión. Si desea más información sobre sus



servicios cubiertos bajo la póliza, incluyendo la parte del costo que le corresponde y cualquier limitación de cobertura que pudiera aplicarse, vea el Capítulo 4 de este folleto: Tabla de Beneficios médicos (lo que está cubierto y lo que usted paga).

Cuando decidamos que es el momento de dejar de cubrir cualquiera de los tres tipos de atención para usted, estamos obligados a informarle con anticipación. Cuando termine su cobertura para esa atención, dejaremos de pagar nuestra parte del costo de la misma.

Si considera que estamos terminando la cobertura de su atención demasiado pronto, puede apelar nuestra decisión. Esta sección le explica cómo realizar una apelación.

Sección 8.2 Le informaremos con anticipación cuándo finalizará su cobertura

1. Usted recibe un aviso por escrito. Al menos dos días antes de que nuestro plan finalice la cobertura de su atención médica, la agencia o centro que le proporciona la atención médica le entregará un aviso.

• El aviso escrito le informa la fecha en la que dejaremos de cubrir la atención para usted.

• El aviso por escrito también le informa qué puede hacer si desea solicitar que nuestro plan cambie su decisión sobre cuándo finalizar su atención y seguirla cubriendo durante un período de tiempo más largo.

Términos legales

Al indicarle qué puede hacer, el aviso por escrito le explica cómo puede presentar una "apelación de vía rápida”. La solicitud de una apelación de vía rápida constituye una manera formal y legal de solicitar un cambio en nuestra decisión de cobertura en cuanto al momento de interrumpir su atención. (En la Sección 7.3 a continuación se indica cómo puede solicitar una apelación de vía rápida).

Al aviso por escrito se le llama "Aviso de cancelación de cobertura del Programa Medicare”. Para obtener una copia de muestra, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono están impresos en la contraportada de este folleto) o 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227, las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY pueden comunicarse al 1-877-486-2048). O ver una copia en línea en http://www.cms.hhs.gov/BNI/

2. Debe firmar el aviso escrito para demostrar que lo recibió.

• Usted o alguien que actúe en su nombre tiene que firmar el aviso. (En la Sección 4 se indica cómo otorgar un permiso escrito a otra persona para que actúe como su representante).



• La firma de este aviso solo muestra que usted recibió la información sobre cuándo terminará su cobertura. La firma no significa que está de acuerdo con el plan respecto a que es el momento de dejar de recibir la atención.

Sección 8.3 Paso a paso: Cómo presentar una apelación de Nivel 1 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo.

Si desea que cubramos su atención por un período de tiempo más largo, tendrá que usar el proceso de apelaciones para hacer esta solicitud. Antes de comenzar, entienda qué es lo que debe hacer y cuáles son las fechas límite.

• Siga el proceso. Se explica a continuación cada paso en los primeros dos niveles del proceso de apelaciones.

• Cumpla con los plazos. Los plazos son importantes. Asegúrese de entender y respetar los plazos que se aplican a lo que debe hacer. Además, existen plazos que nuestro plan debe respetar. (Si considera que no estamos cumpliendo con nuestros plazos, puede presentar una queja. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja).

• Pida ayuda si la necesita. Si tiene preguntas o necesita ayuda en cualquier momento, llame a Servicios al asegurado (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto). O llame a su Programa estatal de ayuda de seguro médico (State Health Insurance Assistance Program), una organización gubernamental que proporciona asistencia personalizada (consulte la Sección 2 de este capítulo).

Durante una Apelación del Nivel 1, la Organización para la mejora de la calidad revisa su apelación y decide si cambiar la decisión que tomó nuestro plan.

Paso 1: Presente su Apelación de Nivel 1: comuníquese con la Organización para la mejora de la calidad en su estado y solicite una revisión. Debe actuar rápidamente.

¿Qué es la Organización para la mejora de la calidad?

• Esta organización es un grupo de médicos y otros expertos en atención médica cuyos honorarios paga el gobierno Federal. Estos expertos no pertenecen a nuestro plan. Ellos controlan la calidad de la atención que reciben las personas que tienen el Programa Medicare y revisan las decisiones del plan en cuanto al momento en que se interrumpirá la cobertura de ciertos tipos de atención médica.

¿Cómo puede comunicarse con esta organización?

• El aviso escrito que recibió le indica cómo comunicarse con esta organización. (O busque el nombre, dirección y número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad en su estado en el Capítulo 2, Sección 4 de este manual).



¿Qué debe solicitar?

• Solicite que esta organización realice una revisión independiente con respecto a si es médicamente apropiado que finalicemos la cobertura de sus servicios médicos.

Plazo para comunicarse con esta organización.

• Se tiene que comunicar con la Organización para la mejora de la calidad para iniciar su apelación antes del mediodía del día posterior a la recepción del aviso por escrito donde se le informa que dejaremos de cubrir su atención.

• Si se le pasa el plazo para contactar a la Organización para la mejora de la calidad con relación a su apelación, puede presentarnos la apelación directamente a nosotros en cambio. Para obtener más detalles sobre esta otra forma de hacer una apelación, consulte la Sección 8.5.

Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una evaluación independiente de su caso.

¿Qué sucede durante esta revisión?

• Los profesionales de la salud de la Organización para la mejora de la calidad (para abreviar, podemos llamarlos “los revisores”) le preguntarán a usted (o a su representante) por qué cree que debe continuar la cobertura de los servicios. No tiene que preparar nada por escrito, pero puede hacerlo si lo desea.

• Los revisores también verán su información médica, hablarán con su médico y consultarán la información que el hospital y nuestro plan les hayan proporcionado.

• Hacia el final del día en el que los revisores nos informan acerca de su apelación, además recibirá un aviso por escrito de nuestra parte explicándole los motivos por los cuales finalizamos la cobertura de sus servicios.

Términos legales

Esta explicación por escrito se conoce como “Explicación Detallada de No Cobertura”.

Paso 3: Durante el día posterior a la recepción de toda la información que necesitan, los revisores le informarán su decisión.

¿Qué sucede si los revisores aprueban su apelación?

• Si los revisores responden sí a la apelación, tenemos que seguir proporcionándole servicios cubiertos bajo la póliza todo el tiempo que estos sean médicamente necesarios.



• Usted tendrá que seguir pagando su parte de los costos (como deducibles o copagos, si corresponden). Además, pueden existir limitaciones en los servicios cubiertos bajo la póliza (consulte el Capítulo 4 de este libro).

¿Qué sucede si los revisores no aprueban su apelación?

• Si los revisores responden no a la apelación, su cobertura terminará en la fecha que le indicamos. Dejaremos de pagar nuestra parte de los costos de esta atención médica.

• Si decide continuar recibiendo cuidados de salud en el hogar, la atención en un centro de enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha de cancelación de la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atención médica.

Paso 4: Si la respuesta a su apelación de Nivel 1 es negativa, usted decide si desea hacer otra apelación o no.

• Esta primera apelación es el “Nivel 1”del proceso de apelaciones. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 1, y usted elige continuar recibiendo atención médica después de que la cobertura de su atención médica finalizó, entonces puede hacer otra apelación.

• Hacer otra apelación significa pasar al “Nivel 2” del proceso de apelaciones.

Sección 8.4 Paso a paso: Cómo hacer una apelación de Nivel 2 para que nuestro plan cubra su atención médica por más tiempo

Si la Organización para la mejora de la calidad rechazó la apelación y usted elige continuar recibiendo atención después de que la cobertura para la atención termina, puede presentar una apelación de Nivel 2. Durante una apelación de Nivel 2, debe solicitar a la Organización para la mejora de la calidad que considere nuevamente la decisión que tomaron en la primera apelación. Si la Organización para la mejora de la calidad rechaza su Apelación de Nivel 2, es posible que deba pagar el costo total de sus servicios de cuidados de salud en el hogar o atención en un centro de enfermería especializada y en un Centro integral de rehabilitación para pacientes ambulatorios (CORF) después de la fecha en que dijimos que terminaría su cobertura.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación de Nivel 2:

Paso 1: Debe comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad nuevamente y solicitar otra revisión.

• Debe pedir esta revisión dentro de los 60 días después del día en el que la Organización para la mejora de la calidad respondió no a la Apelación de nivel 1. Puede solicitar esta evaluación solo si continuó recibiendo atención médica después de la fecha en que su cobertura de atención médica finalizó.



Paso 2: La Organización para la mejora de la calidad realiza una segunda revisión de su situación.

• Nuevamente, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad considerarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación.

Paso 3: En un plazo de 14 días, los revisores de la Organización para la mejora de la calidad tomarán una decisión con respecto a su apelación y le informarán su decisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión aprueba su apelación?

• Tenemos que reembolsarle nuestra parte de los costos de atención que haya recibido a partir de la fecha en que dijimos que terminaría la cobertura. Debemos continuar proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario.

• Tiene que continuar pagando su parte de los costos y es posible que apliquen limitaciones de cobertura.

¿Qué sucede si la organización de revisión no aprueba su apelación?

• Esto significa que están de acuerdo con la decisión que tomamos para su Apelación de Nivel 1 y no la cambiaremos.

• El aviso que reciba le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al próximo nivel de apelación que es administrado por un juez.

Paso 4: Si la respuesta es negativa, deberá decidir si desea continuar con el proceso de apelación.

• Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores rechazan su apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.


Sección 8.5 ¿Qué sucede si no cumple con el plazo para hacer su Apelación de Nivel 1?

Puede presentarnos una apelación a nosotros en cambio

Como se explicó en la Sección 8.3, debe actuar con rapidez para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad y comenzar su primera apelación (en uno o dos días,



como máximo). Si no cumple con el plazo para comunicarse con esta organización, existe otra manera de hacer su apelación. Si usa esta otra manera de hacer su apelación, los dos primeros niveles de apelación funcionan de manera diferente.


Si no cumple con el plazo para comunicarse con la Organización para la mejora de la calidad, puede hacernos una apelación por medio de una solicitud de “revisión rápida”. Una revisión rápida es una apelación que utiliza los plazos rápidos en lugar de los plazos estándar.

A continuación se explican los pasos para realizar una apelación alterna de Nivel 1:

Términos legales

Una "revisión rápida” (o “apelación rápida”) también se conoce como “apelación expedita”.

Paso 1: Comuníquese con nosotros y solicite una "revisión rápida”.

• Para obtener más detalles sobre cómo comunicarse con nosotros, consulte la Sección 1 del Capítulo 2 y busque la sección llamada Cómo comunicarse con nosotros cuando presenta una apelación acerca de su atención médica o cobertura de medicamentos con receta.

• Asegúrese de pedir una "revisión rápida”. Esto significa que nos solicita que le proporcionemos una respuesta en los plazos “rápidos” en lugar de los plazos “estándar”.

Paso 2: Realizamos una "revisión rápida” de la decisión que tomamos sobre cuándo finalizar la cobertura de sus servicios.

• Durante esta revisión, revisaremos de nuevo toda la información sobre su caso. Revisaremos para ver si estamos siguiendo todas las reglas al establecer la fecha para terminar la cobertura del plan por los servicios que usted está recibiendo.

• Utilizaremos plazos “rápidos” en lugar de los plazos estándar para darle la respuesta a esta revisión. (Usualmente, si presenta una apelación a nuestro plan y pide una “revisión rápida”, tenemos autorización para decidir si aceptamos su solicitud y le otorgamos una “revisión rápida”. Sin embargo, en este caso, las reglas requieren que le proporcionemos una respuesta rápida si usted lo solicita.)



Paso 3: Le hacemos saber nuestra decisión en un período de 72 horas después de que solicite la "revisión rápida” (“apelación rápida”).

• Si respondemos sí a su apelación rápida, eso significa que estamos de acuerdo con usted en que necesita los servicios por más tiempo y seguiremos proporcionando los servicios cubiertos bajo la póliza por el tiempo que sea médicamente necesario. Además, significa que hemos acordado reembolsarle nuestra parte de los costos de la atención médica que recibió, a partir de la fecha en la que le informamos que nuestra cobertura finalizaría. (Tiene que pagar su parte de los costos y tal vez existan limitaciones de cobertura).

• Si decimos no a su apelación rápida, su cobertura terminará en la fecha que le dijimos y no pagaremos ninguna parte de los costos después de esta fecha.

• Si continuó recibiendo cuidados de salud en el hogar, atención en un centro de enfermería especializada o los servicios del Centro ambulatorio de rehabilitación integral (Comprehensive Outpatient Rehabilitation Facility, CORF) después de la fecha que le informamos finalizaría la cobertura, entonces deberá pagar usted el costo completo de esta atención médica.

Paso 4: Si respondemos no a su apelación rápida, su caso irá automáticamente al siguiente nivel del proceso de apelaciones.

• Para asegurarnos de que seguimos todas reglas cuando respondimos no a la apelación rápida, se nos exige enviar la apelación a la "Organización de revisión independiente”. Cuando hacemos esto, significa que pasará automáticamente al Nivel 2 del proceso de apelaciones.


Si no aprobamos su apelación de Nivel 1, se enviará su caso automáticamente al siguiente nivel de proceso de apelaciones. Durante la apelación de Nivel 2, la Organización de revisión independiente revisa la decisión que tomamos cuando dijimos que no a su "apelación rápida". Esta organización decide si la decisión que tomamos debería cambiarse.

Términos legales




Paso 1: Automáticamente remitiremos su caso a la Organización de revisión independiente.

• Estamos obligados a enviar la información de su Apelación de Nivel 2 a la Organización de revisión independiente en un plazo de 24 horas a partir de que le informamos que estamos negando su primera apelación. (Si considera que no estamos cumpliendo con este plazo u otras fechas límite, puede presentar una queja. El proceso de queja es distinto al proceso de apelación. En la Sección 10 de este capítulo se indica cómo presentar una queja).

Paso 2: La Organización de revisión independiente realiza una "revisión rápida" de su apelación. Los revisores le dan una respuesta en un plazo de 72 horas.

• La Organización de revisión independiente es una organización independiente contratada por el Programa Medicare. Esta organización no tiene conexión con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía elegida por el Programa Medicare para manejar el trabajo de ser la Organización de revisión independiente. El Programa Medicare supervisa su trabajo.

• Los revisores de la Organización de revisión independiente analizarán detenidamente toda la información relacionada con su apelación.

• Si esta organización da una respuesta afirmativa a su apelación, entonces tenemos que reembolsarle (pagarle) nuestra parte de los costos de la atención médica que haya recibido a partir de la fecha que dijimos que finalizaría su cobertura. También tenemos que continuar proporcionando cobertura para su atención médica hasta que sea médicamente necesario. Tiene que continuar pagando su parte de los costos. Si existen limitaciones en la cobertura, estas podrían afectar el monto del reembolso o el periodo de cobertura de los servicios médicos a nuestro cargo.

• Si esta organización responde no a su apelación, significa que están de acuerdo con la decisión que tomó el plan respecto a la primera apelación y no la cambiarán.

o El aviso que reciba de la Organización de revisión independiente le indicará por escrito lo que puede hacer si desea continuar con el proceso de revisión. Le brindará detalles acerca de cómo pasar al Nivel 3 de apelaciones.

Paso 3: Si la Organización de revisión independiente rechaza su apelación, usted elige si desea continuar con el proceso de apelación o no.

• Hay tres niveles adicionales de apelación después del Nivel 2, para un total de cinco niveles de apelación. Si los revisores no aprueban su apelación de Nivel 2, puede elegir aceptar esa decisión o pasar al Nivel 3 y hacer otra apelación. En el Nivel 3, un juez evalúa su apelación.




SECCIÓN 9 Cómo llevar su apelación al Nivel 3 y a otras instancias

Sección 9.1 Niveles de apelación 3, 4 y 5 para apelaciones del servicio médico

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas han sido rechazadas.

Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, usted puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no puede apelar más. Si el valor en dólares es lo suficientemente alto, la respuesta por escrito que recibe a su Apelación de Nivel 2 explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una Apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.

Nivel 3 de Apelación Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se lo denomina “Juez de derecho administrativo”.

• Si la respuesta del juez de derecho administrativo es afirmativa, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelamos esta decisión al Nivel 4. A diferencia del Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 3 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, debemos autorizar o proporcionarle el servicio en un lapso de 60 días calendario después de recibir la decisión del juez.

o Si decidimos apelar la decisión, le enviaremos una copia de la solicitud de Apelación de Nivel 4 con todos los documentos adjuntos. Tal vez esperemos recibir la decisión de la apelación de cuarto nivel antes de autorizar o proporcionar el servicio en cuestión.

• Si el Juez de derecho administrativo responde no a su apelación, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado

el proceso de apelaciones.

o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.



Apelación del nivel 4: el Consejo de apelaciones de revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es afirmativa o si el Consejo de Apelaciones rechaza su solicitud de revisar una decisión favorable de Apelación de Nivel 3, el proceso de apelaciones puede o no haber concluido. Nosotros decidiremos si apelaremos esta decisión al Nivel 5. A diferencia de una decisión de Nivel 2 (Organización de revisión independiente), tenemos el derecho de apelar una decisión de Nivel 4 que sea favorable para usted.

o Si decidimos no apelar la decisión, tenemos que autorizar o proporcionarle el servicio en un lapso de 60 días calendario posteriores a la recepción de la decisión del Consejo de apelaciones del Programa de Medicare.

o Si decidimos apelar la decisión, le informaremos por escrito.

• Si la respuesta es no o si el Consejo de apelaciones niega la solicitud de revisión, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado


o Si no desea aceptar la decisión, podría pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones dice que no a su apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten pasar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Nivel 5 de Apelación: Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones administrativas.

Sección 9.2 Niveles 3, 4 y 5 de apelaciones de medicamentos de la Parte D

Esta sección puede ser adecuada para usted si ha presentado una Apelación de Nivel 1 y una Apelación de Nivel 2 y ambas han sido rechazadas.

Si el valor del medicamento que ha apelado cumple con cierto monto en dólares, puede pasar a los niveles adicionales de apelación. Si el monto en dólares es menor, no puede apelar más. La respuesta a su apelación de Nivel 2 que usted recibirá por escrito explicará con quién debe comunicarse y qué debe hacer para solicitar una apelación de Nivel 3.

Para la mayoría de situaciones que incluyen apelaciones, los últimos tres niveles de apelación funcionan de una manera muy parecida. A continuación se describe quién maneja la revisión de su apelación en cada uno de estos niveles.



Nivel 3 de apelación: Un juez que trabaja para el gobierno federal revisará su apelación y le dará una respuesta. Este juez se lo denomina “Juez de derecho administrativo”.

• Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Debemos autorizar o proveer la cobertura de medicamentos que haya sido aprobada por el Juez de derecho administrativo dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones expeditas) o hacer el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado


o Si no desea aceptar la decisión, puede continuar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el juez de derecho administrativo no aprueba su apelación, el aviso que usted recibirá le explicará acerca de lo que debe hacer a continuación si desea continuar con el proceso de apelación.

Nivel 4 de Apelación El Consejo de apelaciones revisará su apelación y le dará una respuesta. El Consejo de apelaciones trabaja para el gobierno federal.

• Si la respuesta es sí, termina el proceso de apelaciones. Se ha aprobado lo que usted solicitó en la apelación. Tenemos que autorizar o proveer la cobertura de medicamentos que haya sido aprobada por el Consejo de apelaciones dentro de las siguientes 72 horas (24 horas para apelaciones aceleradas) o hacer el pago no después de 30 días calendario después de que recibamos la decisión.

• Si la respuesta es no, el proceso de apelaciones podría o no haber terminado. o Si usted decide aceptar esta decisión que rechaza su apelación, se habrá terminado


o Si no desea aceptar la decisión, podría pasar al siguiente nivel del proceso de revisión. Si el Consejo de apelaciones deniega su apelación o su solicitud de revisión de apelación, el aviso que recibirá le indicará si las reglas le permiten seguir hasta llegar a una Apelación de Nivel 5. Si las reglas le permiten pasar al siguiente nivel, el aviso escrito también le indicará con quién debe comunicarse y qué pasos debe seguir si decide continuar con su apelación.

Nivel 5 de Apelación Un juez del Tribunal Federal de Distrito revisará su apelación.

• Este es el último paso del proceso de apelaciones.



CÓMO PRESENTAR UNA QUEJA

SECCIÓN 10 Cómo presentar una queja sobre la calidad de la atención, tiempos de espera, Servicios al asegurado u otras inquietudes

signo de interrogación. Si su problema está relacionado con las decisiones sobre beneficios, la cobertura o pagos, esta sección no es para usted. En su lugar, debe usar el proceso de decisiones de cobertura y apelaciones. Consulte la Sección 4 de este capítulo.

Sección 10.1 ¿Qué tipos de problemas se abordan en el proceso de quejas?

Esta sección explica cómo usar el proceso de presentación de quejas. El proceso de quejas se utiliza solo para ciertos tipos de problemas. Esto incluye problemas relacionados con la calidad de la atención, los tiempos de espera y los Servicios al asegurado que usted recibe. Estos son ejemplos de los tipos de problemas que se abordan en el proceso de quejas.



Si tiene alguno de estos tipos de problemas, usted puede “presentar una queja”

Queja Ejemplo

Calidad de su atención médica

• ¿Se siente insatisfecho con la calidad de atención que ha recibido (incluyendo la atención en el hospital)?

Respeto a su privacidad

• ¿Considera que alguien no respetó su derecho a privacidad o compartió información sobre usted que considera que debe ser confidencial?

Falta de respeto, servicio al asegurado deficiente u otros comportamientos negativos

• ¿Alguien lo trató mal o fue irrespetuoso con usted? • ¿Está insatisfecho con el trato que recibió de Servicios al

asegurado? • ¿Considera que se lo está alentando a retirarse del plan?

Tiempos de espera • ¿Tiene algún problema para obtener una cita o ha esperado demasiado para obtenerla?

• ¿Los médicos, farmacéuticos u otros profesionales de la salud le han hecho esperar demasiado? ¿O por Servicios al asegurado u otros integrantes del personal del plan? o Entre los ejemplos se incluye esperar demasiado en el

teléfono, en la sala de espera, cuando se solicita una receta o en la sala de exámenes.

Limpieza • ¿Se siente insatisfecho con la limpieza o condición de la clínica, hospital o consultorio médico?

Información que recibe de nosotros

• ¿Considera que no le hemos dado un aviso que deberíamos darle? • ¿Cree que la información escrita que le dimos es difícil de

entender?



Queja Ejemplo

Puntualidad (Estos tipos de quejas están relacionados con la puntualidad con la que actuamos en relación con las decisiones de cobertura y apelaciones)

El proceso para la solicitud de una decisión de cobertura y la presentación de apelaciones se explica en las secciones 4 a 9 de este capítulo. Si usted está solicitando una decisión o presentando una apelación, utilice ese proceso, no el proceso de quejas. Sin embargo, si ya nos ha solicitado una decisión de cobertura o ha presentado una apelación y considera que no estamos respondiendo con suficiente rapidez, también puede presentar una queja sobre nuestra lentitud. Aquí incluimos algunos ejemplos: • Si solicitó que le diéramos una “decisión de cobertura rápida” o una

“apelación rápida” y hemos rechazado su petición, puede presentar una queja.

• Si cree que no estamos cumpliendo con las fechas límite para tomar una decisión de cobertura o responder una apelación que usted presentó, puede presentar una queja.

• Cuando se revisa una decisión de cobertura nuestra y se nos indica que debemos cubrir o reembolsarle ciertos servicios médicos o medicamentos, aplican plazos. Si cree que no estamos cumpliendo con estos plazos, puede presentar una queja.

• Cuando no le damos una decisión a tiempo, estamos obligados a enviar su caso a una Organización de revisión independiente. Si no lo hacemos dentro de la fecha límite requerida, puede presentar una queja.

Sección 10.2 El nombre formal para “hacer una queja” es “presentar una queja”

Términos legales

• A lo que esta sección llama un "reclamo" también se le llama una "queja”.

• Otro término para "hacer una queja" es "presentar una queja”.

• Otra forma de decir “usar el proceso de quejas” es “usar el proceso para presentar una queja”.

Sección 10.3 Paso a paso: Cómo presentar una queja

Paso 1: Comuníquese pronto con nosotros, por teléfono o por escrito.

• Por lo general, llamar a Servicios al asegurado es el primer paso. Si es necesario hacer algo más, Servicios al Asegurado se lo informará. Llame a Servicios al asegurado



al 1-866-255-4795. (Solo TTY, llamar al 1-1-866-321-5955). Estamos disponibles para recibir llamadas telefónicas:



Las llamadas a estos números son gratuitas.

• Si no desea llamar (o ya llamó y no quedó satisfecho) puede hacer su reclamo por escrito y enviárnoslo. Si presenta su queja por escrito, le responderemos a la misma por escrito.

• Si su descripción incluye fechas, nombres y nos informa todo sobre su problema. Envíe por correo su queja por escrito al Departamento de Quejas en: Brand New Day, 5455 Westminster Blvd, Garden Grove, CA 92683. O envíelo por fax al: 1-657-400-1217.

• Independientemente de que llame o escriba, debe comunicarse de inmediato con Servicios al asegurado. La queja tiene que realizarse en el término de 60 días calendario posteriores al surgimiento del problema sobre el cual desea presentar la queja.

• Si está presentando una queja porque nosotros denegamos su solicitud de "decisión de cobertura rápida" o de "apelación rápida" le asignaremos automáticamente una "queja rápida". Si tiene una queja “rápida”, significa que le responderemos en el término de 24 horas.

Términos legales

Lo que esta sección denomina “queja rápida” también se denomina una “queja expedita”.

Paso 2: Revisamos su queja y le damos nuestra respuesta.

• Si es posible, le responderemos de inmediato. Si usted nos llama con una queja, podremos darle una respuesta en la misma llamada telefónica. Si su condición médica requiere que le respondamos rápidamente, lo haremos.

• La mayoría de las quejas se responden en un término de 30 días calendario. Si necesitamos más información y el atraso es por su bien o si usted pide más tiempo, podemos tomarnos hasta 14 días calendario adicionales (44 días calendario en total) para responder a su queja.

• Si no estamos de acuerdo con una parte o toda su queja, o no nos responsabilizamos por el problema sobre el cual está reclamando, se lo haremos saber. Nuestra respuesta incluirá nuestras razones para haber dado esta respuesta. Debemos responder si estamos de acuerdo con la queja o no.



Sección 10.4 También puede presentar quejas sobre la calidad de la atención ante la Organización para la mejora de la calidad

Nos puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió usando el proceso paso a paso descrito anteriormente.

Cuando su queja se relaciona con la calidad de la atención, también tiene dos opciones adicionales:

• Puede presentar su queja a la Organización para la mejora de la calidad. Si lo prefiere, puede presentar su queja sobre la calidad de la atención que recibió directamente a esta organización (sin presentarnos la queja).

o La Organización para la mejora de la calidad es un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica pagados por el gobierno federal para revisar y mejorar la atención que se brinda a los pacientes del Programa Medicare.

o Para buscar el nombre, la dirección y el número de teléfono de la Organización para la mejora de la calidad de su estado, consulte el Capítulo 2, Sección 4 de este manual. Si presenta una queja a esta organización, trabajaremos con ella para resolver su queja.

• O puede presentar su queja a ambos al mismo tiempo. Si desea, nos puede presentar su queja acerca de la calidad de la atención y también a la Organización para la mejora de la Calidad.

Sección 10.5 También puede informarle al Programa Medicare acerca de su queja

Puede presentar una queja acerca de Bridges Extra Care (HMO SNP) directamente al Programa Medicare. Para presentar una queja al Programa Medicare, vaya a www.medicare.gov/MedicareComplaintForm/home.aspx. El Programa Medicare toma sus quejas con seriedad y utilizará esta información para ayudar a mejorar la calidad del programa de Medicare.

Si tiene cualquier otro comentario o inquietud, o si considera que el plan no está resolviendo su problema, llame a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios de TTY/TDD pueden llamar al 1-877-486-2048.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan 227

Capítulo 10. Terminación de su membresía en el plan

SECCIÓN 1 Introducción .................................................................................... 228 Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro

plan .............................................................................................................. 228

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan? ................................................................................................ 228

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual ...... 228

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas ...................................................................................................... 229

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de inscripción especial ................................................................... 230

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía? .................................................................................................. 231

SECCIÓN 3 ¿Cómo termina usted su membresía en nuestro plan? .............. 232

Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan ........ 232

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan ............................................................................... 233

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo asegurado de nuestro plan .............................................................................................................. 233

SECCIÓN 5 Bridges Extra Care (HMO SNP) debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones................................................... 234

Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que terminar su membresía en el plan? .......................... 234

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya no tenga una condición médica requerida para su inscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP) ................................................................................................. 235

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan ................................................................................................. 235



Sección 1.1 Este capítulo se enfoca en la terminación de su membresía en nuestro plan

Darse de baja en Bridges Extra Care (HMO SNP) puede ser en forma voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (no por decisión propia):

• Se puede retirar de nuestro plan porque decidió que quiere irse.

o Solo existen algunos períodos del año, o determinadas situaciones, en los que puede terminar voluntariamente su membresía al plan. La Sección 2 le dice cuándo puede terminar la membresía del plan.

o El proceso para terminar voluntariamente su membresía varía según el tipo de la nueva cobertura que elija. La Sección 3 le dice cómo puede terminar su membresía en cada situación.

• También existen algunas situaciones limitadas donde usted no decide retirarse del plan, pero nos vemos obligados a terminar su membresía. La Sección 5 le informa sobre situaciones en las que tenemos que terminar su membresía.

Si desea salirse de nuestro plan, debe continuar obteniendo su atención médica a través de nuestro plan hasta que termine su membresía.

SECCIÓN 2 ¿Cuándo puede usted terminar su membresía en nuestro plan?

Usted puede cancelar su membresía a nuestro plan solo durante determinados momentos del año, denominados períodos de inscripción. Todos los asegurados tienen la oportunidad de dejar el plan durante el Período de inscripción anual y durante el Período anual de terminación de la inscripción de Medicare Advantage. En determinadas situaciones, también puede ser elegible para retirarse del plan en otros momentos del año.

Sección 2.1 Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual

Puede terminar su membresía durante el Período de inscripción anual (conocido también como el "Período de elección coordinada anual”). Este es el período en que debería revisar su cobertura de salud y medicamentos, y tomar una decisión acerca de su cobertura para el próximo año.

• ¿Cuándo es el período de inscripción anual? Esto sucede del 15 de octubre al 7 de diciembre.


• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período de inscripción anual? En este período, puede revisar su cobertura de salud y de medicamentos con receta. Puede elegir conservar su cobertura actual o realizar cambios a su cobertura para el próximo año. Si decide cambiarse a un nuevo plan, puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:

o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare.

o – o – Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar por sus medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare separado, el Programa Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática.

Nota: Si cancela la inscripción de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. (Cobertura "acreditable" significa que se espera que la cobertura pague, en promedio, al menos tanto como la cobertura de medicamentos con receta estándar). Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará cuando la cobertura de su nuevo plan comience el 1 de enero.

Sección 2.2 Puede terminar su membresía durante el Período de cancelación de inscripción anual de Medicare Advantage, pero las opciones son más limitadas

Tiene la oportunidad de hacer un cambio a su cobertura de salud durante el Período anual de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage.

• ¿Cuándo es el período de terminación de inscripción anual de Medicare Advantage? Todos los años desde enero 1 hasta febrero 14.

• ¿A qué tipo de plan se puede cambiar durante el período anual de cancelación de inscripción del Programa Medicare? Durante este período, puede cancelar su


inscripción en el Plan Medicare Advantage y cambiarse a Medicare Original. Si elige cambiar a Medicare Original durante este período, tiene hasta el 14 de febrero para inscribirse en un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare para agregar la cobertura de medicamentos.

• ¿Cuándo terminará su membresía? Se terminará su membresía el primer día del mes siguiente al que hayamos recibido su solicitud de cambio a Medicare Original. Si además elige inscribirse en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, su membresía en el plan de medicamentos comenzará el primer día del mes siguiente al que el plan de medicamentos haya recibido su solicitud de inscripción.

Sección 2.3 En determinadas situaciones, puede terminar su membresía durante un Período de inscripción especial

En determinadas situaciones, los asegurados de Bridges Extra Care (HMO SNP) pueden ser elegibles para finalizar su membresía en otros momentos del año. Esto se denomina Período de inscripción especial.

• ¿Quién es elegible para un Período de inscripción especial? Si alguna de las siguientes situaciones se aplican a usted, puede terminar su membresía durante un Período de inscripción especial. Estos son solo algunos ejemplos; para obtener la lista completa, puede comunicarse con el plan, llamar al Programa Medicare o visitar el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov):

o Generalmente, cuando se muda.

o Si tiene solo Medi-Cal

o Si es elegible para recibir “Ayuda Adicional” para pagar sus medicamentos con receta del Programa Medicare.

o Si violamos nuestro contrato con usted.

o Si está recibiendo atención en una institución, como un hogar de servicios de enfermería o un hospital de atención a largo plazo (LTC).

• ¿Cuándo son los Períodos de inscripción especial? Los períodos de inscripción varían según su situación.

• ¿Qué puede hacer? Para averiguar si usted es elegible para un Período de inscripción especial, comuníquese con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, 7 días de la semana. Los usuarios de TTY llaman al 1-877-486-2048. Si es elegible para terminar su membresía por una situación especial, puede elegir cambiar tanto la cobertura de salud del Programa Medicare como la cobertura de medicamentos con receta. Esto significa que puede elegir cualquiera de los siguientes tipos de planes:


o Otro plan de salud del Programa Medicare. (Usted puede elegir un plan que cubra los medicamentos con receta o uno que no cubra los medicamentos con receta).

o Medicare Original con un plan separado de medicamentos con receta del Programa Medicare.

o – o – Medicare Original sin un plan aparte de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Si recibe "Ayuda adicional" del Programa Medicare para pagar por sus medicamentos con receta: Si se cambia a Medicare Original y no se inscribe en un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare separado, el Programa Medicare puede inscribirlo en un plan de medicamentos, a menos que usted se haya excluido de la inscripción automática.


• ¿Cuándo terminará su membresía? Su membresía terminará por lo general el primer día del mes después de haber recibido su solicitud para cambiar su plan.

Sección 2.4 ¿Dónde puede obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía?

Si tiene alguna pregunta o desea obtener más información sobre cuándo puede terminar su membresía:


• Puede encontrar la información en el manual Medicare y usted 2015. o Todas las personas que tienen el Programa Medicare reciben una copia de

Medicare y Usted cada otoño. Las personas que recién ingresan en el Programa Medicare la reciben en el término de un mes después de suscribirse.

o También puede descargar una copia desde el sitio web del Programa Medicare (http://www.medicare.gov). O bien puede solicitar una copia impresa llamando al Programa Medicare, al número que aparece a continuación.


• Se puede comunicar con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

SECCIÓN 3 ¿Cómo termina usted su membresía en nuestro plan?

Sección 3.1 Por lo general, usted termina su membresía al inscribirse a otro plan

Por lo general, para cancelar su membresía en nuestro plan, sencillamente se inscribe en otro plan del Programa Medicare durante uno de los períodos de inscripción (consulte la Sección 2 en este capítulo para conocer la información sobre los períodos de inscripción). Sin embargo, si desea cambiarse de nuestro plan a Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare, tiene que pedir que se cancele la inscripción de nuestro plan. Existen dos maneras en que puede cancelar su inscripción:

• Puede presentarnos una solicitud por escrito. Comuníquese con Servicios al asegurado si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• - o - Se puede comunicar con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.


La tabla que aparece a continuación explica cómo debe finalizar su membresía a nuestro plan.

Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

• Otro plan de salud del Programa Medicare.

• Inscribirse en el nuevo plan de salud del Programa Medicare. Automáticamente se cancelará su inscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP) cuando empiece su cobertura del nuevo plan.

• Medicare Original con un plan separado de medicamentos con

• Inscribirse al nuevo plan de medicamentos con receta del Programa Medicare.


Si desea cambiar de nuestro plan a: Esto es lo que debe hacer:

receta del Programa Medicare. Automáticamente se cancelará su inscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP) cuando empiece su cobertura del nuevo plan.

• Medicare Original sin un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare separado. o Nota: Si cancela la inscripción

de un plan de medicamentos con receta del Programa Medicare y se queda sin una cobertura de medicamentos con receta acreditable, es posible que tenga que pagar una multa por inscripción tardía si se inscribe después en un plan de medicamentos del Programa Medicare. Consulte el Capítulo 6, Sección 10, para obtener más información acerca de la multa por inscripción tardía.

• Enviarnos una solicitud por escrito para cancelar su inscripción. Comuníquese con Servicios al asegurado si necesita obtener más información sobre cómo hacer esto (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Se puede comunicar con el Programa Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas al día, los 7 días a la semana, y pida que cancelen su inscripción. Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

• Se le dará de baja de Bridges Extra Care (HMO SNP) cuando comience la cobertura en Original Medicare.

SECCIÓN 4 Hasta que finalice su membresía, usted debe seguir recibiendo sus servicios médicos y medicamentos a través de nuestro plan

Sección 4.1 Hasta que finalice su membresía, usted sigue siendo asegurado de nuestro plan

Si usted se retira Bridges Extra Care (HMO SNP), podría pasar tiempo antes de que finalice su membresía y entre en vigor su nueva cobertura del Programa Medicare. (Consulte la Sección 2 para obtener información sobre cuándo inicia su nueva cobertura). Durante este período, debe continuar recibiendo atención médica y medicamentos con receta a través de nuestro plan.

• Debe continuar utilizando nuestras farmacias de la red para surtir sus recetas hasta que su membresía en nuestro plan finalice. Por lo general, sus medicamentos con receta están cubiertos solo si se obtienen en una farmacia de la red


• Si es admitido en el hospital el día en que finaliza su membresía, la estadía en el hospital generalmente estará cubierta por el plan hasta que le den de alta (incluso si le dan el alta después de que haya iniciado su nueva cobertura de salud).

SECCIÓN 5 Bridges Extra Care (HMO SNP) debe finalizar su membresía en el plan en ciertas situaciones

Sección 5.1 ¿Cuándo tenemos que terminar su membresía en el plan?

Bridges Extra Care (HMO SNP) debe finalizar su membresía del plan si ocurre alguna de las siguientes situaciones:

• Si no permanece inscrito continuamente en la Parte A y en la Parte B del Programa Medicare.

• Si se muda fuera del área de servicio.

• Si se retira de nuestra área de servicio por más de seis meses.

o Si se muda o hace un viaje largo, debe llamar a Servicios al asegurado para averiguar si el lugar al que se muda o viaja forma parte del área de nuestro plan. (Los números de teléfono de Servicios al asegurado se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

• Usted no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales del plan como se indica en el Capítulo 1, sección 2.1

Para ser elegible para inscribirse en Bridges Extra Care (HMO SNP), tiene que tener demencia. Si encontramos que usted ya no cumple con los requisitos de elegibilidad especiales, tenemos que terminar su membresía. Le daremos una oportunidad de probar si todavía es elegible antes de terminar su membresía.

• Si es encarcelado (va a prisión).

• Si miente o retiene información sobre otro seguro que tenga que proporcione cobertura de medicamento con receta.

• Si intencionalmente nos da información incorrecta cuando se inscribe en nuestro plan y esa información afecta su elegibilidad para el plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero).

• Si usted se comporta continuamente en una forma incorrecta y dificulte que nosotros demos atención médica a usted y otros asegurados de nuestro plan. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero).


• Si usted permite que alguien más utilice su tarjeta de asegurado para obtener atención médica. (No podemos hacer que deje nuestro plan por esta razón, a menos que obtengamos permiso del Programa Medicare primero).

o Si finalizamos su membresía por esta razón, el Programa Medicare puede solicitar al Inspector General que investigue su caso.

• Si usted tiene que pagar la cantidad adicional de la Parte D debido a su ingreso y usted no lo paga, el Programa Medicare cancelará la inscripción en nuestro plan y usted perderá la cobertura de medicamentos con receta.

¿En dónde puede obtener más información?

Si tiene preguntas o desea obtener más información sobre cuándo podemos finalizar su membresía:

• Puede llamar a Servicios al Asegurado para obtener más información (los números de teléfono se encuentran impresos en la contraportada de este folleto).

Sección 5.2 Nosotros no podemos pedirle que abandone nuestro plan por ningún motivo relacionado con su salud, a menos que usted ya no tenga una condición médica requerida para su inscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP)

En la mayoría de los casos, Bridges Extra Care (HMO SNP) no puede solicitar que se retire de nuestro plan por cualquier razón relacionada con su salud. La única vez que se nos permite hacer esto es si usted ya no tiene la condición médica requerida para su inscripción en Bridges Extra Care (HMO SNP). (Para obtener información acerca de las condiciones médicas requeridas para la inscripción, consulte el Capítulo 1, Sección 2.1 de este folleto).

¿Qué debe hacer si esto sucede?

Si considera que se le está pidiendo que se retire del plan por una razón relacionada con la salud, debe llamar a 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227). Los usuarios TTY deben llamar al 1-877-486-2048. Puede llamar las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

Sección 5.3 Usted tiene derecho a presentar una queja si terminamos su membresía en nuestro plan

Si terminamos su membresía en nuestro plan, tenemos que informarle nuestras razones para terminar su membresía por escrito. También tenemos que explicar cómo puede presentar una queja acerca de nuestra decisión de terminar su membresía. También pude consultar la Sección 9 del Capítulo 10 para obtener información sobre cómo presentar una queja.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 11. Avisos legales 236

Capítulo 11. Avisos legales

SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora ................................................ 237

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación ........................................................... 237

SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare ................................................. 237

SECCIÓN 4 Aviso sobre privacidad .................................................................. 237


SECCIÓN 1 Aviso sobre la legislación rectora

Varias leyes aplican a esta Evidencia de cobertura y es posible que apliquen algunas estipulaciones adicionales porque así lo requiere la ley. Esto puede afectar sus derechos y responsabilidades, aunque las leyes no se incluyan ni expliquen en este documento. La ley principal que aplica a este documento es el Título XVIII de la Ley de seguridad social y las regulaciones creadas bajo la Ley de seguridad social por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid o CMS. Además, pueden aplicarse otras leyes federales y, en determinadas circunstancias, las leyes del estado en el que usted reside.

SECCIÓN 2 Aviso de no discriminación

No discriminamos a las personas por su raza, discapacidad, religión, sexo, salud, etnia, credo, edad o nacionalidad. Todas las organizaciones que proporcionan planes Medicare Advantage, como nuestro plan, deben acatar las leyes federales contra la discriminación, que incluyen el Título VI de la Ley de Derechos Civiles de 1964, la Ley de Rehabilitación de 1973, la Ley de Discriminación por Edad de 1975, la Ley para Estadounidenses con Discapacidades, todas las demás leyes que aplican para organizaciones que reciben fondos federales y cualquier otra ley o regla que aplique por cualquier otra razón.

SECCIÓN 3 Notificación acerca de los derechos de subrogación del Pagador secundario de Medicare

Tenemos el derecho y la responsabilidad de cobrar por los servicios cubiertos por el Programa Medicare para los que el Programa Medicare no es el pagador principal. De acuerdo con las normativas de CMS en el título 42 de CFR, secciones 422.108 y 423.462, Bridges Extra Care (HMO SNP), como una organización de Medicare Advantage, ejercerá los mismos derechos de recuperación que el Secretario ejerce según las normativas de CMS contenidas en las subpartes B a D de la parte 411 del título 42 de CFR y las reglas establecidas en esta sección sustituyen cualquier ley del estado.

SECCIÓN 4 Aviso sobre privacidad

Mantenemos salvaguardas físicas, electrónicas y de proceso para restringir el acceso no autorizado a la información médica privada de nuestros asegurados, tanto pasada como presente. Estas incluyen asegurar edificios de oficinas, archivos cerrados, sistemas de red de computación controlados y contraseñas. El acceso del empleado a su información médica es limitado sobre la base 'necesidad de saber', como por ejemplo, para administrar su atención médica, hacer determinaciones de beneficios, pagar por sus reclamos médicos, realizar evaluaciones de calidad y proveer servicio al asegurado.


Todos nuestros empleados están obligados a seguir nuestras políticas y procedimientos de privacidad. Si encontramos que un empleado no siguió estos requisitos, tomaremos medidas adecuadas.

Otras personas que hacen negocios con nosotros también tienen que proteger su información médica que les entregamos. Tenemos acuerdos especiales con estas personas que requieren que ellos conserven su información confidencial si se las entregamos por una razón específica. La razón se relacionará con ayudarnos con sus operaciones de atención médica o para proveerle servicios. Si encontramos que uno de ellos no está siguiendo estos procesos, tomaremos medidas adecuadas.

¿QUÉ QUEREMOS DECIR CON "INFORMACIÓN MÉDICA"?

La “Información médica" es información acerca de usted que se usa para identificarle, incluyendo su fecha de nacimiento, su dirección, su número de identificación de asegurado y su número del seguro social. Esta información es también todo sobre su condición médica pasada, presente o futura o su condición de salud mental, la evaluación y tratamiento de cualquiera de estas condiciones y los servicios médicos relacionados.

CÓMO RECOPILAMOS INFORMACIÓN ACERCA DE USTED

Recibimos información acerca de nuestros asegurados de diferentes maneras, dependiendo del plan de beneficios que cada persona tiene. Los siguientes son algunos ejemplos, que podrían o no podrían aplicar específicamente para usted:

• De su solicitud de inscripción

• De los médicos, clínicas, laboratorios y hospitales que proveen atención médica

• De empleadores o un plan Medi-Cal o Programa Medicare o patrocinador o asociación de beneficios

• De agencias de informe del consumidor o médico o de otros terceros

• De nuestros asegurados, grupos médicos contratados o de nuestro administrador de beneficios de farmacia

CÓMO PODEMOS USAR Y COMPARTIR SU INFORMACIÓN

Las siguientes categorías describen cómo se nos permite utilizar y compartir la información médica de nuestros asegurados y pacientes. No se mencionarán todos los usos o divulgaciones en una categoría. Y, los ejemplos podrían no aplicar a todos nuestros asegurados o los pacientes que nos asigna otro plan de salud.

Para tratamiento: Podríamos compartir su información médica con sus médicos u hospitales para ayudarlos a proporcionales atención médica. Podríamos compartirla con otros para ayudar a gestionar su atención médica.


Para pago: Revisamos, aprobamos y pagamos por los reclamos de atención médica que se nos envían por su atención médica. Cuando lo hacemos, compartimos información con los médicos, clínicas y otras personas que nos facturan por su atención. Y, podemos enviar las facturas a otro plan médico u organización para el pago.

Para operaciones de atención médica: Podemos usar información en su expediente médico para juzgar la calidad de atención médica que recibe. También podemos usar esta información en la administración general de nuestro plan de salud, en regulación u otras auditorías, en investigaciones legales, en nuestro programa de fraude y abuso, cuando revisamos su elegibilidad, inscripción o monto de ayuda médica y cuando revisamos la calidad de servicios que proveemos.

Para recordatorios de citas, alternativas de tratamiento y beneficios y servicios relacionados con la salud: Podemos utilizar su información protegida de salud para comunicarnos con usted para recordatorios de citas, información acerca de las alternativas de tratamiento u otros beneficios servicios relacionados con la salud o servicios que pudieran ser de interés para usted.

OTROS USOS PARA SU INFORMACIÓN MÉDICA

• Usted o su médico, hospital y otros proveedor de servicios de salud pueden apelar decisiones tomadas por BRAND NEW DAY o tener una queja sobre la forma en que administramos su atención. Su información médica se puede usar para que podamos tomar decisiones sobre estas apelaciones y quejas.

• Podemos compartir su información médica con el gobierno federal cuando está revisando cómo estamos cumpliendo con las reglas de privacidad.

• Algunas veces, un tribunal nos ordenará entregar su información médica a otra persona.

• También podemos compartir su información médica si la ley lo requiere de otra forma.

CUANDO SE NECESITA SU PERMISO POR ESCRITO Si tenemos que compartir su información para cualquier propósito que no cae en una categoría de tratamiento, pago de reclamos y operaciones de atención médica, le pediremos su permiso por escrito. En caso de que nos proporcione su permiso, usted puede revocarlo por escrito en cualquier momento.

¿CUÁLES SON SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD? • Usted tiene el derecho a pedirnos que no usemos ni compartamos su información personal de atención médica de las formas antes descritas. Es posible que no podamos estar de acuerdo con su solicitud.

• Tiene derecho a pedirnos que nos comuniquemos con usted de cierta forma si considera que es necesario para su seguridad. Por ejemplo, nos podría pedir que nos comuniquemos con usted solo por escrito o a una dirección diferente o apartado postal. O nos podría pedir que no le enviemos nada y que solo nos comuniquemos con usted a cierto número de teléfono. Si por alguna razón no podemos hacer esto para usted, le notificaremos la razón.


• Usted o su representante personal tiene derecho de obtener una copia de su información médica. Si hace esta solicitud, tiene que ser por escrito. Podemos cobrar una cuota por los costos de copiado y poner la copia a su disposición. Le informaremos si hay un cargo y de cuánto será. En algunos casos, la ley nos permite mantener cierta información de usted. Si no podemos proporcionar la información para usted, le notificaremos la razón.

• Tiene derecho a pedirnos que la información en sus registros se modifique si considera que no está completa o correcta. En algunos casos, podemos rechazar su solicitud y si no aceptamos el cambio de información, se lo notificaremos.

• Si no hacemos los cambios que usted solicita, nos puede pedir que revisemos nuestra decisión. También puede enviar una declaración indicando por qué no está de acuerdo y su declaración se guardará con sus registros.

******IMPORTANTE******

SI SELECCIONÓ UN GRUPO MÉDICO CONTRATADO PARA SU ATENCIÓN MÉDICA, Brand New Day NO TENDRÁ COPIAS COMPLETAS DE SUS REGISTROS MÉDICOS. SI USTED DESEA VER, OBTENER UNA COPIA O CAMBIAR SU REGISTRO MÉDICO, COMUNÍQUESE CON EL MÉDICO O GRUPO MÉDICO QUE SELECCIONÓ PARA SU ATENCIÓN.

Después del 14 de abril de 2003, nos puede pedir un detalle de las divulgaciones no rutinarias de su información médica. La lista no incluirá las veces que compartimos información con usted o con otras personas con su permiso por escrito o cuando la compartimos para tratamiento, pago u operaciones del plan de salud. Puede tener un detalle gratuito en cualquier período de 12 meses. Podemos cobrarle cuotas razonables si nos pide más en ese momento. Un detalle incluirá la siguiente información:

• Con quién compartimos su información médica • Cuándo la compartimos,

• Por qué razón y • Qué información compartimos.

CÓMO PUEDE COMUNICARSE CON NOSOTROS PARA USAR SUS DERECHOS DE PRIVACIDAD

Si desea usar cualquiera de sus derechos de privacidad que se explican en este Aviso, llame o escríbanos a:

BRAND NEW DAY Privacy Office P.O. Box 93122, Long Beach, California 90809

Llamar al 866-255-4795 o 866-221-2182 extensión 5054 TDD# 1-866-321-5955

¿TIENE ALGUNA INQUIETUD SOBRE SU PRIVACIDAD?


Si considera que no hemos protegido su privacidad y quiere presentar una queja con nosotros, nos puede llamar o escribirnos a la dirección y número de teléfono que se indican arriba. También se puede comunicar al

Departamento de Servicios Sociales de EE. UU. al enviarles su inquietud por escrito en la siguiente ubicación:

Secretary of the U.S. Department of Health and Human Services

Office for Civil Rights Attention: Regional Manager

50 United Nations Plaza, Room 322

San Francisco, CA 94102

Para obtener información adicional:

Llame al (800) 368-1019 o a la Oficina de Derechos Civiles al (866) OCR-PRIV (866-627-7748), o (866) 788-4989 (TTY)

NO SE LE SANCIONARÁ POR PRESENTAR UNA QUEJA. También puede usar sus derechos de privacidad sin temor a ser castigado.

CAMBIOS AL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD

BRAND NEW DAY tiene que obedecer el Aviso actualmente vigente. Tenemos derecho a cambiar estas prácticas de privacidad. Si hacemos cambios después del 14 de abril de 2003, revisaremos este Aviso y se lo enviaremos.

Si le gustaría recibir copias adicionales del Aviso, comuníquese con la Oficina de privacidad de BRAND NEW DAY a la dirección y número de teléfono que se indica arriba.

También puede encontrar este Aviso en nuestro sitio web en:

www.brandnewdayhmo.com

¿TIENE ALGUNA PREGUNTA?

Si tiene alguna pregunta sobre este Aviso y desea obtener más información, comuníquese con nuestra Oficina de privacidad al 866-255-4795 o al 866-821-2282, extensión 5054.

Evidencia de cobertura de Bridges Extra Care (HMO) 2015 Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes 242

Capítulo 12. Definiciones de palabras importantes

Centro de cirugía ambulatoria: un centro de cirugía ambulatoria es una entidad que funciona exclusivamente con el fin de proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a pacientes que no requieren hospitalización y cuya estadía en el centro no se espera que exceda las 24 horas.

Período de inscripción anual: un tiempo establecido cada otoño cuando los asegurados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. El Período de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.

Apelación: una apelación es algo que hace si no está de acuerdo con una decisión que rechaza una solicitud para cobertura de servicios de atención médica o medicamentos con receta o el pago de servicios o medicamentos que usted ya recibió. También puede presentar una apelación si está en desacuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que usted está recibiendo. Por ejemplo, puede pedir una apelación si no pagamos un medicamento, artículo o servicio que usted cree que debe recibir. En el Capítulo 9 se explican las apelaciones, incluso el proceso para presentar una apelación.

Facturar saldos adicionales: cuando un proveedor de servicios de salud (como un médico u hospital) facturan al paciente más del monto de costo compartido permitido por el plan. Como asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP), usted sólo debe pagar el costo compartido del plan cuando recibe servicios cubiertos por nuestro plan. Nosotros no permitimos a los proveedores de servicios de salud “facturar saldos adicionales” o cobrarle más del monto de costos compartidos que su plan establece que tiene que pagar.

Período de beneficios: la forma en que tanto nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios de hospital y del centro de servicios de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF). Un período de beneficios comienza el día que ingresa al hospital o centro de enfermería especializada. El período de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido ningún cuidado hospitalario como paciente hospitalizado (o atención especializada en un SNF) por 60 días seguidos. Si ingresa a un hospital o a un centro de enfermería especializada después de que el período de beneficios ha terminado, comienza un nuevo período de beneficios. Usted tiene que pagar el deducible para pacientes hospitalizados por cada período de beneficios. No hay límite para la cantidad de períodos de beneficios.

Medicamento de marca: un medicamento con receta que es fabricado y vendido por la compañía farmacéutica que originalmente investigó y desarrolló el medicamento. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula de ingrediente activo que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos se fabrican y venden por otros fabricantes de medicamentos y algunas veces no están disponibles hasta después que la patente del medicamento de marca haya expirado.

Cobertura para casos catastróficos: aquella etapa del beneficio de medicamentos de la Parte D en que usted abona un copago o coseguro menor por sus medicamentos, después de que usted u otro tercero autorizado para actuar en su nombre hayan gastado $4,700 en medicamentos cubiertos durante el año de la cobertura.


Centros de servicios de Medicare y Medicaid (Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS): la agencia federal que administra el Programa Medicare. El Capítulo 2 explica cómo comunicarse con los CMS.

Coseguro: un monto que usted tiene que pagar como la parte del costo que le corresponde por servicios o medicamentos con receta después del pago de cualquier deducible. Por lo general, el coseguro es un porcentaje (por ejemplo, 20%).

Centro ambulatorio de rehabilitación integral (CORF): un centro que principalmente provee servicios de rehabilitación después de una enfermedad o lesión, y provee una variedad de servicios, entre los que se incluyen terapia física, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, servicios de patología del lenguaje y servicios de evaluación del entorno del hogar.

Copago: un monto que se le puede pedir que pague como parte del costo para un servicio médico o suministros, como una visita del médico, visita ambulatoria en el hospital, o un medicamento con receta. Por lo general, un copago es un monto fijo y no un porcentaje. Por ejemplo, puede que le cobren $10 o $20 por la visita médica o el medicamento con receta.

Costo compartido: hace referencia a los montos que debe pagar el asegurado por los medicamentos o servicios recibidos. (Esto es además de la prima mensual del plan). Costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pagos: (1) cualquier monto de deducible que un plan puede imponer antes de cubrir los medicamentos o servicios; (2) cualquier monto fijo de "copago" que un plan requiere cuando se recibe un medicamento o servicio; o (3) cualquier monto de "coseguro”, un porcentaje del monto total pagado por un servicio o medicamento, que un plan requiere cuando se recibe un servicio o medicamento específico. Una “tarifa de costo compartido diaria” puede aplicar cuando su médico le receta un suministro para menos de un mes completo de ciertos medicamentos para usted y se le requerirá pagar un copago.

Nivel de costo compartido: cada medicamento de la lista de medicamentos cubiertos está en uno de los seis niveles de costo compartido. Por lo general, cuanto más alto es el nivel de costo compartido, más alto es el costo del medicamento para usted.

Determinación de cobertura: una decisión sobre si un medicamento con receta para usted está cubierto por el plan y el monto, si lo hay, que debe pagar por la receta. En general, si lleva su receta a una farmacia y ahí le informan que su plan no cubre el medicamento con receta, eso no es una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para pedir una decisión formal sobre la cobertura. Las determinaciones de cobertura se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicamentos cubiertos: el término que usamos para referirnos a todos los medicamentos con receta que cubre nuestro plan.

Servicios cubiertos bajo la póliza: es el término general que utilizamos para referirnos a todos los suministros y servicios de atención médica que cubre nuestro plan.


Cobertura acreditable de medicamento con receta: cobertura de medicamentos con receta (por ejemplo, de un empleador o sindicato) que se espera que pague, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura cuando se vuelven elegibles para el Programa Medicare, generalmente, pueden mantener dicha cobertura sin pagar una multa, si deciden, más adelante, inscribirse a una cobertura de medicamento con receta del Programa Medicare.

Atención asistencial: atención asistencial es la atención personal proporcionada en un hogar de servicios de enfermería, centro de cuidados paliativos u otro centro cuando no necesite atención médica especializada o atención de enfermería especializada. La atención asistencial es atención personal que pueden proveer personas que no tienen destrezas o capacitación profesional, como ayudar con las actividades de la vida cotidiana como bañarse, vestirse, comer, levantarse o acostarse, levantarse o sentarse en una silla, moverse y usar el baño. También puede incluir el tipo de atención relacionada con la salud que la mayoría de personas hacen por su cuenta, como usar gotas para los ojos. El Programa Medicare no paga por la atención asistencial.

Tarifa diaria de costo compartido: se puede aplicar una "tarifa diaria de costo compartido" si su médico receta un suministro de menos de un mes completo de ciertos medicamentos, y a usted se le pide que pague un copago. Una tarifa diaria de costo compartido es el copago que se divide por la cantidad de días en el suministro de un mes. Un ejemplo: Si su copago por un suministro para un mes de un medicamento es de $30 y en su plan un suministro para un mes es para 30 días, entonces su "tarifa diaria de costo compartido" es de $1 por día. Esto significa que usted paga $1 por cada día del suministro cuando surte su receta.

Deducible: el monto que usted debe pagar por los servicios médicos o las recetas antes de que nuestro plan comience a pagar.

Cancelar o cancelación de la inscripción: el proceso de terminar su membresía en nuestro plan. La cancelación de la membresía puede ser voluntaria (por decisión propia) o involuntaria (sin decisión propia).

Cuota de despacho: una cuota cobrada cada vez que se despacha un medicamento cubierto para pagar el costo de surtir una receta. La cuota de despacho cubre costos como el tiempo del farmacéutico para preparar el paquete y el medicamento con receta.

Equipo médico duradero: cierto equipo médico que su médico ordena para uso por razones médicas. Algunos ejemplos son caminadoras, sillas de ruedas o camas de hospital.

Emergencia: una emergencia médica se da cuando usted o cualquier otra persona prudente y sin autoridad en la materia con un conocimiento promedio de salud y medicina, cree que usted tiene síntomas médicos que necesitan atención médica inmediata para evitar la pérdida de la vida, pérdida de un miembro o la pérdida de la función de un miembro. Los síntomas médicos incluyen una enfermedad, una lesión, dolor intenso o una condición médica que empeora rápidamente.


Atención de emergencia: servicios cubiertos bajo la póliza que son: 1) prestados por un proveedor de servicios de salud calificado para proporcionar servicios de emergencia; y 2) necesarios para tratar, evaluar o estabilizar una condición médica de emergencia.

Evidencia de cobertura (Evidence of Coverage, EOC) e Información para divulgación: este documento, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro adjunto, cláusula otra cobertura adicional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que tiene que hacer como asegurado del plan.

Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no forma parte de la Lista de medicamentos cubiertos del patrocinador de su plan (una excepción de la lista) o le permite conseguir un medicamento no preferido al nivel de costo compartido más bajo (una excepción de nivel). También puede solicitar una excepción si el patrocinador de su plan exige que pruebe otro medicamento antes de recibir el medicamento que pide, o si el plan limita la cantidad o dosificación del medicamento que solicita (una excepción de la lista de medicamentos cubiertos).

Ayuda Adicional: un programa del Programa Medicare para ayudar a las personas con ingresos y recursos limitados a pagar los costos, como las primas, deducibles y coseguro del programa de medicamentos con receta del Programa Medicare.

Medicamento genérico: un medicamento con receta que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) como que tienen los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento “genérico” funciona de la misma manera que un medicamento de marca, y normalmente cuesta menos.

Queja: un tipo de queja que usted hace relacionado con nosotros o nuestra red de proveedores de servicios de salud o farmacias de la red, incluyendo una queja sobre la calidad de atención. Este tipo de quejas no involucra disputas por cobertura o pagos.

Asistente de atención en el hogar: un asistente de atención en el hogar provee servicios que no necesitan los conocimientos de una enfermera certificada o terapeuta, tal como ayuda con la atención personal (por ejemplo, bañarse, usar el inodoro, vestirse o realizar los ejercicios recetados). Los asistentes de atención en el hogar no tienen una licencia de enfermería ni proveen terapia.

Centro de cuidados paliativos: un asegurado que tenga 6 meses o menos de vida tiene el derecho de elegir el centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, tenemos que proporcionarle una lista de centros de cuidados paliativos en su área geográfica. Si elige el centro de cuidados paliativos y continúa pagando las primas, usted sigue siendo asegurado de nuestro plan. Usted todavía puede obtener todos los servicios médicamente necesarios, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le proveerá tratamiento especial para su estado.

Estadía en el hospital como paciente hospitalizado: una estadía en el hospital cuando usted ha sido formalmente ingresado al hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si


se queda en el hospital durante la noche, todavía puede considerarse como un “paciente ambulatorio”.

Monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso (Income Related Monthly Adjustment Amount, IRMAA): si su ingreso está por encima de ciertos límites, deberá pagar un monto de ajuste relacionado con el ingreso mensual además de su prima del plan. Por ejemplo, las personas con ingresos de más de $85,000 y parejas casadas con ingresos más de $170,000 tienen que pagar un monto mayor por la Parte B del Programa Medicare (seguro médico) y por la prima de la cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare. Este monto adicional se denomina monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos de 5 por ciento de las personas con el Programa Medicare se ven afectadas, por lo tanto, la mayoría de personas no pagará una prima más alta.

Límite de cobertura inicial: el límite máximo de cobertura según la Etapa de cobertura inicial.

Etapa de cobertura inicial: esta es la etapa anterior a que sus “costos totales de medicamentos, incluidos los montos que usted haya pagado y lo que su plan pagó en su nombre” para el año alcancen $2,960.

Periodo de inscripción inicial: cuando usted es elegible por primera vez para el Programa Medicare, el período de tiempo cuando puede inscribirse para la Parte A y la Parte B del Programa Medicare. Por ejemplo, si usted es elegible para el Programa Medicare cuando cumpla 65 años de edad, su Período de inscripción inicial es el período de sietes meses que empieza tres meses antes del mes en que usted cumple 65 años de edad, incluye el mes en que cumple 65 años de edad y finaliza tres meses después del mes de su cumpleaños 65.

Multa por inscripción tardía: un monto que se suma a su prima mensual de cobertura de medicamentos del Programa Medicare si no tiene cobertura acreditable (cobertura que espera pagar, en promedio, como mínimo tanto como la cobertura estándar de medicamentos con receta del Programa Medicare) por un período continuo de 63 días o más. Usted pagará este monto más alto durante el tiempo en que tenga un plan de medicamentos del Programa Medicare. Hay algunas excepciones. Por ejemplo, si usted recibe “Ayuda adicional” del Programa Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos con receta, usted no pagará una multa por inscripción tardía.

Lista de medicamentos cubiertos (Formulario o "Lista de medicamentos”): una lista de medicamentos con receta cubiertos por el plan. Nuestro plan, con la ayuda de médicos y farmacéuticos, selecciona los medicamentos de esta lista. La lista incluye medicamentos de marca y genéricos.

Ayuda financiera para personas de bajos recursos (Low Income Subsidy, LIS): Consulte “Ayuda adicional”.

Máximo de gastos de bolsillo: monto máximo que usted paga como gasto de bolsillo durante el año calendario para los servicios cubiertos bajo la póliza dentro de la red de la Parte A y Parte B. Los montos que paga por sus primas del plan de la Parte A y Parte B del Programa Medicare y


medicamentos con receta no se suman para calcular el monto del gasto máximo de su bolsillo. Consulte el Capítulo 4, Sección 1.3, para obtener información sobre el monto de gasto máximo de su bolsillo.

Medicaid (o Medical Assistance): un programa conjunto federal y estatal que ayuda con los costos médicos de algunas personas de bajos recursos e ingresos limitados. Los programas de Medicaid varían de un estado a otro, pero la mayoría de los costos de cuidados de la salud están cubiertos si califica tanto para el Programa Medicare como para Medicaid. Consulte el Capítulo 2, Sección 6, para obtener información sobre cómo comunicarse con Medicaid en su estado.

Indicación médicamente aceptada: un uso de un medicamento que esté aprobado por la Administración Federal de Alimentos y Medicamentos o esté apoyado por ciertos libros de referencia. Consulte el Capítulo 5, Sección 3 para obtener más información sobre una indicación médicamente aceptada.

Médicamente necesario: los servicios, suministros y medicamentos necesarios para la prevención, diagnóstico o tratamiento de su condición médica y que cumplen con los estándares aceptados de la buena práctica médica.

Programa Medicare: el programa federal de seguro médico para personas de 65 años de edad o mayores, algunas personas menores de 65 con ciertas discapacidades y ciertas personas con enfermedad renal en fase final (generalmente aquellas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen el Programa Medicare pueden obtener su cobertura de salud de Medicare Original, un plan Medicare Cost, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.

Período de cancelación de la inscripción de Medicare Advantage: un tiempo establecido cada año en que los asegurados en un plan Medicare Advantage pueden cancelar su inscripción en el plan y cambiar a Medicare Original. El Período de cancelación de inscripción de Medicare Advantage se extiende desde el 1 de enero hasta el 14 de febrero de 2015.

Plan Medicare Advantage (MA): a veces conocido como la Parte C del Programa Medicare. Un plan ofrecido por una compañía privada que tiene contrato con el Programa Medicare para proporcionarle todos sus beneficios de la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Un Plan Medicare Advantage puede ser un HMO, PPO, un Plan Honorarios por servicios privado (Private Fee-for-Service, PFFS) o un plan de Cuenta de ahorros médicos (Medicare Medical Savings Account, MSA) del Programa Medicare. Cuando está inscrito en un plan de Medicare Advantage, los servicios del Programa Medicare se cubren a través del plan y no se pagan bajo Medicare Original. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen la Parte D del Programa Medicare (cobertura de medicamentos con receta). A estos planes se les llama planes Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. Toda persona que tenga la Parte A y la Parte B del Programa Medicare es elegible para inscribirse en cualquier plan de salud del Programa Medicare que se ofrezca en su área, excepto aquellas personas con Enfermedad renal terminal (a menos que se apliquen determinadas excepciones).


Programa de descuento en el lapso en la cobertura del Programa Medicare: un programa que provee descuentos en la mayoría de medicamentos de marca de la Parte D a asegurados de la Parte D que llegaron a la Etapa de lapso en la cobertura y todavía no reciben "Ayuda adicional". Los descuentos se basan en acuerdos entre el gobierno federal y ciertos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría, pero no todas, los medicamentos de marca tienen descuentos.

Servicios cubiertos bajo la póliza del Programa Medicare: servicios cubiertos por la Parte A y Parte B del Programa Medicare. Todos los planes de salud del Programa Medicare, incluyendo nuestro plan, deben cubrir todos los servicios que están cubiertos por la Parte A y Parte B del Programa Medicare.

Plan de salud del Programa Medicare: un plan de salud del Programa Medicare lo ofrece una compañía privada que contrata al Programa Medicare para que proporcione los beneficios de la Parte A y Parte B a personas con el Programa Medicare que se inscriban en el plan. Este término incluye a todos los planes Medicare Advantage, los planes Medicare Cost, los programas piloto y los Programas de atención todo incluido para ancianos (Programs of All-Inclusive Care for the Elderly, PACE).

Cobertura de medicamentos con receta del Programa Medicare (Parte D del Programa Medicare): seguro para ayudar a pagar los medicamentos con receta, vacunas, productos biológicos y algunos suministros que la Parte A o Parte B del Programa Medicare no cubre, de pacientes ambulatorios.

Póliza "Medigap" (seguro complementario del Programa Medicare): seguro complementario del Programa Medicare que venden las compañías privadas de seguro para llenar los "lapsos" en Medicare Original. Las pólizas Medigap funcionan solo con Medicare Original. (Un Plan Medicare Advantage no es una póliza Medigap).

Asegurado (Asegurado de nuestro Plan o “Asegurado del Plan”): una persona con el Programa Medicare, que es elegible para obtener servicios cubiertos bajo la póliza, que se inscribió en nuestro plan y cuya inscripción fue confirmada por los Centros para servicios de Medicare y Medicaid (CMS).

Servicios al asegurado: un departamento dentro de nuestro plan, que se encarga de responder sus preguntas sobre la membresía, los beneficios, las quejas y las apelaciones. Consulte el Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con Servicios al asegurado.

Farmacia de la red: una farmacia de la red es una farmacia en donde los asegurados del plan pueden recibir sus beneficios de medicamentos con receta. Las llamamos “farmacias de la red” porque tienen contrato con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas solo si se surten en una de nuestras farmacias de la red de servicios.

Proveedor de la red: "proveedor de servicios de salud" es el término general que usamos para los médicos, otros profesionales de atención médica, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o que el Programa Medicare y el Estado han certificado para


proporcionar servicios de atención médica. Los llamamos "proveedores de la red" cuando tienen un acuerdo con el plan para aceptar nuestro pago como pago total, y en algunos casos para coordinar así como para proveer servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados del plan. Nuestro Plan les paga a los proveedores de la red según los acuerdos que tiene con los proveedores de servicios de salud o si los proveedores de servicios de salud aceptan proporcionar servicios cubiertos bajo la póliza por el plan. A los proveedores de servicios de salud de la red también se les puede denominar “proveedores de servicios de salud del plan”.

Determinación de la organización: el plan Medicare Advantage hace una determinación de la organización cuando toma una decisión en cuanto a si los artículos o servicios están cubiertos o cuánto tiene que pagar usted por los artículos o servicios cubiertos. El centro o proveedor de servicios de salud de la red del plan de Medicare Advantage también ha tomado una determinación de la organización cuando le proporciona un artículo o servicio o lo refiere a un proveedor fuera de la red para obtener un artículo o un servicio. Las determinaciones de organización se denominan “decisiones de cobertura” en este folleto. En el Capítulo 9 se explica cómo solicitarnos una decisión de cobertura.

Medicare Original (“Medicare tradicional" o el Programa Medicare de "honorarios por servicios”): Medicare Original es ofrecido por el gobierno y no es un plan de salud privado como los planes de Medicare Advantage y los planes de medicamentos con receta. Con Medicare Original, los servicios del Programa Medicare están cubiertos mediante el pago a médicos, hospitales y otros proveedores de servicios de salud de los montos establecidos por el Congreso. Puede visitar a cualquier médico, hospital u otro proveedor de servicios de salud que acepte el Programa Medicare. Usted tiene que pagar el deducible. El Programa Medicare paga su parte del monto aprobado por el Programa Medicare y usted paga su parte. Medicare Original tiene dos partes: Parte A (Seguro hospitalario) y la Parte B (Seguro médico), y está disponible en todos los Estados Unidos.

Farmacia fuera de la red: una farmacia que no tiene un contrato con el plan para coordinar o proporcionar medicamentos cubiertos a los asegurados del plan. Tal como se explica en esta Evidencia de cobertura, la mayoría de los medicamentos que recibe de farmacias fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, a menos que se cumplan determinadas condiciones.

Proveedor de servicios de salud fuera de la red o Centro fuera de la red: un proveedor o centro con el cual no hemos acordado coordinar o proporcionar servicios cubiertos bajo la póliza a los asegurados del plan. Los proveedores fuera de la red son proveedores de servicios de salud que no están empleados, no pertenecen ni son operados por nuestro plan y no están bajo contrato para proporcionarle servicios cubiertos bajo la póliza. El uso de los proveedores de servicios de salud o centros fuera de la red se explica en el Capítulo 3 de este folleto.

Gastos de bolsillo: consulte la definición de “costo compartido”. El requisito de costo compartido del asegurado de pagar una parte de los servicios o medicamentos recibidos también se conoce como requisito de "gastos de bolsillo”.

Parte C, consulte “Plan Medicare Advantage (MA)”.


Parte D: el Programa voluntario de beneficios de medicamentos con receta del Programa Medicare. (Para mayor facilidad, nos referiremos al programa de beneficios de medicamentos con receta como Parte D).

Medicamentos de la Parte D: medicamentos que pueden estar cubiertos por la Parte D. Es posible que ofrezcamos o que no ofrezcamos todos los medicamentos de la Parte D. (Consulte su formulario para obtener la lista de los medicamentos cubiertos). Ciertas categorías de medicamentos fueron específicamente excluidas por el Congreso de la cobertura de medicamentos de la Parte D.

Prima: el pago periódico al Programa Medicare, una compañía aseguradora o un plan de atención médica para cobertura de salud o medicamentos con receta.

Médico de Atención Primaria (Primary Care Physician (PCP)): su proveedor de cuidado de salud primario es el médico u otro proveedor de servicios de salud que le atiende a usted primero para la mayoría de problemas de salud. Él o ella se asegura de que usted reciba la atención que necesita para que se mantenga saludable. También es el que lo refiere a otro proveedor de servicios de salud y habla con otros médicos sobre su cuidado. En muchos planes de salud del Programa Medicare, antes de ver a cualquier otro médico, usted debe consultar primero a su proveedor de cuidado de salud primario. Consulte el Capítulo 3, Sección 2.1 para obtener información sobre los Médicos de Atención Primaria.

Autorización previa: aprobación anticipada para obtener servicios o ciertos medicamentos que pueden o no estar en nuestra lista de medicamentos cubiertos. Algunos servicios médicos dentro de la red solo están cubiertos si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtienen "autorización previa" de nuestro plan. Los servicios cubiertos bajo la póliza que necesitan autorización previa están marcados en la Tabla de beneficios del Capítulo 4. Algunos medicamentos están cubiertos solo si su médico u otro proveedor de servicios de salud de la red obtiene una "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que necesitan autorización previa están señalados en la lista de medicamentos.

Organización para la mejora de la calidad (Quality Improvement Organization, QIO): un grupo de médicos practicantes y otros expertos en atención médica a quienes les paga el gobierno federal para que revisen y mejoren la atención que reciben los pacientes del Programa Medicare. Consulte la Sección 4 del Capítulo 2 para obtener información sobre cómo comunicarse con QIO para su estado.

Límite que rige la cantidad: una herramienta de administración que está diseñada para limitar el uso de medicamentos seleccionados por motivos de uso, seguridad o calidad. Para ciertos medicamentos, puede haber límites en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o durante un período definido.

Servicios de rehabilitación: estos servicios incluyen terapia física, terapia del habla y del lenguaje y terapia ocupacional.


Área de servicio: un área geográfica en donde un plan médico acepta asegurados si limita la membresía con base en el lugar en donde viven las personas. Para planes que limitan qué médicos y hospitales puede usar, también es generalmente el área en donde usted obtiene servicios de rutina (no de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si usted se muda definitivamente del área de servicio del plan.

Atención en un Centro de servicios de enfermería especializada (Skilled Nursing Facility, SNF): atención de enfermería especializada y servicios de rehabilitación proporcionados de manera continua y diaria en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención en centros de servicios de enfermería especializada incluyen terapia física o inyecciones intravenosas que solo pueden ser administradas por un enfermero titulado o médico.

Período de inscripción especial: un tiempo establecido cuando los asegurados pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos o regresar a Medicare Original. Las situaciones en las que puede ser elegible para un Período de inscripción especial incluyen: si se muda fuera del área de cobertura, si está recibiendo "Ayuda adicional" con sus costos de medicamentos con receta, si se muda a un hogar de servicios de enfermería o si violamos nuestro contrato con usted.

Plan de necesidades especiales: un tipo especial de Plan Medicare Advantage que proporciona atención médica más enfocada en grupos de personas específicos, por ejemplo, quienes tienen el Programa Medicare y Medicaid, quienes residen en un hogar de servicios de enfermería o quienes tienen ciertas condiciones médicas crónicas.

Costo compartido estándar: el costo compartido estándar es el costo compartido que no sea el costo compartido preferido ofrecido en una farmacia de la red.

Terapia escalonada: una herramienta de utilización que le exige probar primero otro medicamento para el tratamiento de una condición médica antes de cubrir el medicamento que su médico le recetó en primer lugar.

Ingreso suplementario de seguridad (Supplemental Security Income, SSI): un beneficio mensual que paga el Seguro Social a las personas con ingresos y recursos limitados que están discapacitadas, ciegas o tienen 65 años de edad o más. Los beneficios de SSI son diferentes de los beneficios del Seguro Social.

Atención necesaria de urgencia: atención necesaria de urgencia consiste en la atención proporcionada para tratar una enfermedad, lesión o condición imprevista, que necesita atención médica inmediata. La atención necesaria de urgencia puede ser proporcionada por proveedores de la red o de proveedores fuera de la red, cuando los proveedores de la red no están disponibles o accesibles temporalmente.

Servicios al asegurado de Bridges Extra Care (HMO SNP)

Método Servicio al asegurado: información de contacto

LLAME 1-866-255-4795 Las llamadas a este número son gratis.



Servicios al asegurado también tiene disponibles servicios gratuitos de intérpretes para las personas que no hablan inglés.

TTY 1-866-321-5955 Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado únicamente a personas con dificultades auditivas o del habla.

Las llamadas a este número son gratuitas.



FAX 1-657-400-1217 ESCRIBA 5455 Garden Grove, Suite 500, Westminster, CA 92683 SITIO WEB www.brandnewdayhmo.com

Programa de defensa y asesoría de seguro médico (Health Insurance Counseling Advocacy Program, HICAP) – California: es un programa estatal que recibe financiamiento del gobierno federal para ofrecer orientación gratuita sobre seguros de salud a las personas de la comunidad que tienen el Programa Medicare.

KERN COUNTY HICAP

Método Información de contacto

LLAME 661-868-1000 TTY 800-735-2929

Este número requiere equipo telefónico especial y está destinado solo a personas con dificultades auditivas o del habla].

ESCRIBA Kern County Aging and Adult Services, 5357 Truxtun Avenue, Bakersfield, CA 93301



SITIO WEB http://www.co.kern.ca.us/aas/

KINGS COUNTY HICAP


LLAME 559-623-0199 o 800-321-2462 TTY 559-732-2658


ESCRIBA Kings/Tulare Area Agency on Aging The Professional Development Center 4031 W. Noble Ave. Visalia, CA 93277

SITIO WEB http://www.ktaaa.org/

LOS ANGELES COUNTY HICAP


LLAME 1-800-824-0780 TTY 1-213-251-7920


ESCRIBA HICAP, 520 La Fayette Park Place, Suite 214, Los Angeles, CA 90057

SITIO WEB http://www.healthcarerights.org/

ORANGE COUNTY HICAP

http://www.ktaaa.org/



LLAME 714-560-0424 TTY 866-660-4288 (Servicio de transmisión de California – inglés

(English))

866-288-1311 (California Relay Service – español)


ESCRIBA Orange County Council on Aging; 1971 E. 4th Street, Suite 200; Santa Ana, CA 92705

SITIO WEB http://www.coaoc.org/

HICAP RIVERSIDE Y SAN BERNARDINO COUNTIES


LLAME 800-434-0232 TTY 866-660-4288 (Servicio de transmisión de California – inglés

(English))

866-288-1311 (California Relay Service – español)


ESCRIBA Inland Agency HICAP, 1737 Atlanta Avenue, Suite H-5, Riverside, CA 92507

SITIO WEB http://www.inlandagency.org/hicap.html

http://www.coaoc.org/

http://www.inlandagency.org/hicap.html

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