avendaño vera

Nº HC: 25545

PACIENTE : Cabanillas Espinoza Franklin

EDAD: 7 años y 11 meses

LUMNO: Avendaño Vera Edson

TUTOR: Dr. Guilmer

FACULTAD DE ODONTOLOGÍA

DEPARTAMENTO DE

ODONTOPEDIATRÍA

ODONT

HISTORIA CLINICA

OPERADOR : Avendaño Vera Edson

Y

PACIENTE : Franklin Cabanillas Espinosa

TUTORA :DR. Guilme

2012

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

HHHIIISSSTTTOOORRRIIIAAA CCCLLLIIINNNIIICCCAAA IIINNNTTTEEEGGGRRRAAALLL DDDEEELLL NNNIIIÑÑÑOOO

I. ANAMNESIS E

INTERROGATORIO

1. DATOS DE FILIACIÓN

Nombre del Paciente : Cabanillas Espinoza Franklin

Apelativo : Ronaldiño

Edad : 7 años y 11 meses

Sexo : Masculino

Fecha de Nacimiento : 25 / 05 / 2004

Lugar de Nacimiento : Lima

Domicilio Actual : Av. Antunes de Mayolo 1347

Distrito : Los Olivos

Grado : tercero de primaria

N.° de hermanos : 4

Parentesco : Madre

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

Teléfono : 988057423

2. MOTIVO DE LA CONSULTA

2.1. REFERIDO POR EL APODERADO

“al niño le duele el diente”

2.2. REFERIDO POR EL OPERADOR

La madre del niño refiere que el menor presenta lesiones cariosas

múltiples y solicita tratamiento odontológico integral.

3. ANTECEDENTES DE SALUD

3.1. ANTECEDENTES FAMILIARES.

Algún miembro de la familia sufrió o sufre de:

su tío sufrió de

Diabetes (no) Corazón (no) Hepatitis (no)

Cáncer (no) Asma (no) Tuberculosis (no)

Alergias (no) HIV (no) Epilepsia (si)

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TUTOR: Dr. Guilmer

3.2. ANTECEDENTES DEL NIÑO.

Tipo de paciente:

Bebe ( ) Niño ( X ) Adolescente ( ) Especial ( X )

Otros ( )

3.2.1. Prenatales: De la madre durante el embarazo.

Edad de la madre durante la gestación: No refiere

Tomó vitaminas No ( ) Si ( x ) Ca ( ) Acido fólico ( x )

Fierro ( x ) Otros ( )

Especifique: complementos multivitaminicos

Tomó antibióticos No (X) Si ( ) ¿Cuál? No recuerda Tiempo…………

3.2.2. Natales (Del parto)

Eutósico(si) Distósico(no) Prematuro (no) A término (no) Post-

termino (no) Cesárea (si) Programada (no) Emergencia(no) APGAR

N°…………….

¿Presentó alguna anomalía al nacer? Si ( /) No ( x )

3.2.3. Postnatales

Alimentación:

Lactancia: Diurna ( / ) Nocturna ( / ) Ambas ( X )

Tipo Materna ( x ) Desde que nació hasta su 3er mes

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TUTOR: Dr. Guilmer

Artificial ( / )

Mixta (/ )

¿Uso endulzante?: Azúcar( / ) Miel (/ )

Alimentación mixta: Prefiere alimentos Sólidos ( X ) Blandos (X )

Mastica bien: Si ( SI ) No ( )

Ingiere alimentos licuados: Si ( ) No ( X )

Necesita agua para pasar los alimentos: Si (x) No ( )

3.2.4. Enfermedades de la infancia:

Otras enfermedades:-----------------------------------------------

¿Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad? Si ( / ) No (x)

¿Cuál? -----------------------------------------------------------------

¿Cuánto tiempo?----------------------------------------------------

¿Ha estado/ a hospitalizado alguna vez? Si ( ) No ( x )

¿Tratamientos especializados? Psicológicos ( / ) Neurológico ( )

Especifique -----------------------------------------------------------

Otro tipo de tratamiento ¿Cuál?........................ Duración:………………..

Vacunas completas Si ( x ) No ( )

Respiratoria ( / ) Fiebre reumática ( / ) Anemia ( / )

Cardiacas ( / ) Dermatológicas (/ ) Alergias ( / )

Convulsiones ( / ) Hematológicas ( / ) Virales ( / )

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TUTOR: Dr. Guilmer

3.3. TIPO DE PACIENTE: CONDUCTA PSICOSOCIAL

3.3.1. DEL NIÑO.

Especial ( ) Colaborador ( X) No colaborador ()

Introvertido ( ) Extrovertido (X ) Ansioso ( )

Agresivo ( )

3.3.2. DE LOS PADRES.

Castigan( ) Determinan límites ( x) Sobreprotegen ( X ) Amonestan ( )

Especifique: ----------------------------------------------------------

3.4. DEL ESTADO DE SALUD ESTOMATOLÓGICO DEL NIÑO.

TRATAMIENTOS ODONTOLÓGICOS ANTERIORES.

De caries ( ) De extracciones ( ) Traumatismos ( ) Otros ( )

Usó anestesia local( ) Usó flúor ( ) Tipo: acidulado

Experiencia previa Agradable ( ) Desagradable ( ) Indiferente ( )

Motivo: madre refiere mal trato por parte del operador.

3.4.1. HÁBITOS

De higiene oral

Se cepilla los dientes Si ( X ) No ( ) ¿Cuántas veces al día? 2 Con pasta

dental ( X )

Supervisado al cepillarse Si ( X ) No ( ) Usa en enjuagatorios Si ( ) No ( )

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TUTOR: Dr. Guilmer

Nocivos

Respiración: Nasal( X ) Bucal………… Mixta……...…… Interpone la lengua…………….

Rechina los dientes( ) Succión labial ( ) Succión digital ( ) Cual………..

Queilofagia( / ) Onicofagia ( ) ¿Uso chupón? SI

Inicio, frecuencia, duración, intensidad: ……….

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TUTOR: Dr. Guilmer

Paciente de sexo masculino de 7 años y 11 meses de edad con

antecedentes familiares de epilepsia acude a consulta por dolor

en la zona postero inferior izquierda. Personalidad extrovertida

y de padres sobreprotectores, sin ningún tratamiento

odontológico anteriores y hábitos de higiene regulares

RRREEESSSUUUMMMEEENNN EEE IIINNNTTTEEERRRPPPRRREEETTTAAACCCIIIÓÓÓNNN

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TUTOR: Dr. Guilmer

II. EXAMEN CLÍNICO

GENERAL

Ectoscopia: ABEG, ABEN, ABEH

Peso: 25 kg Talla: 1,23 m Temperatura: 37 ºC

Piel y anexos: Piel bien humectada, tez trigueña, sin pigmentaciones, cabello de

color negro y bien implantado.

Tejido Celular Subcutáneo: escaso

1. EXAMEN CLÍNICO REGIONAL

1.1 EXTRAORAL

1.2 INTRAORAL

Cráneo : Braquicéfalo (no) Mesocéfalo ( si ) Dolicocéfalo (no)

Cara : Braquifacial (no) Mesofacial ( si) Dolicofacial (no)

Perfil (A-P) : Cóncavo (no) Recto ( no) Convexo ( si)

Facies : Simétrico ( si ) Asimétrica (No)

Respiración : Nasal ( si ) Bucal (No) Mixta (no)

Ganglios : Submaxilares (no) Cervicales (No) R. Auriculares (no)

A.T.M. : Apertura: Normal ( si ) Limitada (No) Crujidos (no)

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TUTOR: Dr. Guilmer

LABIOS : color rosa, delgados, continuos, bien humectados.

CARRILLOS : Rosados coral, flexibles, con presencia de la línea alba.

FRENILLOS : Frenillo labial superior con inserción media

PALADAR Duro : Mucosa rosada, mediana profundidad, con

. presencia de rugas palatinas prominentes.

Blando: Rosado con buena irrigación, movil

OROFARINGE : Úvula única, movible y centrada.

LENGUA : presencia de saburra, simétrica, móvil.

PISO DE BOCA : Depresible, permeable a la palpacion.

GÍNGIVA

Encía libre: rosada coral, textura lisa, presenta inflamación leve

generalizada.

Encía adherida: presencia de pigmentaciones melanicas

SALIVA : Abundante, transparente, fluida, serosa.

OCLUSION

DENTICIÓN MIXTA / PERMANENTE:

Relación Molar Angle:

Derecha Clase I Clase II Clase III No registrable

Izquierda NR

Relación Canina:

Derecha: Clase I Clase II Clase III

Izquierda: Clase I Clase II Clase III

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TUTOR: Dr. Guilmer

ARCO SUPERIOR: Forma: rectangular

ARCO INFERIOR: Forma: trapezoidal

RELACIÓN INCISAL: Overjet 3 mm Overbite : 10%

ODONTOGRAMA DE INGRESO

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TUTOR: Dr. Guilmer

III.- DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

I. DIAGNÓSTICO GENERAL

Paciente de 7 años de 11 mese de sexo masculino en ABESG

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis marginal

TEJIDOS DUROS

Fosas y fisuras profundas: pza 16

Caries dental: C2: pza 16,55, 63, 65

Caries dental: C3 :pza 53, 73, 85

Pulpitis reversible: 54, 64,75, 84

Periodontitis apical crónica: 74

Remanente coronal: 62

OCLUSION:

maloclusion case II

CONDUCTA:

positiva

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TUTOR: Dr. Guilmer

IV.- EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

1. ANALISIS FOTOGRAFICO

a) ANALISIS FOTOGRAFICO EXTRAORAL

b) ANALISIS FOTOGRAFICO INTRAORAL

ralidad izquierda

2. EXAMEN RADIOGRAFICO

3. ANALISIS DE MODELOS

4. ANALISIS DIETETIC

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TUTOR: Dr. Guilmer

1. ANÁLISIS FOTOGRÁFICO

ANALISIS FOTOGRAFICO FRONTAL

VISTA DE FRENTE

Tez trigueña.

Presenta cabeza tipo mesocéfalo,mesofacial

Presenta cabello corto, negro, buena inserción, abundante, con

cejas poco pobladas

Presenta ojos de color negro y simétricos.

Nariz centrada

Labios de color rosado coral, delgados, simétricos bien

humectados.

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DE TERCIOS

Valores Normales Hallazgos Conclusión Tercio superior: 1/3 – 33.3% Tercio superior 28 % El tercio superior es de menor

medida que los dos inferires. Existe armonía entre el tercio e inferior y medio.

Terciomedio: 1/3 – 33.3% Tercio medio 35 % Tercio inferior: 1/3 – 33.3% Tercio inferior 37 %

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DE QUINTOS

Valores Normales Hallazgos Conclusión

Distancia intercantal externa derecha e izquierda: 20%

Distancia intercantal

intermedia derecha e

izquierda: 20% Distancia

intercantal interna: 20%

Distancia intercantal externa derecha: 18.5% Distancia intercantal intermedia derecha: 21% Distancia intercantal interna: 21% Distancia intercantal intermedia izquierda: 21%

Distancia intercantal externa

izquierda: 18.5%

Existe armonía entre las distancias. Pero no representan el 20% del total

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TUTOR: Dr. Guilmer

LINEA MEDIA

presenta simetría bilateral con respecto a la línea media

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DE FOTOGRAFÍA DE PERFIL

VISTA LATERAL

VISTA DE PERFIL

Paciente niño con perfil convexo

Mesocéfalo

Mentón alargado.

Cabello lacio, abundante y de buena implantación.

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DE TERCIOS

Valores Normales Hallazgos Conclusión Tercio superior: 1/3 – 33.3% Tercio superior 28 % El tercio superior es de menor

medida que los dos inferires. Existe armonía entre el tercio e inferior y medio.

Terciomedio: 1/3 – 33.3% Tercio medio 35 % Tercio inferior: 1/3 – 33.3% Tercio inferior 37 %

.

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DE TERCIO INFERIOR

Valores Normales

Hallazgos Conclusión

Subnasal- límite inferior del labio

superior

33% 32% los maxilares se encuentran en una adecuada proporción. Labio superior más prominente que el inferior

Límite inferior del labio superior –mentoneano

66% 68%

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TUTOR: Dr. Guilmer

TERCIO INFERIOR: LINEA DE STEINER

Valores Normales Hallazgos Conclusión

Posición del labio superior: 3±1mm Posición del labio inferior: 2±1mm

Posición del labio superior: +2mm Posición del labio inferior: -0

El labio supesta por delante de la línea de Steiner, y el inf rosa la linea

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TUTOR: Dr. Guilmer

ANLISIS DE SONRISA

Hallazgos Conclusión

Angulo oscuro derecho Angulo oscuro derecho: 55 Existe espacio para hacer movimientos de

vestibularizacion Angulo oscuro izquierdo Angulo oscuro izquierdo: 50°

No presenta gingiva expuesta al sonreír

Sonrisa simétrica

Línea media aparentemente simétrica

En la sonrisa plena queda expuesto 2/3 de la corona clínica lo

que va de acuerdo a los parámetros normale

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TUTOR: Dr. Guilmer

PLANO SAGITAL: PERFIL ANTERO-POSTERIOR

Angulo en Subnasal = 13°

PERFIL: convexo

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TUTOR: Dr. Guilmer

FOTOGRAFIAS INTRAORALES

VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA INTERCUSPIDACIÓN

TEJIDOS BLANDOS

La línea media esta conservada

Encía adherida conservada de color rosado coral con presencia de manchas melanicas.

Encía libre de color rosado coral. TEJIDOS DUROS

Dientes de color blanco, caries dental en las piezas 52, 63, 83.

Overbite: 10%

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TUTOR: Dr. Guilmer

VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de la Arcada es ovalada.

TEJIDOS BLANDOS

Paladar Duro es profundidad media, rosa pálido, presencia de rugas palatinas prominentes, presenta rafe medio y papila incisal marcados.

Las encías son rosadas pálidas

TEJIDOS DUROS

Número de piezas deciduas: 6

Número de piezas permanentes: 4

Se puede apreciar lesiones cariosas en las piezas 54 (o), 6.4 (o)

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TUTOR: Dr. Guilmer

VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

La forma de la arcada es trapezoidal TEJIDOS BLANDOS

El piso de boca está bien irrigado, bien humectado

El frenillo lingual presenta una inserción baja.

La saliva es transparente y abundante.

La encía es de color rosado coral. TEJIDOS DUROS

Número de piezas deciduas: 6

Número de piezas permanentes: 6

Se aprecia falta de espacio en el sector anterior

Lesiones cariosas en las piezas: 75, 73 (v), 84 (o).

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TUTOR: Dr. Guilmer

2.- EXAMEN RADIOGRÁFICO

RADIOGRAFIAS PERIAPICALES

Piezas Hallazgos Conclusión

Pza 54 IRL, (OD), PAP, PR, 2/3 RR

PR → PULPOTOMIA


Pza 64 IRL,(OM), PAP, PR, 2/3 RR

PR → PULPOTOMIA


Pza 74 IRL, (OD), ECPEEP, PCHA, 1/3 RR

PR → PULPECTOMIA

Pza 75 IRL, (O), PAP, PR, 1/3 RR PR

PR→ PULPOTOMIA


Pza 84 IRL,(O), PAP, PR, 1/3 RR

PR → PULPOTOMIA

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

a) RADIOGRAFIA PANORÁMICA:

LECTURA RADIOGRÁFICA:

1.- PATOLOGIA ORAL:

REGIÓN NASOMAXILAR: ninguna

REGION MANDIBULAR (cóndilo, cuerpo y sínfisis) : ninguna

2.- DIENTES PERMANENTES:

NUMERO: 28

SECUENCIA ERUPTIVA: normal

VIA DE ERUPCIÓN: normal

ESTADIOS DE NOLLA

ESTADIO DE NOLLA PIEZAS

ESTADIO 0 Pzas 18, 28, 38 y 48

ESTADIO 1 -------

ESTADIO 2 -------

ESTADIO 3

ESTADIO 4

ESTADIO 5 17, 27, 37, 47

ESTADIO 6

ESTADIO 7 15,14,13,23,24,25,35,34,33,43,44,45

ESTADIO 8 16,12,11,,21,22,26,32,31,41,42

ESTADIO 9 36, 46

ESTADIO 10 ------

3.- DIENTES DECIDUOS:

NÚMERO: 20

GRADO DE REABSORCIÓN:

Grado de reabsorción PIEZAS

1/3 Pzas. 55,53,63,75, 74, 73,83,85

2/3 Pzas 54,64,65,84

3/3 22

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

3- ANALISIS DE MODELOS

Relación Molar Angle:Derecha Clase I

Izquierda NR

Relación Canina:

Derecha: Clase I

Izquierda: Clase I



RELACIÓN INCISAL: Overjet 3 mm Overbite : 10%

FRENILLOS:

a) Labial: superior e inferior de inserción media

b) Laterales: superior e inferior de inserción media

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

a. Over jet izq: 10% Over Bite izq: 1mm

b. Over jet der: 10% Over Bite der: 1mm

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer



Longitud de arcad sup 3 cn longitud de arcada inferior 2.5 cn

ANALISI DE MOYER

MAXILA SUP DER IZQ

ESP DISPONIBLE 26 25

ESP REQUERIDO 23.6 23.6

DISCRPANCIA 2.4 1.4

MAXILA INF DER IZQ

ESP DISPONIBLE 27 24

ESP REQUERIDO 23 23 DISCRPANCIA 4 1

En ambas arcadas hay espacio suficiente para que puedan erupcionar adecuadamente los premolares permanentes

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

4- ANÁLISIS DIETÉTICO

FICHA DIETÉTICA

ALIMENTO HORA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

DESAYUNO 7:00 am. Yogurt con

cereal dulce

Leche con una

cucharada de azucar

Leche con una

cucharada de azucar

Leche con una cucharada de azucar

EXTRAS 10:00 am.

uva Yogurt con

cereal dulce Yogurt con

cereal dulce Papa rellena

ALMUERZO 2:30 pm.

Arroz con pescado

frito

Agua de manzana

con 3

cucharaditas

de azúcar

Tallarines rojos con

pollo

Jugo de maracuyá

con 3

cucharaditas

de azúcar

Arroz con pato

Jugo de maracuyá

con 3

cucharaditas

de azúcar

Guiso pollo

Agua de granadilla Jugo de

maracuyá con

3 cucharaditas

de azúcar

EXTRAS 6:00 pm. cereal dulce Papitas lays Yogurt con

cereal dulce 1 papitas Lays

CENA 7:30 pm. Leche con 1

cucharaditas

de azúcar

Leche con 1

cucharaditas

de azúcar

Arroz con guiso

Arroz con papa

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

ANÁLISIS DIETÉTICO

FORMA 1ER DIA 2DO DIA 3ER DIA 4TO DIA

SÓLIDOS Yogurt con

cereal dulce

Yogurt con cereal dulce



LÍQUIDOS

Agua de manzana con 3

cucharaditas de

azúcar

Leche con 1

cucharaditas de

azúcar

Leche con una cucharada de

azúcar

Jugo de maracuyá con 3

cucharaditas de

azúcar


azucar


azúcar

Jugo de maracuyá con 3

cucharaditas de

azúcar


azúcar

Agua de granadilla Jugo de maracuyá

con 3

cucharaditas de

azúcar

TOTAL 3 4 4 3

TOTAL : 14 Exposiciones PROMEDIO DE EXPOSISCIONES : 14 / 4 = 3.5 Exposiciones de azúcar NIVEL DE EXPOSICIÓN : ( 0 a 3 ) Bajo : (No) ( >3 a 4 ) Moderado: (Si)

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

5- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO

I. DIAGNÓSTICO GENERAL

Paciente de 7 años de 11 mese de sexo masculino en ABESG

TEJIDOS BLANDOS

Gingivitis marginal

TEJIDOS DUROS

Fosas y fisuras profundas: pza 16

Caries dental: C2: pza 16,55, 63, 65

Caries dental: C3 :pza 53, 73, 85

Pulpitis reversible: 54, 64,75, 84

Periodontitis apical crónica: 74

Remanente coronal: 62

OCLUSION:

maloclusion case II

CONDUCTA:

positiva

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

5- PLAN DE TRATAMIENTO

A.- FASE EDUCATIVA:

Motivación al paciente

Educación al paciente

o E. huésped: fisioterapia

o E. sustrato: asesoría dietética

o E. Agente: índice O’Leary por cita

Profilaxis

B.- FASE PREVENTIVA

Aplicación de flúor protector 1% 3 aplicaciones por una semana, luego 1

aplicación cada 2 meses durante un año

C.- FASE CORRECTIVA

Restauración con ionómero: pieza 16,55, 63, 65

Restauración con resina: pieza 53, 73, 85

Pulpotomia: piezas: 54, 64,75, 84

Pulpectomia: 74

D.- FASE REHABILITADORA

Corona de resina: piezas 52, 51, 62, 75, 73, 61, 54

E.- FASE DE MANTENIMIENTO:

Evaluación periódica de la higiene dental, cada 2 meses.

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TUTOR: Dr. Guilmer

6- CRONOGRAMA DE CITAS

CITA TRATAMIENTO A REALIZAR

1RA CITA Anamnesis, examen clínico, exámenes

complementarios.

2DA CITA Diagnostico definitivo, Plan de tratamiento

3RA CITA Motivación y educación al paciente (fisioterapia)

Profilaxis

1ra aplicación de flúor

4TA CITA Motivación y educación al paciente

Restauración con resina de la pieza 53

Pulpectpomia pieza 74 y corona de resina

2da aplicación del flúor


Pulpotomia 54, 64 y corona de resina

3ra aplicación del flúor


Restauración con ionómero piezas 16, 55

63

7MA CITA Motivación y educación al paciente

Restauración con ionómero piezas 65

Restauración con resina pieza 73, 85

Nº HC: 25545




TUTOR: Dr. Guilmer

8VA CITA Motivación y educación al paciente

Pulpotomia piezas 75,, 84 y coronas de resina

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