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1
Avances en el manejo de la EPOC
Dra Carmen Lisboa B.
Departamento de Enfermedades
Respiratorias. PUC.
Avances
• Conocimiento de prevalencia nacional
• Definición universal
• Enfermedad con compromiso sistémico
• Evaluación y manejo centrado en el paciente
• Rol de las exacerbaciones
• Nuevos tratamientos
• Medidas para evitar progresión
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2
Importancia de la EPOC
• Actualmente 4º causa de muerte en Estados
Unidos.
• Prevalencia en Chile 6,3 % en población
mayor de 40 años empleando criterios de
GOLD. ( Estudio Platino Chile).
• ¿Igual frecuencia de acuerdo al género ?
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
( EPOC). Definición ATS/ERS, 2004
• Entidad prevenible y tratable, caracterizada por
limitación del flujo aéreo (LFE) no
completamente reversible.
• La LFE es progresiva y asociada a una
respuesta inflamatoria anormal del pulmón a
partículas y gases nocivos, especialmente al
humo de cigarrillo
• Además de comprometer el pulmón produce
alteraciones sistémicas.
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3
Clasificación espirométrica de la
gravedad de la EPOC (ATS/ERS)
• Gravedad VEF1 / CVF VEF1 % T
• En riesgo >70 % ! 80
• Leve < 70 % ! 80
• Moderada < 70 % 50-80
• Grave < 70 % 30-50*
• Muy grave < 70 % < 30
Espirometría
• Diagnóstico y gravedad: VEF1/CVF y VEF1
• Requiere espirometría confiable
• Existen normas ATS /SER para la
realización de la espirometría
• Los resultados no son confiables si no se
siguen estas normas.
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4
Alteraciones histológicas en EPOC
Principales trastornosfuncionales en la EPOC
• Limitación del flujo espiratorio.
• Hiperinflación pulmonar
• Alteración del intercambio
gaseoso
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5
EPOC
ENFISEMA
" Retracción elástica
DAÑO BRONQUIOLAR
# Resistencias vías aéreas
LIMITACIÓN DEL FLUJO ESPIRATORIO
HIPERINFLACIÓN DINÁMICA
CI
EELV
CPT Ejercicio
VR
CV
Normal
EELV
CPT
CI
Ejercicio"
VR
CV
EPOC
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6
ELASTICA
UMBRAL
RESISTIVA
CARGA INSPIRATORIA
ZONA APOSICION
CURVATURA
FUERZA MUSCULAR
INSPIRATORIA
HIPERINFLACION PULMONAR
DEMANDA
VENTILATORIA
DISNEA
Diagnóstico de EPOC.
¿En quienes plantearlo?
Síntomas ( tos, expectoración, DISNEA).
• Exposición a factores de riesgo ( tabaco,
exposición a combustión de biomasa, inhalantes y
gases ocupacionales)
• VEF1/CVF <0,7 post broncodilatador o bajo el
límite inferior de lo normal.
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7
EPOC: Manifestaciones Clínicas
• Disnea de esfuerzos progresiva
• Disminución de la tolerancia al ejercicio
• Alteración de la calidad de vida
• Insuficiencia respiratoria
• Hipertensión pulmonar
• Corazón pulmonar crónico
• Exacerbaciones frecuentes.
• Mortalidad precoz.
EPOC
Función Pulmonar
- VEF1
- CI
- Gases Arteriales
Síntomas
- Disnea
* MRC
* TDI Ejercicio
- Carga máx. de ejercicio
- 6MWD
Calidad de Vida
- SGRQ
- CRDQ
Nutrición
- IMC
Exacerbaciones
- Número
- Gravedad
Co- morbilidades
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Variables asociadas a mortalidad en EPOC
• VEF1 Post broncodilatador
• Disnea
• Capacidad de Ejercicio
• Compromiso nutricional
• Hiperinflación pulmonar
• Calidad de vida
• Insuficiencia respiratoria
• Hipertensión pulmonar
• Exacerbaciones
• Co-morbilidades
Escala de disnea MMRC
• Grado 0: Sin disnea, excepto con ejerciciosextenuantes.
• Grado 1: Disnea al caminar rápido o subir unapendiente.
• Grado 2: Camina más lento que sus pares o tieneque detenerse por disnea al caminar a su propio pasoen plano.
• Grado 3: Se detiene por disnea al caminar 100metros o a los pocos minutos de caminar en plano.
• Grado 4: Tiene demasiada disnea como para salir desu casa o la tiene al vestirse o desvestirse.
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9
Disnea como predictor de mortalidad
K. Nishimura et al. CHEST 2002
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Pinto-Plata et al. Eur Respir J. 2004
Caminata en 6 minutos y Mortalidad en EPOC
Índice multidimensional BODE
Este índice incluye los siguientes componentes:
• IMC (body mass index): B
• VEF1 (obstrucción bronquial): O
• Disnea (escala modificada MRC): D
• Ejercicio (caminata en 6 minutos): E
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Celli, B et al NEJM 2004
Metas del tratamiento en EPOC
• Prevenir progresión de la enfermedad.
• Aliviar los síntomas.
• Mejorar la tolerancia al ejercicio.
• Mejorar la calidad de vida
• Prevenir y tratar complicaciones y
exacerbaciones.
• Reducir mortalidad.
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12
2,0
2,1
2,2
2,3
2,4
2,5
2,6
2,7
2,8
2,9
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sustained quitters Intermittent quitters Continuous smokers
Years
FE
V1 (
L)
La suspensión del tabaco disminuyeel deterioro
Lung Health Study
Anthonisen et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:675_679
Tratamiento farmacológico• _2 acción corta (salbutamol)
• Anticolinérgico de acción corta (Bromuro de ipratropio)
• _2 de acción prolongada (LABA) (Salmeterol)
• Anticolinérgico de acción prolongada (Tiotropio)
• Corticoides Inhalados + (LABA) ( Salmeterol +Fluticasona; Budesonida +Formoterol)
• Teofilina
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Evaluación de las medidas terapeúticas
• Sobre VEF1
• Hiperinflación
• Disnea
• Ejercicio
• Calidad de vida
• Reducción de exacerbaciones
• Hospitalizaciones
• Mortalidad
Efecto de broncodilatadores sobreresultados centrados en pacientes
5/54/45/6Tiotropio9
6/6-5/5
LABA/
Cort.Inhalatorios
6
4/110/34/8LABA15
Calidad
de VidaEjercicioDisneaFármacoNº
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Cambios clinicamente importantes en calidad de vida
E. Wouters Proc Am Thorac Soc 2006
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Efecto del tiotropio sobre la disnea enpacientes EPOC nunca tratados
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
Tiotropium (n=113) Placebo (n=76)
Day
TD
I F
ocal
sco
re
*
**
50 92 176 260 344
*P<0.05 versus placebo Adams, Anzueto and Kesten. Resp. Med 2006
Terapias no farmacológicas
• Rehabilitación pulmonar
• Nutrición
• Entrenamiento muscular inspiratorio
• Cirugía de reducción de volumen
• Transplante pulmonar
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La rehabilitación pulmonar disminuye lamortalidad en EPOC
C. Cote Eur.Respir J. 2005
8
12
16
20
24
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Tiotrópio
Placebo
* * Rehabilitación
Fármaco do estudo
16%
5,35 min(32%) 6,60 min
(42%)
Tiempo deendurance
Semanas de tratamiento
Efecto del tiotropio en ejercicio
*p < 0,05 Casaburi et al. Chest 2005;127:809-817
(min)
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18
$ 6MWD (m)
-100 -50 0 50 100 150
Ramirez-Sarmiento et al
Sánchez-Riera et al
Scherer et al
Lisboa et al
Lisboa et al
Control groupTrained patients
MCSD54 m
Respuesta a entrenamiento muscular inspiratorio
*
*
*
Exacerbaciones
• Definición: empeoramiento sostenido de lossíntomas basales del paciente (disnea, tos oesputo) más allá de la variación diaria, deaparición aguda y que requiere de tratamientoadicional.
• Consecuencias: deterioro de la calidad devida, alta morbilidad y mortalidad, costoselevados en salud, progresión de laenfermedad.
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19
Soler-Cataluña et al. Thorax 2005;60:925
No exacerbations
% 2 exacerbations
! 3 exacerbations
p < 0.0001p < 0.0002
p = 0.069
Exacerbaciones aumentan mortalidad
0
0.5
1
PLA SAL F SALF
* p< 0,001 vs PLA
** *
0.460.500.54
0.76
Núm
ero
/pac
iente
/ano
Calverley. Lancet 2003;361:449
Efecto de salmeterol/fluticasona en exacerbaciones
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20
0
0.5
1
1.5
2
2.5
3
All exacerbations Moderate & severe exacerbations
Exa
cerb
atio
ns/y
ear
Tiotropium (n=497)Placebo (n=506)
34% reduction*
35% reduction*
*p<0.01Dusser et al. Eur Respir J 2006;27:547-555
Efecto del tiotropio sobre númerode exacerbaciones.
CONCLUSIONES
• La EPOC altera diferentes aspectos clínicos y
funcionales y no solo el VEF1
• Estos aspectos determinan cambios en calidad de
vida y en pronóstico
• Estos aspectos o variables son fáciles de medir
• Son susceptibles de intervenciones evaluables
• Las intervenciones producen cambios en los índices
que se traducen en mejoría clínica, de la calidad de
vida y en el pronóstico.