avaluaciÓ del dai a la miocardiopatia dilatada no … · di marco a. et al. late gadolinium...

Andrea Di MarcoUnitat d’arítmies, Servei de Cardiologia

Hospital Universitari de Bellvitge

AVALUACIÓ DEL DAI A LA MIOCARDIOPATIA DILATADA

NO ISQUÈMICA

1. Evidència del DAI en prevenció primària a la MCD.

2. FEVE com a predictor de mort sobtada/arítmies ventriculars.

3. Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi miocàrdica.

- Pacients amb FEVE≤35%

- Pacients amb FEVE>35%

- Candidats a TRC

4. Altres marcadors d’arítmies: biomarcadors, strain, genètica.

5. Conclusions.

Index

Evidència del DAI en prevenció primària.

Kober L. et al. Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure. N Engl J Med 2016; 375:1221-1230.

H Golwala et al. Implantable Cardioverter-Defibrillator for Non Ischemic Cardiomyopathy: An Updated Meta-Analysis

Circulation 135 (2), 201-203. 2016 Dec 19.

CAL MILLORAR LA SELECCIÓ DE PACIENTS

S’ha de estudiar per separat cardiopatia

isquèmica i no isquèmica

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/labs/articles/27993908/

La FEVE és un marcador de severitat de la malaltia però....

FEVE com a predictor de mort sobtada

Buxton AE et al. Left ventricular ejection fraction for sudden death risk stratification and guiding implantable cardioverter-defibrillators

implantation. J Cardiovasc Pharmacol. 2010;55:450-5.

FEVE com a predictor de mort sobtada

Kadish A. Defibrillators in Non-Ischemic Cardiomyopathy Treatment Evaluation (DEFINITE) Investigators. Prophylactic defibrillator

implantation in patients with nonischemic dilated cardiomyopathy. N Engl J Med 2004;350:2151–2158.

80%

20%Teràpies

apropiades

NO SINÒNIM DE MORT SOBTADA

EVITADA

Risc de complicacionsCost sistema sanitari

Edat

NYHA

Biomarcadors

Insuficiència renal crònica i altres comorbiditats

Escales de risc

Bayer Elming M. et al. Circulation. 2017;136:1772–1780.

Predictors de mort no sobtada

Predictors de mort sobtada

Marcadors específics d’arítmies:

Fibrosi i RTG

Chaparro Muñoz, M; Diagnostic value of cardiac magnetic resonance in heart failure: current state of the art. Cardiocore 2011, 46 (1)

Patrons isquèmics

Patrons no-isquèmics

La fibrosi localitzada es el sustracte principal de la TVMS

RM amb RTG identifica la fibrosi localitzada

Només una part dels pacientsamb MCD té RTG

Senzilla discriminació RTG SÍ/NO pot ser útil


Fibrosi i RTG

Di Marco A. et al. Late Gadolinium Enhancement and the Risk for Ventricular Arrhythmias or Sudden Death in Dilated

Cardiomyopathy: Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2016 Nov 30.

29 estudis

2984 pacients

44% presentava RTG

ESDEVENIMENTS: Mort sobtada, arítmies ventriculars sostingudes, terapies apropiades del DAI.

Tachi

Piers

Chimura

Buss

Barison

Amzulescu

Yamada

Rodriguez Capitan

Perazzolo Marra

Nabeta

Mordi

Masci 2014

Machii

Hasselberg

Almehmadi

Yoshida

Sramko

Neilan

Muller

Gulati

Masci 2012

Leyva

Klem

Fernandez Armenta

Iles

Looi

Kono

Yokokawa

Wu

Overall

1 4.3 1000.1 1000 OR (logarithmic scale)

Less VA or SCD with LGE More VA or SCD with LGE


Fibrosi i RTG



Ens podem realment esperar un benefici del DAI en prevenció primaria als pacients amb MCD sense RTG?

Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE ≤35%



OR =8

Els pacients amb FEVE >35% i RTG es podrien beneficiar d’un DAI?CMR-GUIDE (clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01918215) no adequat per la MCD.

Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE>35%



399 pacients amb MCD i FEVE ≥40% (FEVE mitjana 50%).

Seguiment mitjá 4.6 anys

MS o MS evitada 17.8% RTG vs 2.3% no RTG

No relació linear amb quantificació cicatriu

Halliday BP et al. Circulation. 2017 May 30;135(22):2106-2115.

HR 9.3 95%CI 3.9-22.2

Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG en pacients amb FEVE>35%

TRC-P or TRC-D?

That is the question!

Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG als candidats a TRC

Barra S. et al. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1669-1678

Cap estudi randomitzat ha demostrat superioritat de TRC-D vs TRC-P

Estudi observacional, multi-cèntric, N=5307

No antecedents de arítmies ventriculars

End-point mortalitat global

Incidencia mort sobtada X/1000pacients/any

TRC-D TRC-P

CIC 8.5 13.2

MCD 3.9 4.1

Estudi observacional, N=252, MCD i TRC-P o TRC-D.

Associació entre RTG i MS més fort que amb mort per IC (HR 3.75 vs 1.95)

Menor mortalitat amb TRC-D només si RTG+

Leyva F et al, J Am Coll Cardiol 2017;70:1216–27

Marcadors específics d’arítmies: Fibrosi i RTG als candidats a TRC

Chen Z et al, J Cardiovasc Electrophysiol. 2016;27:203-9

Ruwald MH, et al. Circulation. 2014;130:2278-86.

No RTG Potser més responedors a CRT

Responedors risc més baix d’arítmies ventriculars

TRC-P

Alt risc de mort no sobtada- Edat- NYHA- Comorbiditats

Baix risc arìtmic i alta probabilitat de resposta a TRCMCD sense RTG? (+ dones, BBE amb QRS ample..)

Piers, et al. Myocardial scar Predicts Monomorphic VT but not Polymorphic VT or VF in Non-ischemic Dilated Cardiomyopathy. Heart

Rhythm 2015 ;12:2106-14

Limitacions del RTG

No quantitatiuNo detecta la fibrosi difusa

Escenari complexe: FV/TV polimorfica

Marcadors específics d’arítmies? Fibrosi i mapeig T1

NATIVE T1POST CONTRAST T1

EXTRACELLULAR VOLUME FRACTION (ECV)

Puntmann VO et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2016;9:40-50.

Claridge S. et al Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2017 28(7):785-795

FIBROSI DIFUSAVALIDACIÓ HISTOLÒGICA

QUANTITATIUS

•Pocs estudis amb pocs pacients

•Per molts cal confirmar correlació exacta amb fibrosi miocàrdica

•Marcadors específics de MS vs mort per IC?

•Nivels influenciats per patologia extracardiaca

Altres marcadors de fibrosi difusa

Biomarcadors de

fibrosi miocàrdica

Strain per ecocardio

Kanoupakis et al, J Am Coll Cardiol 2010;55:2753–9

Biering-Sorensen et al, Circ Cardiovasc Imaging. 2017 DOI: 10.1161/CIRCIMAGING.116.005096

•1064 pacients amb MCD

•Seguiment 2.9 any

•Strain paret inferior VE únic predictor

independent de teràpies del DAI

sST2 i BNP

•Cas-control (36 vs 63) pacients amb IC

•sST2 i BNP valor additiu per predicció

MS

Prevalença de MCD familiar varia depenent de la modalitat de screening. Anamnesi familiar no suficient. ECG i Ecocardio als familiars de primer grau dels pacients amb MCD “idiopàtica”.

Recomanacions test genètic

ACC

2017

ESC 2016

1Van Rijsigen J Am Coll Cardiol 2012;59:493–500 2Malek Journal of Human Genetics (2011) 56, 83–86 3Forissier European

Journal of Heart Failure 5 (2003) 821–825 4Kwon Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Dec;15(12):1419

Genètica i arítmies ventriculars

Truncacions en TTN (Titina), causa genètica més freqüent de MCD, no associades a pitjor pronòstic. 1

Truncacions en FLNC (Filamina C) associades amb fenotip MCD/DAVD amb alt risc de mort sobtada.2

Rarament, mutacions en SCN5A associades amb MCD amb alt risc d’alteracions de la conducció i d’arítmies supraventriculars i ventriculars.3


1Tayal J Am Coll Cardiol 2017;70:2264–74 2Ortiz-Genga (J Am Coll Cardiol 2016;68:2440–51 3McNair (J Am Coll Cardiol

2011;57:2160–8

Mutacions en gen LMNA (6-8% de MCD genètica) associades a alteracions de la conducció i arítmies ventriculars.

Factors de risc per a AV: TVNS, FEVE<45%, homes, mutacions non-missense.

AV: 70% amb 4 factors i 40% amb 3 factors. 1


1Van Rijsigen J Am Coll Cardiol 2012;59:493–500 2Malek Journal of Human Genetics (2011) 56, 83–86 3Forissier European

Journal of Heart Failure 5 (2003) 821–825 4Kwon Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2014 Dec;15(12):1419

Arg541

mutational hostspot2-4

Cal millorar la estratificació del risc de mort sobtada a la MCD

La fibrosi miocàrdica localitzada, detectada mitjançant RM amb RTG, s’ha demostrat un predictor fort i específic de arítmies ventriculars i mort sobtada a la MCD, en tots el sub-grups estudiats:

- DAI en prevenció primària

- FEVE>35%

- Candidats a TRC

Caldrien estudis randomitzats en MCD amb la fibrosi com a criteri d’inclusió/estratificació

Conclusions

RM a la MCD: utilitat diagnostica i pronosticaTots el pacients amb sospita o diagnòstic de MCD haurien de fer-se una RM, especialment si es preveu implantar un DAI o TRC.

ACC

2017

Altres marcadors (mapeig T1, strain, biomarcadors) podrien ser útils i caldrà mes informació.

La genètica també permet identificar pacients amb alt risc i el seu paper presumiblement anirà augmentant.

Aproximació multi-paramètrica?

Conclusions

avaluaciÓ del dai a la miocardiopatia dilatada no … · di marco a. et al. late gadolinium...

Documents