Ficha sanitariaColonia (5 a 8) Manada (8 a 11) Scout (11 a 14) Unidad (14 a 17) Clan (+17)

DATOS DEL ASOCIADONombre ApellidosTELÉFONO DE CONTACTO ANTE EMERGENCIATeléfono 1 Persona contactoTeléfono 2 Persona contacto¿Tiene el asociado sanidad privada?: Sí No Compañía:

Aquellos socios que tengan sanidad privada tendrán que llevar a las acampadas el talonario de recetas de la correspondiente compañía.

FICHA SANITARIAConviene indicar la medicación que debe tomar y las pautas a seguir en caso de crisis.Lo mejor es acompañar esta ficha con un documento adjunto que detalle todo correctamente.

Enfermedades crónicas y alergiasPor favor, adjuntad la

correspondiente justificación facultativa.

Sí No ¿Cuál?

MedicaciónObservaciones

Intolerancias alimentarias

Por favor, adjuntad la correspondiente justificación

facultativa.

Sí No ¿Cuál?

MedicaciónObservaciones

Otras características médicas a tener en

cuentaPor favor, adjuntad la

correspondiente justificación facultativa.

Sí No ¿Cuál?

MedicaciónObservaciones

Grupo Sanguíneo: RH: ¿Sabe nadar? Sí No Observaciones: (Cualquier cosa importante que debamos saber y no esté recogida anteriormente, rutinas, necesidades especiales, fobias...) (Toda esta información es para mejorar nuestra atención y por el bien de todos).

Autorización médico-quirúrjica:La persona firmante:DECLARA: Que todos los datos expresados en esta ficha son ciertos, no existiendo incompatibilidad para el normal desarrollo de las actividades.

AUTORIZA: Que en caso de máxima urgencia, si ha sido imposible mi localización, a que el responsable competente de la actividad tome las decisiones oportunas con conocimiento prescripción médica.

Nombre: ____________________________

con DNI: ______________ - ___

En Albacete, a ___ de __________ del 20____