CONCELLO DE SADA

ACTIVIDADES EXTRAESCOLARES E FORMATIVAS (2011-2012) DATOS PARA O PAGAMENTO

►Sinale a opción que corresponda:

□ 10€ Estudantes (Educación Infantil, Primaria, ESO e Bacharelato dos centros de ensino do

municipio)

□ 12€ Adultos / outros solicitantes (ESO/Bacharelato centros fóra do municipio)

Segundo a situación, marque a casilla correspondente: * Título de Familia Numerosa:

□ 50% Desconto (Adxuntar a este documento o Título F.N.)

* 2º Irmán/á

□ 25 % Desconto (Adxuntar fotocopia Libro de Familia)

DESIGNACIÓN DE CONTA A EFECTOS DE DOMICILIACIÓN

DATOS DO/A TITULAR DA CONTA BANCARIA:

Apelidos e Nome:

Domicilio:

DNI:

Nº de Conta:

DATOS DA ACTIVIDADE:

Nome do/a alumno/a:

DNI:

Actividade/s:

Centro:

O suxeito pasivo, cos datos facilitados anteriormente, designa a entidade bancaria, que máis abaixo se

indica, a efectos de domiciliación do pagamento das mensualidades correspondentes ás actividades

extraescolares e formativas.

……………………..a………de…………………..de………….

O SUXEITO PASIVO

(Sinatura)

□ Adxunto a este impreso o certificado de conta bancaria expedido pola entidade correspondente

(A non presentación de dito documento implicará a perda da praza adxudicada)