AUTORIZACIN DE VIAJE DE MENOR DE EDADPor el presente documento, Yo RODRIGUEZ REYES LOURDES DORITA, peruana mayor de edad, natural de Junn, identificada con DNI. N 45012392, domiciliada en Jr. Junin Mz. K Lte.7. Distrito de pichanaki, provincia de Chanchamayo, Regin Junn , en pleno, uso de mis derechos civiles y legales que se hallan consagrados en el ejercicio de la patria potestad, dispuesto en el Artculo 112 del Cdigo de los Nios y Adolescentes, Decreto Ley 26102 y estando todo conforme manifestando lo siguiente:Que autorizo el viaje de mi menor hijo LARA RODRIGUEZ HAIR BENYI (2), identificado con DNI. de menor de edad N 63221752, para que pueda viajar acompaado de sus abuelos paternos TEODOCIO LARA MENDIVEL identificado con DNI N 20540517 y VALENTINA INTUSCA GONZALES, identificado con DNI N 20540334 , en la ruta de transporte terrestre Pichanaki - Lima, por motivos de ndole familiar.En consecuencia asumo y me responsabilizo de todo los riesgos que se pudiera ocasionar durante el viaje de mi menor hija.Por lo que me ratifico en todo el contenido de la presente autorizacin y en seal de conformidad procedo a firmar.Pichanaki, 29 de diciembre del 2014.

REYES RODRIGUEZ LOURDES DORITADNI: 45012392