autocontrol del tratamiento anticoagulante oral en

Autocontrol del Tratamiento Anticoagulante Oral en Atención Primaria

Módulo 7El paciente anticoagulado en atención primaria:

principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control

© Editorial Glosa, S.L. Autorizado el uso en el ámbito académico o docente según lo previsto por la Ley de Propiedad Intelectual.

OBJETIVOS DIDÁCTICOS

Facilitar a los profesionales de la salud, médicos y enfermeras, materialorientativo y formativo con la finalidad de proceder de forma unificada enlos procesos de inicio y seguimiento de los pacientes con tratamientoanticoagulante oral.

Las complejas características de este tratamiento hacen necesarios lossiguientes aspectos:

• Conocimiento de las indicaciones, contraindicaciones, posibilidades detratamiento, rangos adecuados, etc.

• Formación del paciente en el inicio del tratamiento.

• Seguimiento intenso de la evolución de los resultados de la anticoagulación.

• Ajuste de tratamiento en diversas situaciones especiales, como son lasintervenciones menores, mayores, pruebas diagnósticas, intervencionesodontológicas, embarazo, etc.

• Conocimiento de las posibles complicaciones.

• Los sucesivos tratamientos que coinciden con la anticoagulación tambiénrequieren conocimiento, orientación, consejos y seguimiento.

• Los eventos que alteran el estado de salud del paciente son otro elementoque se debe tener en cuenta, así como los hábitos higiénico-dietéticos.

RESUMEN

El mundo complejo del paciente anticoagulado, tanto en sus indicaciones

como en los tratamientos, rangos, seguimiento y control, hace necesario

que los profesionales que realizamos su asistencia tengamos un amplio

conocimiento de todas aquellas circunstancias, variables y evoluciones posibles,

y dispongamos de todos los elementos necesarios evaluables para cumplir

adecuadamente nuestra responsabilidad.

El presente módulo proporciona los elementos necesarios para evaluar la

indicación adecuada, el tratamiento específico, la fijación del rango, los

controles necesarios, así como la valoración de las desviaciones y de todos

los factores que hacen inestable el tratamiento anticoagulante y que garanticen

una buena actuación sanitaria, con los siguientes contenidos:

• Educación sanitaria: características generales del tratamiento anticoagulante

oral (TAO), mecanismo de acción, educación del paciente, valoración del

riesgo tromboembólico, contraindicaciones, factores que modifican la

INR (International Normalized Ratio), dosis ajustada personal, pautas de

control, rangos terapéuticos individuales.

• Riesgos y complicaciones de las desviaciones, uso de las tablas de ajuste

de INR, interferencias con otros medicamentos o con alimentos.

• Actuación en situaciones especiales: embarazo, intervenciones odontológicas,

profilaxis de la endocarditis bacteriana, cirugía menor, trombofilia.

• Criterios para suspender o finalizar el TAO.

• Anexos: diversas recomendaciones, tablas de valoración de riesgo,

indicaciones y contraindicaciones de TAO, tablas de ajuste de dosis, tablas

1


El paciente anticoagulado en atenciónprimaria: principios y consejos. Fundamentos para la educación sanitaria y control Edurne Uranga Sáez del Burgo, Maria Arrate Galo Anza y Miren Osane Dorronsoro Barandiaran

de interacción medicamentosa, contenido de vitamina K de los alimentos

y consejos para el paciente.

INTRODUCCIÓN

A partir de que el paciente es diagnosticado de su enfermedad y se indica el tratamientoanticoagulante oral (TAO), es fundamental su información y formación sobre todos ycada uno de los aspectos de su enfermedad y del tratamiento y sus peculiaridades.

El futuro del paciente y el buen funcionamiento del TAO dependen tanto de su indicacióncomo de la formación que reciba el paciente para conocer todos los pormenores delTAO, en el cual deben implicarse tanto el paciente como su cuidador.

No se debe iniciar el tratamiento hasta que el paciente reciba la educación sanitarianecesaria, y esta se realizará a través del profesional sanitario de enfermería, preparadoal efecto. En el momento en el que el paciente debe empezar a tomar su tratamiento, laenfermera debe ponerle al día y hacerle comprender las características del mismo, paradarle el visto bueno para el inicio.

MECANISMO DE ACCIÓN DEL TRATAMIENTOANTICOAGULANTE

• Reducir la síntesis hepática de las serinproteasas, dependientes de vitamina K, mediantela administración de anticoagulantes orales.

• Neutralizar la trombina (factor IIa) y el factor Xa mediante la administración de heparinas,para potenciar la acción de la antitrombina III (ATIII). O bien, utilizando un inhibidordirecto de la trombina, como la hirudina y el dabigatrán; o del factor Xa, como el rivaroxabány el apixabán.

OBJETIVO SANITARIO

La educación del paciente con TAO y la coordinación de los distintos servicios tienencomo finalidad:

1. Mejorar la calidad de vida de estos pacientes.

2. Reducir la morbimortalidad por complicaciones hemorrágicas.

2 AUTOCONTROL DEL TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE ORAL EN ATENCIÓN PRIMARIA


3. Mejorar la accesibilidad de los pacientes que reciben estos tratamientos a los serviciossanitarios o, en su caso, adecuar su preparación para el autocontrol.

4. Facilitar la capacitación de los profesionales de atención primara para el seguimientode estos tratamientos.

5. Mejorar la coordinación entre los servicios de hematología, los centros de atenciónprimaria y el paciente.

6. Aumentar el conocimiento de los pacientes sobre las características de su tratamientoy control.

EDUCACIÓN DEL PACIENTE

Engloba varios aspectos que se deben tener en cuenta:

1. Preparación del personal profesional de la salud: a través del presente curso uotro sistema adecuado para adquirir los conocimientos necesarios. Se trata de unproceso muy delicado y especializado que requiere su conocimiento y su seguimiento.

2. Información al paciente sobre las características de su enfermedad y deltratamiento:• Formación sobre su enfermedad y su tratamiento.• Dosis diaria muy variable a nivel individual.• Variaciones de dosis y sus límites: escasa separación entre dosis insuficiente y excesiva.• Interferencias con otros fármacos. • Fitoterapia e interacciones. • Influencia de los cambios de dieta.• Interferencia con otras enfermedades.• Interferencia con otros estados de salud.• Complicaciones hemorrágicas y trombóticas.• Precauciones ante situaciones concretas: extracciones dentales, cirugía, embarazo,

etc.

3EL PACIENTE ANTICOAGULADO EN ATENCIÓN PRIMARIA: PRINCIPIOS Y CONSEJOS. FUNDAMENTOS PARA LA EDUCACIÓN SANITARIA Y CONTROL


FORMACIÓN AL PACIENTE SOBRE SU ENFERMEDAD Y SUTRATAMIENTO

Hay varios tratamientos anticoagulantes que poseen distintas propiedades, todas ellascon la misma finalidad: evitar procesos tromboembólicos. Existen los tratamientostradicionales con anticoagulantes muy conocidos desde hace muchos años (acenocumarol,warfarina) y últimamente se están incorporando otro grupo de nuevos anticoagulantesorales (NACO) (dabigatrán, apixabán, rivaroxabán) que intentan mejorar los inconvenientesque presentan los antiguos, como son los continuos controles, las complicaciones, etc.

RECOMENDACIONES DE USO DE LOS NUEVOS ANTICOAGULANTESORALES (ANEXO I)

En nuestro medio, en la mayoría de los casos, el tratamiento indicado es con acenocumarol(Sintrom®), que debe mantener unos niveles de INR (International Normalized Ratio)dentro de unos parámetros que se indican en función de la enfermedad que se padece.Este medicamento inhibe la vitamina K, que actúa sobre varios componentes de lacoagulación, entre otros muchos que existen. Por ese motivo, a partir del inicio deltratamiento, la sangre estará más fluida, tendrá un umbral de coagulación más elevado.

La experiencia acumulada sobre este medicamento es muy amplia, y a pesar de losinconvenientes que presenta, sobre todo para su buen control, su efecto beneficioso esmuy elevado.

Valoración del riesgo: en función del riesgo individual de cada paciente indicaremos eltipo de tratamiento, según una escala que tiene dos variables posibles.

ESCALA DE VALORACIÓN DE RIESGO CHA2DS2-VASC (ANEXO II)

Indicaciones del TAO (anexo III): desarrollamos un cuadro en el que detallamos lasindicaciones del TAO, el rango adecuado en cada caso y el tiempo de duración deltratamiento.

• La INR es la medida unificada internacional de referencia para valorar el nivel decoagulación. Mide el tiempo de protrombina (TP). El resultado es el cociente entre elTP del paciente en tratamiento y el TP teóricamente normal (en personas sanas sinTAO).

• El TP normal es de unos 10-12 s. Una INR de 2-3 significa que el TP es entre dos ytres veces veces más largo que el normal, es decir, unos 20-24/30-36 s.



• El rango es el margen de valores de INR entre los cuales debe mantenerse al pacienteanticoagulado. A cada tipo de enfermedad o motivo para el TAO le corresponden unosvalores óptimos de INR, que garantizan los objetivos fundamentales:– Prevenir trombosis (eficacia).– Sin provocar hemorragias (seguridad).

Contraindicaciones del uso del TAO (anexo IV): los rangos más habituales son 2-3 o2,5-3,5, en función de la indicación del tratamiento.

Es necesario realizar controles periódicos debido a la gran variabilidad y a los factoresque actúan sobre la concentración de la vitamina K, por lo que es importante mantenerlos niveles de INR dentro de ese rango el máximo tiempo posible para garantizar unabuena evolución de la enfermedad.

La pauta habitual de controles es muy variable, oscila entre 4 días y 6 semanas, y está enfunción de los siguientes factores:

• Criterio del profesional: siempre prevalece sobre cualquier ritmo pautado, porque elprofesional tiene elementos para evaluar más adecuadamente la situación y el riesgode cada paciente.

• Lugar donde se realizan los controles: los periodos de controles suelen variar si serealizan en hematología, en atención primaria o en la forma de autocontrol.

• Resultado de INR: en función de la estabilidad de los últimos controles y de las variacionesque presenta cada control.

• Los factores de riesgo del paciente: fundamental para evaluar la importancia de lasposibles alteraciones de la INR en pacientes más frágiles y de más riesgo.

• Estabilidad de los resultados: cuanto más estables, más se pueden distanciar loscontroles.

• Motivo del TAO: otro factor que tener en cuenta para pautar el ritmo de los controles.

En este momento, este criterio está en revisión porque las publicaciones científicasdemuestran que el aumento de la frecuencia de los controles mejora el pronóstico de laenfermedad. Al realizar con más frecuencia los controles, las rectificaciones de las frecuentesdesviaciones se corrigen rápidamente y la INR se mantiene durante más tiempo dentrodel rango necesario, lo que mejora la morbimortalidad de estos pacientes; esto se relacionadirectamente con el tiempo que se mantiene en el rango.

Esta fragilidad de la estabilidad de la INR nos obliga a estar cambiando con frecuencia ladosis del tratamiento.



Por otro lado, nos obliga a hacer más controles al paciente, con su consecuente incomodidady el aumento de coste económico.

Por eso debemos recordar al paciente aquellos aspectos en los que él puede contribuirpara que su tratamiento sea el adecuado, las cifras se encuentren en los límites adecuadosy, por lo tanto, pueda controlar sus efectos, evitando de esta manera las posiblescomplicaciones.

Existen otros factores que pueden hacer variar las cifras de INR, pero que no son previsiblesy, por lo tanto, no se puede hacer nada para remediarlos. Es conveniente conocerlospara pautar los controles: entre ellos están los procesos infecciosos (neumonías, bronquitis,infecciones urinarias, etc.), los tratamientos con antibióticos, diuréticos, antiinflamatorios,protectores de estómago, etc., o las situaciones de estrés.

En el anexo V se recogen ejemplos de consejos para el paciente.

DOSIS DIARIA

Es importante destacar que existe una gran variabilidad individual en cuanto a la respuestaal TAO debido a las diferencias de absorción, aclaramiento metabólico y en la respuestahemostásica a las concentraciones plasmáticas de estos medicamentos.

La dosis que tiene cada paciente es variable. La propuesta consensuada para iniciar eltratamiento es de 2 mg/día en la mayoría de los casos, pero en personas de edad avanzaday frágiles, que suelen ser más sensibles a este tratamiento, se inicia con una dosis de1,5 mg/día.

Los cálculos de las dosis suele ser semanal, lo que traducido y calculado supone unadosis de 14 mg/semana o 10,5 mg/semana en las personas mayores y frágiles.Posteriormente, y a medida que se van realizando los controles, vamos realizando laadaptación personal del tratamiento a la sensibilidad de cada paciente. Existen tratamientosdesde 4 mg/semana hasta 60 mg/semana.

Normalmente se realizan controles cada 4-7 días hasta alcanzar las cifras de INR indicadaspara el paciente, que en casi todos los casos se logra en 3-4 semanas.

Una variedad de esta tipología de posología se utiliza en el autocontrol, donde las tablasque se utilizan habitualmente mantienen un criterio de niveles, cada uno de los cualescorresponde a una posología semanal y a un criterio de pauta a seguir. Para ello existenunas tablas (véase el apartado correspondiente).

Las pautas de estas dosis son muy variables y se reparte la dosis por cada día. Hay quetener en cuenta que:



• Si la pauta incluye una dosis partida (incluye 0,5 mg), en muchos casos supone quehay que partir el comprimido en ocho partes y tomar una. Sin embargo, el comprimidono viene preparado para esa partición. A pesar de ello, es más recomendable intentarpartir el comprimido aunque no sea exacto que dejar algún día sin dosis.

• Hay posibilidad de utilizar la presentación de 4 mg o de 1 mg: parece que podría seruna ventaja para los tratamientos de dosis bajas utilizar la presentación de 1 mg, peroen realidad no es así porque su tamaño es más pequeño que la octava parte del de lapresentación de 4 mg. Por ese motivo es aconsejable utilizar siempre la presentaciónde 4 mg.

• La utilización de las dos presentaciones supone un riesgo para la seguridad del paciente:el problema se presenta cuando el paciente acude a un centro hospitalario dondeúnicamente tienen la presentación de 4 mg. Una vez que le dan el alta y se traslada denuevo a atención primaria, si habitualmente le tratamos con la presentación de 1 mgpuede ser que tome la dosis en función del número de comprimidos pero no en funciónde la dosis. Es recomendable el uso único de una presentación.

• En dosis pequeñas, muchas veces hay que realizar un cálculo manual, dejando aparteel algoritmo que facilita automáticamente el programa.

• Si los datos de INR están fuera de rango, hay que valorar la actuación, indicando o noel uso de heparinas o de vitamina K en función del riesgo personal del paciente o enfunción de la presencia de hemorragia.

• Los cambios de dosificación no se reflejan en el tiempo de protrombina hasta pasadasal menos 36 horas. En general, las modificaciones que se hacen en los pacientes queestán fuera del rango terapéutico se evalúan entre 4 y 8 días.

• La toma del medicamento no tiene relación con el horario ni con la alimentación.

• Se recomienda tomarla en horario de tarde-noche, pero el motivo es que es mejortomar la dosis correspondiente después de hacerse la prueba, por si los resultadosrecomiendan cambiarla, y de esa manera poder tomar la más adecuada a ese día.

Motivos de determinación extraordinaria de INR: hay una serie de ocasiones en las quese recomienda realizar controles adicionales debido a la sospecha de influencia de unaserie de factores:

• Hemorragias (heces, orina, hematomas sin traumatismo previo, etc.).

• Cefalea intensa, dificultad en el habla o la visión, pérdida de fuerza.

• Traumatismos importantes.

• Cambios de medicación o enfermedad (valoración individual en cada caso).



• Deposiciones diarreicas de 2 o más días de duración.

• Vómitos.

VARIACIONES DE DOSIS Y SUS LÍMITES

La separación entre dosis insuficiente y excesiva es mínima: los márgenes en los quenos debemos mover son muy reducidos y los factores que los modifican son muchos.Esta fragilidad nos obliga a una frecuencia elevada de controles.

Pautas de ajustes de dosis: en la bibliografía consultada se describen pautas similares ala de Bridges y Hirsh, que nosotros recomendamos modificada (véase la tabla para rangosde INR pautados entre 2-3 y 2,5-3,5). Por ejemplo, en el caso de 2-3:

• INR entre 1,1 y 1,4. Repetir la prueba. Aumentar la dosis total semanal (DTS) en un20% y realizar un control a la semana.

• INR entre 1,5 y 1,8. Aumentar la DTS en un 10 % por semana y control en 2 o 3 semanas.

(En estas dos situaciones deberemos valorar la administración simultánea de heparinasde bajo peso molecular [HBPM] a dosis profilácticas de alto riesgo, dependiendo delriesgo tromboembólico de la patología de base [enoxaparina 60 mg, tinzaparina 7000 UI,dalteparina 7500 UI, nadroparina 0,6 ml]).

• INR entre 3,2 y 3,9. Disminuir la DTS en un 10 % y control entre 2 y 3 semanas.

• INR entre 4,6 y 6,0. Repetir la prueba. Supresión de la dosis un día. Disminuir en en20 % la DTS. Control entre 1 y 2 semanas.

• INR muy prolongadas superiores a 6: repetir la prueba y valorar:– Sin sangrado: suprimir la dosis de acenocumarol 1 o 2 días, valorar la administración

de vitamina K 2,5 mg (Konakion® pediátrico). Vía oral si el riesgo de sangrado delpaciente es elevado. Disminuir la DTS de 2 a 3 mg. Control entre 5 y 7 días.

– Con sangrado: ➢ De menor importancia, realizar pauta anterior.➢ En hemorragias importantes, remitir al paciente al hospital.

Es muy conveniente tener a mano una hoja informativa sobre las pautas de ajustes dedosis, para poder consultarlas en caso de duda.

Los ajustes están realizados en porcentajes porque no es lo mismo el ajuste en el casode una dosis semanal de 4 mg que en una de 50 mg y hay que realizarlos en función deesa dosis.

En el anexo VI se adjuntan las tablas de ajuste de dosis.



INTERFERENCIAS CON OTROS FÁRMACOS

En general, y siempre que sea posible, no se limitarán los tratamientos de otras patologíasy se prescribirán al paciente los medicamentos recomendados por esos motivos.

Si es necesario usar fármacos que interaccionan se deberá ajustar la dosis de acenocumaroly efectuar un control a los 7 días de inicio del tratamiento.

Se recomienda no ser restrictivos a la hora de introducir otros medicamentos esencialesque por diversos motivos necesite el paciente. El nivel de INR se adecúa a la toma mantenidade cualquier fármaco.

La toma esporádica de medicación es la que más altera el resultado de INR. En estoscasos es preferible incrementar los controles, por ejemplo, haciéndolos a los 7 días.

Existen varios niveles de interferencia:

• Medicamentos que no interfieren de forma importante en los anticoagulantes orales:– Analgésicos: paracetamol.– Antiinflamatorios: diclofenaco.– Ansiolíticos: diazepam.

• Medicamentos potenciadores: algunos antibióticos, antiinflamatorios y otros.

• Medicamentos inhibidores: antibióticos, vitamina K, etc.

En el anexo VII aparece la lista completa.

FITOTERAPIA E INTERACCIONES

La fitoterapia es la medicina que aprovecha las plantas medicinales con la finalidad deprevenir, tratar o curar las enfermedades. Las especies vegetales que suelen emplearseson de cualquier tipo: hojas, raíces, plantas herbáceas, árboles. Reúne un número muynotable de remedios basados en la naturaleza vegetal de los mismos.

Este tipo de sustancias medicinales no son neutras desde un punto de vista fármaco-cinético, es decir, su uso en personas que están tomando determinados fármacos puedenalterar la absorción y su funcionamiento. Se ha descrito que la toma de hierbas o productosnaturales pueden alterar las concentraciones de fármacos con un margen terapéuticoestrecho, como los anticoagulantes orales. Pero es necesario realizar estudios clínicoscontrolados para poder determinar la importancia clínica de las interacciones entre elTAO y las hierbas o productos naturales.



En la búsqueda de estudios de investigación y científicos de estos posibles efectos, nosencontramos con una ausencia casi total de información como para definir la acción decada uno de ellos, pero sí podemos referir algunas acciones sobre el TAO de algunoselementos. Los que no figuran en esta relación es porque no se ha observado una interacciónespecífica.

Las plantas medicinales más estudiadas han sido: hipérico, ginkgo, kava, ginseng, pasiflora,valeriana y scutellaria, y entre los alimentos las coles, las espinacas y los espárragos. Losresultados de la revisión de resultados de las principales estudiadas son los siguientes:

1. Hierbas y productos naturales medicinales:

• Hipérico o hierba de San Juan (Hypericum perforatum): es una planta medicinalque presenta importantes interacciones con múltiples fármacos, y su efecto sobrela coagulación no está suficientemente estudiado. Recientemente existen datosque sugieren que puede potenciar ciertas enzimas del sistema enzimático del citocromoP450 y reducir la concentración sérica de warfarina (Aldocumar®). Por ese motivose desaconseja su uso en el TAO.

• Ginkgo (Ginkgo biloba): se le atribuye una actividad antiagregante y anticoagulante,por lo que puede favorecer la aparición de hemorragias. Está contraindicado enpacientes con TAO.

• Kava (Piper methysticum): se utiliza en tratamiento de depresiones. Puede producirhepatitis y cirrosis, por lo tanto está contraindicada en TAO.

• Ginseng (Panax ginseng y otros): no estudiado suficientemente en relación conpacientes con TAO. Entre sus actividades se le atribuye un mejor control de la diabetestipo 2, y puede tener efectos estrogénicos. Existen tres tipos de ginseng: el americano,el oriental y el de siberia. En estudios in vitro se ha observado inhibición de la agregaciónplaquetaria y de la formación de tromboxano.

• Coenzima Q10: es estructuralmente parecida a la vitamina K. Ha demostrado producirinteracción con los cumarínicos in vitro, disminuyendo su efecto y aumentando elriesgo tromboembólico.

• Salvia (Salvia officinalis): se utiliza como condimento y en infusión. Estudiosfarmacocinéticos y farmacodinámicos realizados en ratas indican que la salviaincrementa la absorción y la concentración máxima de cumarínicos y reduce suvida media.

• Té verde (Camellia sinensis): es rico en vitamina K, por lo que la toma de grandescantidades disminuye el efecto de los cumarínicos. La toma de cantidades moderadasde té verde no interacciona.



• Valeriana (Valeriana officinalis): no existe información respecto a la interacción conlos cumarínicos.

• Soja (Glycine max): durante la hidrogenación de aceites vegetales, como el de lasoja, se produce vitamina K, hecho que reduce la efectividad de los cumarínicos.Además, se ha constatado que la soja fermentada con natto es un antagonista muypotente, ya que el natto incrementa las concentraciones de vitamina K en la floraintestinal.

• Papaya (Carica papaya): existe un caso descrito de incremento de la INR por interacciónentre la papaya y los cumarínicos, aunque se desconocen los mecanismosfarmacológicos.

• Pasiflora o flor de la pasión (Pasiflora incarnata): se utiliza en casos de insomnio yansiedad. No hay prácticamente estudios de su uso en solitario. Su empleo encombinación con otras hierbas parece tener efectos de sedante suave.

• Scutellaria (Scutellaria laterifolia): se le atribuyen propiedades como espasmolítico,diurético y sedante. Su consumo a dosis altas puede producir confusión mental yhepatotoxicidad. Está contraindicado en el TAO.

• Valeriana (Valeriana officinalis): hay pocos estudios.

• Flavonoides: están muy de moda por su efecto antioxidante, pero hay que saberque también tienen una función antitrombótica, potenciando así el efecto de losanticoagulantes.

• Ajo (Allium sativum): entre sus cualidades está evitar los trombos; ayuda a que lasangre «no se espese», por lo que no podemos combinarlo con los medicamentosanticoagulantes. La ingesta de ajo en grandes cantidades se ha asociado con episodiosde hemorragia y con alteraciones de la agregación plaquetaria, e inhibe la síntesis detromboxano.

• Jalea real: no existe información respecto a la interacción con los cumarínicos.

• Matricaria (Chrysanthemum parthenium) (manzanilla): aunque no existen casosdescritos en humanos de interacción entre matricaria y cumarínicos, datosfarmacológicos sugieren que puede potenciar el efecto anticoagulante, ya que inhibela agregación plaquetaria.

• Jengibre (Zingiber officinale): hay que evitar tomarlo a menudo y sobre todoconcentrado, ya que se ha descrito que el jengibre altera la agregación plaquetaria.

• Sauce (Salix): es muy importante tener presente que el sauce es una de las plantasmedicinales que no se puede combinar con medicamentos anticoagulantes, ya quede la corteza de este árbol se extrae el ácido acetilsalicílico (la típica aspirina).

• Astrágalo (Astragalus incanus): propiedades anticoagulantes.



Como vemos, algunas plantas medicinales son antihemorrágicas y, por tanto, no hemosde utilizarlas cuando tomamos medicamentos anticoagulantes, y además de las expuestasdebemos evitar: alfalfa (Medicago sativa), angélica (Angelica archangelica), arándano(Vaccinium), anís (Pimpinella anisum), apio (Apium graveolens), árnica (Arnica montana),asafétida (Ferula spp.), bolsa de pastor (Capsella bursa-pastoris), castaño de Indias(Aesculus hippocastanum), cola de caballo (Equisetum), cuasia (Picrasma excelsa),fenogreco (Trigonella foenum-graecum), fresno espinoso (Zanthoxylum americana),hamamelis (Hamamelidaceae), hidrastis (Hydrastis canadensis), hipérico (Hypericum

perforatum), mirtilo (arándano), ortiga verde (Urtica dioica), trébol rojo (Trifolium pratense).

Nuestro consejo es nunca tomar estas plantas medicinales en combinación con losmedicamentos anticoagulantes, como tampoco nunca antes de una intervención uoperación quirúrgica.

En todos los casos debemos recomendar consultar con su médico, terapeuta u otroprofesional de la salud competente.

2. Elementos químicos:

• Ácido ascórbico o vitamina C: parece no interaccionar con los anticoagulantes orales.Sin embargo, existe algún caso documentado de reducción de los efectosanticoagulantes de los cumarínicos.

• Acitretina y etretinato: se utiliza en la psoriasis. No interacciona con los anticoagulantesorales.

• Vitamina E: la administración de altas dosis puede aumentar los efectos anticoagulantesde la warfarina y disminuir los del dicumarol. A dosis inferiores a 400 U/día no afectaa la INR en pacientes tratados con cumarínicos, aunque no se tiene información delo que ocurre si la dosificación es mayor.

• Vitamina K: puede reducir o incluso suprimir los efectos de los anticoagulantesorales. Por ello, la vitamina K se utiliza como antídoto en caso de sobredosificaciónde los anticoagulantes. Se halla preferentemente en verduras como las coles.

3. Determinados alimentos, como las coles, las espinacas, las acelgas, el brócoli, la coliflor,los espárragos, los helados, el aspartamo, los aguacates y la soja pueden reducir losefectos anticoagulantes por su alto contenido en vitamina K. Los alimentos puedenaumentar su velocidad de absorción.

• El zumo de uva no modifica los efectos anticoagulantes.

• Se ha descrito que la ingesta de grandes cantidades de algunos alimentos ricos envitamina K (por ejemplo, espinacas, coles de Bruselas o brócoli, e hígado) puedeantagonizar los efectos de los anticoagulantes orales.



• Resultados similares se han descrito con algunos alimentos que se expenden entiendas de dietética y algunos preparados dermatológicos para perniosis, lupus, etc.

• La proteína de soja puede aumentar la actividad hepática de la vitamina K y reducirlas acciones de los cumarínicos.

• Todos aquellos remedios que contengan principios activos anticoagulantes (habatonka, melitoto, asperilla) pueden incrementar el efecto de los anticoagulantesorales.

4. Homeopatía: no existe información en relación con interacciones con otros fármacosanticoagulantes.

Es fundamental dejar constancia de la falta de estudios científicos de la mayoría deestas interacciones, y cada persona con TAO debe observar personalmente la influenciaque puede tener algún elemento de estos o similar, que utilice habitualmente, sabiendoque se trata de «medicinas naturales», y que por lo tanto pueden tener algún efectosobre su salud.

INFLUENCIA DE LA DIETA

Es conveniente que el paciente mantenga una dieta equilibrada, tanto de comidas comode bebidas, incluyendo los fines de semana, que son días en los que se tiende a variarestos factores. Eso influye en el resultado. El paciente debe saber que si come y bebe deforma distinta a la habitual, los resultados del análisis varían y, por lo tanto, en consecuencia,también variarán el tratamiento y la frecuencia con la que deberemos hacerle los controles.En caso de haber realizado una transgresión en su dieta, sería conveniente que realizasesu control de análisis pasados unos días.

Es curioso saber que los controles que se realizan los lunes presentan una incidenciamayor de datos de INR fuera de rango que los del resto de los días de la semana.

Alimentos que se deben dosificar (aquellos que contienen más vitamina K): perejil, lombarda,cebollino, té, coles de Bruselas, coliflor, espinacas (verduras de hoja verde), hígado depollo, garbanzos, lentejas.

¿QUÉ SON LAS VITAMINAS Y EN ESPECIAL LA VITAMINA K?

Las vitaminas son sustancias vitales que el organismo no puede producir por sí solo(excepto la vitamina D). Las 14 vitaminas pueden dividirse principalmente en dos grupos:

• Vitaminas liposolubles: se encuentran las vitaminas A, D, E y K.



• Vitaminas hidrosolubles: las vitaminas B1, B2, B6, B12 y C, la niacina, el ácido fólico, elácido pantoténico y la biotina.

Descripción: existen varios compuestos de la vitamina K, aunque solo las vitaminas K1 yK2 son de interés. La K1 es producida por las plantas, mientras que la K2 deriva de lasbacterias. El chucrut y el yogur, por ejemplo, tienen su origen en las bacterias.

Esta vitamina es liposoluble y es necesaria en el hígado. Sin embargo, su capacidad deconservación es limitada.

Efecto: el hígado necesita vitamina K para producir proteínas. Las proteínas más importantesson las responsables de la coagulación sanguínea, que es la que evita que nosdesangremos hasta morir cuando tiene lugar una herida. Otras proteínas que se producenigualmente durante la síntesis con la ayuda de la vitamina K favorecen unos huesos ytejidos sanos.

Carencia: la vitamina K puede encontrarse en varios alimentos (anexo VIII), por lo quees bastante improbable que exista una carencia. Pueden detectarse signos de carenciasi existe una alteración hepática o si se toman fármacos anticoagulantes (antagonistasde la vitamina K) durante un período prolongado de tiempo.

Los signos característicos de carencia de vitamina K son: sangrado más frecuente o másrápido de las encías, la nariz y los genitales o, también, hemorragias internas en el estómago,el intestino, el hígado y la retina.

Sobredosis: debido a que solo puede conservarse una pequeña cantidad de vitamina Ken el organismo, y que la mayor parte de esta será liberada, la posibilidad de sobredosises prácticamente nula.

COMPLICACIONES DEL TRATAMIENTO CON ANTICOAGULANTESORALES

El TAO previene los efectos tromboembólicos de la enfermedad, pero puede contribuir atener un proceso hemorrágico o aumentar el sangrado en caso de una herida o similar.

1. Hemorragias:

Hemorragias con o sin excesiva anticoagulación: la actitud terapéutica dependerá de lalocalización de la hemorragia y del nivel de INR.

• Hemorragias menores:– Hemorragia conjuntival, epistaxis leve, gingivorragias con INR dentro del rango: no

requieren actuación especial. No suspender TAO.



– Epistaxis recidivante, hematuria no grave, rectorragia leve, gingivorragia, melenas:suprimir la dosis 1 o 2 días hasta que ceda el sangrado y si la INR está elevada,valorar la administración de vitamina K oral 2,5 mg. Reiniciar con la última dosis en laque el paciente se encontraba en rango.

• Hemorragias graves: requieren el ingreso hospitalario para corregir el defecto coagulativo(administrando concentrado protrombínico, plasma y vitamina K).

• Hemorragias con o sin excesiva anticoagulación: la actitud terapéutica dependerá dela localización de la hemorragia y del nivel de INR.– Causas locales, exceso de dosificación o toma inadecuada del anticoagulante,

interacción farmacológica con otros medicamentos.– Hemorragias intracraneales del feto en el canal del parto (último mes de embarazo).

• Efecto teratogénico en el feto: alteraciones en la formación de las vías respiratoriassuperiores, condrodisplasia punctata en las epífisis (primer trimestre del embarazo).

• Necrosis cutánea (déficit de proteínas C/S): placas violáceas ulceradas en nalgas,muslos, mamas y pene. Puede aparecer en los primeros días del tratamiento, por trombosisde capilares y vénulas del tejido graso subcutáneo.

• Síndrome del dedo púrpura (microémbolos de colesterol).

• Áreas cianóticas, frías y dolorosas en los dedos de los pies o cuadro de Livedo reticularis.

• Otros: reacciones alérgicas, osteoporosis, alopecia, etc.

2. Trombosis: en los pacientes con TAO disminuye la incidencia de estos episodios,cumpliendo los objetivos del tratamiento.

SITUACIONES ESPECIALES (CIRUGÍA MAYOR O MENOR, EXTRACCIÓNDENTAL)

EMBARAZO

Durante el TAO se desaconseja el embarazo. Si la paciente desea quedarse embarazadao existe riesgo de embarazo, la pauta recomendada es la administración de heparinacálcica no fraccionada con control analítico del laboratorio (TTPA), y una segunda opciónes la prescripción de HBPM a dosis terapéuticas durante todo el embarazo. En estasdos opciones, fundamentalmente al inicio del tratamiento, es necesario hacer controlesde cifra de plaquetas —ya que pueden aparecer trombopenias secundarias a la heparina—y de anti-Xa, por lo que se controlarán en hematología.



Otra alternativa terapéutica es la administración de anticoagulantes orales durante elsegundo trimestre y los dos primeros meses del tercer trimestre del embarazo.

En la lactancia materna no está contraindicado el TAO.

PROCEDIMIENTOS ODONTOLÓGICOS (ANEXO IX)

No es necesario suspender, ni siquiera reducir, la administración del TAO antes de lapráctica de exodoncias. Se recomienda la siguiente pauta:

En el caso del acenocumarol, realizar un control 2-3 días antes del procedimientoodontológico para comprobar que el nivel de anticoagulación es correcto y en ningúncaso excesivo.

En el caso de los NAO, procurar que el procedimiento no coincida con las primeras4 horas tras la toma.

Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg con ácido traxenámico(amchafibrin) y a continuación pueden aplicarse los puntos de sutura. Después, el pacienterealizará compresión de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácidotraxenámico durante 20 minutos.

Posteriormente, enjuague de 2 minutos de duración cada 6 horas durante 2 días conácido traxenámico. No comer ni beber hasta 1 hora después del enjuague y evitar alimentosduros o calientes.

Limpieza bucal: se recomiendan enjuagues con ácido traxenámico durante y después dela limpieza.

No es necesario suspender el TAO.

PROFILAXIS DE LA ENDOCARDITIS BACTERIANA PARA EXTRACCIONESDENTARIAS

• Indicaciones: – Muchos pacientes con TAO requieren profilaxis antibiótica de la endocarditis.– Valvulopatías y prótesis valvulares cardiacas.– Endocarditis infecciosa previa.– Prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica. – Marcapasos, stents coronarios.– Cardiopatías congénitas (excepto comunicación interauricular).



• Pautas:– No alérgicos a la penicilina: amoxicilina, 2 g por vía oral, 1 hora antes de la extracción.– Alérgicos a la penicilina: clindamicina 600 mg vía oral, 1 hora antes de la extracción.

En pacientes de alto riesgo (prótesis o endocarditis previas) se aconseja sustituiresta pauta por vancomicina, 1 g vía intravenosa lenta, 1 hora antes de la extracción.

CIRUGÍA MENOR EN PACIENTES CON DICUMARÍNICOS

En las intervenciones de cataratas sin anestesia retroocular no es necesario suspenderel tratamiento anticoagulante.

1. Pacientes con riesgo trombótico moderado o bajo (anexo II):

• Suspender el acenocumarol 3 días antes del procedimiento.

• Dos días antes de la intervención comenzará con HBPM subcutánea, cada 24 horas.La última dosis de heparina será el día anterior al procedimiento.

• Importante: en los pacientes en tratamiento con warfarina debemos suprimir laadministración del fármaco 5 días antes del procedimiento y administrar HBPMdesde 3 días antes.

• Se efectuará una medición de INR de control antes de la intervención. La intervenciónse puede realizar con resultados de INR inferiores a 1,4.

• Se reiniciará la toma del acenocumarol el día del procedimiento, a la dosis indicadaen el último control analítico.

• La noche de la intervención y los 3 días siguientes tomará HBPM subcutánea, cada24 horas.

• Control de INR a los 4 días y actuación en consecuencia.

• Importante: en los pacientes con warfarina, administrar la HBPM la noche delprocedimiento y los 4 días siguientes.

2. Pacientes con riesgo trombótico alto (anexo II):

• Se suspenderá el acenocumarol desde 3 días antes del procedimiento.

• Dos días antes de la intervención, tomará HBPM subcutánea, cada 12 horas. Laúltima dosis de heparina será el día anterior al procedimiento.

• Importante: en los pacientes en tratamiento con warfarina debemos suprimir laadministración del fármaco 5 días antes del procedimiento y administrar HBPMdesde 4 días antes.



• Se efectuará un INR de control antes de la intervención. La intervención se puederealizar con resultados de INR inferiores a 1,4.

• Se reiniciará la toma del acenocumarol el día del procedimiento, a la dosis indicadaen el último control analítico.

• La noche de la intervención y los 3 días siguientes se administrará HBPM por víasubcutánea, cada 12 horas.

• Importante: en los pacientes con warfarina, administrar la HBPM la noche delprocedimiento y los 4 días siguientes.

Tipos de HBPM y dosis recomendada:

• Bemiparina (Hibor®), a dosis de 3500 U (si la creatinina es mayor de 2 reducir la dosisal 50 %).

• Enoxaparina (Clexane®), a dosis de 40 mg (si la creatinina es mayor de 2 reducir ladosis).

• Tinzaparina (Innohep®) a dosis de 0,35 ml. Es la heparina de elección en las gestantesy pacientes con insuficiencia renal.

TROMBOFILIA

Los estudios de trombofilia serán solicitados por los hematólogos. Tras completar elestudio entregarán unas pautas de actuación al paciente.

Datos para sospechar trombofilia primaria:

• Trombosis en individuos jóvenes o en varios miembros de la familia.

• Trombosis recurrente.

• Trombosis inexplicada, sin relación a factores conocidos.

• Trombosis arterial o venosa en sitios poco usuales, como los vasos mesentéricos, centralesde la retina, axilares o intracraneanos.

Recomendaciones para el estudio de enfermos con sospecha de trombofilia:

• No tomar muestras durante la etapa aguda de la trombosis.

• No tomar muestras para proteínas C o S en pacientes que ingieran anticoagulantesorales.

• No tomar muestras para ATIII en pacientes en tratamiento con heparina.



Diagnóstico de laboratorio: ATIII, proteínas C y S, resistencia a la proteína C reactiva,inhibidor lúpico, anticuerpos anticardiolipina, disfibrinogenemias, detección moleculardel factor V Leiden, mutación 20210 del gen de la protrombina, etc.

CRITERIOS PARA LA FINALIZACIÓN DEL TRATAMIENTOANTICOAGULANTE

Los pacientes con trombosis venosa profunda deberán ser remitidos al Servicio de CirugíaVascular, para que este valore la realización de pruebas que confirmen la convenienciade suspender el tratamiento.

Los pacientes con tromboembolia pulmonar deben ser remitidos al Servicio de Neumología,para que este valore la realización de pruebas que confirmen la conveniencia de suspenderel tratamiento.

En los casos en que el tratamiento anticoagulante se haya indicado a tiempo indefinido yse decida finalizarlo, la retirada de la medicación puede realizarse de forma brusca, explicandoal paciente los motivos de la suspensión.

BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA



Gage BF, Waterman AD, Shannon W, Boechler M,Rich MW, Radford MJ. Validation of clinicalclassification schemes for predicting stroke:results from the National Registry of AtrialFibrillation. JAMA. 2001;285(22):2864-70.

Fontcuberta J, Tamargo J. Terapia antigoaculanteoral. Manunal de interacciones farmacológicas.Sant Pau. Barcelona: Novartis; 2002.

Ministerio de Sanidad Española. Informe deposicionamiento terapéutico UT/V4/23122013.Criterios y recomendaciones generales parael uso de nuevos anticoagulantes orales(NACO) en la prevención del ictus y la emboliasistémica en pacientes con fibrilación auricularno valvular. Fecha de publicación 23 dediciembre de 2013. Disponible en:http://www.aemps.gob.es/medicamentosUsoHumano/informesPublicos/docs/criterios-anticoagulantes-orales.pdf

Protocolo de Tratamiento anticoagulante oral deComarca Gipuzkoa de Osakidetza 2014.

Segundo Congreso Iberoamericano de Fitoterapia,2009. Ponencias. Rev Fitoterapia. 2009;9(Suppl 1):180 pp.

Vivancos P, Roig S, directoras. Cursoanticoagulantes orales. Interacciones confármacos y fitoterapia [curso online]. IFOA;2010. [Fecha de consulta: 22 de abril de2015]. Disponible en:http://www.interaccionestao.com/

You JJ, Singer DE, Howard PA, Lane DA, EckmanMH, Fang MC, et al. Antithrombotic therapyfor atrial fibrillation: Antithrombotic Therapyand Prevention of Thrombosis, 9th ed:American College of Chest PhysiciansEvidence-Based Clinical Practice Guidelines.Chest. 2012;141(2 Suppl):e531S-75S.

ANEXOS

Anexo I. Recomendaciones de uso de nuevos anticoagulantes orales (NACO)

1. En el caso de pacientes en tratamiento previo con antagonistas de la vitamina K (AVK):

• Los NACO quedarían como alternativa a los antagonistas de la vitamina K, cuando exista

• Hipersensibilidad al acenocumarol, warfarina u otros cumarínicos

• No se puede vigilar adecuadamente la INR (International Normalized Ratio)

• La INR se mantiene con frecuencia fuera de rango

• Se producen episodios tromboembólicos o hemorrágicos con INR en rango correcto

2. En el caso de pacientes nuevos: se podría iniciar el tratamiento con NACO en:

• Pacientes con antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico

• Riesgo elevado de hemorragia intracraneal

• En el resto de los pacientes, iniciar el tratamiento con AVK y posteriormente actuar deacuerdo al apartado anterior

Este informe ha sido consensuado con la Sociedad Vasco Navarra de Cardiología, SociedadVasca de Medicina de Familia y Comunitaria (OSATZEN), Sociedad de Neurología del PaísVasco, Asociación del Norte de Hematología-Hemoterapia, Sociedad de Medicina InternaPaís Vasco, Sociedad Vasca de Farmacia Hospitalaria, y la vocalía de Euskadi de la SociedadEspañola de Farmacéuticos de Atención Primaria.



Anexo II. Valoración del riesgo

Escala CHA2DS2-VASc para calcular el riesgo de ictus



Factor de riesgo (FR) Puntuación

IC/disfunción ventricular izquierda 1

Hipertensión 1

Edad ≥ 75 años 2

Edad 65-74 años 1

Diabetes mellitus 1

ACVA previo 2

Enfermedad vascular 1

Sexo femenino 1

CHA2DS2-VASc ≥ 2 (1 FR mayor/2 o más no mayores) ................................................................. TAOCHA2DS2-VASc = 1 (1 FR no mayor).................................................................................................... TAO (o AAS)CHA2DS2-VASc = 0 (sin FR).................................................................................................................... Nada (o AAS)

CHA2-DS2-VASc: Congestive Heart Failure, Hypertensión, Age ≥ 75 years, Diabetes Mellitus, Prior Stroke (doubled),

Vascular Disease, Age 65-74, Sex (category female)

Letra Síndrome clínico Valoración

H Hipertensión 1

A Insuficiencia renal (según grado) 1 o 2

S ACVA previo 1

B Sangrado 1

L INR lábil 1

E Edad > 65 años 1

D Alochol, según grado 1 o 2

AAS: ácido acetilsalicílico; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; IC: insuficiencia cardíaca; INR: International

Normalized Ratio; TAO: tratamiento anticoagulante oral.

Características clínicas que suponen riesgo de sangrado

Anexo III. Indicaciones del tratamiento anticoagulante oral



Indicaciones del tratamiento anticoagulante oral INR Duración

Trombosis venosa profunda. Tromboembolia pulmonar:Secundario a posoperatorio o inmovilizaciónEsencialSecundario a causa persistente, recidivas

2-33 meses6 mesesIndefinido

Valvulopatía mitral, si:• Fibrilación auricular crónica o paroxística• Embolia sistémica previa• Aurícula izquierda mayor de 55 mm

2-3

Indefinido

Prolapso de la válvula mitral, si:• AIT a pesar del tratamiento con AAS• Embolia sistémica documentada• FA crónica o paroxística 2-3 Indefinido

Valvulopatia aórtica, si:• Embolia sistémica previa• FA crónica

2-3 Indefinido

Fibrilación auricular no valvular:CHADS VASC ≥ 2 2-3 Indefinido

Miocardiopatía dilatada si fracción de eyección < 25 % 2-3 Indefinido

IAM anterior extenso si:• Trombosis mural por ECO-2D• Disfunción grave VI (FE < 35 %)

2-3 Indefinido

Bioprótesis valvulares si:• FA crónica o paroxística• Embolia previa• Trombos en AI• AI > 55 mm

2-3 Indefinido

Bioprótesis mitral sin factores de riesgo 2-3 3 meses

Prótesis valvular mecánica aórtica: con factores de riesgo*Prótesis valvular mecánica aórtica después de 3 mesessin factores de riesgo (AC X FA, aurícula izquierdadilatada, FE < 30 %, tromboembolia previa, trombofilia)

2,5-3,5

2-3 Indefinido

Prótesis valvular mecánica mitral 2,5-3,5 Indefinido

Si embolia sistémica pese a TAO con niveles adecuadosAñadir AAS osubir INR a 2,5-3,5

Indefinido

AAS: ácido acetilsalicílico; AC X FA: arritmia cardíaca por fibrilación auricular; AI: aurícula izquierda;AIT: accidente isquémico transitorio; AO: anticoagulantes orales; FA: fibrilación auricular; FE: fracción deeyección; IAM: infarto agudo miocardio; INR: International Normalized Ratio; VI: ventrículo izquierdo.

Anexo IV. Contraindicaciones del tratamiento anticoagulante oral

a) Contraindicaciones absolutas:

• Embarazo en el primer trimestre para dicumarínicos. Durante toda la gestación paranuevos anticoagulantes orales. Puede usarse heparina de bajo peso molecular

• Hemorragia activa (sangrado mayor en el último mes)

• Alergia al fármaco (muy rara)

b) Contraindicaciones relativas o que aumentan el riesgo de complicaciones durante el tratamiento

c) Generales:

• Desórdenes psiquiátricos

• Falta de cooperación del paciente o cuidador

• Alcoholismo

d) Enfermedades cardiovasculares:

• Hipertensión arterial grave o mal controlada (<180 sistólica o >100 diastólica)

• Endocarditis bacteriana

• Pericarditis

• Insuficiencia cardiaca grave

• Aneurisma aórtico

• Arterioesclerosis neurológicas

e) Enfermedades neurológicas:

• Trastornos de la marcha (en personas con tendencia a caídas)

• Accidente cerebrovascular reciente hemorrágico

• Aneurisma cerebral

• Reciente cirugía o trauma del sistema nervioso central

f) Enfermedades gastrointestinales y hepatobiliares:

• Hepatopatía grave

• Úlcera péptica activa

• Varices esofágicas

• Hernia de hiato

• Divertículos en el colon

• Enfermedades biliares

• Biopsia hepática reciente (reiniciar a las 24 horas)



g) Enfermedades renales:

• Insuficiencia renal grave

• Biopsia renal reciente (reiniciar a las 24 horas)

h) Enfermedades hematológicas:

• Déficits hemostáticos preexistentes

• Trombocitopenia y trombocitopatía

i) Misecelánea:

• Punción lumbar

• Inyecciones arteriales

j) Factores sociosanitarios que dificulten el cumplimiento

k) Insuficiencia renal



Anexo V. Procedimientos odontológicos

Extracción dentaria

No es necesario suspender, ni siquiera reducir la administración del tratamiento anticoagulanteoral antes de la práctica de exodoncias. Se recomienda la siguiente pauta:

• Acudir al control en los días previos para comprobar que el nivel de anticoagulación escorrecto y en ningún caso excesivo

• Irrigar la zona cruenta tras la exodoncia con una ampolla de 500 mg con ácido tranexámico(Amchafibrin®) y a continuación pueden aplicarse los puntos de sutura. Después, el pacienterealizará compresión de la zona con una gasa empapada en otra ampolla de ácido tranexámicodurante 20 minutos

• Posteriormente, enjuague de 2 minutos de duración, cada 6 horas, durante 2 días, conácido tranexámico. No comer ni beber hasta 1 hora después del enjuague y evitar alimentosduros o calientes

Limpieza bucal

Se recomiendan enjuagues con ácido tranexámico durante y después de la limpieza



Anexo VI. Tablas para ajuste de dosis en el tratamiento anticoagulante oral



INR Dosificación (DTS) Nuevo control

Para rango entre 2-3

1,1-1,4 Aumentar 20 % 5 días


2-3 Repetir dosis 3-4-5 semanas

3,1-3,9 Disminuir 10 % 2 semanas

4-6 Stop un día y disminuir 20 % 1 semana

>6 Sin sangrado o leve stop 1-2 días y disminuir 20 % 5 días

Con sangrado importante: derivar a hospital

Para rangos entre 2,5-3,5



2,5-3,5 Repetir dosis 3-4-5 semanas

3,6-4,5 Disminuir 10 % 2 semanas

4,5-6 Stop un día y disminuir 20 % 1 semana

>6 Sin sangrado o leve stop 1-2 días y disminuir 20 % 5 días

Con sangrado importante: derivar a hospital

DTS: dosis total semanal; INR: International Normalized Ratio.

Anexo VII. Medicamentos que no interfieren de forma importante en los anticoagulantes orales

• Analgésicos: paracetamol (Termalgin®, Gelocatil®, evitar dosis de 1 g de paracetamol),paracetamol + codeína (Algidol®)

• Antiinflamatorios: diclofenaco (Voltarén®), ibuprofeno (Neobrufen®)

• Ansiolíticos: diazepam (Valium®)

• Antidepresivos: mianserina (Lantanon®)

• Antiácidos: almagato (Almax®)

• Antibióticos: ampicilina (Britapen®), amoxicilina (Clamoxyl®)

• Hipotensores: nitritos, diltiazem (Masdil®), captopril (Capoten®), nifedipino (Adalat®)

Potenciadores

1- Situación del paciente:

• Desnutrición: falta de ingesta de vitamina K

• Insuficiencia renal: retención del fármaco

• Hepatopatía y cardiopatía congénita: mala utilización

• Obstrucción biliar: no absorción

2- Antibióticos:

• Ciprofloxacina

• Eritromicina

• Tetraciclina

• Cloranfenicol

• Trimetoprim-sulfametoxazol

• Fluconazol

• Miconazol

• Isoniacida

• Amoxicilina-ácido clavulánico

3- Antiinflamatorios

• Ácido acetilsalicílico

• Indometacina

• Fenilbutazona



4- Otros

• Danazol

• Cimetidina

• Omeprazol

• Tamoxifeno

• Amiodarona

• Estatinas

• Quinidina

• Antidepresivos tricíclicos

• Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

Inhibidores

- Rifampicina, barbitúricos, vitamina K, colestiramina



Anexo VIII. Alimentos que contienen vitamina K



Alimento Contenido bajo(< 5 µg/100 g)

Contenido medio(5-40 µg/100 g)

Contenido alto(>40 µg/100 g)

Consejos

Huevosy lácteos

• Yogur• Queso• Leche• Huevo

• Mantequilla

El contenido devitamina K en laleche es bajo, asíque el tipo deleche puede serelegido sinmodificar elcontenidode vitamina K1 dela dieta

Verdurasy hortalizas

• Champiñón• Rábano• Cebolla• Maíz• Lentejas• Patatas• Calabaza• Garbanzos• Berenjena• Calabacín• Judías blancas• Pimiento rojo

• Pimiento verde• Tomate maduro• Lechuga iceberg• Zanahoria• Coliflor• Judías verdes• Alcachofas• Puerros• Apio• Guisantes• Pepino

• Remolacha• Repollo• Espárrago• Lechuga romana• Brócoli• Endibia• Cebollino• Perejil• Nabo verde• Espinacas• Col rizada• Col lombarda• Coles de Bruselas

Los vegetalesverde oscuro(particularmentelas hojas) son lasfuentes más ricasde vitamina K

BebidasTodas aportanpoca vitamina K

Cerealesy pastas

• Arroz• Espagueti• Macarrones• Pan

• Bollería industrial• Galletas• Pasteles

La bolleríaindustrial contienevitamina Kprocedente delaceite con el queestán elaborados

Condimentos

• Ajo• Sal• Vinagre• Mostaza• Especies: chile,

pimentón,• Azúcar• Miel

• Orégano

Son fuentes ricasde vitamina K perono contribuyen altotal ingeridodiario porque sonconsumidas enpequeñascantidades

Continúa






Consejos

Aceites

• Aceite de maíz• Aceite de

cacahuete• Aceite de girasol

• Aceite de soja• Aceite de

sésamo

• Aceite de colza• Aceite de oliva*• Margarina

*Aunque el aceitede oliva contienevitamina K, es elmás recomendadopara su salud. Enlas dosishabitualescontribuye solomoderadamente alcontenido total devitamina K de ladieta

Frutossecos

• Pasas• Albaricoques

secos• Castañas• Cacahuetes• Almendras• Nueces

• Anacardo• Higos• Avellanas• Pistachos

• Ciruelas pasas• Piñones

Los frutos secosno sonimportantesfuentes devitamina K exceptoalgunas frutassecas, los piñones,pistachos yanacardos

Carnes ypescados

• Jamón• Carne de ternera• Carne de pollo• Carne de cerdo• Moluscos• Crustáceos• Pescado• Carnes magras

• Atún en aceite

La elaboraciónculinaria conaceites incrementael contenido totalde la dieta.Algunos alimentoscárnicos muygrasos,procedentes deanimalesalimentadosintensivamente,pueden contenerformas de vitaminaK que puedenimpedir la acciónde losanticoagulantes

Continúa






Consejos

Frutas

• Pera• Melón• Mango• Fresas• Papaya• Sandía• Melocotón• Pomelo• Manzana cruda

(con piel)• Nectarina• Cerezas• Piña cruda• Albaricoque• Plátano• Naranja

• Uva• Ciruela

• Kiwi• Pasas• Higos• Ciruelas pasas

La mayoría de lasfrutas no sonfuentesimportantes devitamina K(aportan < 5 µg/100 g),excepto, las frutassecas y los kiwis,que tienen altocontenido

Tabla extraída de: Olveira Fuster G, Vallejo Lima R. Recomendaciones nutricionales para pacientes conanticoagulantes orales (Sintrom, Aldocumar). Disponible en:http://www.seen.es/docs/apartados/103/anticuagulantes-orales.pdf

Reproducida con permiso de los autores.

Anexo IX. Ejemplo de consejos para entregar al paciente

Recomendaciones al paciente anticoagulado

Motivo del tratamiento

El proceso que le han diagnosticado conlleva riesgo de trombosis/embolia que se puedeprevenir. La prevención debe efectuarse temporal o indefinidamente según el caso

¿Qué tratamiento necesita?

Le proponemos el más adecuado para su situación (acenocumarol [Sintrom®]/dabigatránetexilato [Pradaxa®], rivaroxabán, apixabán). Es un fármaco de los llamados anticoagulantesque hace que la sangre tarde más tiempo en coagular. La complicación no habitual másfrecuente es el sangrado, incluso sin golpes o sin heridas

¿Qué precauciones debe tomar?

Asegurarse de que la marca y dosis por comprimido del medicamento son los mismos quelos indicados en la hoja de tratamiento

Tomar la dosis prescrita del anticoagulante todos los días y hacia la misma hora

No doblar la dosis en caso de olvido

No hace falta estar en ayunas para hacerse el control de acenocumarol

1. Debe vigilar pérdidas anormales de sangre por encías, nariz, orina o heces (heces negras),así como la aparición de moratones en la piel sin golpes que los provoquen. Tambiénalteraciones de la visión o del habla. Dolores de cabeza de comienzo brusco. En estoscasos, avísenos haciendo saber la medicación que está tomando

2. En el caso de tratamiento con acenocumarol, especialmente: debe evitar el alcohol, sobretodo licores, porque modifican el efecto del tratamiento anticoagulante

3. Procure mantener una dieta equilibrada, sin cambios bruscos

4. Se aconseja no realizar deportes con riesgo de caídas, ejercicios violentos por el riesgo dehemorragias

5. Es conveniente que siempre lo sepan los profesionales que le atiendan, y sobre todo adviertaque toma anticoagulante oral en caso de:– Nuevos tratamientos– Accidentes, heridas, traumatismo– Intervenciones quirúrgicas mayores o menores– Visitas al dentista– Inyecciones intramusculares (siempre que sea posible se recomienda utilizar la vía subcutánea

en caso de vacunaciones u otro tipo de tratamientos que no sean por vía oral)– Embarazo: el tratamiento anticoagulante oral es peligroso en el embarazo



6. Mantener una buena higiene dental

7. Evitar productos de herboristería

8. En caso de enfermedad con o sin fiebre, diarreas, pérdida de apetito e ictericia consulte asu médico



autocontrol del tratamiento anticoagulante oral en

Documents