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Nistagmo Oposicional es el que se produce por aquellos cambios demovimiento verdad, ninguno de nosotros, absolutamente ninguno denosotros debiese tener un nistagmo oposicional, no es normal quenosotros cambiemos de posicin y se produzca una respuesta denistagmo, no es normal, entonces para ver si es que de verdad existealguna alteracin frente a cambios de posicin se realiza estaevaluacin que se llama evaluacin de nistagmo postural, as se llamala evaluacin nistagmo oposicional y debemos evaluar cada una de lasposiciones que van estimulando canales semicirculares, un cambio deposicin de cabeza si genera vrtigo debemos identificar cual es elcanal afectado, porque son los canales los que detectan lasaceleraciones angulares, esa patologa se llama vrtigo posturalparoxstico benigno ya lo vamos a ver en detalle, pero el vrtigopostural paroxstico benigno es la nica patologa que debiese

presentar nistagmo postural, ni menniere, ni schannoma vestibular, nineuronitis, ni ninguna otra patologa vestibular va a presentar nistagmopostural sigla !!", ninguna otra patologa vestibular entoncesdebiese presentar nistagmo posicional eso que quede claro, entoncessi estamos frente a un nistagmo posicional que ya de frentn no esnormal nosotros ya sabemos que se trata de #$u patologa% !!"&'a (omo se hace la evaluacin del nistagmo postural% )enemos queevaluar todos los canales& *n (hile se invent, se hace una variacinde la prueba original, pero es una variacin bastante mala y esopregntenle a cualquier colega todos encuentran que es malsima laevaluacin, nadie sabe de dnde sali tampoco, no tiene ningunabase, ninguna publicacin nada, simplemente existe en la culturapopular de la otoneurologa, pero no debiese hacerse estas son lasmaniobras+ erecto a supino, supino a izquierda, izquierda a supino,supino a derecha, derecho a supino y luego viene supino a erecto yluego las (( significan cabeza colgando, cabeza colgando derecha,cabeza colgando izquierda, vamos a ir revisando porque son malasesta evaluaciones& *sta es la primera el paciente est sentado en lacamilla y se le lleva para atrs erecto a supino #$u canales

semicirculares estoy evaluando ah% -i est sentado y lo llevamoshacia atrs los posteriores, entonces de erecto a supino estoyactivando los dos canales posteriores, esta maniobra es mala por eso,entonces si el paciente presenta nistagmo ac #(ul es el canal queest afectado% -i estoy activando dos posteriores%, erecto a supinoentonces el paciente est sentado y se va hacia atrs se estnactivando dos canales posteriores y se estn inhibiendo los dos

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anteriores, hay cuatro canales involucrados si hay nistagmo cual es elcanal que da problema hay cuatro #(ul es el canal que da problema%#.o puedo saber%& No porque hay cuatro canales implicados y nopuedo saber cul es el canal implicado si hay cuatro verdad hay cuatrosospechosos no puedo saber& *ntonces esta maniobra es mala yo nola hago est en el protocolo chileno si pero es malsima nadie la hace,luego miren supino izquierda el paciente esta acostado, y lo llevo haciala izquierda #qu canal activo% *l horizontal izquierdo y estoyinhibiendo el horizontal derecho hay dos canales involucradosentonces este si se puede, porque aqu hay solo dos uno que se activay uno que se inhibe, nada ms ya no hay dos activados ni dosinhibidos, aqu hay uno activado y uno inhibido, si hay nistagmos si lemiran los o/os al paciente y hay nistagmos puede ser o el canalhorizontal izquierdo que se est activando o puede ser el canal

derecho que se est inhibiendo, izquierdo a supino lo mismo verdadestoy activando el canal horizontal derecho y estoy inhibiendo el canalsemicircular izquierdo si hay nistagmo pueden ser esos dos& ' estamaniobra se repite hacia el otro lado para volver a evaluar el canalderecho, inhibir el izquierdo& ' luego de supino a erecto #$u canalesactivo ah% .os anteriores y se inhiben los posteriores listo cuantoscanales evaluamos ah cuatro #-irve% No esta manibra no sirve&*recto a cabeza colgando que estoy haciendo ah% estoy activandolos dos posteriores, inhibiendo los dos anteriores sirve% 0ala porqueestoy activando dos posteriores e inhibiendo dos anteriores listo, ahoraeste erecto a cabeza colgando izquierda, lo que yo estoy haciendo esllevando al paciente hacia un solo lado ahora verdad que canal activoah el izquierdo el posterior izquierdo y se va a estar inhibiendo elanterior derecho #0e sirve esta maniobra% *sta es la maniobraoriginal de 1ix23allpi4e la que sirve porque aqu estoy activando uncanal posterior e inhibiendo un canal anterior, ya aqu cabezacolgando izquierda a erecto, estoy activando el anterior derecho,inhibiendo el posterior izquierdo, listo ahora activo el otro, inhibo el otrotambin est claro que sirve, pero o/o que la maniobra original de

evaluacin vestibular de de 1ix23allpi4e vamos a verlo en laboratorioen detalle es esa de erecto cabeza colgando izquierdo esa es lamaniobra original y solo esa, y el (hile tambin se agrega esta haciael otro lado, luego erecto a cabeza colgando derecho #$u canalesestoy activando ah% !osterior derecho inhibiendo el anterior izquierdoy #-i hago la maniobra al revs% #(ul se activa ah% *l anteriorizquierdo y se inhibe el posterior derecho entonces con esta maniobra

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yo se supone que evalu todos los canales de manera independientepor lo menos en pares los pares sinrgicos el que se activa y el que seinhibe y depende en que maniobra encuentre el nistagmo ah va aestar la alteracin, este es el protocolo donde se anota la presencia oausencia de nistagmo ustedes saben que hay varias maniobra que nome sirven que es erecto a supino, no me sirve supino a erecto, supinocabeza colgando, cabeza colgando a supino, no me sirven valenhongo, yo no lo hago est en el protocolo chileno que se sigueutilizando pero yo no lo hago y varios colegas no lo hacen porque nodan informacin sobre todo si es vie/o y lo tengo que mover para arribapara aba/o un montn de veces, para que voy a moverlo causarleproblemas y molestias si no me est dando informacin la maniobra,que pasa si yo encuentro un nistagmo aqu lo tengo que anotar igualque nistagmo espontaneo as por e/emplo, encontr un nistagmo ah,

ustedes dganme cual es el gran responsable de eso o cuales son losdos posibles canales responsables de eso erecto cabeza colgandoderecho puede ser el anterior izquierdo el problema y el posteriorderecho esos dos son los que pueden ser el problema, en la maniobraerecto cabeza colgando derecho activa el posterior derecho y seinhibe el anterior izquierdo, por lo tanto cualquiera de esos doscanales puede traer problemas despus de voy a ense5ar adiferenciar cual es cual, que pasa si encuentro un nistagmo ac cualesseran los dos posibles canales afectados, cabeza colgando izquierdocual se activa% *l posterior izquierdo y se inhibe el anterior derecho ysi hago la maniobra contraria se activa el anterior derecho y se inhibeel posterior izquierdo& !or lo tanto aqu podra ser el posterior izquierdoo el anterior derecho& $ue me tengo que fi/ar si es que aparece unnistagmo o no aparece un nistagmo, me tengo que fi/ar en esasvariables, si aparece hay que fi/arse en la direccin porque despus ladireccin me va a decir cul de estos dos canales que pueden sertienen el problema, la direccin siempre va a determinar dnde est lalesin aqu no hay que poner lo mismo que en espontaneo noextrapolen lo de espontaneo ac, pero la direccin me va a decir a mi

donde esta el problema, si en el anterior izquierdo o en el posteriorderecho, o si en el anterior derecho o el posterior izquierdo, es ladireccin la que me va a decir donde est esta alteracin, tengo quefi/arme si hay latencia o no hay latencia, latencia es el tiempo deaparicin del nistagmo, si el nistagmo aparece al tiro no hay latencia,si el nistagmo se demora e aparecer eso es latencia, duracin tengoque contarlo en segundos cuando aparece un nistagmo tengo que

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anotar en un cronometro cuanto duran los nistagmos, fatigablesignifica que si yo vuelvo a hacer la maniobra se cansa el nistagmo,desaparece el nistagmo o permanece igual, cuando aparece nistagmoen alguna de estas maniobras lo que corresponde es volver a hacerexactamente lo mismo otra vez, y ah veo si es fatigable o no, si elnistagmo aparece las dos veces igual no es fatigable, si el nistagmoaparece con menor amplitud aparece menos nistagmo dura menos esfatigable, paroxstico alguien pregunto lo que era, es que tiene tresetapas identificables un inicio, una meseta que se va manteniendoluego va despareciendo luego de a poco& ' por ltimo, si el pacientepresenta vrtigo que claramente va a tener vrtigo yo le tengo quepreguntar al paciente si es mucho el vrtigo que siente o poco del unoal tres valore el vrtigo le pregunto, entonces despus en el protocolosi el paciente tiene vrtigo mucho haber de uno a tres cuanto ya un

tres ustedes le ponen tres signos ms, si el paciente tiene nauseastiene ganas de vomitar si cuanto del uno al tres, no un poquito un uno,entonces le ponen solamente uno, y el vmito ponen s o no& .adireccin entonces ustedes la consignan como ya saben con unaflechita hacia algn lado, ac por lo general van a ser rotatorios yavamos a ver porque, la latencia supongamos que se demor enaparecer por lo menos 67 segundos, paroxstico, si es !!" siempreva a ser paroxstico el nombre lo dice, fatigable s o no, supongamosque este no es fatigable, duracin, dur 87 segundos y as secompleta este cuadro& -i aparece solo nistagmo ah se llena solo eso ylo otro se de/a en blanco& -i no aparece en ninguno esto ustedes lota/an y ah tenemos el vrtigo posicional&

' por ltimo vamos a explorar el nistagmo posicional post calrico, yesta es la prueba calrica, nunca me compraron el irrigador, pero yome consegu uno, ya prueba calrica, la prueba calrica es unnistagmo fisiolgico pero provocado de manera artificial, es unnistagmo esperable, osea que una persona normal debiese presentarnistagmo luego de esta estimulacin, #(mo se hace la prueba

calrica% .a prueba calrica se hace metiendo agua a distintastemperaturas en la ore/a, en el odo verdad conducto y vamos aesperar que aparezcan distintos tipos de nistagmo dependiendo de latemperatura que yo estoy utilizando, estimula el canal horizontal, siustedes se acuerdan de la anatoma del odo medio hacia adelantetenamos la cartida, hacia aba/o yugular, arriba techo del tmpano, yhacia medial tenamos promontorio, las ventanas, el plexo de

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9a4obson y se alcanzaba a ver el canal horizontal y de echo yosiempre hago nfasis en esa parte, acurdense de que ah est elcanal horizontal y se alcanza a ver desde el odo medio, el canalhorizontal es el que est ms hacia afuera esta en contacto directocon el odo medio, por lo tanto si yo cambio temperaturas en eltmpano cambio la temperatura del odo medio y el odo medio a suvez va a cambiar temperaturas en el canal, #por qu se producennistagmos con temperaturas% !rimero para que lo recuerden el canalhorizontal no est totalmente horizontal, tiene una elevacin peque5ade :7; grados, que pasa si yo me acuesto, #(mo va a quedar elcanal% -i yo me acuesto queda con un elevacin igual de :7 gradosas est mi canal ahora, as est mi canal si es que yo me acuesto, yque pasa si yo me acuesto y levanto la cabeza :7 grados, comoquedara esto, totalmente vertical, entonces si el paciente se recuesta

y hace una ante flexin de cabeza de :7 grados el canal horizontalqueda totalmente vertical&

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para el paciente, en esta prueba se le pide que venga acompa5adoporque va a tener nistagmos y puede que quede muy muy mareado,entonces se le pide por lo general que venga acompa5ado, otraindicacin que yo no se los di/e, para las pruebas de equilibrio tambinse les piden zapatos planos, por e/emplo si va una mu/er con tacos, yle tenemos que hacer >omberg o la marcha del equilibrista como va asalir esa prueba% Obviamente va a salir mala, por lo tanto se le pidezapatos planos, estos pacientes que vienen a hacerse la pruebacalrica lo ms probable es que ya hallan consultado otorrino, y elotorrino los deriv, rara vez llegan solo a fono altiro por lo tanto elmdico mientras les dio anti vertiginosos y el anti vertiginoso lo quehace es enga5ar al sistema, es como un parche curita, es algomomentneo que le sirve al paciente para no tener tanto vrtigo, peroque no lo est curando de acuerdo% *nga5a al sistema, entonces si el

paciente viene y yo lo voy a evaluar y esta con anti vertiginosos lasrespuestas obviamente no van a ser las del sistma normal del pacienteentonces se le pide al paciente que de/e de tomar anti vertiginosos,algunos medicamentos como los ansiolticos tambin pero es mscomplicado meterse en otros medicamentos cuando yo tena que darindicaciones, ya venga la prxima semana pero venga sin antivertiginoso, zapato plano y acompa5ado con desayuno ligero y decirleas como de/e de tomar otros medicamentos es complicado me/or nohacerlo, solamente el anti vertiginoso si estn con un mdico ah cercael medico es el que le dice de/e de tomar tal y tal cosa y no nosmetemos ms con los otros medicamentos(mo se irriga% )ambin tiene una forma especial, pongo al pacienteen la camilla, ante flexin de cabeza a :7 grados, yo previamente lo dipor obvio pero no es tan obvio me aseguro de que no tenga nada en elconducto, si tiene un tapn de cerumen no tiene sentido, yo tengo quecalentar el tmpano, para que caliente el conducto, si tiene perforacintimpnica tampoco puedo meterle agua al odo o va a terminarsalindole agua por la nariz, si tiene otitis externa, puedo agravar lainfeccin, que pasa si hay otosclerosis, puedo hacerlo% !odra%& $ue

afecta la otosclerosis platina del estribo en la ventana oval, conductoauditivo externo tmpano tiene problema%& (ualquier cosa que estdetrs del tmpano no va a ser problema lo puedo hacer igual, en laotitis con efusin tambin se puede hacer, pero te va a salir rara laprueba porque hay liquido adentro entonces va a costar ms calentarel canal semicircular, listo nos aseguramos que el paciente no tenganada meto agua por 87 seg& ' estoy ah con mi /arrito irrigador

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echndole agua por 87 segundos y a los 87 segundos yo corto el aguaparo la irrigacin y ah tengo ?7 segundos para hacer hartas cosasprimero para botar el agua del ri5n, segundo para prepararme porquevoy a empezar a contar nistagmos y al minuto yo le empiezo a contarlos nistagmos que de manera fisiolgica se van a producir en estepaciente recuerden que ac si o si hay nistagmos todos vamos tenernistagmos en esta prueba, si irrigo por 87 paro a los 87 espero ?7segundos y al minuto paciente por favor abra los o/os que los teniacerrados, y ustedes comienzan a contar cuantos nistagmos hay% *ssper difcil a o/o desnudo contar los nistagmos son muy rpidos muymuy rpidos, con el N@ un programa los cuenta solos, entoncesnosotros contamos los nistagmos y a los :7 segundos de/amos decontar los nistagmos, ya paramos y no contamos ms si cont ?77cont ?77 si cont A7 bueno son A7 paro, el nistagmo no se va a

acabar ah al minuto :7 el minuto puede seguir incluso hasta los ?minutos : minutos entonces el tiempo, y ah termino cuando alpaciente se le pasen todos los nistagmos paramos el tiempo, entoncesnosotros que hacemos para hacer el diagnostico utilizamos lostiempos, no la cantidad de nistagmos aunque ahora en la actualidadse ocupa la cantidad de nistagmos y es me/or que los tiempos , clarocmo se hace entonces irrigo por 87 una pausa de ?7 al minutoempiezo a contar, cuento hasta el minuto :7 de/o de contar, pero eltiempo sigue corriendo hasta que el paciente termine de tenernistagmos y en que me tengo que fi/ar ac, direccin del nistagmo, lasdirecciones del nistagmo ya estn predeterminadas con lo que les voya ense5ar ahora, frecuencia es la cantidad de nistagmos que ustedescontaron pero expresadas en minutos ustedes cuanto tiempocontaron, solo :7 segundos, entonces si contaron A7 tiene quemultiplicarlo por ? osea 6?7 nistagmos por minuto, amplitud delnistagmo es que tan grande se vieron los nistagmos eso es sub/etivoclaramente, yo he visto muchos nistagmos entonces yo ya se cual esleve, cual es medio, cual es amplio, un nistagmo leve es que apenasse mueve el o/o, un nistagmo amplio es bien marcado el movimiento

del o/o, duracin es cuanto duro la prueba en total, desde queempiezo a irrigar hasta que corto el tiempo, lo mismo vrtigo de 6 a :,nausea de 6 a :, vomito si es que hay vmitos o no y el protocolo seanota esto, es ese que est ah, aah porque 6B que pasa si el pacientetiene una alteracin y no tiene nistagmos en temperatura caliente, notiene nistagmos a temperatura fra , puedo seguir tratando irrigando a6B grados, pero eso es opcional, es cuando yo veo q el paciente no

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presenta ninguna respuesta irrigo a 6B, obviamente es mucho msfrio, que puede pasar ac, el paciente a los 88 grados, 88 grados hantocado alguna vez, es un agua que est caliente pero bien agradable ,esta = grados arriba de la temperatura corporal no es ni un brillo, peroen el odo acurdense que tenemos C pares craneanos y tenemos :plexos, mucha inervacin, el paciente en el odo lo siente hirviendo,algunos pacientes son bien exagerados se ponen a llorar y empiezana gritar, ustedes tienen que decirle que la temperatura est controlada,mostrarle con el termmetro mire 88 grados no se va a quemar, metala mano al agua, ya eso en el odo le vamos a meter, entoncesdespus no tiene excusas para que/arse tanto, igual que el aguahelada se siente extremadamente fra, son :7 grados, para que sehagan una idea el agua de la llave sale a 6B o 6A grados siempre, en-antiago por lo menos, imagnate :7 osea bastante ms tibia ni

siquiera es fra, es fra para el cuerpo, pero a la percepcin, pero elpaciente siente que le estn congelando el odo, imagnate B gradosen la ore/a cmo se siente, .a direccin del nistagmo el resto lo vamosa e/ercitar la prxima semana, me canse, ya el ltimo esfuerzo yentiendan esto, ya canales horizontales, voy a partir irrigando el odoizquierdo con agua fra, osea odo izquierdo a :7 grados& #$ucorriente gnero%

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paciente% No por lo tanto ah si se ven como nistagmos, esto mismoque me paso a mi verdad que los o/os se van acomodando al pacientetambin le va a pasar, pero al paciente sin moverse, porque el sistemacree que se est moviendo porque uno se inhibi y porque el otro seactiv& !ero el paciente esta quietecito, entonces vamos a encontrarnistagmos que van al sentido contrario de la irrigacin si% $ue pasa siyo irrigo ahora con temperatura caliente 88 grados, que corriente segenera, ampulipeta por lo tanto este se%& -e activa y el sistema dicechucha, entonces inhibe el otro, entonces en qu condiciones inhibeese y se activa el derecho, cuando la cabeza esta hacia la derecha y sila cabeza se va a hacia la derecha los o/os automticamente tambinva a querer irse hacia la derecha por lo tanto el nistagmo f/ensedonde ira a la derecha, cuento corto el nistagmo se arranca del fro ypersigue al calor, porque lo caliente activa hace pensar que yo me

muevo hacia ese lado, y por lo tanto el o/o se mira hacia ese lado elfrio inhibe por lo tanto me va a hacer pensar que me muevo para elotro lado y por lo tanto los o/os se van a ir en sentido contrario, laversin corta como ya les di/e es nistagmo persigue al calor y searranca del fro& )erminamos vyanse al cara/o&