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Sangrado Uterino Anormal

Valentina Mansilla VeraKatherine Caniulao Rios

Internado Ginecología y ObstetriciaUniversidad de La Frontera

2012-2013

Estudio Alteración del flujo rojo

Benignas

• Mioma uterino• Pólipos endometriales• Adenomiosis• Hiperplasia endometrio sin

atipia• Efecto Colateral de Uso de

DIU y en ocasiones por uso de ACO.

• Causas médicas ( hipotiroidismo, uso de aspirina,)

Pre-malignas

• HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO CON ATIPIAS

Malignas

• CANCER DE ENDOMETRIO• CANCER DE CUELLO

UTERINO

Panorama general

SANGRADO UTERINO ANORMAL

Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

Clasificación AUB nueva

• En Noviembre de 2010 la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia (FIGO) estableció una nueva clasificación de las causas del sangrado uterino anormal –la PALM COEIN- con el fin de estandarizar los términos que hasta hoy los especialistas suelen usar para referirse a diversas alteraciones de flujos rojos que presentan las mujeres no grávidas en sus años reproductivos y en su etapa de pre y post menopausia.

Clasificación AUB nueva

• Este nuevo ordenamiento intenta eliminar del vocabulario médico los términos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional, e invita a que el especialista hable de ahora en delante de “sangrado uterino anormal” -que puede ser crónico o agudo- y de “sangrado intermenstrual”, este último para referirse a lo que se denominaba metrorragia.

GeneralidadesAUB crónico:• El AUB se define como sangrado del cuerpo

uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los últimos 6 meses.

AUB agudo:• Episodio de sangrado abundante que, en

opinión del médico, es de gravedad suficiente para requerir la intervención inmediata para prevenir una mayor pérdida de sangre.

• * Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crónico o sin un antecedente.

AUB intermenstrual• Se define como el que ocurre entre

menstruaciones claramente definidas como cíclicas y predecibles

Generalidades

Clasificación AUB nuevaSe basa en 9 categorías, acordes al acrónimo PALM-COEIN

Orientan a etiologías de tipo

estructural, medibles

visualmente con eluso de técnicas de

imagen o de histopatología,

Orientan a etiologías de tipo funcional, que no pueden ser medidas visualmente o por técnicas de imágenes

AUB – P (Pólipos)

• Protrusiones benignas del endometrio.• Pueden estar presentes en la cavidad endometrial

o en el canal cervical.

Generalidades

• Generalmente son asintomáticos, pero se acepta que pueden contribuir a la génesis del AUB.

• Es más frecuente entre los 30-60 años

Clínica

• Presencia al examen físico (EPC)• Histopatología.• Ultrasonido - Histeroscopía.

Diagnóstico:

• Usualmente son benignos, pero un pequeño porcentaje tienen características atípicas o malignas.

Importancia

AUB – A (Adenomiosis)

• Presencia de tejido endometrial en el miometrio.• Relación con génesis de AUB aún no está aclarada.

Generalidades

• Difusa: todo el útero afectado.• Focal: “adenomioma”

Clasificación:

• Histopatológicos.• Sonográficos.

Criterios diagnósticos:

• Común entre los 30 – 50 años.

Clínica

• A la US se observa tejido endometrial heterotópico en relacion al miometrio.

Imágenes

AUB – A (Adenomiosis)

AUB – L (Leiomyoma)

• Tumor benigno de fibras musculares lisas.

Generalidades

Más frecuente entre los 35 – 54 años.

• La mayoría son asintomáticos (50 – 80%).

Clínica

AUB – L (Leiomyoma)

AUB – M (Malignancy and Hyperplasia)

• Poco comunes en mujeres en edad reproductiva.• Pero debe considerarse en mujeres en edad

reproductiva con factores predisponentes:• Obesidad• Anovulación crónica

Generalidades:

• Es una causa importante de AUB. Se debe sospechar en toda mujer, desde la edad reproductiva.

Clínica

• Siempre hacer consejería sobre importancia de la detección precoz a través del PAP.

Importancia

AUB – C (Coagulopaty)

• No esta claro que tan común son causa de AUB, y que tan frecuente son asintomático.

• Pero deben considerarse como diagnóstico diferencial especialmente en las pacientes con sangrado severo

Generalidades

• Aprox. 13% de mujeres con sangrado menstrual abundante padece Enfermedad de von Willebrand.

Etiología

AUB – O (Ovulatory Dysfuncition)

• La disfunción ovulatoria contribuye a la génesis del AUB.

Generalidades

• Endocrinopatías (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrés, anorexia, etc).

• Iatrogénico:• Esteroides gonadales.• Fármacos: fenotiazinas, AD tricíclicos.

Etiología

• Se manifiesta como alteración de duración y cantidad de flujo.

Clínica

Alteraciones del eje Hipotálamo – Hipófisis -

Gonadal

AUB – E (Endometrial)

• Sangrado en contexto de menstruaciones predecibles y cíclicas sugerentes de ovulación normal y ausencia de otras causas definibles.

Generalidades

• Secundario a deficiencias de producción local de vasoconstrictores.

• Lisis acelerada del coágulo endometrial.• Mayor producción de sustancias

vasodilatadoras.

Sangrado menstrual abundante

• Inflamación o infección endometrial.• Anormalidades en respuesta inflamatoria

local.• Aberraciones en vasculogénesis endometrial.

Sangrado intermenstrual

AUB – I (Iatrogenic)

• Uso externo de hormonas• DIU de cobre• Por la erosión epitelial superficial por efecto

mecánico, y consecuente liberación de prostaglandinas y activación de mastocitos y macrófagos, aumento de leucocitos productores de citoquinas y elevación de la actividad fibrinolítica local

• Medicamentos que interfieren en el metabolismo de la dopamina (pueden provocar desordenes ovulatorios). Ej. amitriptilina

Etiologías:

AUB – N (Not yet classified)

• Malformaciones arteriovenosas.• Hipertrofia miometrial.

Ejemplos:

Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras.

Consideraciones Finales

• Después de la investigación adecuada, puede encontrarse que una mujer tiene una o múltiples causas potenciales de −o contribuyentes a− su molestia de sangrado uterino anormal.

• En consecuencia, el sistema se diseñó para permitir la categorización y registro.

• El abordaje formal sigue el ejemplo de la estadificación TNM de la OMS (tumor, ganglios, metástasis), con cada componente evaluado para todos los pacientes.

• Puede haber alguna afección, como un leiomioma subseroso, pero que se piensa que no contribuye al sangrado uterino anormal.

• En consecuencia, la investigación de la mujer con sangrado uterino anormal debe realizarse en forma diligente y exhaustiva como sea posible, dada la situación clínica y la disponibilidad de recursos.

Sistema de Anotación

• Se registra con:• 0 si es ausente,• 1 si está presente y• “?” si aún no se evalúa.

• El último ejemplo muestra como en ausencia de cualquier anormalidad queda el item “causas endometriales (E)” como un diagnóstico de exclusión.

Sistema de Anotación

• Cada uno de estos casos tiene más de una categoría positiva.

• Por ejemplo: en el panel superior existe un leiomioma submucoso (LSM), así como una hiperplasia endometrial atípica (M) diagnosticada por muestreo endometrial.

Enfrentamiento inicial

• Exámenes complementarios: deben comprender hemoglobina, hematócrito (o ambos), las pruebas apropiadas para las características que podrían contribuir a un trastorno ovulatorio (función tiroidea, prolactina, andrógenos séricos) y, si la historia estructurada con base en el Cuadro de sospecha de coagulopatia es positiva, refiera a un hematólogo o realice las pruebas apropiadas para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand.

Enfrentamiento inicial

Transvaginal ultrasound (TVUS); , magnetic resonance imaging; (MRI); Saline infusion sonography (SIS)

Aterrizando

Estudio del flujo rojo

Datos GeneralesAdolescencia 90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 años

Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotálamo- hipófisis

Post-menopausia Atrofia endometrial

TRH

Pólipos

Hiperplasia endometrial

Cáncer cervicouterino

Cáncer de endometrio

Uso de Tamoxifeno


AnamnesisImpacto en la calidad de Vida

Evaluación cuali-cuantitativa del flujo rojo genital

Antigüedad de esta Alteración

Otros signos asociados

Uso de método anticonceptivos

Fecha de ultima regla «normal»

Antecedente de toma de PAP


Examen Físico GeneralHemodinamia

Signos de Hipotiroidismo

Signos de Coagulopatias


Examen Físico Específico

Insp

ecci

ón

Determinar Origen

Vulva

Vagina

Cuello uterino

Cavidad uterina


Examen FísicoTa

cto

Vagi

nal

Utero > tamaño duro y nodular: Mioma

Utero > tamaño sensible y asociado a dismenorrea Adenomiosis

Tumor anexial con limites imprecisos y doloroso Emb. Ectópico

Utero aumentado de tamaño , blando. Embarazo

Utero aumentado de tamaño con tumores anexiales palpables, con

muchas molestias gestosicasEmb. molar


Examen FísicoEs

pecu

losc

opia

Polipos endocervicales

Miomas pediculafos

Cervicitis

Ectropion sangrante (ACO larga data)

Cuello sospechoso de neoplasia

Material con aspectos de restos ovulares

Traumatismos del canal blando


Estudio Complementario Hemograma

Pruebas de Coagulación

TSH

Ecografía Transvaginal

Histerosalpingografía

Histerosonografía

Histeroscopia

Biopsia Endometrial

Clasificación ecográfica de la línea endometrial

Derivación a Atención Secundaria

• Usuaria de DIU con Test embarazo ( + )

• Embarazo intrauterino atípico o sin signos de vitalidad

• Embarazo intrauterino con flujo rojo abundante o escaso persistente

• Metrorragia con Línea Endometrial post menstrual mayor de 6 mm u otra patología uterina

• Metrorragia en usuaria de ACO que persiste luego de aplicar medidas generales

• Metrorragia en adolescentes

• Metrorragia de la post menopausia

METRORRAGIA CON SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO Y TEST EMBARAZO POSITIVO

METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE EMBARAZO NEGATIVO

Gracias

Internado Ginecología y ObstetriciaUniversidad de La Frontera

2012-2013

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